Gli Studi Sperimentali

Corso di Laurea

Tecniche della prevenzione nell'ambiente e nei

luoghi di lavoro

III° anno, primo semestre, a.a. 2018/2019

17 ottobre 2018
Classificazione e caratteristiche dei diversi
studi epidemiologici
 Studi Sperimentali

Nella accezione più tradizionale uno studio sperimentale è quello che si

effettua quando si vuole testare una sostanza o un trattamento sanitario
potenzialmente utile a guarire una patologia (o diminuirne o abolirne i
sintomi)

Si chiede ai pazienti appartenenti ad una popolazione di malati affetti da una

determinata patologia, di assumere una sostanza o ricevere un determinato
trattamento sanitario, e si valuta cosa succede.
 Studi sperimentali

Si ritiene che gli studi sperimentali siano i più adatti per stabilire se esiste
un’associazione di tipo causale

Se i soggetti di un certo gruppo sperimentale sono sottoposti ad un

trattamento, l’esito che si osserva è presumibilmente l’effetto di tale
trattamento purchè, come ovvio, non lo si riscontri anche in un equivalente
gruppo di controllo non trattato.
 Studi sperimentali

Un’associazione di tipo causale può essere evidenziata anche eliminando o

riducendo il presunto fattore causale nel gruppo sperimentale e
dimostrando che così si ottiene la scomparsa o riduzione dell’effetto,
mentre nel gruppo di controllo non si osserva alcuna modificazione.

Questo approccio sperimentale è particolarmente utile per valutare gli

interventi di prevenzione, poiché se la rimozione o la riduzione di un certo
fattore di rischio determina un’effettiva riduzione dell’incidenza della
malattia, allora si può concludere che lo stesso è un fattore causale
 Studi sperimentali: cosa sono?

In questi studi lo sperimentatore, al contrario di quanto fa negli studi

osservazionali, NON osserva quanto accade nella popolazione naturalmente,
ma CREA LE ESPOSIZIONI a cui sottoporre gli individui, con procedure
metodologiche (randomizzazione, cecità) che garantiscono una buona
protezione dalle comuni distorsioni

Gli studi sperimentali implicano l’intervento attivo del ricercatore sui

soggetti in esame, o almeno su una parte di essi.
 Obiettivo degli studi sperimentali

Valutare l’efficacia di 2 o più trattamenti terapeutici (strategie

terapeutiche) o di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattore
di rischio (strategie preventive) su di un gruppo di soggetti o in una
comunità

il ricercatore confronta il gruppo che ha ricevuto il trattamento in studio

con un gruppo di controllo non trattato, o trattato con un intervento di
efficacia dimostrata se disponibile.
Quando sono utilizzati gli studi sperimentali?

E’ possibile sperimentare:

– farmaci
– tecniche chirurgiche
– vaccini
– misure di sanità pubblica (es. screening,
educazione sanitaria)
 Aspetti etici

Gli studi osservazionali in genere non creano particolari problemi di

carattere etico, anche se, come ovvio, al ricercatore è richiesta serietà
professionale e riservatezza sui dati

La posizione etica degli epidemiologi che si occupano di studi sperimentali è

particolare in quanto essi si assumono la responsabilità degli interventi che
effettuano sui soggetti e devono essere fermamente convinti che ciò che
intendono fare ha moltissime probabilità di ripercuotersi favorevolmente sui
soggetti
 Aspetti etici

 Deve esserci ancora un ampio margine di incertezza sull’effettiva

superiorità del nuovo tipo di intervento rispetto a ciò che è stato fatto in
passato o all’alternativa di non fare nulla

 La sperimentazione medica è giustificata solo quando esiste questo margine

di incertezza

 Se così non fosse, per lo sperimentatore sarebbe un problema di coscienza

non sottoporre il gruppo di controllo ad alcun trattamento o di sottoporlo ad
un trattamento di tipo tradizionale
 Aspetti etici

“Il progresso della scienza è fondato sulla ricerca che non può
prescindere dalla sperimentazione scientifica sull’animale e sull’uomo,
nei limiti dei principi generali e specifici dell’ordinamento giuridico”
Codice di deontologia medica,1995
 Aspetti etici

Dichiarazione di Helsinki (1964)

 Non è etico condurre una ricerca che è mal programmata od eseguita

(Confronta il trattamento A con il trattamento B solo se si è realmente
indecisi su quale sia l’intervento migliore)

 Non è etico condurre un trial che ha scarse possibilità di raggiungere una

qualsiasi conclusione (Bassa numerosità; Disegno dello studio carente)

 Non è etico sottoporre esseri umani a presunti fattori di nocività: si

possono studiare solo fattori protettivi

 Ci deve essere un dubbio sufficiente sull’efficacia del presunto fattore

protettivo in studio per negarlo ai controlli.

 Non è possibile sperimentare fattori per i quali esiste già un’evidenza

sufficiente di efficacia o di danno

 Deve esserci il consenso informato in forma scritta del paziente

 Aspetti etici

 Non è etico condurre una sperimentazione che non si preveda possa

portare dei benefici reali alla collettività (etica collettiva)

 Non è etico non assicurare il miglior trattamento a ciascun paziente

(etica individuale)

 Uno degli aspetti più problematici è quello di assicurare un giusto

bilanciamento tra l’etica collettiva e quella individuale
 Aspetti etici

 Autonomia: gli individui devono essere trattati come persone

autonome, le persone con autonomia diminuita devono essere
protette. Nelle sperimentazioni su bambini il consenso deve essere
dato dai genitori, in altri casi è prevista la figura
dell’amministratore di sostegno (Legge 9 gennaio 2004 n. 6)
Come salvaguardare i diritti dei pazienti?

