Tpall 2018 2019 Organizzazione Veronesi

TECNICHE DELLA PREVENZIONE NEGLI AMBIENTI E NEI LUOGHI DI
LAVORO - TPALL
III ANNO / 1° SEMESTRE - a.a. 2018/2019
ORGANIZZAZIONE SANITARIA E EDI PROCESSI ASSISTENZIALI
Modulo - Organizzazione sanitaria

LICIA VERONESI
licia.veronesi@unipr.it
07/11/2018 LV 1
Il diritto alla salute
E’ diritto fondamentale di ogni essere umano il possesso del miglior stato di
salute che ciascuno è capace di raggiungere, intendendosi per salute non solo
l’assenza di malattia, ma “un completo stato di benessere fisico, mentale e
sociale”.
Dall’atto costitutivo dell’Organizzazione Mondiale della

Sanità (OMS – WHO) New York 22 luglio 1946 - Ginevra 1948
07/11/2018 LV 2
Costituzione, Titolo II, Rapporti etico – sociali
Art. 32
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’uomo e

interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento se non per
disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana.”
approvata dall'Assemblea Costituente il 22 dicembre del 1947. Promulgata dal capo provvisorio dello Stato
il 27 dicembre 1947 e pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana numero 298, edizione
straordinaria, dicembre 1947. Entrò in vigore il 1° Gennaio 1948
07/11/2018 LV 3
1 Dalla carità alla cura (prendersi cura), passando per il
Kazakistan
La prima legislatura del Regno d’Italia si apre ufficialmente il 18 febbraio 1861 e
viene numerata VIII (in progressione con le precedenti legislature del Regno
Subalpino)
Nel 1865 viene approvata la Legge per l’Unificazione amministrativa del regno
d’Italia che affida al Ministero dell’Interno la tutela della salute pubblica con un
apposito Regolamento, ritenuto tuttavia insufficiente.
Nel 1866 viene istituita una commissione ministeriale con l’incarico di «allestire
un progetto di legge sanitario che abbracci tutti gli argomenti di igiene pubblici»
ispirata all’organizzazione sanitaria inglese.
07/11/2018 LV 4
Kazakistan
Inghilterra, prima metà del 1800:
La salute dipende dall’Igiene, materia di ingegneria locale. Per questo è
necessaria un’autorità locale che amministri la salute e il territorio.
Il Public Health Act istituisce nel 1948 il General Board of Health, potere
sanitario territoriale, eletto dai cittadini e contribuenti destinato ad aver cura
della pubblica salute, dotato di risorse finanziarie e basato su un metodo che è
«elaborazione dei fatti, di osservazioni e di esperimenti da comunicarsi alle
autorità locali perché loro serva di guida»
07/11/2018 LV 5
Kazakistan
Nel 1876, l’Inchiesta Agraria, evidenzia una situazione drammatica della
popolazione italiana:
• Il 45% delle morti complessive si ha nel primo anno di vita
• L’aspettativa di vita alla nascita è di 34 anni
La malaria e la pellagra sono le malattie più comuni nelle campagne
La tubercolosi nelle città
Il colera si presenta in forma epidemica ad ondate successive
(causando nel corso del 1800) più morti delle tre guerre di indipendenza insieme
07/11/2018 LV 6
Kazakistan
Nel 1876, l’Inchiesta Agraria, svolta su tutta la penisola, evidenzia la necessità di un nuovo
codice sanitario di “Pubblica Igiene” basato sul principio che:
“lo Stato deve vigilare e tutelare la salute pubblica,

prevedendo ogni possibile influenza malefica e
provvedendovi poi”
07/11/2018 LV 7
http://cronologia.leonardo.it/lazzari/lazzari01.htm
-10 anni
www.tempofertile.blogspot.it http://www.linkiesta.it/it/article/2014/07/09/dallunita-a-oggi-la-salute-degli-italiani-in-150-
anni/22110/
07/11/2018 LV 8
Carlo Maggiorani:
“la tisi, la scrofola, la rachide, tengono il
campo più di prima; la pellagra va
estendendo i suoi confini; la mal’aria co’
suoi tristi effetti ammorba gran parte della
penisola, la sifilide serpeggia indisciplinata
fra i cittadini ed in ispecie fra le milizie, i
contagi esotici (cioè il colera) han facile
adito e attecchiscono facilmente; il vaiuolo
rialza il capo […]; la difterite si allarga ogni
giorno di più”
Scrofula of the neck. From:
12 marzo 1873 – Discussione parlamentare sul primo progetto di
Bramwell, Byrom Edinburgh, Codice Sanitario dell’Italia Unita
Constable, 1893 Atlas of Clinical
Medicine. Source: National
Library of Medicine, National
Institutes of Health, USA.
07/11/2018 LV 9
Kazakistan
I fondamenti giuridici dell’ordinamento sanitario italiano sulla
tutela dell’igiene e della sanità pubblica si ritrovano:
1. Legge 22 dicembre 1888 n. 5849 “Legge sulla tutela dell’Igiene e
della Sanità Pubblica” detta Legge Crispi-Pagliani
2. Testo Unico delle Leggi Sanitarie del 1907
3. Testo Unico delle Leggi Sanitarie del 1934
Queste normative istituivano, tra l’altro, obbligatoriamente per ogni municipalità il Regolamento
Comunale d’Igiene, che tuttora disciplina molti aspetti dell’Igiene ambientale, urbana, domiciliare e di
collettività varie
07/11/2018 LV 10
Kazakistan
Capisaldi dei tre provvedimenti:
 Attribuzione allo Stato della tutela della sanità pubblica

 Norme sull’esercizio delle professioni ed arti sanitarie
 Norme sull’igiene del suolo e dell’abitato
 Norme sulla tutela igienica dell’alimentazione e dell’acqua potabile
 Norme sulla lotta contro le malattie infettive e sociali
 Norme di polizia mortuaria
07/11/2018 LV 11
Kazakistan
La Sanità Pubblica dipendeva dal Ministero degli Interni.
La stessa legge istituiva in ogni Provincia gli Uffici del Medico Provinciale e del
Veterinario Provinciale, cosiddetti “Prefetti sanitari” per analogia con le
diramazioni provinciali del Ministero degli Interni.
Al Medico Provinciale spettavano compiti di vigilanza sulle istituzioni sanitarie,
sull’applicazione delle leggi e dei regolamenti sanitari, sulle condizioni igieniche
dei Comuni. In ogni Comune veniva istituita la figura dell’Ufficiale Sanitario, la
più periferica dell’organizzazione sanitaria.
L’Ufficiale Sanitario corrispondeva spesso al Medico Condotto.
07/11/2018 LV 12
Kazakistan
Medici Condotti
Medici Liberi professionisti
Enti mutualistici
Ospedali e cliniche private
http://www.comuneap.gov.it/home
07/11/2018 LV 13
Kazakistan
MEDICI CONDOTTI
La condotta medica era nata in periodo
immediatamente post-unitario sulla base
del modello delle condotte ereditato dal
Regno Lombardo-Veneto e del Granducato
di Toscana
Il medico condotto era stipendiato dal
Comune e doveva provvedere:
• All’assistenza sanitaria dei cittadini poveri
• Ai compiti dell’Ufficiale Sanitario
(provvedimenti di igiene e profilassi)
http://www.mestieriecosesparite.it/il-medico-condotto/
07/11/2018 LV 14
1 Dalla carità alla cura (prendersi cura), passando per
il Kazakistan
ENTI MUTUALISTICI
Prima del 1978 il sistema sanitario italiano era basato su una forma di protezione assicurativo-
previdenziale in cui il diritto alla tutela della salute era strettamente collegato alla condizione
lavorativa e quindi non era considerato un diritto di cittadinanza nel senso pieno del termine.
Le cosiddette Casse Mutue, gli enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, affondavano
le radici nelle società operaie dell’800 (Società di Mutuo Soccorso). In una fase storica
caratterizzata, da una generale assenza di protezioni sociali, chi poteva permetterselo pagava per
avere un’assistenza adeguata.
I lavoratori salariati iniziarono così ad associarsi e a mettere in comune risorse per assicurarsi dai
rischi dell’esistenza (disoccupazione, malattia, infortunio, vecchiaia, ecc.) generando un esteso e
capillare tessuto di società mutualistiche. Nel 1894, si contano in Italia 6722 Casse Mutue.
Fonte: D. Preti in «Malattia e Medicina» Annali, Vol 7, Storia d’Italia, Einaudi, 1984
http://rproject.it/breve-storia-della-sanita-in-italia/
07/11/2018 LV 15
il Kazakistan
ENTI MUTUALISTICI
Nella prima metà del ‘900, le Società di Mutuo Soccorso pur perdendo la loro centralità all’interno del
movimento operaio, cedendo il passo alle emergenti organizzazioni di massa sindacali e politiche, riuscirono
comunque a sopravvivere.
Durante il fascismo lo Stato impose un rigido controllo sulle mutue esistenti, facendole confluire all’interno
di alcuni macro-enti.
Gli enti mutualistici divennero centrali in un nascente welfare burocratico e corporativo-assicurativo che,
anziché promuovere l’estensione dei diritti sociali, cristallizzava le disuguaglianze fornendo a ciascuno una
protezione commisurata ai contributi versati e alla posizione ricoperta nel mercato del lavoro.
La sanità così impostata prevedeva dunque, non solo una copertura parziale della popolazione (lavoratori e
familiari a carico), ma anche forti differenze tra i beneficiari in quanto le quote contributive versate alle
assicurazione variavano in base al tipo di lavoro svolto ed in questo modo si aveva accesso a diversi livelli
qualitativi di assistenza.
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il Kazakistan
ENTI MUTUALISTICI
Istituiti a partire dagli anni ’20, garantivano in genere sia l’assistenza sanitaria generica che quella
specialistica ed ospedaliera ai lavoratori dipendenti ed alle loro famiglie attraverso:
propria rete di medici e strutture
 convenzioni con medici condotti e liberi professionisti
Erano enti autarchici, non territoriali
Netta separazione tra enti che fornivano prestazioni preventive, diagnostico-terapeutiche e
riabilitative con rilevanti differenze
Mancanza di programmazione sanitaria sul territorio nazionale
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il Kazakistan
Sede della Cassa Mutua di malattia per i lavoratori
agricoli (comprendente un attrezzato ambulatorio)
http://letteremeridiane.blogspot.com/2016/02/ecco-comera-la-
casa-del-contadino.html
Per riflettere sul ruolo delle Mutue in

