MANAGEMENT SANITARIO <

CONTENZIONE
Misure, diritti e consenso informato
> di STEFANIA CERASOLI *

IL DIRITTO ALLA LIBERTÀ DEL PROPRIO CORPO È SENZA ALCUN DUBBIO IL PIÙ
ELEMENTARE DEI DIRITTI DI LIBERTÀ SOLENNEMENTE GARANTITI DALLA
COSTITUZIONE ITALIANA CHE, COME NOTO, ALL’ART. 13 SANCISCE L’INVIOLABILITÀ
DELLA LIBERTÀ PERSONALE. EPPURE BASTA UNA SEMPLICE MALATTIA, UNA
PERTURBAZIONE DELLA MENTE O, PIÙ SEMPLICEMENTE, LA VECCHIAIA, PERCHÉ
QUESTO FONDAMENTALE DIRITTO VENGA MESSO IN DISCUSSIONE.

> Stefania Cerasoli

IN ITALIA si stima che nei settori psi-
chiatrici e geriatrici il ricorso ai mezzi di
contenzione abbia una percentuale
variabile dal 20 al 50 % dei casi1. La pri-
ma legge in materia, nata dal bisogno di
regolamentare un fenomeno sempre più
incontenibile, fu la numero 36 del 1904,
intitolata “Legge sui manicomi e sugli
alienati” seguita dalla num. 615 del 1909
“Regolamento attuativo”.
Principio ispiratore di tali provvedimenti
era che le funzioni assistenziali infermieri-
stiche di custodia e domestiche fossero
finalizzate a far rispettare le regole, con-
trollare e contenere i comportamenti di-
sturbati e disturbanti.
Nel 1968 con la legge numero 431 sul-
l’assistenza psichiatrica si arriva ad una
prima parziale revisione della legge del
1904: punti salienti di tale intervento legi-
slativo erano l’abolizione dell’obbligo
dell’iscrizione del paziente al Casellario
Giudiziario, il riconoscimento della possi-
bilità di ricovero volontario e l’istituzione
dei centri di igiene mentale.
Si giunge quindi alla riforma psichiatrica
n. 180 del 1978, intitolata “Accertamenti
e trattamenti sanitari volontari e obbliga-
tori”, poi inserita all’interno della legge
833/78.
Il principio ispiratore diventa il fatto che il
malato di mente ha gli stessi diritti degli
altri pazienti e quindi non deve più essere
curato in base alla pericolosità sociale con
la custodia; la cura e il ricovero diventano
una libera scelta della persona, solo in
casi particolari si può intervenire contro la
sua volontà tramite un trattamento sani-
tario obbligatorio definito un atto sanitario
e non di controllo sociale.
Tale nuova impostazione scuote dalle
fondamenta il principio stesso del ricorso
ai mezzi di contenzione, al punto da ipo-
tizzarne l’incompatibilità con il principio
della volontarietà del trattamento sani-
tario. Nonostante questo, continuano ad
essere redatti protocolli che disciplinano
l’uso della contenzione nelle case di
riposo, nelle RSA, nei reparti di geriatria,
nei reparti di rianimazione, nei reparti di
neurologia ecc2.
Le motivazioni che inducono a contenere
gli ospiti nelle residenze per anziani si
ravvisano nella necessità di prevenire i
danni da caduta, di controllare i compor-
tamenti disturbanti, quali l’aggressività
e il vagabondaggio, di consentire la som-
ministrazione di un trattamento medico
senza l’interferenza del paziente.
In realtà si tratta di un intervento rara-
mente appropriato nell’anziano a causa
delle conseguenze su molte funzioni fi-
siche e psichiche, non più stimolate ade-
guatamente3. Si riduce la massa e il tono
muscolare, peggiora l’osteoporosi, si
perdono progressivamente le funzioni di
vita quotidiana, come alimentarsi, vestirsi,
lavarsi. A questo devono necessariamen-
te aggiungersi le lesioni provocate da
presidi inadeguati o nel tentativo di libe-
rarsene. Pesanti sono le conseguenze
sul piano psicologico, anche se si tratta
di pazienti confusi o dementi: dall’agita-
zione all’umiliazione, alla paura, all’apatia,
alla deprivazione neuro-sensoriale.