1. CONSENSO INFORMATO

2. RUOLO DEI COMITATI ETICI

 Aspetti etici

La decisione su un’eventuale partecipazione allo studio spetta

all’interessato che perciò deve essere in grado di valutare rischi e vantaggi

di una sua partecipazione/adesione allo studio

 Il consenso informato

E’ un documento da preparare con estrema cura al fine di fornire al

paziente, prima dell’arruolamento, tutti gli elementi utili per decidere
liberamente se aderire o meno alla sperimentazione

 Devono essere chiaramente descritti tutti i dettagli dello studio (perché si

fa la sperimentazione, in cosa consiste, come si discosta dalla terapia
standard, quali potrebbero essere le complicazioni)
 Deve essere scritto che il paziente può comunque scegliere di non
partecipare e che otterrà le cure standard senza alcuna ripercussione
 Deve essere scritto che il paziente può uscire dal trial in qualsiasi momento
 Deve essere scritto che il paziente dovrà essere informato sui risultati
dello studio
 Il Comitato etico

L’esistenza di problematiche etiche per la sperimentazione sull’uomo ha

portato alla costituzione dei Comitati aventi il compito di esaminare de
eventualmente approvare tutte le proposte di studi sperimentali

Organismo indipendente in uno stato membro, composto di personale

sanitario e non, incaricato di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e
del benessere dei soggetti della sperimentazione e di fornire pubblica
garanzia di questa tutela, emettendo, ad esempio, pareri sul protocollo di
sperimentazione, sull’idoneità dello o degli sperimentatori, sulle strutture e
sui metodi e documenti da impiegare per informare i soggetti della
sperimentazione prima di ottenerne il consenso
 Comitato etico

 In Italia il rispetto delle norme etiche nelle ricerche e le eventuali

autorizzazioni sono affidate al Ministero della Salute (sperimentazione di
nuovi farmaci), ad eventuali organi regionali ad hoc e ai Comitati etici locali.

 Accanto alle norme etiche, quasi tutti i paesi hanno introdotto

legislazioni nazionali per la riservatezza dei dati personali - LEGGE SULLA
PRIVACY

 Ogni studio deve avere l’approvazione del comitato Etico di riferimento

Codice comportamentale per le ricerche epidemiologiche disponibile anche

su internet www.societàitalianaigiene.org
 Comitato etico

In Italia, ad oggi, sono presenti 319 Comitati Etici, distribuiti nelle diverse
regioni italiane

Esiste un Comitato Nazionale di Bioetica (http://www.governo.it/bioetica/

index.html) che fornisce orientamenti generali e risolve le controversie,
alcuni Comitati etici regionali (Piemonte,Lombardia, Umbria, Emilia Romagna)
che svolgono funzione di Comitato etico unico o di comitato di riferimento e
supervisione, e molti Comitati etici locali.
 Comitato etico: composizione
Circ. Ministeriale luglio 1997 (recepimento linee guida UE Buona Pratica Clinica)
raccomanda

 almeno 5 membri
 almeno 1 membro la cui area di interesse primario sia di carattere non scientifico
 almeno 1 membro che sia indipendente dall’Istituzione/dal centro di sperimentazione

• Linee guida di riferimento per l’istituzione ed il funzionamento dei CE (DM

18/3/98)

 2 clinici con documentata esperienza e conoscenze delle sperimentazioni terapeutiche

controllate e randomizzate
 1 biostatistico con documentata esperienza delle sperimenrtazioni controllate e
randomizzate
 1 farmacologo
 1 farmacista del servizio farmaceutico della istituzione di ricovero o territoriale sede
della sperimentazione clinica dei medicinali
 il direttore sanitario
 1 esperto in materia giuridica
 1 medico di medicina generale territoriale
 1 esperto di bioetica
 1 diplomato in materia sanitaria (dirigente infermieristico)
 1 rappresentante dei malati (volontariato, associazionismo)
 Aspetti etici

Durante lo svolgimento dello studio può emergere che un trattamento sia, con
evidenza scientifica, migliore rispetto all’altro

Questo può derivare :

 Sia da dati inequivocabili che emergono dalla sperimentazione in corso
 Sia da altre fonti

Se si verifica questa eventualità la sperimentazione deve essere

INTERROTTA IMMEDIATAMENTE

Non sarebbe infatti più etico continuare a trattare i pazienti con il trattamento
meno efficace
 Aspetti etici

Gli studi sperimentali, per ottenere migliori garanzie sugli aspetti etici,
vengono registrati su appositi registri online per mantenerne il controllo
da parte di comitati per i diritti etici e anche sperimentatori.

Il più famoso di questi registri è clinicaltrials.gov

Di proprietà americana, registra tutti i trial attualmente in corso (ma ne

esistono anche altri riconosciuti). Ad ogni studio assegna un numero univoco
che lo caratterizzerà sempre. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01255969)

Negli USA, è utilizzato per reclutare pazienti/soggetti ai trial

 Studi sperimentali

Gli studi sperimentali si dividono in 2 grossi gruppi:

1. SPERIMENTAZIONI CLINICHE
(Clinical trials)

2. INTERVENTI PREVENTIVI (Preventive trials):

 STUDI DI CAMPO (field trials)
 STUDI COMUNITARI (Community trials)
Studi Sperimentali
1. Che cosa è una sperimentazione clinica o trial clinico?