relazione al mondo del lavoro, si consiglia di
leggere la storia (breve) del Servizio Sanitario
Aziendale Olivetti ad Ivrea.
http://www.storiaolivetti.it/percorso.asp?idPercorso=551
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il Kazakistan
Ospedali convenzionati e cliniche private
Potevano dipendere da enti locali (Comuni, province) o da enti Mutualistici ma nella maggior
parte dei casi dipendevano da enti di assistenza e beneficenza con propri statuti e propri
consigli di amministrazione
La costituzione delle Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB) risale al 1890.
Garantivano l’assistenza ai poveri in condizione di salute e di malattia
In questo periodo inizia ad affermarsi l’idea di ospedale moderno
07/11/2018 LV 19
il Kazakistan
Riassunto fino al 1945:
Consolidamento e distinzione tra:
Attività di polizia sanitaria
affidata a norme ed istituzioni centralizzate
Attività di assistenza
fondata su forze locali, i Comuni e sul volontariato laico e cattolico
Previdenza sociale
prima volontaria e decentrata (società di mutuo soccorso operaio) poi
obbligatoria e centralizzata nel sistema delle assicurazioni sociali.
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Kazakistan
DAL 1946 AL 1978
Legge 13 marzo 1958, n. 296: istituzione del Ministero della Sanità
 Legge 12 febbraio 1968, n. 132 (Legge Mariotti): costituzione degli Enti ospedalieri
 Legge 5 maggio 1970, n. 281: istituzione delle Regioni quali enti territoriali
 D.P.R. 14 gennaio 1972, n. 4:trasferimento alle regioni delle funzioni amministrative in

materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera
 Legge 17 agosto 1974, n. 386: norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei
confronti degli enti ospedalieri e per l’avvio della riforma sanitaria
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Kazakistan
Legge 13 marzo 1958, n. 296: istituzione del Ministero della Sanità
Il Ministero della Sanità, subentrato all’Alto commissariato per l’Igiene e la
sanità, assunse il ruolo primario di tutelare la norma costituzionale sulla salute
pubblica e governare l’ampliamento del sistema mutualistico.
Con il piano di sviluppo economico 1965-1969, il CNEL (Consiglio Nazionale

dell’Economia e del Lavoro), affermò la necessità di realizzare un servizio
sanitario «articolato a livello comunale, provinciale e comunale» che assicurasse
a tutti i cittadini le prestazioni sanitarie, preventive, curative e riabilitative. Si
configurò l’Unità sanitaria locale come modello dell’intervento sanitario di
base.
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Kazakistan
Legge 5 maggio 1970, n. 281,

Procedono di pari passo la
Istituzione delle Regioni quali enti territoriali
discussione sul
decentramento dei poteri
dello stato, prevista dal DPR 14 gennaio 1972, 4,
Titolo V della Costituzione e Trasferimento delle funzioni amministrative in
i progetti di articolazione materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera dagli
dei servizi sanitari. enti centrali e periferici dello stato alle regioni
ordinarie
Legge 17 agosto 1974, n. 386,

Norme per l’estinzione dei debiti degli enti
mutualistici nei confronti degli ospedali, il
finanziamento della spesa ospedaliera e l’avvio
della riforma sanitaria
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Legge 12 febbraio 1968, n. 132 (Legge Mariotti):
costituzione degli Enti ospedalieri
La trasformazione dell’ospedale da istituto
assistenziale poco qualificato e a basso costo in
istituzione altamente specializzata nella cura e
nella riabilitazione voleva essere l’obiettivo
perseguito dalla legge e il punto di partenza per la
determinazione del nuovo assetto sanitario del
territorio.
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Kazakistan
Costituzione degli enti ospedalieri
Affermazione del diritto alla salute In 6 anni aumenta in modo spropositato
(Art. 32) e superamento del criterio il numero dei posti letto, la frequenza
caritativo assistenziale dei ricoveri e la degenza media
Abbandono del concetto storico di L’ospedale si assume tutto il carico
enti di assistenza e beneficenza dell’assistenza
Finalità più vaste rispetto alla diagnosi Nessuna forma di programmazione
ed alla cura territoriale
Avvio di una programmazione
ospedaliera
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Kazakistan
Bologna (BO), 1970 - 13/03/1970 http://www.lombardiabeniculturali.it/fotografie/
07/11/2018 LV 26
Kazakistan
Problemi degli enti mutualistici
Nel corso degli anni, con l’incremento del numero degli iscritti gli enti
mutualistici cominciarono a presentare difficoltà di tipo economico (accumulo di
debiti nei confronti degli ospedali)
Pluralità di enti come erogatori diretti ed indiretti di assistenza con rilevanti
differenze di ordinamenti e di prestazioni
Netta separazione tra enti che fornivano prestazioni di tipo preventivo,
diagnostico- terapeutico e riabilitativo
Necessità di una riforma globale del sistema sanitario attraverso l’introduzione di

un Servizio Sanitario Nazionale
07/11/2018 LV 27
Kazakistan
1978
07/11/2018 LV 28
Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
Fondo delle Nazioni Unite per l'Infanzia (UNICEF)
Conferenza Internazionale sull'Assistenza Sanitaria Primaria
La Dichiarazione di Alma Ata
6-12 settembre 1978
07/11/2018 LV 29
1 Dalla carità alla cura (prendersi cura), passando per il Kazakistan
07/11/2018 LV 30
07/11/2018 LV 31
07/11/2018 LV 32
2. IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)
Legge 23 dicembre 1978 n. 833

Istituzione del servizio sanitario nazionale
L’Art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definiva il SSN come un

«complesso di funzioni, strutture, di servizi e di attività formato da
più parti interagenti tra di loro per produrre un determinato bene
o servizio».
07/11/2018 LV 33
2 ASPETTI:
1) SANCISCE TUTELA COSTITUZIONALE DEL DIRITTO ALLA

