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Il Counseling Motivazionale Breve

Intervenire attivamente sulla popolazione in relazione al consumo di alcol


Valter Spiller

Sollevare il problema del consumo di bevande alcoliche ed intervenire brevemente


rispetto ad esso rappresenta un intervento elementare che ciascun operatore sanitario
all’interno della propria attività può svolgere anche in poco tempo ma che, costantemente
applicato, ha dimostrato di avere da solo una efficacia significativa.
Quando questo intervento avviene in un setting cosiddetto “opportunistico” con pazienti
che arrivano alla consultazione per problemi diversi dal consumo di alcol, è fondamentale che il
Sanitario si muova nel pieno rispetto dell’autonomia della persona e quindi della sua libertà
decisionale, come deve avvenire in tutti gli interventi di counseling sanitario sugli stili di vita.
Su questo aspetto il Counseling Motivazionale Breve suggerisce alcune strategie
operative per “personalizzare” questo intervento, adattarlo al meglio alle caratteristiche della
persona e facilitare il raggiungimento degli obiettivi che l’intervento si propone.
Rispetto al consumo di alcol possiamo immaginare che, idealmente, il Sanitario abbia il
compito di incoraggiare l’esplorazione del problema, fornire informazioni, sostenere eventuali
decisione, dare struttura alla discussione e favorire il processo di cambiamento. Il paziente
d’altro canto, se sorretto da un clima empatico e collaborativo, ha il compito di mettere in
campo i propri personali contenuti, di elaborarli e di decidere attivamente (Rosengren, 2011).
Questo stile di intervento richiede che il Professionista sappia ascoltare la persona e
privilegiare la comprensione della situazione così come viene portata (interazione centrata
sulla persona) prima di introdurre le proprie argomentazioni professionali in relazione al
consumo di alcol (interazione orientata).

1. Interventi Orientati/Centrati sulla persona

I continui progressi nelle conoscenze scientifiche consentono ai professionisti della salute


di poter disporre di una moltitudine di strumenti operativi validi, interventi e terapie efficaci e
di solido fondamento scientifico, realmente capaci di migliorare la salute e la qualità di vita
delle persone.
Accanto a ciò occorre ricordare che buona parte delle difficoltà nell’attuazione di questi
interventi non sono da imputare a indicazioni cliniche inappropriate o alla indisponibilità di
risorse, quanto piuttosto alla parziale o mancata adesione e partecipazione attiva delle persone
ai percorsi proposti.
Questo aspetto, comunque presente in tutti gli interventi sanitari, è ancora più evidente
quando questi interventi riguardano condizioni o patologie persistenti (ad es. malattie
croniche) e ancor più quando prevedono la modificazione di comportamenti e stili di vita non
salutari, come può ad esempio il consumo di bevande alcoliche.

Purtroppo lo stile di intervento solitamente proposto dal Sanitario è fondato su modalità


operative nate per affrontare problematiche acute/urgenti. Queste modalità sono basate sulla
giusta convinzione che l’efficacia dell’intervento sia legata principalmente (se non
esclusivamente) alle conoscenze e competenze del Sanitario. In questi casi si prevede
sostanzialmente che il Professionista sia impegnato a:
• investigare appropriatamente sulle aree problematiche,
• valutare la situazione presentata,
• informare la persona dei rischi connessi al comportamento,
• fornire indicazioni e consigli su come modificarlo.

Questo tipo di intervento, che viene definito orientato, è chiaramente adatto ai casi in
cui gli esiti attesi siano influenzati prevalentemente dalle competenze del Professionista (come
si dice, ad esempio, in situazioni di emergenza o con patologie che richiedano interventi
specialistici). In questi casi infatti egli è realmente l’esperto che sceglie, esegue, guida, risolve,
ecc.
L’intervento orientato mostra invece tutti i suoi limiti quando vengono affrontate
abitudini, comportamenti o stili di vita in cui le scelte, le capacità e tutto ciò che riguarda
l’intenzione e l’impegno per il cambiamento sono prevalentemente di competenza della
persona (Osterberg et al. 2005). In questi casi le persone sono disposte a modificare i propri
comportamenti prevalentemente in base alle loro scelte personali, e ovviamente queste
rappresentazioni e motivazioni possono essere, e spesso lo sono, anche assai lontane da quelle
che il Professionista giudica opportune.
I professionisti che intendano intervenire attivamente sul consumo di bevande alcoliche
nella popolazione generale si troveranno molto più spesso nella condizione di occuparsi di un
comportamento non definibile come “patologico” e quindi sentito dal paziente come una scelta
legata a decisioni “di sua competenza”, per le quali una modalità operativa esclusivamente
orientata (investigare, valutare, informare, consigliare) è sentita dalla persona come
inopportuna, ingiustificata e sostanzialmente fuori luogo. In tali circostanze impegnarsi in un
intervento esclusivamente orientato può spesso creare resistenze, tensioni o uno scontro con il
paziente che sente minacciata la propria libertà di scelta, con un conseguente allontanamento
relazionale.
In tutti i casi in cui l’intervento “orientato” si dimostra inefficace o insufficiente può
essere molto utile al Sanitario avere la capacità di modificare il proprio atteggiamento,
anteponendo a investigazioni, valutazioni e consigli, la capacità di comprendere accuratamente
la rappresentazione della situazione che ha il paziente, ossia di realizzare un intervento
centrato sulla persona. In tal modo si mette in atto necessariamente uno spostamento della
focalizzazione da un ambito tecnico-scientifico (conoscenze e competenze del Sanitario) ad un
ambito relazionale, basato su ascolto, comprensione ed empatia, dove le capacità personali di
condurre una relazione professionale di aiuto divengono indispensabili. Questo è ambito
specifico del Counseling Sanitario, o meglio ancora dell’utilizzo di alcune Abilità di Counseling in
ambito sanitario; attraverso modalità relazionali specifiche viene promossa la qualità della
relazione e facilitata l’esplorazione e la comprensione della situazione presentata dal paziente.
Secondo questo modello integrato di intervento il Professionista può perseguire quindi
due obiettivi differenti ma assolutamente complementari: da una parte deve saper costruire, in
base alle proprie conoscenze professionali, una propria “agenda” dei cambiamenti auspicabili
per la persona (ciò che la persona “dovrebbe” fare), e dall’altra deve saper comprendere,
utilizzando le proprie abilità relazionali, la situazione motivazionale del paziente ossia la sua
personale “agenda” (ciò che la persona “vorrebbe” fare).
Le differenze fra queste modalità relazionali sono abbastanza evidenti e chiare: un
intervento orientato è fondato sulle conoscenze professionali del Sanitario ed ha
prevalentemente la finalità di fornire informazioni e valutazioni, di offrire indicazioni pratiche e
consigli sul modo di affrontare le situazioni e di orientare attivamente verso l’apprendimento di
conoscenze e abilità. La comunicazione è prevalentemente assertiva; vengono proposte e
concordate azioni e si offrono opportunità pratiche. In questo genere di interazioni il
Professionista è “l’esperto che guida”. Le competenze richieste al Sanitario sono quindi
prevalentemente di tipo clinico-scientifico: la crescita e l’aggiornamento professionale avviene
attraverso l’apprendimento di conoscenze prevalentemente di carattere cognitivo.
Un intervento centrato sulla persona è invece fondato sulla capacità di comprendere il
punto di vista della persona e ha la finalità di far emergere le posizioni personali, le
rappresentazioni e i significati individuali. E’ quindi fondamentale l’ascolto, la comprensione e
la valorizzazione dei vissuti e delle esperienze soggettive. La comunicazione è prevalentemente
evocativa. Ogni percezione viene accolta per quello che è, senza giudizi o “correzioni”. In
questo caso il Professionista è il “facilitatore che ascolta”. Le competenze richieste al Sanitario
sono prevalentemente di tipo comunicativo-relazionale: il miglioramento delle capacità
professionali avviene in questo caso prevalentemente con processi di carattere esperienziale.
In consapevole abbinamento fra queste due competenze (clinica e relazionale) costituisce
la migliore premessa per un intervento efficace nel campo della modificazione dei
comportamenti e stili di vita non salutari e quindi anche nel campo del consumo di alcol.
Dall’interazione dialettica di questi due aspetti possono nascere infatti interventi più efficaci,
differenziati in relazione alle caratteristiche del paziente, utili dal punto di vista sanitario
(fondati sulle competenze professionali del Sanitario) e possibili (che il paziente può e vuole
attuare), come frutto di una negoziazione all’interno di un modello “collaborativo” di relazione.
2. Il Counseling Motivazionale Breve nella pratica

