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CONTENZIONE
Misure, diritti e consenso informato
> di STEFANIA CERASOLI *

IL DIRITTO ALLA LIBERTÀ DEL PROPRIO CORPO È SENZA ALCUN DUBBIO IL PIÙ
ELEMENTARE DEI DIRITTI DI LIBERTÀ SOLENNEMENTE GARANTITI DALLA
COSTITUZIONE ITALIANA CHE, COME NOTO, ALL’ART. 13 SANCISCE L’INVIOLABILITÀ
DELLA LIBERTÀ PERSONALE. EPPURE BASTA UNA SEMPLICE MALATTIA, UNA
PERTURBAZIONE DELLA MENTE O, PIÙ SEMPLICEMENTE, LA VECCHIAIA, PERCHÉ
QUESTO FONDAMENTALE DIRITTO VENGA MESSO IN DISCUSSIONE.

> Stefania Cerasoli

IN ITALIA si stima che nei settori psi- sua volontà tramite un trattamento sani- alla deprivazione neuro-sensoriale.
chiatrici e geriatrici il ricorso ai mezzi di tario obbligatorio definito un atto sanitario Le cadute, motivo per cui viene usata la
contenzione abbia una percentuale e non di controllo sociale. contenzione, spesso non diminuiscono e
variabile dal 20 al 50 % dei casi1. La pri- Tale nuova impostazione scuote dalle gli esiti sono più rovinosi. La mortalità nei
ma legge in materia, nata dal bisogno di fondamenta il principio stesso del ricorso pazienti sottoposti a contenzione pare sia
regolamentare un fenomeno sempre più ai mezzi di contenzione, al punto da ipo- maggiore, anche se è difficile quanti-
incontenibile, fu la numero 36 del 1904, tizzarne l’incompatibilità con il principio ficarla4. Dati i valori costituzionali inevita-
intitolata “Legge sui manicomi e sugli della volontarietà del trattamento sani- bilmente sottesi in materia di misure di
alienati” seguita dalla num. 615 del 1909 tario. Nonostante questo, continuano ad contenzione e il totale fallimento dell’appli-
“Regolamento attuativo”. essere redatti protocolli che disciplinano cazione della misura di contenzione in
Principio ispiratore di tali provvedimenti l’uso della contenzione nelle case di tema di prevenzione dei disturbi compor-
era che le funzioni assistenziali infermieri- riposo, nelle RSA, nei reparti di geriatria, tamentali si pone come necessario affron-
stiche di custodia e domestiche fossero nei reparti di rianimazione, nei reparti di tare la tematica da un punto di vista
finalizzate a far rispettare le regole, con- neurologia ecc2. preventivo e in virtù di un approccio multi-
trollare e contenere i comportamenti di- Le motivazioni che inducono a contenere disciplinare.
sturbati e disturbanti. gli ospiti nelle residenze per anziani si In altre parole la decisione di applicare la
Nel 1968 con la legge numero 431 sul- ravvisano nella necessità di prevenire i misura di contenzione dovrà porsi come
l’assistenza psichiatrica si arriva ad una danni da caduta, di controllare i compor- l’extrema ratio, assunta al termine di un
prima parziale revisione della legge del tamenti disturbanti, quali l’aggressività processo che non potrà prescindere da
1904: punti salienti di tale intervento legi- e il vagabondaggio, di consentire la som- una valutazione multidimensionale del
slativo erano l’abolizione dell’obbligo ministrazione di un trattamento medico soggetto, strumento che permetterà di
dell’iscrizione del paziente al Casellario senza l’interferenza del paziente. capire a priori chi potrebbe essere a ri-
Giudiziario, il riconoscimento della possi- In realtà si tratta di un intervento rara- schio di cadute o di disturbi comporta-
bilità di ricovero volontario e l’istituzione mente appropriato nell’anziano a causa mentali. Il punto d’incontro tra le varie
dei centri di igiene mentale. delle conseguenze su molte funzioni fi- professionalità sarà rappresentato dal
Si giunge quindi alla riforma psichiatrica siche e psichiche, non più stimolate ade- Piano Assistenziale Individuale, in cui
n. 180 del 1978, intitolata “Accertamenti guatamente3. Si riduce la massa e il tono sarà possibile affrontare le varie proble-
e trattamenti sanitari volontari e obbliga- muscolare, peggiora l’osteoporosi, si matiche e nel quale si cercherà di indivi-
tori”, poi inserita all’interno della legge perdono progressivamente le funzioni di duare gli interventi da mettere in atto per
833/78. vita quotidiana, come alimentarsi, vestirsi, prevenire i disturbi del comportamento in
Il principio ispiratore diventa il fatto che il lavarsi. A questo devono necessariamen- quel soggetto ed in quel contesto.
