Influenza e anziani

L’impatto dell’influenza nella terza età................................................................................................................2

Epidemiologia.....................................................................................................................................................................3
Clinica................................................................................................................................................................................9
Burden of disease..............................................................................................................................................................11
La vaccinazione: l’importanza di migliorare le coperture vaccinali .........................................................16
Il vaccino antinfluenzale.....................................................................................................................................................16
Le coperture vaccinali........................................................................................................................................................20
Promuovere la vaccinazione attraverso strategie integrate che tengano conto dei bisogni della
popolazione anziana...................................................................................................................................................26
La popolazione anziana......................................................................................................................................................26
Promuovere la vaccinazione................................................................................................................................................29

Responsabile scientifico
Prof. Roberto Gasparini, Università di Genova

Unità operative partecipanti

Università di Genova – Referenti: Loredana Sasso, Donatella Panatto, Daniela Amicizia
Università di Firenze – Referenti: Angela Bechini, Sara Boccalini
Università di Siena – Referente: Stefania Rossi
Università di Foggia – Referenti: Rosa Prato, Francesca Fortunato
CCMR Veneto – Referenti: Martina Bortoletto, Andrea Siddu
Università di Ferrara – Referente: Giovanni Gabutti
Università di Palermo – Referente: Alessandra Casuccio
Università di Cagliari – Referente: Rosa Cristina Coppola, Luigi Minerba
Università di Sassari – Referente: Paolo Castiglia
Università Cattolica Sacro Cuore – Roma – Referente: Chiara de Waure

Autori dei materiali formativi

U.O. Genova: Daniela Amicizia, Donatella Panatto
U.O. Firenze: Angela Bechini, Sara Boccalini, Paolo Bonanni, Francesca Pieralli
U.O Ferrara: Giovanni Gabutti, Silvia Lupi, Armando Stefanati
U.O. Palermo: Alessandra Casuccio, Claudio Costantino, Vincenzo Restivo

I dati epidemiologici italiani sono aggiornati al 30 novembre 2017

Quesiti Clinici – anno 7, n 4, dicembre 2017

©Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano Direttore: Pietro Dri
www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it Autore dossier: Maria Rosa Valetto
tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040
Influenza e anziani

1. L’impatto dell’influenza nella terza età

Punti chiave
● Epidemiologia
● Clinica
● Burden of disease

In sintesi
L’influenza è un’infezione virale altamente contagiosa trasmissibile per via aerea
che colpisce sia l’uomo sia alcune specie animali. I virus influenzali sono
caratterizzati da una notevole variabilità antigenica. Queste due caratteristiche
rendono l’influenza una malattia non eradicabile. Dal punto di vista epidemiologico
la malattia influenzale è caratterizzata da un andamento epidemico stagionale (le
epidemie si verificano nella stagione fredda) e più raramente pandemico. Le
pandemie si verificano quando compare nel panorama epidemiologico un virus
completamente nuovo che deriva dal riassortimento genico di virus umani e animali.
L’influenza colpisce prevalentemente i bambini, mentre i casi complicati si
registrano prevalentemente negli anziani e nei soggetti a rischio.

L’influenza è un importante problema di sanità pubblica a livello mondiale per l’elevato impatto epidemio-
logico, clinico ed economico.1-4
Le ragioni di un impatto così rilevante sono riconducibili a diversi fattori:
 ubiquità e contagiosità
 variabilità antigenica del virus
 andamento epidemico nella stagione invernale e raramente pandemico
 possibilità di complicanze gravi in particolare nei soggetti a rischio, tra i quali gli anziani, le persone con
patologie croniche quali cardiopatie, malattie respiratorie croniche, diabete eccetera.
 elevati costi di gestione della malattia in caso di complicanze ed elevati costi sociali (giorni lavorativi
persi, eccetera).

Il virus dell’influenza1,2
Il virus dell’influenza appartiene alla famiglia Orthomyxoviridae.
E’ un virus con envelope lipidico, pleiomorfico con nucleocapside elicoidale circondato da peplomeri.
L’involucro esterno contiene gli antigeni di superficie: neuraminidasi (NA o N) ed emoagglutinina (HA o
H).
Presenta un genoma a singolo filamento di RNA a polarità negativa delle dimensioni di 10-13 mila paia
di basi, segmentato in 7-8 frammenti codificanti per altrettante proteine.

Figura 1. Struttura del virus influenzale

Sulla base delle caratteristiche antigeniche delle proteine interne, della proteina di matrice e della nu-
cleoproteina è possibile distinguere i virus influenzali in 4 tipi:
 tipo A e tipo B che causano le epidemie influenzali stagionali
 tipo C che è più raro e determina un’infezione di solito asintomatica o simile al raffreddore, di scarso
rilievo epidemiologico per l’uomo
 tipo D, un nuovo tipo identificato recentemente e isolato solo nei suini e nei bovini. La sua possibilità
di infettare l’uomo non è chiara.

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 Influenza e anziani

I virus influenzali hanno una spiccata variabilità genica, con capacità di mutare le caratteristiche delle
proteine di superficie HA e NA. Sulla base di queste mutazioni i virus sono classificati in sottotipi, ciascu -
na contraddistinto da un suffisso numerico assegnato nelle progressive tipizzazioni.
I virus influenzali di tipo A hanno una maggiore capacità di mutare. Le variazioni sono principalmente
dovute alle mutazioni spontanee (mutazioni minori o antigenic drift) degli antigeni HA e NA, le quali cau-
sano le comuni epidemie stagionali e che riguardano sia i virus di tipo A sia quelli di tipo B. In caso di
riassortimenti tra virus umani e animali si può verificare una sostituzione completa degli antigeni HA e
NA (mutazione maggiore o antigenic shift) che determina la comparsa di un ceppo virale completamente
nuovo rispetto a quelli circolanti precedentemente, determinando lo sviluppo di pandemie influenzali.
Questo tipo di mutazioni si verifica solo nel tipo A.
E’ proprio a causa di questa caratteristica che non si sviluppa una protezione permanente contro i virus
dell’influenza e che ci si può ammalare più volte nella vita. Sempre per questa ragione, il vaccino deve
essere riformulato ogni anno con i ceppi più probabilmente circolanti e somministrato ogni anno prima
della stagione fredda (vedi capitolo 2).