SALUTE DEI CITTADINI
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo
e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti
(ART. 32 della COSTITUZIONE)
2) ORGANIZZAZIONE =
Presenza di un’attività finalizzata svolta da più parti di un insieme
coordinato
07/11/2018 LV 34
Sistema
Stato di salute
Sistema sanitario (italiano)
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
07/11/2018 LV 35
Insieme di parti correlate e interdipendenti
volte a raggiungere obiettivi comuni e
Sistema definiti
La salute è uno stato di completo benessere

fisico, mentale e sociale e non semplicemente
Stato di salute l’assenza di malattia e infermità (OMS, 1961)
Insieme delle istituzioni, delle

persone e delle risorse, umane e
Sistema sanitario (italiano) materiali, che concorrono alla
promozione, recupero e mantenimento
della salute
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

.. complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali
e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale,
(…) nonché delle funzioni conservato allo Stato .. (Art 1, D.Lgs 229/1999)
07/11/2018 LV 36
Fattori
ambientali
Sistema Patrimonio
Salute genetico
sanitario
Fattori
Socio-economici,
Culturali.
Stili di vita
07/11/2018 LV 37
McKeown (medico, 1979):

“… i miglioramenti ottenuti, nel corso degli ultimi due secoli, nelle
condizioni di salute della popolazione dei paesi occidentali sono in gran
parte riconducibili a fattori <ambientali>:
 igiene degli alimenti,
 potabilizzazione delle acque,
 salubrità delle abitazioni,
 igiene personale,
 disponibilità di prodotti alimentari,
 miglioramenti nella nutrizione. …”
“…solo a partire dagli anni ’30 il progresso della scienza medica ha

contribuito alla riduzione dei tassi di mortalità e di morbilità della
popolazione…”
07/11/2018 LV 38
Con riferimento al ruolo delle politiche sanitarie:
nel miglioramento delle condizioni di salute, i risultati

suggeriscono che i programmi di medicina della comunità
(igiene ambientale e degli alimenti) e gli interventi sanitari di
base (vaccinazioni, cure di base) sono stati in passato di gran
lunga più importanti, ai fini della riduzione della mortalità, dei
servizi diagnostici e terapeutici (es.: prestazioni ospedaliere)
07/11/2018 LV 39
3 PRINCIPALI MODELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI
1 MODELLO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Modello Beveridge
2 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI

Modello Bismark
3 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE

Profit Oriented
Ciascuno stato dell’Unione europea e dell’OCSE ispira l’organizzazione del proprio sistema sanitario ad
uno di questi tre modelli
Nella realtà dei paesi sviluppati, nessun sistema opera esclusivamente in base ad
uno solo dei modelli esposti.
07/11/2018 LV 40
1 MODELLO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Modello Beveridge
CARATTERISTICHE: -copertura universale
-servizio pubblico
-spesa finanziata da prelievi proporzionali al reddito e non al consumo
OBIETTIVO: COPRIRE TUTTI I BISOGNI ASSICURANDO A TUTTI PARI PRESTAZIONI
Il FINANZIAMENTO si basa sul gettito della tassazione generale, per cui i problemi del bilancio generale
dello stato si ripercuotono sulla Sanità.
PAESI CHE ADOTTANO QUESTO MODELLO:
• REGNO UNITO
• DANIMARCA
• IRLANDA
• PAESI SCANDINAVI
• SPAGNA
• ITALIA
07/11/2018 LV 41
2 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI
Modello Bismark
MODELLO SOLIDARISTICO caratterizzato da COPERTURA “OBBLIGATORIA”

finanziata da contributi da lavoro e individuali attraverso fondi assicurativi
non-profit e fornitori pubblici o privati.
Le prestazioni, assicurate a tutti a prescindere dal contributo versato, sono tutte, ma fino ad un certo
costo e solo quelle più importanti.
Sono previsti FONDI INTEGRATIVI
PAESI CHE ADOTTANO QUESTO MODELLO:
•GERMANIA
•FRANCIA
•OLANDA
•GRECIA
•BELGIO
07/11/2018 LV 42
3 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE

Modello Profit Oriented
E’ caratterizzato dalla STIPULA, da parte di singoli individui o delle stesse

aziende, DI ASSICURAZIONI PRIVATE SULLA SALUTE finanziate da
contributi individuali o del lavoro.
Il contributo è volontario e proporzionato al rischio.
07/11/2018 LV 43
Modello Bismark Modello Beveridge
Paesi Germania, Francia, Olanda Gran Bretagna, Svezia, Italia
Pianificazione Lo Stato stabilisce i livelli di contribuzione Lo Stato stabilisce il livello di risorse da

dei dipendenti e delle imprese, definisce la assegnare al settore sanitario e i meccanismi
cornice organizzativa delle assicurazioni di ripartizione tra i vari settori dell’assistenza.
sociali e le regole della negoziazione tra Definisce inoltre la cornice organizzativa dei
queste e gli ospedali e le organizzazioni servizi e regola i rapporti con i professionisti
mediche
Finanziamento Molteplici organizzazioni – le assicurazioni Il fondo sanitario è (era) alimentato dalla

sociali – raccolgono i fondi dalle imprese e fiscalità generale
dai dipendenti e li usano per remunerare le
prestazioni (ambulatoriali, diagnostiche ed
ospedaliere)
Organizzazione E’ indifferentemente affidata a gestori E’ (era) prevalentemente affidata a gestori

Ed erogazione pubblici, privati non-profit o privati for- pubblici; il settore privato ha un ruolo
profit integrativo
Dei servizi
Prestazioni di Erogate indifferentemente da medici Il medico di famiglia (medico di medicina
primo livello generici o specialisti, sulla base della scelta generale MMG) e il pediatra di libera scelta
del paziente rappresentano il filtro obbligatorio per
l’accesso alle prestazioni specialistiche e
ospedaliere (rapporto di agenzia)
07/11/2018 LV 44
In Italia
Superato il limite del sistema mutualistico con la sua frantumazione in
sottosistemi che avevano diviso gli utenti in fasce di categorie,
con relativa diversità delle prestazioni si affermano 3 principi fondamentali:
1 Principio dell’uguaglianza
Il servizio si esplica a favore di tutta la popolazione senza distinzione
di condizione individuale o sociale e secondo modalità che assicurino
l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio
2 Principio della globalità dell’intervento

Il SSN assicura il collegamento ed il coordinamento con le attività
e con gli interventi di tutti gli organismi, centri, istituzioni, servizi
che svolgono attività incidenti sullo stato di salute degli individui
e della collettività.
3 Principio della socialità della tutela sanitaria

La tutela della salute oltre a salvaguardare un diritto individuale
diviene finalizzata alla tutela di un bene sociale, deve quindi
necessariamente estendersi alla prevenzione.
07/11/2018 LV 45
Decreto Legislativo 502/92

Istituzione delle Aziende Sanitarie
 Aziende USL
 Aziende Ospedaliere
Dotate di :
 personalità giuridica pubblica,
 autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale,

contabile, gestionale e tecnica
07/11/2018 LV 46
Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229

“Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale”, a
norma dell’articolo 1 della Legge 30 novembre 1998, N. 419
Art. 1
1 la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse
della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della
persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale
complesso delle SERVIZI
funzioni eSANITARI
delle attivitàREGIONALI
assistenziali dei Servizi
sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed
istituzioni di rilievo nazionale, nell’ambito dei conferimenti previsti dal
decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservato
allo Stato dal medesimo decreto
PIANO SANITARIO NAZIONALE (PSN)
….. e
2 Il Servizio sanitario piani
nazionale sanitari regionali
assicura, attraverso (PSR)
risorse pubbliche e in
coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge
23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza
definiti dal piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità
umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della
qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche
esigenze nonchè dell’economicità nell’impiego delle risorse.
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA (LEA)
07/11/2018 LV 47
Che cosa significa sistema pubblico

