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Volume 8, Issue 3, 2004 ISSN 1329 - 1874

Traduzione a cura di: Infermiera


AGNESE STARACE
Centro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e
Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico
S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italia
ebn@aosp.bo.it

BestPractice
Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Strategie per gestire il sonno


nei residenti dei servizi di assistenza per anziani
Fonti dell’informazione
Questo foglio Grado delle
Questo foglio informativo di Best Practice è
stato tratto da una revisione sistematica della
informativo raccomandazioni
ricerca intitolata “Efficacia delle strategie per comprende i Questi Gradi di Raccomandazione si
gestire il sonno nei residenti dei servizi di seguenti argomenti: basano sui Gradi di Efficacia sviluppati
assistenza per anziani”1. I riferimenti primari
dal JBI:
sui quali è basato questo foglio informativo • Strumenti per la
sono disponibili in questo report della Grado A: efficacia stabilita a un
revisione sistematica reso disponibile dal The
valutazione diagnostica
livello tale che merita l’applicazione
Joanna Briggs Institute e nel sito Web e la misurazione dei
www.joannabriggs.edu.au Grado B: efficacia stabilita a un
disturbi del sonno
livello che ne suggerisce l’applicazione
Background • Interventi di promozione Grado C: efficacia stabilita a un
Questo foglio è focalizzato esclusivamente del sonno livello che richiede considerazioni per
sull’efficacia delle strategie nel valutare i
(comportamentali/cognit applicare i risultati
disturbi del sonno e gestire il sonno nei
residenti dei servizi di assistenza per anziani. ivi, farmacologici, Grado D: efficacia stabilita a un
Una ricerca indica che ci sono cambiamenti livello limitato
biochimici, terapie
sostanziali riguardo ai cicli di sonno di un
individuo man mano che invecchia. E’ stato alternative, ambiente) Grado E: efficacia non stabilita
descritto da alcuni ricercatori un calo relativo
all’età dei livelli di melatonina, un ormone sonno da parte del personale o di altri Obiettivi
implicato nel controllo dei cicli di sonno-veglia residenti, possono sostanzialmente avere un
L’obiettivo di questo foglio d’informazione di
del corpo. In aggiunta, ci sono diversi impatto sulla qualità e sulla quantità del
Best Practice è presentare la miglior prova
disordini del sonno relativi all’età, come ad sonno dell’ospite. Le routine tipiche dei
disponibile relativa all’efficacia delle strategie
esempio la sindrome da apnea nel sonno ed servizi di assistenza per anziani che portano
per valutare e gestire il sonno nei residenti
il movimento periodico dell’arto, di cui si può i residenti a spendere molto tempo a letto
dei servizi di assistenza per anziani. Diversi
divenire affetti. durante il giorno, hanno dimostrato interferire
strumenti sono stati usati per l’accertamento
Per le persone più anziane che vivono nei con i ritmi circadiani. In aggiunta sono spesso dei disturbi del sonno ed una gamma di
servizi residenziali di assistenza per anziani, somministrati farmaci ipnotici a breve azione interventi è stata suggerita per la gestione del
il rischio dei disturbi del sonno può essere o benzodiazepine a lunga azione per gestire sonno nella popolazione d’interesse. Di
esacerbato a causa di diverse ragioni. le difficoltà del sonno, nonostante che seguito, vi è una breve descrizione della
Elementi ambientali, come ad esempio l’indicazione della ricerca dica che queste diversità di queste applicazioni, seguita da un
l’aumenta luce, il rumore ed l’interruzione del medicine possono essere contro-produttive. sunto dei risultati della revisione sistematica.

