EPIDEMIOLOGIA LEZIONE 7

Definizione Epidemiologia
Studio della distribuzione e dei determinanti della frequenza delle malattie
nelle popolazioni umane.
MaMahon & Trichopoulos 1996
Epidemiologia descrittiva:
Epidemiologia descrittiva studia la distribuzione geografica e temporale delle
Malattie (CHI? DOVE? QUANDO?)
Epidemiologia analitica:
Epidemiologia analitica studia i determinanti (cause) delle malattie (Perché?)
Epidemiologia sperimentale:
L’ epidemiologia sperimentale valuta l’efficacia di una cura (Funziona?)

EPIDEMIOLOGIA PREVENTIVA
 Epidemiologia descrittiva: descrive la diffusione di un fenomeno di
massa rispetto a tempo, spazio e popolazione colpita
 Epidemiologia analitica: cerca, sulla base delle informazioni di cui sopra,
di individuare le cause dei processi di massa e della loro diffusione
 Epidemiologia sperimentale: interviene attivamente sulla popolazione
per verificare le ipotesi formulate agli altri livelli e per promuovere
interventi preventivi
EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
Descrive la diffusione di un fenomeno di massa rispetto a tempo, spazio e
popolazione colpita.
Tempo – quando (andamento temporale)
Spazio – dove (andamento spaziale)
Popolazione colpita chi
 L’epidemiologia descrittiva osserva e registra quanto accade naturalmente
in una popolazione, senza influenzare lo sviluppo del fenomeno oggetto di
studio, utilizzando dati provenienti dalle fonti di dati correnti.
Statistiche sanitarie correnti:
dati di morbosità ( es: denunce di malattie infettive, registri di patologie
etc.)
dati di mortalità (es: certificati di morte, etc.)
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
Cerca, sulla base delle informazioni provenienti dall’ epidemiologia descrittiva,
di individuare le cause dei processi di massa e della loro diffusione
Tre metodi di identificazione delle cause (fattori di rischio) di malattia:
STUDIO CASO-CONTROLLO (anamnestici, retrospettivi)
STUDIO DI COORTE (di incidenza, follow-up, prospettivi)
STUDIO TRASVERSALE ( di prevalenza)
EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE
Valuta l’efficacia di una cura. Confronta individui o gruppi sottoposto o non
sottoposti ad una misura terapeutica o preventiva. Si può decidere riguardo all’
assegnazione dei soggetti ai due gruppi: assegnazione controllata.
Tipo di studio:
 Esperimento clinico controllato (Clinical trial)
 Esperimento di comunità ( Community trial)
DISEGNO DI UNO STUDIO EPIDEMIOLOGICO
Fasi di impostazione di uno studio epidemiologico
Fase preliminare
 Formulazione degli specifici obbiettivi della ricerca e delle ipotesi di
partenza
 Esame della letteratura esistente
 Identificazione delle variabili da valutare e dei mezzi di misurazione
 Identificazione di eventuali fattori di confondimento
 Identificazione dei punti deboli e dei punti di forza dello studio
Progettazione dello studio
 L’obiettivo di uno studio epidemiologico deve essere formulato
precisamente. Ogni indagine dovrebbe fornire una adeguata risposta
almeno ad una precisa domanda.
 In funzione degli scopi dello studio, del tipo di dati a disposizione e del
metodo di raccolta degli stessi dovremo scegliere il tipo più adatto di
studio epidemiologico
 La definizione dell’obiettivo di uno studio, la scelta del tipo di studio
epidemiologico, del tipo di popolazione da indagare, delle modalità di
raccolta dei dati, di reclutamento dei soggetti da investigare, del tipo di
analisi statistiche sono gli elementi fondamentali del protocollo di uno
studio epidemiologico.
Le indagini epidemiologiche usano diversi disegni dello studio e possono essere
di dimensione varia.
Esistono comunque degli elementi comuni a tutti gli studi che servono per la
pianificazione e l’esecuzione dell’indagine, qualsiasi sia il disegno adottato.
Conduzione di uno studio epidemiologico
Definizione degli obiettivi della ricerca

Analisi delle condizioni

Scelta del tipo di disegno dello studio

Gli studi osservazionali

Gli studi osservazionali si pongono l’obiettivo di fotografare in un dato tempo
le dimensioni di parametri definiti, in un gruppo di soggetti selezionati in
funzione di ampi criteri di inclusione. Questi studi si basano su premesse
metodologiche diverse rispetto a quelle degli studi sperimentali, e permettono
in genere di ottenere informazioni più aderenti a quanto avviene in condizioni
normali, non controllate ("sul campo").
L’epidemiologia analitica o investigativa costituisce lo strumento indispensabile
ad approfondire lo studio dei fenomeni indagati dalla epidemiologia
descrittiva.