Epidemiologia
Secondo le stime dell’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS), le epidemie di influenza stagionale si ve-
rificano ogni anno durante la stagione invernale nelle regioni a clima temperato, colpendo dal 5 al 15% della
popolazione mondiale, vale a dire da 350 milioni a 1 miliardo di persone. Si registrano dai 3 ai 5 milioni di
casi gravi che richiedono l’ospedalizzazione nei soggetti a rischio (per esempio anziani, persone con patologie
croniche). L’impatto dell’influenza stagionale in termini di mortalità si traduce in 250-500 mila morti ogni
anno, circa il 10% dei casi gravi.1
L’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) stima che in Europa (Unione Europea e Area
Economica Europea, EU/EEA) si verifichino tra novembre e aprile di ogni anno 4-50 milioni di casi sintoma-
tici di influenza, dunque solo una frazione dei casi incidenti (vedi Clinica), e un numero variabile da 15.000 a
70.000 decessi correlati all’influenza.2

La sorveglianza
Nel 1968 l’OMS ha definito la sorveglianza come funzione essenziale della sanità pubblica basata sulla raccol -
ta sistematica di dati sanitari, aggregazione e analisi dei dati raccolti e diffusione dei risultati finalizzata a for-
nire informazioni e dati utili per pianificare, implementare e valutare gli interventi da intraprendere o intra -
presi per contenere e prevenire le malattie.5
I sistemi di sorveglianza più noti in sanità pubblica sono senz’altro quelli relativi alle malattie infettive. Infat-
ti per malattie che si trasmettono da persona a persona e la cui circolazione può essere interrotta da efficaci
azioni di prevenzione (contumacia, immunizzazione, trattamento precoce, eccetera) è intuitivo quanto sia
importante sapere chi, dove e come ha acquisito il contagio. Nella prassi alla segnalazione della diagnosi di
un nuovo caso di malattia infettiva segue un’indagine epidemiologica che fornisce elementi aggiuntivi a quelli
raccolti dal sistema di sorveglianza. Una volta introdotte le azioni preventive (per esempio programmi estesi
di vaccinazioni) il sistema di sorveglianza rimane necessario ma è soprattutto finalizzato a quantificare il van-
taggio della prevenzione e a identificare nuovi ambiti di prevenzione (come sottogruppi di popolazione non
raggiunti, sottogruppi con riduzione di efficacia, eccetera). Requisiti fondamentali della sorveglianza di popo-
lazione sono la continuità e la sistematicità della raccolta dei dati (la cui interpretazione viene messa a dispo -
sizione di coloro che devono progettare, realizzare e valutare interventi in salute pubblica) e la tempestività
nel loro aggiornamento (in modo da consentire la messa a punto di efficaci azioni correttive nei programmi
di salute e la valutazione dell’impatto di tali azioni) (Figura 2).6
Le caratteristiche dell’influenza giustificano pienamente l’adozione di un’attività di sorveglianza in quanto si
tratta di una malattia frequente che genera con cadenza annuale un elevato impatto epidemiologico, clinico e
socio-economico.
E’ importante quindi individuare l’inizio dell’epidemia, la sua durata e la sua diffusione geografica e stimare
l’incidenza delle ILI (Influenza Like Illness, vedi box Definizioni). Inoltre, poiché i virus influenzali si modifi-
cano frequentemente (vedi box I l virus dell’influenza), diventa cruciale identificare i ceppi circolanti. Dal
punto di vista degli interventi di sanità pubblica è altrettanto rilevante valutare l’efficacia nella realtà clinica
(effectiveness) dei vaccini e monitorare un’eventuale pandemia.

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Influenza e anziani

Figura 2. Che cosa intende l’OMS per sorveglianza e monitoraggio

A livello mondiale la sorveglianza dell’influenza fa riferimento al WHO Global Influenza Surveillance and Re-
sponse System (GISRS).7,8
Fondato nel 1952, il network attualmente comprende 143 istituzioni in 113 stati membri dell’OMS che sono
riconosciuti come Centri nazionali dell’influenza, 6 Centri di collaborazione OMS, 4 Laboratori regolatori es -
senziali OMS, 15 Laboratori di riferimento per H5 e gruppi ad hoc creati per affrontare specifiche questioni
emergenti (Figura 3).
Il sistema di sorveglianza globale effettua sia la sorveglianza epidemiologica sia la sorveglianza virologica.
In particolare, per quanto riguarda l’influenza stagionale ha per obiettivo il monitoraggio dell’evoluzione dei
virus influenzali (caratteristiche antigeniche e genetiche dei virus stagionali circolanti) e l’emanazione di rac -
comandazioni riguardanti la diagnostica di laboratorio, la composizione del vaccino stagionale (vedi capitolo
2), la suscettibilità dei virus influenzali ai farmaci antivirali e la valutazione del rischio.
Inoltre, circa l’influenza pandemica, la sorveglianza ha per obiettivi la valutazione delle caratteristiche antige-
niche e genetiche di sottotipi o varianti virali che hanno recentemente infettato l’uomo, la revisione delle ca -
ratteristiche antigeniche e genetiche dei virus A(H7N9) e A(H5) per individuare il candidato vaccino
nell’ambito dei piani di preparazione pandemica. Infine il sistema serve come meccanismo di allerta globale
in caso di emergenza di potenziali virus pandemici.