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Strumenti per la obiettiva del sonno quando utilizzata con i notturna, promovendo l’esercizio e l’attività
residenti dei servizi di assistenza per anziani. diurna, con la terapia della luce, con l’uso di
valutazione e la L’actigrafia del polso offre dei vantaggi aromaterapia, con l’uso di valeriana, con l’uso
diagnosi dei disturbo rispetto all’EEG, nel fatto che può essere di terapia leggera, melatonina, gestione
del sonno usata nei normali ambienti dove dorme il farmacologica o approcci multidisciplinari.
residente (in confronto ad un laboratorio del
Un certo numero di strumenti per la
sonno), non è invasiva, ha un miglior rapporto Ambiente della casa di cura –
valutazione e la diagnosi dei disturbo del
costo-efficacia ed i dati non sono influenzati Interventi di minimizzazione
sonno sono stati identificati nella revisione.
dai cambiamenti delle onde cerebrali della luce e abbattimento dei
associati alla demenza. Il problema principale
Polisonnografia rumori
sembra essere la compliance ed è altamente
La polisonnografia (PSG) è una tecnica raccomandato un controllo regolare da parte Diversi elementi nell’ambiente della casa di
obiettiva per valutare il sonno in cui i pazienti del personale qualificato per assicurarsi che cura possono avere un impatto negativo sul
sono collegati con elettrodi ad un l’ospite stia ancora indossando lo strumento sonno dell’ospite. Questi includono la luce, il
elettroencefalogramma (EEG) ad un elettro- al polso. rumore e disturbo da parte dei compagni di
oculogramma (EOG) e ad un stanza. Un certo numero di studi ha
elettromiogramma (EMG). Le letture Osservazione
osservato l’efficacia di interventi per la
dell’attività del cervello e muscolare che sono comportamentale promozione del sonno attraverso una
registrati dagli elettrodi sono interpretate da
Sebbene comunemente usata per valutare il minimizzazione della luce ed un abbattimento
tecnici preparati, per formulare una
sonno, la validità dell’osservazione del rumore. Uno studio ha scoperto che la
registrazione dell’attività di sonno-veglia del
comportamentale è stata messa in riduzione dell’illuminazione notturna può
paziente. Nonostante venga descritta da
discussione. Uno dei principali ostacoli alla aiutare nel mantenimento dei ritmi circadiani
qualcuno come il “tradizionale gold standard”
validità è la frequenza con la quale le del residente e stimola il personale a
per la valutazione del sonno, la PSG appare
osservazioni vengono fatte. E’ stato visto che mantenere un ambiente calmo di notte. I
limitata nel suo uso per le persone più
le osservazioni comportamentali non sono
anziane e per individui con demenza. Le ricercatori hanno raccomandato protocolli che
probabilmente accurate quando vengono
ragioni di questa limitazione includono la prescrivano delle cuffie per guardare la
fatte ogni 1-2 ore, comunque possono essere
difficoltà di lettura dell’EEG per interpretare lo televisione di notte al fine di ridurre il disturbo
efficaci come metodo di valutazione del
studio degli individui con demenza, dovuta agli altri residenti, diminuire durante la notte il
sonno quando condotte più frequentemente.
alla lentezza diffusa dell’attività del loro livello di rumore di allarmi e telefoni e limitare
cervello e la poca tolleranza da parte di Strumenti di valutazione l’uso, durante la notte, di macchinari per la
qualcuno dei residenti della casa di cura di soggettiva pulizia.
trovarsi in un laboratorio del sonno,
La validità degli strumenti di valutazione Continenza notturna e cura
l’ambiente dove sono tipicamente condotte le
soggettiva del sonno, particolarmente quando
PSG. delle zone di pressione
usate su persone anziane cognitivamente
Actigrafia del polso danneggiate, è stata messa in discussione. L’assistenza infermieristica di notte può, in
Sono stati identificati due strumenti di modo negativo, avere un impatto sul sonno
Nella valutazione dell’actigrafia del polso, uno
valutazione soggettiva del sonno: lo dell’ospite nei servizi d’assistenza per
strumento per il monitoraggio contenente un
Strumento di Valutazione Soggettiva del anziani. Due studi hanno indagato l’efficacia
accelerometro che misura l’intensità e la
Sonno (SVSS) e l’Indice di Qualità del Sonno di programmi individualizzati di assistenza
frequenza del movimento corporeo, è
di Pittsburgh (IQSP). Comunque nessuno notturna al fine di ridurre il numero di risvegli
posizionato sul polso non dominante del
strumento è stato validato nella popolazione del residente causati da interventi
soggetto. L’attività è misurata ad intervalli di
di interesse. assistenziali. I programmi assistenziali
1-5 secondi e i dati sono analizzati per
individualizzati, basati su un accertamento
determinare i cicli sonno-veglia. Alcuni Interventi per
strumenti per l’actigrafia del polso hanno il della mobilità del residente nel letto e del
vantaggio aggiunto di registrare i livelli di
promuovere il sonno rischio di piaga cutanea, o sulla conduzione
rumore e di luce, consentendo così di Sono stati trovati studi che valutavano in di controlli orari e provvedendo all’assistenza
valutare obiettivamente sia gli schemi del modo specifico gli interventi per la soltanto quando un residente è sveglio,
sonno sia l’ambiente dove si dorme. promozione del sonno attraverso la hanno dimostrato in entrambi, in studi
L’actigrafia del polso è stata scoperta offrire lo modificazione dell’ambiente della casa di separati, di incrementare significativamente
strumento più accurato di valutazione cura, riducendo l’assistenza infermieristica la quantità di sonno del residente.