Il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non è un
compito esclusivo del sistema pubblico, ma è un obiettivo
dell’intero sistema sociale, cui concorrono soggetti pubblici e
privati che hanno diversi assetti, ma di pari dignità.
Il carattere pubblicistico del SSN non è da associare a un’idea di

esclusività dell’offerta sanitaria pubblica, quanto piuttosto
all’unicità pubblica del governo delle regole e delle relazioni tra
i soggetti del sistema (PSN 2006-2008)
07/11/2018 LV 48
IL SISTEMA SANITARIO ITALIANO
E’ un Sistema pubblico di carattere universalistico e solidaristico cioè garantisce

l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età ,
reddito, lavoro. Il SSN assicura un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della
dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza
delle cure ed economicità nell’impiego delle risorse.
I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti

nell’ambito delle strutture pubbliche e private accreditate.
Tutte le strutture che operano nell’ambito del SSN o per conto del SSN devono
possedere specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi come
individuati dal DPR 14 gennaio 1997.
07/11/2018 LV 49
Modifiche Legislative dopo la Riforma Bindi e

rilevanti novità nella legislatura 2001-2006
Istituzione del Ministero della Salute con 4 Dipartimenti (poi

ridotti a 3 nel 2011)
Entrata in vigore nuovo Titolo V Costituzione (2001)

mancata modifica del nuovo Titolo V (2016)
Marcata regionalizzazione della sanità
Istituzione Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Centro per il

Controllo delle malattie (CCM)
07/11/2018
LV 50
Art. 117 (Titolo V)

Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: ….. tutela e
sicurezza del lavoro ….. tutela della salute ….. Alimentazione ….
Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la potestà
legislativa, salvo che per la determinazione dei princìpi fondamentali,
riservata alla legislazione dello Stato.
La potestà regolamentare spetta allo Stato nelle materie di legislazione
esclusiva, salva delega alle Regioni. La potestà regolamentare spetta alle
Regioni in ogni altra materia.
07/11/2018 LV 51
Processo di DEVOLUTION o “trasferimento del potere alle Regioni”
entrata in vigore del nuovo TITOLO V della Costituzione (art. 117 e

seguenti) [2001]
La potestà regolamentare in materia sanitaria spettava solo alle regioni

e alle province autonome…
Allo Stato vengono assegnate "la determinazione dei livelli essenziali

delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale" e "le disposizioni generali e
comuni per la tutela della salute; per le politiche sociali; per la sicurezza
alimentare"
07/11/2018 LV 52
Livelli operativi del SSN
Livello nazionale (statale o centrale)
Livello regionale
Livello locale (periferico o territoriale)
07/11/2018 LV 53
07/11/2018 LV 54
Livello nazionale (statale o centrale)
È composto da:
◦ organi di indirizzo:
◦ Parlamento (Camera dei Deputati - potere legislativo)
◦ Consiglio dei ministri (Governo, potere esecutivo)
◦ Ministero della Salute (2008/Ministero del lavoro, salute e politiche sociali. Novembre
2009/Ministero della Salute)
◦ Conferenza Stato-Regioni
◦ organi ausiliari tecnico-scientifici con funzioni di studio, di proposta, di
consultazione e di amministrazione attiva:
◦ Consiglio Superiore di Sanità (CSS)
◦ Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGE.NA.S)
◦ Istituto Superiore di Sanità (ISS)
◦ Centro per il controllo delle malattie (CCM)
◦ Agenzia italiana del farmaco (AIFA)
07/11/2018 LV 55
Livello regionale
◦ Per l’esercizio delle funzioni legislative in materia di assistenza
sanitaria competenza specifica in materia di "programmazione
e organizzazione dei servizi sanitari e sociali".
Livello locale (periferico o territoriale) di cui fanno parte:
◦ i Comuni,
◦ le Aziende Unità Sanitarie locali (ASL),
◦ le Aziende Ospedaliere,
◦ i Distretti
07/11/2018 LV 56
LA SANITA’ A LIVELLO CENTRALE
07/11/2018 LV 57
PARLAMENTO
◦ Con l’attività legislativa fissa i principi generali
◦ Determina gli obiettivi e gli indirizzi della programmazione sanitaria nazionale
mediante l’approvazione ogni 3 anni del Piano Sanitario Nazionale (PSN)
◦ Approva la Legge Finanziaria che include la quota spettante al Fondo Sanitario
Nazionale (FSN)
I compiti in materia sanitaria sono svolte dalle:

◦ Commissione Igiene e Sanità del Senato
◦ Commissione Affari Sociali della Camera
GOVERNO (attraverso il Ministero della Salute)

◦ Predisposizione degli atti di indirizzo e di coordinamento delle attività
amministrative delle Regioni
◦ Controlla l’uso delle risorse
◦ Promuove la ricerca sanitaria applicata e la formazione degli operatori sanitari
07/11/2018 LV 58
MINISTERO DELLA SALUTE

www.ministerosalute.it
Il Ministero della Salute è l'organo centrale del Servizio

Sanitario Nazionale. I compiti sono:
◦ funzione di indirizzo e programmazione in materia sanitaria,
◦ definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello
stato di salute della popolazione
PSN ◦ determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in
condizioni di uniformità sull' intero territorio nazionale.
07/11/2018 LV 59
Decreto del presidente del
consiglio dei ministri 11
febbraio 2014 , n. 59
Il Ministero della salute, si
articola in dodici Direzioni
generali coordinate da un
Segretario generale
07/11/2018 LV 60
07/11/2018 LV 61
07/11/2018 LV 62
GLI ORGANI TECNICI DEL MINISTERO DELLA SALUTE
Consiglio Superiore di Sanità (CSS)

Il Consiglio Superiore di Sanità è l'organo consultivo tecnico-scientifico del Ministro della Salute. La sua
nascita può essere ascritta al Regio editto di Carlo Alberto del 30 ottobre 1847, in cui il Sovrano del Regno di
Sardegna, abolendo la giurisdizione dei Magistrati della Sanità, stabilisce nella Capitale un Consiglio Superiore
della Sanità, unitamente a Consigli provinciali che "veglieranno all'esercizio della medicina e della chirurgia,
non che della ostetricia, della flebotomia e della farmacia".
Oggi, l'organizzazione e il funzionamento del Consiglio Superiore di Sanità

sono disciplinati da una apposita Normativa, costituita dal decreto
legislativo 30 giugno 1993, n. 266 e dal decreto ministeriale 27 febbraio
1997 n. 76 che definiscono un assetto coerente con l'evoluzione sociale
ed economica intervenuta nel frattempo.
07/11/2018 LV 63
Il Consiglio superiore di sanità (CSS) è organo consultivo tecnico del Ministro della Salute e svolge le seguenti
funzioni:
•prende in esame i fatti riguardanti la salute pubblica, su richiesta del Ministro della salute;
•propone lo studio di problemi attinenti all’igiene e alla sanità;
•propone indagini scientifiche e inchieste su avvenimenti di rilevante interesse nel campo igienico e sanitario;
•propone all’amministrazione sanitaria la formulazione di schemi di norme e di provvedimenti per la tutela della salute pubblica;
•propone la formulazione di standard costruttivi e organizzativi per la edificazione di ospedali, istituti di cura ed altre opere igieniche da parte
di pubbliche amministrazioni.
Il Consiglio superiore di sanità esprime parere obbligatorio:
•sui regolamenti predisposti da qualunque amministrazione centrale che interessino la salute pubblica;
•sulle convenzioni internazionali relative alla predetta materia;
•sugli elenchi delle lavorazioni insalubri e dei coloranti nocivi;
•sui provvedimenti di coordinamento e sulle istruzioni obbligatorie per la tutela della salute pubblica da adottarsi dal Ministero della salute, ai
sensi dei nn. 2 e 3 dell’art. 1 della legge 13 marzo 1958, n. 296;
•sulla determinazione dei lavori pericolosi, faticosi o insalubri, delle donne e dei fanciulli e sulle norme igieniche del lavoro;
•sulle domande di attestati di privativa industriale per invenzioni e scoperte concernenti generi commestibili di qualsiasi natura;
•sulle modificazioni da introdursi negli elenchi degli stupefacenti;
•sul diniego e sulla revoca di registrazione delle specialità medicinali;
•sui servizi diretti a prevenire ed eliminare i danni delle emanazioni radioattive e delle contaminazioni atmosferiche in genere, che non siano
di competenza delle unità sanitarie locali.
Oggi il Consiglio è composto da trenta membri, non di diritto, esperti nei vari settori della medicina e chirurgia e della sanità pubblica, nominati dal Ministro della
salute, e da ventisei componenti di diritto.
07/11/2018 LV 64
Istituto Superiore di Sanità (ISS) www.iss.it
E' un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza del Ministero della Salute,
funzioni e compiti tecnico-scientifici e di coordinamento tecnico. E‘ organo tecnico-
scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge funzioni di ricerca, di sperimentazione,
di controllo e di formazione per quanto concerne la salute pubblica.
07/11/2018 LV 65
Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS)
Svolge funzioni di supporto