Figura 3. WHO Global Surveillance and Response System (GISRS), 2015 8

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 Influenza e anziani

A livello europeo è attivo per la raccolta dei dati di sorveglianza virologica ed epidemiologica, lo European In-
fluenza Surveillance Network (EISN), coordinato dall’ECDC. Ha preso origine dal programma europeo di
sorveglianza dell’influenza (EISS), nato nel 1996 sulla base delle reti attive di sorveglianza europee (il sistema
Eurosentinel attivo dal 1987 al 1991 e l’ENS-CARE Influenza Early Warning Scheme, attivo dal 1992 al 1995)
e coordinato dal NIVEL, l’Istituto olandese per la ricerca sui servizi sanitari. 9

Definizioni
L’attività di sorveglianza presuppone la definizione a priori del caso da segnalare.
La definizione di ILI (Influenza like illness) o malattia simil-influenzale non è univoca.10
Secondo i criteri adottati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) 11 per la sorveglianza rientra nella defini-
zione di paziente con ILI qualsiasi soggetto che presenti un improvviso e rapido insorgere di:
 almeno uno tra i seguenti sintomi generali
- febbre o febbricola
- malessere/spossatezza
- mal di testa
- dolori muscolari
 e almeno uno tra i seguenti sintomi respiratori
- tosse
- mal di gola
- respiro affannoso.
La definizione dell’OMS12 tiene conto anche della durata della malattia in quanto i criteri di ILI sono:
 febbre ≥38 °C
 tosse
 insorgenza dei sintomi negli ultimi 10 giorni.
Sempre per l’OMS sono casi di SARI (Severe Acute Respiratory Infection) quelli che rispondono ai se -
guenti criteri:
 storia o presenza di febbre ≥38 C°
 tosse
 insorgenza dei sintomi negli ultimi 10 giorni
 necessità di ricovero ospedaliero
in altri termini i casi di ILI che richiedono un ricovero ospedaliero.

In Italia l’attività di sorveglianza per l’influenza si articola in una rete di più sistemi, con attività in parte so -
vrapponibili in parte specifiche (Figura 4).
Si segnala che su EpiCentro, il portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica a cura del Centro nazionale
per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell’ISS certificato dall’OMS come membro del
Vaccine Safety Net in quanto adempie a tutti i criteri di buona pratica in materia d’informazione sulle vacci-
nazioni, è disponibile una sezione dedicata alla sorveglianza dell’influenza con grafici e mappe interattive, co-
stantemente aggiornati.13

Figura 4. La sorveglianza per l’influenza in Italia

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Influenza e anziani

L’andamento stagionale delle ILI è gestito dall’ISS tramite il sistema di sorveglianza InfluNet.11,14
InfluNet, attivo dal 1999, effettua la sorveglianza epidemiologica che permette di caratterizzare l’epidemia
stagionale (inizio, durata e intensità) e di confrontarla con le precedenti stagioni influenzali e la sorveglianza
virologica che ha come obiettivo generale l’identificazione dei ceppi virali circolanti.
Si basa su una rete di medici sentinella costituita da circa un migliaio di medici di medicina generale (MMG)
e pediatri di libera scelta (PLS), reclutati in tutte le Regioni, che identificano e annotano giornalmente sul
proprio registro cartaceo, ogni nuovo caso di sindrome influenzale e segnalano i casi di ILI osservati tra i loro
assistiti. La popolazione sorvegliata copre almeno il 2% della popolazione regionale per fascia di età. Ogni
settimana il numero aggregato dei casi (divisi per gruppi di età) viene trasmesso al Centro di riferimento
competente. I dati forniti dal sistema di rilevazione hanno permesso di stimare che le sindromi influenzali in -
teressano ogni anno il 4-12% della popolazione italiana, a seconda delle caratteristiche del virus influenzale
circolante in una data stagione.
I medici sentinella e altri medici operanti sul territorio e negli ospedali collaborano inoltre alla raccolta di
campioni biologici per l’identificazione dei virus circolanti.
Il periodo di osservazione è di 28 settimane e si estende da ottobre (42 a settimana, 46a settimana per la sorve-
glianza virologica) ad aprile (17a settimana).
Le indagini virologiche sui campioni biologici raccolti vengono eseguite dai Laboratori facenti parte della
Rete InfluNet e dal Centro Nazionale per l’Influenza (NIC) dell’ISS. Il NIC fa parte della rete internazionale
dei laboratori coordinati dall’OMS e della rete europea coordinata dal Centro Europeo di Prevenzione e Con-
trollo delle Malattie (ECDC). L’ISS e il NIC provvedono all’invio settimanale sia dei dati epidemiologici
all’ECDC sia dei dati virologici all’OMS e all’ECDC.
I risultati della sorveglianza epidemiologica e virologica (Figura 5, 6 e 7) sono diffusi settimanalmente nei siti
del Ministero della Salute e dell’ISS e presentano i dati epidemiologici su base nazionale e regionale e i dati
virologici costantemente aggiornati. Il resoconto dell’attività settimanale di InfluNet è pubblicato settimanal -
mente dall’Istituto superiore di sanità sul rapporto settimanale InfluNet15 e su FluNews13 che integra l’attività
dei vari sistemi di sorveglianza italiani.13
Lo stesso tipo di informazioni su scala europea è disponibile sul sito di FluNews Europe,16 un’iniziativa con-
giunta dell’ECDC e dell’OMS Europa.
L’aggiornamento al 29 novembre 2017 (relativo alla settimana 20-26 novembre 2017) fa riferimento al rap-
porto InfluNet n. 4 in cui sono riportati 122.000 casi stimati di ILI nella settimana di riferimento (47 a set-
timana), con un totale di 467.000 casi dall’inizio della sorveglianza, l’incidenza totale è pari a 2,01 casi per
mille assistiti nella settimana di riferimento. In quasi tutte le Regioni italiane l’attività dei virus influenzali è
ai livelli di base, ma si sottolinea che l’incidenza stimata è fortemente influenzata dal ristretto numero di me-
dici e pediatri che hanno al momento inviato i dati.15
In Italia è inoltre attivo il sistema Influ-CIRI17 che conta circa 400 medici sentinella in 10 Regioni italiane e
dipende dal Centro Interuniversitario di Ricerca sull’Influenza e le altre Infezioni Trasmissibili (CIRI) cui
partecipano il Dipartimento di Scienze della Salute dell’Università di Genova, l’Istituto di virologia dell’Uni -
versità di Milano e il Dipartimento di Scienze di Medicina Pubblica dell’Università di Trieste, che vantano
una lunga tradizione nell’attività di ricerca sull’influenza in una prospettiva di sanità pubblica. Influ-CIRI
svolge un’attività di rilevazione clinico epidemiologica delle infezioni respiratorie acute (ARI e SARI) e delle
ILI, con rilevazione settimanale nel periodo influenzale. Con la stagione 2017-18 appena iniziata, la sorve -
glianza dell’influenza viene condotta dall’ISS su tutto il territorio nazionale.
Dalla stagione 2009-2010 è poi attivo in 11 Regioni e Province Autonome un sistema di sorveglianza basato
sul monitoraggio dell’andamento delle forme gravi e complicate di influenza stagionale (introdotto con Circo-
lare del 19 novembre 2009 18 e successive integrazioni). Secondo quanto previsto dalla circolare del Ministero
della Salute del 12 gennaio 2015, 19 le Regioni e Province autonome sono tenute a segnalare al Ministero e
all’ISS i casi gravi e complicati di influenza, le cui condizioni prevedano il ricovero in Unità di terapia intensi-
va (UTI) e/o il ricorso alla terapia in ECMO (Figura 8, 9 e 10).
Il sistema di sorveglianza SiSMG (Sistema di sorveglianza mortalità giornaliera) 20 attivo dal 2004 permette di
valutare la variazione della mortalità settimanale in 19 città incluse nella sorveglianza nazionale. Il SiSMG è
stato realizzato dal Dipartimento di epidemiologia SSR Lazio-ASL Roma 1 nell’ambito del Progetto CCM, Mi -
nistero Salute “Piano Operativo Nazionale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute”. 21
Il SiSMG include 34 città (capoluoghi di regione e città con oltre 250.000 abitanti) e copre circa il 20% della
popolazione Italiana. L’Ufficio Anagrafe dei comuni trasmette giornalmente, al Dipartimento di Epidemiolo -
gia SSR Lazio-ASL RM1, dati anonimi relativi alle denunce di decesso entro 24-72 ore dalla registrazione con
informazioni anagrafiche (genere, data di nascita) e dati relativi al decesso (luogo del decesso, morte avvenu-