Le cadute, motivo per cui viene usata la
contenzione, spesso non diminuiscono e
gli esiti sono più rovinosi. La mortalità nei
pazienti sottoposti a contenzione pare sia
maggiore, anche se è difficile quanti-
ficarla4. Dati i valori costituzionali inevita-
bilmente sottesi in materia di misure di
contenzione e il totale fallimento dell’appli-
cazione della misura di contenzione in
tema di prevenzione dei disturbi compor-
tamentali si pone come necessario affron-
tare la tematica da un punto di vista
preventivo e in virtù di un approccio multi-
disciplinare.
In altre parole la decisione di applicare la
misura di contenzione dovrà porsi come
l’extrema ratio, assunta al termine di un
processo che non potrà prescindere da
una valutazione multidimensionale del
soggetto, strumento che permetterà di
capire a priori chi potrebbe essere a ri-
schio di cadute o di disturbi comporta-
mentali. Il punto d’incontro tra le varie
professionalità sarà rappresentato dal
Piano Assistenziale Individuale, in cui
sarà possibile affrontare le varie proble-
matiche e nel quale si cercherà di indivi-
duare gli interventi da mettere in atto per
prevenire i disturbi del comportamento in
quel soggetto ed in quel contesto.
In tale luogo d’incontro andranno affron-
tate le tematiche relative alla riorganiz-
zazione del lavoro mediante piani di
assistenza che terranno conto, fin dove
possibile, delle specifiche esigenze dei
soggetti. Con altri soggetti (enti gestori),

LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI 75

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invece andranno affrontati argomenti
relativi alla “protesizzazione ambientale”’,
data la scarsa padronanza dell’ambiente
che hanno gli anziani affetti da patologia
dementigena, e che potrebbero scate-
nare i predetti disturbi comportamentali5.
In tale ambito, sarà decisa e condivisa
l’eventuale applicazione del mezzo di
contenzione quale ultima risorsa in situa-
zioni pericolose, non altrimenti risolvibili
ed evitabili. Laddove la contenzione
dovesse essere l’ultima risorsa possibile
si dovrà porre in essere quanto possibile
perché la stessa conservi quella valenza
sanitario-assistenziale di cui si parlava.
In primo luogo preme precisare l’esatta
definizione della misura di contenzione
intesa come quell’insieme di mezzi fisici-
chimici-ambientali che, in qualche manie-
ra, limitano la capacità di movimenti vo-
lontari dell’individuo.
E’ bene qui ricordare che una prescri-
zione, per essere valida, dovrà essere
preceduta dal consenso informato. Solo
in questo modo la contenzione assumerà
dignità propria. E’ chiaro, quindi, che la
contenzione rimane una pratica illegale,
laddove applicata senza il consenso del
paziente.
Con riferimento a soggetti cognitivamente
integri il medico avrà quindi il dovere di
informarli al fine dell’acquisizione del
consenso, tenendo conto di alcune pecu-
liarità non potendo prescindere dal livello
culturale e dalle capacità di comprensione
del singolo individuo ed avendo quindi
cura di usare un linguaggio semplice e
accessibile (cfr. art. 30 Codice Deonto-
logico medico).
Nel caso, invece, di soggetto dichiarato
legalmente interdetto l’obbligo informativo
andrà espletato nei confronti del tutore
(cfr. art. 33 Codice Deontologico medico).
Spesso, però, nelle case protette, nelle
residenze sanitarie assistenziali e nei
centri diurni sono ospitati soggetti interes-
sati da disturbi psicologici-comporta-
mentali per i quali il trattamento d’urgenza
degli stessi disturbi diventa quotidianità.