In una consultazione breve e, il più delle volte, estemporanea in tempo a disposizione è


sempre molto ristretto per cui è opportuno utilizzarlo al meglio seguendo alcune accortezze
che possono essere esemplificate nel:
1. Creare (e/o mantenere) un buon clima relazionale con il paziente (e gli eventuali
accompagnatori)
2. Indirizzare con accortezza l’attenzione della paziente sulla questione del consumo di
bevande alcoliche, ossia sollevare il problema
3. Utilizzare attivamente e con attenzione ciò che il paziente risponde per poter
comprendere la sua posizione e quindi valutare il livello di disponibilità al
cambiamento
4. Basare l’intervento breve sulle caratteristiche motivazionali rilevate, adattando la
propria modalità operativa ed adottando tecniche ed obiettivi differenti a seconda
della motivazione della persona.

2.1. Creare (e/o mantenere) un buon clima relazionale. Se si considera che anche
la relazione è uno strumento professionale allora è evidente che un buon rapporto tra
Professionista e paziente è essenziale per la corretta comprensione del suo comportamento e
della sua motivazione al cambiamento. A questo fine è importante, oltre alle componenti legate
al setting (arredamento della stanza, privacy per il paziente, ecc.), curare gli aspetti di
comunicazione, sia non-verbale (cercare il contatto oculare con il paziente ed avere
atteggiamenti che indicano sincera attenzione ed interesse), sia verbale (evitare le “trappole” e
gli atteggiamenti negativi, ascoltare, comprendere, far dire alla persona cosa pensa, sente,
ecc.).
Un aspetto fondamentale della capacità di creare empatia consiste nel non essere
investigativo e nell’evitare di proporre subito ipotesi esplicative o soluzioni affrettate. In questa
fase il principale compito dell’operatore è quello di ascoltare o, al limite, di fare qualche
domanda, per avere maggiori dettagli, non in tono investigativo ma con curiosità. L’obiettivo
generale di creare un clima supportivo, centrato sul paziente, nel quale egli trovi facilità ad
esplorare i conflitti e fronteggiare le sue difficoltà, è spesso favorito dalla conoscenza del
paziente che il Sanitario può aver costruito nel tempo.
A tale scopo risulta evidente che affrontare “di petto” eventuali disaccordi o resistenze ne
induce il rafforzamento invece della diminuzione, producendo un peggioramento del clima
relazionale ed un abbassamento del livello di empatia. Nel counseling è fondamentale aiutare il
paziente a formarsi nuove percezioni piuttosto che discutere per contestare le sue o cercare di
imporgliene di nuove. E’ dunque inutile che l’operatore sanitario ribatta punto su punto le
obiezioni o gli spunti di resistenza che il paziente mette innanzi, ma piuttosto che cerchi di
canalizzare l’energia che la resistenza comporta al fine di trasformarla in una risorsa per
trovare nuove soluzioni. E’ dunque utile una conoscenza delle “trappole della comunicazione”.

Approfondimenti – Le Trappole della comunicazione

Esistono modalità di interazione che indicano una difficoltà dello stabilirsi di una
relazione di fiducia. Queste modalità vengono definite trappole della comunicazione,
perché spesso creano difficoltà di comprensione, bloccano la creazione di una reale
alleanza e possono portare alla rottura della relazione. Occorre, quindi, prestare loro
particolare attenzione, soprattutto nei primi incontri.
Alcuni atteggiamenti suscitano resistenza nelle persone, altri inducono
atteggiamenti passivi. La resistenza verso le argomentazioni del Sanitario rende assai
difficile qualunque progresso nella direzione del cambiamento, anche se quest’ultimo
fosse nei pensieri del paziente: si potrebbe dire che la meta che si vorrebbe raggiungere
può diventare sgradevole se così è la persona che la indica. L’atteggiamento passivo
impedisce al paziente di utilizzare le proprie risorse e alimenta il suo disimpegno
nell’affrontare la propria situazione problematica
Molto spesso le trappole sono la conseguenza del desiderio sincero di voler
“correggere” situazioni, comportamenti, atteggiamenti, credenze, ecc. che possono
portare o stanno portando danni, sofferenze e conflitti al paziente. Sono quindi l’esito di
una propensione che di per sé è positiva, che spinge a cercare di affrontare direttamente
le difficoltà osservate. Non c'è proprio nulla di sbagliato in questa “buona intenzione”. Il
punto, però, è che così facendo non consideriamo che le persone hanno anche la
necessità di mantenere un proprio equilibrio (complesso e spesso faticoso) e che non
sempre (o non subito) sono convinte che il cambiamento sia necessario o possibile. Ogni
cambiamento, come processo che mette in crisi un equilibrio, comporta sempre costi, tra
cui paura e incertezza, relazioni diverse da prima, investimenti di tempo e denaro. Tutti
questi elementi spingono nella direzione contraria al cambiamento, alimentando cioè il
mantenimento dello status quo.
Le trappole causano spesso resistenza proprio perché non considerano l’effetto che
hanno le “buone intenzioni” del counselor sulla rappresentazione della situazione del
paziente. I tentativi di convincere i pazienti che hanno un problema, la continua
insistenza sui benefici legati al cambiamento, le indicazioni esplicite sui modi in cui i
pazienti dovrebbero cambiare, gli avvertimenti sulle conseguenze negative di un mancato
cambiamento sono tutte argomentazioni direttamente a favore del cambiamento. Esse
rischiano quindi di aumentare la resistenza, e quindi di ridurre, a loro volta, le probabilità
che si verifichi qualsiasi cambiamento. Se la resistenza dei pazienti aumenta occorre che
il Sanitario modifichi i propri atteggiamenti e le proprie modalità relazionali. L'obiettivo è
quello di minimizzare la resistenza, senza contrastarla in modo attivo ed anzi evitando di
rafforzarla con definizioni rigide e unilaterali delle difficoltà dei pazienti. Tutti gli
atteggiamenti che hanno la probabilità di accrescere la resistenza vanno quindi evitati
perché hanno l’effetto di trasmettere (spesso involontariamente) una svalutazione del
paziente e/o una esagerata autovalutazione dell’operatore, di ostacolare l’instaurarsi di
una relazione di fiducia, di spingere la persona ad allontanarsi, a chiudersi, a difendersi.