• Il termine "trial clinico" definisce uno studio clinico farmacologico, biomedico

o salute-correlato all’uomo che segue dei protocolli predefiniti.

• Rappresenta il “gold standard”, ossia la standard di riferimento, nella

valutazione di efficacia di un intervento sanitario, sia esso di carattere
preventivo, terapeutico, o riabilitativo.

Qualsiasi esperimento programmato che riguarda pazienti e che ha lo scopo

di mettere in evidenza il trattamento più appropriato per futuri pazienti
con una data condizione clinica.
 “Sviluppo” di uno studio clinico

Scheda raccolta dati

Protocollo (CRF)
IDEA
Approvazione Autorità competenti
(Consenso pazienti)

Registrazione dati

Studio
Verifiche (interne/esterne)

Analisi dei
Rapporti
risultati
finali
 Il protocollo di studio

• Introduzione - Razionale

• Obiettivi dello studio Disegno sperimentale

Criteri selezione casistica

• Piano generale della ricerca
Trattamenti
• Statistica
Visite – esami etc.
• Gestione degli eventi avversi

• Aspetti etici

• Procedure operative (emendamenti, monitoraggio, audit,

proprietà dei dati, pubblicazione)
• Appendici
 Alcune "golden rules"
per la stesura di un protocollo
 Sforzarsi di essere molto precisi e dettagliati

Il protocollo è un manuale procedurale che accompagna lo studio in

tutte le sue fasi, e deve quindi guidare in maniera il più possibile non
ambigua tutte le persone coinvolte nella realizzazione della ricerca

 Coinvolgere Colleghi / Esperti nella stesura / revisione del testo

Quattro – sei – otto occhi … vedono meglio di due ……

 Prendersi il tempo necessario per definire un documento

ragionevolmente completo e solido

Per ridurre il rischio di perdite di tempo e problemi successivi

(emendamenti etc.)
Fasi di un TRIAL CLINICO CONTROLLATO
RANDOMIZZATO

1. Selezionare i partecipanti

2. Effettuare misurazioni baseline

3. Randomizzare
(ad 1 o a più trattamenti)

4. Effettuare l’intervento

5. Follow-up—misurare l’outcome
 STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI
(Randomised Controlled Trials - RCT)

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE STUDIATA (CAMPIONE)

T
randomizzazione
E GRUPPO DI GRUPPO DI
TRATTAMENTO
simili CONTROLLO
M
P
O % esiti favorevoli % esiti favorevoli

CONFRONTO ESITI
Proprietà degli studi clinici sperimentali
 1. sperimentazione clinica controllata

Perché siano fonte di informazioni utili le

SPERIMENTAZIONI CLINICHE devono essere CONTROLLATE
(controllate per indicare la presenza di un termine di paragone)

Il risultato deve essere confrontato con uno standard per determinare se il

trattamento abbia comportato qualche beneficio

1. Presenza di un gruppo di controllo:

 miglior trattamento disponibile
 altro trattamento disponibile
 il placebo
 nessun trattamento
 Controllato perchè?

I 2 gruppi differiscono tra loro solo per il fatto di essere sottoposti al trattamento
o no: quindi nessun altro fattore può giustificare le eventuali differenze riscontrate
nei risultati. Le interferenze sono quindi controllate.

Cosa differenzia i due gruppi?

Gruppo sperimentale
 viene effettuato l’intervento
es. viene somministrato il farmaco in esame

Gruppo di controllo
 non viene effettuato l’intervento, o viene effettuato uno
pseudo-intervento, o comunque non si fa nulla di nuovo
es. viene somministrato il farmaco in uso nella pratica
corrente, o un placebo (sostanza inerte come una pillola di
zucchero o soluzione fisiologica)
 Uso del PLACEBO

Alcuni sostengono che il placebo è un fondamentale termine di

riferimento … soprattutto quando manca un chiaro “gold standard”

Possono tuttavia esserci dubbi sulla eticità del trattamento con

placebo quando esiste un trattamento di dimostrata efficacia

Es prevenzione dell’infezione perinatale da HIV nel terzo mondo

studi su nuovi farmaci contro placebo, nonostante fosse ben dimostrata

l’efficacia preventiva della zidovudina
 Il controllo

Gruppi paralleli: ciascuno dei quali assume un trattamento diverso

Trattamento

Gruppo A (farmaco X)

Gruppo B (farmaco Y o placebo)

Cross-over: ciascun gruppo riceve entrambi i trattamenti

I fase trattamento II fase trattamento

Gruppo A (farmaco X)

Gruppo B (farmaco Y o placebo)

 Il controllo

 Il vantaggio di un disegno cross-over è essenzialmente quello di consentire un

campione più limitato, in quanto si sfruttano maggiormente i pazienti arruolati e si
diminuisce la variabilità (si confrontano nello stesso gruppo gli effetti del
secondo trattamento rispetto al primo). Ogni soggetto agisce da controllo di se
stesso.

 Gli svantaggi sono l’applicabilità solo a trattamenti cronici, la possibilità che il

primo trattamento influenzi il secondo (effetto carry-over), la complessità nella
gestione e nell’analisi. Necessità di una risposta rapida ed altrettanto rapida
risoluzione.

