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RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
Riabilitazione Psichiatrica
Mosher afferma che la riabilitazione si riferisce a quei processi terapeutici specifici rivolti alla disabilit ed aventi per obiettivo il recupero di funzioni indebolite o perdute in conseguenza di un qualche evento traumatico a carico delle competenze normali della persona Anthony definisce lo scopo della riabilitazione come quello di assicurare che le persone con una disabilit psichiatrica possano disporre delle abilit fisiche, psichiche ed emotive necessarie per vivere, apprendere e lavorare nella comunit con il minimo di aiuto da parte degli operatori socio-sanitari LOMS definisce la riabilitazione psicosociale un processo che deve facilitare agli individui che abbiano un danno, una disabilit o un handicap dovuto ad una malattia mentale, tutte le opportunit per raggiungere il proprio livello ottimale di funzionamento
Il modello di Mosher
Rilancio delle abilit utili nelle relazioni interpersonali Pi spazio al potenziamento della parte sana che al lavoro sulla parte malata Cauto uso degli psicofarmaci Chiedere ai pazienti i loro obiettivi, bisogni e speranze Pazienza, costanza ma anche flessibilit e saper rischiare Considerare gli insuccessi come opportunit per imparare Percorso per prove ed errori Usare linguaggio semplice, non gergale, non interpretativo Avere coi pazienti un rapporto da consigliere (da counseling) e non da esperto autoritario Tutti gli atti quotidiani hanno valenza riabilitativa Lavoro in quipe e in rete (familiari, vicini, datori di lavoro, servizi sociali ecc.)
Il modello di Spivak
relazione di sostegno che comunica al paziente che gli operatori lo accettano cos com non confermare le aspettative (negative) del paziente rispetto alle conseguenze dei suoi rifiuti a collaborare mostrare apprezzamento per i comportamenti socializzanti e non per quelli desocializzanti (con cautela: una persona desocializzata probabilmente ha difficolt a leggere in modo adeguato quello che per noi un segnale di gratificazione o viceversa) puntare sulle risorse e far sperimentare esperienze di successo al paziente
Il modello di Ciompi
formulazione di obiettivi specifici e concreti come strumento di per s terapeutico stimolazione ottimale per il paziente (nelle fasi acute poca stimolazione; nelle fasi in cui prevalgono sintomi negativi fare adeguata stimolazione) mirare a promuovere autonomia a lunga scadenza (anche spingendo il paziente a fare cose per cui mostra resistenza) valorizzare le parti sane concentrarsi sulle azioni (e non sulle spiegazioni) sviluppare programmi strutturati in ambiente umano stabile e prevedibile dare priorit alle abilit sociali necessarie per vivere sul territorio il concetto di guarigione come superamento della cronicit attraverso il raggiungimento dellautonomia abitativa ed economica esiste una relazione tra aspettative dei soggetti coinvolti nel trattamento e suo esito
B. Attivit sociali 10. Interessi sociali 11. Iniziative sociali 12. Motivazione C. Quantit delle relazioni sociali 13. Contatti con singoli 14. Contatti di gruppo 15. Soddisfazioni al contatto D. Qualit delle relazioni sociali 16. Comprensione necessit altrui 17. Stabilire relazioni sociali 18. Soddisfazione nelle relazioni sociali
Differenza tra spazio terapeutico e riabilitativo Concezione eclettica e multilivellare dellintervento riabilitativo Multidisciplinariet Concezione sistemica del paziente Concetto di Guarigione Concetto di Cronicit
Spazio riabilitativo
Si fanno progetti con utenti Ottimismo programmatico Partecipazione dellutente Si lavora in un sistema tendenzialmente aperto Si utilizzano diversi tipi di transfert Centralit della costellazione riabilitativa Non ci sono scopi generali, ma solo scopi parziali definiti, volta per volta, dellincremento delle abilit
Terapia e riabilitazione sono i poli di un continuum in cui oscilla la presa in carico, che appunto si esprime come progetto terapeutico-riabilitativo personalizzato.
APPROCCIO MULTILIVELLARE
SISTEMA PAZIENTE
SISTEMA INDIVIDUALE
livelli biologico psicologico cognitivo
SISTEMA SOCIALE
livelli lavoro socializzazione tempo libero
Paziente
SISTEMA FAMILIARE
livelli comunicazione conflitti svincolo
SISTEMA ISTITUZIONALE
livelli servizio medico di base assistenza di base pensione
Il concetto di cronicit si riferisce sostanzialmente ad un processo progressivo di perdita di funzioni e capacit con un progressivo appiattimento emotivo. Apatia, disinteresse, noia, rallentamento psicomotorio, ecc. sono spesso indici di una situazione di cronicit. La riabilitazione per incidere sul processo di cronicizzazione deve proporsi come metodo sottoponibile a valutazione altrimenti lattivit viene riproposta in termini ripetitivi e routinari finendo con lessere un elemento di cronicit. La cronicit funzione dellistituzione. Ogni struttura ha la sua forma di cronicit. Un Centro Diurno che ripropone costantemente le stesse attivit senza verificarne lefficacia produrr la sua cronicit.