Atteggiamento eccessivamente “investigativo”: la trappola


dell’interrogatorio. Come operatori sanitari siamo spesso convinti di avere in diritto di
fare domande, anche molto personali, sulle abitudini e sugli stili di vita dei pazienti.
Questo è in parte vero, ma la scarsa attenzione all’effetto di queste domande, spesso
insistenti, proposte senza che vi sia stato “il permesso” da parte del paziente, può creare
resistenza e chiusura. Una relazione diviene “investigativa” quando è basata su un
grande numero di domande, alle quali la persona spesso ha il tempo di rispondere solo a
monosillabi. E’ di solito motivata dal bisogno (del Sanitario) di acquisire molte
informazioni. In questo modo il Professionista può sentirsi più tranquillo, perché può
seguire uno schema precostituito, che gli permette di decidere quali cose sentirsi dire dal
paziente; quest’ultimo a volte può anche percepire un certo agio da questa modalità
passivizzante e poco impegnativa, ma non otterrà particolari benefici da tale interazione.
La consultazione si avvicina alla compilazione di una cartella anamnestica, ad un
formulario, ricco di notizie su fatti, condizioni, situazioni ecc., ma assai lontano dal
“vissuto” del paziente.

Atteggiamento “valutativo”: Un altro “pregiudizio” che spesso ci accompagna


come operatori sanitari deriva dalla convinzione che i pazienti siano interessati,
disponibili e pronti ad ascoltare ed accogliere le nostre valutazioni sui loro
comportamenti, atteggiamenti, stili di vita, quando questi hanno effetti sul loro stato di
salute. La raccolta di informazioni è sicuramente utile per farci un’idea (professionale)
della condizione del paziente e spesso ci spinge spesso ad assumere un atteggiamento
valutativo, esprimendo giudizi e pareri sulle abitudini o i comportamenti dei nostri
pazienti. Questo atteggiamento assume varie sfumature, più o meno fastidiose, che
hanno in comune la necessità di indicare chiaramente cosa c’è di sbagliato in ciò che
abbiamo osservato.
1) La trappola del biasimo. Il Sanitario indica chiaramente ciò che va modificato,
in modo diretto e assertivo, sottolineando gli aspetti negativi della situazione. Ciò è
spesso animato dalla convinzione che si favorisca il cambiamento mettendo “in crisi” il
paziente con un atteggiamento di critica, rimprovero, ammonimento, svalutazione (sia
espliciti che impliciti, e a volte con tratti moralistici e giudicanti). L’idea guida di questa
trappola è che il cambiamento può avvenire se la persona viene fatta sentire
“sufficientemente” male. Questa modalità interattiva, ovviamente, solleva molte
resistenze. Non è escluso, inoltre, che tale modalità interattiva sia stimolata dal paziente,
che chiede, a volte anche esplicitamente, di essere criticato e “punito” per i suoi vizi o le
sue debolezze. E’ assolutamente necessario, in questo caso, che l’operatore sollevi il
problema e chiarisca le finalità non giudicanti e colpevolizzanti della consultazione.
2) La trappola dell’etichettatura. Alcuni approcci sostengono che l’accettazione
di una diagnosi (come “ossessivo”, “sieropositivo”, “tabagista”, ecc.) sia una premessa
obbligata per arrivare al cambiamento; mascherarsi dietro una apparente “normalità” e
non considerare la particolarità della propria situazione viene dunque giudicato un
ostacolo insormontabile nel processo di cambiamento o di adattamento. Questo
atteggiamento molto spesso stimola resistenze e non ha grandi riscontri nella pratica
professionale: i processi di adattamento e cambiamento possono avvenite senza passare
necessariamente per l’accettazione di una “etichetta diagnostica”. Dietro un
atteggiamento che preme per l’accettazione di una “valutazione oggettiva” (la diagnosi)
spesso si nasconde un tentativo di affermare il controllo, la propria competenza o il diritto
di giudicare. Assai spesso anche il semplice utilizzo di definizioni o terminologie tecniche
(magari normali in una discussione con colleghi) può essere fastidioso per la persona.
3) La trappole dell’interpretazione. L’operatore sanitario, dopo aver colto da
alcuni elementi la natura dei problemi proposti, suggerisce connessioni fra questi e altri
aspetti importanti della vita del paziente, indicando “l’origine” da cui derivano i problemi.
Queste connessioni, seppure effettivamente plausibili, sono lontane dalla coscienza del
paziente e non vengono riconosciute. Il Professionista si pone come colui che sa quali
sono i problemi che vanno affrontati per primi, ha il compito di indicare e far
comprendere come stanno davvero le cose. Spesso tali “intuizioni” suscitano resistenza,
che può paradossalmente essere a sua volta interpretata come un segnale che si sta
andando nella direzione giusta: è solo un problema di mancanza di consapevolezza!
Dietro un atteggiamento del genere può esserci un tentativo di mantenere il controllo
della situazione, di affermare la propria competenza, di stupire il paziente con rivelazioni
“ad effetto”.