 Per evitare l’effetto carry-over sarebbe necessario un periodo di wash-out (no

trattamento)
 Sperimentazioni con CONTROLLI STORICI

 Tutti i pazienti elegibili ricevono il trattamento sperimentale

 Si utilizzano come controlli pazienti osservati in precedenza e trattati

con terapia tradizionale

 I dati dei controlli sono retrospettivi, di solito ricavati dalle cartelle

cliniche
 Sperimentazioni con controlli storici: limiti

 Limiti di completezza e attendibilità delle cartelle cliniche

 Bias di risultati falsi positivi: i pazienti che ricevono il trattamento

sperimentale si avvantaggiano di progressi diagnostici e terapeutici
successivi al periodo di osservazione dei controlli
Sperimentazioni cliniche NON CONTROLLATE

Possono essere presi in considerazione nel caso di:

 Malattie rare

 Studi di fase I e II

 Quando sussistono le seguenti condizioni

- presupposti fisiopatologici convincenti

- patologie ad esito fatale

- efficacia molto rilevante del trattamento

- effetti sfavorevoli accettabili

- assenza di trattamenti alternativi

Sperimentazioni cliniche NON CONTROLLATE

Limiti

Non so se l’effetto osservato è realmente dovuto

1. Al trattamento, o piuttosto

2. Al caso

3. Ad un miglioramento spontaneo della patologia

 Criteri fondamentali per una corretta sperimentazione clinica:
RANDOMIZZAZIONE

1. Presenza di un gruppo di controllo (miglior farmaco già esistente o in sua

mancanza il placebo)

2. Randomizzazione dei pazienti (assegnazione casuale)

 Sperimentazioni cliniche controllate
RANDOMIZZATE

I soggetti eleggibili vengono allocati in 2 o più gruppi attraverso la

RANDOMIZZAZIONE cioè una procedura che assegna CASUALMENTE i
pazienti ai gruppi di trattamento

RANDOMIZZAZIONE
 La randomizzazione consente di
allocare casualmente ciascun
paziente al gruppo di intervento o al
gruppo di controllo al di fuori di
possibili distorsioni personali
 E’ cosi il CASO a decidere in quale
gruppo di trattamento viene allocato
ogni paziente
 Sperimentazioni cliniche CONTROLLATE
RANDOMIZZATE

 Se solo il caso determina chi partecipa ad un gruppo piuttosto che ad un

altro, è possibile applicare i test classici di significatività statistica per
verificare con quale probabilità i risultati osservati possano essere dovuti al
caso

 La randomizzazione contribuisce a rendere uniformi il gruppo sottoposto a

trattamento e quello di controllo relativamente a fattori, sia noti che
sconosciuti, che potrebbero influenzare i risultati dello studio (es. età,
sesso, gravità patologia, abitudini di vita, ecc.)

 L’omogeneità tra i gruppi sarà maggiore anche in relazione alla numerosità

del campione
 Randomizzazione (random = a caso)

 Rappresenta, assieme al controllo, la caratteristica fondamentale dei trial clinici

 I pazienti, vengono assegnati al trattamento sperimentale o a quello di controllo

mediante una forma più o meno sofisticata di sorteggio (ad esempio generazione da
parte di un computer di sequenze numeriche casuali)

 La procedura di randomizzazione deve essere tale da rendere imprevedibile a quale

trattamento verrà assegnato il paziente successivo

 La randomizzazione è lo strumento con cui il ricercatore evita di introdurre

distorsioni (bias) conscie ed inconscie nel processo di assegnazione degli individui ai
gruppi sperimentali e di controllo, aumentando il grado di confrontabilità.
La stratificazione: suddividere, prima di
randomizzare, il campione in sottogruppi
Migliore metodo= liste generate tramite computer o tavole numeri casuali

Meno validi= numeri alternati, numeri di cartella clinica, data di nascita, ecc.

Migliore metodo= randomizzazione centralizzata (diverse modalità) lontana

dalla possibile interferenza dello sperimentatore

Meno validi= Altri metodi incluso quello delle buste opache e sigillate
Inferenza: vogliamo utilizzare i risultati provenienti da un campione limitato
di pazienti per identificare qual è il miglior trattamento per la popolazione
generale di pazienti che richiederanno un trattamento in futuro
Sperimentazioni cliniche NON RANDOMIZZATE

Non sempre è possibile disporre di gruppi di controllo randomizzati:

 ragioni di tipo economico
 numero insufficiente di individui per i 2 gruppi
 Motivi etici

Sono disponibili standard di confronto alternativi:

1. Gruppo di controllo scelto fra persone simili al gruppo sperimentale per età,
sesso, occupazione, classe sociale
2. Gruppo sperimentale come controllo di se stesso – CONFRONTO
PRIMA/DOPO
3. CONTROLLI STORICI – SOVRASTIMA DELL’EFFICACIA DEL NUOVO
TRATTAMENTO
 Criteri fondamentali per una corretta sperimentazione clinica:
CECITA’

1. Presenza di un gruppo di controllo (miglior farmaco già esistente o in sua

mancanza il placebo)

2. Randomizzazione dei pazienti (assegnazione casuale)

3. Cecità
 La cecità: per vedere bene

Singolo cieco: solo il soggetto sotto sperimentazione non sa quale trattamento sta
ricevendo

Doppio cieco: sia il soggetto sotto sperimentazione che gli sperimentatori non sanno
quale trattamento si assume/somministra

Triplo cieco: dove anche altre figure coinvolte nello studio (es. radiologi, valutatori,
statistici, ecc.) non conoscono quale trattamento hanno ricevuto i pazienti

In aperto: sperimentazione senza cecità. Accettabile quando si confrontano terapie

diverse e/o complesse

Queste metodiche riducono l’influenza che sperimentatori e pazienti possono

imprimere allo studio rendendo i risultati finali più attendibili
 La cecità: per vedere bene

 Non conoscere il trattamento che si riceve (paziente) o che si

somministra (sperimentatore) impedisce di essere influenzati dalle
aspettative che si hanno rispetto al trattamento