malato di mente ha gli stessi diritti degli te aggiungersi le lesioni provocate da In tale luogo d’incontro andranno affron-
altri pazienti e quindi non deve più essere presidi inadeguati o nel tentativo di libe- tate le tematiche relative alla riorganiz-
curato in base alla pericolosità sociale con rarsene. Pesanti sono le conseguenze zazione del lavoro mediante piani di
la custodia; la cura e il ricovero diventano sul piano psicologico, anche se si tratta assistenza che terranno conto, fin dove
una libera scelta della persona, solo in di pazienti confusi o dementi: dall’agita- possibile, delle specifiche esigenze dei
casi particolari si può intervenire contro la zione all’umiliazione, alla paura, all’apatia, soggetti. Con altri soggetti (enti gestori),

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invece andranno affrontati argomenti della competenza intesa come la capa- co ha non solo il diritto ma anche il dovere
relativi alla “protesizzazione ambientale”’, cità di comprendere una situazione e di di agire anche in assenza di esplicito
data la scarsa padronanza dell’ambiente prendere decisioni al riguardo. consenso in quanto, in caso contrario, po-
che hanno gli anziani affetti da patologia Nelle prime fasi della malattia è infatti trebbe incorrere nell’accusa di abban-
dementigena, e che potrebbero scate- possibile che il paziente sia ancora in gra- dono d’incapace.
nare i predetti disturbi comportamentali5. do di valutare correttamente una situa- Perché possa dirsi sussistente lo stato di
In tale ambito, sarà decisa e condivisa zione e prendere quindi decisioni al necessità, e quindi perché il medico che
l’eventuale applicazione del mezzo di riguardo. Questo perché la competenza ha applicato la misura di contenzione
contenzione quale ultima risorsa in situa- non è un concetto unitario: esistono mol- prescindendo dal consenso del paziente
zioni pericolose, non altrimenti risolvibili teplici abilità funzionali differenti, per cui non sia punibile, è però necessario che
ed evitabili. Laddove la contenzione il soggetto può non essere più in grado di sussista il cosiddetto principio di propor-
dovesse essere l’ultima risorsa possibile guidare la macchina ma ancora in grado zionalità. Oltre all’imminenza e alla non
si dovrà porre in essere quanto possibile di esprimere il proprio consenso (ad e- evitabilità del pericolo si richiede quindi la
perché la stessa conservi quella valenza sempio, per partecipare ad una speri- proporzionalità del fatto al pericolo; più
sanitario-assistenziale di cui si parlava. mentazione medica). Si parla quindi di precisamente si richiede quell’adegua-
In primo luogo preme precisare l’esatta standard soggettivo che corrisponde a ciò tezza d’intervento verso i rischi cui il sog-
definizione della misura di contenzione che quel determinato paziente può com- getto andrebbe incontro non applicando,
intesa come quell’insieme di mezzi fisici- prendere e in merito al quale decidere6. nel caso concreto, la misura di conten-
chimici-ambientali che, in qualche manie- In questo caso, informazione e acquisi- zione. È evidente quindi che la conten-
ra, limitano la capacità di movimenti vo- zione del consenso dovranno confrontarsi zione non potrà mai essere dettata da
lontari dell’individuo. con diverse capacità decisionali. motivazioni di carattere punitivo o giusti-
E’ bene qui ricordare che una prescri- Quando però la perdita di competenza è ficata per sopperire a carenze organiz-
zione, per essere valida, dovrà essere tale da rendere difficoltoso il coinvol- zative9.
preceduta dal consenso informato. Solo gimento dell’anziano nell’iter decisionale Da quanto detto discende come naturale
in questo modo la contenzione assumerà sarà il medico a dover decidere assumen- corollario che, durante tutto il periodo in
dignità propria. E’ chiaro, quindi, che la dosi ogni responsabilità in merito. cui viene contenuto, il paziente dovrà
contenzione rimane una pratica illegale, Corre onere evidenziare, infatti, che la essere assistito continuativamente e in
laddove applicata senza il consenso del posizione di garanzia rivestita dal sanita- maniera personalizzata10. Non solo ma
paziente. rio pubblico costituisce espressione come un qualsiasi atto sanitario, la con-
Con riferimento a soggetti cognitivamente dell’obbligo di solidarietà garantito dalla tenzione non è mai un processo statico,
integri il medico avrà quindi il dovere di Costituzione7, funzione che gli conferisce ma sicuramente di tipo dinamico: la riva-
informarli al fine dell’acquisizione del addirittura l’obbligo giuridico di intervenire lutazione del processo, sia nel perse-
consenso, tenendo conto di alcune pecu- sancito dall’art. 40 CP secondo il quale guimento dei suoi obiettivi (mettere in
liarità non potendo prescindere dal livello “non impedire un evento che si ha l’ob- sicurezza il soggetto e gli altri), sia nei
culturale e dalle capacità di comprensione bligo di impedire equivale a cagionarlo”8. suoi standard procedurali, va affrontato e
del singolo individuo ed avendo quindi A questo deve necessariamente aggiun- rivisto periodicamente11.
