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Salute globale ed equità

Disuguaglianze di salute: significato, indicatori e fattori determinanti......................................2


Aspettativa di vita e disuguaglianze.......................................................................................................................................2
Donne e disuguaglianze di salute..........................................................................................................................................4
Ceto sociale, istruzione e salute............................................................................................................................................5
Migrazione e salute..............................................................................................................................................................5
Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale...........................................................................................................6
Le disuguaglianze di salute: cause e patogenesi.......................................................................9
Il corso della vita.................................................................................................................................................................9
Disuguaglianze di salute e ambiente....................................................................................................................................11
Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro riconoscimento.....................................................................................14
Patogenesi dello svantaggio di salute...................................................................................................................................15
Il ruolo dei professionisti della sanità nella tutela della salute globale...................................20
I determinanti sociali della salute........................................................................................................................................20
Aspetti educazionali...........................................................................................................................................................22
Che cosa può fare il medico................................................................................................................................................24
Che cosa possono fare gli operatori della prevenzione............................................................................................................27
Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia...........................................................................................................28
La salute dei migranti............................................................................................................31
La strategia OMS...............................................................................................................................................................31
La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati..................................................................................................................32
Le disuguaglianze di salute in Europa e in Italia.....................................................................37
Dati europei......................................................................................................................................................................37
Dati italiani.......................................................................................................................................................................38
L’SSN e le disuguaglianze di salute........................................................................................40
L’assistenza universalistica.................................................................................................................................................40
Le azioni di contrasto alle disuguaglianze.............................................................................................................................41
La FNOMCeO e la salute globale.............................................................................................43
Allegato 1 -La FNOMCeO per l’equità nella salute..................................................................................................................46

Gruppo di lavoro FNOMCeO “Salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale”


Guido Giustetto (coordinatore)
Musa Awad Hussein
Antonino Maglia
Esperti: Foad Aodi, Dante Carraro, Giuseppe Costa, Maurizio Marceca
Si ringraziano i referenti regionali per il contributo alla realizzazione del corso FAD

Quesiti Clinici – anno 7, n 3, novembre 2017


©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano Direttore: Pietro Dri
www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Redazione: Maria Rosa Valetto
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Autore dossier: Simonetta Pagliani
Revisori: Giuseppe Costa, Guido Giustetto, Maurizio
Marceca
La salute globale

Disuguaglianze di salute: significato, indicatori e


fattori determinanti
Punti chiave
 Aspettativa di vita e disuguaglianze
 Donne e disuguaglianze di salute
 Ceto sociale, istruzione e salute
 Migrazione e salute
 Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale

In sintesi
Nel mondo attuale, le malattie croniche non trasmissibili hanno soppiantato le
malattie acute infettive quale causa di morte: di fronte a questa emergenza sanitaria
sono ancora più evidenti il ruolo dei determinanti sociali della salute e il peso delle
loro disuguaglianze. Tra i determinanti di salute più importanti vi sono il genere, il
ceto sociale, l’istruzione e la condizione di migrante.

Aspettativa di vita e disuguaglianze


La fatidica notte di aprile del 1912 in cui il transatlantico Titanic colò a picco morirono 703 passeggeri; pochi
di loro viaggiavano in prima classe, molti in seconda e la maggior parte in terza classe. Se la morte è un desti-
no comune a tutti gli esseri umani, avverte questa vicenda, il momento in cui si muore è molto spesso colle -
gato alla classe cui essi appartengono.1
Le differenze nell’attesa di vita tra i diversi ceti sociali si è andata, naturalmente, attenuando rispetto ai secoli
scorsi, quando il sovraffollamento delle città, causato dall’industrializzazione, aveva provocato epidemie di
colera, enteriti, tubercolosi, tifo e influenza e nelle città portuali arrivavano la febbre gialla e la malaria.
Ancora agli inizi del 900, d’altronde, le malattie trasmissibili e contagiose erano una causa di morte rilevante
in tutti i paesi occidentali (e tuttora lo sono nei paesi a basso reddito) ma, nel secolo scorso, il miglioramento
delle condizioni igieniche ha portato a un drastico calo della mortalità da patologie infettive (vedi figura 1).
Sono stati, per tale risultato, determinanti la costruzione di reti fognarie e il trattamento dell’acqua per ren-
derla potabile e corrente, la diffusione dei frigoriferi, le campagne di derattizzazione dei centri urbani, la co -
struzione di abitazioni di edilizia popolare che rendevano gli ambienti meno affollati, la raccolta e lo smalti -
mento dei rifiuti domestici e industriali, che hanno progressivamente ridotto la trasmissione delle malattie.
Infine, una migliore nutrizione e l’introduzione delle vaccinazioni hanno contribuito a prevenire le malattie
infettive, mentre il più diffuso accesso ai luoghi di cura e l’uso degli antibiotici hanno consentito di curare con
successo quelle che comunque insorgevano.

Figura 1. Le principali cause di morte2

Complessivamente, nell’ultimo mezzo secolo, la speranza di vita nella popolazione dei paesi industriali è au-
mentata dell’ordine di quasi 10 anni (5 anni solo dal 1980). 3
Tuttavia, l’epoca contemporanea è gravata dalla mortalità per malattie non trasmissibili che colpisce in modo
non omogeneo, ma con sostanziali differenze tra i generi, tra le classi di reddito e tra i diversi livelli di scolari -

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La salute globale

tà (vedi anche figura 2). In termini complessivi, il 90% dei 36 milioni di decessi per malattie non trasmissibili
nel 2015 si è verificato nei paesi a basso e medio reddito; le percentuali, tuttavia, cambiano, a seconda del PIL
nazionale.4
Emerge, dunque, il termine “disuguaglianze” che designa differenze che non corrispondono alla naturale va-
riabilità dei fenomeni biologici, ma che sono causate da circostanze di mancata equità sociale riferibili
all’individuo, alla famiglia, al gruppo etnico o all’area geografica. Dove le differenze in salute sarebbero evi-
tabili, esse sono inique.

Figura 2. Le prime 10 cause di morte, nei paesi a basso reddito (sopra)


rispetto a quelli ad alto reddito (sotto) 4

Più in generale, secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i determinanti so -
ciali della salute sono le condizioni in cui la gente nasce, cresce, vive, lavora e invecchia. Queste condizioni in-

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La salute globale

fluenzano le possibilità dell’individuo di essere sano, il rischio di ammalarsi e l’aspettativa di vita. Le disu -
guaglianze sociali della salute, sono il risultato dell’ingiusta ed evitabile variabilità di tali determinanti nei
vari gruppi sociali.5

Donne e disuguaglianze di salute


In riferimento alle differenze per genere, alcuni studi 6 hanno puntualizzato che le donne avrebbero un van-
taggio di salute di tipo biologico che spesso, però, viene annullato dallo svantaggio derivante dal loro iniquo
accesso a beni e opportunità. Molte ricerche, infatti, documentano vecchie e nuove disuguaglianze di salute,
di cui è responsabile un intrico di differenze biologiche e sociali. 7,8
L’interazione tra fattori biologici e fattori sociali produce, infatti, il cosiddetto “paradosso di genere”, per cui
le donne hanno dalla loro una maggiore longevità (l’aspettativa di vita, in Italia, è di 84,4 anni contro i 79,6
dei maschi), ma la pagano con una maggiore prevalenza di patologie con esiti invalidanti e con un peggiore
stato psicologico, soprattutto nella terza età. Secondo l’Istat, nel 2013, una donna italiana di 65 anni aveva
davanti a sé, in media, altri 22 anni di vita, solo 9 dei quali, però, vissuti senza limitazioni; un suo coetaneo,
invece, aveva davanti in media 18,5 anni, la metà dei quali senza alcuna limitazione nelle attività. 8
Alla disuguaglianza sono spesso sottesi modelli culturali tradizionali resistenti ai cambiamenti: nel caso delle
regioni italiane, per esempio, lo svantaggio di salute è più accentuato tra le donne del Sud, perché il perma -
nere, anche in un paese economicamente sviluppato, di culture familistiche, limita le donne nell’usufruire ap-
pieno dei servizi sanitari9 quando giudicati dal pater familias non necessari o “pericolosi”, come nel caso dei
consultori per la contraccezione o per la promozione del benessere coniugale.
Una recente ricerca torinese 10 ha verificato che, in Italia, le donne lavoratrici hanno un rischio di infarto mio-
cardico che cresce all’aumentare del numero di figli a carico, in particolare se sono maschi: i figli maschi, in-
fatti, rappresentano un carico supplementare, per via del loro minore contributo al lavoro domestico che, per
la donna con famiglia, si aggiunge al lavoro esterno in misura molto maggiore rispetto al padre di famiglia. 11-
13

Questi dati avvertono, quindi, che l’attenzione non dovrebbe essere rivolta solo al genere di per sé, ma anche
al sistema di relazioni tra i maschi e le femmine e al contesto che lo crea e lo alimenta.
Nemmeno le donne che sono riuscite a farsi una carriera, però, sfuggono al pagamento di un pedaggio in ter-
mini di salute, a causa sia dello stress legato al difficile raggiungimento dei risultati lavorativi sia dell’essersi
adeguate ad abitudini voluttuarie un tempo “maschili”, come il fumo di sigaretta e l’uso di alcolici (tabella 1).
14,15

Tabella 1. Consumo di alcol e titolo di studio

Titolo di studio Percentuale di Percentuale di consumatrici


consumatori

Dottorato di 86,5 70,1


ricerca e laurea

Diploma superiore 85,5 60,6

Licenza media 81,6 51,0

Licenza 71,8 39,8


elementare

Inoltre, le disuguaglianze colpiscono le donne anche dal punto di vista diagnostico e terapeutico e fino a una
ventina di anni fa esse sono state poco rappresentate negli studi clinici: 16 le prime raccomandazioni
specifiche per il genere femminile riguardanti le malattie cardiovascolari, per esempio, provengono
dall’American Heart Association del 1999 che le inserirà in vere e proprie linee guida solo nel 2011. 17
Ora l’arruolamento delle donne nelle sperimentazioni cliniche sta aumentando, poiché la realtà si impone
con i numeri: secondo le statistiche europee 2012, la mortalità cardiovascolare colpisce il 42% degli uomini,
rispetto al 52% delle donne (http://www.ehnheart.org).18 Lo studio internazionale INTERHEART, condotto
su oltre 27.000 partecipanti di cui 6.787 donne, ha rilevato che l’ipertensione, il diabete, la mancanza di
esercizio fisico e il consumo di alcol hanno un peso maggiore sul rischio cardiovascolare nelle donne. 19,20

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La salute globale

E’ stato ormai verificato in molti studi che le patologie ischemiche cardiache possono avere, nei due generi,
importanti differenze di presentazione: anche se il dolore toracico rimane il sintomo cardinale della malattia
coronarica acuta, le donne manifestano più spesso sintomi atipici, come dolore alla schiena, irradiazione alla
mandibola, nausea e vomito, dispnea, palpitazioni, vertigini e lipotimie.21
Questo fa sì che siano le donne, per prime, a trascurare la potenziale gravità di questi sintomi, specie quando
non possono eludere o delegare ad altri gli impegni familiari.
Dal complesso di queste circostanze deriva una differente gestione della patologia coronarica a svantaggio
delle donne, già riconosciuta in un noto editoriale del New England Journal of Medicine.22
Infine, è necessario mettere l’accento sulla violenza, soprattutto domestica, di cui possono essere vittime le
donne, sia essa sessuale, fisica, psicologica o economica: i dati Istat del 2014 dicono che in Italia il 14,3%
delle donne che abbiano o abbiano avuto un rapporto di coppia ha subito almeno una violenza fisica o
sessuale dal partner.23 Oltre che le immediate lesioni fisiche, hanno un importante impatto sanitario i
disturbi secondari, come depressione, ansia e attacchi di panico, disturbi dell’alimentazione, dipendenze,
disturbi sessuali e ginecologici, malattie sessualmente trasmissibili, disturbi gastrointestinali e
cardiovascolari. Il medico deve porre un’attenzione particolare ai segnali che permettono di individuarli:
talvolta,sintomi cronici privi di cause organiche (colon irritabile, cistiti recidivanti, dolori addominali
aspecifici, disturbi della sessualità) possono essere una conseguenza di violenze subite. 24

Ceto sociale, istruzione e salute


La classe sociale di provenienza, la scolarità, il lavoro che viene svolto nella vita, la possibilità di mantenerlo,
il logorio che sarà accumulato sino all’età della pensione oltre che, naturalmente, il reddito sono tra i maggio-
ri determinanti delle disuguaglianze di salute. In un circolo vizioso, la scarsità di risorse economiche condi -
ziona la salute, non solo impedendo l’acquisto di beni e servizi, ma anche ostacolando l’istruzione, il successo
scolastico e il raggiungimento di standard lavorativi elevati (anche nella generazione successiva).
La scolarità, a sua volta, ha un peso rilevante sulla consapevolezza del rischio legato agli stili di vita (fumo,
alcol, obesità e sedentarietà) e sulla tempestività e appropriatezza di ricorso alle cure, in caso di sintomi e se -
gni di allarme di potenziali malattie. Gli uomini meno istruiti vivono in media quasi tre anni in meno dei più
istruiti (mentre tra le donne la differenza si riduce a un anno) e trascorrono in buona salute un numero mi -
nore di anni, a causa del più precoce sopraggiungere di malattie croniche (ictus, artrosi, diabete, cirrosi, ma -
lattie respiratorie, malattie cardiovascolari e del sistema nervoso) e della disabilità. 25,26
Per tutti questi motivi, l’OMS include un reddito adeguato e la possibilità di accedervi in via continuativa tra i
prerequisiti della salute, insieme alla pace, alla stabilità dell’ecosistema e alla giustizia sociale. 27-29

Migrazione e salute
In questa epoca di globalizzazione e di migrazioni, al filone delle disuguaglianze di salute all’interno di un
paese sviluppato s’innesta, necessariamente, il filone delle disuguaglianze di salute tra paesi sviluppati e pae-
si in via di sviluppo: ai dati che spiegano le disuguaglianze di salute all’interno di ciascun paese industrializ -
zato vanno, quindi, aggiunti quelli derivanti dall’immissione, nel contesto occidentale, delle difficoltà e degli
svantaggi della popolazione veicolata dai flussi migratori. Va ricordato, però, che tali svantaggi sono soprat -
tutto di tipo sociale e culturale perché, dal punto di vista strettamente clinico, si assiste per lo più al fenome -
no del “migrante sano”: infatti, il rischioso e faticoso progetto di emigrazione è generalmente consentito solo
dalla coesistenza di un’età giovanile e di una salute buona, la quale, semmai, verrà in seguito minata dalle
condizioni di vita nel paese ospitante.
Un epidemiologo tedesco, che ha studiato il fenomeno della minore mortalità degli immigrati rispetto alla
popolazione autoctona a parità di età e di condizioni socio-economiche, aggiunge un’altra spiegazione a que-
sto paradosso, che sintetizza con la metafora del “viaggio nel tempo”. I migranti, cioè, giungerebbero al paese
industrializzato non solo da un altro continente, ma da un’altra epoca, ancora priva dei fattori di rischio per
le malattie cardiovascolari o degenerative e questa mancata esposizione li avvantaggerebbe anche dopo
l’ingresso nel mondo occidentale. In più, essi trarrebbero beneficio dall’accesso ai sistemi sanitari occidentali
per curare le malattie infettive di cui erano eventualmente portatori. 30-33
A lungo andare, il vantaggio di salute degli immigrati tende a ridursi, portando a un’omologazione del loro
profilo epidemiologico con quello dei residenti, soprattutto a causa dell’assimilazione, che influisce sullo sta-
to di salute attraverso il cambio degli stili di vita dell’immigrato (in particolare l’assunzione o meno di com-

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La salute globale

portamenti a rischio). La salute degli immigrati sembra essere inversamente proporzionale al livello di depri-
vazione riguardante il contesto abitativo (disponibilità di spazi e di servizi, accessibilità, igiene, sicurezza),
mentre è ambigua la relazione con il livello di segregazione (maggiore o minore possibilità di vivere insieme
ad appartenenti alla propria comunità): infatti, un alto grado di integrazione tra comunità diverse comporta
da una parte un arricchimento e una spinta all’evoluzione dei costumi ma, dall’altra, la carenza di un tessuto
sociale di appoggio in situazioni di difficoltà.
Anche nei migranti provenienti da paesi in via di sviluppo, i maggiori determinanti dell’esito finale sono la
cultura di base (personale ed etnica), l’area di provenienza e l’età all’arrivo: ciò impedisce di fare rilevazioni
sulla salute degli immigrati come se essi costituissero una coorte omogenea. 34
Gli studi sulla salute degli emigranti, purtroppo, sono stati finora condizionati sia da questa arbitraria omolo-
gazione sia dalla mancata registrazione, tra i dati statistici, di quelli relativi alla perdita del patrimonio inizia -
le di salute che si verifica quando il migrante si arrende al fallimento delle proprie speranze e torna in patria
(“bias del salmone”).

Le disuguaglianze di salute come nuova priorità globale


La definizione di salute formulata dall’OMS nel 1948, 35 che vede la salute come “uno stato di completo benes-
sere fisico, mentale e sociale, non semplicemente assenza di malattia o infermità”, è stata oggetto di diverse
critiche. Le riassumono due articoli sul British Medical Journal:36,37 innanzi tutto, il termine “completo”
comporta la medicalizzazione della società e il disease mongering supportato dall’avanzare della tecnologia;
inoltre, è profondamente cambiato il quadro nosologico, per cui invecchiare con malattie croniche è diventa -
ta la norma; infine, la definizione è operativamente impraticabile, proprio in quanto assoluta. La proposta
degli autori è di dare rilevanza alle risorse sociali e personali nella percezione di benessere: il guadagno di
anni di sopravvivenza può essere meno rilevante della capacità di affrontare e gestire la malattia (concetti di
resilienza e coping). I termini della questione, però, non cambiano, perché anche queste risorse sono forte-
mente influenzate dalle disuguaglianze sociali.
L’iter del riconoscimento dei determinanti sociali della salute comincia da lontano e, precisamente, dalla di-
chiarazione universale di Alma Ata del 1978 (vedi box).
Focalizzando l’attenzione sugli ultimi decenni, fu Lee Jong-Wook, nel 2003, 38 nelle sue vesti di direttore ge-
nerale dell’OMS, a propugnare su Lancet interventi sui determinanti sociali per migliorare la salute della
popolazione: il primo passo fu la pubblicazione, nel 2008, di un rapporto intitolato Closing the gap in a ge-
neration: health equity through action on the social determinants of health.28 In esso, una neocostituita
Commissione dell’OMS coordinata dall’epidemiologo dello University College di Londra sir Michael Marmot
e composta da 20 membri (tra cui Giovanni Berlinguer e il premio Nobel 1998 per l’economia Amartya Sen)
ha raccolto prove sull’impatto dei determinanti sociali sulla salute per indicare politiche efficaci e possibili
per i governi di tutto il mondo: “la giustizia sociale sta diventando una questione di vita o di morte. Sta in -
fluenzando il modo di vivere della gente, la probabilità di ammalarsi e il rischio di morire prematuramente.
[…] La giustizia sociale sta finendo insieme alla vita di moltissime persone”.
La Commissione ha riunito in 9 gruppi di lavoro oltre 350 tra ricercatori, professionisti, politici, tecnici, rap -
presentanti della società civile e rappresentanti delle istituzioni di 100 paesi, per elaborare azioni da imple -
mentare a vari livelli (Nazioni Unite, governi nazionali, settore privato, organizzazioni dei cittadini).
Il rapporto è stato poi messo a disposizione degli stati membri, perché decidano la risposta delle rispettive
agenzie sanitarie; per l’allora direttore generale dell’OMS, la cinese Margaret Chan, l’assistenza primaria sa-
rebbe la cornice ideale in cui esaminare l’impatto sulla salute dei determinanti sociali e cominciare ad agire.
A livello globale, l’OMS raccomanda l’adozione dell’equità sanitaria come obiettivo centrale dello sviluppo e
configura il miglioramento dei determinanti sociali della salute come indice del progresso civile di una nazio-
ne. Le tre raccomandazioni generali per contrastare gli effetti delle disuguaglianze formulate dalla Commis-
sione sono:28
 migliorare le condizioni della vita quotidiana; assistere l’infanzia, rifornire di acqua pulita e creare sistemi
sanitari universalistici
 contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle
risorse. Ai paesi più ricchi la commissione chiede di devolvere lo 0,7% del Prodotto nazionale lordo
(PNL) agli aiuti per i più poveri
 misurare e analizzare le disparità esistenti e verificare l’efficacia delle azioni, attuando sistemi di
registrazione e formando professionisti sanitari su questo tema.

