LA CONTENZIONE

FISICA
 CONTENZIONE FISICA

Ogni metodo manuale o fisico, ogni

dispositivo meccanico applicato o
adiacente al corpo di un soggetto
che non può facilmente essere
rimosso e che limita la libertà di
movimento o il volontario accesso
a parti del proprio corpo

(Health Care Financing Administration, 1992)

 I sistemi di contenzione

• Fascia per carrozzina o poltrona

• Fascia pelvica
• Tavolino per carrozzina
• Spondine per tutta la lunghezza del letto
• Fasce di sicurezza per letto
 PREVALENZA DELLA
CONTENZIONE FISICA
„ Nursing home Æ 3% - 83%
„ Ospedali Æ 4% -68%
– La variabilità della prevalenza è
rappresentata dalla esclusione spondine
vs inclusione spondine
„ Maggiore nei reparti di medicina e di
cure intensive
 Mezzi di contenzione
fisica più utilizzati
„ Spondine (se incluse nello studio) Æ
Nursing home e Ospedali
„ Cinture o altri mezzi fissati alle sedie e ai
letti e la sedia geriatrica Æ Nursing
Home
„ Cinture per sedie e per letti, bracciali o
altri mezzi fissati ai polsi Æ Ospedale
 Durata della contenzione
Nursing home
„ Il 90% dei residenti è contenuto per almeno tre mesi
„ L’84% delle persone sono contenute per più di un
mese
„ Il 4% dei pazienti è contenuto per 24 ore o più
„ Il 69% dei pazienti è contenuto per circa 10 ore o
meno durante il giorno
Per cui la contenzione è usata come una misura di routine
 Durata della contenzione
Ospedale
„ 1- 104 giorni con un periodo medio di
17,6 giorni e una mediana di 4,5
„ Il 33% dei pazienti è contenuto per
24 ore o più
„ Il 69% dei pazienti è contenuto per
circa 10 ore o meno durante il giorno
 Le variabili determinanti il
ricorso alla contenzione
Variabili del Variabili
paziente istituzionali

• Età avanzata • Pressioni amministrative

• Deficit cognitivo per evitare implicazioni
• Rischio di danno per legali
se o per altri • Disponibilità di mezzi di
• Fragilità fisica contenzione
• Attitudini dello staff
• Staff insufficiente
Le motivazioni della contenzione
nelle Nursing Home
„ Autolesionismo del paziente
„ Scarsa consapevolezza dei residenti della loro
incapacità di deambulare
„ Evitare di disturbare altri residenti
„ Irrequietezza/agitazione psicomotoria
„ Aggressività
„ Prevenire le cadute
„ Supporto posturale
„ Protezione dei presidi medici
Le motivazioni della contenzione
in Ospedale
„ Prevenire le interferenze del paziente nella somministrazione
della terapia
„ Prevenire le cadute
„ Confusione
„ Controllo dell’agitazione psicomotoria
„ Proteggere da lesioni secondarie a wandering
„ Gestione dei disturbi del comportamento
„ Supporto posturale
„ Prevenire lesioni allo staff ed ad altri
„ Personale insufficiente
 La contenzione è veramente
efficace?

Evidenza della reale

Motivazioni
utilità
Prevenzione delle cadute No
Prevenzione del Si, ma a spese della libertà
vagabondaggio del residente
Per ridurre l'agitazione No, aumenta l'agitazione

Per evitare azioni legali No

Per migliorare la postura In alcuni casi

Per soddisfare lo staff e
Si
l'amministrazione

J.G Ouslander, D.Osterweil, J.Morley: Medical care in the nursing home. McGraw Hill, New York, 1991; Chapter
10: 129-133, in Zanetti E., Costantini
 La contenzione è veramente
efficace?
ƒ Dal 10 al 47% dei soggetti anziani che cadono sono contenuti

ƒ I traumi più gravi conseguenti ad una caduta si osservano nei

soggetti che cadono con un mezzo di contenzione applicato

ƒ Non è stato dimostrato un significativo aumento di cadute nei

setting che avevano introdotto programmi per la riduzione delle
contenzioni

ƒ Rimuovere la contenzione può diminuire la gravità degli effetti di

una caduta

ƒ È inefficace e controproducente in soggetti anziani confusi,

agitati e violenti
 LE COMPLICANZE

• DIRETTE
• Traumi meccanici Æ strangolamento,
asfissia da compressione della gabbia
toracica, lesioni

• INDIRETTE
• Malattie funzionali ed organiche Æ
incontinenza, contratture, LDD, infezioni,
anoressia, malnutrizione, disidratazione …
• Sindromi psicosociali Æ stress, umiliazione,
depressione e paura
 Le Implicazioni legali

Art. 13 Costituzione Italiana Æ “la libertà personale è

inviolabile ...”