 Altrettanto importante è essere ciechi nella valutazione dei

risultati della sperimentazione, soprattutto se gli end-points sono
sfumati o di difficile interpretazione
 Criteri fondamentali per una corretta sperimentazione clinica:
CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE DEI PAZIENTI

1. Presenza di un gruppo di controllo (miglior farmaco già esistente o in sua

mancanza il placebo)

2. Randomizzazione dei pazienti (assegnazione casuale)

3. Cecità

4. Definizione dei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti

 Criteri di inclusione ed esclusione

 In ogni ricerca clinica è necessario definire esattamente quali siano i

pazienti eleggibili

 L’ obiettivo principale è garantire che i pazienti nella sperimentazione

possano essere un campione rappresentativo di qualche futura categoria
di pazienti a cui potranno essere applicati i risultati della ricerca
 Criteri di inclusione ed esclusione

 Nelle fasi iniziali dello sviluppo del protocollo si può procedere

tracciando solamente un profilo approssimativo del paziente voluto

 ma prima che la ricerca abbia inizio, questo deve essere trasformato in

una descrizione dettagliata

 La condizione patologica sotto indagine deve essere definita, e ciò

richiede l’esplicitazione di criteri molto dettagliati nel protocollo di
studio
 Perché i criteri di inclusione
sono così selettivi?

 Limitare la variabilità della popolazione in studio, permettendo di ottenere

risultati più omogenei e raggiungibili attraverso un minor numero di soggetti
osservati

 Evitare la presenza di fattori (es. terapie concomitanti) che possono

condizionare le valutazioni sugli effetti del trattamento sperimentale

tuttavia, non è bene essere talmente restrittivi sulla eleggibilità dei pazienti da limitare
la ricerca e rischiare che i risultati manchino di generalizzabilità
 Criteri di inclusione ed esclusione

I criteri di inclusione, es. donne di età tra 18 e 45 anni con tumore al

seno di grado II senza metastasi con coinvolgimento linfonodale (3-6
linfonodi positivi), e i criteri di esclusione, es. precedenti patologie
tumorali, diabete, ipertensione arteriosa, gravidanza o allattamento
vanno definiti con chiarezza prima di iniziare la sperimentazione.

Generalmente i criteri di esclusione tendono a salvaguardare

determinati soggetti a rischio dai possibili danni del
trattamento sperimentale
 Criteri
Criteri fondamentali
fondamentali persperimentazione
per una corretta una corretta clinica:

sperimentazione
RAPPRESENTATIVITA’ clinica
E DIMENSIONE DEL CAMPIONE

1. Presenza di un gruppo di controllo (miglior farmaco già esistente o in sua

mancanza il placebo)

2. Randomizzazione dei pazienti (assegnazione casuale)

3. Cecità

4. Definizione dei criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti

5. Rappresentatività del campione rispetto alla popolazione che assumerà il

trattamento e sua adeguata dimensione
 Rappresentatività del campione

 I risultati di uno studio sono estrapolabili solo a pazienti simili a quelli

reclutati

 Criteri di inclusione troppo rigidi non permettono di sapere se

l’intervento in sperimentazione avrebbe gli stessi risultati nella
popolazione

 Problema donne in gravidanza, ultra anziani, bambini, spesso esclusi

dalle sperimentazioni ma poi trattati quando i farmaci entrano in
commercio
 Collaborazione dei soggetti in studio

L’applicazione delle misure preventive richiede spesso la collaborazione o la

partecipazione attiva dei soggetti in esame

E’ possibile in realtà che molti soggetti non collaborino

L’analisi degli esiti non deve quindi limitarsi a coloro che in ciascun gruppo
acconsentono effettivamente a collaborare, perché questi rappresentano di
fatto un sottogruppo auto selezionato
 Collaborazione dei soggetti in studio

Occorre anche considerare che nel caso vengano adottate, le misure preventive
dovranno essere introdotte nel mondo reale dove le persone non disposte a
collaborare sono numerose

Questo comporta che il confronto più significativo/importante è quello tra

l’intero gruppo dei soggetti trattati e l’intero gruppo dei controlli -
INTENTION TO TREAT ANALYSIS

Questo rappresenterà la migliore stima dei benefici che si possono ottenere

dall’applicazione della misura preventiva.
 Dimensione del campione e analisi sequenziale

Vi sono metodi statistici che permettono di stabilire quali dimensioni devono

avere i gruppi dei trattati e dei controlli per ottenere il grado di accuratezza
desiderato nei risultati

In generale i risultati dell’esperimento saranno tanto più accurati ed esenti da

variabilità quanto più i soggetti saranno numerosi

Problemi pratici (costi e difficoltà)

Considerazioni etiche (numerosità del gruppo di controllo)
 Perché è importante dimensionare
correttamente uno studio?