-6-
 Influenza e anziani

ta per causa naturale/causa violenta). Vengono prodotti rapporti stagionali che valutano le variazioni di mor -
talità in relazione alle temperature estive e invernali. I dati del SiSMG fanno parte del network europeo di
sorveglianza EuroMOMO,2 2 che pubblica un bollettino settimanale sulla sorveglianza della mortalità in 19
paesi Europei. C’è poi InfluWeb,23 basato sulla sorveglianza partecipata di circa 4.000 cittadini. Si tratta di
report inviati dai volontari, circa un un migliaio ogni settimana durante tutta la stagione influenzale. La fina-
lità è quella di fornire un quadro sull’andamento delle sindromi influenzali nel periodo epidemico attraverso
l’integrazione di diversi sistemi di sorveglianza. E’ interessante il dato che circa il 70% dei casi di sindrome
influenzale riferisce di non essersi rivolto a una struttura del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e circa il 22%
dei partecipanti riferisce di essersi vaccinato dall’inizio della stagione influenzale.

I dati nazionali
In Italia si calcola che ogni anno siano colpiti da sindrome simil-influenzale (ILI) da 5 a 8 milioni di soggetti.
La classe d’età maggiormente colpita è quella dei bambini tra 0 e 4 anni. Negli anziani si registrano tassi
d’incidenza di ILI inferiori ma una maggiore quota di casi complicati. Nella Figura 5 è riportato l’andamento
epidemiologico delle ILI dal 2004-2005 al 2016-2017 (fonte InfluNet). Come si nota l’andamento epidemio-
logico varia di anno in anno per inizio dell’epidemia e intensità della stessa.

Figura 5. Andamento epidemiologico delle ILI

(dalla stagione 2004-2005 alla stagione 2016-2017), casi per 1.000 assistiti

Nella Figura 6 è riportato l’andamento epidemiologico delle ILI nella stagione 2016-2017 in Italia stratificato
per età (fonti InfluNet e CIRI).

Figura 6. Andamento epidemiologico delle ILI (stagione 2016-2017)

per classi di età, casi per 1.000 assistiti

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Influenza e anziani

Il picco epidemico è stato raggiunto nell’ultima settimana del 2016 in anticipo di circa quattro settimane ri -
spetto alle stagioni precedenti con un livello di incidenza pari a 9,5 casi per 1.000 assistiti. Il periodo epide -
mico (incidenza superiore a 2,44 casi per 1.000 assistiti) ha avuto una durata di 12 settimane. L’incidenza cu -
mulativa osservata durante la stagione è stata pari a 93 casi per 1.000 assistiti (incidenza cumulativa di me -
dia entità). Si conferma anche per questa stagione che il numero in assoluto più elevato di casi di malattia è
segnalato nei bambini di 0-4 anni di età, mentre il più basso negli ultrasessantacinquenni (87 casi per 1.000
assistiti tra i soggetti di età compresa tra 15-64 anni, e 51 casi per 1.000 assistiti tra quelli di età pari o supe -
riore ai 65 anni).
Nei soggetti sopra i 65 anni d’età si rileva peraltro una notevole variabilità stagionale, come mostra la Figura
7 relativa all’andamento epidemiologico delle ILI dal 2004-2005 al 2016-2017 (fonte InfluNet). L’ultima sta-
gione (2016-17) è stata, rispetto alle precedenti, particolarmente intensa negli anziani.

Figura 7. Andamento epidemiologico delle ILI sopra i 64 anni di età (dalla stagione 2004-2005
alla stagione 2016-2017), casi per 1.000 assistiti