delle attività regionali, di
valutazione comparativa dei
costi e rendimenti dei servizi
resi ai cittadini e di
segnalazione di disfunzioni e
sprechi nella gestione delle
risorse personali e materiali e
nelle forniture, di
trasferimento dell'innovazione
e delle sperimentazioni in
materia sanitaria.
07/11/2018 LV 66
Afferiscono al livello centrale anche:
Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico IRCCS

(circa 50 in tutta Italia)
Istituti Zooprofilattici Sperimentali

Strumento tecnico ed operativo del SSN per quanto riguarda la Sanità
animale, controllo di salubrità e qualità degli alimenti di origine animale etc.
Agenzia italiana del farmaco AIFA (ex CUF)

Funzione di vigilanza e regolamentazione in materia farmaceutica.
Alcuni organi collegiali (es: commissioni, gruppi di studio)

Commissione oncologica nazionale
Commissione nazionale per la lotta contro l’AIDS
Commissione nazionale per la formazione
Commissione nazionale per l’accreditamento
07/11/2018 LV 67
che cos'è l'AIFA
L'Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) è organismo di diritto pubblico che opera sulla base degli indirizzi e della vigilanza del
Ministero della Salute, in autonomia, trasparenza ed economicità, in raccordo con le Regioni, l'Istituto Superiore di sanità, gli
Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, le Associazioni dei pazienti, i Medici e le Società Scientifiche, il mondo
produttivo e distributivo.
dialoga ed interagisce con la comunità delle associazioni dei malati e con il mondo medico-scientifico e delle imprese
produttive e distributive
promuove la conoscenza e la cultura sul farmaco

favorisce e premia gli investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S) in Italia, promuovendo e premiando la innovatività
rafforza i rapporti con le Agenzie degli altri Paesi, con l'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e con gli altri organismi
internazionali
garantisce l'accesso al farmaco e il suo impiego sicuro ed appropriato come strumento di difesa della salute
provvede al governo della spesa farmaceutica in un contesto di compatibilità economico-finanziaria e competitività
dell'industria farmaceutica
assicura la unitarietà nazionale del sistema farmaceutico d'intesa con le Regioni
assicura innovazione, efficienza e semplificazione delle procedure di registrazione, in particolare per determinare un accesso
rapido ai farmaci innovativi ed ai farmaci per le malattie rare
07/11/2018 LV 68
07/11/2018 LV 69
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e

le Province autonome di Trento e di Bolzano (CONFERENZA STATO-REGIONI)
•La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le

Province autonome di Trento e di Bolzano è stata costituita nel 1993
(D.Lgs. 266/93)
•Ha funzioni di consulenza per il Governo ed in particolare il compito di
determinare le linee-generali della politica sanitaria nazionale (Accordi
Stato-Regioni)
•Vi partecipano i Presidenti (o Assessori competenti o funzionari
delegati) di tutte le Regioni e Province autonome
07/11/2018 LV 70
Le regioni e il livello periferico
07/11/2018 LV 71
07/11/2018 LV 72
07/11/2018 LV 73
PRINCIPI ISPIRATORI DEL SSR
•Centralità del cittadino
•Responsabilità pubblica
•Universalità e equità di accesso
•Livelli essenziali di assistenza
•Efficacia, appropriatezza, qualità
•Finanziamento pubblico regionale
•Valorizzazioni delle responsabilità

Individuali (STILI DI VITA)
•Libera scelta del luogo di cura
•Valorizzazione delle risorse umane
07/11/2018 LV 74
ORGANIZZAZIONE DEL SSR PER ASSICURARE I LIVELLI ESSENZIALI
DI ASSISTENZA
1) AZIENDE
UNITA’ SANITARIE
LOCALI
(AUSL, ASL)
2) AZIENDE
OSPEDALIERE
3) SOGGETTI
PUBBLICI O
PRIVATI
ACCREDITATI
07/11/2018 LV 75
LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL SSR
REGIONE
ASL 1 ASL 2 ASL n ASO
Dipartimento Presidi
di prevenzione ospedalieri
Sanità pubblica Sanità Salute degli

veterinaria pubblica ambienti di lavoro
Dipartimento di
salute mentale
Distretto 1 Distretto n
ARPA
MEDICI DI MEDICINA GENERALE E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA
IZS
07/11/2018 LV
Da: Eva Pagano – Università degli Studi di Torino 76
ORGANIZZAZIONE DEL SSR (1)
Le Regioni assicurano i livelli essenziali ed uniformi di
assistenza (LEA) …
 … attraverso le AZIENDE SANITARIE LOCALI (ASL) , che

tutelano la salute dei cittadini, erogando le prestazioni e servizi
assistenziali attraverso…
… i presidi ospedalieri, le AZIENDE SANITARIE OSPEDALIERE

(ASO), le aziende universitarie e gli IRCCS (Istituti di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico), nonché i soggetti accreditati
07/11/2018 LV
ORGANIZZAZIONE DEL SSR (2)
I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei

professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui siano
stati definiti appositi accordi contrattuali
L’accesso ai servizi è subordinato all’apposita prescrizione,

compilata su modulario del SSN dal medico di medicina
generale (MMG)
a ciascun cittadino è assegnato un MMG, che ha un

massimo di 1500 assistiti
07/11/2018 LV
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
 Personale convenzionato, che esercita attività professionale in
favore del SSN, senza vincolo di rapporto di lavoro subordinato
 Ha, tra l’altro, il compito di tradurre il bisogno di salute in
domanda di prestazioni = porta di accesso al SSN
 L'attività è erogata nell’ambito degli accordi collettivi nazionali
che prevedono:
libera scelta / revoca, struttura del compenso (base capitaria –circa 40,00
euro + componente ad obiettivi), la partecipazione nel distretto ...
 Possibili modelli organizzativi:

medico singolo “gatekeeper”
medicina in rete
medicina di gruppo
MMG nelle strutture distrettuali
07/11/2018 LV
Art. 2
Principi di organizzazione del Servizio
sanitario regionale
1. La Regione assicura i livelli essenziali ed
uniformi di assistenza attraverso:
a) le Aziende Unità sanitarie locali
b) le Aziende ospedaliere
07/11/2018 LV 80
LE AZIENDE SANITARIE LOCALI (ASL)
 Le ASL sono aziende con personalità giuridica pubblica e

autonomia imprenditoriale (organizzativa, patrimoniale,
contabile, gestionale e tecnica)
 Le ASL svolgono la loro attività di “tutela della salute della

popolazione” in conformità a criteri di efficacia, efficienza
ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di
bilancio
 Assume importanza l’aspetto organizzativo e di

pianificazione strategica e conseguentemente la
responsabilizzazione del management
07/11/2018 LV
IL VERTICE STRATEGICO della AZ. SANITARIA
Il vertice aziendale si compone delle figure del Direttore
Generale (D.G.), Direttore Amministrativo (D.A.) e Direttore
Sanitario (D.S.)
Il D.G., nominato dalla Regione, da una lista di «idonei», è
responsabile della gestione complessiva dell’azienda e deve
garantire la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite
e il buon andamento dell’azione amministrativa
Il D.A. e il D.S. sono nominati dal D.G. e partecipano alla direzione
dell’azienda.
Il D.A. dirige i servizi amministrativi. Il D.S. dirige i servizi sanitari
ai fini organizzativi ed igienico-sanitari e fornisce parere
obbligatorio al D.G.
Elevata concentrazione delle responsabilità