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Esercizio sperimentale ha indagato l’effetto di interventi ricercatori, notevoli miglioramenti nel sonno
individualizzati d’attività. I programmi hanno notturno ed una contemporanea riduzione
Il vantaggio dell’esercizio è stato dimostrato
incluso attività finalizzate agli interessi dell’uso di sedativi. Un altro piccolo studio di
essere efficace nella promozione del sonno
specifici ed alle capacità fisiche dei residenti, coorte ha riportato un piccolo miglioramento
nei soggetti più giovani. Per la popolazione di
come ad esempio giochi da tavolo, giochi con (2%) nel sonno durante tutta la notte, usando
interesse in questa revisione, comunque, le
la palla, musica e abilità semplici. Tutti i oli essenziali di lavanda somministrati da un
evidenze ottenute da due studi reperiti, erano
residenti hanno avuto un miglioramento del vaporizzatore. Anche uno studio di un caso
contraddittorie. E’ stato condotto un RCT con
sonno notturno, con un incremento medio del ha supportato l’uso dell’aromaterapia (in
65 residenti tutti di 65 anni e oltre in sette
6,7% (54,2% confrontato al 47,5%) del tempo maniera specifica lavanda e camomilla) come
case di riposo, i quali avevano o
speso a dormire di notte (P<0,01). Il 6% dei promozione del sonno. Nonostante i risultati
un’incontinenza urinaria o erano
residenti ha anche diminuito il sonnellino degli studi siano promettenti, la prova
regolarmente contenuti fisicamente. Dopo
diurno (79,7 minuti confrontati a 105,9). ottenuta da essi è limitata a causa della
due notti di registrazione di base, i residenti
Nonostante i risultati siano incoraggianti, il debolezza dei disegni di ricerca utilizzati. La
vennero randomizzati o al gruppo
fatto che l’effetto dell’interazione sociale con il poca confidenza nei risultati significa che
d’intervento (n=33) o al gruppo di controllo
personale non era controllato, il campione nessuna raccomandazione può essere fatta
(n=32). I residenti nel gruppo di intervento
molto piccolo, il bias rispetto al sesso (tutti i rispetto all’uso di aromaterapia nella
intrapresero uno dei due programmi di attività
partecipanti erano maschi) e il disegno dello promozione del sonno della popolazione
fisica- – Educazione Secondaria Funzionale
studio non controllato e non randomizzato, d’interesse, anche se l’area sembra essere
(ESF) o Camminata con Moto Rotatorio in
diminuisce la confidenza rispetto a quanto degna di ulteriore ricerca.
Riga (CMRR), mentre il gruppo di controllo
trovato. Altri studi identificati hanno riportato
riceveva un’assistenza normale. Nonostante Valeriana
un miglioramento nel sonno quando gli
la forte adesione ai programmi di attività
interventi di attività fisica erano associati ad L’estratto di Valeriana nasce dalla Radice
fisica, l’analisi dei dati non ha mostrato
altre strategie di promozione del sonno, come della pianta officinale L. di Valeriana ed è
cambiamenti significativi nelle caratteristiche
la riduzione del rumore ambientale e stabilito che abbia effetti sedativi. E’ stato
del sonno come un risultato della
l’individualizzazione dell’assistenza notturna identificato soltanto uno studio, un RCT, che
partecipazione a entrambi i programmi. Il
routinaria. ha indagato sull’uso di valeriana nella