Atteggiamento eccessivamente “orientato alla soluzione”: la trappola


dell’esperto. Questa modalità interattiva è fondata sull’idea che l’operatore conosca già
le risposte ai problemi: deve solo “capire” a quale problema si trova di fronte per
scegliere quale soluzione applicare. Si sviluppano così interazioni basate sulla ricerca
della “soluzione” del problema, prima di avere realmente compreso il paziente e la sua
situazione. Vengono forniti consigli (non richiesti...), si suggeriscono strategie, si offrono
pareri, si danno esplicitamente avvertimenti basati sulle proprie competenze
professionali, rischiando di non tenere conto delle reale condizione del paziente. Queste
“manifestazione di competenza”, se attuate in modo e in tempi non opportuni, provocano
distacco e passivizzazione del paziente.

Atteggiamento “consolatorio”: la trappola della rassicurazione. In questa


modalità interattiva l’operatore tenta di minimizzare le difficoltà del paziente nel tentativo
di consolarlo. In risposta ad una situazione in cui è necessario un effettivo sostegno,
l’operatore cerca di “tirare un po’ su” il paziente, sdrammatizzando la sua situazione,
simpatizzando con lui o lodandolo su aspetti marginali. Offrendo rassicurazioni generiche
(o eccessive) si trasmette al paziente una sgradevole impressione di sottovalutazione
delle sue difficoltà e questo causa inevitabilmente un allontanamento rendendo
assolutamente vano il tentativo di sostenerlo nelle sue difficoltà.

Atteggiamento “confrontazionale”: la trappola della confrontazione della


negazione. E’ la più importante e la più direttamente “nefasta” di tutte le trappole,
spesso derivata come conseguenza diretta delle precedenti trappole, a seguito delle quali
Professionista e paziente si schierano, come due eserciti contrapposti, per difendere le
proprie posizioni: il sanitario sempre più determinato nel sottolineare le “buone ragioni”
per cui il paziente dovrebbe modificare la sua situazione, e il paziente sempre più
arroccato nella difesa delle sue scelte. Se il Professionista spende troppo energie
insistendo per il cambiamento e tenta di forzare le resistenze e i dubbi del paziente è
molto probabile quest’ultimo si difenda, magari concordando in maniera superficiale o, se
messo alle strette, si opponga apertamente. Questo processo, se stimola un ulteriore
“contrattacco” del Sanitario, genera un circuito che tende a ripetersi all’infinito.
In pratica, l’operatore si schiera e prende la responsabilità per gli aspetti sani e
positivi rappresentati nell’ambivalenza della persona, mentre a questa non resta che
affermare quelli negativi (se non altro per difendere la propria libertà di scelta). Si assiste
ad una estremizzazione delle differenze, con uno schieramento su fronti opposti.
L’operatore, che vede chiaramente nel paziente i segni della presenza di ostacoli, assume
una posizione netta che indica che “c’è un problema che deve essere eliminato”. Il
paziente, dal canto suo, accentua per contrasto la posizione che sostiene che “Non c’è
problema, va tutto bene”. Questi, quindi, sarà minimizzante, evasivo, riluttante, quando
non ostile, e sottolineerà la propria libertà di comportarsi come meglio crede.
La relazione che si crea è una relazione definita “simmetrica” (la cosiddetta
“escalation simmetrica”) in cui ciascuno difende ad oltranza le proprie posizioni. Le
differenze di visione e di valutazione fra Professionista e persona che chiede aiuto
diventano così motivo di scontro, di lotta, di conflitto anziché motivo di riflessione, di
integrazione e di crescita.

2.2. Sollevare il problema. In una consultazione non specialistica potrebbe essere


delicato sollevare in modo efficace il problema del consumo di alcol. La maggioranza dei
pazienti potrebbe infatti sentire l’interesse del Sanitario come poco opportuno, esagerato o
fuori luogo in quanto riferito ad un consumo non definibile come “patologico” (dipendenza o
abuso) e quindi sentito come una scelta legata a decisioni personali. Affrontare la questione del
consumo di bevande alcoliche potrebbe sollevare resistenze che se non gestite adeguatamente
potrebbero deteriorare la qualità del rapporto. Per questo motivo il tema va affrontato con
delicatezza e sensibilità. Senza assumere ad esempio toni di rimprovero. Occorre cioè che sia
chiaro al paziente, soprattutto nel modo in cui viene posto, che il Sanitario si sta interessando
a quel particolare comportamento non perché la persona “sbaglia a continuare a bere”, ma
perché ci possono essere benefici per la salute, comunque possibili, nel modificarlo.
Può essere più vantaggioso utilizzare parole con significato neutro ed evitare parole
come vizio, problema, alcolismo, dipendenza patologica, bevitore problematico; è la persona
che semmai potrà definire in questi termini il suo comportamento. Bere, comportamento,
consumo di bevande alcoliche, abitudine, suonano senz’altro meglio e sollevano meno
opposizione e resistenze.
Sollevare il problema consente in poco tempo di comprendere quale posizione il paziente
assume rispetto al consumo di alcol e alla possibilità di modificare questo comportamento. Il
Modello degli Stadi del Cambiamento, molto noto ormai negli interventi orientati a modificare
comportamenti problematici, può essere una buona base per comprendere e descrivere queste
differenti posizioni.
Incoraggiare quindi i pazienti ad esprimere le loro opinioni sull’argomento, qualsiasi esse
siano, è assolutamente utile e necessario. L’aver sollevato il problema del consumo di
bevande alcoliche ed essersi interessato ad esso sottolinea già implicitamente l’importanza
dell’argomento. Adottare le strategie adeguate alla disponibilità al cambiamento e ai fattori
motivazionali della paziente può essere la base per intervenire attivamente e favorire la
riduzione dei consumi.

Approfondimenti – Il modello degli stadi del cambiamento

Il modello degli stadi del cambiamento di Prochaska e DiClemente (8) è tra i punti
di riferimento più noti e rilevanti negli interventi legati alla cessazione del fumo. Gli stadi
del cambiamento descrivono l’aspetto temporale della disponibilità al cambiamento.
Secondo questo modello il cambiamento non è un fenomeno del tipo “tutto o niente” ma
un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo un percorso ciclico e
progressivo, descrivibile facilmente e sul quale si può agire intenzionalmente con attività
opportune. Questo modello, applicabile ai comportamenti umani in generale, è stato
concepito proprio osservando quanto accade normalmente ai fumatori nel processo
decisionale che porta ad abbandonare la sigaretta (9).
E’ importante sottolineare che in ogni stadio l’intervento di counseling si dimostra
efficace. Il compito del Professionista è quello di riuscire ad accelerare questo percorso e
ad aiutare la persona a progredire nel processo, accompagnandola se possibile fino alla
decisione di abbandonare il fumo di sigaretta, e anche successivamente, per consolidare
e rendere duratura questa decisione.