07/11/2018 LV
IL DISTRETTO
 Il distretto rappresenta l'articolazione della ASL che, ad un
livello territoriale prossimo al cittadino, garantisce l'erogazione
e l’integrazione dell'assistenza sanitaria primaria e delle
prestazioni socio-sanitarie
 Le ASL si articolano in distretti, individuati in base alla densità

di popolazione (60.000 abitanti) e alle caratteristiche del
territorio.
 Il direttore di distretto è nominato dal DG
 Ha risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della

popolazione di riferimento, con autonomia tecnico-gestionale e
economico-finanziaria (budget di distretto)
07/11/2018 LV
AUSL di PARMA: articolazione in DISTRETTI
07/11/2018 LV 84
IL DISTRETTO: FUNZIONI
 Eroga assistenza primaria (di base) attraverso i MMG e pediatri
di libera scelta
 Deve garantire:
assistenza specialistica ambulatoriale extraospedaliera
attività e servizi per le tossicodipendenze
attività e servizi consultoriali per l’infanzia, la donna e la famiglia
attività e servizi per disabili anziani
assistenza domiciliare
Assistenza infermieristica
 Trovano collocazione funzionale nel distretto i dipartimenti di

salute mentale e di prevenzione
07/11/2018 LV
Le case della salute
le Case della Salute intendono qualificarsi come strutture facilmente
riconoscibili e raggiungibili dalla popolazione di riferimento, per l’accesso,
l’accoglienza e l’orientamento del cittadino.
In esse operano comunità di professionisti (équipe multiprofessionali e
interdisciplinari), secondo uno stile di lavoro orientato a programmi e percorsi
integrati, tra servizi sanitari (territorio-ospedale), e tra servizi sanitari e sociali.
Le Case della Salute sono un nodo della più ampia rete di offerta dei servizi
sanitari, socio-sanitarie socio-assistenziali, e al tempo stesso sono parte
integrante dei luoghi di vita della comunità locale.
«Case della Salute: indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della
medicina d’iniziativa», Regione Emilia Romagna dgr-2128-2016-CdS
07/11/2018 LV 86
Le funzioni chiave della Casa della Salute
1. accesso
accoglienza e orientamento rispetto alle attività e alle loro modalità di funzionamento per i cittadini, i
pazienti e i caregiver. riguardanti principalmente attività di accoglienza e orientamento.
Centro Unico di Prenotazione (CUP);
2. valutazione del bisogno
si tratta di una valutazione che deve essere il più possibile integrata (sanitario e sociale) al fine di
identificare i bisogni delle persone nella loro complessità, ed orientare con maggiore efficacia i pazienti
e i caregiver verso la risposta maggiormente appropriata: assistenza domiciliare, assistenza semi-
/residenziale, inserimento lavorativo, e altre forme di risposta anche di natura economica (es. assegno
di cura).
3. aree integrate di intervento
come «garanzia» per la popolazione della qualità dei percorsi di prevenzione e cura (es.
appropriatezza, equità, continuità).
07/11/2018 LV 87
Organizzazione: nella Case della Salute a media/alta complessità assistenziale (Hub) viene garantito l’accesso H 12 alle
funzioni presenti nella Casa della Salute a bassa complessità e alle seguenti funzioni:
Accoglienza e orientamento (punto informativo); amministrative (Centro Unico di Prenotazione);

valutazione del bisogno (punto unico di accesso sociale e sanitario, unità valutazione multidimensionale, sportello
sociale); di supporto (punto prelievi, distribuzione ausili protesici, distribuzione farmaci);
prevenzione collettiva e sanità pubblica (es. vaccinazioni, screening);
ambulatorio infermieristico per la gestione integrata della cronicità e ambulatorio prestazionale;
assistenza a favore della donna; dell’infanzia e delle giovani generazioni, e delle famiglie (consultorio familiare);
Assistenza per problemi di salute mentale e di dipendenze patologiche; centro per i disturbi cognitivi e le
demenze; assistenza specialistica;
diagnostica strumentale ecografica e radiologica;
eventualmente anche chirurgia ambulatoriale;
recupero e rieducazione funzionale;
assistenza domiciliare; rete cure palliative.
07/11/2018 LV 88
Inoltre, i professionisti della Casa della Salute organizzano e/o partecipano ad
attività di promozione della salute individuale e collettiva.
Nella Casa della Salute a media/alta complessità assistenziale possono essere
facoltativamente presenti strutture semi-residenziali e/o residenziali sanitarie
(es. ospedale di comunità, hospice) e socio-sanitarie rivolte a diverse tipologie di
persone (es. anziani, disabili, non autosufficienti, persone con problemi di salute
mentale e di dipendenze patologiche).
07/11/2018 LV 89
L’ORGANIZZAZIONE DEL SETTORE OSPEDALIERO (ASO e
PRESIDI OSPEDALIERI): I DIPARTIMENTI
La 229/99 individua come forma organizzativa delle aziende

sanitarie quella dipartimentale :
“l’organizzazione dipartimentale è il modello di gestione operativa di tutte le
attività delle aziende sanitarie” (art.17 bis)
ed è requisito necessario per la costituzione o la conferma di un presidio

ospedaliero in ASO (termini di obbligatorietà)
Significa ridisegnare l’assetto organizzativo ospedaliero in

modo da accorpare le unità operative che hanno
specializzazioni complementari o interrelate, producendo ove
possibile condivisione di risorse umane e fisiche
07/11/2018 LV
FINALITA’ DEL DIPARTIMENTO
 Favorisce l’integrazione e il coordinamento delle diverse

professionalità
 Aumenta la flessibilità e l’efficienza nell’utilizzo delle risorse
 Recupero della centralità del paziente e miglioramento

della qualità
 Sviluppo delle attività di formazione e ricerca grazie alla

multidisciplinarietà
 Introduce e favorisce il consolidamento dei meccanismi

operativi e sistemi di gestione
Da: Eva Pagano – Università degli Studi di Torino

07/11/2018 LV 91
CRITERI DI AGGREGAZIONE DIPARTIMENTALE
Integrazione clinica o organizzativo gestionale?
 Per intensità e gradualità delle cure: day- hospital
 Per fasce di età: materno-infantile, geriatrico
 Per settori nosologici, organo o apparato : cardiovascolare,

oncoematologia, gastroenterologia
 Per aree specialistiche: analisi di laboratorio, chirurgia
 Per momento di intervento sanitario: emergenza
 Altri criteri , anche rivolti al collegamento col territorio:

riabilitazione, salute mentale
Da: Eva Pagano – Università degli Studi di Torino
07/11/2018 LV 92
ALCUNE CONSIDERAZIONI:
 Alcune aree di attività possono essere escluse dal modello
dipartimentale e fare riferimento alla direzione (es. farmacia);
 Possono essere istituiti centri servizi attraverso l’aggregazione

di singole u.op. che offrono servizi a diversi dipartimenti; ad
esempio: poliambulatori, blocco operatorio, ospedalizzazione
domiciliare
 All’interno di ciascun dipartimento possono essere previste

figure di supporto e staff per la gestione del personale, la
verifica di qualità, il controllo di gestione…
 Rilevanza della flessibilità e variabilità nel tempo
07/11/2018 LV
Dipartimenti presso la AOSP di Parma (www.ao.pr.it)
07/11/2018 LV 94
IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
 E’ struttura operativa della ASL, volta a garantire e tutelare la

salute collettiva con azioni volte a rimuovere le cause di
nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale,
attraverso:
iniziative coordinate con distretti e dipartimenti ASL e ASO
coinvolgimento di operatori di diverse discipline
 E’ articolato in tre aree dipartimentali:

sanità pubblica
tutela salute ambiente di lavoro
sanità pubblica veterinaria
 Ha autonomia organizzativa e contabile e il direttore è

nominato dal DG
07/11/2018 LV
FUNZIONI DEL DIP. DI PREVENZIONE
 Profilassi delle malattie infettive e parassitarie;
 Tutela dai rischi sanitari degli ambienti di vita (inquinanti

ambientali);
 Tutela dai rischi sanitari degli ambienti di lavoro;
 Sanità pubblica veterinaria;
 Tutela igienico-sanitaria degli alimenti;
 Sorveglianza e prevenzione nutrizionale;
 Attività di promozione della salute e di prevenzione delle

malattie cronico-degenerative.
07/11/2018 LV
Il finanziamento
1. Quadro generale
A prevalente sistema assistenziale pubblico