Cronicit di Ritorno
Processo che si instaura quando alla cronicit ed allapparente immobilismo del paziente psichiatrico si contrappone un operatore poco formato, demotivato ed incapace di stimolarlo, in altri termini un operatore cronicizzato in una funzione di mera custodia che va ad incidere di ritorno sulla cronicit del paziente in un deleterio circolo vizioso. Listituzionalizzazione pu prescindere dallistituzione ed essere un assetto mentale che pu ricreare i manicomi in qualsiasi luogo e ci avviene quando loperatore perde il senso del suo stare con il paziente.
3. 4.
STRUTTURE AMBULATORIALI
STRUTTURE OSPEDALIERE
STRUTTURE SEMI-RESIDENZIALI
CENTRO DIURNO
Attivo c/o DSM e collegato al Centro di Salute Mentale Prevalenza dellaspetto riabilitativo Collegamento a territorio
STRUTTURE RESIDENZIALI
STRUTTURE RESIDENZIALI TERAPEUTICO RIABILITATIVE (ex CTR) STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIO RIABILITATIVE (ex Codico)
Intensive
(Interventi per pazienti in acuzie e post acuzie della durata di 60 gg)
Estensive
(Interventi per pazienti in sub della durata di max 2 aa)
1. 2. 3.
CENTRO DIURNO
Il Centro Diurno una struttura socio-sanitaria semiresidenziale territoriale specifica per pazienti psichiatrici i quali necessitano di un trattamento quotidiano che si integri ad un progetto terapeutico-riabilitativo pi complessivo. Gli obiettivi del trattamento semi-residenziale sono inquadrabili allinterno del recupero di capacit individuali, relazionali e sociali idonee a sviluppare livelli di autonomia funzionali adeguati ad un attivo inserimento o reinserimento socio-lavorativo. Le attivit del Centro Diurno sono individuali e di gruppo e possono svolgersi sia allinterno che allesterno dello stesso sviluppando o utilizzando, laddove presente, la rete sociale del territorio dove esso ubicato. Il Centro Diurno pertanto una struttura aperta in cui vi deve essere continuo scambio fra interno ed esterno. I pazienti inseribili in un Centro Diurno sono pazienti provenienti dal DSM trattati ambulatorialmente o pazienti provenienti da altre strutture intermedie di tipo residenziale.
CENTRO DIURNO
Il CD una struttura funzionale al progetto terapeutico e all'inserimento sociale, sia nelle situazioni critiche che nei trattamenti a lungo termine; svolge una funzione di intermediario tra il ricovero e la cura ambulatoriale, tra un intervento globale e la delega alla famiglia o al contesto sociale di appartenenza. Il CD si rivolge a: a) utenti in situazioni critiche e/o in dimissione dal S.P.D.C. o dalle case di cura neuropsichiatriche accreditate; b) utenti inviati per l'osservazione al fine di una maggiore comprensione diagnostica e terapeutica; c) utenti che necessitano di interventi favorenti il recupero di aspetti comunicativi e relazionali; d) utenti che possono giovarsi di interventi mirati all'apprendimento di attivit pre-formative e pre-lavorative in un contesto protetto.
LA COMUNIT TERAPEUTICA
definizioni Dal dizionario Linsieme delle persone che vivono sullo stesso territorio o che, non vivendovi, hanno origini, tradizioni, idee, interessi comuni In senso pi ristretto la comunit terapeutica, familiare, religiosa, ecc In un'altra accezione comunanza di beni, di intenti, ecc. Dalla letteratura specialistica La comunit terapeutica psichiatrica appartiene alle strutture intermedie in psichiatria in cui il termine intermedio indica lelemento di confine della comunit tra sociale e sanitario. La comunit una struttura residenziale per un gruppo limitato di ospiti che fornisce un trattamento globale al paziente psichiatrico comprendente interventi di tipo terapeuticoriabilitativo. definizioni
Democrazia (democracy); Tolleranza (permessiviness); Condivisione (communalism); Confronto con la realt (reality confrontation).