Uno studio descrittivo può consentire di formulare delle ipotesi sulla possibile
associazione tra un fattore ambientale e una determinata patologia, ma non
consente di stabilire in via definitiva se l'associazione è causale o spuria.
Limiti degli studi osservazionali
 La validità statistica dei dati osservazionali, ridotta dal limitato rigore
metodologico e dall’elevato numero di variabili in gioco, è però
recuperata dall’elevata numerosità dei soggetti arruolabili.
 Gli studi osservazionali non possono sostituire gli studi sperimentali, ma
li completano verificandone i risultati sul campo su ampie casistiche per
lunghi periodi di osservazione.
Studi cross sectional (Trasversali o di prevalenza)
 In questo di tipo di studio gli individui sono intervistati o esaminati
verificando contestualmente la presenza sia dell’esposizione sia della
malattia ad un dato momento.
 Dagli studi cross-sectional è quindi possibile stimare la prevalenza della
malattia nei soggetti ma non l’incidenza.
Studi trasversali
 Informazioni raccolte ad un tempo t – Negli studi a coorte l’
informazione è raccolta in un periodo di tempo
 Si usano spesso per determinare la prevalenza
 Possono essere:
o Descrittivi (la prevalenza della malattia x in una popolazione,
conoscenze rispetto ad un argomento X)
o Analitici (associazione tra la tosse ed un fattore di rischio es.
inquinamento indoor)
 Sono studi in cui vengono valutati nei soggetti studiati,
contemporaneamente e in un preciso momento, l’ exposure e l’ out
come.
  Permettono di valutare la prevalenza, sia dell’ exposre che dell’ out
come, e i rapporti fra le due
 L’ approccio trasversale può essere utilizzato sia in studi descrittivi che in
studi analitici osservazionali
 Si cerca di cogliere un fotogramma di una popolazione specifica in un
dato momento, misurando una certa variabile in modo trasversale.
 È economico, facile e veloce. Non è né retrospettivo né prospettico, ma
è ottimale per descrivere le prevalenze in un determinato momento.
 Può valutare anche la coesistenza di due variabili, ma ciò non ne prova la
reale associazione, né può chiarire il rapporto temporale tra le due
variabili.
 Non è adeguato a misurare variabili indipendenti rare o che hanno effetti
a breve termine

Gli studi trasversali misurano contemporaneamente la prevalenza, in una

popolazione o in una campione di popolazione, di una patologia (o di altri
parametri) e l’ esposizione a fattori di rischio
 Poiché esposizione e malattia sono rilevati simultaneamente non è
possibile stabilire la sequenza temporale tra esposizione e malattia –
cioè se l’esposizione è stata precedente all’insorgenza della malattia,
elemento necessario per trarre ogni tipo di inferenza causale.
 È quindi preferibile utilizzare gli studi cross-sectional per investigare la
relazione tra caratteristiche personali che non cambiano nel tempo,
come le caratteristiche genetiche , e l’insorgenza di malattie.
 Questo tipo di studio non è quindi adatti, ad esempio, ad investigare
fattori di rischio ambientali, ma possono fornire validi indizi per altri tipi
di indagini, come gli studi sui test diagnostici o sugli screening.
Vantaggi:
 Il ricercatore è completamente padrone della scelta sia della
popolazione, sia dei metodi di rilevazione (ad es. questionario e\o
accertamenti clinici), sia dei criteri diagnostici;
 Relativamente poco costoso e di breve durata se eseguito su un
campione e\o in due fasi (ad es. questionario compilato con visita solo
dei soggetti che danno particolari risposte);
  Se il campionamento è corretto, i risultati sono generalizzabili a tutta la
popolazione.
STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI
 Gli studi analitici, o etiologici, si propongono di investigare le cause dei
fenomeni morbosi.
 Vi è un’associazione di causa-effetto quando è possibile dimostrare che
la presenza di un fattore, da solo od insieme ad altri, aumenta la
probabilità di sviluppare la malattia.
 Concetto di fattore di rischio: cioè di un fattore che aumenta la
probabilità di ammalarsi ma che non è indispensabile per sviluppare la
malattia.
STUDI EPIDEMIOLOGICI DI COORTE
Il disegno di uno studio di coorte prevede che uno o più gruppi di soggetti,
esposti e non esposti ai fattori di rischio vengano seguiti nel tempo per