cura di usare un linguaggio semplice e gersi che le professioni sanitarie in gene- Per quanto riguarda la responsabilità
accessibile (cfr. art. 30 Codice Deonto- re, le quali costituiscono “servizi di pubbli- infermieristica, essendo la contenzione
logico medico). ca necessità” ai sensi dell’art. 359 C.P., assimilabile a una pratica terapeutica,
Nel caso, invece, di soggetto dichiarato implicano talora l’uso di violenza persona- l’infermiere potrà contenere soltanto se
legalmente interdetto l’obbligo informativo le nell’interesse del paziente. esiste una prescrizione medica, rispon-
andrà espletato nei confronti del tutore È chiaro il riferimento allo stato di neces- dente alle seguenti regole12.
(cfr. art. 33 Codice Deontologico medico). sità disciplinato dall’art. 54 del Codice
Spesso, però, nelle case protette, nelle Penale secondo il quale il medico che Registrazione in cartella clinica con l’in-
residenze sanitarie assistenziali e nei abbia applicato la misura di contenzione, dicazione della:
centri diurni sono ospitati soggetti interes- pur avendo compiuto un reato (in quanto • motivazione circostanziata;
sati da disturbi psicologici-comporta- ha limitato la libertà di movimento di una • durata del trattamento o della sua
mentali per i quali il trattamento d’urgenza persona senza il consenso di quest’ul- rivalutazione previa verifica;
degli stessi disturbi diventa quotidianità. tima) non sarà punibile qualora vi sia • tipo di contenzione e modalità da utiliz-
E’ evidente come per tali soggetti risulti stato costretto dalla necessità di salvare zare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.).
arduo esprimere un consenso valido in sé od altri dal pericolo attuale di un danno
quanto è difficile pensare ad un loro coin- grave alla persona, pericolo da lui non vo- Naturalmente possono verificarsi situazio-
volgimento nell’iter decisionale. lontariamente causato, nè altrimenti evi- ni talmente urgenti da non consentire la
È anche vero, però, che la diagnosi di tabile, sempre che il fatto sia proporzio- possibilità di seguire la procedura sopra
demenza non indica di per sé una perdita nato al pericolo. In tali circostanze il medi- descritta o addirittura che il medico non

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sia presente fisicamente in reparto. In sensi dell’art. 13 Cost. la libertà personale Ovviamente il professionista (in collabora-
questo caso, perché l’infermiere possa è inviolabile). In tale ambito si pongono zione con lo staff del reparto ove il pa-
contenere il paziente dovrà sussistere, come contrari al requisito del rispetto ziente è ricoverato) dovrà provvedere
come già illustrato il cosiddetto stato di della dignità della persona umana quei all’elaborazione di strategie alternative al
necessità. Interessante in tale ambito si trattamenti imposti unicamente al fine di fine di evitare la realizzazione di quel
pone la questione del dissenso al tratta- garantire la salute del solo paziente. rischio che, attraverso l’applicazione della
mento sanitario e, più precisamente, In tal modo, infatti, egli verrebbe ad es- misura di contenzione, si voleva evitare13.
all’applicazione della misura di conten- sere privato del diritto alla libera autode-
zione. terminazione sulla base di principi di uno * Avvocato
Quid iuris qualora il paziente, anziché Stato paternalistico.
essere incapace a consentire, rifiuti l’ap- Solo quindi in presenza dell’esecuzione 1
“Linee guida per l’uso della contenzione
plicazione della misura di contenzione di un trattamento sanitario obbligatorio fisica nell’assistenza infermieristica” in
laddove il rifiuto sia attuale, lucido ed per legge il medico potrà prescindere Nursing Oggi, Numero 4, 2001
informato rispetto alle condizioni di salute dal consenso del paziente. 2
“La contenzione” Dott. Grassi e Dott.
e ai rischi eventuali È chiaro quindi che la contenzione rimane Ramacciotti in www.Filodiritto.com
Il medico potrà intervenire ugualmente e una pratica illegale laddove applicata 3
“Conseguenze del contenimento sul
quindi contro la volontà del paziente? E senza il consenso del paziente. paziente anziano” in Manuale di psichiatria
se sì con quale strumento, giuridico? Né si può, a parere di chi scrive, ritenere dell’anziano. Padova, Piccin.