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La salute globale

La Conferenza mondiale sui determinanti sociali della salute, tenutasi a Rio de Janeiro nel 2011, ha ribadito
questi principi nella sua dichiarazione politica finale, che chiede alle nazioni che vi aderiscono di agire in 5
aree:39
 migliorare le azioni di governo per lo sviluppo e la salute
 promuovere la partecipazione dei cittadini alla definizione e all’attuazione delle politiche
 orientare il settore sanitario alla promozione della salute e al superamento delle disuguaglianze di salute
 rafforzare la collaborazione tra governi a livello globale
 monitorare i progressi e aumentare la trasparenza degli operati.
La Rio Political Declaration è stata avallata dagli stati membri dell’OMS nella sessantacinquesima assemblea
mondiale della sanità che si è svolta a Ginevra nel maggio del 2012.
La UN Platform on Social Determinants of Health, nata come meccanismo informale di supporto ai vari stati
per l’implementazione delle azioni concrete a salvaguardia dei principi ugualitari affermati, ha poi emanato
questi massaggi chiave:40
 la salute è la precondizione e il risultato della sostenibilità ambientale, economica e sociopolitica
 il miglioramento della salute globale passa per il riconoscimento dei suoi determinanti sociali e per la
protezione dai loro effetti
 per essere efficace, un sistema sanitario deve essere accessibile ed equo e non disgiunto dalla
considerazione dalle differenti esposizioni a rischi per la salute e dai differenti livelli di vulnerabilità
 come garanzia di equità nella prevenzione e nella cura delle malattie, ai sistemi sanitari che prevedono
ingenti esborsi da parte dell’individuo e delle famiglie per il mantenimento o il raggiungimento di un
appropriato stato di salute vanno preferiti quelli con copertura di tipo universalistico.
La crescita economica, infatti, non è il solo indicatore di miglioramento della salute in un paese: occorre,
come sostiene Amartya Sen, che lo sviluppo sia, innanzitutto e soprattutto, un alleato dei poveri e non dei ric -
chi. Alcuni paesi a basso reddito, in cui si è tentato di applicare questo principio (come Cuba, Costa Rica,
Cina, Sri Lanka e lo stato indiano del Kerala), hanno raggiunto buoni livelli sanitari per tutti i cittadini.
Nell’ultimo decennio, la mortalità infantile si è ridotta drasticamente in Egitto, Grecia e Portogallo; nel 2000,
Cuba ha raggiunto una copertura del 99% dei servizi per l’infanzia; Brasile, Canada, Svezia, Regno Unito,
Kenya, Iran, Mozambico, Cile e Sri Lanka sono diventati “paesi partner” della Commissione, impegnandosi a
far progredire l’equità sanitaria.41
Forse sarà davvero possibile ridurre le disuguaglianze in una sola generazione.

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39. WHO. World Conference on social determinants of health. Rio Political Declaration on Social Determinants of
Health. Rio de Janeiro 2011.
40. United Nations. The future we want. Outcome document of United Nations Conference on Sustainable
Development, Rio de Janeiro, June 2012. http://www.who.int/sdhconference/declaration/en/
41. EpiCentro. Salute globale, OMS: le disuguaglianze uccidono su larga scala.
http://www.epicentro.iss.it/focus/globale/oms_08.asp

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La salute globale

Le disuguaglianze di salute: cause e patogenesi


Punti chiave
 Il corso della vita
 Disuguaglianze di salute e ambiente
 Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro riconoscimento
 Patogenesi dello svantaggio di salute

In sintesi
Le disuguaglianze di ceto, ambiente e censo si determinano e si accumulano nel
corso della vita: lo svantaggio sociale si ripercuote sull’organismo attraverso
meccanismi di ordine endocrinologico e metabolico. Tuttavia, il riconoscimento
ufficiale dei determinanti sociali della salute risale solo a una trentina di anni fa.

Il corso della vita


I parametri identificati come indicatori dello stato di salute globale di una società, in quanto modificabili da
interventi preventivi e curativi, interessano tutto l’arco della vita. Essi sono:
 mortalità perinatale standardizzata per peso alla nascita;
 prevalenza dei neonati di basso peso;
 mortalità per coronaropatie nei maschi <65 anni;
 mortalità per carcinoma del polmone in ambo i sessi <65 anni;
 prevalenza di denti cariati, otturati o mancanti <45 anni;
 prevalenza degli ultrasettantacinquenni con problemi irrisolti di masticazione, udito, visione,
deambulazione.1
Secondo la teoria della “programmazione biologica”, la massima capacità funzionale che un individuo può ot -
tenere è legata al suo sviluppo intrauterino e nella prima infanzia; per converso, situazioni avverse (come la
malnutrizione) sperimentate nella vita fetale o subito dopo la nascita possono pregiudicare organi e apparati
con effetti permanenti.2 Un progetto europeo tuttora in corso, Lifepath,3 condotto da scienziati di caratura in-
ternazionale con all’attivo un grande numero di pubblicazioni, ha lo scopo di rintracciare le cause di inegua -
glianza della salute investigando la traiettoria della vita (vedi figura 3) degli individui attraverso le fasi della
costruzione del potenziale di salute durante l’infanzia (build up) e del declino fisico (decline), nell’ipotesi che
la salute sia il portato, oltre che del patrimonio biologico, anche dello stato sociale di un individuo e che la
parabola discendente abbia un aspetto più o meno verticale a seconda delle circostanze in cui il soggetto vive.

Figura 3. Traiettorie disuguali4


(MCR-PHE Centre for Environment & Health Imperial College London)

Nella figura 3 la linea continua rappresenta l’andamento ideale del corso della vita in salute. La linea a punti-
ni rappresenta una crescita condizionata pesantemente da fattori socioeconomici che non consentono la rea-
lizzazione delle potenzialità di salute; la linea tratteggiata rappresenta una fase di crescita normale seguita da
una fase di declino condizionato da un’esposizione a circostanze sfavorevoli

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La salute globale

Una buona partenza nella corsa della vita è segnalata, per esempio, dall’aumento dell’altezza media della po -
polazione europea di 10-30 mm per decade avvenuto nell’ultimo secolo: 5 l’aumento di statura, com’è noto, è
andato di pari passo con l’aumentare degli standard di vita, che hanno assicurato un maggior introito protei-
co e calorico ai bambini delle classi povere (i ricchi erano già alti). 6 La novità sta nell’aver verificato che le dif-
ferenze in altezza, lungi da essere un mero attributo estetico, si traducono in differenze nella salute e nella
speranza di vita.7 Poiché, fisiologicamente, la crescita in statura si arresta nell’adolescenza, si può dedurre
che tratti biologici acquisiti per cause ambientali fino alla pubertà sono in grado di influenzare la salute e la
longevità nelle età avanzate.8
Secondo la teoria “dell’accumulazione”, il rischio di sviluppare una malattia è dato dalla somma degli svan-
taggi fisiologici e sociali subiti nel tempo. Una malattia cronica delle basse vie aeree, per esempio, può essere
il risultato di molte bronchiti infantili dovute all’aver vissuto in una casa povera e affollata, dell’essere stati
esposti professionalmente a sostanze tossiche aerodisperse o dell’aver fumato nella prima età adulta. Le due
teorie (della programmazione biologica e dell’accumulo) si sintetizzano nell’ipotesi che le condizioni sociali
della famiglia condizionano la salute infantile e quella successiva dell’adulto. 9
Il concetto della trasmissione intergenerazionale del rischio attiene all’epidemiologia del corso di vita ( life
course epidemiology),10 secondo cui è particolarmente nefasta l’assenza di una mobilità sociale al passaggio
generazionale: le persone che non salgono la scala sociale dalla situazione sperimentata durante la loro infan-
zia a quella che vivono da adulti (migliorando i traguardi educativi, la casa e il quartiere) hanno un maggior
rischio di morte di quelle che lo hanno fatto. Uno studio del progetto Lifepath ha potuto rilevare nel primo
caso un assetto più sfavorevole dei marcatori infiammatori. 11
Si è finora ritenuto che la salute dell’età adulta fosse influenzata solo dai comportamenti personali e dalla di-
sponibilità di cure appropriate. Per fare un esempio, nell’ultimo decennio sono diminuite le cause di morte
cardiovascolari e metaboliche ed è anche aumentata la sopravvivenza nelle patologie oncologiche. Inoltre,
l’incidenza del cancro del polmone, che è il più frequente tra i tumori maligni degli uomini, è aumentata tra le
donne, nelle quali la neoplasia contende il secondo posto (dopo il tumore della mammella) al tumore del co -
lon-retto.12 Una probabile spiegazione sta nel fatto negli ultimi trent’anni l’abitudine al fumo è stabile tra le
donne italiane (le fumatrici sono intorno al 18% circa), mentre si osserva una forte riduzione tra gli uomini
(dal 56% al 30%).13
La riduzione della mortalità per malattie cardiovascolari è sicuramente attribuibile sia al cambiamento degli
stili di vita sia a un buon sistema sanitario, che ha un ruolo sia nella fase diagnostico/terapeutica sia nella
prevenzione, nel momento in cui mette in atto programmi di diagnosi precoce o di vaccinazione di massa.
Tuttavia, il paradigma dei determinanti sociali della salute chiarisce che la fruizione di entrambi i fattori di
miglioramento è strettamente associata a un adeguato livello culturale e sociale.
All’estremo finale della vita, le disuguaglianze sanitarie colpiscono soprattutto gli anziani non autosufficienti,
in bilico tra l’appoggio familiare (quando possibile od offerto) e il ricovero in strutture tra loro fortemente di -
somogenee dal punto di vista assistenziale in base alla situazione geografica, alla sponsorizzazione pubblica o
privata e alla retta richiesta all’ospite.
Un esempio che mette in evidenza la correlazione tra salute negli anziani e la loro possibilità economica e di
protezione sociale è quello relativo agli effetti delle ondate di calore: le alte temperature agiscono sulla salute
sia per il loro effetto diretto sull’organismo quando sono prolungate e senza refrigerio notturno, come avvie-
ne nelle città dove il calore prodotto in sovrappiù dalle emissioni delle automobili e dei condizionatori è ri-
verberato dagli edifici e dall’asfalto stradale e non mitigato dalla presenza di vegetazione, 14 sia con meccani-
smi legati alla concentrazione di gas atmosferici. Gli eccessi di mortalità negli anziani osservati in Europa
nell’estate del 2003 sono stati, infatti, probabilmente dovuti anche agli elevati livelli di ozono prodotti dal
caldo eccezionale.15 Tra gli ultrasettantacinquenni che vivono nelle città dell’Europa mediterranea, ogni au-
mento di 1°C della temperatura ambientale massima mensile protratto per almeno due giorni è associato a
un aumento della mortalità del 12% circa per malattie cardiovascolari e dell’8% per malattie respiratorie. 16 La
presenza di aria condizionata in casa e di un aiuto domestico che supplisca alla necessità di uscire per strada
per fare la spesa o comprare le medicine può essere, in questi casi, un elemento vitale.
Il discrimine dello stato socio-economico pesa, quindi, anche sulla terza età; tuttavia, è stato notato che nelle
fasce più anziane della popolazione le disuguaglianze di salute tendono a ridursi 17 sia perché, dopo l’età del
pensionamento, i principali motivi della fragilità sono biologici e perciò trasversali a tutti gli strati sociali, sia
perché la selezione dei soggetti più svantaggiati è già avvenuta in età più precoce.
Importanti fattori di rischio per la salute mentale sono la perdita di persone care, l’isolamento sociale e la so-
litudine.

- 10 -
La salute globale

La tutela della salute degli anziani passa, quindi, non solo dall’assistenza sanitaria primaria, ma anche da
condizioni di vita quotidiana sane e favorevoli al benessere, considerate come prioritarie dall’OMS nel suo
piano Salute 2020 per ridurre di almeno due anni, entro tale data, la disabilità che accompagna l’ultima sta-
gione della vita. Nel piano s’inserisce anche il documento Strategia e piano d’azione per l’invecchiamento
sano in Europa 2012-2020.18
L’Italia è al vertice della graduatoria europea per attesa di vita, ma al 15° posto per invecchiamento attivo e in
salute: il Ministero della salute ha perciò promosso la realizzazione da parte del Centro nazionale per la pre -
venzione delle malattie e la promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità un sistema di sorveglian-
za epidemiologica su condizioni di salute, abitudini e stili di vita della popolazione italiana ultrasessantacin -
quenne, denominato Passi d’Argento, che affianca quello già esistente di sorveglianza sulla popolazione con
18-69 anni, chiamato Passi.19
Per esplorare la fruibilità dei servizi sanitari (servizi della ASL, medico di famiglia, farmacia) e sociali (servizi
del Comune) e di quelli utili alle necessità della vita quotidiana (negozi di generi alimentari, supermercati o
centri commerciali) e le difficoltà incontrate per raggiungerli, Passi d’Argento ha raccolto in modo randomiz -
zato più di 24.000 interviste in 18 regioni italiane e nella provincia autonoma di Trento, tra il marzo 2012 e il
gennaio 2013.
Un anziano su cinque è risultato a rischio di isolamento sociale e con sintomi di depressione; quelli più fragili
sono donne (26% rispetto al 14% degli uomini) e persone con difficoltà economiche (41% contro il 12% dei
non indigenti). Era considerato a rischio di isolamento sociale chi, nella settimana precedente l’intervista,
non ha frequentato centri sociali, non ha incontrato altre persone né scambiato quattro chiacchiere anche
solo al telefono.

Disuguaglianze di salute e ambiente


Quando si parla di differenze “ambientali”, non ci si riferisce soltanto all’inquinamento, ma anche all’ambien-
te domestico, urbano o rurale dove si svolge la vita delle persone. La tabella 2 elenca gli indicatori ambientali
che possono determinare disuguaglianze di salute.

Tabella 2. Indicatori ambientali associati a disuguaglianze di salute

Caratteristiche  Inadeguato approvvigionamento di acqua


dell’abitazione  Assenza di sciacquone per la tazza del gabinetto
 Assenza di vasca da bagno o di doccia
 Affollamento della casa
 Umidità della casa

Incidenti  Incidenti sul lavoro


 Incidenti stradali mortali
 Avvelenamenti accidentali mortali
 Cadute mortali

Esposizione a  Rumorosità dell’ambiente domestico


inquinanti  Mancanza di accesso a zone verdi ricreative
 Esposizione al fumo passivo in casa
 Esposizione al fumo passivo sul lavoro

Ciascuno di questi indicatori rimanda svantaggi di tipo economico, di genere e di classe sociale, per cui le
azioni da intraprendere non possono essere isolate, ma devono incidere su questi. 20
La diversa esposizione a inquinanti ambientali veicolati sia dall’aria sia dall’acqua crea differenze dello stato
di salute degli individui, dei gruppi anagrafici e delle popolazioni o (nei casi peggiori) differenze di attesa di
vita.

Qualità del cibo e rischio per la salute


Alcuni inquinanti ambientali, una volta fatto ingresso nella catena alimentare, sono poi destinati a essere
presenti sulle tavole dei consumatori. Poiché la loro quantità negli alimenti è tanto più elevata quanto più
bassa è la qualità degli alimenti stessi e poiché la qualità è in genere correlata al prezzo, anche
l’esposizione agli inquinanti presenti nella dieta dipende dal livello socio-economico.

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La salute globale

Tra gli inquinanti alimentari sono degni di menzione per la loro diffusione e pericolosità gli insetticidi
organofosfati. La letteratura scientifica fornisce numerose prove che i pesticidi provochino svariati e gravi
effetti negativi sulla salute umana, non solo sulle categorie professionalmente esposte (tipicamente i
lavoratori agricoli), ma anche sulla popolazione generale, nell’ambito della quale le donne in gravidanza e
i bambini sono i bersagli più sensibili.
E’ stato documentato che in gravidanza l’esposizione lavorativa e/o residenziale a organofosfati comporta
un aumento del rischio di nascita pretermine e di basso peso alla nascita e di danni al neurosviluppo con
compromissione delle capacità cognitive del nascituro. 1-4 In aggiunta è stata dimostrata una relazione di
dose-dipendenza tra la concentrazione di pesticidi e la probabilità di questi effetti negativi. E’ stato
stimato che a seguito di tale esposizione in utero si perdono ogni anno in Europa 13 milioni di punti di
quoziente intellettivo (QI) e si verificano 59.300 casi di disabilità intellettuale. 5
L’agricoltura biologica rappresenta una valida alternativa per limitare l’assunzione di pesticidi con la dieta.
Un’ampia metanalisi6 (343 studi) ha confrontato i prodotti dell’agricoltura biologica e di quella
convenzionale, giungendo a concludere che negli alimenti biologici si hanno maggiori livelli di polifenoli
(dal 19% al 51%) e antiossidanti, minori residui di pesticidi e minori livelli di metalli pesanti (cadmio).
Un documento del Parlamento Europeo pubblicato nel 2016 attesta che l’alimentazione biologica riduce il
rischio di malattie allergiche e obesità e che, in gravidanza, protegge lo sviluppo cerebrale. L’effetto
favorevole è riconducibile a diversi fattori: minore presenza di metalli pesanti, maggiori concentrazioni di
acidi grassi omega 3 nel latte, non utilizzo di antibiotici nelle carni provenienti da allevamenti biologici
(riduzione del rischio di antibiotico resistenza). 7
Alcuni recenti dati ottenuti da studi di popolazione confermano l’effetto protettivo dell’alimentazione
biologica. Uno studio condotto in Norvegia su 28.192 donne gravide ha evidenziato una riduzione del
rischio di preeclampsia tra le donne che avevano adottato una dieta biologica. 8 Uno studio retrospettivo
caso-controllo su 306 bambini con ipospadia ha suggerito che una dieta biologica in gravidanza (specie
carni e latticini) diminuisca il rischio della malformazione. 9

1. Rauch S, et al. Associations of prenatal exposure to organophosphate pesticide metabolites with gestational age and birth weight.
Environ Health Perspect 2012;120:1055-60.
2. Eskenazi B, et al. Organophosphate pesticide exposure, PON1, and neurodevelopment in school-age children from the CHAMACOS
study. Environ Res 2014;134:149-57.
3. González-Alzaga B, et al. Pre and postnatal exposures to pesticides and neurodevelopmental effects in children living in agricultural
communities from South-Eastern Spain. Environ Int 2015;85:229-37.
4. Gavelle E, et al. Chronic dietary exposure to pesticide residues and associated risk in the French ELFE cohort of pregnant women.
Environ Int 2016;92-93:533-42.
5. Trasande L, et al. Burden of disease and costs of exposure to endocrine disrupting chemicals in the European Union: an updated
analysis. Andrology 2016;4:565-72.
6. Barański M, et al. Higher antioxidant and lower cadmium concentrations and lower incidence of pesticide residues in organically
grown crops: a systematic literature review and meta-analyses. Br J Nutr 2014;112:794-811.
7. European Parlament – European Parliamentary Research Service (EPRS). Human health implications of organic food and organic
agriculture, dicembre 2016.
http://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2016/581922/EPRS_STU(2016)581922_EN.pdf
8. Torjusen H, et al. Reduced risk of pre-eclampsia with organic vegetable consumption: results from the prospective Norwegian Mother
and Child Cohort Study. Brit Med J Open 2014;4:e006143.
9. Christensen J, et al. Association between organic dietary choice during pregnancy and hypospadias in offspring: a study of mothers
of 306 boys operated for hypospadias. J Urol 2013;189:1077-82.

Povertà urbana e salute20-23


Nel 1996 con la Dichiarazione di Recife 24 si è venuta a delineare una delle più grandi sfide dei nostri tempi: la
povertà urbana e i costi umani conseguenti. Il futuro delle città, difatti, luogo in cui vivrà la maggioranza del -
la popolazione nel prossimo secolo, dipende da come verrà affrontato uno dei nodi centrali della politica cit -
tadina: la lotta alla povertà.
I poveri urbani (stimati tra un quarto e un terzo della popolazione urbana totale) vivono in ambienti densa-
mente popolati, dove la diffusione delle malattie e i disastri ambientali sono più probabili, non hanno un la -
voro stabile e protetto, spesso non sono adeguatamente tutelati dalla legge, subiscono una maggior disgrega -
zione sociale, mancano di sistemi di comunità.
La povertà comporta isolamento ed esclusione dai processi di sviluppo sociale, dai processi politici, culturali
e dalle reti per la sicurezza, favorendo fenomeni come disoccupazione, emarginazione, discriminazione, sra-
dicamento o solitudine.
L’isolamento e la vulnerabilità sociale hanno forti implicazioni anche dal punto di vista sanitario, in quanto i
“poveri urbani” sono maggiormente esposti alle malattie e hanno scarse risorse per poterle affrontare. Infatti,
tendono ad adottare uno stile di vita meno salutare (in termini per esempio di abitudine al fumo, alimenta-
zione e livello di attività fisica), ad avere una maggiore incidenza di malattie croniche degenerative e una vita
meno lunga rispetto agli appartenenti ai ceti più benestanti.
L’intensità e la diversità dei contatti può facilitare la trasmissione di malattie infettive; l’industrializzazione e
la sovrappopolazione incrementano la quantità dei rifiuti e l’inquinamento derivante dai mezzi di trasporto.

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La salute globale

L’urbanizzazione può anche favorire l’insorgenza di comportamenti patologici o vere e proprie malattie
psico-sociali (per esempio depressione, abuso di alcol e sostanze psicotrope, violenza e suicidi).
L’ambiente urbano espone i poveri a particolari rischi fisici e chimici, dagli incidenti stradali all’esposizione
all’inquinamento. Si stima che oltre un milione di persone nel mondo viva in ambienti urbani dove i livelli di
inquinamento atmosferico eccedono le soglie di sicurezza per la salute e che proprio le comunità più povere
vivano nelle aree più inquinate e con gli standard abitativi peggiori.
Per questi motivi la povertà dovrebbe essere affrontata in un’ottica multidimensionale che preveda più ap -
procci (figura 4), che coinvolga tutti i portatori di interesse (stakeholder), sia nell’analisi della situazione sia
nella ricerca di soluzioni, e che dia spazio alla partecipazione del cittadino a livello locale.

Figura 4. Modello integrato per la salute, l’ambiente e lo sviluppo sostenibile – MISAS

LOCALE
- Regione, ARPA, ARS,
Provincia, ASL
- Comune (Rete Città
Sane/OMS, Rete delle Città
Sostenibili/Agenda 21)
- Scuola, Università
- ONG
- ...