Si studia un effetto in un campione con

l’obiettivo di proiettare la conoscenza di
tale effetto nella popolazione,

MA

Se il campione è TROPPO
Se il campione è TROPPO
PICCOLO la stima dell’effetto
GRANDE ciò non è etico e
non sarà sufficientemente
comporta uno spreco di
precisa, e anche questo può
risorse
non essere etico
 Dimensione del campione

 Ricordarsi che lo studio è un esperimento che coinvolge persone

 La numerosità del campione deve essere tale da rispondere agli

obiettivi dello studio

 Non dovrebbero mai essere arruolate più persone di quelle

necessarie
 Analisi sequenziale

L’ANALISI SEQUENZIALE rappresenta un metodo statistico grazie al quale è

possibile interrompere l’esperimento non appena si sia ottenuto un certo
risultato che abbia il grado di accuratezza desiderato

Stabilito in anticipo un criterio per decidere, il confronto tra un numero

relativamente piccolo di coppie di soggetti (trattati e controlli) può già
evidenziare differenze sufficienti ad autorizzare la DECISIONE DI
INTERROMPERE LA PROVA
Indicatori di esito: END POINT
 1. Sperimentazioni cliniche: definizione degli esiti

Una sperimentazione clinica può essere definita come un esperimento

disegnato per valutare quale fra 2 o più trattamenti (farmaco, intervento
chirurgico) sia più efficace, valutando l’efficacia in termini:

 di riduzione di gravità
 di riduzione di tempo necessario per una completa guarigione, o
 di prevenzione della ricomparsa dei sintomi stessi o di altro tipo di
risposta di rilevanza clinica
 di riduzione della letalità
 Scelta degli end points

 esiti clinicamente importanti (mortalità - totale o causa-specifica, eventi

non fatali, morbidità)
 esiti secondari (end-point “surrogati”):  pressione arteriosa, 
colesterolemia, etc
 qualità della vita (problema della validazione degli strumenti/questionari)
 Esiti “indiretti” Es. utilizzo dei servizi sanitari

Hard end point: determinati in modo inequivocabile ed oggettivo

(mortalità, diagnosi di malattia, n° giorni di ricovero, etc)

Soft end point: determinazione meno sicura (es. miglioramento-

peggioramento della qualità di vita, dolore, sintomi vari, etc)
 Studi sperimentali:
DISTORSIONI (BIAS) PIÙ COMUNI

 Perdita al follow-up (uscite dallo studio)

 Non aderenti (Rifiuto alla partecipazione): se sono numerosi ne va della

rappresentatività del campione

 La conoscenza del trattamento può influenzare l’accertamento dell’esito

(si elimina con gli studi in cieco)
 Analisi dei dati:
in base al trattamento assegnato (intention to treat) o al trattamento
ricevuto (per protocol)

1. INTENTION TO TREAT: i pazienti vengono valutati in base ai gruppi ai

quali erano stati originariamente assegnati (randomizzazione).

Se il paziente non segue il trattamento assegnatogli, la analisi intention to

treat permette di valutare l’efficacia del trattamento nelle condizioni
reali (nelle quali il paziente potrebbe anche non aderire al trattamento che
gli è stato assegnato)

2. L’analisi “PER PROTOCOL” valuta invece l’efficacia del trattamento in

condizioni ideali di compliance
Studi sperimentali: VANTAGGI

 E’ il più corretto studio da un punto di vista

metodologico, anche per la distribuzione
casuale dei fattori non conosciuti
interferenti nei gruppi che si confrontano e
per la possibilità degli studi in cieco che
eliminano il condizionamento psicologico di
paziente e sperimentatore

 Sono rispettati perfettamente i principi

dell’inferenza statistica
 Studi sperimentali: SVANTAGGI

Nonostante l’indiscussa validità dell’evidenza sperimentale, studi di questo

tipo presentano:

1. notevoli difficoltà di conduzione:

• difficili organizzativamente
• di lunga durata
• costosi

2. Impossibilità di esporre i soggetti a fattori di rischio

3. Applicazioni limitate nell’uomo da problemi etici

 Esempio di trial clinico

TECNICA CHIRURGICA - VERONESI

Una famosa sperimentazione clinica controllata è stata quella condotta tra

il 1973 ed il 1980 presso l’Istituto Tumori di Milano, nelle donne affette da
cancro alla mammella di dimensioni inferiori a 2 cm per confrontare:

 La sopravvivenza a 5 anni dall’intervento

 L’insorgenza di metastasi

in donne trattate con MASTECTOMIA TOTALE

in donne trattate con QUADRANTECTOMIA
  701 pazienti assegnate casualmente ad uno dei 2 trattamenti
(busta chiusa inserita nella cartella clinica al momento del ricovero dopo
l’ottenimento del consenso informato)
 Pazienti seguite per 5 anni

Tassi di sopravvivenza a 5 anni sovrapponibile per i 2 trattamenti

Nessuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza e comparsa
di metastasi

Dopo la pubblicazione dei risultati è stata adottata universalmente la

QUADRANTECTOMIA nel caso di tumori circoscritti
Studi Sperimentali
 2. Interventi preventivi

Sono condotti su persone in cui la malattia è assente al momento

dell’arruolamento nello studio e si valuta la capacità del farmaco e
dell’intervento di prevenire la malattia

2. INTERVENTI PREVENTIVI (Preventive trials):

 STUDI DI CAMPO (field trials)

 STUDI COMUNITARI (Community trials)

 2. Interventi preventivi

1. STUDI DI CAMPO 2. STUDI COMUNITARI

(field trials) (Community trials)

Interventi su singole persone Interventi su intere comunità

 Interventi preventivi: STUDI DI CAMPO

Interventi preventivi (campagne vaccinali, chemioprofilassi) su soggetti non

malati (SANI) ma semplicemente a rischio di contrarre una determinata
malattia

 Per essere efficaci devono coinvolgere un vasto numero di soggetti e

riguardare malattie di una certa gravità (rischio individuale basso)

 Dati i costi elevati è più efficace un intervento mirato a determinate

categorie più a rischio di sviluppare la malattia
 Interventi preventivi: STUDI DI CAMPO

OBIETTIVO
Valutare l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori
di rischio su un gruppo di persone

La valutazione finale avverrà mediante confronto tra l’incidenza (o mortalità)

della malattia nei trattati con il nuovo presidio terapeutico (es. vaccino) e
quella dei non trattati o della popolazione globale
 Interventi preventivi: STUDI DI CAMPO

Esempi

1. Studi di efficacia sui vaccini

Al momento dell’arruolamento i soggetti sono tutti sani.