secondo studio era più piccolo, un trial
E’ stato suggerito che la routine sperimentata promozione del sonno dei residenti dei servizi
controllato non randomizzato con 22 anziani
dai residenti dei servizi d’assistenza per d’assistenza per anziani. Otto residenti
facenti parte di un’assistenza di alto livello,
anziani, può anche avere un impatto sul anziani vennero randomizzati al gruppo
tutti con una diagnosi di demenza. I residenti
sonno notturno. Uno studio ha indagato d’intervento e ricevevano una preparazione
nel programma di intervento (n=11) hanno
l’effetto sul sonno nei residenti a cui era stato d’estratto di valeriana di 405mg tre volte al
partecipato in un programma di esercizio di
40 minuti, per 7 giorni alla settimana, per un concesso di scegliere loro stessi le routine giorno. Il gruppo di controllo (n=6) riceveva
periodo di 4 settimane. Il gruppo di controllo diurne rispetto al risveglio e al ritorno a letto, un placebo. Diversi cambiamenti nelle
partecipò durante lo stesso periodo ad attività quando lavarsi e rispetto alle attività e agli caratteristiche del sonno del gruppo
sociali. Sono stati trovati miglioramenti orari dei pasti. Comunque non sono stati visti d’intervento vennero osservati dai ricercatori.
significativi nel sonno dei residenti nel gruppo cambiamenti significativi rispetto alla durata Questi includevano un aumento nel tempo
d’intervento, ma non per i residenti nel gruppo del sonno notturno. Le limitazioni di questo medio del sonno notturno totale ed un
di controllo. A causa del pochi studi e dei studio erano la piccola dimensione del complessivo aumento delle onde lente nel
risultati contradditori conseguiti, non possono campione, il metodo non validato di raccolta sonno. C’era una corrispondente
essere fatte raccomandazioni riguardo dati, la breve durata del periodo di studio e le diminuzione nello stadio 1 del sonno. Nel
l’efficacia dell’esercizio fisico nella difficoltà di cooperazione del personale. gruppo di controllo non vennero osservati
promozione del sonno nei residenti di servizi cambiamenti nelle onde lente del sonno o nel
residenziali d’assistenza per anziani. Aromaterapia tempo di sonno totale. E’interessante notare
comunque che il gruppo sperimentale ha
Sono stati usati oli essenziali per le loro
Routine giornaliera e attività vantate proprietà sedative e di rilassamento.
avuto sì un aumento del tempo di sonno
totale ma non ha riferito un simultaneo
È stato suggerito che fare un pisolino di Comunque, sono stati identificati solo tre
aumento nella soddisfazione del sonno.
giorno può contribuire ai disturbi del sonno di studi che hanno indagato sull’uso
notte. Quindi il mantenimento di un’attività dell’aromaterapia nei residenti dei servizi
Terapia con la luce
fisica durante il giorno può avere l’effetto di d’assistenza per anziani. Uno studio di coorte
diminuire la durata del sonnellino diurno, ha valutato l’efficacia degli oli aromatici nella L’esposizione ad una luce vivace è stata
sperando di favorire così il sonno notturno. promozione del sonno e nella diminuzione dimostrata essere causa di alterazione dei
Uno studio non controllato quasi dell’uso di sedativi. Sono stati riportati dai tempi e della solidità dei ritmi circadiani in