Integrazione NAZIONALE
INTERPERSONALE tra i vari - Ministeri Salute, Ambiente,
- Insegnanti soggetti coinvolti Pubblica istruzione, Welfare
- Medici di famiglia nella salute dei bambini, ecc.
- Pediatri di libera scelta povertà e degrado - Istituto superiore di sanità,
- ONG ambientale APAT
- ... nelle città - ONG
- ...

INTERNAZIONALE
- Nazioni Unite, OMS, UNESCO,
UNICEF, Unione europea,
Consiglio d’Europa
- ONG
- ...

In particolare, a livello locale le azioni di promozione della riduzione della povertà riguardano:
 il rafforzamento delle piccole e medie imprese e delle cooperative, permettendo una maggiore regolarità
del lavoro
 la facilitazione ad accedere ai servizi educativi, formativi e socio-sanitari
 il miglioramento delle condizioni ambientali e delle infrastrutture tramite l’incentivazione degli
investimenti pubblici e privati
 lo sviluppo di strategie di protezione per donne e bambini
 la promozione dei servizi sociali
 la maturazione dell’efficacia amministrativa della giustizia come garanzia della sicurezza
 il potenziamento delle amministrazioni locali, delle ONG, delle università, eccetera
 la garanzia di un supporto speciale per emarginati, senzatetto, ragazzi di strada, anziani, eccetera al fine di
raggiungere una loro integrazione sociale.
Una valida proposta è “Città Sane” dell’OMS,25 un progetto a lungo termine che mira a comprendere tra gli
obiettivi amministrativi delle città l’impegno politico verso la salute, lo sviluppo del lavoro intersettoriale,
l’incremento della partecipazione della comunità, l’innovazione e il miglioramento della politica pubblica.

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La salute globale

“Città Sane” punta a migliorare lo stile di vita e di conseguenza il livello di benessere degli abitanti e dei lavo -
ratori delle città europee, raccolte in una rete, in ogni sua sfaccettatura toccando anche l’argomento “pover -
tà”.
Sempre l’OMS ha predisposto il Piano Operativo per la Salute dei bambini (CEHAPE), 26 che individua 4 prio-
rità per la salute dei bambini declinate in più obiettivi.
Le priorità comprendono:
 accesso ad adeguate risorse idriche (acqua in quantità sufficiente, sicura e di buona qualità) e
disponibilità di misure igienico-sanitarie associata alla consapevolezza della loro importanza
 politiche dei trasporti e della mobilità in grado di garantire livelli di attività fisica adeguati per la salute,
sicurezza stradale con mobilità sicura e autonoma dei bambini
 controllo dell’inquinamento all’aperto e nei luoghi chiusi, tutelando in particolare l’esposizione di bambini
e gravidanza, tramite la riduzione delle emissioni dannose per la salute, contrasto al fumo
 riduzione dell’esposizione a sostanze chimiche nocive inquinanti.
Il piano si presta a essere contestualizzato anche in ambiente urbano in ordine al rapporto povertà e rischio
ambientale.

Le disuguaglianze di salute e la storia recente del loro


riconoscimento
Lo stato socio-economico, dunque, è un fattore di rischio molto importante per patologie trasmissibili e non
trasmissibili, che però stenta a essere riconosciuto e studiato e la cui rimozione non è adeguatamente pro -
mossa. Nel 1980, il governo laburista britannico commissionò a un gruppo di ricercatori guidato da Douglas
Black un report sulle disuguaglianze, le cui raccomandazioni finali furono poi disattese per l’avvenuto pas-
saggio a un governo conservatore. Ancorché non pubblicato, il rapporto Black rimane una pietra miliare della
discussione politica e sanitaria sulle disuguaglianze di salute, formalmente sottratte alla mera responsabilità
individuale.27 Vent’anni dopo, a seguito del mutamento del clima politico inglese, sir Donald Acheson venne
incaricato dal Ministero della sanità di redigere un nuovo rapporto sulle disuguaglianze di salute. Lo studio
Independent inquiry into inequalities in health, pubblicato nel 1998, riportava i tassi medi di mortalità car-
diovascolare (su 100.000) nei periodi 1970/1972, 1979/1983 e 1991/1993, di sei gruppi sociali in cui era stata
suddivisa la popolazione britannica (tabella 3).28

Tabella 3. Gruppi sociali studiati da Acheson

I professionisti commercialisti,
ingegneri, medici

II professioni tecniche e manageriali responsabili


marketing e
vendite,
insegnanti,
giornalisti,
infermieri

III professioni non manuali impiegati,


commessi, cassieri

IV manodopera specializzata carpentieri,


padroncini,
falegnami, cuochi

V manodopera parzialmente specializzata guardie giurate,


gruisti/carrellisti,
operai agricoli

VI manodopera non specializzata manovali, altri


lavori, operatori
delle pulizie

I tassi di mortalità cardiovascolare del primo gruppo calavano, con il passare degli anni, da 195 a 81 e quelli
del sesto gruppo da 243 a 235. Si è avuto, quindi, nel lasso di tempo considerato, una diminuzione di mortali -

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La salute globale

tà in entrambi i gruppi sociali, ma modestissima (di 8 punti) nell’ultimo e di 114 punti nel primo: in definiti-
va, la disuguaglianza è aumentata nel tempo, da 48 a 154 punti, a favore dei professionisti.
Acheson ha indagato quali fossero i possibili determinanti dell’aumento di rischio cardiovascolare a mano a
mano che il tipo di impiego diveniva meno qualificato e ha rilevato:
 un marcato gradiente sociale dell’obesità, maggiore nelle donne che negli uomini
 un evidente gradiente sociale dell’ipertensione nelle donne
 una dipendenza da alcol nel 10 % degli uomini di classe IV e V contro il 5% nelle classi I e II e da fumo nel
12% dei maschi professionisti contro il 41% degli operai non qualificati (per le donne le percentuali
corrispondenti sono 11% e 36%)
 un minor consumo di frutta e verdura e di cibi ricchi di fibre nella popolazione a minor reddito
 una durata dell’allattamento al seno fino a 6 mesi nei tre quarti dei nati da donne di classe I e in meno di
un quarto di quelli da donne in classe V.
Negli stessi anni del rapporto Black (nel 1967), aveva preso il via anche lo studio prospettico Whitehall sugli
impiegati statali, che dimostrava un’associazione inversa tra la classe sociale (definita dal livello gerarchico e
dal prestigio dell’impiego) e la mortalità per un’ampia gamma di malattie. 29
In particolare, la mortalità cardiovascolare aumentava via via che si scendeva la scala gerarchica lavorativa,
tanto che quella di chi stava alla base della scala era quadrupla di quella di chi stava in cima, con una diffe -
renza di vita attesa di una decina di anni. Anche dopo avere corretto i risultati per i fattori di rischio cardiova-
scolare classici (obesità, fumo, diabete, sedentarietà e ipertensione), chi aveva una posizione lavorativa infe -
riore continuava ad avere un rischio di morte precoce doppio rispetto a chi era in posizione lavorativa gerar -
chicamente superiore. Nel caso del rischio d’infarto, esso aumentava di 2,5 volte fra la base e il vertice. Nes-
sun tipo di lavoro era escluso dall’effetto che la gerarchia esercitava sulla salute.
Tra il 1985 e il 1988, una seconda indagine con le stesse caratteristiche (denominata Whitehall II) 30 ha inte-
ressato una nuova coorte di oltre 10.000 funzionari statali (6.900 uomini e 3.414 donne) di età tra i 35 e i 55
anni. A distanza di vent’anni, i due studi hanno dato risultati sovrapponibili (correlazione tra basso grado
lavorativo, stile di vita scorretto e percezione di poca salute; correlazione inversa tra grado lavorativo e preva -
lenza di sintomi e/o segni di ischemia cardiaca o di bronchite cronica; correlazione tra fattori ambientali sfa -
vorevoli nei primi anni di vita e bassa statura).
Da trent’anni, le persone incluse nella coorte vengono seguite ed esaminate dal consorzio di ricerca coordina-
to da Michael Marmot, vero e proprio filo conduttore della sociologia britannica della salute, essendo stato
anche membro del Comitato scientifico dello studio di Acheson.
Whitehall II31 ha raccolto una messe enorme di dati clinici e sociali che ha generato finora più di 500 articoli
scientifici. Lo studio, la cui fine è prevista per il 2030, è una fotografia della qualità della vita dalla mezza età
alla vecchiaia, di cui indaga (oltre che la prevalenza delle malattie cardiovascolari, primo obiettivo) anche la
disparità nel declino fisico e cognitivo e la presenza di obesità, diabete e depressione, in relazione alla posi -
zione lavorativa.
Secondo Marmot, poiché la disuguaglianza sociale uccide su larga scala, se in Gran Bretagna fossero tutti lau-
reati e con un lavoro soddisfacente, la mortalità cardiovascolare prematura sarebbe dimezzata. Non è, quindi,
possibile - avverte Marmot - formulare raccomandazioni indirizzate al solo Servizio sanitario, come era stato
ufficialmente richiesto ad Acheson,32 perché la lotta alle disuguaglianze di salute è di pertinenza soprattutto
economica e politica.33
Si può notare che, ben più di recente, dati simili di correlazione tra fumo, obesità, sedentarietà, diabete melli-
to e classi sociali sono stati prodotti, in Italia, nell’ambito del progetto Passi. 34 La sorveglianza in sanità pub-
blica Passi opera una raccolta continua, attraverso indagini campionarie nella popolazione italiana tra i 18 e i
69 anni, di informazioni sugli stili di vita e i fattori di rischio comportamentali associati all’insorgenza delle
malattie croniche non trasmissibili e sul grado di conoscenza e adesione ai programmi di prevenzione in atto
in Italia. I rischi indagati sono il fumo, l’inattività fisica, l’eccesso ponderale, il consumo di alcol, la dieta po -
vera di frutta e verdura. La sorveglianza copre anche i temi della sicurezza stradale e sui luoghi di lavoro, del -
la copertura vaccinale e dello stato di benessere fisico e psichico.

Patogenesi dello svantaggio di salute


Nonostante la grande messe di studi sull’associazione tra posizione sociale sfavorevole e cattivi esiti di salute,
essa stenta a essere considerata, come invece è, la “causa delle cause”, cioè la ragione prima che sta a monte

- 15 -
La salute globale

dei fattori di rischio modificabili quali il fumo di sigaretta, l’obesità, l’eccessivo introito di zuccheri, di alcol o
di sale.
La stessa OMS, nel suo piano per ridurre del 25% la mortalità per malattie non trasmissibili (in ordine di
prevalenza: cardiovascolari, oncologiche, respiratorie croniche e diabete) entro il 2025 (25x25), si occupa
solo di combattere gli effetti della deprivazione sociale, non considerando questa come un fattore di rischio a
sua volta modificabile.
Un lavoro uscito su Lancet nell’ambito del progetto europeo Lifepath 35 ha recentemente colmato questo gap:
si tratta della metanalisi di 48 ampi studi di coorte condotti in paesi europei ad alto reddito, che confronta tra
loro l’associazione tra mortalità per tutte le cause e per causa specifica e lo stato sociale (posizione lavorativa)
sfavorevole e l’associazione tra mortalità e i fattori di rischio cosiddetti “25x25”.
Un precedente studio36 dello stesso gruppo di ricerca ha analizzato una coorte italiana per esaminare la rela -
zione tra la posizione lavorativa personale e paterna con alcuni geni collegati ai processi infiammatori. Lo
studio ha rilevato che i soggetti che stanno più in basso nella scala sociale hanno maggiori modifiche epigene-
tiche responsabili di un’alterata risposta infiammatoria (che, come noto, sta alla base anche dello sviluppo di
alcuni tumori) e che situazioni di disagio sociale nel corso della vita (ma soprattutto nell’infanzia) sono in
grado di programmare un “fenotipo difensivo” che porta a un alterato metabolismo degli zuccheri e ad accen -
tuate risposte infiammatorie in età adulta.36
Accanto al ruolo dei fattori di rischio tradizionali si sta, quindi, dando rilevanza a quello dello stress prolun -
gato, che è sicuramente più difficile da cogliere nel compilare l’anamnesi di un paziente, ma che ha basi bio -
logiche convincenti, che permettono di stabilire un filo conduttore tra situazioni ambientali che hanno agito
all’inizio della vita ed esiti di salute alla sua fine. Inoltre, questo approccio promuove la ricerca di nuove vie
patogenetiche e di nuove cause, rintracciabili attraverso le molte tecnologie biomolecolari come la genomica
o la proteomica. Per chiarire quali siano i passaggi biologici intermedi tra lo svantaggio sociale e il deteriora-
mento dei parametri organici, si è fatto avanti il concetto di carico allostatico ( allostatic load), certamente
non nuovo, perché descrive, anche nel campo dell’etologia animale, il cumulo di risposte adattative a un am -
biente potenzialmente ostile: allostasi (dal greco allos altro e stasis posizione) significa, in traduzione libera,
mantenere la stabilità verso i cambiamenti esterni ed è complementare all’omeostasi (dal greco omeos,
uguale) che è l’attitudine a mantenere stabili i parametri interni, in quanto concorre a mantenere o a ripristi-
nare quest’ultima.37
Il meccanismo allostatico risponde a minacce esterne o a stress, inducendo l’organismo a modificare i suoi
parametri abituali per fare fronte a un evento che sovverte l’omeostasi (stress). Il carico allostatico episodico
crea una risposta neuroendocrina e immunitaria protettiva, ma se lo stress è cronico, la stessa risposta, elici-
tata in modo ripetitivo, attiva un meccanismo di feedback, che finirà per deprimere il sistema immunitario
(figura 5).

Figura 5. Meccanismo del carico allostatico 39

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La salute globale

L’organismo, in sintesi, è fisiologicamente in grado di adattare i suoi parametri interni alle richieste ambien -
tali; se, però, eventi straordinari, come interazioni sociali difficili o la mancanza di controllo sul proprio lavo -
ro e, in definitiva, sulla propria vita, diventano ordinari, il sovraccarico allostatico può portare a logorio e
all’usura mentale e fisica. E’ il “pedaggio” multisistemico che il corpo paga per i ripetuti sforzi di adattarsi alle
esperienze della vita.38 Sembra, quindi, dimostrato il ruolo delle citochine (i mediatori chimici dell’infiam-
mazione) e di altri mediatori endocrini nel trasformare l’insoddisfazione sociale in malattia fisica, con modi-
ficazioni che sarebbero di tipo epigenetico, ossia potenzialmente ereditabili come variazione dell’espressione
genica senza un’alterazione della sequenza del DNA: l’ambiente fisico e sociale possono, cioè, alterare l’epige -
noma mutando l’espressione dei geni (silenziandoli o attivandoli) ma senza modificarli nella loro struttura.
Anche l’assunzione di cibo in eccesso rispetto alla spesa energetica è una risposta ancestrale allo stress che, se
cronicizzata, può portare a sindrome metabolica, a diabete o a obesità.
Sono stati individuati alcuni parametri39 i cui livelli alterati indicano un sovraccarico allostatico:
 pressione arteriosa (attività cardiovascolare)
 misura del giro vita (deposito lipidico)
 colesterolemia (rischio aterosclerotico)
 emoglobina glicosilata (metabolismo del glucosio)
 deidroepiandrosterone solfato (indice dell’inibitore/antagonista dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene)
 escrezione del cortisolo nell’urina nelle 12 ore (indice di attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene)
 escrezione di norepinefrina ed epinefrina nell’urina nelle 12 ore (indice dell’attività del sistema nervoso
simpatico).
Oltre che attraverso lo stress prodotto dalla subalternità e dal mancato riconoscimento del proprio ruolo nel -
la società, la percezione di un controllo limitato sul proprio destino agisce sulla salute attraverso una minore
capacità di accesso alle risorse utili per la salute.
Alcuni esperti hanno, però, messo in dubbio questa teoria: il premio Nobel per l’economia 2015 Angus Dea-
ton, per esempio, la ribalta, ipotizzando che a dare un vantaggio di salute utile a sostenere il successo sociale
sia la costituzione genetica (come dire il physique du rôle).40
Marmot, però, ha confutato più volte questo rovesciamento, tacciandolo di ricalcare vecchi assunti sociobio-
logici. Tutti gli studi condotti su gemelli identici e su popolazioni di immigrati costretti a cambiare stili di
vita, alimentazione e organizzazione sociale (come i giapponesi emigrati negli Stati Uniti) mostrano, invece,
come sia la dimensione sociale a modificare il corso della salute che, ovviamente, finisce per retroagire sulla
posizione sociale. Marmot ha definito questo intrico di salute e riconoscimento del ruolo sociale coniando il
termine “status syndrome”.41
Con un’associazione tipo causa-effetto molto più intuitiva, la marginalizzazione, la povertà e la discriminazio -
ne influiscono sulla salute di particolari gruppi di adulti:
 i disoccupati
 i disabili fisici e mentali
 i senzatetto
 le famiglie monogenitoriali.
Il disagio sociale ed economico di queste categorie, con le sue conseguenze sulla salute e sull’attesa di vita, si
è fatto ancora più manifesto in questi ultimi anni di crisi economica e di restrizione del welfare, in molti paesi
occidentali.

Sociologia della salute: cenni storici


Viene generalmente attribuito al sociologo di Harvard Talcott Parsons l’inizio della riflessione sociologica
sulla salute che si è sviluppata negli ultimi sessant’anni, anche se vi sono stati alcuni precursori nei secoli
precedenti, come Bernardino Ramazzini e Rudolf Virchow.
Secondo Parsons, il sistema sociale richiede individui sani, cioè “funzionali” al sistema stesso e la malattia
costituisce una situazione “deviante”, perché turba la normalità dell’individuo sia come organismo
biologico sia nei suoi adattamenti personali e sociali. Egli sosteneva che “la partecipazione al sistema
sociale è sempre potenzialmente rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le condizioni
di successo nella terapia, nonché per altri suoi aspetti”. 4 2 Il pensiero di Parsons è stato messo in
discussione dalla sociologia radicale, il cui esponente di maggior rilievo è stato Ivan Illich, che definiva
“iatrogenesi medica” il paradosso per cui la medicina, invece di curare, produce, talvolta, nuove patologie
(o pseudopatologie), tramite i meccanismi della medicalizzazione di tutti gli aspetti della vita e dello
stimolo al consumismo nel campo della salute. 43 In seguito, si è fatta strada una sociologia che dava peso
alla connessione tra le diverse variabili in gioco analizzate. In Italia un esponente di spicco di questo tipo
di sociologia è stato Achille Ardigò, il quale poneva la salute al centro di un quadrilatero i cui angoli sono

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La salute globale

occupati dai suoi quattro determinanti (figura 6):44


 la natura esterna: l’ambiente in cui si generano sia le cause di malattia sia i relativi percorsi di cura
 il sistema sociale: il contesto in cui i soggetti interagiscono in una cultura/legge condivisa
 il soggetto: l’individuo immerso nel contesto sociale
 la natura interna: dimensione biologica e psichica del soggetto
Figura 6. Il quadrilatero della salute

Il riconoscimento di interconnessioni tra questi poli stabilisce il passaggio dalla definizione di “sociologia
della medicina” a quella di “sociologia della salute” che meglio la configura, in quanto esprime il tentativo
di analizzare il rapporto tra salute e malattia in senso globale.

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La salute globale

Il ruolo dei professionisti della sanità nella tutela


della salute globale
Punti chiave
 I determinanti sociali della salute
 Aspetti educazionali
 Che cosa può fare il medico
 Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia

In sintesi
L’assistenza primaria è la chiave di volta nel contrasto alle disuguaglianze di salute,
in quanto a diretto contatto con l’individuo calato nel suo contesto familiare e
comunitario. Le responsabilità principali restano in capo ai decisori politici ed
economici. In Italia, il Ministero della Salute si muove nell’ottica di potenziare la
prevenzione, individuando tra gli obiettivi la riduzione del carico prevenibile ed
evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili e delle
esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute.