Codice Penale
Art. 571 Æ “Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di
disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua
autorità, o a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione,
cura, vigilanza e custodia….
è punibile se dal fatto deriva il pericolo di una malattia …”

Dove non o possibile ottenere il consenso l’agire deriva dallo stato

di necessità:
ART 54:”Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi costretto
dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un grave
danno alla persona … sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo
“
 Considerazioni etiche

I princìpi da rispettare:
„ Beneficienza

„ Non maleficienza

„ Giustizia

„ Autonomia
Conflitto fra i princìpi?
Codice deontologico febbraio 2009, art. 30: “L'infermiere si adopera
affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto
da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali”.
 Programmi di riduzione
della contenzione
„ Approccio organizzativo
„ Programmi di formazione
„ Gradualità dei programmi di riduzione
„ Consulenza degli esperti
„ Valutazione dei pazienti
„ Coinvolgimento attivo della famiglia
„ Implementazione di protocolli clinici-
assistenziali
 QUANDO UTILIZZARE LA
CONTENZIONE ?
„ La contenzione fisica dovrebbe essere usata soltanto
come ultima risorsa e soltanto quando i potenziali
benefici sono più grandi del danno potenziale

„ Se la contenzione fisica deve essere usata, allora è

raccomandato che sia impiegato solo il livello minimo
di contenzione che assicura la sicurezza della persona,
o che facilita il trattamento

„ Una volta iniziata, l'esigenza della contenzione fisica

dovrebbe essere rivalutata regolarmente
 In quali casi potrebbe essere
utilizzata la contenzione fisica
La contenzione fisica dovrebbe essere
limitata a circostanze eccezionali,
quali:
• stato di incoscienza od ebrezza
• periodo pre e post sedazione
• trasporto con barella
• per mantenere il corretto allineamento
posturale in soggetti con deficit
psicomotorio che necessitano di un
ancoraggio e supporto ortesico
 Raccomandazioni
per l’assistenza
„ I sistemi di contenzione dovrebbero essere usati solo
quando le procedure non restrittive non hanno
prodotto il cambiamento desiderato e dopo che:
– Siano state tutte effettuate la valutazione del paziente,
dell’ambiente e della situazione
– Siano stati identificati ed eliminati, se possibile i fattori
contribuenti
– Sia stata effettuata, quando appropriato, la consultazione
con gli altri operatori sanitari assistenziali
– Sia stata effettuata una prescrizione medica per l’uso della
contenzione, se necessaria

Iowa Gerontological , 1997

 Raccomandazioni
per l’assistenza
„ Il paziente e/o i familiari/rappresentanti
del paziente dovrebbero essere coinvolti
nel processo decisionale se giudicato
opportuno. Educare i familiari del paziente
circa l’uso della contenzione
„ Il consenso informato dovrebbe essere
ottenuto entro 24 ore l’applicazione delle
procedure di contenzione affinché possa
essere continuata.

Iowa Gerontological , 1997

 Raccomandazioni
per l’assistenza

PRESCRIZIONE
„ Scritta per un episodio specifico
„ E’ a tempo limitato
„ Specificare l’ora d’inizio e il termine della contenzione,
il tipo di restrizione, la ragione dell’uso, e le ore in cui
è utilizzata
„ La durata massima della prescrizione è di 24 ore
„ Una nuova prescrizione medica è richiesta:
– per un diverso comportamento
– se la contenzione è necessaria al termine della prima
prescrizione
– ogni 24 ore

Iowa Gerontological , 1997; Joanna Briggs Institute , 2002

 Raccomandazioni
per l’assistenza
„ Durante l’applicazione della contenzione
fisica, l’osservazione visiva dovrà essere
effettuata ogni 30 minuti, compresa la
valutazione di eventuali effetti dannosi
direttamente attribuibili alla contenzione
(Livello IV, JBI)
„ Il paziente dovrebbe essere liberato dalla
contenzione almeno ogni due ore durante
il giorno (Livello IV - JBI)

Iowa Gerontological , 1997; Joanna Briggs Institute , 2002

 INTERVENTI
ALTERNATIVI

“ Si considera alternativo
alla contenzione
qualsiasi intervento
utilizzato al posto di un
dispositivo di
contenzione, o che
riduce il bisogno di
contenzione fisica”
 Alternative:
Se non lo cerchi non lo trovi!
INTERVENTI ALTERNATIVI
ALLA CONTENZIONE FISICA
„ Modifiche ambientali
„ Sicurezza a letto
„ Supporti per la postura e la posizione
seduta
„ Attività riabilitative e distraenti
„ Prevenzione degli eventi avversi
„ Personalizzazione dell’assistenza
 DISTURBI D’ANSIA