Sorveglianza virologica (stagione 2016-2017) 3,14

Nel corso della stagione 2016-2017, nell’ambito delle attività di laboratorio, sono stati raccolti e analiz -
zati 12.034 campioni clinici, di cui 3.518 (29%) sono risultati positivi al virus influenzale.
La stagione 2016/2017 è stata caratterizzata da un avvio anticipato e già nel mese di settembre alcuni
laboratori di riferimento hanno segnalato casi sporadici di influenza, tutti associati a virus A(H3N2), al-
cuni dei quali da soggetti di ritorno dall’estero. Successivamente, la circolazione dei virus influenzali ha
subito un graduale incremento, raggiungendo il picco più elevato nella 2 a settimana del 2017, mentre il
periodo di massima incidenza è stato registrato già nella 52 a settimana del 2016, in coincidenza con il
picco più elevato nella percentuale di positività registrata (47%).
Durante tutta la stagione vi è stata una netta predominanza dei virus influenzali di tipo A (95%), in par-
ticolare di quelli appartenenti al sottotipo H3N2 (99% dei ceppi A sottotipizzati). Solo a partire da metà
febbraio si è osservata una proporzione crescente dei virus di tipo B, la cui circolazione si è comunque
sempre mantenuta a bassi livelli (5%).
Nell’ambito del tipo A, sono stati prevalentemente isolati e/o identificati virus appartenenti al sottotipo
H3N2 (93%) rispetto ai ceppi H1N1pdm09 (1%). Il restante 6% dei ceppi di tipo A non è stato sottoti -
pizzato.
I risultati delle analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare, effettuate sui ceppi A(H3N2), hanno
permesso di confermare l’appartenenza di tutti i ceppi analizzati al sottogruppo genetico 3C.2a, la mag-
gior parte dei quali confluisce all’interno del più recente sub-clade 3C.2a1, definito dalle sostituzioni
aminoacidiche N171K, I406V e G484E nel gene HA, rispetto al ceppo vaccinale A/Hong Kong/4801/2014
(sottogruppo 3C.2a). E’ stato tuttavia sottolineato dall’OMS e dall’ECDC che i virus appartenenti ai due
suddetti sottogruppi genetici risultano antigenicamente simili.
La caratterizzazione molecolare dei virus A(H1N1)pdm09 ne ha evidenziato l’appartenenza al gruppo ge-
netico 6B.1, a cui appartiene il ceppo di riferimento A/Michigan/45/2015 che è stato incluso nella nuova
composizione vaccinale per l’emisfero Nord, per la stagione 2017/2018.
I virus influenzali di tipo B appartenenti ai due lineaggi B/Yamagata/16/88 e B/Victoria/2/87 hanno co-
circolato, sebbene i ceppi appartenenti al lineaggio B/Yamagata siano risultati largamente predominanti
(96%). Le analisi molecolari hanno evidenziato che i ceppi italiani appartenenti al lineaggio B/Yamagata
confluiscono, in particolare, nel gruppo genetico 3, il cui ceppo di riferimento è il B/Phuket/3073/2013.
I pochi ceppi isolati in Italia appartenenti al lineaggio B/Victoria si raggruppano nel gruppo genetico 1A,
rappresentato dal ceppo di riferimento B/Brisbane/60/2008, confermato nella composizione vaccinale
per la stagione 2017/2018.

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 Influenza e anziani

Il NIC ha verificato la sensibilità ai farmaci antivirali. Degli 86 virus saggiati per la sensibilità agli inibitori
della neuraminidasi (vedi Trattamento), le analisi condotte, di tipo sia fenotipico (saggio enzimatico di
inibizione della neuraminidasi) sia genotipico (sequenziamento della neuraminidasi virale), hanno evi -
denziato una totale sensibilità di tutti i ceppi analizzati (80 A/H3N2, 2 A/H1N1pdm09 e 4 di tipo B). Nes-
suna delle sequenze analizzate ha mostrato mutazioni tipicamente associate con la resistenza a oselta -
mivir e zanamivir.
Questi risultati sono in linea con quanto osservato in altri paesi europei. In particolare, i dati a oggi rac -
colti dalla rete dei laboratori europei (European Surveillance System-TESSy) 24 per la stagione influenzale
2016/2017 hanno mostrato che tra i 3.082 ceppi A(H3N2), 53 A(H1N1)pdm09 e 305 ceppi B finora sag -
giati per la farmaco-suscettibilità, solo <0,1% dei ceppi A(H3N2) è risultato resistente sia all’oseltamivir
sia allo zanamivir, mentre i ceppi A(H1N1)pdm09 e B sono risultati tutti sensibili a entrambi i farmaci.

Clinica1-4
Sintomi
L’influenza è un’affezione respiratoria acuta a esordio brusco con febbre che generalmente supera i 38 °C, ac-
compagnata da sintomi generali come cefalea, malessere generalizzato, astenia, mialgia, sudorazione e bri -
vidi, e da sintomi respiratori come tosse, faringodinia, congestione nasale. Soprattutto nei bambini si posso-
no manifestare anche sintomi a carico dell’apparato gastrointestinale (nausea, vomito, diarrea).
Solitamente la malattia dura circa 1-2 settimane e si risolve con la guarigione.

Trasmissione
L’influenza stagionale si trasmette per via interumana tramite le secrezioni respiratorie o la saliva, ma anche
attraverso il contatto con mani contaminate.
Il periodo di incubazione è di 1-4 giorni (in media 2).
Il periodo di contagiosità comincia con lieve anticipo sui primi sintomi e si prolunga per 5-7 giorni.

Diagnosi
La diagnosi di influenza è sostanzialmente clinica. Esistono test di laboratorio (RT-PCR, con tecniche im-
muno-enzimatiche, in immunofluorescenza ed esami colturali) su secrezioni provenienti dalle vie respirato-
rie o dalle cavità nasali per individuare il genoma o gli antigeni virali. Sono disponibili anche test rapidi dota-
ti di scarsa accuratezza. Non è comunque raccomandato l’uso di routine di test diagnostici data la mancanza
di ricadute nella pratica clinica.

Trattamento1-4,25-27
Il trattamento è sintomatico. I farmaci antipiretici e antinfiammatori vanno impiegati per il controllo della
febbre e il sollievo del malessere del paziente. Dato il notevole ricorso all’autoprescrizione, i cittadini devono
essere informati sulla natura sintomatica di queste terapie.
Il paracetamolo, l’ibuprofene e il diclofenac sono farmaci utilizzabili negli adulti e offrono il vantaggio di una
buona efficacia e una gastrolesività contenuta. Nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare è raccoman-
dato l’uso del paracetamolo. Per quelli già in terapia con aspirina a basso dosaggio è un’alternativa l’incre -
mento della dose di acido acetilsalicilico fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere l’effetto
antipiretico e analgesico. L’acido acetilsalicilico non è invece indicato per la somministrazione a bambini e
ragazzi al di sotto di 18 anni per il rischio di sindrome di Reye.
L’uso di antibiotici non è raccomandato nella sindrome influenzale senza complicanze e nel mal di gola asso-
ciato alla sindrome influenzale, a meno che non ne sia provata l’origine da sovrainfezione batterica.
Nei soggetti a rischio aumentato di complicanze, la necessità di terapie con antibiotici o con farmaci antivirali
va valutata caso per caso.
Esistono due classi di farmaci antivirali impiegabili nell’influenza:
 inibitori della neuraminidasi (oseltamivir e zanamivir)
 inibitori della proteina virale M2 (amantadina and rimantadina).
In Europa (area EU/EEA) la presenza sul mercato e le indicazioni all’impiego sono abbastanza variabili.
L’impiego degli antivirali è stato oggetto di un vivace dibattito 25,26 e attualmente le indicazioni espresse dalle
linee guida dell’OMS1 e dell’ECDC27 concordano nel limitarlo a casi selezionati.