PROGRAMMA TERAPEUTICO-RIABILITATIVO
ATTIVIT CLINICHE
Terapie individuali Terapie di gruppo Terapie familiari Psicofarmacologia
ATTIVIT RIABILITATIVE
Laboratori ergoterapeutici espressivi (musica, teatro, scrittura, pittura, ecc.) Laboratori ergoterapeutici ristrutturanti (informatica, cucina, ceramica, ecc.) Tirocini di lavoro esterni Corsi di formazione professionale esterni
ATTIVIT ASSISTENZIALI/GESTIONALI
Cura di s e dello spazio di vita Assistenza infermieristica Gruppi e o assemblee organizzative
ATTIVIT LUDICO-RICREATIVE
Sport Gite ed escursioni Cinema Soggiorno estivo
ERGOTERAPIA
La definizione pi comune di ergoterapia coincide con quella di terapia occupazionale, in tal senso occupazionale non va inteso in senso professionale ma come impegno/occupazione della dimensione spaziotemporale del paziente. Si tratta di una forma di intervento mirata alla mobilitazione delle energie del paziente che la patologia tende a ridurre. Nellattivit ergoterapeutica non primario il prodotto realizzato quanto la relazione che il paziente chiamato a creare nellattivit con il terapeuta, il gruppo e i materiali.
DISPONIBILIT ECONOMICHE DI PROGRAMMA DISPONIBILIT ECONOMICHE PERSONALI DISPONIBILIT DI STRUTTURE E ACCOGLIENZA DISPONIBILIT DEL SERVIZIO
PROGRAMMA INDIVIDUALE
compilazione annuale (Periodo dal .. al .)
DESIDERIO
Del paziente: _________________________ ____________________________________ Della famiglia: _______________________ ____________________________________ Dellinviante: ________________________ ____________________________________ Individuale: _________________________ ____________________________________ Gruppale: ___________________________ ____________________________________ Familiare: ___________________________ ____________________________________ Cura personale: _______________________ ____________________________________ Autogestione: _______________________ ____________________________________ Socializzazione: ______________________ ____________________________________ Riabilitazione: _______________________ ____________________________________
3. 4. 5.
ESPLICITAZIONE DELLA MISSION TRASPARENZA DEGLI STRUMENTI CLINICI E RIABILITATIVI MULTIDISCIPLINARIET DELLQUIPE ADEGUATEZZA ED IDONEIT DEMOCRAZIA
(partecipazione attiva del paziente al trattamento)
6. 7.
giovani con una storia relativamente breve di disagio; che dispongono di un nucleo familiare motivato ad un lavoro terapeutico; che mostrano un deterioramento medio nella vita sociale e di relazione; che hanno tratto giovamento da una psicoterapia individuale e che necessitano di un trattamento riabilitativo per un adeguato reinserimento sociolavorativo.
che provengono da prolungati ricoveri in contesti ospedalieri; il cui comportamento autodistruttivo o influenzato massicciamente da agiti necessita di un contenimento maggiore rispetto ad un setting ambulatoriale; che presentano una storia clinica mediamente prolungata; che necessitano di una riattivazione delle capacit cognitive e sociali compromesse da tempo.
deistituzionalizzati dagli ex O.P.; di et avanzata con assenza di rapporti familiari significativi; che presentano un deterioramento significativo delle capacit cognitive e sociali; che presentano limitate risorse per un reinserimento socio-lavorativo adeguato.
con un percorso terapeutico-riabilitativo gi avviato in Comunit Terapeutica o Centro Diurno; con un adeguato livello di autonomizzazione e di stabilizzazione della sintomatologia; che necessitino di un inserimento pi attivo nel territorio di riferimento (lavoro e/o formazione); con una situazione familiare che permetta uno svincolo parziale dal nucleo.
Dimensione Sociale
a. b. c. d. e. f.
VADO
VADO lacronimo di Valutazione Attivit Definizione Obiettivi uno strumento proposto ed utilizzato nella riabilitazione psichiatrica come strumento operativo composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitativi specificamente orientato su un approccio cognitivocomportamentale, ma usufruibile per tutti i tipi di intervento riabilitativo. Si fonda sulla convinzione che in realt limiti e risorse di normali e non, sono diversi per quantit ma non per qualit. Pertanto lapprendimento non differisce qualitativamente.