valutare l’ incidenza di un fenomeno o di una malattia. Sono studi prospettici

che partendo dall’esposizione ai fattori di rischio, o meno, verificano se insorge
l’esito.
Questi studi sono analitici, in cui un gruppo di soggetti ( coorte) viene seguito
per un determinato periodo di tempo
La loro durata d’ indagine dipende da:
 Meccanismi biologici del fenomeno studiato
 Tempo di induzione della malattia
 Periodo di latenza della malattia
Possono essere PROSPETTICI e RETROSPETTICI
PROSPETTICI
All’ inizio dello studio si seleziona la coorte costituita da due gruppi di soggetti
(esposti e non esposti ad un fattore di rischio), si raccolgono i dati di interesse
epidemiologico e si continua poi a raccoglierli osservando longitudinalmente la
coorte fino al presente per valutare gli eventuali effetti in relazione con una
esposizione collocabile nel passato.
RETROSPETTIVI
Si selezionano gruppi di soggetti esposti in passato a determinati fattori di
rischio, successivamente i membri della coorte vengono seguiti fino al presente
per valutare gli eventuali effetti in relazione ad una esposizione collocabile nel
passato
TAPPE DELLO STUDIO
1. Selezione della coorte (esposti, non esposti)
2. Raccolta dei dati storcici e/o nuove determinazioni
3. Follow-up
4. Analisi ed interpretazione dei dati
Selezione della coorte
Nelle fasi inziali dello studio devono essere specificati i criteri di ammissibilità
(esposizione accertata attraverso fonti attendibili)
Stabilendo i requisiti di inclusione nello studio
La coorte può essere composta da:
 Un gruppo eterogeneo di persone
 Un gruppo specifico
 Un gruppo esposto ad un determinato fattore di rischio
La coorte può essere
APERTA quando vengono aggiunti nuovi soggetti alla popolazione in studio
CHIUSA quando il gruppo in studio è stabilito definitivamente all’ inizio dello
studio
La dimensione del campione dipende da:
 Consistenza della popolazione bersaglio esposta al fattore di rischio
 Probabilità di non accertare il rischio relativo come significativo
 Probabilità di valutare il rischio relativo come statisticamente
significativo
Raccolta dati
Relativa all’ esposizione alla\e patologia\e deve essere eseguita in maniera
standardizzata, su basi definite.
Analisi semplice
Studi di incidenza
Studi di prevalenza
Studi di incidenza cumulativa
Analisi stratificata
Studi di densità di incidenza
Follow-up
Il periodo di follow-up varia in base al fenomeno in studio:
pochi mesi in caso di valutazione di efficacia di una terapia
molti anni in caso di valutazione di fattori di rischio che esplicano la loro azione
dopo un lungo periodo di latenza
Analisi dei dati
Per stimare la forza dell’ associazione tra il fattore rischio e la malattia si calcola
il
Rischio relativo
Ossia il rapporto tra tasso di incidenza negli esposti e tasso di incidenza nei non
esposti. Questo valore indica di quante volte aumenta il rischio di malattia nei
soggetti che hanno quel fattore rispetto a coloro che non lo presentano.

DISEGNO DI UNO STUDIO PROSPETTIVO

All’ inizio dello studio, l’ evento “malattia” non è ancora avvenuto, quindi tutti
gli animali sono sani. Invece, l’evento “esposizione” è già avvenuto ( o sta per
avvenire)
Trascorso un adeguato periodo di tempo si determina:
- quanti si sono ammalati fra gli esposti
- quanti si sono ammalati fra i non esposti
Infine, si verifica se la malattia è avvenuta più frequentemente negli esposti o
nei non esposti.