Il sistema è decentralizzato
regioni 1970
regioni 2001 (art. 117 Costituzione)
07/11/2018 LV 97
2. Finanziamento
Il servizio sanitario copre tutta la popolazione ed è finanziato da:
 Tassazione generale
 Dalla compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti
I finanziamenti sono ripartiti tra le regioni secondo criteri

che dovrebbero tendere al riequilibrio territoriale della
spesa pro-capite
Le regioni suddividono questi finanziamenti tra le ASL secondo

criteri propri (es: quota capitaria ponderata, spesa storica)
Anno 2002: 1.287 Euro pro-capite
75.597 milioni di Euro
Anno 2009 1.826 euro pro-capite
109,669 miliardi di euro
07/11/2018 LV 98
Le principali fonti di finanziamento sono:
 entrate tributarie (es: IRPEF)

Percentualmente più elevate nelle regioni settentrionali
 IVA e imposte sulla fabbricazione e vendita di prodotti di consumo (Accise)

Più elevate nelle regioni centrali e meridionali
Le principali voci di spesa sono in percentuale:

1999 2000 2001 2002
Personale 37,4 36,8 35,4 35,1

Beni e servizi 22,7 22,7 21,1 22,0
Farmaceutica 12,2 12,6 15,4 15,1
Assistenza ospedaliera 11,6 11,5 10,5 10,1
Elaborazioni SVIMEZ su dati del Ministero della Salute
07/11/2018 LV 99
Il finanziamento
07/11/2018 LV 100
Il “quasi mercato”
• Parziale separazione tra acquirente “per conto del paziente” (Azienda USL) e produttore
(nuove Aziende Ospedaliere)
Sistema di pagamento a tariffe per prestazione => tensione competitiva tra produttori
Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL con pagamento della mobilità (i soldi
seguono il paziente) => governo della domanda da parte della Azienda USL
07/11/2018 LV 101
Quota capitaria pesata:
07/11/2018 LV 102
07/11/2018 LV 103
I fattori di contesto
07/11/2018 LV 104
SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA: PROIEZIONI FINO AL 2050
07/11/2018 LV 105
Spesa sanitaria pubblica in Italia (2001-16)
€ 1882
a cittadino
6,8%
del PIL Italiano
77%
della spesa tot.
da: Rapporto
GIMBE, 2016
07/11/2018 LV 106
07/11/2018 LV 107
Ripartizione spesa sanitaria in Italia (2014)
Spese private
• Farmaci C
• Ticket
• Odontoiatria
• Omeopatia
• Estetica
• Extra LEA
• Assicuraz.
• Fondi
da: Rapporto
GIMBE, 2016
07/11/2018 LV 108
07/11/2018 LV 109
•Il federalismo sanitario non ha dato i risultati sperati
•L’entità del Fondo sanitario è rimasto praticamente invariato negli ultimi anni
•Ci sono stati vari tagli (quasi tutti lineari)
•Le divergenze regionali sull’assistenza sono aumentate
•L’appropriatezza delle prestazioni migliora troppo lentamente
•Le liste di attesa sono un problema “cronico”
07/11/2018 LV 110
3. Compartecipazione alla spesa
Il sistema sanitario italiano prevede una totale gratuità per:
 I farmaci se inseriti in una cosiddetta lista positiva “fascia A”,

salvo la presenza di eventuali ticket regionali
 Le prestazioni di medicina generale e di pediatria
 I trattamenti erogati in regime di ricovero ospedaliero
 Le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio incluse

in programmi di prevenzione collettiva (screening)
Le restanti prestazioni sono soggette alla compartecipazione alla

spesa con possibilità di diversificazione regionale
07/11/2018 LV 111
Livelli essenziali di assistenza (LEA)
• Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal
PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del
bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità
delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze
nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.
• L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di

assistenza assicurati dal SSN ….. è effettuata
contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie
destinate al SSN.
• Sono posti a carico del SSN le forme di assistenza, i
servizi e le prestazioni sanitarie che presentano a livello
individuale o collettivo dimostrazione scientifica di
efficacia clinica anche in termini di qualità della vita in
rapporto a specifiche condizioni cliniche o di rischio.
07/11/2018 LV 112
Livelli essenziali di assistenza (LEA)
• Prestazioni garantite dal SSN
– Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro
(Prevenzione collettiva: attività di igiene e sanità pubblica, prevenzione
malattie e rischi connessi con ambiente e alimenti.
Prevenzione individuale vaccinazioni, screening; attività di medicina
legale : certificazioni)
– Assistenza distrettuale (Assistenza sanitaria di base, assistenza
farmaceutica, prestazioni specialistiche ambulatoriali, assistenza
domiciliare)
– Assistenza ospedaliera (Attività di pronto soccorso, ricoveri ordinari,
ricoveri di riabilitazione e lungodegenza, servizi trasfusionali e per trapianti)
• Prestazioni totalmente escluse dai LEA

– Chirurgia estetica non conseguente a incidenti, medicine
non convenzionale
• Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto
erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche indicate
• (es: cure termali)
07/11/2018 LV 113
07/11/2018 LV 114
Migrazioni regionali per ricoveri
07/11/2018 LV 115
DIFFERENZE REGIONALI
Degenza pre-operatoria (gg) per interventi chirurgici elettivi
inappropriatezza
07/11/2018 LV 116
Paese % Spesa % spesa Spesa Posti Speranza Speranza Speranza Speranza Tasso di
sanitaria sanitaria sanitaria letto per di vita di vita in di vita di vita in mortalità
pubblica e pubblica pubblica acuti per alla buona alla buona infantile
privata in e privata 1000 nascita - salute – nascita - salute – (x 1000
rapporto pro abitanti femmine femmine maschi maschi nati vivi)
al PIL capite (HALE*) (HALE*)
Francia 11,1 79,8 3.374 3,7 83,8 75,0 76,7 69,0 3,6
Germania 10,7 76,9 3.287 6,4 81.8 74,0 76,2 70,0 3,9
Inghilterra 8,3 87,1 2.774 3,1 81,1 72,0 76,9 69,0 5,1
Italia 8,9 76,6 2.532 3,9 83,2 75,0 77,6 71,0 4,7
Spagna 8,2 71,4 2.255 2,6 83,9 75,0 77,4 70,0 4,1
Stati Uniti 15,3 45,1 6.401 2,7 80,4 71,0 75,2 67,0 6.8
Canada 9,8 70,3 3.326 2,9 82,6 74,0 77,8 70,0 5,3
Giappone 8 81,7 2.358 8,2 85,5 78,0 78,5 72,0 2,8
07/11/2018 *Healthy life expectancy Fonte: Libro Verde