All’inizio (o al di fuori) del processo di cambiamento le persone possono essere


descritte come “serenamente dedicate” al fumo di sigaretta. Chi è in questo stadio,
definito di Precontemplazione, non contempla l'idea di smettere di fumare, non crede
di avere “un problema” con il fumo, non pensa di essere in una situazione che richieda un
cambiamento. Chi si trova in questo stadio quindi, viene spesso definito “refrattario” al
cambiamento perché manifesta la non considerazione/non volontà/non desiderio del
cambiamento e la scarsa presenza di dubbi circa l’opportunità di smettere. Spesso si
manifesta un desiderio o una scelta esplicita di continuare a fumare, sostenuta dal
pensiero di mantenere la propria libertà di scelta personale. Le persone che non
considerano il cambiamento spesso attribuiscono scarsa importanza ai benefici dello
smettere di fumare, sottovalutano le conseguenze, a volte (più raramente di quanto si
possa pensare) anche per semplice mancanza di conoscenze ed informazioni. Possiamo
definire le persone con queste caratteristiche “non pronte”.

Spesso a causa di pressioni esterne, di informazioni acquisite, di avvenimenti o per


l’emergere di reali malesseri o disagi, le persone iniziano a percepire i “contro” della loro
abitudine al fumo. Compaiono dubbi e considerazioni circa i vantaggi dello smettere. Le
persone entrano quindi, gradatamente e sempre più a fondo, nello stadio della cosiddetta
Contemplazione, caratterizzato in modo specifico dall'ambivalenza rispetto al fumo: si
considera il cambiamento e contemporaneamente lo si respinge, si desidera fumare e
contemporaneamente si è insoddisfatti ed irritati per questo. La presenza di problemi
viene riconosciuta ma la persona non si considera pronta a cambiare. Ove possa parlare
in libertà, va avanti e indietro tra le ragioni di preoccupazione e le giustificazioni per non
preoccuparsi, tra le ragioni per cambiare e quelle per continuare a rimanere nella
situazione presente. Si osserva indecisione, conflitto, a volte anche tormento e un vero
disagio, ma le persone in questo stadio, pur quanto insoddisfatte e preoccupate, non
prendono nessuna decisione, o prendono decisioni estemporanee, di breve durata. Da
una parte è chiara la consapevolezza dell’opportunità del cambiamento e dall’altra è
altrettanto evidente incapacità di rinunciare ai “benefici” della sigaretta. I pro e i contro
del fumare tendono ad equivalersi. Le persone in questo stadio Contemplazione, sono
fondamentalmente “indecise” e possono richiedere una consultazione e provare ad
attuare qualche cambiamento, ma non hanno ancora “maturato” una reale decisione di
smettere di fumare.

Proseguendo nel percorso di cambiamento, si entra in uno stadio che va sotto il


nome di Determinazione, in cui la persona apre, per un periodo, una finestra di
opportunità in cui viene attivamente ricercata una soluzione al problema. Lo stadio di
determinazione è solitamente di breve durata: se questa opportunità viene colta, si passa
all'azione e il soggetto sperimenta in concreto un cambiamento; altrimenti la disponibilità
sfuma e la persona scivola indietro negli stadi precedenti. In questa fase la persona è
pronta ad impegnarsi per raggiungere l’astensione dal fumo ed è deciso a mettere in atto
i comportamenti necessari per ottenere questo risultato. L’idea di smettere di fumare,
seppur non ancora attuata) è frutto di una decisione, spesso sulla scorta di precedenti
esperienze e tentativi. Il bilancio dei pro e dei contro si è spostato decisamente nella
direzione dell’astensione: smettere di fumare è l’obiettivo desiderato e vengono attuati
scelte che rappresentano una attivazione e una reale preparazione al cambiamento.
Spesso le persone in Determinazione sentendosi “pronte” a smettere di fumare, ricercano
e si aspettano di ricevere indicazioni concrete e consigli per attuare il passo voluto.

Se la decisione di smettere viene messa in pratica e il fumatore mette in atto le


strategie e i tentativi concreti per non fumare più si entra in quello che viene definito lo
stadio della Azione. In questo stadio la persona si impegna in azioni concrete per
interrompere e mantenere l’astensione dal fumo. L’azione è lo stadio con cui
frequentemente (e a torto) si identifica l'intero processo di cambiamento, dimenticandosi
che esso è il risultato di un percorso che ha portato a quel punto. In questa fase si
sperimentano le strategie per evitare le ricadute precoci e per mantenere l’astensione dal
fumo. E’ quindi necessaria una considerevole attenzione per sostenere, giorno dopo
giorno, il cambiamento effettuato. In questa fase inizia il processo di “liberazione
personale”, fondato sul convincimento di avere un’autonomia sufficiente per poter
cambiare la propria vita e che i propri sforzi giochino un ruolo critico nel riuscire a
superare situazioni difficili. Le persone sono prevalentemente impegnate a modificare il
comportamento o l’ambiente in una direzione più libera e salutare, attraverso il controllo
delle situazioni potenzialmente a rischio e la gestione di gratificazioni alternative. Per le
persone “in Azione”, specialmente nei momenti che seguono immediatamente la
decisione di smettere, questa fase può essere particolarmente faticosa (astinenza) e
spesso crea senso di costrizione e fastidiose limitazioni della libertà personale; è una fase
in cui viene sentito particolarmente il bisogno di aiuto, sostegno e conforto da parte dei
familiari e dei professionisti.

Lo stadio del Mantenimento è caratterizzato dal consolidamento del cambiamento


raggiunto e dall’attenzione alla prevenzione delle ricadute. Le persone in questa fase
sentono di aver acquisito una sufficiente sicurezza nella loro capacità di essere liberi dal
fumo e di essere impegnate attivamente nel consolidamento di questa scelta. Sono
interessate ad accrescere la consapevolezza della loro “vulnerabilità” in contesti o
situazioni specifiche e vengono spesso conosciute e sperimentate efficaci alternative di
fronte a queste situazioni, rafforzando la percezione del consolidamento di un
cambiamento positivo nella direzione desiderata. In questa fase l’utilizzo delle abilità
orientate alla prevenzione della ricaduta sono tanto più efficaci quanto più si fondano
sulla convinzione che mantenere il cambiamento effettuato significa consolidare una
immagine di sé valutata positivamente dall’individuo e da altre persone significative.

Come ben sanno i professionisti che si occupano dei cambiamenti di atteggiamenti


e stili di vita, il percorso descritto in precedenza non è quasi mai lineare bensì ciclico in
quanto in qualsiasi punto del processo può verificarsi una Ricaduta che riporta la
persona in uno agli stadi precedenti.