I determinanti sociali della salute


Da giugno 2013, Lancet ha gemmato una specifica pubblicazione online, ad accesso libero, Lancet Global
Health, in cui il termine “globale”, riferito alla salute, non va inteso soltanto in termini geografici o geopoli-
tici, ma anche in termini di complessità dei fattori che entrano in gioco nella genesi stessa delle malattie. Il ri-
ferimento è, soprattutto, ai determinanti sociali della salute, alle “cause delle cause” (economiche, politiche,
ambientali) delle malattie e degli interventi necessari per tutelare la salute. 1 Accettare la teoria dei determi-
nanti sociali di salute comporta diverse conseguenze:
 se morbosità e mortalità dipendono in maniera decisiva dallo status socioeconomico (figura 7), l’azione in
difesa della salute pubblica non può essere confinata all’ambito sanitario, ma deve investire tutte le
politiche, dal fisco ai trasporti, all’ambiente, al lavoro, all’educazione: come sostiene l’OMS nel suo
documento strategico Health 20202

Figura 7. Indicatori di stato socio-economico (SES) 3

 nel settore sanitario bisognerebbe orientare l’azione molto più decisamente verso la prevenzione e la
promozione della salute, cui attualmente è destinato solo il 3% circa delle risorse complessive del budget
della sanità (compreso l’ambito veterinario, peraltro importantissimo per i suoi risvolti sul controllo
agroalimentare, degli allevamenti e della macellazione)

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La salute globale

 il sistema sanitario italiano, che è stato concepito in forma universalista (che garantisce a tutti l’assistenza
sanitaria essenziale in forma gratuita), dovrebbe essere convertito a una forma di tutele crescenti per chi
ha meno opportunità sociali, professionali, educative ed economiche
 l’informazione veicolata dai media è di primaria importanza per diffondere la consapevolezza sulle
disuguaglianze di salute e la conoscenza dei modi per correggerle per quanto è possibile: non solo deve
rendere conto del dibattito che si svolge sul tema, ma anche modificare la prospettiva da una
colpevolizzazione dell’individuo per i suoi stili di vita scorretti alla valutazione del condizionamento
sociale dei comportamenti e delle conseguenze – fisiche e mentali – dello status socio-economico.
Tra i vari modelli messi a punto sui determinanti di salute, quello proposto dalla commissione CSDH (Com-
mission on Social Determinants of Health) dell’OMS 4 propone un tentativo di descrivere (figura 8) come il
contesto sociale, economico e politico generi una gamma di situazioni socio-economiche tali da stratificare la
popolazione in una data posizione sociale sulla base di reddito, livello di educazione, professione, genere, et -
nia. Il contesto e la posizione sociale rappresentano i determinanti strutturali e possono essere considerati i
determinanti sociali delle disuguaglianza di salute.
La posizione sociale nella scala sociale, a sua volta, dà origine a specifici determinanti di salute (determinanti
intermedi). Infatti da essa dipendono l’esposizione e la vulnerabilità delle persone a fattori di rischio per la
salute. La malattia può avere ricadute sia sulla scala sociale individuale (per esempio limitando le possibilità
di impiego o il reddito) sia sulla sanità (per esempio alcune malattie epidemiche possono compromettere le
tutele sociali, l’equilibrio economico e politico).
Il modello CSDH si differenzia da modelli precedenti per il fatto di concepire il sistema sanitario stesso come
un determinante di salute. Il ruolo del sistema sanitario è particolarmente rilevante per quanto riguarda
l’accessibilità e ha un ruolo importante nel mediare le conseguenze delle malattie sulla vita delle persone.

Figura 8. Determinanti sociali della salute4

Il sistema di libero mercato che caratterizza il modo economicamente più ricco non lascia, però, molto spazio
alle illusioni: come ha scritto Danny Dorling, professore di geografia sociale in Gran Bretagna, nel suo libro
Inequality and the 1%, l’uno per cento dei super ricchi (con reddito superiore alle 250.000 sterline/anno)
possiede il 15% della ricchezza inglese (il 10% ne possiede il 50%) e, così facendo, toglie al restante 99% della
popolazione le opportunità di avere un reddito adeguato. 5
Anche l’OCSE, Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Organisation for Economic Co-
operation and Development, OECD) ha dedicato un recente rapporto alle disuguaglianze: 6 fra i molti dati
emerge come la disuguaglianza fra ricchi e poveri (misurata in punti Gini) sia il principale ostacolo alla mobi-
lità sociale all’interno dei vari paesi.
L’Italia è fra i paesi occidentali con la maggiore disuguaglianza e la minore mobilità fra le classi sociali, misu-
rata sulla progressione dei salari.

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La salute globale

Misurare le disuguaglianze
Il coefficiente di Gini, introdotto dallo statistico italiano Corrado Gini, è una misura della diseguaglianza di
una distribuzione.7 E’ spesso usato per misurare la diseguaglianza nella distribuzione del reddito o anche
della ricchezza. E’ un numero compreso tra 0 e 1; valori bassi del coefficiente indicano una distribuzione
abbastanza omogenea, con il valore 0 che corrisponde alla situazione in cui tutti percepiscono
esattamente lo stesso reddito; valori alti del coefficiente indicano una distribuzione più diseguale, con il
valore 1 che corrisponde alla massima concentrazione, ovvero la situazione dove una persona percepisce
tutto il reddito del paese mentre tutti gli altri hanno un reddito zero (vedi figura 9).
L’indice di Gini talvolta viene visualizzato in “punti Gini”, in cui l’indice è moltiplicato per 100 (da 0 a 100).
Un recente contributo metodologico viene da uno studio 8 sullo sviluppo e sull’applicazione di un nuovo
indice di misurazione delle disuguaglianze, in particolare di deprivazione socioeconomica relativa, in
Francia, Italia, Spagna, Portogallo, Inghilterra. L’European Deprivation Index (EDI) è costruito sulla base
sia dei dati individuali EU-SILC (su reddito, esclusione sociale e condizioni di vita) sia dei dati dei
censimenti di ogni paese e definisce la rinuncia a beni materiali e i servizi, ponderata secondo variabili
internazionali. L’analisi sistematica dei meccanismi di produzione e riproduzione della deprivazione
permetterebbe l’attuazione di politiche europee, anche sanitarie, congiunte e più efficaci. Il progetto EU-
SILC (Statistics on Income and Living Conditions)9 fornisce dati per i rapporti periodici dell’Unione
europea sulla situazione sociale e sulla diffusione della povertà nei paesi membri. Gli indicatori sono
incentrati su reddito, esclusione sociale e deprivazione materiale. L’Italia partecipa al progetto con
l’indagine su un campione di circa 29.000 famiglie (per un totale di quasi 70.000 individui, ciascuno dei
quali intervistato), distribuite in circa 640 comuni di varia popolosità.
Siti web di riferimento
 Una risorsa utile per visualizzare efficacemente le differenze di ogni genere fra paesi (economiche,
sociali, demografiche, sanitarie) è il sito Gapminder, fondato dallo statistico svedese Hans Rosling
(http://www.gapminder.org)
 Un sito da consultare per avere statistiche globali anche sulle disuguaglianze è l’OCSE
(http://www.oecd.org/ e http://www.oecd.org/italy/)
 Sul sito Eurostat, l’agenzia europea di statistica, si trovano molti spunti sulle disuguaglianze
(http://ec.europa.eu/eurostat)
 E’ anche interessante una ricognizione delle differenze di finanziamento dei sistemi educativi nell’area
OCSE (http://www.oecd.org/education/reducing-inequalities-and-financing-education-remain- key-
challenges.htm)
 Per le statistiche italiane, il sito dell’Istat ha una sezione dedicata alle disuguaglianze, con molti dati
sulla povertà in Italia (http://www.istat.it/it/archivio/disuguaglianza)

Figura 9. Evoluzione delle disuguaglianze di reddito 10,11

A sinistra, la progressione del coefficiente di Gini, che misura le disuguaglianze.


A destra, l’andamento temporale di quanto possiede in termini di ricchezza complessiva l’1%
della popolazione più ricca in diversi paesi: dal 10% della Svezia (fra i paesi più equi) al 20% degli Stati Uniti.

Aspetti educazionali
La condizione necessaria, se non sufficiente, perché il medico e l’operatore sanitario non medico provino a
contrastare le disuguaglianze di salute è l’acquisizione di un’informazione analitica e corretta sui loro deter-
minanti socio-economici e culturali.

- 22 -
La salute globale

Come sostiene anche il Royal College of Physicians britannico, dare tali informazioni (o, per meglio dire, fare
tale formazione) dovrebbe essere un compito dell’Università e delle scuole di specializzazione che preparano i
professionisti della sanità.12
Nel curriculum delle scuole di medicina e chirurgia lo studio della malattia dovrebbe essere esteso al suo
aspetto che coinvolge la popolazione nel suo insieme, invece che limitarlo a quello della sua espressione nel
singolo paziente. L’approfondimento dei determinanti delle disuguaglianze di salute dovrebbe essere intro-
dotto non solo tra gli insegnamenti di sanità pubblica (medici delle cure territoriali e medici competenti), ma
anche come insegnamento trasversale nella carriera universitaria di tutti gli studenti. 10 Anche una specializ-
zazione in apparenza clinicamente “neutrale” come la cardiologia, infatti, è strettamente coinvolta dai deter -
minanti sociali e da quelli di genere sia per quanto riguarda la genesi delle patologie (si pensi alle coronaro -
patie correlate al fumo o alle valvulopatie correlate al reumatismo articolare acuto mal curato) sia per quanto
riguarda le differenze nelle modalità di presentazione, nella consapevolezza di malattia e nelle cure erogate.
Anche dal punto di vista operativo, l’insegnamento dovrebbe essere mirato a obiettivi di riduzione delle di-
suguaglianze: va insegnata l’opportunità di un lavoro di squadra con i servizi sociali locali, della costruzione
di una relazione di fiducia e di rispetto con tutti i pazienti e, soprattutto, con quelli socialmente più svantag -
giati e di una consuetudine di rapporti con le loro comunità di riferimento.
Lo studente di medicina e il neolaureato dovrebbero fare pratica sul territorio per essere esposti all’azione e
agli effetti delle diverse situazioni sociali. Tale obiettivo può essere raggiunto anche facendo fare esperienza
agli studenti in appoggio all’operato di organizzazioni umanitarie non mediche, ma dotate di esperienza e di
solide basi giuridiche. La partnership tra il settore sanitario e le ONG dovrebbe poi essere sempre mantenuta,
quanto meno per quanto riguarda la condivisioni dei dati.

Che cosa era stato detto ad Alma Ata nel 1978?13


 La Conferenza riafferma con fermezza che la salute (stato di completo benessere fisico, mentale e
sociale e non soltanto assenza di malattia o di infermità) è un fondamentale diritto umano e che il
raggiungimento del più alto livello possibile di salute è uno dei più importanti obiettivi sociali nel
mondo, la cui realizzazione richiede l’azione di molti altri settori sociali ed economici oltre al settore
sanitario.
 La grande disuguaglianza che esiste nello stato di salute delle popolazioni, particolarmente tra i paesi
sviluppati e quelli in via di sviluppo e anche all’interno di singoli paesi, è inaccettabile dal punto di
vista politico, sociale ed economico.
 L’assistenza sanitaria primaria è la chiave di volta per raggiungere questo obiettivo come parte dello
sviluppo nello spirito della giustizia sociale.
 L’assistenza sanitaria primaria è l’assistenza sanitaria essenziale basata su metodi e tecnologie
pratiche, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa accessibile a tutti gli individui e
famiglie della comunità attraverso la loro piena partecipazione e a un costo che la comunità e il paese
possano sostenere in ogni stadio del loro sviluppo, nello spirito della fiducia in se stessi e della auto-
determinazione. Essa è parte integrale sia del sistema sanitario del paese, del quale essa assume la
funzione centrale ed è punto focale, sia dello sviluppo generale sociale ed economico della comunità.
Essa è il primo livello di contatto degli individui, delle famiglie e della comunità col sistema sanitario
del paese, portando l’assistenza sanitaria quanto più vicino possibile a dove la popolazione vive e
lavora e costituendo il primo elemento di un processo continuo di assistenza.
L’assistenza sanitaria primaria:
 comprende almeno: l’educazione sui principali problemi sanitari e sui metodi per la loro prevenzione e
controllo; il miglioramento della distribuzione di alimenti e della nutrizione; un adeguato
approvvigionamento di acqua potabile e un’adeguata salubrità di base; l’assistenza sanitaria materna
e infantile, ivi compresa la pianificazione della famiglia; l’immunizzazione contro le principali malattie
infettive; la prevenzione e il controllo di malattie endemiche locali, il trattamento appropriato delle
malattie e infermità più comuni e l’erogazione di farmaci essenziali… dando la priorità a coloro che
hanno maggiori bisogni
 coinvolge, oltre al settore sanitario, tutti gli altri settori e aspetti dello sviluppo nazionale e
comunitario, in particolare i settori dell’agricoltura, allevamenti animali, alimenti, industria, istruzione,
edilizia, lavori pubblici, comunicazione e altri settori, richiede che gli sforzi di tutti questi settori siano
coordinati.
Un livello accettabile di salute per tutte le popolazioni entro il 2000 può essere raggiunto mediante un
pieno e miglior uso delle risorse del mondo, una parte considerevole delle quali viene spesa in armamenti
e conflitti militari. Una vera politica d’indipendenza, pace, distensione e disarmo potrebbe e dovrebbe
rendere disponibili ulteriori risorse addizionali che potrebbero essere bene dedicate a scopi di pace e, in
particolare, all’accelerazione dello sviluppo sociale ed economico nel quale l’Assistenza sanitaria primaria,
quale parte essenziale, dovrebbe trovare la sua propria collocazione.

- 23 -
La salute globale

Che cosa può fare il medico


Lo studio PHAMEU (Primary Health Care Activity Monitor for Europe) sponsorizzato dall’European Obser-
vatory on Health Systems and Policies e condotto dal Netherlands Institute for Health Services Research
(NIVEL), in collaborazione con molti altre istituzioni europee tra cui il CERGAS della Bocconi, ha esplorato
gli effetti a distanza della dichiarazione di Alma Ata del 1978 nei vari paesi europei, con una ricognizione dei
sistemi di cure primarie vigenti nei diversi paesi: ha così verificato che, seppure in forme organizzative di-
verse, in tutta Europa le cure primarie soddisfano i bisogni preventivi e curativi della maggioranza della po-
polazione. La figura principale delle cure primarie è il medico di famiglia (general practitioner); altre figure
importanti sono i pediatri, i farmacisti, le infermiere, i fisioterapisti e gli psichiatri. 14,15
Una pubblicazione del 2013 dell’Institute of Health Equity - Department of Epidemiology & Public Health
dello University College of London, intitolata Working for health equity: the role of health professionals 16
dedica un capitolo a ciascuna delle professioni sanitarie mediche e sanitarie e persino agli studenti di medici -
na. Le raccomandazioni che ne emergono riguardano soprattutto:
 l’educazione dei sanitari alla consapevolezza delle disuguaglianze di salute e dei loro determinanti (quella
che alcuni autori hanno definito “l’applicazione delle lenti di equità sui meccanismi e alle azioni”)
 l’implementazione del lavoro in gruppo interprofessionale e con le comunità dei pazienti
 la fedeltà ai principi dei servizi sanitari pubblici
 l’assunzione della difesa dei diritti dei pazienti.
Altre raccomandazioni su questo argomento provengono dalla già menzionata dichiarazione stilata a conclu-
sione di una serie di dibattiti politici organizzati dal Royal College of Physicians (RCP): 10 essa auspica un
cambiamento dello status quo, in cui i clinici hanno a cuore soprattutto la cura delle malattie e, talvolta, la
loro prevenzione (per lo più nell’accezione di diagnosi precoce), ma non si occupano di promozione della sa-
lute né, tanto meno, della riduzione delle disuguaglianze nella salute o nell’accesso al servizio sanitario.
Anche se il potere di incidere sugli squilibri sociali non è nelle mani dei professionisti della sanità, essi posso -
no candidarsi a orientare le scelte dei decisori politici e sfruttare l’autorevolezza del proprio ruolo per dare il
giusto risalto ai determinanti sociali della salute.
Inoltre, gli operatori sanitari possono promuovere tra i cittadini l’alfabetismo sanitario e responsabilizzarli
sulla salute loro e dei loro familiari, facilitandoli nell’accesso all’informazione sanitaria, ai programmi di pre-
venzione e di screening e aiutandoli a modificare l’ambiente in cui vivono.
Si rimanda anche al capitolo che descrive l’impegni di FNOMCeO per il contrasto alle disuguaglianze di salu -
te (basati sul Manifesto di Padova del 2008) 17 e alla lista messa a punto nel 2013 “Dieci azioni che ciascun
medico può mettere in campo per contrastare le diseguaglianze in salute” (vedi box).18

La visita con le lenti dell’equità


Gli studi suggeriscono ai medici di includere sempre nell’anamnesi degli assistiti la scolarità, la fascia di
reddito, la storia lavorativa, abitativa, ed eventualmente migratoria; con tali dati sarà possibile vagliare le va-
riazioni geografiche, sociali ed etniche riferite alla salute della comunità che si ha in cura, evidenziare con ap-
posite red flag eventuali situazioni d’allarme, per attivare audit dedicati all’equità (health equity audit, vedi
box) con cui riuscire a specificare i determinanti sociali da misurare.
Le visite mediche domiciliari sono un’opportunità di osservazione privilegiata dell’ambiente della vita quoti-
diana dei pazienti e aiutano a individuare i fattori che influenzano la loro salute: è evidente che la casa rap-
presenta un indicatore molto fedele sia del denaro guadagnato sia della posizione sociale di chi vi abita e,
inoltre, incontrare una persona nei suoi luoghi di vita invece che in una struttura pubblica o in uno studio
medico dà informazioni biografiche e sociologiche più veritiere (sullo stato e sulla percezione di salute, sugli
standard di vita, sui rapporti intrafamiliari).

Verso una medicina d’iniziativa


Nell’assistenza individuale ai propri pazienti, può essere necessario, per il medico di comunità, passare da un
intervento meramente “su domanda” a una medicina di iniziativa, che diminuisca la distanza tra i soggetti
svantaggiati e il sistema socio-sanitario: non limitarsi a visitare su richiesta, ma farlo in modo proattivo ser-
virebbe, infatti, a far uscire dall’anonimato i pazienti più marginalizzati, che spesso sono quelli più riluttanti a
rivolgersi al servizio sanitario; per l’operatore essere partecipe del contesto dell’utente contribuirebbe in mi-
sura rilevante a strutturare la relazione di cura, individuando e comprendendo ostacoli che sarebbe più facile
rimuovere e stabilendo un clima di fiducia che faciliti i suggerimenti di prevenzione.

- 24 -
La salute globale

A livello degli enti locali, il medico di medicina generale potrebbe farsi portatore delle istanze della parte più
fragile ed economicamente più svantaggiata della sua popolazione di pazienti, che egli avrà avuto modo di co -
noscere attraverso i ripetuti incontri e la raccolta di un’anamnesi completa.
Nel suo rapporto intitolato “Fair Society Healthy Lives” (2012) 19 peraltro, Michael Marmot rileva come la fi-
losofia da lui propugnata dell’“universalismo proporzionale”, per cui l’offerta di cure è di intensità proporzio -
nale al livello di svantaggio del paziente, sia da sempre appannaggio della buona pratica clinica in medicina
generale che, tra gli altri indicatori, è rivelata da:
 un tasso basso di pazienti cronici persi al follow-up
 un’alta adesione dei pazienti ai programmi di prevenzione
 un’ampia gamma di modalità di comunicazione con il medico
 un confronto frequente con gli operatori sociali della zona.
Il complesso delle azioni da mettere in atto da parte dei medici nei confronti dei loro pazienti viene dagli an -
glosassoni sintetizzato utilizzando l’acronimo delle tre “E” di engagement, empowerment ed environment
(coinvolgimento, responsabilizzazione e ambiente).

Figura 10. Mortalità per superficie dell’abitazione a Torino 20

- 25 -
La salute globale

Medicina di genere e ruolo della donna


Nei Quaderni del Ministero della salute dell’aprile 2016 21 si legge: “Non è possibile prendersi cura di una per-
sona prescindendo dalle differenze di genere di paziente e professionista: donne e uomini sono diversi nella
percezione della salute, nelle malattie e nella risposta ai farmaci. Tenere conto delle differenze e saper agire
di conseguenza apre nuove prospettive in termini di appropriatezza, efficacia ed equità degli interventi di
prevenzione e cura”.
Per quanto riguarda, in special modo, la salute delle donne, infine, occorre che il medico conosca le necessa -
rie nozioni sesso/genere-specifiche in merito alle manifestazioni delle patologie e alle differenze nelle reazio-
ni ai farmaci (medicina di genere): la conoscenza delle differenze biologiche di genere deve intervenire sia in
fase diagnostica sia in fase terapeutica.
Per quanto riguarda, poi, l’indagine sui fattori socio-familiari dei loro svantaggi di salute, va ricordato che le
donne non sono sempre consapevoli né dell’esistenza di questi né delle asimmetrie di potere all’interno della
loro famiglia che li generano e ciò può rendere difficile l’utilizzo dei servizi che sarebbero a disposizione per
migliorare la loro situazione.
Occorre cercare di identificare:
 la capacità della donna di autonomia e di controllo della propria vita
 i fattori di rischio per la salute (disoccupazione, lavoro pericoloso, ambiente di lavoro stressante, povertà,
ambiente di vita discriminatorio)
 l’eventuale eccesso di vulnerabilità alla malattia per minore resistenza al rischio o per minor supporto
sociale e sanitario
 l’eventuale eccesso di conseguenze personali e sociali della malattia (perdita della cosiddetta ability to
cope).
Su un altro versante, è palese il ruolo delle donne d’intermediazione tra le esigenze dei componenti della fa -
miglia (bambini, coniugi e anziani) e il sistema sanitario e di veicolazione sia dei comportamenti a rischio sia
di pratiche salutari:22 è, perciò, chiaro che esse possono essere un obiettivo privilegiato di eventuali politiche
di cambiamento.
Per quanto riguarda le cure primarie e i medici di medicina generale, in particolare, ciò significa ricercare
strategie di stimolazione degli stili di vita preventivi (fumo/attività fisica/dieta) specifiche per le donne: in -
fatti le motivazioni per cui esse fumano, non praticano sport, mangiano troppo o bevono sono diverse da
quelle degli uomini. Per esempio, il 47% delle donne non pratica alcuna forma di attività fisica e solo il 16%
dichiara di fare sport con continuità a causa degli impegni familiari (principalmente la cura dei figli e della
casa). Bisogna anche incentivare la pratica degli screening (Pap test e mammografia) con particolare riguar-
do alle donne immigrate, che molto spesso non ne sono a conoscenza e necessitano di spiegazioni a riguar-
do.23

Che cosa può fare il pediatra


Per quanto riguarda la pediatria delle cure primarie, essa deve assumersi il compito di avvocatura e protezio -
ne dei bambini, di sorveglianza di eventuali problemi familiari e di rilevazione degli indicatori (o dei fattori di
rischio) di povertà e svantaggio sociale per intervenire sugli stessi, con l’obiettivo di prevenirne le conseguen -
ze a lungo termine.
E’ raccomandabile uno stretto contatto tra i pediatri e il medico di famiglia dei familiari adulti del bambino,
nell’interesse di quest’ultimo, della sua crescita armoniosa e dello sviluppo di tutte le sue potenzialità.
La scuola dell’obbligo è molto importante, in quanto è il terreno di acquisizione e di consolidamento dei valo -
ri e delle abitudini di vita sul quale i pediatri e altri professionisti della sanità (dentisti, dietologi, psicologi,
infermieri) potrebbero giocare un ruolo chiave di informazione e formazione.
Sul numero di marzo 2000 della rivista Medico e Bambino, Franco Panizon, un maestro della pediatria ita-
liana, ha scritto un editoriale in forma di decalogo che ha intitolato “Il mestiere di medico, istruzioni per
l’uso”, cui ha aggiunto un’undicesima raccomandazione. 24 Essa recita: “guarda più in là, quanto più in là è
possibile (ma non tanto da tradire il mestiere). Non pensare solo all’oggi del tuo paziente; pensa, quando
puoi, al suo domani (educazione, dieta, scolarità, rinforzo delle buone abitudini e dei buoni sentimenti, pre-
venzione vera, ma non ossessiva, attività, socialità); non pensare solo ai tuoi pazienti, ma pensa anche, senza
farti accorgere, a tutti i pazienti (uso delle risorse, produzione di un pensiero collettivo); non pensare solo ai
presenti, ma pensa anche ai lontani e ai futuri (inquinamento, disparità, prevaricazione, conflitti); ricorda
che anche tu, come ciascuno (ma i dottori più di altri e i pediatri forse più degli altri dottori) ha una minima,
ma significativa, responsabilità nello scrivere la cultura del nostro tempo e fa parte, quindi, della storia del

- 26 -
La salute globale

mondo. Questo è il compito politico del nostro mestiere: ma non è separato dal singolo atto diagnostico, te-
rapeutico, di sostegno. Ne è parte, ma come by product; ed è conseguenza e supporto della qualità del lavo-
ro.”