Rating scale per la valutazione standardizzata del comportamento sociale (da L. Ciompi)
1
1 2 3 4 Autonomia Sociale 5 6 7 8 9 10 Attivit sociali 11 12 Quantit delle relazioni sociali 13 14 15 16 17 18
Nutrirsi Vestirsi Abitare Utilizzo dei mezzi di trasporto Gestione del denaro Cura della salute fisica Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali Capacit di osservare le convenzioni sociali (Regole) Capacit di "essere diplomatici" Interessi sociali Iniziativa sociale Motivazione Contatti con singoli Contatti di gruppo Soddisfazione al contatto Comprensione delle necessit altrui Stabilit nelle relazioni sociali Soddisfazione nelle relazioni sociali
somministrazioni
2
7/3/07
3
22/1/08
4
4/6/09
1 2 3 4 Autonomia sociale 5 6 7 8 9
Nutrirsi Vestirsi Abitare Utilizzo dei mezzi di trasporto Gestione del denaro Cura della salute fisica Conoscenza dei diritti e dei doveri sociali
Capacit di osservare le convenzioni sociali (Regole)
3 2 2 3 1 3 3 4 4 2,78
2 2 2 2 2 2 2 1 2 1,89
3 4 3 3 2 3 4 4 4 3,33
Attiivit sociali
3,50 3,00 2,50 2,00 valori medi 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione
3,50 3,00 2,50 2,00 valori medi 1,50 1,00 0,50 0,00 1 2 3 4 somministrazione
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
valori medi
IGIENE
ABBIGLIAMENTO
ASPETTO
PULIZIA E CURA DEGLI ABITI PREPARAZIONE DEI PASTI PULIZIA DELLA CASA RISPETTO NORME SICUREZZA
RELAZIONI INTERPERSONALI ABILIT LINGUISTICA ABILIT NON VERBALE USO DEL DENARO
Una ricerca sulla valutazione dellimpatto di una attivit riabilitativa sul percorso terapeutico complessivo
Buono G. Apprendimento di competenze informatiche in pazienti psichiatrici inseriti in un progetto di reinserimento socio-lavorativo Il Vaso di Pandora Vol. V, N. 3, 1997 pp. 171/178
9Esperienza in collaborazione tra Centro Diurno Psichiatrico Privato, Ente di Formazione Professionale, Centri di Salute Mentale dellarea romana, Case di Cura Psichiatrica convenzionata, Comunit Terapeutica Riabilitativa 95 corsi di formazione professionale su competenze di informatica di base (1800 ore) 965 allievi di cui 46 pazienti psichiatrici inviati da strutture psichiatriche e 19 inviati da ente di formazione 9Docenti e tutor scelti tra operatori della riabilitazione psichiatrica con competenze informatiche 9Metodologia basata sulla pratica 9Valutazione del processo di apprendimento mediante scheda di osservazione sistematica
Et dei soggetti
30 20 10 0
65
31,85
% 66 34 100
n 43 22 65
Femmine
Sesso
Maschi
% 45 46 9 100
n 29 30 6 65
licenza superiore laurea licenza media
Titolo di studio
Diagnosi
46 5 8 12 29
10
20
30
40
50
% 89 11 100 % 86 14 100
n 41 5 46 n 16 3 19
altri che hanno ripreso gli studi scolastici avviati ad un percorso successivo di formazione inseriti al lavoro
41 32 15 12 0 5 10 15 20 % 25 30 35 40 45
Corso di informatica di base con unaula di 18 allievi di cui 14 pazienti psichiatrici Valutazione dellapprendimento e dellandamento del corso attraverso la scheda di
osservazione sistematica compilata da valutazioni dei docenti, del tutor e dellallievo
INTERESSE AL COMPITO CAPACIT ATTENTIVA CAPACIT DI SEGUIRE LE ISTRUZIONI VELOCIT DI ESECUZIONE AUTONOMIA COLLABORAZIONE INFLUENZA DELLA STANCHEZZA ALLONTANAMENTI DALLA SITUAZIONE RICHIESTE AI TUTOR FREQUENZA
Con la categoria interesse al compito si cercato di valutare l'interesse in linea generale e la curiosit che il mezzo informatico suscitava nei pazienti. La categoria capacit attentiva ha cercato di isolare la capacit del paziente di rimanere concentrato rispetto ad un insieme di compiti ed informazioni. Spesso in tali pazienti l'attenzione fluttuante ed inficia le potenzialit di apprendimento. La categoria capacit di seguire le istruzioni invece connessa all'esecuzione del compito secondo un processo di fasi ed istruzioni che si susseguono logicamente e che vengono fornite dall'insegnante (ma spesso anche dal programma utilizzato). La capacit di seguire le istruzioni connessa al rapporto con gli insegnanti e allo stato del paziente. In questo senso una categoria rispetto al compito fortemente influenzata da quelle rispetto alla situazione. La velocit di esecuzione un indice della qualit di apprendimento di concetti e procedure informatiche.