E’ evidente come per tali soggetti risulti
arduo esprimere un consenso valido in
quanto è difficile pensare ad un loro coin-
volgimento nell’iter decisionale.
È anche vero, però, che la diagnosi di
demenza non indica di per sé una perdita
76 LUG 07 ASSISTENZA ANZIANI
della competenza intesa come la capa-
cità di comprendere una situazione e di
prendere decisioni al riguardo.
Nelle prime fasi della malattia è infatti
possibile che il paziente sia ancora in gra-
do di valutare correttamente una situa-
zione e prendere quindi decisioni al
riguardo. Questo perché la competenza
non è un concetto unitario: esistono mol-
teplici abilità funzionali differenti, per cui
il soggetto può non essere più in grado di
guidare la macchina ma ancora in grado
di esprimere il proprio consenso (ad e-
sempio, per partecipare ad una speri-
mentazione medica). Si parla quindi di
standard soggettivo che corrisponde a ciò
che quel determinato paziente può com-
prendere e in merito al quale decidere6.
In questo caso, informazione e acquisi-
zione del consenso dovranno confrontarsi
con diverse capacità decisionali.
Quando però la perdita di competenza è
tale da rendere difficoltoso il coinvol-
gimento dell’anziano nell’iter decisionale
sarà il medico a dover decidere assumen-
dosi ogni responsabilità in merito.
Corre onere evidenziare, infatti, che la
posizione di garanzia rivestita dal sanita-
rio pubblico costituisce espressione
dell’obbligo di solidarietà garantito dalla
Costituzione7, funzione che gli conferisce
addirittura l’obbligo giuridico di intervenire
sancito dall’art. 40 CP secondo il quale
“non impedire un evento che si ha l’ob-
bligo di impedire equivale a cagionarlo”8.
A questo deve necessariamente aggiun-
gersi che le professioni sanitarie in gene-
re, le quali costituiscono “servizi di pubbli-
ca necessità” ai sensi dell’art. 359 C.P.,
implicano talora l’uso di violenza persona-
le nell’interesse del paziente.
È chiaro il riferimento allo stato di neces-
sità disciplinato dall’art. 54 del Codice
Penale secondo il quale il medico che
abbia applicato la misura di contenzione,
pur avendo compiuto un reato (in quanto
ha limitato la libertà di movimento di una
persona senza il consenso di quest’ul-
tima) non sarà punibile qualora vi sia
stato costretto dalla necessità di salvare
sé od altri dal pericolo attuale di un danno
grave alla persona, pericolo da lui non vo-
lontariamente causato, nè altrimenti evi-
tabile, sempre che il fatto sia proporzio-
nato al pericolo. In tali circostanze il medi-
co ha non solo il diritto ma anche il dovere
di agire anche in assenza di esplicito
consenso in quanto, in caso contrario, po-
trebbe incorrere nell’accusa di abban-
dono d’incapace.
Perché possa dirsi sussistente lo stato di
necessità, e quindi perché il medico che
ha applicato la misura di contenzione
prescindendo dal consenso del paziente
non sia punibile, è però necessario che
sussista il cosiddetto principio di propor-
zionalità. Oltre all’imminenza e alla non
evitabilità del pericolo si richiede quindi la
proporzionalità del fatto al pericolo; più
precisamente si richiede quell’adegua-
tezza d’intervento verso i rischi cui il sog-
getto andrebbe incontro non applicando,
nel caso concreto, la misura di conten-
zione. È evidente quindi che la conten-
zione non potrà mai essere dettata da
motivazioni di carattere punitivo o giusti-
ficata per sopperire a carenze organiz-
zative9.
Da quanto detto discende come naturale
corollario che, durante tutto il periodo in
cui viene contenuto, il paziente dovrà
essere assistito continuativamente e in
maniera personalizzata10. Non solo ma
come un qualsiasi atto sanitario, la con-
tenzione non è mai un processo statico,
ma sicuramente di tipo dinamico: la riva-
lutazione del processo, sia nel perse-
guimento dei suoi obiettivi (mettere in
sicurezza il soggetto e gli altri), sia nei
suoi standard procedurali, va affrontato e
rivisto periodicamente11.