Che cosa possono fare gli operatori della prevenzione

I Dipartimenti di Prevenzione, mediante le Unità Operative di Prevenzione della Salute nei Luoghi di Lavoro,
Igiene Pubblica, Igiene degli Alimenti e della Nutrizione e Medicina Ambientale dovranno nella programma-
zione delle attività - in particolare di educazione alla sicurezza, prevenzione degli infortuni domestici, igiene
dell’abitato, promozione della salute - prevedere interventi mirati e specificamente diretti ai settori di popola-
zione svantaggiati. Implementare programmi di promozione a stili di vita favorevoli alla salute e di contrasto
del fumo di tabacco, alcol, tossicodipendenze con particolare attenzione a migranti, disoccupati, anziani e
adolescenti fragili.
In tal senso i Dipartimenti di Prevenzione dovranno supportare il corpo insegnante nell’integrare i program-
mi scolastici con contenuti e azioni di promozione della salute. Il carattere universalistico della scuola per-
mette il raggiungimento delle realtà locali più svantaggiate, dando priorità alle aree di maggiori criticità in
cui l’analisi del contesto evidenzi una maggiore esposizione a fattori di rischio per la salute negli ambienti di
vita e di lavoro e nell’alimentazione.25
Importante è anche il supporto ai Comuni nella costruzione dei Piani di Governo del Territorio (PGT) e nella
formazione dei Regolamenti Edilizi, promuovendo trasformazioni positive del territorio da un lato e delle co-
struzioni dall’altro, con azioni di recupero e di riqualificazione urbana, specie in aree già fortemente degra -
date, per:
 ridurre l’esposizione della popolazione a fattori di rischio ambientale 26 (i più fragili e poveri vivono e
lavorano in vicinanza di impianti “critici”, discariche, inceneritori, autostrade e strutture impattanti sulla
salute e sulla qualità della vita per molestie olfattive, rumore, inquinamento atmosferico, vedi anche
Disuguaglianze di salute e ambiente)
 migliorare con interventi di riqualificazione urbana l’accessibilità e la fruibilità abitativa da parte di
soggetti fragili e gruppi socialmente svantaggiati 27
 rappresentare proposte di miglioramento della qualità della vita (inclusione sociale, benessere fisico e
salute mentale) attraverso zone residenziali ben connesse con percorsi pedonali e ciclabili sicuri, dotate
di spazi verdi, servizi di prossimità e di adeguati trasporti pubblici.
Anche la programmazione centralizzata degli screening oncologici (collo dell’utero, mammella e colon) su
chiamata rappresenta una importante attività di contrasto delle disuguaglianze tra la popolazione nella ac-
cessibilità alla prevenzione secondaria.
Gli ambienti di lavoro andrebbero orientati in senso salutare (Workplace Health Promotion, WHP) 28 miglio-
rando il contesto sociale e partecipativo anche al fine dell’uniformità di tutela della salute e sicurezza dei la -
voratori e delle lavoratrici con azioni prioritarie in base alla graduazione del rischio.
I medici competenti dovrebbero indirizzare la loro attività anche al contrasto delle patologie cronico degene -
rative e neoplastiche per fattori diversi da quelli occupazionali nella comunità dei lavoratori. 29-32 I medici
competenti dovrebbero formulare il giudizio d’idoneità alla mansione nel rispetto, come ogni altro atto me-
dico, del principio di alleanza terapeutica con il paziente lavoratore per evitare che il giudizio di idoneità limi -
tata si traduca, come troppo volte succede, nel licenziamento e quindi finisca per creare una condizione di ri -
schio per la salute ancora più grave.
Va, inoltre, contrastato il lavoro nero che oltre a negare la protezione assicurativa ai quasi 3 milioni di sogget -
ti che, secondo Confartigianato, vi sono impiegati, priva lo Stato dei molti miliardi di euro delle imposte rela -
tive a una cifra pari al 6% del PIL, danneggiando così, indirettamente, il welfare complessivo del paese.33

Se la terra trema
Nel congresso dell’AIE (Associazione italiana di epidemiologia) che si è tenuto all’Aquila il 15 e il 16 aprile
2016, è stato presentato il supplemento speciale della rivista Epidemiologia & Prevenzione con articoli
imperniati sugli esiti e sulle prospettive sanitarie e di ricerca del terremoto dell’Aquila. 34
Una revisione della letteratura sui terremoti nei paesi ad alto reddito ha mostrato che quelli dell’Aquila e
di Kobe e Hanshin-Awaji (Giappone, 17 gennaio 1995) sono i più studiati. Il terremoto dell’Aquila è stato
studiato con un follow-up più lungo rispetto ad altri terremoti, ma con uno sguardo rivolto più alla salute
mentale che alla mortalità, agli effetti cardiovascolari e all’impatto sui sistemi sanitari. 35 A due anni di
distanza dal terremoto e dallo tsunami che colpirono il Giappone nel 2011, gli epidemiologi nipponici

- 27 -
La salute globale

hanno rilevato un aumento non atteso della mortalità dovuta a cause cardiovascolari (aritmie e sindrome
coronarica) o a cause metaboliche (diabete).36
L’esperienza insegna che si potrebbe intervenire su queste patologie che a lungo termine progrediscono
fino all’exitus, con la creazione di un elenco delle persone sottoposte al disastro e con la stratificazione
del loro rischio cardiovascolare e del rischio cumulativo di fattori di salute, sociali e psichici.
I quasi 600 anziani intervistati all’Aquila sulla loro percezione dello stato di salute post sisma hanno
dimostrato una percezione negativa associata significativamente con la delocalizzazione, con l’essere
donna, con l’età avanzata, con un basso livello d’istruzione e con la convivenza con una persona estranea
al nucleo familiare. Anche la presenza di alcune patologie croniche degenerative contribuiva alla
percezione negativa.37 Appare chiaro che i risultati di una catastrofe altro non sono se non la
magnificazione delle difficoltà già presenti nella popolazione e nel territorio colpiti.
Ne sono la riprova (per converso) i risultati della ricerca “Impatto sulla salute del territorio in provincia di
Modena (ISTMO)”38 disegnata dopo il terremoto del 2012 da esperti dell’Azienda USL di Modena,
dell’Agenzia sanitaria e sociale dell’Emilia-Romagna, dell’Istituto superiore di sanità e da medici di
famiglia. Particolarmente interessante è stato l’utilizzo di un campione di popolazione già oggetto di
indagine, dal 2007, nella sorveglianza di popolazione PASSI. 39 I risultati di ISTMO, presentati a giugno
2016, descrivono una popolazione che ha reagito in maniera resiliente agli eventi traumatici, con pochi
cambiamenti nello stato di salute percepito, anche se con una transitoria maggior diffusione degli stati di
ansia e depressione. I fattori di rischio comportamentali hanno risentito in modo non univoco: si è ridotta
la prevalenza dei fumatori (dal 31 al 27%), ma anche la percentuale di chi pratica attività fisica (dal 35 al
29%) ed è aumentata la percentuale di persone con obesità (dal 10 al 15%). E’ rimasta stabile la
copertura della vaccinazione antinfluenzale nelle persone con patologie croniche e il ricorso agli esami
preventivi per la diagnosi precoce dei tumori.

Prevenire gli effetti dei determinanti sociali di malattia


Nella maturata consapevolezza della necessità di ideare azioni di contrasto (e anche a seguito di precise rac-
comandazioni europee), la Commissione salute della Conferenza delle Regioni ha elaborato un libro bianco
sullo stato e sui meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute. 40
Il Piano nazionale di prevenzione (PNP) 2014-2018, 41 ha affrontato il tema del contrasto alle disuguaglianze,
individuando tra i suoi obiettivi la riduzione del carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disa-
bilità delle malattie non trasmissibili e delle esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute.
Tali obiettivi dovranno essere tradotti in interventi specifici dai Piani regionali di prevenzione (PRP), speri-
mentando, in alcuni settori di salute, lo strumento dell’Health Equity Audit (vedi box). Alla sperimentazione,
di cui è capofila l’Università di Torino e che è sotto l’egida del Centro nazionale per la prevenzione e il con -
trollo delle malattie (CCM), hanno finora aderito 6 Regioni (Veneto, Lombardia, Emilia-Romagna, Piemonte,
Toscana e Puglia).

Health Equity Audit42


L’Health Equity Audit (HEA) è un processo attraverso il quale si quantificano e si definiscono le iniquità di
salute ai fini di una pianificazione locale in termini di equità. Promosso dall’Independent Inquiry into
Inequalities in Health, è ora usato dal Sistema sanitario nazionale britannico.
L’HEA è un approccio che aiuta a:
 quantificare l’equità della distribuzione dei servizi e delle risorse in relazione ai bisogni di salute e
l’esito degli interventi in gruppi di popolazione o in aree territoriali
 a identificare le azioni prioritarie da mettere in campo per contrastare le iniquità
 a valutare, infine, la riduzione delle iniquità ottenute per eventualmente modificare gli strumenti
(ripensare i servizi, riorganizzare il lavoro, distribuire diversamente le risorse umane).
Si tratta, quindi, di un processo ciclico che non è completo finché non si realizza qualche cambiamento
capace di ridurre le iniquità in maniera dimostrabile.
Nel processo di HEA, la stesura del cosiddetto “profilo di equità” (la mappatura dello stato di salute e
dell’utilizzo di servizi sanitari di gruppi della popolazione, che tiene conto di variabili demografiche e
socioeconomiche) è una tappa fondamentale in cui sono rilevanti:
 la scelta degli indicatori d’iniquità negli esiti di salute e nella distribuzione delle risorse (derivanti dalla
normativa, dalla letteratura o da gruppi di audit)
 la selezione delle dimensioni socioeconomiche e sociodemografiche di stratificazione degli indicatori
 la scelta delle popolazioni e/o degli indici di confronto
 le fonti dei dati
 l’analisi e l’interpretazione dei risultati.

- 28 -
La salute globale

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sociale/equita-in-pratica/toolkit/toolkit-5/intro

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La salute globale

La salute dei migranti


Punti chiave
 La strategia OMS
 La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati

In sintesi
L’ondata migratoria ha portato con sé paure, pregiudizi e discriminazioni che
incidono sullo stato di salute delle persone che si spostano di stato o di continente
per sfuggire alla guerra o alla povertà. A prescindere dalle denominazioni con cui li si
etichetta quando sono migranti, è necessario assicurare a tutti gli individui il diritto
alle cure, come richiesto dall’OMS, dalla Carta dei diritti fondamentali dell’Unione
europea e dalla Costituzione italiana.

La strategia OMS
Con la risoluzione EUR/RC66/R6 del 13 settembre 2016, 1 il Comitato regionale europeo dell’OMS ha adotta-
to il Piano strategico e di azione per la salute dei rifugiati e dei migranti nella Regione europea dell’OMS, ap -
provato dai ministri della salute e dai rappresentanti dei 53 Stati membri della Regione europea dell’OMS.
Il principale obiettivo del piano strategico è quello di prevenire le malattie e le morti premature delle persone
che intraprendono percorsi migratori, assicurando la disponibilità, l’accessibilità, la sostenibilità e la qualità
dei servizi essenziali negli ambienti di transito e di accoglienza.
Il piano intende includere i bisogni di salute (comprensivi dei programmi di prevenzione e diagnosi precoce
di cui usufruiscono i cittadini dei paesi ospitanti) dei migranti, dei richiedenti asilo e dei rifugiati nei servizi
sanitari pubblici e nelle politiche sanitarie nazionali, sulla base di “Health 2020. Un quadro politico Europeo
e la strategia per il 21° secolo”.2
Il piano si prefigge, inoltre, di migliorare l’informazione e la comunicazione in ambito sanitario.
Nel complesso, il piano rappresenta un orientamento per le eventuali iniziative a livello dei paesi membri,
delle quali, tuttavia, non è in grado di garantire l’adozione né effettiva né concordata, visti i recenti atteggia-
menti di chiusura verso i migranti di alcuni governi nazionali. 3
Michael Marmot, nell’introdurre una serie di articoli recentemente apparsi sullo European Journal of Epi-
demiology, non ha esitato a definire “immorale” la discriminazione sanitaria nei confronti dei migranti, dal
momento che è un principio sbandierato dal mondo occidentale che tutti gli uomini abbiano diritto a essere
trattati con pari dignità.4
Per quanto riguarda la tutela del diritto alle cure dei migranti, la FNOMCeO ha proposto un decalogo di com -
portamento (vedi box).

Solo una questione di lessico?5


Le parole “profugo”, “rifugiato”, “migrante” e “richiedente asilo”, spesso interscambiate nell’uso
giornalistico, indicano situazioni a volte coincidenti, ma non identiche: la scelta del termine non è
politicamente e giuridicamente ininfluente.

Migrante è chi decide di spostarsi liberamente, per migliorare le proprie condizioni materiali e sociali o le
prospettive future della sua famiglia. Un migrante è regolare se risiede in un paese con un permesso di
soggiorno; è irregolare se è entrato in un paese evitando i controlli di frontiera, oppure se è entrato
regolarmente (magari con un visto turistico), ma è rimasto dopo la scadenza del visto o se non ha
lasciato il paese dopo un ordine di allontanamento.

Clandestino in Italia si considera chi, avendo ricevuto un ordine di espulsione, rimane nel paese. Dal
2009 in Italia la clandestinità è un reato penale.

Rifugiato nel diritto internazionale indica uno status giuridicamente riconosciuto dalla Convenzione di
Ginevra del 1951 e accolto in Italia con la legge 722 del 1954. Designa una persona che “nel giustificato
timore d’essere perseguitato per la sua razza, la sua religione, la sua cittadinanza, la sua appartenenza a
un determinato gruppo sociale o le sue opinioni politiche, si trova fuori dello Stato di cui possiede la
cittadinanza e non può o, per tale timore, non vuole, domandare la protezione di detto Stato”. In quanto
condizione giuridica e non esistenziale, lo status di rifugiato può decadere: se la persona ha acquistato

- 31 -
La salute globale

una nuova cittadinanza; se è volontariamente tornata nel paese che aveva lasciato, “cessate le
circostanze in base alle quali è stata riconosciuta come rifugiato”; se, in pratica, la sua situazione nel suo
paese è cambiata in meglio.

Richiedente asilo è una persona nella situazione precedente, ma ancora in attesa di decisione da parte
delle autorità competenti riguardo al riconoscimento dello status di rifugiato.

Profugo è un termine meno precisato che indica chi, per diverse ragioni (guerra, povertà, fame, calamità
naturali, eccetera) ha lasciato il proprio paese ma non è nelle condizioni di chiedere la protezione
internazionale.

Apolide secondo la Convenzione di New York del 1954, l’apolide è una persona che non ha la nazionalità
di alcun paese. La nazionalità è il legame giuridico che garantisce a ogni persona il godimento dei propri
diritti: l’apolide è giuridicamente invisibile e quindi non può accedere all’assistenza sanitaria e sociale e
agli studi, non ha documenti per spostarsi e non può sposarsi. La situazione d’irregolarità lo espone a
periodi di detenzione amministrativa e ordini di espulsione.

Sfollato è una persona che pur avendo abbandonato la propria casa per gli stessi motivi dei rifugiati, o a
causa di eventi eccezionali (carestie, per esempio), non ha attraversato un confine internazionale; perciò
non ha diritto alla protezione o all’assistenza internazionale.

Beneficiario di protezione umanitaria è chi può ottenere una protezione umanitaria ma non è
riconosciuto come rifugiato perché non è vittima di persecuzione individuale nel suo paese, ma ha
comunque bisogno di protezione o assistenza. Si segnala che la protezione umanitaria viene rilasciata
solo in Italia, mentre a livello europeo esiste anche la protezione sussidiaria.

La legislazione sanitaria italiana per gli immigrati


Il diritto degli individui (non solo dei cittadini) di accedere alle cure sanitarie sul territorio nazionale è un
principio che si fonda sulla Costituzione (art. 32)6 e sulla Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea
(art. 35)7 ed è sancito da disposizioni contenute nella legge Turco-Napolitano (DL 25 luglio 1998, n. 286, art.
35, comma 3),8 che non sono state modificate dalla legge Bossi-Fini (DL 30 luglio 2002, n. 189); 9 ulteriori di-
sposizioni in tema di assistenza sanitaria degli stranieri sono contenute nella circolare del Ministero della Sa -
nità 24 marzo 2000, n. 5.10
Per garantire il diritto alle cure, il personale sanitario deve assicurare all’assistito la comprensione di tutti i
passaggi burocratici (autorizzazioni, consensi, dichiarazioni) e delle spiegazioni mediche, fornendo la tradu-
zione in una lingua da lui conosciuta o, almeno, in una delle lingue veicolari (inglese, francese, spagnolo). 11
Vige l’obbligo d’iscrizione al Servizio sanitario nazionale (DL 25 luglio 1998, n. 286, art. 34) 8 per tutti i
soggetti regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno per:
 lavoro subordinato
 lavoro autonomo
 motivi familiari
 asilo politico (compresi i rifugiati)
 asilo umanitario
 protezione temporanea
 protezione sociale
 minori stranieri
 donne in stato di gravidanza e di puerperio fino a un massimo di sei mesi dalla nascita del figlio.
L’obbligo d’iscrizione all’SSN è esteso anche a coloro che si trovino in una delle seguenti condizioni:
 ospitalità in centri di accoglienza
 minori in attesa di adozione
 affidamento (compresi i minori non accompagnati)
 richiesta della cittadinanza in attesa della definizione del procedimento di riconoscimento
 detenuti e internati, soggetti in semilibertà o sottoposti a misure alternative alla pena (DL 22 giugno 1999,
n. 230, art. 1, comma 5)12
 rinnovo per motivi di studio per chi sia già in possesso di un permesso per i sopraelencati motivi
 pendenza del ricorso contro il provvedimento di espulsione o contro il provvedimento di mancato
rinnovo, revoca o annullamento del permesso di soggiorno (in tal caso il soggetto dovrà esibire idonea
documentazione attestante la pendenza del ricorso).

- 32 -
La salute globale

In tutti i casi citati, l’iscrizione è estesa anche ai familiari a carico, regolarmente soggiornanti. Se il familiare è
un minore studente, al compimento del diciottesimo anno di età potrà ottenere il rilascio di un permesso di
soggiorno per motivi di studio e non dovrà pagare il contributo d’iscrizione all’SSN previsto per l’iscrizione
volontaria.
Per le persone che non ricadono in queste categorie, infatti, l’iscrizione al SSN, in alternativa alla stipula di
un’assicurazione privata, può essere volontaria.
Per l’iscrizione all’SSN è previsto il pagamento di un contributo di qualche centinaio di euro, tranne che per
chi paga le imposte. In questo caso, basta presentare all’ASL (o altra denominazione analoga) di pertinenza,
oltre ai documenti richiesti, una copia del modello della dichiarazione dei redditi.
L’iscrizione all’SSN è gratuita se la persona straniera è:
 disoccupata con permesso di soggiorno e iscritta alle liste di collocamento o munita di permesso per
attesa occupazione
 rifugiata con regolare certificato attestante lo status di rifugiata e/o richiedente asilo
 coniugata con un cittadino italiano e a carico dello stesso
 minore con genitore residente in Italia e appartenente a una delle categorie sopraelencate.