-9-
Influenza e anziani

L’uso di routine non è appropriato, data l’irrilevanza degli esiti (riduzione statisticamente significativa ma
non clinicamente significativa del decorso: diminuzione di circa un giorno della febbre negli adulti e di circa
mezza giornata nei bambini), a fronte della possibilità di eventi avversi (nausea, vomito, disturbi neuropsi-
chiatrici, alterazioni della funzione renale), oltre che di fenomeni di resistenza. In ogni modo devono essere
somministrati precocemente (al massimo entro 48 dall’insorgenza dei sintomi).
Circa l’impiego per la profilassi dell’influenza, anche questa opzione va limitata a casi particolari (mismatch
antigenico dei virus circolanti rispetto ai ceppi individuati per la preparazione del vaccino, sottogruppi di pa-
zienti non immunocompetenti per età o malattie concomitanti, focolaio/epidemia/pandemia da parte di un
tipo emergente).
La maggior parte dei virus influenzali di tipo A è resistente agli inibitori della proteina virale M2 per cui
l’OMS e l’ECDC raccomandano gli inibitori della neuraminidasi nei pazienti in cui sia indicata la terapia anti -
virale. Infatti, superata la fase tra il 2007 e il 2009 in cui il virus influenzale maggiormente circolante era il
ceppo pandemico A(H1N1) resistente a oseltamivir, prevale attualmente il ceppo A(H1N1)pdm09 che mostra
livelli molto bassi di resistenza.

Complicanze
In alcuni casi possono verificarsi complicanze: sovrainfezioni batteriche a carico dell’apparato respiratorio
(polmonite primaria e secondaria) e dell’orecchio (otite, sinusite, soprattutto nei bambini), complicanze a ca-
rico dell’apparato cardiovascolare (miocardite) e del sistema nervoso, oltre che l’aggravamento di malattie
preesistenti.
Uno studio italiano ha utilizzato i dati raccolti da una rete di poco più di 200 medici di medicina generale
(circa 200.000 visite a 6.057 assistiti nell’arco della stagione invernale 1998-1999) per descrivere la storia
naturale della malattia influenzale. Le complicanze si sono verificate nel 35,1% dei pazienti (nel 57,8% tra
quelli di età superiore ai 65 anni) ed erano rappresentate da bronchiti (42% dei casi), infezioni del tratto re-
spiratorio (42%), sinusiti (9,1%), otiti (4,4%), polmoniti (3,9%). 28
Nella Figura 8 è riportato l’andamento delle forme gravi e complicate da influenza confermata dalla stagione
2009-2010 alla stagione 2016-2017.

Figura 8. Andamento epidemiologico delle forme gravi e complicate di influenza

(dalla stagione 2009-2010 alla stagione 2016-2017)

In questa ultima stagione, il sistema di sorveglianza per le forme gravi SiSMG ha raccolto da 11 Regioni e Pro-
vince Autonome la segnalazione di 230 casi gravi, con decesso in 68 (Figura 9).

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 Influenza e anziani

L’età mediana dei casi gravi era 73 anni (range 0-94); tra i pazienti deceduti 76 anni (20-90). L’82% dei casi
gravi e il 92% dei decessi segnalati al sistema aveva almeno una patologia cronica preesistente per la quale la
vaccinazione antinfluenzale viene raccomandata, ma solo il 25% era vaccinato.
Nella maggior parte dei casi gravi è stato isolato il virus A/H3N2 (63%), seguito dal virus A/H1N1pdm09
(6%) e dal virus B (4%). Nel 27% dei casi gravi e nel 20% dei soggetti deceduti non è stato possibile tipizzare i
virus di tipo A isolati. Nel 69% dei decessi è stato isolato il virus A/H3N2 e nel 10% il virus A/H1N1pdm09.
L’età mediana dei casi gravi era 72 anni (62% in soggetti di sesso maschile). Il 95% dei casi gravi e il 100% dei
decessi aveva almeno una patologia cronica preesistente: le più rappresentate erano le malattie cardiovasco-
lari (74%), seguite dalle malattie respiratorie croniche (63%), dal diabete (45%) e dall’obesità (31%).

Figura 9. Distribuzione geografica e temporale dei casi gravi e dei decessi

nella stagione 2016-2017

Categorie a rischio di complicanze dell’influenza

Alcune categorie di pazienti fragili sono a maggior rischio di sviluppare complicanze, anche fatali, e di ricove-
ro ospedaliero.
Si tratta dei bambini sotto i 5 anni di età, delle donne in gravidanza, degli anziani sopra i 65 anni di età e dei
soggetti con comorbosità croniche (malattie croniche respiratorie, cardiache, renali, epatiche, tumori, diabete
mellito, abuso cronico di alcol, malnutrizione, malattie cerebrovascolari, condizioni di immunodepressione,
ospedalizzazione nell’ultimo anno). Più in generale, sono a rischio i soggetti in situazione socioeconomica
svantaggiata che compromette la qualità e la tempestività dell’assistenza domiciliare.
Per quanto riguarda gli anziani sopra i 65 anni di età, nonostante non siano, come già detto, il sottogruppo di
età con la maggiore incidenza di influenza, sono quello con i più alti tassi di morbosità e mortalità, quindi
meritevoli di misure assistenziali e preventive dedicate.
Per un’analisi più dettagliata dei rischi nell’anziano si rimanda al Capitolo 3.

Burden of disease1-4,13
L’influenza è un serio problema di sanità pubblica. Le epidemie annuali sono associate a elevata morbosità e
mortalità e sono una rilevante fonte di costi diretti e indiretti per l’attuazione delle misure di controllo, la ge-
stione dei casi e delle complicanze della malattia.