Per quanto riguarda la responsabilità
infermieristica, essendo la contenzione
assimilabile a una pratica terapeutica,
l’infermiere potrà contenere soltanto se
esiste una prescrizione medica, rispon-
dente alle seguenti regole12.
Registrazione in cartella clinica con l’in-
dicazione della:
• motivazione circostanziata;
• durata del trattamento o della sua
rivalutazione previa verifica;
• tipo di contenzione e modalità da utiliz-
zare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.).
Naturalmente possono verificarsi situazio-
ni talmente urgenti da non consentire la
possibilità di seguire la procedura sopra
descritta o addirittura che il medico non

sia presente fisicamente in reparto. In
questo caso, perché l’infermiere possa
contenere il paziente dovrà sussistere,
come già illustrato il cosiddetto stato di
necessità. Interessante in tale ambito si
pone la questione del dissenso al tratta-
mento sanitario e, più precisamente,
all’applicazione della misura di conten-
zione.
Quid iuris qualora il paziente, anziché
essere incapace a consentire, rifiuti l’ap-
plicazione della misura di contenzione
laddove il rifiuto sia attuale, lucido ed
informato rispetto alle condizioni di salute
e ai rischi eventuali
Il medico potrà intervenire ugualmente e
quindi contro la volontà del paziente? E
se sì con quale strumento, giuridico?
É certo che il dissenso di una persona è
cosa profondamente diversa dall’incapa-
cità a consentire; nel dissenso infatti si ha
una manifestazione di volontà che decide
in ordine alla propria salute sia pure ne-
gativamente in quanto frutto del partico-
lare diritto alla libera autodeterminazione.
La Costituzione italiana, inoltre, al II com-
ma dell’art. 32, non impone di curare
certe malattie ma di subire determinati
trattamenti; e perché ciò possa avvenire
occorre che vi sia un interesse della col-
lettività. L’interesse della collettività non
è quello di un numero indefinito di perso-
ne ma la somma dei singoli che costitui-
scono un certo contesto sociale ed è
interesse-diritto alla propria salute.
Non può cioè trattarsi né di sanità pubbli-
ca, né di sicurezza pubblica ma di salute
pubblica. Insomma perché un trattamento
sanitario possa, secondo legittimità costi-
tuzionale, essere imposto occorre che sia
finalizzato sia alla cura della persona
che lo subisce sia ad un interesse per la
salute della collettività.
Sono quindi fuori dal dettato costituzio-
nale quei trattamenti imposti unicamente
allo scopo di tutelare o solo la salute del
singolo o solamente la salute della collet-
tività. Quando questi requisiti materiali
sussistono, per imporre il trattamento
sanitario occorre che il legislatore si pro-
nunci normando nella forma di legge.
La dottrina giuscostituzionalistica è inoltre
concorde nel ritenere tale riserva di legge
rinforzata dal rispetto della dignità della
persona umana (si ricorda infatti che ai
sensi dell’art. 13 Cost. la libertà personale
è inviolabile). In tale ambito si pongono
come contrari al requisito del rispetto
della dignità della persona umana quei
trattamenti imposti unicamente al fine di
garantire la salute del solo paziente.
In tal modo, infatti, egli verrebbe ad es-
sere privato del diritto alla libera autode-
terminazione sulla base di principi di uno
Stato paternalistico.
Solo quindi in presenza dell’esecuzione
di un trattamento sanitario obbligatorio
per legge il medico potrà prescindere
dal consenso del paziente.
È chiaro quindi che la contenzione rimane
una pratica illegale laddove applicata
senza il consenso del paziente.