Permesso di soggiorno e assistenza sanitaria


Il permesso di soggiorno è il solo documento che consente la permanenza dello straniero non comunitario
sul territorio nazionale: l’immigrato sprovvisto di tale documento è definito “irregolare”. Questa
condizione può determinarsi in tre modi: se l’immigrato è clandestino (entrato nello Stato eludendo i
controlli di frontiera, come negli sbarchi costieri); se non ha richiesto il permesso di soggiorno dopo
l’ingresso regolare; se non ha rinnovato un precedente titolo di soggiorno. 13
L’attuale legge Bossi-Fini9 sull’immigrazione e la condizione giuridica dello straniero lega indissolubilmente
la presenza di un regolare rapporto di lavoro al soggiorno sul territorio nazionale (ferme restando le
frequenti sanatorie che cercano di ovviare alla farraginosità delle procedure richieste). E’ prevista dalla
normativa nazionale anche la possibilità di entrare in Italia per motivi diversi dal lavoro con appositi visti
per turismo, affari, studio, motivi religiosi, ricongiungimento con familiare regolarmente soggiornante e
cure mediche.
Vi sono, inoltre, alcuni permessi di soggiorno che vengono rilasciati a prescindere dall’ingresso regolare
(possesso del visto) nei confronti di stranieri che non possono, per determinati motivi, essere espulsi. E’ il
caso dei minori stranieri non accompagnati, dei richiedenti asilo, delle donne in gravidanza e dei congiunti
di cittadini italiani.
Vi sono, poi, altre particolari tipologie di permesso di soggiorno rilasciate in esenzione dal visto.
Poiché i permessi di soggiorno per gravidanza, per richiesta di asilo e i permessi rilasciati in base all’art.
31 non possono in nessun caso essere convertiti in permessi per motivi di lavoro, succede che stranieri
che soggiornano in Italia anche da vari anni e che hanno regolari contratti di lavoro o datori disposti ad
assumerli, si trovino nell’impossibilità di fatto di rinnovare il proprio titolo di soggiorno e rimangano sul
territorio in modo irregolare, entrando, talvolta, nel circuito del lavoro nero.
L’iscrizione all’SSN va effettuata nella ASL del luogo di residenza o effettiva dimora del richiedente, come
risultante dal permesso di soggiorno, unicamente sulla base dell’esibizione del permesso stesso e di
autocertificazione del codice fiscale, dovendosi considerare illegittima ogni richiesta di ulteriore
documentazione come buste paga o contratti di lavoro: alle aziende sanitarie, infatti, non competono
funzioni di accertamento e controllo.
Le persone in attesa di rilascio di un permesso per motivi familiari/coesione familiare devono possedere la
ricevuta della richiesta di rilascio, il visto di ingresso per motivi familiari, la fotocopia, non autenticata, del
nulla osta rilasciato dallo Sportello Unico per l’Immigrazione.
La ricevuta di presentazione della richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno è sufficiente ai fini
dell’iscrizione al SSN. Inoltre (DPR 18 ottobre 2004, n. 334, art. 42, comma IV) 14 l’iscrizione non decade
nella fase di rinnovo del permesso di soggiorno; le ASL, attraverso i sevizi di anagrafe sanitaria, non
dovranno cancellare o sospendere le iscrizioni già esistenti. La Circolare del Ministero della salute del 17
aprile 200715 ha, inoltre, chiarito che, nelle more del primo rilascio del permesso di soggiorno, lo straniero
può esercitare i diritti da esso derivanti, compresa la richiesta della tessera sanitaria.

L’assistenza sanitaria per i minori figli di immigrati irregolari è prevista tramite iscrizione al Servizio sanita -
rio regionale (SSR); per gli immigrati irregolari maggiori di 18 anni non è prevista la possibilità di iscrizione
al SSR ma l’assistenza è comunque erogabile previa assegnazione di un codice STP (straniero temporanea -
mente presente) o ENI (europeo non iscrivibile), qualora l’immigrato irregolare presenti una “dichiarazione
d’indigenza”, valida 6 mesi (vedi modello 1, allegato alla Circolare Ministeriale 24 marzo 2000, n. 5, pag. 44
GU10 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR, 16 modulistica da rilasciare in copia all’immi-
grato).

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La salute globale

Ai fini del rilascio del tesserino STP non è necessario esibire un documento d’identità, ma è sufficiente una
dichiarazione delle proprie generalità.
Potranno così essere erogate, con pagamento di un ticket (a parità di condizioni con il cittadino italiano), le
seguenti prestazioni:
1) cure urgenti (con esonero ticket): che non possono essere differite senza danno per la salute della persona,
come avviene per il cittadino italiano
2) cure essenziali, cioè le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche (ancorché continuative) relative a
patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare mag -
giore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti):
 prestazioni sanitarie ambulatoriali di primo livello (ad accesso diretto) e specialistiche, da eseguirsi presso
le strutture della medicina del territorio o dei presidi sanitari pubblici e privati accreditati, strutturati in
forma poliambulatoriale od ospedaliera, eventualmente in collegamento con organismi di volontariato
aventi esperienza specifica (DPR 31 agosto 1999, n. 394, art. 43, comma 8 17 e Circolare Ministeriale 24
marzo 2000, n. 5, pag. 42 GU.10
 ricoveri, da eseguirsi su richiesta del medico operante nelle strutture previste dall’art. 43, comma 8 del
DPR 31 agosto 199, n. 394.17 Tutte le prestazioni, le prescrizioni e le pratiche di rendicontazione saranno
effettuate mediante l’utilizzo del codice STP (straniero temporaneamente presente), come da Circolare
Ministeriale 24 marzo 2000, n. 5, pag. 42 10 e da Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR, 16 o
del codice ENI (europeo non iscrivibile) per i comunitari (nota informativa del Ministero della salute
DGRUERI/II/3152-P/I.3.b/1, 19 febbraio 2008 18 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255
CSR.16 I codici STP e ENI saranno rilasciati dalle ASL, dalle Aziende ospedaliere, dai Policlinici
universitari e dagli IRCCS.
Le prestazioni sanitarie per malattie essenziali saranno fornite in generale con ticket ma, a differenza che per
il cittadino italiano, gratuitamente in caso di ribadita indigenza (serve una seconda dichiarazione di indigen-
za) dello straniero, cui verrà assegnato uno specifico codice X01 (Decreto Ministro Economia e Finanze, 17
marzo 2008)19 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR, 16 valido solo per una singola prestazio-
ne. Il codice X01 è valido solo per l’extracomunitario, ma non è previsto per il comunitario; inoltre, il codice è
valido solo per le visite specialistiche e gli esami clinico-strumentali, mentre le prescrizioni farmaceutiche
non sono citate. Tutti gli stranieri nella fascia di età compresa fra 0 e 6 anni, comunque presenti sul territo -
rio, sono esonerati dal ticket sanitario a parità di condizioni con il cittadino italiano (DL 25 luglio 1998, n.
286, art. 35, comma 3, punto b8 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR. 16
I titolari di prestazioni erogate a tutela della gravidanza e della maternità (fino a 6 mesi successivi alla nascita
del figlio) sono esonerati dal ticket alle medesime condizioni dei cittadini italiani (Circolare Ministeriale 24
marzo 2000, n. 5, pag. 42 GU10 e Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR).16
L’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero irregolare non può comportare alcun tipo di segna-
lazione all’Autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano
(DL 25 luglio 1998, n. 286, art. 35, comma 5).8
Vi è, inoltre, una serie di situazioni particolari nelle quali lo straniero entrato irregolarmente o divenuto irre-
golare ha comunque diritto all’iscrizione all’SSR (Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR, pag.
20):16
 richiesta di protezione internazionale/asilo
 affidamento (ivi compresi i minori non accompagnati)
 attesa di regolarizzazione (iscrizione temporanea per i regolarizzandi o per emersione dal lavoro nero)
 donna in stato di gravidanza, sino a sei mesi dopo la nascita del figlio
 detenuti negli istituti penitenziari per adulti o minori, internati negli ospedali psichiatrici giudiziari, in
semilibertà o sottoposti a misure alternative alla pena
 vittime soggette alla tratta o riduzione in schiavitù, ammesse a programmi di protezione sociale (DL 25
luglio 1998, n. 286, art, art. 18).8
Anche se, nelle singole Regioni e Province autonome, vi sono differenti modalità di erogazione delle presta -
zioni ambulatoriali (iscrizione al medico di famiglia, ambulatori dedicati, ambulatori del volontariato con-
venzionati), l’assistenza sanitaria all’immigrato irregolare per la medicina essenziale è ovunque garantita in
tutte le Regioni, nel rispetto dei principi dell’art. 43, comma 8 del DPR 31 agosto 199, n. 394. 17
L’assistenza sanitaria per il minore è presente ovunque ma, in un terzo delle Regioni, è limitata all’attività dei
consultori.
Gli ambulatori del volontariato non convenzionati, diffusi su tutto il territorio, possono operare in collabora -
zione con le strutture pubbliche per la gestione del tesserino STP.

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La salute globale

Tabella 4. Quadro riassuntivo dell’assistenza agli stranieri in Italia

Status giuridico Modalità di accesso alle cure

Regolare (lavoro, famiglia, gravidanza, Iscrizione obbligatoria all’SSN (tessera sanitaria,


disoccupazione, protezione sociale, umanitari, scelta del medico)
asilo, minori)

Regolare (studio religioso, personale, Iscrizione volontaria all’SSN (dietro pagamento di


organizzazioni internazionali) un contributo)

Regolare (permesso per turismo) Nessuna iscrizione (pagamento


prestazione/assicurazioni/accordi tra Paesi)

Irregolare (nessun permesso: scaduto o mai STP (cure urgenti, essenziali, continuative)
richiesto)

Permesso per cure mediche (ottenute con visto) Paga le prestazioni

Le comunità Rom, Sinti e Caminanti20,21


Vivono, sparsi in tutta Europa, circa 15 milioni di esclusi, che non sono considerati quasi mai nei report o
nelle programmazioni sanitarie. Si tratta delle comunità Rom, Sinti e Caminanti (RSC), anche indicati con
termini a volte associati a una valenza negativa come zingari o gitani o tzigani o gypsie. In Italia si
dividono in tre gruppi principali, i Rom, i Sinti e i Caminanti, a loro volta suddivisi in molti sottogruppi.
Entrambi i termini “rom” e “sinti” significano “uomo libero”.
Tanto i Rom che i Sinti appartengono a comunità che hanno remote origini in India e che per motivi
sostanzialmente ignoti si sono successivamente spostate in area balcanica e danubiana. Molti di loro
parlano varianti della lingua indo-europea romanesh, derivante dal sanscrito.
La serie di persecuzioni ubiquitarie, che datano fin dal XV secolo, è culminata nello sterminio nazista di
quasi 800.000 individui appartenenti a questi gruppi; dopo la fine della seconda guerra mondiale c’è stata
una migrazione dalla ex Jugoslavia verso l’Europa occidentale.
In Italia abitano attualmente circa 120-170.000 RSC, per il 50% cittadini italiani. Di questi, circa 40.000
sono sedentarizzati; globalmente quasi tutti i Rom italiani sono sedentarizzati. Il ripetersi della dicitura
“circa” riflette l’impossibilità di un vero e proprio censimento. Si tratta, comunque, di una popolazione
prevalentemente composta da individui giovani, con un’attesa di vita di 10 anni inferiore alla media
europea.
In Italia, non vengono riconosciuti alle comunità RSC i peculiari diritti delle minoranze etnico-linguistiche.
Viene applicata una distinzione tra italiani e stranieri e a questi ultimi si applica la legislazione nazionale
di riferimento per gli extracomunitari (anche in materia di necessità di un permesso di soggiorno).
La Caritas riporta una situazione discriminatoria e sotto osservazione dell’ONU e dell’Unione europea.
Alla quasi totalità dei Rom, inoltre, sono stati imposti luoghi artefatti, situati in zone periferiche e/o in
interstizi urbani, segregati, i cosiddetti campi nomadi, che sembrano costruiti seguendo il dettato di una
sorta di urbanistica al contrario, a ragione definita l’urbanistica “del disprezzo”, come rileva il documento
“Comunità Rom e salute in Italia”, pubblicato dalla Fundacion Secretariado Gitano nel 2007. 22
Questa situazione abitativa, associata alla povertà, favorisce le cosiddette “sociopatie da ghetto”, come
alcolismo, astenia, obesità estrema e tossicodipendenza.
Il progetto europeo Reduction of Health Inequalities in the Roma Community, 23 varato una decina di anni
fa, mirava a:
 raccogliere informazioni sullo status di salute dei Rom
 identificare le principali cause del loro non accesso e/o non corretto uso dei servizi di cura
 analizzare l’influenza dei leader delle comunità, dei mediatori sociali e delle donne romané nella
promozione della salute e conferire loro competenze tecniche attraverso approcci dal basso e tutti
interni alla comunità.
L’antropologia medica può aiutare a rendere efficaci gli interventi di salute nei confronti dei Rom: va,
quindi, sempre ricordato che l’orgoglio identitario dei Rom passa per la diversificazione dallo stile di vita
dei non zingari (i Gage), considerato fonte d’impurità.
Per gli individui appartenenti alle comunità RSC senza cittadinanza italiana, fa fede la normativa
sull’immigrazione (tesserino STP, straniero temporaneamente presente, oppure ENI, Europeo Non
Iscritto). Tuttavia, la possibilità d’accesso alle cure che essa garantisce non si traduce automaticamente
nella loro fruizione. Perché ciò sia, è necessaria un’adeguata politica sanitaria che prenda le mosse da
un’adeguata e costante rilevazione del bisogno sanitario degli utenti e che garantisca:
 l’effettiva sussistenza del diritto, col possesso del titolo di soggiorno
 la consapevolezza del diritto, con adeguate informazioni
 l’effettivo esercizio del diritto, con il superamento delle barriere burocratico-amministrative e
relazionali (lingua, errata interpretazione della simbologia legata al corpo).

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La salute globale

Bibliografia
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settembre 2016.
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2. WHO. Health 2020. Un quadro politico Europeo e la strategia per il 21° secolo.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf?ua=1
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affairs/sites/homeaffairs/files/what-we-do/networks/european_migration_network/docs/emn-glossary-it-version.pdf
6. Costituzione della Repubblica Italiana. http://www.quirinale.it/qrnw/costituzione/pdf/costituzione.pdf
7. Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea. http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_it.pdf
8. Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286. Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione
e norme sulla condizione dello straniero. Gazzetta Ufficiale n. 191 del 18 agosto 1998 - Supplemento Ordinario n. 139.
9. Decreto Legislativo 30 luglio 2002, n. 189. Modifica alla normativa in materia di immigrazione e di asilo. Gazzetta
Ufficiale n. 199 del 26 agosto 2002 - Supplemento Ordinario n. 173.
10. Circolare del Ministero della Sanità 24 marzo 2000, n. 5. Indicazioni applicative del decreto legislativo 25 luglio
1998, n. 286 “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello
straniero” - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria. Gazzetta Ufficiale n. 126 del 1 giugno 2000.
11. Istituto Superiore di Sanità, Ministero della Salute. L’accesso alle cure della persona straniera: indicazioni operative,
2015. http://www.iss.it/binary/publ/cont/GUIDA_MIGRANTI_2_ed.pdf
12. Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230. Riordino della medicina penitenziaria a norma dell'articolo 5, della
legge legge 30 novembre 1998, n. 419. Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16 luglio 1999 - Supplemento Ordinario n. 132.
13. Ministero dell’Interno. Visto e permesso di soggiorno. http://www.interno.gov.it/it/temi/immigrazione-e-
asilo/modalita-dingresso/visto-e-permesso-soggiorno
14. Decreto del Presidente della Repubblica 18 ottobre 2004, n. 334. Regolamento recante modifiche ed integrazioni al
decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394, in materia di immigrazione. Gazzetta Ufficiale n. 33
del 10 febbraio 2005 – Supplemento Ordinario n. 17.
15. Circolare del Ministero della Sanità 17 aprile 2007. Chiarimenti in materia di assistenza sanitaria ai cittadini
extracomunitari a seguito delle recenti Direttive emanate dal Ministero dell’Interno.
16. Accordo Stato Regioni 12 dicembre 2012, n. 255 CSR. Gazzetta Ufficiale n. 32 del 7 febbraio 2013. Supplemento
Ordinario n. 9.
17. Decreto del Presidente della Repubblica 31 agosto 1999, n. 394. Gazzetta Ufficiale n. 258 del 3 novembre 1999.
18. Nota informativa del Ministero della salute DG RUERI/II/3152-P/I.3.b/1 19 febbraio 2008. Indicazioni per la
corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle regioni e
province autonome italiane.
19. Ministero dell'Economia e delle Finanze. Decreto 17 marzo 2008. Revisione del decreto ministeriale 18 maggio
2004, attuativo del comma 2 dell’articolo 50 della legge n. 326 del 2003 (Progetto tessera sanitaria), concernente il
modello di ricettario medico a carico del Servizio sanitario nazionale.
20. Rom e sinti: Alcuni dati e qualche riflessione.
http://www.santegidio.org/pageID/854/langID/it/Rom_e_sinti_Alcuni_dati_e_qualche_riflessione.html
21. L’altro diritto. Centro di documentazione su carcere, devianza e marginalità. Capitolo 1. I minori extracomunitari in
Italia. http://www.altrodiritto.unifi.it/ricerche/migranti/pratelli/cap1.htm
22. Fundacion Secretariado Gitano. Comunità ROM e Salute in Italia. Madrid, 2007.
http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/docs/2004_3_01_manuals_it.pdf
23. European Network Sastipen. Reduction of Health Inequalities in the Roma Community. Final Report 2006.
http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action3/docs/2004_3_01_frep_en.pdf

- 36 -
La salute globale

Le disuguaglianze di salute in Europa e in Italia


Punti chiave
 Dati europei
 Dati italiani

In sintesi
Uno tra i principali fattori che contribuiscono a determinare le disuguaglianze di
salute in Europa è la configurazione della protezione socio-sanitaria: sono elementi
di vantaggio per la salute dell’individuo e della comunità l’esistenza di un servizio
sanitario universalistico e l’accessibilità alle cure per tutti i cittadini. Al contempo, la
speranza di vita e il numero degli anni trascorsi senza malattia sono correlati al
miglioramento del livello di istruzione e del reddito, che dovrebbe rientrare tra gli
obiettivi primari delle politiche nazionali.

Dati europei
Base per il programma quadro Health 2020, 1 il documento OMS del 2013 Review of determinants and the
health divide in the WHO European Region 2 è il frutto del lavoro di 13 commissioni e della revisione finale di
esperti dello University College London Institute of Health Equity coordinati da Michael Marmot e dell’OMS.
Il profilo di salute dei 53 Stati membri della Regione europea dell’OMS mostra significativi passi avanti ri-
spetto al precedente rapporto del 2008 delineato dalla Commission on Social Determinants of Health
(CSDH),3 ma anche la persistenza e talvolta l’aumento di situazioni di disuguaglianza entro e tra i paesi.
L’analisi sviluppata dal documento è seguita da una parte che evidenzia le opportunità di implementazione di
scelte strategiche appropriate in grado di ottenere risultati positivi anche nei paesi a reddito basso.
Dal rapporto emerge, rispetto agli indicatori di salute, che l’Italia è in discreta posizione e che gli italiani sono
tra i più sani e longevi cittadini europei. Anche in Italia, tuttavia, esistono notevoli disuguaglianze di salute
tra le persone: dai dati del rapporto, anzi, l’Italia risulta più povera di altri 15 paesi UE e piuttosto carente an -
che come scolarizzazione superiore. Anche in altri paesi in gravissima difficoltà economica e caratterizzati da
profonde e crescenti disuguaglianze come la Grecia, d’altronde, le condizioni di salute sembrano essere mi-
gliori di quelle di paesi con maggior giustizia sociale. Sono evidentemente in gioco altri fattori (come la situa-
zione geografica, il clima, l’alimentazione, la coesione sociale, il tipo di sistema sanitario) che favoriscono un
migliore stato di salute.
Secondo il Rapporto sulle disuguaglianze della salute in Europa e in alcuni paesi limitrofi, stilato da Marmot
nel 2010,4 i fattori che intervengono nel determinare disuguaglianze internazionali nelle cure sono, innanzi
tutto, l’esistenza o meno di un sistema sanitario universalistico e, poi, l’accessibilità dei servizi sanitari in tut-
te le aree geografiche dei singoli paesi e anche per i gruppi più vulnerabili e isolati (come i disabili, gli immi-
grati, i rom e i senza tetto).
Per promuovere l’equità sanitaria in Europa, la Commissione ha messo a fuoco un elenco di passi necessari:
 salvaguardare i diritti umani è la base su cui poggia qualsiasi azione mirante all’equità nella salute
 gli individui e le comunità vanno resi consapevoli dei loro diritti e dei danni provocati dalle iniquità
sociali
 la tutela della salute deve seguire tutto lo svolgersi della vita, dai fondamentali anni dell’infanzia a
quelli dell’età produttiva e riproduttiva fino a quelli fragili della vecchiaia
 va promosso il miglioramento educativo, sociale ed economico tra una generazione e la successiva
 va posta enfasi sulle azioni politiche che rafforzino la solidarietà e la giustizia sociale
 l’universalismo proporzionale è il meccanismo distributivo delle risorse cui fare riferimento in prima
battuta.
Il rapporto Health at a glance: Europe 2016 5 mette in luce molte correlazioni interessanti: la speranza di vita
residua per le persone che hanno, per esempio, 65 anni di età è funzione del loro sesso ma, sia per i maschi
sia per le femmine, è in funzione anche della loro scolarità, le persone con un livello educativo più alto vivono
tendenzialmente più a lungo. La differenza in anni ancora vivibili è dovuta a tassi più alti di mortalità cardio -
vascolare tra gli anziani con bassi livelli educativi.6
In Italia, le disuguaglianze di salute socialmente determinate sono dello stesso tipo di quelle di altri paesi eu-
ropei ad alto reddito ma, in molti casi, di entità minore: per esempio, la differenza tra la speranza di vita a 65