docente 1 4 3 4 3 3 3 4 3 4 3
docente 2 3 3 4 2 2 4 4 2 4 3
tutor 4 3 4 3 2 3 4 3 4 3
paziente 5 2 3 3 4 4 5 2 2 3
docente 1 4 4 4 4 3 4 4 3 4 4
docente 2 3 4 4 3 3 4 4 3 4 4
tutor 4 4 4 4 3 3 4 3 4 4
paziente 5 3 4 4 4 4 5 3 3 4
docente 1 4 4 5 4 4 4 5 4 4 5
docente 2 4 4 4 4 3 4 4 3 4 5
tutor 4 4 4 4 4 4 4 3 4 5
paziente 5 4 4 4 4 4 5 4 4 5
Medie Punteggi
In te r es se C
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
ap a ci t di se gu at te nt iv a ru is t ir e le it ac it pi to C ap co m
al
Ve l oc di
Cate gorie
zi on es i ec uz io R ne ic Au hi Al es lo to nt te no an ag m am ia li in en se ti gn da an l la ti si tu az In C fl u io ol ne en l ab za or de az ll a io ne st an ch ez za Fr eq ue nz a
Ril. 3
Ril. 2
Ril. 1
Procedura di Valutazione
Step
Step 1 Valutazione pre-inserimento Elaborazione del progetto terapeutico-riabilitativo Attivit di monitoraggio del trattamento comunitario Valutazione del trattamento al momento delle dimissioni Valutazione post-inserimento
o
Obiettivo
Individuare i pazienti maggiormente indicati oIndividuare il tipo di struttura maggiormente idoneo per il paziente
o
Strumenti
Valutazione clinica 2.MMPI-2 3.WAIS-R
1.
Valutare, concordemente con lquipe quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso gli obiettivi terapeutici e riabilitativi Valutare nel tempo (semestralmente) gli effetti del trattamento comunitario
Valutare, al momento delle dimissioni, concordemente con lquipe quipe comunitaria, la famiglia del paziente ed il paziente stesso il raggiungimento degli obiettivi Valutare a distanza di tempo (tre mesi dalle dimissioni) dal punto di vista psicopatologico e cognitivo gli effetti del trattamento comunitario
VADO
VADO lacronimo di Valutazione Attivit Definizione Obiettivi Strumento riabilitazione operativo proposto ed utilizzato nella psichiatrica come strumento
Il VADO composto da diverse schede valutative e per la definizione degli obiettivi riabilitativi Proposta operativa di due moduli valutativi:
Scala del Funzionamento Personale - FPS Modulo delle Aree Riabilitative - AR
VADO scala AR
Il modulo AR della VADO composto da 28 item che indagano le aree del funzionamento personale e sociale del paziente
(item 1-7)
Attivit socialmente utili (item 8-10) Rapporti personali e sociali (item 11-16) Rispetto delle regole di convivenza (item 17-21) Autonomia di vita nelle attivit strumentali (item 22-28)
VADO scala AR
Lattribuzione dei punteggi viene effettuata sulla base della presenza od assenza di problemi rispetto alla capacit o abilit espressa dallitem: 0 1 2 3 4 NV Assenza di problemi Presenza di un problema (intervento effettuato) Presenza di un problema (progetto di intervento effettuato) Intervento in corso Intervento concluso, problema in tutto o in parte risolto Area non valutabile o non pertinente
BPRS 4.0
Scala per la Valutazione dei Sintomi Psichiatrici
La BPRS 4.0 una scala di valutazione clinica dei sintomi psichiatrici compilabile attraverso un esame diretto ed indiretto del paziente psichiatrico. La sua finalit quella di fornire un quadro psicopatologico attuale del paziente espresso sia attraverso un punteggio complessivo, che individua il livello di gravit, sia attraverso la individuazione del sintomo o dei sintomi in quel momento maggiormente significativi. La BPRS 4.0 non un test per cui non fornisce norme di riferimento per una decisione diagnostica, piuttosto uno strumento clinico che permette di valutare lo stesso paziente nel tempo da parte dello stesso clinico o di diversi. La BPRS 4.0 composta da 24 item che descrivono altrettanti sintomi o gruppi di sintomi che vanno valutati su una scala ad intervallo da 0 a 7.
BPRS 4.0
Scala per la Valutazione dei Sintomi Psichiatrici
I sintomi vanno valutati secondo una scala a 7 livelli, tenendo presente che gli item dall1 al 14 sono valutati attraverso lintervista e quelli dal 15 al 24 sono valutati attraverso losservazione diretta del paziente.
0 1 2 3 4 5