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studi su giovani adulti e adulti più anziani che due studi che hanno ricercato questo aspetto Strategie multidisciplinari
vivevano in comunità. Per le persone anziane nei residenti dei servizi di assistenza per
L’uso di interventi multipli, per promuovere il
con demenza che vivono nei servizi anziani, nessuno dei quali ha fornito evidenze
sonno nei residenti dei servizi di assistenza
residenziali di assistenza per anziani significative per supportare l’uso di terapia per anziani, era l’obiettivo di due Trial. Uno
comunque, un effetto simile non è stato con melatonina orale. era un RCT che studiava l’efficacia della
dimostrato in maniera consistente. Vengono combinazione tra l’esercizio fisico,
identificati quattro RCTs e tre studi di livello Gestione farmacologica
caratteristiche ambientali notturne e
più basso che indagavano sugli effetti dei vari Sono largamente usati sedativi ed ipnotici per modificazioni dell’assistenza nella
regimi di terapia con la luce sui cicli di sonno- gestire i disturbi del sonno subiti dai residenti promozione del sonno. I residenti erano tutti
veglia dei residenti con demenza. Non nei servizi di assistenza per anziani. Tuttavia incontinenti, e 15 ospiti randomizzati al
vennero identificati studi che erano condotti gruppo d’intervento vennero sottoposti sia
sono stati pubblicati pochi studi che hanno
con residenti con normale funzione cognitiva. all’esercizio fisico sia alle modificazioni
indagato sull’efficacia di queste medicine in
Lo studio più ampio identificato, un RCT dell’ambiente notturno. Al gruppo di controllo
questa popolazione. In più, gli studi
condotto su 77 residenti, ha trovato qualche (n=14) vennero solo modificate le
identificati in questa revisione non erano
efficacia terapeutica della luce brillante sui caratteristiche ambientali notturne. Vennero
generalmente sostenitori di queste medicine
ritmi circadiani; comunque non c’era un usati monitor al lato del letto per registrare
come promozione del sonno. Due studi di
simultaneo miglioramento del sonno. I l’actigrafia del polso, il rumore e la luce ad
coorte hanno studiato l’efficacia di intervalli di 2 minuti per raccogliere i dati di
risultati di altri RCTs furono misti; uno riportò
benzodiazepine, neurolettici ed notte, e venne condotta un’osservazione
un miglioramento nelle variabili di sonno
antidepressivi nella promozione del sonno. comportamentale di 15 minuti per misurare le
notturno nei residenti con demenza di tipo
Uno studio di coorte (n=176) era condotto caratteristiche del sonno diurno. Gli interventi
vascolare, ma non in quelli con malattia di
con residenti incontinenti con alti livelli di di modifica ambientale furono mirati a
Alzheimer ed un altro RCT scoprì un
assistenza per determinare la relazione tra diminuire in modo significativo il forte rumore
miglioramento significativo solamente nello
l’uso di un farmaco psicotropico e la quantità e l’esposizione ai cambiamenti di luce.
studio di quattro settimane. Studi di singoli
sia del sonno sia della mobilità nel letto di Nonostante ciò, i ricercatori non riuscirono a
casi hanno anche riportato un miglioramento
notte. Misure obiettive del sonno vennero dimostrare un corrispondente miglioramento
del sonno quando la terapia con la luce era
del sonno dei residenti nel gruppo di
stata utilizzata per periodi di un mese o più confrontate tra quei residenti che
controllo, mentre il gruppo di intervento
lunghi. assumevano queste classi di farmaci e quelli
sperimentò un aumento significativo del
che non le assumevano. Non vennero trovate
La somministrazione della terapia con la luce tempo speso di notte a dormire. C’era anche
differenze significative nelle caratteristiche
alla popolazione di interesse può essere nel gruppo di intervento una tendenza non
del sonno diurno o notturno tra quei residenti significativa verso la diminuzione del
problematica, poiché i residenti possono
che assumevano farmaci psicotropici (n=62) sonnellino diurno. I risultati suggeriscono che
girovagare, dimostrare un’aumentata
e quelli che non li assumevano (n=114). Un le modificazioni dell’ambiente da sole non
agitazione o addormentarsi durante la
secondo studio di coorte, condotto con sono efficaci nella promozione del sonno,
terapia. Per questa ragione è necessaria una
residenti di 65 anni e oltre, trovò che i mentre interventi multipli lo possono essere.
costante supervisione. Altri variabili che
residenti che diminuivano il farmaco, non Un Trial controllato non randomizzato ha
possono avere un impatto sull’efficacia della
riportavano un aumento dei disturbi del indagato sull’efficacia di una combinazione di
terapia con la luce sono il tipo di terapia con
sonno in confronto ai residenti che non un programma di esercizio a bassa intensità,
la luce e la durata delle sessioni, i livelli di
avevano modificato il farmaco (P=0.13). una terapia serale con luce brillante,
illuminazione usata, il tempo di
l’abbattimento del rumore di notte ed una
somministrazione della luce, la durata della Inoltre un aumento nell’uso di medicine
routine di assistenza notturna non
terapia e il tipo ed il livello di demenza che ha psicoattive non era associato ad una
disturbante, e ha suggerito che l’attuazione
il residente. diminuzione nei disturbi del sonno (P=0.24).
di un programma multidisciplinare ha l’effetto
C’era qualche evidenza a sostegno di una
di diminuire il sonno diurno. La confidenza in
Melatonina specifica preparazione non-benzodiazepinica
questi risultati è limitata poiché lo studio era
I disturbi del sonno e l’interruzione dei cicli di (zolpidem titrate) per la promozione del riportato solo brevemente, comunque
sonno-veglia possono essere causati da sonno, comunque questa era soltanto una l’opinione informata supporta l’uso di una
alterazioni nei livelli di melatonina negli adulti prova aneddotica derivata da due studi su gamma di strategie in modo simultaneo per
anziani. Tuttavia vengono identificati soltanto singoli casi. promuovere il sonno.