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La salute globale

anni tra i più (educazione universitaria) e i meno istruiti (meno della scuola secondaria superiore) è contenu-
ta (0,7 anni per le donne e 1,4 anni per gli uomini), minore rispetto alla media europea (1,2 e 2,7 anni, ri -
spettivamente) e di quella che c’è in Lituania (2,7 e 4,3 anni, rispettivamente) ma anche in Austria (1,7 e 3,3
anni, rispettivamente).5

Dati italiani
I dati Istat del 20157 confermano, comunque, che le differenze di salute in Italia presentano un gradiente geo-
grafico Nord-Sud, a causa della concentrazione di condizioni di povertà nel Mezzogiorno e della minore capa-
cità delle regioni del Sud di moderare con l’assistenza sanitaria l’impatto sulla salute. Anzi, le disuguaglianze
si riproducono anche nell’accessibilità e nell’efficacia dei percorsi assistenziali e negli esiti delle cure.
Inoltre, in generale, le persone di stato sociale più svantaggiato aderiscono meno ai programmi di prevenzio-
ne e fanno un uso meno appropriato delle strutture sanitarie.8
Tra i molti dati che si possono citare, sono interessanti quelli che provengono da strutture ospedaliere, in cui
si suppone che il trattamento tendenzialmente paritario produca risultati simili in tutti gli individui: eppure,
rispetto ai più ricchi, i meno abbienti hanno, oltre a una probabilità di ricovero ospedaliero maggiore per le
patologie croniche, come il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’angina pectoris, lo scompenso cardiaco,
l’asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva:
 più frequenti complicazioni post operatorie e una più alta mortalità a breve termine in seguito a
interventi cardiovascolari in elezione
 un rischio più alto di infezioni sistemiche e di ulcere da decubito nei 90 giorni successivi
all’intervento di sostituzione dell’anca.
Le persone con bassa scolarità hanno una minore probabilità di sopravvivenza per i tumori operabili e che
avrebbero prognosi migliore se diagnosticati tempestivamente.
Sul sito dell’Istat c’è una visualizzazione della deprivazione nelle diverse regioni italiane, 9 che mostra come
essa abbia una forte associazione con il territorio, la struttura familiare, il livello d’istruzione e la partecipa -
zione al mercato del lavoro.
L’Italia non è sfuggita certo alle conseguenze della crisi economica mondiale ma, mentre molti studi europei
mostrano i primi segni di un peggioramento nelle condizioni di salute a partire dal 2007 a oggi, vuoi legato
all’impoverimento da disoccupazione o alla restrizione del welfare da imposta austerità (vedi Grecia), secon-
do i dati Istat 2005-2013 in Italia questo peggioramento della salute da crisi non si è ancora manifestato, se
non per la salute mentale. 10 Una spiegazione di ciò potrebbe essere nella minore diffusione nazionale di feno-
meni frequenti in altre società europee, come quello delle madri single, del fumo nelle donne o del consumo
di cibo-spazzatura da parte dei poveri; l’altra possibile spiegazione vede nel sistema sanitario universalistico
italiano una risorsa diffusa che è riuscita finora a temperare gli effetti delle disuguaglianze e della crisi sulla
salute della popolazione. Preoccupa al riguardo che l’Italia investa in salute ogni anno meno del 7% del PIL e
ogni anno sempre meno (in proporzione) degli altri paesi: se la media dei paesi OCSE infatti ha rallentato la
crescita degli investimenti in sanità, l’Italia è andata sotto zero sia nel 2008 sia nel 2012 e nel 2013 a discapi -
to, soprattutto, della prevenzione.11

Figura 11. Crescita annuale della spesa sanitaria pro capite in termini reali
Italia e media OCSE, 2010- 2014 12

- 38 -
La salute globale

Bibliografia
1. WHO Regional Office for Europe. Health 2020: a European policy framework supporting action across government
and society for health and well-being. http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-policy/health-2020-the-
european-policy-for-health-and-well-being/publications/2013/health-2020.-a-european-policy-framework-and-
strategy-for-the-21st-century-2013
2. WHO Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region. Final report 2014.
http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/review-of-social-determinants-and-the-health-divide-in-the-who-
european-region.-final-report
3. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final
Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization, 2008.
http://www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf
4. Marmot M, et al. Interim first report on social determinants of health and the health divide in the WHO European
Region. Executive summary. European Social Determinants and Health Divide Review World Health Organisation 2010.
http://www.un.am/up/library/Interim%20report_eng.pdf
5. Health at a Glance: Europe 2016. State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris.
http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en
6. Murtin F, et al. Inequalities in longevity by education in OECD countries. OECD Statistics Working Papers, 2017/02.
http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/6b64d9cf-en.pdf?
expires=1506374873&id=id&accname=guest&checksum=36BC18886CFDE54A61F4610AA1479705
7. Istat I tempi della vita quotidiana, 2016. https://www.istat.it/it/files/2015/12/01-Salute-Bes2015.pdf
8. Costa G, et al. L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Franco Angeli,
Milano, 2015.
9. Istat Noi Italia. 100 statistiche per capire il Paese in cui viviamo. http://noi-italia.istat.it/
10. Istat. La salute e il ricorso ai servizi sanitari attraverso la crisi.
https://www.istat.it/it/files/2013/12/Stat_report_salute.pdf?title=La+salute+e+il+ricorso+ai+servizi+sanitari++-
+24%2Fdic%2F2013+-+Testo+integrale.pdf
11. OECD/EU. Health at a glance 2015. OECD Indicators. http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-
glance-19991312.htm
12. OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en

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La salute globale

L’SSN e le disuguaglianze di salute


Punti chiave
 L’assistenza universalistica
 Le azioni di contrasto alle disuguaglianze

In sintesi
Il Servizio sanitario nazionale italiano, sulla base dei principi costituzionali e
nell’interesse della collettività, garantisce la tutela della salute tramite l’assistenza
sanitaria universalistica, che prevede l’equità di accesso ai servizi, alle prestazioni e
ai farmaci, per qualsiasi bisogno di salute, sotto copertura finanziaria derivante dalla
fiscalità generale, vale a dire la tassazione parametrata al reddito percepito. Devono
essere rafforzate le azioni di contrasto alle disuguaglianze di salute riferite alla
prevenzione primaria e secondaria, alla tutela dell’ambiente, alla sicurezza sul lavoro
e nella viabilità.

L’assistenza universalistica
Il Servizio sanitario nazionale italiano poggia i suoi principi costitutivi sull’articolo 32 della Carta costituzio-
nale, che avoca allo stato la tutela della salute, definita un diritto fondamentale (come tale, non soggiacente
ad altri diritti) dell’individuo (non specificato come “cittadino”), sottolineando che questa assunzione di re -
sponsabilità è interesse della collettività e che garantisce cure gratuite agli indigenti. 1
L’assistenza sanitaria universalistica prevede:
 l’equità dell’accesso ai servizi e alle prestazioni per tutti
 la totalità delle prestazioni, per qualsiasi bisogno di salute
 il finanziamento dalla fiscalizzazione generale (cioè la tassazione parametrata al reddito percepito).
Secondo i dati forniti dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE), nei paesi
aderenti la quota di spesa sanitaria finanziata da risorse pubbliche è mediamente il 73%, con una grande va -
riabilità tra i diversi paesi, anche in funzione del tipo di sistema sanitario. I sistemi a servizio sanitario nazio -
nale tendono a posizionarsi sopra la media (Norvegia 83,6%, Danimarca 84,1%, Regno Unito 87,3%), con
l’eccezione dei paesi dell’Europa mediterranea (Spagna 71,2%, Portogallo 70,6%, Grecia 61,6%). I paesi con
sistemi ad assicurazione sociale obbligatoria hanno una quota di spesa pubblica vicina alla media OCSE (Ca -
nada 70,4%, Austria 76,2%, Germania 76,9%); l’Italia si colloca in una posizione intermedia, con il 77,2%.
Persino nei sistemi sanitari classificabili come privatistici (come gli Stati Uniti) la quota pubblica è comunque
alta (48,8%).2,3
Le aree del mondo prive di servizi sanitari pubblici in qualsiasi forma, nelle quali vige il meccanismo out of
pocket (India) e quelle in cui l’assistenza sanitaria risponde a leggi di mercato, essendo affidata ad assicura-
zioni private, registrano i peggiori indicatori di salute e le più gravi disuguaglianze.
Si sta, però, ora assistendo in molte parti del mondo occidentale a un ripensamento dei sistemi sanitari pub -
blici, laddove esistenti, sulla base dell’assunto, non dimostrato, che essi non siano più sostenibili per i go -
verni: secondo questa visione, la crisi economica dovrebbe imporre il ritiro dello Stato dai classici settori del
welfare, la sanità, l’istruzione e la protezione sociale.4 E’, invece, dimostrato che i costi dei sistemi sanitari
pubblici (in termini di spesa totale sul PIL) sono sistematicamente inferiori a quelli dei sistemi privatistici e
che è possibile produrre buona salute a basso costo.
Proprio la sfavorevole congiuntura economica, anzi, dovrebbe far orientare la politica a ergersi a baluardo di
salute, istruzione e ricerca, che tutelano la capacità produttiva di un paese, la sua coesione sociale e la qualità
della vita dei suoi abitanti. “Tutti gli operatori della salute, a partire dai medici, dovrebbero oggi sentire una
responsabilità diretta, in termini culturali, professionali e civili, nella difesa dei valori cui la loro professione è
ispirata e dei sistemi che meglio ne possono garantire il rispetto”. 5
Essi dovrebbero far sì che non si realizzi la fosca profezia fatta, già negli anni ottanta del secolo scorso, dal
sociologo Achille Ardigò il quale tacciava la legge 833 di patire “le carenze (per non dire i vuoti) di orienta -
menti operativi capaci di tener realmente conto del carattere multifattoriale della salute/malattia, del prima-
to del momento sociale preventivo, della necessità di integrare e coordinare interventi di diversa professiona-
lità e competenza, sanitaria e non. 6 Che queste lacune siano intrinseche e non casuali e contingenti al sistema
di welfare italiano è reso oggi ancor più evidente dall’aperta controriforma sanitaria in atto, ...dal fallimento

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La salute globale

cui vanno incontro i principi basilari dell’SSN. Ciò a cui assistiamo oggi, infatti, è il crollo dei principi di soli-
darietà ed eguaglianza che avevano retto le speranze degli anni ‘70; la fine del principio di gratuità; la nascita
di nuove distorsioni e sperequazioni redistributive; la degenerazione del principio partecipativo; la cancella -
zione dei programmi di intervento sociale volti a realizzare un’autentica prevenzione”. 7
In risposta al cresciuto interesse sulla sostenibilità dell’SSN legata in gran parte alla recessione globale e al
conseguente definanziamento, nel 2013 la 12 a Commissione (Igiene e Sanità) del Senato della Repubblica ha
avviato l’“Indagine conoscitiva sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con particolare riferimento
alla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità”. 3 Il tema è stato affrontato in un’ottica multi-
dimensionale. Oltre al punto di vista strettamente economico, che considera la compatibilità della dinamica
della spesa sanitaria pubblica rispetto agli obiettivi di finanza pubblica, definiti anche a livello europeo, si è
tenuto conto di un punto di vista economico “allargato” (il contributo del settore sanitario alla crescita,
all’occupazione, al progresso scientifico, allo sviluppo economico, eccetera), del profilo ambientale (il rappor-
to tra evoluzione del settore sanitario ed ecosistemi nei quali l’uomo vive), culturale e politico (i valori che
sorreggono le scelte degli individui e della collettività rispetto ai temi della salute), sociale (i fattori che con-
tribuiscono a migliorare il benessere complessivo di una collettività) e intergenerazionale (il tipo di tutela
della salute che l’attuale generazione lascerà in eredità alle future generazioni).
Uno degli aspetti più rilevanti dell’indagine riguarda la disponibilità di risorse e la loro destinazione (pro-
grammazione sanitaria) in funzione dei bisogni di salute reali. Per quanto riguarda le risorse è noto che negli
ultimi anni sono stati effettuati tagli consistenti ai fondi per l’SSN (oltre mezzo punto di PIL) e sono stati dra-
sticamente ridotti i fondi statali per il sistema integrato di servizi e prestazioni sociali. La spesa sanitaria è
nettamente inferiore a quella di paesi europei con livello di sviluppo simile e, in aggiunta, con un sistema sa-
nitario non universalistico (nel 2010, 9,3% del PIL rispetto all’11,6% di Francia e Germania).
L’indagine ha inoltre accertato l’impatto sui costi dell’SSN dei diversi modelli organizzativi adottati dalle re-
gioni e dalle diverse aziende sanitarie e le differenze nel finanziamento tra regioni a fronte dell’obbligo di ga -
rantire gli stessi livelli essenziali di assistenza; quanta e quale parte della popolazione è a rischio di non acce-
dere a servizi tempestivi ed efficaci e per quali ragioni; quali servizi sono ridimensionati per effetto del defi-
nanziamento e/o dei piani di rientro; quali costi gravano sulla popolazione per accedere ai servizi e come essi
incidano sui sottogruppi svantaggiati. Infine sono state considerate le buone pratiche in grado di liberare ri-
sorse tramite la riduzione delle inappropriatezze, la riconversione/riqualificazione dei servizi e lo sviluppo di
forme assicurative, alternative o integrative, di finanziamento.
La Commissione è giunta alla conclusione che il finanziamento dell’SSN non è in grado di sopportare ulterio-
ri tagli, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento
delle condizioni di lavoro degli operatori.
Ha inoltre evidenziato che la spesa sanitaria privata è diventata cospicua per alcuni settori dell’assistenza
(per esempio le cure a lungo termine) e per molte famiglie colpite dalla crisi economica. Ha auspicato la ride -
finizione e il monitoraggio dei LEA secondo principi della medicina basata sulle prove e le logiche dell’Health
Technology Assessment e una governance volta a superare le disuguaglianze.

Le azioni di contrasto alle disuguaglianze


Le azioni di contrasto alle disuguaglianze di salute non possono, ovviamente, coinvolgere solo la sanità, ma
sono pertinenza di tutti i settori di governo; 8 già due secoli fa il patologo e antropologo tedesco Rudolf Vir-
chow asseriva che “la medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala”. 9
Per quanto riguarda gli interventi che possono essere promossi in campo sanitario, è soprattutto suggerita la
promozione di:
 screening organizzati (mammella, colon-retto, Pap test) offerti in modo proattivo ai ceti più
svantaggiati
 modifiche degli stili di vita: la legge che vieta il fumo nei locali pubblici (Legge 16 gennaio 2003, n. 3,
art. 51 Tutela della salute dei non fumatori) 10 ha causato, già nel 2005, una riduzione dell’11,2% degli
eventi coronarici per il gruppo d’età 35-64 anni e del 7,9% per la fascia 65-74 anni rispetto a quelli
pre legge11 e ha confermato, poi, una diminuzione dei ricoveri per cardiopatia ischemica. 12 la
maggiore riduzione è stata rilevata per i giovani di basso status socioeconomico
 miglioramento dell’equità di accesso all’assistenza specialistica per chi occupa una bassa posizione
sociale (istruzione e status)
 copertura sanitaria veramente universale, aumentando l’offerta gratuita delle cure.

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La salute globale

Gli interventi più importanti riguardano i servizi dedicati all’infanzia, periodo nel quale si forma il capitale di
salute: la scuola può dare un grande contributo alla riduzione delle disuguaglianze, promuovendo il benesse -
re mentale (prevenzione dell’uso delle sostanze da abuso), la corretta alimentazione e l’attività fisica.
Altre misure importanti che riguardano, invece, l’età adulta possono essere:
 il reddito minimo garantito, uno dei fondamenti del welfare europeo. Misure preventive come i
sussidi contro la povertà pesano sul sistema economico meno di quelle successive di carattere
sanitario, che diventano necessarie in assenza delle prime
 il miglioramento dell’ambiente di lavoro fisico (ergonomia, rumore, temperatura), delle mansioni
(carichi di lavoro, divisione, autonomia, lavoro di gruppo) e delle relazioni sociali (comunicazione
aziendale, supporto sociale)
 operazioni di trasformazione urbana volte ad aumentare l’offerta di percorsi pedonali e ciclabili,
l’offerta di servizi pubblici, le aree verdi e i servizi di prossimità – negozi, librerie, scuole influiscono
sul benessere mentale e fisico.

Bibliografia
1. Costituzione della Repubblica Italiana. http://www.quirinale.it/qrnw/costituzione/pdf/costituzione.pdf
2. Pessina E, Longhi S. La spesa sanitaria nei Paesi OCSE. Salute internazionale, marzo 2009.
http://www.saluteinternazionale.info/2009/03/la-spesa-sanitaria-nei-paesi-ocse/
3. D’Ambrosio Lettieri L, Dirindin S. Relazione per conto della 12° Commissione Permanente Igiene e
Sanità. La sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con particolare riferimento alla garanzia dei
principi di universalità, solidarietà ed equità. Indagine conoscitiva autorizzata dal Presidente del Senato
della Repubblica il 10 giugno 2013. https://www.senato.it/leg17/3687?indagine=30
4. Karanikolos M, et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013;381:1323-31.
5. Marceca M. Universalismo, solidarietà ed equità delle cure e crisi dei sistemi sanitari. In La professione.
II. MMXIII.
6. Ardigò A. Società e salute. Lineamenti di sociologia sanitaria. Franco Angeli, Milano, 2010.
7. Donati P. Manuale di sociologia sanitaria. Carocci, Roma, 1987.
8. Marmot M. The Health gap. The challenge of an unequal world. Bloomsbury Publishing, Londra, 2016.
9. Waitzkin H. One and a half centuries of forgetting and rediscovering: Virchow’s lasting contributions to
Social Medicine. Social Medicine 2006;1: 5-10.
10. Legge 16 gennaio 2003, n. 3. Disposizioni ordinamentali in materia di pubblica amministrazione. Tutela
della salute dei non fumatori. Gazzetta Ufficiale n. 15 del 20 gennaio 2003. Supplemento Ordinario n. 5.
11. Cesaroni G, et al. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events.
Circulation 2008;117:1183-8.
12. Barone-Adesi F, et al. Effects of italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute
coronary events: a country-wide study. PLoS One 2011;6:e17419.

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La salute globale

La FNOMCeO e la salute globale


In sintesi
La FNOMCeO è impegnata su molti fronti nel contrasto alle disuguaglianze di salute:
prevenzione, medicina di genere, informazione scientifica corretta ai cittadini, tutela
della salute globale e cooperazione internazionale e tutela ambientale, con
l’applicazione della valutazione d’impatto sulla salute nel merito delle decisioni che
riguardano tutta la comunità.

Nella III Conferenza della Professione, tenutasi a Rimini nel maggio 2016, 1 un’intera giornata è stata
dedicata a workshop a temi e aree della professione considerati meritevoli di particolare attenzione;
FNOMCeO aveva costituito speciali moduli organizzativi composti da 8-10 colleghi presieduti da un
coordinatore, con il mandato di produrre i documenti che hanno alimentato il dibattito su:
 medicina di genere
 educazione terapeutica, comunicazione medico-paziente, medicina narrativa
 cure palliative
 medicine e pratiche non convenzionali
 salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale
 rapporti tra professione medica e altre professioni sanitarie
 problematiche emergenti piccoli ordini
 certificazione medica
 professione, salute, ambiente e sviluppo economico
 information, communication technology.
Nel documento finale della III Conferenza, viene dichiarato che, all’interno dei nuovi scenari, il medico è oggi
chiamato, in modo consapevole e proattivo, a:
 essere regista del proprio percorso professionale, cogliendo i momenti chiave di ogni fase (per esempio
quando specializzando, leader professionale, mentore per i colleghi più giovani, eccetera)
 approfondire le proprie competenze, tecniche e non tecniche, utilizzando al meglio gli strumenti dello
sviluppo professionale continuo
 agire come attore competente nella dimensione economica, sociale e politica della propria comunità
 adattarsi allo sviluppo e contribuire a determinare i mutamenti delle organizzazioni sanitarie e del loro
governo, cogliendo le opportunità offerte dal cambiamento e valorizzando la centralità del paziente in
ogni attività.
Il dibattito sull’evoluzione della figura del medico deve giovarsi del coinvolgimento del mondo accademico e
di quello professionale e dei contributi dei pazienti stessi e deve mirare alla formazione di un professionista
che sia consapevolmente radicato nella propria storia e nel proprio compito di promuovere e garantire la
salute individuale e collettiva e che intenda partecipare, da protagonista, alle scelte dei sistemi socio-sanitari,
identificando possibili linee di azione per intervenire proattivamente.
Per quanto riguarda, in particolare, il lavoro del modulo sulla salute globale e la cooperazione internazionale,
esso ha lavorato in accordo con il Manifesto sulla tutela della salute globale stilato dalla FNOMCeO a Padova
nel maggio 20082 che, in sintesi, riconoscendo la tutela della salute globale come diritto umano inalienabile,
stigmatizza le disuguaglianze in tema di equità, accessibilità, qualità e adattabilità degli interventi sanitari,
laddove povertà ed esclusione sociale si sommano allo svantaggio della malattia e afferma che l’equità nella
salute va perseguita favorendo l’istruzione, la sicurezza e lo sviluppo sociale ed economico.
In ciò il medico ha un ruolo non secondario, all’interno del proprio paese, come portatore di un’educazione
sanitaria che promuova stili di vita salutari e di una corretta informazione scientifica ai cittadini (vedi anche
box).
FNOMCeO auspica l’applicazione della “valutazione d’impatto sulla salute” (VIS), ormai entrata nella norma -
tiva di diversi paesi occidentali,3 che si concretizza in “una combinazione di procedure, metodi e strumenti
tramite i quali una politica, un programma o un progetto possono essere giudicati sotto il profilo dei loro po-
tenziali effetti sulla salute della popolazione e della loro distribuzione nell’ambito della stessa popolazione”. 4
La valutazione d’impatto sulla salute va riferita a due principi fondamentali:
 prerequisito per l’affermazione del diritto alla salute è il diritto dei cittadini a essere informati
correttamente, sulla base delle prove scientifiche

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La salute globale

 le politiche dello sviluppo economico devono perseguire il giusto equilibrio tra le esigenze collettive e
individuali di salute, di tutela ambientale e di occupazione, contemperando le esigenze delle generazioni
presenti con quelle delle generazioni future.
La recente vicenda sull’obbligo vaccinale contrapposto all’antivaccinismo ha messo in luce la necessità di
operare una sintesi tra le possibili modalità di intervento:
 il modello elitario, secondo il quale le decisioni su materie tecnicamente complesse devono essere prese
da esperti del settore
 il modello egualitario, per il quale tutti i soggetti interessati dovrebbero partecipare alla presa di decisioni
 il modello libertario, che vuole che a ciascun soggetto debba essere data l’informazione relativa a rischi e
benefici di un atto medico, chirurgico o preventivo, ma sia poi lasciato alla libera scelta in merito.