A completamento di quanto esposto in precedenza occorre ricordare infine che il


modello degli stadi del cambiamento è stato creato per descrivere la naturale
progressione della disponibilità al cambiamento (e al mantenimento di esso) nei processi
di modificazione spontanea di un comportamento. Ovviamente eventi particolari, vincoli o
restrizioni, possono favorire un improvviso, e spesso temporaneo, passaggio all’azione
(veicolato quindi da motivazioni esterne alla persona) e portare quindi a modificazioni del
comportamento sorrette dalla necessità di “adattarsi”, anche piuttosto repentinamente,
alla nuova situazione che si è presenta.
Un esempio chiaro di questo processo si ha nel fumo di tabacco in cui si osserva
questo repentino passaggio all’azione ad esempio nelle persone colpite da infarto o da
ictus, che nel periodo immediatamente successivo all’evento “sospendono” il consumo di
sigarette pur non essendo state assolutamente motivate a farlo fino a pochi istanti prima.
Allo stesso modo, per le donne, ciò accade nel periodo della gravidanza e
dell’allattamento, che rappresenta una finestra temporale dalle caratteristiche particolari.
Anche in questo caso la maggioranza delle donne fumatrici si comporta come se fosse
spinta da motivazioni “estrinseche” (e a pensare bene, seppur possa sembrare
paradossale descrivere la gestazione come una condizione “esterna” alla donna, così
effettivamente è), che le porta a sospendere un comportamento per il quale, fino a poco
tempo prima non avevano maturato alcuna motivazione al cambiamento.

2.3. Valutare il livello di disponibilità al cambiamento. Con le risposte che


otteniamo sollevando il problema possiamo a grandi linee collocare la persona in una specifica
posizione rispetto alla motivazione al cambiamento. Le situazioni che è possibile incontrare
rispetto alla decisione al consumo di alcol sono sostanzialmente le seguenti:

A. Il paziente consuma bevande alcoliche e non intende modificare questo


comportamento. (Non pronto, corrispondente allo stadio della
Precontemplazione).

B. Il paziente consuma bevande alcoliche e su questo ha una posizione


ambivalente. (Incerta, corrispondente allo stadio della Contemplazione)

C. Il paziente consuma bevande alcoliche ma ha già deciso autonomamente di


modificare questa abitudine e ha programmato di farlo a breve (Pronta,
corrispondente allo stadio della Determinazione).
D. Il paziente ha modificato recentemente le sue abitudini sul bere (riduzione
o astensione) anche eventualmente per cause esterne (corrispondente allo
stadio della Azione).

E. Il paziente ha modificato da tempo le sue abitudini sul bere (corrispondente


appunto allo stadio del Mantenimento).

F. Il paziente non consuma bevande alcoliche.

Queste diverse condizioni possono essere gestite efficacemente utilizzando le differenti


strategie suggerite differenti dal Counseling Motivazionale. Occorre sottolineare che le
medesime indicazioni, esposte nelle pagine successive, possono essere altrettanto utili per
intervenire efficacemente su diversi comportamenti, atteggiamenti o stili di vita non salutari,
oltre che sul consumo di sostanze alcoliche.
Gli interventi più interessanti dal punto di vista sanitario riguardano ovviamente le
persone che consumano bevande alcoliche (più o meno abitualmente) e per questa parte di
popolazione viene proposto di seguito un modello operativo per intervenire attivamente sul
consumo, seguendo i principi del Counseling Sanitario Motivazionale.

2.4. Intervenire attivamente sul consumo di alcol

Il proposito di intervenire sistematicamente sul consumo di bevande alcoliche si scontra


spesso con il problema dei tempi a disposizione del Professionista per attuare tutti gli interventi
che sono necessari nelle diverse occasioni di contatto con le pazienti. Come spesso si dice e si
sente dire spesso: “il tempo è sempre troppo poco per fare tutto quello che c’è da fare”. L’idea
generale che questo progetto formativo sostiene è che comunque, indipendentemente dal
tempo che si ha a disposizione, può essere sempre possibile inserire un intervento utile nel
tempo che si ha. I suggerimenti che seguono posso essere di aiuto per andare in questa
direzione.

Se si può dedicare all’argomento del consumo di alcol pochi secondi. L’intervento


minimo possibile per che ha a disposizione pochissimo tempo consiste nel “sollevare il
problema” e prenderne nota. Un intervento comunque utile a livello sanitario consiste quindi
nell’inserire sistematicamente alcune brevi domande (Consuma bevande alcoliche? Con quale
frequenza?) nella routine quotidiana (casomai non lo fosse) e prendere nota in cartella della
condizione del paziente. Occorre ribadire che questo intervento, davvero “minimale”, si è
comunque dimostrato efficace e ha dato risultati positivi e, seppur in misura ridotta, comunque
osservabili statisticamente.

Se si può dedicare all’argomento del consumo di alcol un minuto al massimo. Alla


risposta del paziente alle domande precedenti è naturale e molto frequente che segua un
commento da parte del sanitario. E’ sempre opportuno che sia un rinforzo (un commento
positivo, un sostegno quindi) in caso di sostanziale astensione dal consumo di alcol (le
situazioni C, D, E ed F del precedente elenco).
Nel caso in cui il paziente consumi alcol più o meno abitualmente è opportuno far
precedere all’eventuale “consiglio di ridurre o smettere” una breve (realmente breve!)
informazione sui benefici di una riduzione del consumo e una domanda che esplora che tipo di
atteggiamento ha il paziente nei confronti di questo comportamento. Può essere una domanda
chiusa (Ha mai considerato di ridurre il consumo di alcol?) oppure una domanda aperta (Cosa
pensa rispetto alla possibilità di ridurre il suo consumo di alcol?).
La risposta a queste domande, che può guidare nella scelta dell’intervento successivo
quando il tempo a disposizione lo consente, in questo caso deve condurre semplicemente ad
un rinforzo positivo (complimentandosi per la decisione) se la persona ha intenzione di ridurre
smettere di fumare o alla raccomandazione di considerare seriamente l’opportunità di
modificare questa abitudine nel caso la persona fosse Indecisa o Non pronta.
Questo tipo di intervento breve e mirato richiede, in media, non più di un minuto. Se la
persona fosse interessata ad approfondire l’argomento si può scegliere se dedicare ancora
qualche minuto (chiedendo prima al paziente cosa già sa dei rischi legati al consumo di alcol) o
immaginare di dedicare più tempo in un incontro successivo.

Approfondimenti – Il Counseling Motivazionale Breve

Se si può dedicare all’argomento del consumo di alcol almeno tre/quattro minuti è


possibile personalizzare ulteriormente l’intervento approfondendo la risposta alle
domande precedenti e orientando l’intervento sulle diverse condizioni motivazionali (Non
pronta/Indecisa-Ambivalente/Pronta-Determinata).

A) Non pronto – Se il paziente non ha intenzione, non considera/non vuole modificare


le sue abitudini sul consumo di alcol, occorre ricordare che è probabile che si aspetta, in
un contesto sanitario, di essere criticato per questa scelta e potrebbe quindi minimizzare,
essere «sulla difensiva» o poco disponibile al dialogo. E’ opportuno porre molta
attenzione alla qualità della relazione per evitare che l’intervento sia vissuto come
irrispettoso, offensivo o prescrittivo (trappole della comunicazione).