Né si può, a parere di chi scrive, ritenere
sussistente nella fattispecie in esame lo
stato di necessità di cui all’art. 54 CP
legittimante l’applicazione della misura di
contenzione prescindendo dal consenso
del paziente:
• manca, infatti, il requisito dell’attualità
del pericolo in quanto raramente, in ordi-
ne all’applicazione o meno di misure di
contenzione, esistono pericoli per la vita:
non può dirsi infatti che esiste un pericolo
attuale per la persona, cosa tra l’altro
futura oltre che difficile da dimostrare ex
ante;
• né potrebbe ritenersi soddisfatto il prin-
cipio di proporzionalità in quanto la misura
della contenzione è limitativa della libertà
della persona e profondamente lesiva
della dignità della stessa, ponendosi,
sine ullo dubio, eccessiva oltre che inde-
terminata per la forma e per la durata.
Non è inoltre percorribile il ricorso alla
nomina di un amministratore di sostegno
allo scopo di prestare il consenso infor-
mato in ordine all’applicazione della mi-
sura di contenzione trattandosi, nel caso
in esame, di soggetto capace di intendere
e volere e quindi in grado di esercitare in
proprio il diritto di autodeterminazione al
trattamento sanitario.
Alla luce delle predette considerazioni, la
scrivente ritiene di poter legittimamente
concludere nel senso che il medico non
possa fare altro che subire il fermo e
lucido dissenso del paziente, pena il
rischio di essere accusato di sequestro di
persona qualora procedesse ugualmente
all’applicazione della contenzione.
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Ovviamente il professionista (in collabora-
zione con lo staff del reparto ove il pa-
ziente è ricoverato) dovrà provvedere
all’elaborazione di strategie alternative al
fine di evitare la realizzazione di quel
rischio che, attraverso l’applicazione della
misura di contenzione, si voleva evitare13.
* Avvocato
1
“Linee guida per l’uso della contenzione
fisica nell’assistenza infermieristica” in
Nursing Oggi, Numero 4, 2001
2
“La contenzione” Dott. Grassi e Dott.
Ramacciotti in www.Filodiritto.com
3
“Conseguenze del contenimento sul
paziente anziano” in Manuale di psichiatria
dell’anziano. Padova, Piccin.
4
“Prove di efficacia sulla contenzione fisica
nella riduzione delle cadute in ospedale”
Centro Studi EBP Ausl Cesena
5
“La contenzione nelle strutture geriatriche:
da strada senza uscita…a percorso
circolare!” a cura di Rocco Amendolara
pubblicato su InfermieriOnline del 16.04.03
6
“Il Consenso Informato in Geriatria” Luisa
Guglielmi in Assistenza Anziani Aprile 2005
7
Costituzione, art. 32 “La Repubblica tutela
la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività e
garantisce cure gratuite agli indigenti”.
8
“Leicità della contenzione a letto dei malati
psichiatrici” -Tesi di Laurea di Alfredo
Maglitto
9
In tal caso potranno configurarsi i reati di
sequestro di persona (art. 605 C.P.),
violenza privata (art. 610 C.P.) e
maltrattamenti (art. 572 C.P.).
110
Qualora, infatti, per l’uso dei mezzi di
contenzione, si verificassero danni alla
persona, si potrebbero configurare gravi
ipotesi di reato, per responsabilità colposa
(art. 590 c.p., ‘Lesioni personali colpose’) o
per violazione dell’art. 586 C.P. (‘Morte o
lesioni come conseguenza di altro delitto’).
11
La contenzione nelle strutture geriatriche:
da strada senza uscita…a percorso
circolare!” - a cura di Rocco Amendolara
12
“La contenzione fisica in psichiatria:
reclusione o nursing? “-Giornata di studio
sulla contenzione fisica e farmacologica per
il Collegio IPASVI di Pistoia- 19.04.04
Relazione di CPSE/Afd-SaP Valter Fascio
13
“La contenzione fisica in ospedale”
Ospedale Niguarda Cà Granda.
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