Dieci azioni che ciascun medico può mettere in campo


per contrastare le diseguaglianze in salute5,8
1. Assicurare un colloquio clinico in tempi adeguati e gestire gli appuntamenti in modo flessibile per
facilitare l’accesso e le relazioni continue soprattutto con coloro che hanno scarso controllo sulla propria
vita.
2. Prendere in cura il paziente considerando l’ambiente da cui proviene e le condizioni sociali in cui vive.
3. Fornire un’assistenza multidisciplinare poiché i soggetti più vulnerabili beneficiano maggiormente di
raccomandazioni derivanti da più professionisti della salute.
4. Evidenziare, con un allarme all’apertura della cartella clinica, i pazienti fragili o a rischio di svantaggio
nella salute o nell’accesso alle cure.
5. Instaurare rapporti stretti e monitorare i pazienti affetti da patologie psichiatriche o disabilità
intellettiva nell’aderenza alla terapia.
7. Monitorare l’aderenza ai programmi di screening.
8. Potenziare la comunicazione con i pazienti, specialmente con coloro che vivono in scarse condizioni
abitative e difficilmente raggiungibili.
9. Informare i pazienti sui servizi disponibili sul territorio, compresi quelli sociali, e, se necessario,
contattarli per loro conto.
10. Mettere a contatto i tirocinanti e gli studenti con situazioni dove si evidenzi l’effetto dei determinanti
sociali sulla salute e al contempo agiscano modalità di contrasto.

Il convegno “Immigrazione e salute” tenutosi a Vibo Valentia nel novembre 2016 si è concentrato sulle pro-
blematiche sanitarie legate alle migrazioni e alla tutela della salute.
Per rispondere alla necessità di offrire un servizio sanitario equo ed efficace a fronte delle oggettive difficoltà
generate dai flussi migratori, il Consiglio dell’Ordine locale e la Federazione Nazionale hanno inteso offrire
l’occasione di un’approfondita analisi dei fenomeni in atto per intraprendere azioni positive sul versante so -
ciale e sanitario che superando barriere comunicative, differenze culturali, pregiudizi razziali portino a una
auspicabile integrazione e possano fornire gli strumenti per rispondere alle esigenze di tutta la popolazione.
Successivamente è stato messo a punto il documento “Dieci atteggiamenti e azioni del medico in aiuto al
migrante”.

Dieci atteggiamenti e azioni del medico in aiuto al migrante 6,7


1. Evitare pregiudizi e preconcetti.
2. Conoscere la frequenza e le principali caratteristiche delle malattie legate ai paesi di provenienza.
3. Tenere conto delle differenze di cultura dell’immigrato quando lo si visita e quando si fa una
prescrizione.
4. Conoscere i diritti e i doveri dei migranti nell’accesso al servizio sanitario e, nello specifico, gli aspetti
amministrativi riguardanti le diverse categorie: rifugiati, richiedenti asilo, migranti economici, stranieri
temporaneamente presenti (codice STP), cittadini europei non iscritti all’SSN (codice ENI).
5. Utilizzare il mediatore culturale formato e sensibilizzare l’amministrazione alla disponibilità di mediatori
formati.
6. Indagare sulle condizioni socio-familiari (per esempio solitudine, disponibilità di alimenti, disponibilità
economica) e utilizzare queste informazioni a supporto della diagnosi e nell’impostazione della terapia e
del percorso assistenziale.
7. Dichiarare quale lingua veicolare il medico è in grado di utilizzare.
8. Verificare la comprensione delle prescrizioni date (per esempio chiedendo al migrante di scriverle nella
propria lingua).
9. Programmare i controlli successivi con appuntamento.
10. Indirizzare e orientare il migrante agli altri servizi sanitari, e se necessario, supportarlo nell’accesso ai
servizi sociali e amministrativi.

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La salute globale

Il convegno “La salute disuguale e le risposte dei Servizi Sanitari” è la più recente iniziativa della FNOMCeO
sul tema delle disuguaglianze di salute. Organizzato dall’OMCeO della Provincia di Reggio Emilia il 2
dicembre 2017 ha offerto un panorama aggiornato delle disuguaglianze di salute in Italia e a livello
internazionale, anche alla luce della lunga crisi economica attraversata dal nostro Paese e presentato
riflessioni e proposte sui temi generali dell’organizzazione sanitaria che sono maggiormente connessi con il
raggiungimento dell’obiettivo di equità.
Ha rappresentato l’occasione per l’approvazione del documento “La FNOMCeO per l’equità nella salute”
(vedi Allegato).
Per quanto riguarda gli interventi di cooperazione internazionale in tema di salute, essi devono realizzarsi in
un’ottica d’integrazione con i sistemi sanitari dei paesi interessati: la cooperazione internazionale deve favo-
rire politiche che possano garantire la formazione e il mantenimento nel tempo delle competenze del perso-
nale sanitario dei paesi assistiti, destinando adeguate risorse per condizioni di lavoro degnamente remunera-
te.
L’impegno di FNOMCeO si è concretizzato in progetti di sostegno finanziario destinato sia al soggiorno di
studio in Italia di personale in formazione sia alla copertura delle spese di viaggio, della strumentazione e dei
farmaci e materiale sanitario per medici e odontoiatri con ruolo di docenza e di organizzazione nei paesi in
via di sviluppo.8
Inoltre, la FNOMCeO si muove per il riconoscimento giuridico ed economico dei distacchi di tutti gli operato -
ri sanitari presso i paesi in via di sviluppo.

Bibliografia
1. FNOMCeO. Atti della III Conferenza della professione, maggio 2016.
https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showItem.2puntOT?id=157000
https://portale.fnomceo.it/fnomceo/downloadFile.nocache?id=156999
2. FNOMCeO. Manifesto di Padova sulla tutela della salute globale, maggio 2008.
http://www.simmweb.it/fileadmin/documenti/Simm_x_news/manifestoSALUTE_GLOBALE_FNOMCeO.pdf
3. Quigley R, et al. Evaluating health impact assessment. Public Health 2004;118:544-52.
4. EpiCentro. Bianchi F. Martuzzi M. La Valutazione d’Impatto sulla Salute: contesto procedure, applicazioni, maggio
2009. http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/15%20maggio%202009/Aie09_Bianchi_Martuzzi.pdf
5. Giustetto G. Il ruolo dei professionisti nel contrasto alle disuguaglianze in sanità. In La professione. II. MMXIII
6. La FNOMCeO per l’equità nella salute. Reggio Emilia, 1-2 dicembre 2017.
7. FNOMCeO. Da Vibo Valentia una nuova sfida alle diseguaglianze.
https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showArticolo.2puntOT?id=154912
8. FNOMCeO. Bando aggiudicazione sostegno finanziario FNOMCeO. Iniziative Paesi in via Sviluppo, 2017.
https://portale.fnomceo.it/fnomceo/showItem.2puntOT?id=157270

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La salute globale

Allegato 1 -La FNOMCeO per l’equità nella salute


In questi anni è stata rivolta sempre maggiore attenzione al tema dell’equità nella salute attraverso lo svilup -
po di azioni in grado di promuovere interventi di riduzione delle disuguaglianze e proposte per tutelare i
gruppi più vulnerabili. Il Codice di Deontologia Medica stabilisce, infatti, che è compito del medico promuo-
vere l’eliminazione di ogni forma di disuguaglianza nella tutela della salute.
In risposta a specifiche raccomandazioni dell’Unione Europea e su mandato della Conferenza Stato Regioni
in Italia negli ultimi anni è stata avviata una diffusione della cultura dell’equità nella salute promuovendo
presso tutti gli attori del sistema sanitario una maggiore sensibilità al problema e chiedendo loro un contri -
buto di partecipazione attiva al processo. Un esempio concreto è rappresentato dall’attività di consultazione
promossa da FNOMCeO presso i diversi ordini professionali provinciali per mezzo dei loro referenti o delle
commissioni di solidarietà affinché promuovessero iniziative e momenti di confronto presso i propri iscritti.
Allo stesso tempo alcune società scientifiche e professionali hanno manifestato l’interesse a ingaggiarsi per-
ché i soci sviluppino attitudini maggiormente rivolte all’equità, rivolte al proprio contesto professionale e alla
tutela dei gruppi più vulnerabili.
A questo riguardo un punto di riferimento particolarmente importante risulta l’esperienza inglese del Royal
College of Physicians (RCP) che ha saputo elaborare una lista di raccomandazioni ispirata al lavoro di revisio-
ne indipendente svolto da Sir Michael Marmot e nato con l’intento di individuare interventi basati sull’evi -
denza scientifica e buone pratiche per la riduzione delle disuguaglianze. Le dichiarazioni di intenti del RCP
hanno coinvolto diversi ordini e collegi professionali specifici che a loro volta hanno trasferito nel proprio
contesto le raccomandazioni traducendole in impegni per i propri associati.
La Commissione Solidarietà della FNOMCeO propone dunque di proseguire anche in Italia il suo impegno su
questa via, elaborando una proposta di carta sulle responsabilità dei medici per rendere la salute più uguale e
promuovere e sostenere politiche e azioni di equità nella salute. Le principali linee di impegno sono:
 favorire una maggiore sensibilità al tema delle diseguaglianze di salute;
 divulgare esempi di azioni concrete e buone pratiche relativamente ai grandi temi dell’equità;
 sostenere l’attività dei decisori in questo senso affinché, a vari livelli, possano metterle in pratica
adattandole al loro contesto;
 dare visibilità a quanto è stato fatto presso alcuni ordini provinciali a sostegno del tema dell’equità e a
diffonderle su tutto il territorio nazionale;
 approvare una lista di raccomandazioni generali ispirate all’equità per la pratica quotidiana del medico;
 promuovere linee di indirizzo specifiche sul rapporto medico-migrante straniero;
 ingaggiare le diverse comunità scientifiche fornendo loro esempi e strumenti contesto-specifici volti
all’equità;
 coinvolgere le istituzioni accademiche e dell’SSN per introdurre la lente dell’equità nella formazione dei
medici e delle professioni sanitarie.
Questo documento si focalizza pertanto sullo sviluppo di raccomandazioni volte a supportare azioni e buone
pratiche del medico per la riduzione delle disuguaglianze nella salute, esplorando le modalità con cui i pro-
fessionisti della salute possono agire sui determinanti di salute.

I campi su cui agire per ridurre le disuguaglianze di salute: il ruolo dei professionisti
1. Comprendere il problema: educazione e formazione
Un elemento fondamentale per permettere ai professionisti della salute di agire sulle disuguaglianze di salu-
te, incorporando un indirizzo di azione volto all’equità all’interno della pratica quotidiana, è quello dell’edu-
cazione e della formazione. Esse devono essere mirate a sviluppare sia conoscenze sui determinanti sociali di
salute e i meccanismi in cui essi agiscono, sia abilità pratiche, attitudini e competenze specifiche. Queste atti-
vità devono essere parte del percorso d’istruzione universitaria, post laurea e della formazione continua. La
formazione deve naturalmente proseguire nell’informare su tipi di interventi, strategie e buone pratiche che,
secondo la letteratura, si sono dimostrate efficaci nel ridurre le disuguaglianze di salute considerando il con -
testo in cui sono state applicate. Fondamentale è acquisire buone capacità comunicative in grado di aumenta-
re il livello di informazione e consapevolezza dei pazienti, tenendo conto delle possibili barriere, per esempio
linguistiche o legate a pazienti con disabilità, e i metodi per superarle. Un esempio di integrazione dell’offerta
formativa è quello rappresentato dal corso ECM di formazione a distanza sul tema “Salute globale ed equità”
promosso dal gruppo di lavoro FNOMCeO “Salute globale, sviluppo e cooperazione internazionale”.

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La salute globale

Che cosa può fare il medico Ampliare la propria formazione sui meccanismi di azione dei determinanti
sociali di salute e sui metodi per contrastare le disuguaglianze ricercando offerte formative sul tema dell’equi-
tà all’interno del proprio percorso di formazione e di aggiornamento continuo.

2. Costruire l’evidenza: monitoraggio e valutazione


Il monitoraggio e la raccolta dei dati è un processo fondamentale per tracciare la salute di una popolazione e
per fornire informazioni epidemiologiche alla base di policy e strategie di programmazione. E’ necessario
pertanto condividere informazioni, esperienze, interventi e buone pratiche a vari livelli per indurre un cam -
biamento generalizzato. I professionisti della salute rivestono un ruolo fondamentale nel raggiungere questo
obiettivo, non solo in senso globale ma anche a livello individuale, rappresentando una componente vitale
nella raccolta dei dati e nel fornire spunti per la programmazione.
Che cosa può fare il medico Rafforzare la collaborazione e la condivisione dei dati mediante un ruolo di
partecipazione attiva; condividere esperienze con i colleghi e con altri professionisti di area sanitaria; appro -
fondire la raccolta di informazioni sugli aspetti sociali del paziente; considerare l’importanza delle informa -
zioni sociali ottenute mediante eventuali sistemi di telemonitoraggio e intervenire segnalando i casi con diffi-
coltà a servizi di supporto idonei.

3. Il setting clinico: lavorare con gli individui e le comunità


La relazione medico-paziente è il cuore della pratica medica e rappresenta un momento fondamentale per
comprendere i bisogni dei pazienti e come questi siano condizionati dal contesto in cui essi vivono. Fonda-
mentale è inoltre intervenire collaborativamente al fine di incoraggiare uno stile di vita più sano; una buona
interazione con il paziente è in grado, infatti, di impattare positivamente sul suo livello di salute. In molti
paesi l’approccio tradizionale di tipo paternalistico, visto come solo scambio di informazioni mediche, è stato
sostituito da un modello in cui l’incontro clinico si amplia di una componente motivazionale e di pianificazio-
ne più strutturata della cura, comprendente anche il sostegno sociale. Un altro modo attraverso il quale gli
operatori dei servizi sanitari possono influenzare i determinanti sociali di salute è cooperare all’interno della
propria comunità locale costruendo elementi di coesione sociale.
Che cosa può fare il medico Ampliare l’anamnesi con la raccolta degli aspetti sociali del paziente e pro-
lungare il tempo dedicato all’incontro clinico con coloro che presentano condizioni complesse; nel caso di pa-
zienti affetti da malattie croniche, prevedere una pianificazione delle cure considerando un’eventuale “pre-
scrizione sociale” e nel caso in cui non siano disponibili servizi adeguati, discutere con il paziente e la sua fa -
miglia di possibili alternative di supporto ed eventualmente contattare direttamente i servizi per loro conto;
favorire i rapporti con il territorio creando reti di sostegno reciproco.

4. L’organizzazione dell’assistenza sanitaria: il medico come direttore


Le figure professionali che lavorano nella pianificazione e programmazione sanitaria a vari livelli hanno im -
portanti opportunità e responsabilità nel ridurre le disuguaglianze di salute. E’ importante che il loro lavoro
sia letto attraverso la lente dell’equità, evitando i modelli organizzativi che non considerano l’impatto dei de-
terminanti sociali. Occorre pertanto considerare non solo l’aspetto clinico nella scelta dell’organizzazione del-
le cure, ma puntare anche sul potenziamento del sostegno sociale, specialmente delle aree deprivate e creare
gruppi interni di clinici esperti nelle situazioni più vulnerabili quali per esempio i migranti stranieri.
Che cosa può fare il medico Come direttori di un’attività sanitaria, porre obiettivi di equità a vari livelli
attraverso modelli in grado di misurare e impattare sui determinanti sociali di salute; incoraggiare la forma -
zione sul tema dell’equità tra i propri operatori e favorire l’accesso alle cure dei gruppi svantaggiati attraverso
iniziative dedicate.

5. Lavorare in partnership: all’interno e oltre il settore della salute


Lavorare in partnership è essenziale per mettere in atto interventi efficaci per la riduzione delle disugua-
glianze, pertanto l’azione per migliorare la salute deve essere condotta collaborativamente attraverso gruppi
multidisciplinari. L’influenza dei professionisti sanitari si esplica, infatti, anche nei confronti di altri settori
chiave nella riduzione delle disuguaglianze al di fuori della sanità; migliorare le condizioni sociali quali deter -
minanti di salute è uno sforzo integrato e i medici sono chiamati, in qualità di professionisti della salute, a
sviluppare le loro competenze nel creare collaborazioni e partnership.
Che cosa può fare il medico Creare reti e gruppi multidisciplinari che comprendano gli stakeholder di al-
tri settori (per esempio istruzione, protezione sociale) per il potenziamento degli individui e delle comunità e
partecipare alla creazione di politiche pubbliche multisettore.

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La salute globale

Le raccomandazioni per i professionisti delle cure primarie, uno strumento per la


pratica clinica
I medici delle cure primarie hanno l’obiettivo di fornire un’assistenza di alta qualità rivolta in modo olistico
alla cura dei pazienti e alle famiglie in risposta ai loro bisogni. La buona pratica clinica può pertanto essere
portata avanti dai professionisti delle cure primarie con un importante contributo alla riduzione delle disu-
guaglianze. Rispondere in modo efficace ai bisogni dei gruppi più vulnerabili comprende una serie di azioni:
 assicurare un colloquio clinico in tempi adeguati e gestire gli appuntamenti in modo flessibile per
facilitare l’accesso e le relazioni continue soprattutto con coloro che hanno scarso controllo sulla propria
vita
 prendere in cura il paziente considerando l’ambiente da cui proviene e le condizioni sociali in cui vive
 fornire un’assistenza multidisciplinare poiché i soggetti più vulnerabili beneficiano maggiormente di
raccomandazioni derivanti da più professionisti della salute
 evidenziare, con un allarme all’apertura della cartella clinica, i pazienti fragili o a rischio di svantaggio
nella salute o nell’accesso alle cure
 instaurare rapporti stretti e monitorare i pazienti affetti da patologie psichiatriche o disabilità intellettiva
nell’aderenza alla terapia
 monitorare l’aderenza ai programmi di screening
 potenziare la comunicazione con i pazienti, specialmente con coloro che vivono in scarse condizioni
abitative e difficilmente raggiungibili
 informare i pazienti sui servizi disponibili sul territorio, compresi quelli sociali e, se necessario, contattarli
per loro conto
 mettere a contatto i tirocinanti e gli studenti con situazioni dove si evidenzi l’effetto dei determinanti
sociali sulla salute e al contempo agiscano modalità di contrasto.
Un ulteriore esempio di indirizzo professionale per facilitare un’attività orientata all’equità nel settore delle
cure primarie è quello elaborato dal convegno FNOMCeO di Vibo Valentia sul rapporto medico-migrante
straniero “10 atteggiamenti e azioni del medico in aiuto al migrante”:
1. evitare pregiudizi e preconcetti
2. conoscere la frequenza e le principali caratteristiche delle malattie legate ai paesi di provenienza
3. tenere conto delle differenze di cultura dell’immigrato quando lo si visita e quando si fa una prescri -
zione
4. conoscere i diritti e i doveri dei migranti nell’accesso al servizio sanitario e nello specifico gli aspetti
amministrativi riguardanti le diverse categorie: rifugiati, richiedenti asilo, migranti economici, stra-
nieri temporaneamente presenti (codice STP), cittadini europei non iscritti all’SSN (codice ENI)
5. utilizzare il mediatore culturale e sensibilizzare l’amministrazione alla disponibilità di mediatori for -
mati
6. indagare sulle condizioni socio-familiari (per esempio solitudine, disponibilità di alimenti, econo-
mica…) e utilizzare queste informazioni a supporto della diagnosi e nell’impostazione della terapia e
del percorso assistenziale
7. dichiarare quale lingua veicolare il medico è in grado di utilizzare
8. verificare la comprensione delle prescrizioni date (per esempio chiedendo al migrante di scriverle
nella propria lingua)
9. programmare i controlli successivi con appuntamento
10. indirizzare e orientare il migrante agli altri servizi sanitari e, se necessario, supportarlo nell’accesso
ai servizi sociali e amministrativi

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