„ Utilizzo di strategie alternative di tipo relazionale

„ Proposte motorie d’ausilio alla detensione

dell’ansia, tecniche di rilassamento

„ Valutare la possibilità di trattamento terapeutico con

ansiolitici
AGITAZIONE PSICOMOTORIA
„ Individuazione e prevenzione di situazioni a rischio
per l’insorgenza del disturbo, quali intolleranza
ambientale o interpersonale
„ Strategie ambientali con strutturazione di un ambiente
confortevole con luci soffuse, eliminazione di rumori di
sottofondo e di oggetti potenzialmente dannosi
„ Strategie relazionali dell’operatore
„ Proposte per distogliere la persona dallo sfogo
aggressivo con passeggiate o attività occupazionali
„ Allontanamento dal presunto evento scatenante
 WANDERING

„ Mascheramento di porte o vie di fuga con tende

„ Dispositivi di allarme o telecamere per porte e vie di fuga
„ Percorso circolare con possibilità di percorso protetto
esterno
„ Dispositivo elettronico applicato al paziente che segnala
entrate e uscite dei pazienti
„ Segnalazione dei pazienti con wandering (foto, nome e
cognome) al personale di portineria o sorveglianza
„ Sorveglianza da parte di un operatore (o un volontario)
„ Attività distraenti
 ALTERAZIONI DEL CICLO
SONNO-VEGLIA

„ Valutare la presenza di possibili cause di insonnia

quali: dolori, tosse, nicturia, dispnea fame, sete,
bisogno di scaricarsi, bisogno di essere cambiati,
presenza di situazioni ambientali sfavorevoli
(rumorosità, materassi non idonei, temperature non
adeguate)

„ Evitare l’allettamento forzato attraverso una

maggiore tolleranza e flessibilità
 PREVENZIONE
DELLE CADUTE
„ Interventi riabilitativi:
– deambulazione assistita, recupero funzionale
– ausili in base alle caratteristiche fisiche e patologiche del pz.

„ Modificazioni ambientali:
– diminuzione dell’altezza dei letti, illuminazioni e
pavimentazioni adeguate, dispositivi d’allarme scendiletto,
strisce antisdrucciolo nelle stanze, assenza di barriere
architettoniche, sanitari modificati

„ Modifiche personali:
– calzature, correzione deficit sensoriali, cura del piede
– abbigliamenti imbottiti (caschetti e mutande trocanteriche)
 TRATTAMENTI SANITARI

„ Riduzione dei tempi di somministrazione;

„ Collaborazione dei familiari durante il
trattamento;
„ Controllo da parte degli operatori;
„ Camuffamento delle sonde (abbigliamenti
particolari);
„ Posizionamento dei presidi durante il sonno,
o fuori del campo visivo
 Riflessioni finali

„ La contenzione fisica è un bisogno del

paziente?
„ Quanto incide la nostra filosofia
assistenziale nell’uso della contenzione?
„ Perché utilizziamo la contenzione,
nonostante ci siano molte evidenze sulla
sua inefficacia e sui rischi conseguenti?
 Bibliografia

„ Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia, Le linee guida per la contenzione

fisica dei pazienti dementi in casa di riposo, 1996.
„ Ermellina Zanetti, Silvio Costantini, Uso dei mezzi di contenzione fisica,
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia, 1998.
„ Joanna Briggs Institute, Contenzione fisica – Parte 1: l’uso nei reparti
per acuti e residenziali, Best Practice Volume 6, Issue 3, 2002 ISSN
1329 – 1874 (traduzione italiana a cura di Sabrina Fontana, Centri studi
EBN -Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico, Azienda Ospedaliera –
Policlinico S.Orsola di Malpighi, Bologna)
„ Joanna Briggs Institute, Contenzione fisica – Parte 2: riduzione nei
contesti assistenziali per acuti e residenziali, Best Practice Volume 6,
Issue 4, 2002 ISSN 1329 – 1874 (traduzione italiana a cura di Sabrina
Fontana, Centri studi EBN -Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico,
Azienda Ospedaliera – Policlinico S. Orsola di Malpighi, Bologna)
„ University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center
- Academic Institution Iowa City (IA), Restraints, 1997
„ Poli N., Rossetti A. M. L., Linee guida per l’uso della contenzione fisica
nell’assistenza infermieristica, in Nursing Oggi, Lauri Edizioni, Milano,
2001, 4: 58 – 67
 Sitografia

„ www.evidencebasednursing.it
„ www.sigg.it
„ www.n.i.c.e..org.uk/CG021N.I.C.E.guid
eline
„ University of Iowa Gerontological
Nursing Interventions Research Center
Web site
„ www.joannabriggs.edu.au