LV
sulla Spesa Pubblica Settembre 2007 e WHOSIS 117
Viene predisposto dal Governo su
proposta del Ministro della Salute, tenuto
conto delle commissioni parlamentari e
delle regioni.
Viene adottato con DPR previa

deliberazione del Consiglio dei Ministri,
d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni
entro il 30 novembre dell’anno di
scadenza del precedente.
Durata 3 anni
07/11/2018 LV 118
PSN Principale strumento di pianificazione
Aree prioritarie di intervento anche per riduzione

disuguaglianze sociali e territoriali
Lea
Quota capitaria di finanziamento e disaggregazione per LEA
Azioni finalizzate al miglioramento della qualità
dell’assistenza
Progetti-obiettivo
Finalità e settori principali della ricerca biomedica
Formazione continua
Linee guida
Indicatori per la verifica dei risultati
07/11/2018 LV 119
LEA: attività, servizi e prestazioni che il nostro
Servizio sanitario garantisce a tutti
I Livelli essenziali di assistenza (Lea) sono costituiti dall’insieme delle attività, dei servizi e delle
prestazioni che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il
pagamento di un ticket, indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza.
Fino a quando i Lea rimarranno alla base del nostro sistema sanitario, nessuno potrà essere
escluso dalle cure perché troppo anziano o bisognoso di prestazioni troppo costose, perché
dedito a comportamenti nocivi alla salute, troppo povero o, paradossalmente, troppo ricco: un
reddito elevato può, al limite, giustificare la corresponsione di un ticket, ma non l’esclusione dal
diritto all’assistenza.
Oltre all’art. 32 della Costituzione (La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti), è la legge di
istituzione del Ssn del 1978 a introdurre per la prima volta il concetto di “livelli di prestazioni
sanitarie che devono essere garantiti a tutti i cittadini”, concetto ribadito e rafforzato nelle
successive riforme.
07/11/2018 LV 120
Prestazioni incluse nei Lea
Le prestazioni e i servizi inclusi nei Lea sono suddivisi in tre macroaree, secondo il tipo di
assistenza:
Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
Assistenza distrettuale
Assistenza ospedaliera
DPCM 29 novembre 2001 “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”
DECRETO DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 12 gennaio 2017 Definizione e
aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. (17A02015) (GU Serie Generale n.65 del 18-03-2017 -
Suppl. Ordinario n. 15)
07/11/2018 LV 121
07/11/2018 LV 122
Assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro
Comprende attività e servizi che riguardano particolarmente:
•Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
•Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento
agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
•Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di
lavoro
•Sanità pubblica veterinaria
•Tutela igienico sanitaria degli alimenti
•Sorveglianza e prevenzione nutrizionale
•Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di
diagnosi precoce)
•Servizio medico-legale
07/11/2018 LV 123
I Lea sono stati definiti a livello nazionale con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
del 29 novembre 2001, entrato in vigore nel 2002. La riforma del titolo V della Costituzione ha
poi previsto per le Regioni la possibilità di utilizzare risorse proprie per garantire servizi e
prestazioni aggiuntive (ma mai inferiori) a quelle incluse nei Lea. Questo comporta che i Lea
possano essere diversi da Regione a regione (fermo restando che quelli definiti a livello
nazionale vengono garantiti in tutto il territorio italiano).
07/11/2018 LV 124
Prestazioni parzialmente escluse dai Lea
Sono le prestazioni che possono essere erogate a carico del Servizio sanitario nazionale solo in
presenza di specifiche indicazioni cliniche:
assistenza odontoiatrica
densitometria ossea
medicina fisica e riabilitativa ambulatoriale
chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
07/11/2018 LV 125
Prestazioni a rischio di inappropriatezza
Sono prestazioni incluse nei Lea ma che comunque presentano un profilo organizzativo
potenzialmente inappropriato. La prestazione è definita “inappropriata” quando il paziente può
avere lo stesso beneficio se trattato con un tipo di prestazione diversa e più economica: ad
esempio, un ricovero ordinario è inappropriato se le stesse cure possono essere effettuate in day
hospital; un day hospital lo è se la prestazione può essere eseguita in ambulatorio.
07/11/2018 LV 126
Prestazioni escluse dai Lea
Il diritto all’assistenza non significa automaticamente diritto ad ottenere tutte le prestazioni: la legge,
infatti, chiarisce esplicitamente che, in generale, non possono essere inclusi nei Lea le prestazioni e i
servizi che:
non rispondono a necessità assistenziali tutelate (principio di pertinenza ai fini del Ssn): è un criterio
che impone all’autorità sanitaria di scegliere nella infinita gamma dell’offerta, in base a una
valutazione di priorità, solo ciò che è effettivamente necessario per la tutela della salute dei cittadini;
non presentano, in base alle evidenze scientifiche disponibili, efficacia dimostrabile, vale a dire non
producono un significativo beneficio in termini di salute;
non sono appropriati alle condizioni cliniche dei pazienti, vale a dire sono efficaci solo se rivolti a
soggetti le cui condizioni corrispondono alle indicazioni raccomandate e che possono, pertanto,
trarne effettivo beneficio (appropriatezza clinica);
non soddisfano il principio di economicità rispetto ad altre forme di assistenza che soddisfino le stesse
esigenze, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione
ed erogazione (c.d. appropriatezza organizzativa).
07/11/2018 LV 127
FINE
07/11/2018 LV 128

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TECNICHE DELLA PREVENZIONE NEGLI AMBIENTI E NEI LUOGHI DI

III ANNO / 1° SEMESTRE - a.a. 2018/2019

ORGANIZZAZIONE SANITARIA E EDI PROCESSI ASSISTENZIALI

Modulo - Organizzazione sanitaria

Dall’atto costitutivo dell’Organizzazione Mondiale della

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’uomo e

“lo Stato deve vigilare e tutelare la salute pubblica,

 Attribuzione allo Stato della tutela della sanità pubblica

Per riflettere sul ruolo delle Mutue in

Legge 13 marzo 1958, n. 296: istituzione del Ministero della Sanità

 D.P.R. 14 gennaio 1972, n. 4:trasferimento alle regioni delle funzioni amministrative in

Con il piano di sviluppo economico 1965-1969, il CNEL (Consiglio Nazionale

Legge 5 maggio 1970, n. 281,

Legge 17 agosto 1974, n. 386,

Bologna (BO), 1970 - 13/03/1970 http://www.lombardiabeniculturali.it/fotografie/

Necessità di una riforma globale del sistema sanitario attraverso l’introduzione di

Legge 23 dicembre 1978 n. 833

L’Art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definiva il SSN come un

1) SANCISCE TUTELA COSTITUZIONALE DEL DIRITTO ALLA

La salute è uno stato di completo benessere

Insieme delle istituzioni, delle

Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

McKeown (medico, 1979):

“…solo a partire dagli anni ’30 il progresso della scienza medica ha

Con riferimento al ruolo delle politiche sanitarie:

nel miglioramento delle condizioni di salute, i risultati

1 MODELLO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

2 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI

3 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE

OBIETTIVO: COPRIRE TUTTI I BISOGNI ASSICURANDO A TUTTI PARI PRESTAZIONI

MODELLO SOLIDARISTICO caratterizzato da COPERTURA “OBBLIGATORIA”

Sono previsti FONDI INTEGRATIVI

PAESI CHE ADOTTANO QUESTO MODELLO:

3 MODELLO DELLE ASSICURAZIONI PRIVATE

E’ caratterizzato dalla STIPULA, da parte di singoli individui o delle stesse

Il contributo è volontario e proporzionato al rischio.

Pianificazione Lo Stato stabilisce i livelli di contribuzione Lo Stato stabilisce il livello di risorse da

Finanziamento Molteplici organizzazioni – le assicurazioni Il fondo sanitario è (era) alimentato dalla

Organizzazione E’ indifferentemente affidata a gestori E’ (era) prevalentemente affidata a gestori

2 Principio della globalità dell’intervento

3 Principio della socialità della tutela sanitaria

Decreto Legislativo 502/92

 personalità giuridica pubblica,

 autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale,

Decreto Legislativo 19 giugno 1999 n. 229

Che cosa significa sistema pubblico

Il carattere pubblicistico del SSN non è da associare a un’idea di

E’ un Sistema pubblico di carattere universalistico e solidaristico cioè garantisce

I cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti

Modifiche Legislative dopo la Riforma Bindi e

Istituzione del Ministero della Salute con 4 Dipartimenti (poi

Entrata in vigore nuovo Titolo V Costituzione (2001)

Marcata regionalizzazione della sanità

Istituzione Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e Centro per il

Art. 117 (Titolo V)

entrata in vigore del nuovo TITOLO V della Costituzione (art. 117 e

La potestà regolamentare in materia sanitaria spettava solo alle regioni

Allo Stato vengono assegnate "la determinazione dei livelli essenziali

Livelli operativi del SSN

Livello nazionale (statale o centrale)

Livello locale (periferico o territoriale)

LA SANITA’ A LIVELLO CENTRALE

I compiti in materia sanitaria sono svolte dalle:

GOVERNO (attraverso il Ministero della Salute)

MINISTERO DELLA SALUTE