Studio caso controllo o retrospettivi

Sono studi retrospettivi che partendo dalla presenza, o meno, dell’esito

(endpoint) raccolgono informazioni relative all’esposizione ai fattori di rischio.
Essi sono basati sempre sul reclutamento di due gruppi di individui da una
stessa popolazione
Studi retrospettivi
Gli studi retrospettivi (caso-controllo) sono basati sempre sul reclutamento di
due gruppi di individui da una stessa popolazione: uno di soggetti che hanno
contratto la malattia in studio (casi) ed uno di individui che non l’hanno
contratta (controlli). Su questi individui vengono raccolte informazioni circa
l’esposizione pregressa al fattore di rischio (questionari, interviste).
Studi caso-controllo: disegno
Mentre negli studi di coorte si raccolgono dati sull’ esposizione di tutti i
membri della popolazione ( censimento della study base) nel caso-controllo i
dati raccolti riguardano i casi e un campione della popolazione da cui
provengono i casi.
Essi sono studi analitici che permettono di indagare sul ruolo eziopatogenetico
di eventuali fattori di rischio, sono molto diffusi nella pratica epidemiologica in
quanto permettono di studiare malattie poco frequenti
Ricapitolando, lo studio caso controllo è uno studio retrospettivo analitico per
verificare l’ esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di
rischio e una malattia
 I soggetti vengono selezionati sulla base della presenza o assenza della
malattia (bias di selezione)
 Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti al supposto fattore
di rischio (bias del ricordo)
 Sia l’esposizione che la malattia si sono già verificati al momento dello
studio
  Non richiede follow up (facile da realizzare, poco costoso)
 Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested, ovvero all’ interno di
studi di coorte
 Utile per stabilire l’esistenza di una relazione causale per malattie rare o
per malattie con periodo di latenza molto lungo
Tappe dello studio
1. Definizione degli obbiettivi
2. Rassegna dei dati disponibili
3. Scelta e definizione della popolazione da studiare
4. Raccolta ed analisi dei dati
Le unità di analisi sono gli individui distinti in:
Casi: persone con una particolare malattia
Controlli: persone non colpite dalla malattia
I CASI
La definizione di “caso” deve essere ben specificata dal protocollo d’indagine:
essa deve considerare criteri di inclusione ed esclusione oggettivi.
È necessario adottare criteri semplici, basati su misure facili da eseguire, ma
che siano anche rigidi, per poter definire i soggetti senza incertezze.
I CONTROLLI
È molto importante che i controlli abbiano le stesse caratteristiche individuali
dei casi
I controlli vengono spesso scelti fra i ricoverati nello stesso ospedale in cui
vengono selezionati i casi, a condizione che la causa del ricovero non sia in
alcun modo correlata alla patologia in studio.
Possono essere usati come controlli campioni di popolazione generale o di
popolazioni coabitanti, o di popolazioni vicine negli studi territoriali
Scelta dei controlli
Una possibilità di scelta dei controlli è fornita dalla tecnica dell’ appaiamento
(matching): per ogni malato si seleziona una persona che abbia le stesse
caratteristiche (età, sesso, luogo di nascita, condizione sociale) ma che non sia
affetta dalla malattia.
Un’ altra modalità consiste nella scelta di un gruppo di controllo che,
globalmente, abbia caratteristiche simili a quelli dei casi tranne che la malattia
o condizione correlata ad essa.
Raccolta dei dati
Il protocollo deve esprimere chiaramente le determinazioni e le variabili da
valutare.
Bisogna raccogliere i dati riguardanti i casi ed i controlli (sesso, età, etc.) con
particolare interesse ed attenzione verso i livelli di esposizione al fattore di
rischio in studio
Analisi dei dati
L’ analisi statistica verte sulla ricerca se, in passato, i casi sono stati esposti, in
modo diverso rispetto ai controlli, ad uno o più fattori di rischio
Si raccolgono quindi informazioni sulla presenza o assenza di malattia e sulla
presenza o assenza di esposizione ad un fattore di rischio e si suddividono i
soggetti in quattro categorie utilizzando la tabella di contingenza 2x2
Obbiettivi
1. Valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’ eziopatogenesi della
malattia
2. Stimare il rischio relativo attraverso il calcolo dell’ Odds Radio (OR)
3. Valutare il ruolo dei singoli fattori di rischio e della loro eventuale
interazione
Vantaggi
1. È organizzativamente semplice, poco costoso e rapido;
2. Può essere utilizzato per malattie anche molto rare;
3. Consente di indagare su diversi possibili fattori di rischio
contemporaneamente;
4. Permette di valutare ipotesi recentemente emerse;
5. È relativamente semplice mantenere costanti le modalità di rilevazione.
Svantaggi
1. Non permette di calcolare l’ incidenza o la prevalenza della malattia ma
solo la stima dei rischi
 2. Non è adatto se il fattore di rischio è poco frequente nella popolazione
esaminata
3. Manca di dati oggettivi sull’ entità dell’ esposizione pregressa.

Distorsioni piu’ comuni

 Selezione non accurata dei casi e dei controlli
 Ricordi diversi nei casi rispetto ai controlli (bias anamnestico)
 Atteggiamenti diversi degli intervistatori con i casi rispetto ai controlli
(interviewer bias)
sei disegni dello studio che devi conoscere
 Case series--what clinicians see
 Ecological--geographical comparisons
 Cross sectional--survey, a snapshot in time
 Case-control--compare people with and without a disease
 Cohort--follow people over time to see who gets the disease
 Randomised controlled trial (RCT)--the human experiment

Riferimento: BMJ 2001;09:261-304 August ISSN 0966-6494

Ricapitolando
 Ogni studio ha bisogno di un progetto che espliciti gli obiettivi e gli
strumenti per il loro raggiungimento.
 Il disegno dello studio rappresenta la struttura logico-formale di uno
studio
 L’ipotesi di studio è rappresentata dal modello biologico, cioè la
relazione tra un fattore (fisico, chimico, ambientale) e la patologia.
 In funzione degli scopi dello studio, del tipo di dati a disposizione e del
metodo di raccolta degli stessi dovremo scegliere il tipo più adatto di
studio epidemiologico