• Per prima cosa occorre quindi prendere atto, rispettosamente, della posizione della
persona (constatare serenamente che non c’è accordo fra Professionista e paziente),
cercando di far capire che si è compreso il suo punto di vista e le sue “resistenze” al
cambiamento (una riformulazione di quanto detto dal paziente è molto utile in questo
caso).

• Successivamente occorre, esprimere brevemente, in modo empatico e chiaro (senza


enfasi, con pacata autorevolezza) la propria posizione di operatore sanitario, fornendo
brevi informazioni sull’importanza di ridurre i rischi connessi al consumo di alcol, le buone
ragioni per sostenere questa opportunità, le possibilità di riuscita e l’invito a considerare
seriamente questo cambiamento.

• Occorre infine concludere amichevolmente la discussione sull’argomento


(sottolineando che si è compresa la posizione del paziente), dimostrando di non essere
irritati o delusi per il fatto che il paziente non concorda con quanto affermato dal
Professionista e offrendo la propria disponibilità futura se richiesta.

B) Indeciso/Ambivalente – Se il paziente si dimostra ambivalente, ha già considerato


di ridurre o ha comunque un atteggiamento “critico” rispetto al consumo di alcol, pur
continuando a farne uso, occorre ricordare che sono sicuramente presenti una certa
consapevolezza del problema, qualche insoddisfazione e preoccupazione, qualche forma
di desiderio di ridurre i rischi (accanto ovviamente al piacere personale e/o sociale del
consumo).

• Occorre per prima cosa sottolineare l’importanza di questa condizione di “conflitto”


comunicando interesse per le ragioni dei “pro” e dei “contro” del fumo.
• Può quindi essere utile esplorare brevemente, con alcune domande aperte, gli aspetti
negativi riferiti al consumo di alcol, le preoccupazioni e le insoddisfazioni del paziente
rispetto a ciò, così come le aspettative dei vantaggi eventuali del modificare la situazione
(ad es. cos’è che le dà più fastidio di questa sua abitudine?)

• Occorre quindi terminare amichevolmente la discussione sull’argomento,


sottolineando l’importanza degli elementi motivazionali emersi confermando (e se
necessario aggiungendo qualche informazione) l’importanza di queste riflessioni
condivise.

C) Pronto/Determinato – Seppur evenienza rara, può capitare di incontrare pazienti


che hanno già autonomamente preso la decisione di provare a ridurre/interrompere il
consumo di alcol.

• Per prima cosa, occorre esprimere un sincero apprezzamento per la decisione e


sottolineare l’importanza di questa scelta.

• E’ utile chiedere al paziente quali sono state le sue personali “buone ragioni” per
provare ad attuare questa scelta e rinforzare questa decisione offrendo sostegno attivo,
informazioni ed eventuali consigli.

• Occorre quindi informarsi se il paziente ha già deciso un momento/una data per


attuare questa decisione e, nel caso in cui ciò non fosse avvenuto, aiutarlo ad
immaginare e concordare con voi un “piano di azione”, fornendo eventualmente
informazioni cliniche nel caso fosse necessario.

In tutti le situazioni sopra elencate è utile ricordare che lo spirito collaborativo promosso
dai principi e delle abilità di base del Counseling Motivazionale possono essere di grande
aiuto per ottenere il risultato di concordare con il paziente interventi più efficaci,
differenziati in relazione alle sue caratteristiche, utili dal punto di vista sanitario (fondati
sulle competenze professionali del Sanitario) e possibili (che il paziente può e vuole
attuare), come frutto di una negoziazione all’interno di un modello “collaborativo” di
relazione.
3. Abilità di base del Counseling Motivazionale Breve

Negli interventi sul consumo di alcol, così come in tutti gli altri interventi che riguardano
comportamenti o stili di vita non salutari, per facilitare la “centratura sulla persona” e
agevolare l’espressione delle motivazioni personali al cambiamento al MMG può essere utile la
conoscenza e la pratica di alcune abilità di base del Counseling Sanitario Motivazionale:
1. la capacità di Evocare (Fare domande, Chiedere), utilizzando le Domande Aperte,
2. la capacità di Elaborare (Ascoltare, Comprendere), utilizzando le Riformulazioni
3. la capacità di Sostenere (incoraggiare l’empowerment), utilizzando i rinforzi positivi.

3.1. Evocare. Ai fini pratici ed operativi le domande si possono dividere grosso in due
categorie a seconda dell’effetto che hanno sulle persone a cui sono rivolte: Domande Chiuse e
Domande Aperte.
Le Domande Chiuse sono domande che permettono una risposta breve e non stimolano
la conversazione. Generalmente producono risposte del tipo sì/no o che restituiscono
informazioni puntuali che descrivono cioè di ciò che è, ossia fatti e contenuti che hanno un
carattere di evidenza (chi, quando, dove, quanto, ecc.). In questo modo, forniscono
informazioni puntuali ma non sono adatta ad esplorare i vissuti, le rappresentazioni e le
motivazioni della persona, limitando l’orizzonte della conversazione ai fatti certi. Le domande
chiuse sono utili in questa direzione e non sono ovviamente da bandire; occorre
semplicemente ricordare che sono poco utili, quando è opportuno comprendere il punto di vista
del paziente rispetto ad una situazione o a un cambiamento che si prospetta.

Oltre alle Domande Chiuse in senso grammaticale (ossia le domandi a cui si può e
deve rispondere solo Sì o No) fanno parte delle domande chiuse anche le domande
informative, ossia quelle domande che richiedono informazioni e dati precisi.
Il medesimo effetto pratico delle domande chiuse è riscontrabile in altri tipi di
domande, come le domande alternative (Succede questo…, oppure questo…?) che non
sembrano essere buoni strumenti per favorire l’esplorazione in quanto comunicano che le
possibilità di risposta sono decise dal Professionista e non dalla persona; quest’ultima
viene quindi escluso dalla possibilità di decidere i percorsi e i passaggi logici del dialogo
e, in certi casi, dell’intervento.
Per converso anche le domande generiche (troppo aperte, ad es. Cosa mi dice
oggi…? Cosa ne pensa del consumo di bevande alcoliche?), non facilita la conversazione
in quanto non consentono di capire dove il MMG vuole arrivare facendo supporre che
quest’ultimo abbia “secondi fini” e un controllo occulto del dialogo.
Infine le domande indagatorie, che iniziano con “perché, come mai, per quale
ragione” sembrano limitare le capacità di espressione in quanto fanno riferimento ad una
causalità rigida e sembrano nascondere un atteggiamento giudicante o di critica; in
generale contrastano con un clima di apertura e di accettazione.
Le Domande Chiuse sono d’altro canto assai utili quando è necessario “stringere” i
tempi, arrivare ad una definizione chiara dei vincoli, fissare punti fermi nella discussione.