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Raccomandazioni
Deve essere evidenziato che le raccomandazioni sono basate su un piccolo numero di studi, molti dei quali avevano delle limitazioni
dovute alla piccola dimensione del campione, al disegno di studio debole e/o alla mancanza di tecniche validate di raccolta dati. Non
sono stati trovati studi sulla diagnosi dei disordini specifici del sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Ulteriore ricerca
è necessaria per valutare complessivamente strategie per accertare e gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani.

Grado delle raccomandazioni


• L’actigrafia del polso rappresenta al momento il più accurato strumento di accertamento oggettivo del sonno da utilizzare nella
popolazione di interesse. È altamente raccomandata una regolare supervisione dei residenti che indossano lo strumento per
l’actigrafia al polso,. (Grado B)

• Le osservazioni comportamentali possono essere efficaci quando condotte su una base frequente (più frequentemente di una all’ora).
(Grado B)

• È poco probabile che programmi di attività fisica diurna e ricreazionale possano avere un impatto significativo sul sonno quando usati
da soli, comunque il loro uso come parte integrante di un piano multidisciplinare di promozione del sonno, può contribuire a
miglioramenti nel sonno notturno. (Grado B)

• Le Benzodiazepine, i neurolettici e gli antidepressivi sembrano non avere un sostanziale effetto nel miglioramento nel sonno dei
residenti in un’assistenza di alto livello. (Grado B)

Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo rispetto a:


• Esercizio fisico • valeriana • strumenti di accertamento soggettivo del sonno • melatonina • terapia con la luce

References Acknowledgments
1. Haesler, EJ. 2004. Effectiveness of strategies to manage sleep in residents of aged care facilities. JBI The information sheet was developed by the
Australian Centre for Evidence Based Aged
Reports, Blackwell Publishing Asia 2, 115-183. Care (ACEBAC), a collaborating centre of
the Joanna Briggs Institute, with a review
panel of experts led by Dr Susan Koch.
The contribution and support of the following
people in the production of the systematic
The procedures described in review is acknowledged: Professor Rhonda
Best Practice must only be Nay, Director, Australian Centre for Evidence
Based Aged Care, Dr Susan Koch, Review
used by people who have
Coordinator, Ms Adriana Tiziani, second
Margaret Graham Building, appropriate expertise in the reviewer, and Ms Samantha Nugent,
Royal Adelaide Hospital, North Terrace, field to which the procedure Administration. This systematic review was
conducted under the guidance of a panel of
Adelaide, South Australia 5000 relates. The applicability of any experts who acted as consultants during the
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were:
ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881 established before relying on it.
• Dr Ken Greenwood, Psychological
While care has been taken to Science, La Trobe University
• Published by Blackwell Publishing Asia
ensure that this edition of Best • Ms Meigan Lefebure, CEO, Aged Care
The series Best Practice is disseminated Practice summarises available Association
collaboratively by: research and expert • Ms Natalie Nugent, Music Therapist
consensus, any loss, damage, • Dr Marlene Reimer, Canadian Sleep
Institute, Calgary, Canada
cost, expense or liability
• Associate Professor Sally Garratt
suffered or incurred as a result
• Ms Judy Jacka, Natural Therapist
of reliance on these • Dr Darren Mansfield, Epworth Sleep
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