- 11 -
Influenza e anziani

Morbosità e mortalità
Va premesso che i dati disponibili sono limitati e variabili in funzione della stagione influenzale e delle moda-
lità di raccolta delle informazioni. Per esempio la stima delle ospedalizzazioni per complicanze gravi, ma an-
che delle morti correlate all’influenza, è estremamente variabile e risente dell’accuratezza nella modalità di
segnalazione e registrazione.
Tuttavia le stime concordano sul fatto che l’influenza è responsabile di un eccesso di mortalità che si concen-
tra soprattutto nella fascia di età sopra i 65 anni. 29
I dati di uno studio britannico che ha preso in considerazione 12 stagioni influenzali consecutive (1989-2001)
evidenziano che gli anziani sono a maggior rischio di ospedalizzazione (Figura 10).30
Sulla base di diverse valutazioni si stima infatti che il 54-70% delle ospedalizzazioni e il 71-85% delle morti
influenza-correlate si verificano nei soggetti anziani. 31
In aggiunta, il rischio di morte aumenta all’aumentare dell’età. 32 Un altro studio indica che a un decesso per
influenza corrispondono 8 ospedalizzazioni.33

Figura 10. Rischio di ospedalizzazione e di ricovero prolungato

a causa dell’influenza in funzione dell’età 30

Per quanto riguarda l’Italia, consultando i certificati di decesso che riportano come causa primaria l’influenza
(dati Istat) si evince che il numero di morti imputabili all’influenza varia di stagione in stagione mantenendo-
si comunque generalmente al di sotto di 1.000 eventi. Tuttavia va ricordato che numerosi certificati non ri-
portano l’influenza come causa, pur essendo stata la stessa a generare le condizioni che hanno condotto al de-
cesso (Figura 11).34

Figura 11. Numero di decessi per influenza (causa iniziale di morte) nei soggetti sopra i 65
anni di età nel periodo 2003-2014 in Italia (elaborazione dati Istat)

Per quanto riguarda la stagione 2016-2017, la mortalità negli ultrasessantacinquenni è risultata superiore
all’atteso a partire dalla fine di dicembre, con un picco di eccesso durante la seconda settimana del 2017, se-
guito da un graduale calo, per poi rientrare nei valori stagionali a partire dalla 7 a settimana del 2017 (dati Si-
SMG) (Figura 12).

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 Influenza e anziani

Figura 12. Numero di decessi medi giornalieri osservati e attesi

per settimana negli ultrasessantacinquenni

Impatto economico
L’impatto economico dell’influenza è dovuto principalmente ai costi sanitari legati all’utilizzo di risorse per
visite mediche ambulatoriali e ricoveri, accertamenti, farmaci, da parte dei soggetti anziani e dei gruppi ad
alto rischio. Questi costi sono in gran parte a carico del Servizio Sanitario Nazionale, ma gravano anche sul
cittadino soprattutto per l’acquisto di farmaci out of pocket.35
Non si devono trascurare inoltre i costi sociali indiretti associati alla perdita di produttività negli adulti (as -
senteismi, di particolare rilevanza quello del personale sanitario) e anche alla mortalità in età lavorativa, per
quanto contenuta. C’è poi una quota di costi diretti intangibili legati alla sofferenza e al disagio legati alla
malattia, alle difficoltà della gestione familiare, alla modificazione delle attività quotidiane compreso il tempo
libero, alle inefficienze dei servizi pubblici, eccetera.
Uno studio dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) basato sui dati statunitensi del 2003 ha sti -
mato un un peso economico totale delle epidemie stagionali di circa 87 miliardi di dollari e in particolare: 36
 oltre 600.000 anni di vita perduti
 oltre 3 milioni di giorni di ospedalizzazioni
 oltre 31 milioni di visite ambulatoriali
 10 miliardi di dollari per le spese mediche dirette
 16 miliardi di dollari per i costi indiretti (perdita di produttività).
In Italia sono stati condotti diversi studi con l’obiettivo di quantificare il danno economico dell’influenza sta -
gionale e indirizzare al meglio le opportunità di prevenzione.
Un’analisi dei dati epidemiologici italiani forniti dalla sorveglianza CIRI dalla stagione 1999-2000 alla stagio-
ne 2007-2008 stabilisce che il costo globale attribuibile all’influenza nel periodo considerato ammonta a cir -
ca 15 miliardi di euro, se si considera solo il periodo epidemico, a 20 miliardi di euro se si considerano le in -
tere stagioni. Il costo annuale medio per ogni stagione epidemica si aggira intorno a 1,355 miliardi di euro e
varia in funzione dell’intensità dell’epidemia.37
Un altro studio italiano ha evidenziato come il costo complessivo per l’influenza, tra spese del SSN, dell’INPS,
delle aziende e delle famiglie (costi diretti e indiretti), è per l’Italia pari a circa 2,86 miliardi di euro. 38
Il costo del singolo caso di influenza nella popolazione adulta è pari a 940 euro. 35

Bibliografia
1. World Health Organization (WHO). Influenza (Seasonal) fact sheet, novembre 2016. http://www.who.int/media-
centre/factsheets/fs211/en/
2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Seasonal influenza.
https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/facts/factsheet
https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza
3. Ministero della Salute. Circolare del 31 luglio 2017. Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la
s t a g i o n e 2 0 1 7 - 2 0 1 8 . http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=JCEbZYZ6V-
GHBhyATrnouzg__.sgc4-prd-sal?anno=2017&codLeg=60180&parte=1%20&serie=null