Le Domande Aperte sono domande alle quali non si può rispondere sbrigativamente o con
un si/no e, quindi, incoraggiano l’interlocutore a parlare diffusamente della propria situazione.
La caratteristica distintiva delle domande aperte è che interrogano su una “qualità”
dell’esperienza della persona, sul “significato personale” di un avvenimento, sulle
caratteristiche di un “vissuto”.
Le Domande Aperte iniziano quindi con alcuni avverbi o pronomi interrogativi
(cosa, come, quale, in che modo, in che senso, ecc.) orientati alla esplorazione della
qualità dell’esperienza. Ricordiamo che pur iniziando con avverbi o pronomi interrogativi,
non sono domande aperte, bensì domande informative (chiuse), le domande relative alla
identità o ad altre caratteristiche (chi, quanto, quando, dove).
Le domande aperte hanno l’effetto di convogliare sulla persona l’attenzione
dell’operatore e il focus dell’intervento (sono quindi domande centrate sulla persona).
Esse sono un mezzo per mantenere il contatto, stimolando la conversazione e
l’approfondimento dei temi.
All’interno dello spirito del Counseling Sanitario Motivazionale le domande aperte
sono una ottima chiave di entrata nei temi relativi ai comportamenti e stili di vita non
salutari e, se sostenute da una adeguata capacità di riformulazione, consentono di
esplorare gli aspetti legati alla motivazione al cambiamento in modo utile e produttivo.

3.2. Elaborare. Esiste un’altra abilità relazionale, ancora più efficace delle Domande
Aperte, per centrare la relazione sulla persona: consiste nel restituire (ossia in pratica “dire di
riflesso” al paziente) ciò che si è compreso di quello che egli ha affermato. Questo modello di
interazione, tecnicamente, viene chiamato Riformulazione: consiste nel dare una “feedback”
diretto al paziente di quello che si è compreso, in forma di “descrizione” (ossia come una
affermazione, non come una domanda).
Se adeguata, la riformulazione è molto empatica, perché la persona si sente compresa.
Anche se non è ben centrata diventa un errore utile perché invoglia la persona a spiegare la
differenza tra ciò che aveva in mente e quello che il Professionista ha compreso, stimolando
quindi la persona a spiegarsi meglio.
Per evitare le Trappole della comunicazione o per uscirne se necessario, per invogliare la
persona a dire di più, a farsi comprendere meglio e magari parlare dei propri aspetti
motivazionali in relazione al cambiamento, è molto utile quindi, come già ricordato, conoscere
abilità relazionali che consentano di affiancare all’essere “orientato” anche la capacità di
“centrarsi sulla persona”.
La modalità relazionale in assoluto più centrata sulla persona, in cui il soggetto è l’altro, è
la Riformulazione, in cui il Professionista formula una ipotesi su cosa la paziente vuole dire e
gliela propone sotto forma di affermazione (ipotetica). E’ molto importante che questa
restituzione sia formulata, in qualche modo, in veste ipotetica: non possiamo in effetti sapere
se abbiamo davvero compreso il significato che aveva in mente la persona. La riformulazione
non può e non deve quindi essere assertiva, né celare un atteggiamento valutativo (del tipo: io
ti dico che questa cosa è questo). La riformulazione è un tentativo del Professionista di
ricrearsi una rappresentazione fedele di un qualcosa che sta nella testa dell’altro. Questo
processo funziona, sia che io abbia colto il significato sia che abbia “sbagliato”, perché
trasmette sia il desiderio di comprendere sia l’esito, per forza approssimativo, di questo
desiderio.
Possiamo in sintesi dire che le Riformulazioni sono la comunicazione di una ragionevole
supposizione sul significato delle parole del paziente, restituita dal Professionista sotto forma di
affermazione, una descrizione “di riflesso” alla persona del contenuto della sua comunicazione.
Diviene in tal modo un tentativo di comprensione, restituita con attenzione dal Professionista,
e ha l’effetto di comunicare accettazione, ascolto ed empatia.

La Riformulazione assolve numerosi compiti, di complessità via via crescente: ha


lo scopo di
- verificare il significato delle parole della persona,
- farla continuare a parlare sull’argomento,
- chiarire i significati espressi,
- fare supposizioni sui significati inespressi,
- sottolineare ed amplificare aspetti particolari,
- de-enfatizzare e minimizzare aspetti particolari.

Fra tutte le tecniche di comunicazione la riformulazione è quella che più di ogni


altra, se attuata con attenzione e naturalezza, ha l’effetto di restituire l’attenzione del
Professionista, di generare un feedback controllato, di comunicare accettazione e
comprensione.

3.3. Sostenere. Durante una consulenza per la promozione di un cambiamento è molto


importante offrire esplicitamente rinforzi positivi e sostegno al paziente. Il sostegno diretto è
fondamentale quando difficoltà o eventi particolari hanno abbassato il livello di fiducia del
paziente, quando ha difficoltà ad esplorare l’area problematica, è in ansia, deve essere
rinforzato nel suo tentativo di cambiamento o necessita di un aiuto per cambiare prospettiva.
Il sostegno attivo orienta nuovamente il paziente verso le proprie capacità e si attua
principalmente:

• promuovendo la percezione delle proprie capacità, degli aspetti positivi di sé,


• legittimando le eventuali difficoltà descrivendole come “normali e comprensibili”,
• normalizzando la naturale ambivalenza presente in ogni processo di cambiamento,
• offrendo spunti di riflessione e nuovi modi di vedere la situazione,
• comunicando interesse autentico per la persona,
• offrendo espliciti rinforzi positivi e un incoraggiamento personalizzato che tenga
conto delle effettive risorse della persona.

Occorre prestare molta attenzione nel sostenere in quanto, se il Professionista non fonda
l’intervento su elementi realistici e riferiti specificatamente alla persona e alla sua condizione
(che egli stesso ha dunque descritto e in cui crede), corre il rischio di offrire banali
rassicurazioni che hanno l’effetto di minimizzare e svalutare le difficoltà e ostacolare il
mantenimento di un buon clima relazionale (trappola della consolazione). Occorre sottolineare
infine che importanti ricerche internazionali hanno dimostrato che l’utilizzo di queste abilità di
base accrescono il livello di collaborazione, sono particolarmente efficaci nel promuovere
elementi motivazionali, accrescono la percezione di autonomia, promuovono l’empatia e
producono un sufficiente orientamento verso la risoluzione delle situazioni problematiche
(Apodaca et al. 2009).
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