Alcuni vengono vaccinati altri no

Una volta iniziato lo studio si osserva l’incidenza della malattia nel gruppo
vaccinato e in quello non vaccinato
 Interventi preventivi: STUDI DI CAMPO

Esempi

2. Sperimentazione controllata "di campo" per saggiare l’efficacia del

vaccino di Salk nel prevenire la comparsa della Poliomielite (anni 50)

3. Studio multicentrico internazionale per valutare la copertura vaccinale

ed effetti collaterali del vaccino antipertossico acellulare (anni 90)
 Interventi preventivi: STUDI COMUNITARI

L’intervento preventivo (educazione sanitaria, fluorazione delle acque,

rimozione inquinanti) viene effettuato su un’intera COMUNITÀ di persone
sane o comunque sui residenti in un territorio geografico ben definito

 Il criterio della randomizzazione individuale non è attuabile

Dato che la valutazione viene effettuata su un vasto numero di soggetti, è

sufficiente una scelta iniziale di regioni che abbiano la stessa distribuzione
della malattia in studio. La randomizzazione può avvenire in questi casi
assegnando a caso all’intervento o al gruppo di controllo intere comunità
(RANDOMIZZAZIONE A CLUSTER)
 Interventi preventivi: STUDI COMUNITARI

OBIETTIVO
Valutare l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di fattori
di rischio su intere popolazioni

La valutazione finale avviene dopo un tempo di latenza di diversi anni

mediante confronto dei tassi di incidenza tra regioni in cui si sia effettuato
o meno l’intervento
 Interventi preventivi: STUDI COMUNITARI

Esempi

1. Fluorazione artificiale di acque potabili per prevenire lo sviluppo della carie

dentaria

2. Prevenzione delle malattie cardiovascolari, sperimentato nella regione

finlandese della Carelia del Nord ed in quella svedese di Vasterbotten,
basato su campagne mirate di educazione sanitaria tendenti ad illustrare ai
soggetti sani quali comportamenti dovrebbero essere evitati per ridurre il
rischio di comparsa di malattie cardiovascolari
 La sperimentazione clinica:
SVILUPPO DI UN FARMACO

La Ricerca (Farmacologica)

Pre-clinica Clinica
La sperimentazione clinica: SVILUPPO DI UN FARMACO

Studi pre-clinici Studi clinici Fase registrativa

FASE I Richiesta di
Scoperta e
(soggetti sani, ~20-80) commercializzazione
selezione delle
molecole

FASE II Valutazione delle

Studi su animali
(pazienti, ~100-200) autorità sanitarie
(EMEA)

Richiesta FASE III

autorizzazione alla (pazienti, ~1000-3000)
sperimentazione
La sperimentazione clinica: SVILUPPO DI UN FARMACO

Nuove entità chimiche 8,000-10,000

Farmaci che entrano in sviluppo 12-18

Farmaci che entrano negli studi clinici 6-9

Farmaci che entrano in commercio 1

 Quanto dura la sperimentazione

Test preclinici 4 anni

Test clinici fase I 1 anno

Test clinici fase II 2 anni

Test clinici fase III 3 anni

Rev. delle autorità regolatorie 2 anni

Tempo totale 12 anni

 Fasi della sperimentazione clinica

1. STUDI PRE-CLINICI
Non vengono condotti sull’uomo ma solo su animali, cellule, etc

2. STUDI CLINICI
Condotti sull’uomo
 Studi pre-clinici: FASE 0

FASE 0 detta PRE-CLINICA

 Si eseguono test in vitro e successivamente test su animali da

laboratorio

 Ha una durata in media di 2-3 anni o anche più

 Meno del 50% delle molecole provate in animali o in laboratorio passa,

per il suo potenziale terapeutico alla sperimentazione sull’uomo
 Obiettivi degli studi pre-clinici
1a FASE
• Caratteristiche farmacodinamiche
– Effetto principale
– Effetti collaterali
– Durata dell’effetto
• Tossicità acuta
– Variazioni dei parametri vitali
– Determinazione DL50
•Stabilità chimica
2a FASE
Parametri farmacocinetici
Assorbimento
Distribuzione
Metabolismo
Eliminazione
Tossicità subacuta e cronica
Alterazioni funzionali
Alterazioni
anatomopatologiche
Effetti teratogeni
Effetti sulla fertilità
Effetti sul periodo peri- e
post-natale
Prove di mutagenesi
Prove di cancerogenesi
Tecnica farmaceutica
Formulazione
Dosaggio
 Studi clinici

• Fase I
Farmacologia clinica e tossicità

• Fase II
Indagine clinica iniziale dell’effetto del trattamento

• Fase III
Valutazione del trattamento su larga scala

• Fase IV
Farmacovigilanza
 Studi clinici: FASE 1

FASE 1: Farmacologia clinica e tossicità

 Primi studi su un nuovo principio attivo condotti nell’uomo

 Scopo: fornire una valutazione preliminare sulla sicurezza ed un primo

profilo della farmacocinetica e farmacodinamica del principio attivo in modo
da poter stabilire i dosaggi ottimali

 Viene eseguito su un numero limitato di VOLONTARI SANI (20-80)