É certo che il dissenso di una persona è sussistente nella fattispecie in esame lo 4
“Prove di efficacia sulla contenzione fisica
cosa profondamente diversa dall’incapa- stato di necessità di cui all’art. 54 CP nella riduzione delle cadute in ospedale”
cità a consentire; nel dissenso infatti si ha legittimante l’applicazione della misura di Centro Studi EBP Ausl Cesena
una manifestazione di volontà che decide contenzione prescindendo dal consenso 5
“La contenzione nelle strutture geriatriche:
in ordine alla propria salute sia pure ne- del paziente: da strada senza uscita…a percorso
gativamente in quanto frutto del partico- • manca, infatti, il requisito dell’attualità circolare!” a cura di Rocco Amendolara
lare diritto alla libera autodeterminazione. del pericolo in quanto raramente, in ordi- pubblicato su InfermieriOnline del 16.04.03
La Costituzione italiana, inoltre, al II com- ne all’applicazione o meno di misure di 6
“Il Consenso Informato in Geriatria” Luisa
ma dell’art. 32, non impone di curare contenzione, esistono pericoli per la vita: Guglielmi in Assistenza Anziani Aprile 2005
certe malattie ma di subire determinati non può dirsi infatti che esiste un pericolo 7
Costituzione, art. 32 “La Repubblica tutela
trattamenti; e perché ciò possa avvenire attuale per la persona, cosa tra l’altro la salute come fondamentale diritto
occorre che vi sia un interesse della col- futura oltre che difficile da dimostrare ex dell’individuo e interesse della collettività e
lettività. L’interesse della collettività non ante; garantisce cure gratuite agli indigenti”.
è quello di un numero indefinito di perso- • né potrebbe ritenersi soddisfatto il prin- 8
“Leicità della contenzione a letto dei malati
ne ma la somma dei singoli che costitui- cipio di proporzionalità in quanto la misura psichiatrici” -Tesi di Laurea di Alfredo
scono un certo contesto sociale ed è della contenzione è limitativa della libertà Maglitto
interesse-diritto alla propria salute. della persona e profondamente lesiva 9
In tal caso potranno configurarsi i reati di
Non può cioè trattarsi né di sanità pubbli- della dignità della stessa, ponendosi, sequestro di persona (art. 605 C.P.),
ca, né di sicurezza pubblica ma di salute sine ullo dubio, eccessiva oltre che inde- violenza privata (art. 610 C.P.) e
pubblica. Insomma perché un trattamento terminata per la forma e per la durata. maltrattamenti (art. 572 C.P.).
sanitario possa, secondo legittimità costi- Non è inoltre percorribile il ricorso alla 110
Qualora, infatti, per l’uso dei mezzi di
tuzionale, essere imposto occorre che sia nomina di un amministratore di sostegno contenzione, si verificassero danni alla
finalizzato sia alla cura della persona allo scopo di prestare il consenso infor- persona, si potrebbero configurare gravi
che lo subisce sia ad un interesse per la mato in ordine all’applicazione della mi- ipotesi di reato, per responsabilità colposa
salute della collettività. sura di contenzione trattandosi, nel caso (art. 590 c.p., ‘Lesioni personali colpose’) o
Sono quindi fuori dal dettato costituzio- in esame, di soggetto capace di intendere per violazione dell’art. 586 C.P. (‘Morte o
nale quei trattamenti imposti unicamente e volere e quindi in grado di esercitare in lesioni come conseguenza di altro delitto’).
allo scopo di tutelare o solo la salute del proprio il diritto di autodeterminazione al 11
La contenzione nelle strutture geriatriche:
singolo o solamente la salute della collet- trattamento sanitario. da strada senza uscita…a percorso
tività. Quando questi requisiti materiali Alla luce delle predette considerazioni, la circolare!” - a cura di Rocco Amendolara
sussistono, per imporre il trattamento scrivente ritiene di poter legittimamente 12
“La contenzione fisica in psichiatria:
sanitario occorre che il legislatore si pro- concludere nel senso che il medico non reclusione o nursing? “-Giornata di studio
nunci normando nella forma di legge. possa fare altro che subire il fermo e sulla contenzione fisica e farmacologica per
La dottrina giuscostituzionalistica è inoltre lucido dissenso del paziente, pena il il Collegio IPASVI di Pistoia- 19.04.04
concorde nel ritenere tale riserva di legge rischio di essere accusato di sequestro di Relazione di CPSE/Afd-SaP Valter Fascio
rinforzata dal rispetto della dignità della persona qualora procedesse ugualmente 13
“La contenzione fisica in ospedale”
persona umana (si ricorda infatti che ai all’applicazione della contenzione. Ospedale Niguarda Cà Granda.

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