 Dura circa 1-2 anni

 Studi clinici: FASE 1

 Il campione viene suddiviso in gruppi ad ognuno dei quali viene somministrata

una dose crescente di farmaco in regime di ricovero ospedaliero (i soggetti
sono tenuti sotto osservazione dal personale medico) – STUDIO NON
CONTROLLATO

 Si verifica l’eventuale comparsa di effetti collaterali

 In alcuni casi particolari, come per i farmaci anti-tumorali, la fase 1 non

avviene sui volontari sani ma sui malati in fase terminale considerati
incurabili (AIDS, oncologia, malattie rare)
 Studi clinici: FASE 2

FASE 2: Indagine clinica iniziale dell’effetto del trattamento

Obiettivo primario: valutare la potenziale efficacia del nuovo farmaco

studiando differenti dosaggi e frequenze di somministrazione

 Possono identificare effetti avversi non rilevati nella fase I

 In coerenza con i loro obiettivi primari, i trial di fase II dovrebbero sempre

essere non controllati, ma negli ultimi anni - per l’incalzante necessità di
anticipare l’immissione in mercato di nuovi farmaci - un numero sempre
maggiore di studi di fase II prevedono il gruppo di controllo vs placebo

 Possono durare 1-2 anni

 Studi clinici: FASE 2

FASE 2A
 Vengono coinvolti un numero maggiore di individui (100-200) affetti
dalla patologia per la quale il trattamento è proposto

 Viene identificata quindi la patologia (o le patologie) verso le quali la

molecola è sicuramente attiva

 Hanno una durata di 3-9 mesi

 Studi clinici: FASE 2

FASE 2B
 Vengono coinvolti un numero ancora maggiore di soggetti malati (200-500)

 Hanno una durata di 6-18 mesi

 Hanno l’obiettivo di determinare:

• la dose minima efficace (dose idonea)
• la posologia e durata del trattamento (il regime di somministrazione
ottimale di quel farmaco)
 Studi clinici: FASE 3

FASE 3: Valutazione del trattamento su larga scala

Obiettivo: valutare il valore terapeutico, l’efficacia, la sicurezza e l’incidenza di
effetti collaterali di un trattamento rispetto ad altri già impiegati su un ampio
campione

 È la sperimentazione clinica controllata propriamente detta

 Rappresentano l’ultima verifica prima della commercializzazione del

farmaco

 Viene eseguito su un 1000-3000 pazienti

 Dura circa 3-4 anni

 Studi clinici: FASE 3

Possono essere

 Sperimentazioni non controllate

 Sperimentazioni controllate non randomizzate
• con controlli paralleli

• con controlli storici

 Sperimentazioni controllate e randomizzate (permettono, nella maggior
parte dei casi, di ottenere la registrazione del farmaco e la conseguente
immissione sul mercato)

Per ragioni etiche, dovrebbero sempre confrontare il nuovo farmaco con il

miglior trattamento disponibile
 Studi clinici: FASE 3

FASE 3A

Le case farmaceutiche consegnano la documentazione, contenente i risultati

di tutti gli studi sperimentali, effettuano la fase pre-registrativa ed
attendono la certificazione

FASE 3B

Si continua a testare il farmaco su un numero molto grande di malati

attraverso STUDI MULTICENTRICI
L’evoluzione nel tempo delle sperimentazioni
cliniche

Fino agli anni 30  Trials non controllati

Anni 30-50  Trials controllati non randomizzati

Anni 50-80  Trials controllati randomizzati

Anni 80-  Mega trials, Meta-analisi, Review

sistematiche  Evidence Based Medicine
 Studi clinici: FASE 4

FASE 4: Farmacovigilanza
Obiettivo: indagare nuove vie di somministrazione e nuove indicazioni oltre
che valutare l’insorgenza di effetti collaterali rari.

 Studi condotti dopo la registrazione del farmaco sulla base delle

informazioni contenute nel riassunto delle caratteristiche del prodotto
relativo all’autorizzazione all’immissione in commercio

 Fondamentale dopo la messa in commercio del farmaco, quando la

somministrazione avviene in un contesto diverso dagli studi
sperimentali clinici controllati (uso contemporaneo di altri farmaci,
comorbilità, fasce di età a rischio, etc.)
 Sperimentazioni cliniche

Attualmente le norme dell’Unione Europea prevedono che le procedure di

registrazione e quindi di svolgimento delle sperimentazioni possano avvenire in
qualunque Paese membro

In Italia le competenze sulle sperimentazioni cliniche, l’immissione in

commercio dei farmaci e la loro sorveglianza post-registrazione sono attribuite
all’Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, organismo alle dipendenze del
ministero della Salute

ruolo di raccordo e di indirizzo su tutti gli aspetti che riguardano i farmaci

sperimentali
L’AIFA, in qualità di Autorità Competente per la Sperimentazione Clinica,
svolge un ruolo centrale nel complesso scenario della ricerca clinica, che
vede coinvolti numerosi attori:

• l'AIFA per l’autorizzazione degli studi ed emendamenti di ogni Fase

• l’Istituto Superiore di Sanità per il parere consultivo sugli studi ed
emendamenti di Fase I
• i Comitati Etici per i pareri di merito nelle strutture sanitarie in cui si
svolge lo studio clinico
• le Direzioni Generali delle strutture sanitarie per la definizione dei
contratti
• il network Eudravigilance per la segnalazione di reazioni avverse serie e
inattese in corso di sperimentazione
• i promotori ed i ricercatori direttamente coinvolti nello svolgimento delle
singole sperimentazioni cliniche.