- 13 -
Influenza e anziani

4. Ministero della Salute. Influenza.

http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=33&area=Malattie_infettive
http://www.salute.gov.it/portale/influenza/homeInfluenza.jsp
5. World Health Organization (WHO). The surveillance of communicable diseases. Final report of technical discussions
of the 21st World Health Assembly, May 1968. WHO Chronicle 1968;22:439–44. In: McQueen DV, Puska P (eds).
Global Behavioral Risk Factor Surveillance. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2003.
6. World Health Organization (WHO). Public health surveillance.
http://www.who.int/topics/public_health_surveillance/en/
7. World Health Organization (WHO). Global Health Observatory (GHO) data, Global influenza virological surveillance
(GISRS). http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/influenza/virological_surveillance/en/
8. World Health Organization (WHO). Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS).
http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/en/
mappa del GISRS http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/influenza/influenza_001.jpg?ua=1
9. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Influenza Surveillance Network (EISN).
https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/eisn
10. Jean-Sebastien Casalegno J, Eibach D, et al. Performance of influenza case definitions for influenza community
surveillance: based on the French influenza surveillance network GROG, 2009-2014. Euro Surveill 2017;22:30504.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5388124/table/t1/
11. InfluNet, Rete Italiana Sorveglianza Influenza. Sorveglianza epidemiologica e virologica. Protocollo operativo sta -
gione influenzale 2016-2017. http://www.iss.it/binary/iflu/cont/Prot17.pdf
12. World Health Organization (WHO). WHO surveillance case definitions for ILI and SARI. Case definitions for influenza
surveillance.
http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/ili_sari_surveillance_case_definition/en/
13. EpiCentro. Influenza. http://www.epicentro.iss.it/problemi/influenza/FluNews.asp
14. Istituto Superiore di Sanità (ISS). InfluNet. http://www.iss.it/iflu/
15. InfluNet, Sistema di Sorveglianza Integrata dell’Influenza, Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità. Rap-
porto settimanale. http://www.salute.gov.it/portale/temi/documenti/epidemiologica/Influnet_2017_47.pdf
16. FluNews Europe, joint ECDC-WHO/Europe weekly influenza update. https://flunewseurope.org/
17. Centro Interuniversitario di Ricerca sull’Influenza e le altre Infezioni Trasmissibili (CIRI-IT).
http://www.cirinet.it/jm/
18. Ministero della Salute. Circolare del 26 novembre 2009. Sorveglianza delle ospedalizzazioni, delle forme gravi e
complicate e dei decessi della Nuova Influenza da virus influenzale A(H1N1)v e rilevazione della copertura vaccinale
per il vaccino pandemico.
http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=0&codLeg=31048&parte=1%20&serie
19. Ministero della Salute. Circolare del 12 gennaio 2015. Monitoraggio dell’andamento delle forme gravi e complicate
di influenza confermata, stagione 2014-2015. http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?
anno=0&codLeg=50960&parte=1%20&serie
20. Ministero della Salute. Sistema di sorveglianza mortalità giornaliera (SiSMG).
http://www.salute.gov.it/portale/caldo/dettaglioContenutiCaldo.jsp?lingua=italiano&id=4547&area=emergenza-
Caldo&menu=vuoto
21. Ministero della Salute. Piano operativo nazionale per la prevenzione degli effetti del caldo sulla salute. Programma
estate 2014. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2166_allegato.pdf
22. Mortality monitoring in Europe (EuroMOMO). http://www.euromomo.eu/
23. Influweb, dove va l’influenza diccelo tu. https://www.influweb.it/
24. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). The European Surveillance System (TESSy).
https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/european-surveillance-system-tessy
25. Jefferson T, Jones M, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and
children. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;4:CD008965.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub4/epdf
26. Jefferson T, Jones M, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study re -
ports and summary of regulatory comments. Brit Med J 2014;348:g2545.
http://www.bmj.com/content/bmj/348/bmj.g2545.full.pdf
27. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Expert opinion on neuraminidase inhibitors for the
prevention and treatment of influenza. Review of recent systematic reviews and meta-analyses, maggio 2017.
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/Scientific-advice-neuraminidase-inhibitors-2017.pdf
28. Sessa A, Costa B, et al. The incidence, natural history and associated outcomes of influenza-like illness and clinical
influenza in Italy. Fam Pract 2001;18:629-34.
29. Thompson W, Weintraub E, et al. Estimates of US influenza-associated deaths made using four different methods.
Influenza Other Respir Viruses 2009;3:37-49.
30. Fleming D, Harcourt S, et al. Influenza and adult hospital admissions for respiratory conditions in England 1989-
2001. Commun Dis Public Health 2003;6:231-7.
31. Centre for Disease Control (CDC). Influenza (FLU). What you should know and do this flu season if you are 65
years and older. www.cdc.gov
32. Di Pietro M, Poscia A, et al. Valutazione di Health Technology Assessment (HTA) del vaccino antinfluenzale adiuvato
nella popolazione anziana italiana. Quaderni It J Publ Health. QIJPH - 2017, Volume 6, Number 9
33. Monto A, Ansaldi F, et al. Influenza control in the 21st century: optimizing protection of older adults. Vaccine
2009;275043-53.
34. Istituto Nazionale di Statistica (Istat). Mortalità. https://www.istat.it/it/archivio/mortalit%C3%A0
35. Gasparini R, Amicizia D, et al. Clinical and socioeconomic impact of seasonal and pandemic influenza in adults and
the elderly. Hum Vaccin Immunother 2012;8:21-8.
36. Molinari N, Ortega-Sanchez I, et al. The annual impact of seasonal influenza in the US: measuring disease burden
and costs. Vaccine 2007;25:5086-96.
37. Lai P, Panatto D, et al. Burden of the 1999-2008 seasonal influenza epidemics in Italy: comparison with the H1N1v
(A/California/07/09) pandemic. Hum Vaccin 2011;7(Suppl):217-25.

- 14 -
 Influenza e anziani

38. Cicchetti A, Ruggeri M, et al. Extending influenza vaccination to individuals aged 50-64: a budget impact analysis.
Int J Technol Assess Health Care 2010;26:288-93.

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Influenza e anziani

2. La vaccinazione: l’importanza di migliorare le

coperture vaccinali
Punti chiave
● Il vaccino antinfluenzale
● Le coperture vaccinali

In sintesi
Il vaccino antinfluenzale è la migliore strategia preventiva per ridurre l’impatto
epidemiologico, clinico ed economico dell’influenza. Tra le strategie applicabili, la
più diffusa è la protezione dei gruppi di popolazione a rischio, in particolare della
popolazione anziana. Nonostante le ampie dimostrazioni di sicurezza ed efficacia e
malgrado gli anziani siano la categoria più a rischio di sviluppare complicanze dopo
influenza, le coperture antinfluenzali non raggiungono i valori minimi consigliati.

Il vaccino antinfluenzale
In sanità pubblica la prevenzione dell’influenza stagionale è di assoluta importanza per ridurre l’impatto cli -
nico ed economico della malattia. La vaccinazione è lo strumento più efficace disponibile per questo scopo. 1-5

Le raccomandazioni
L’OMS raccomanda la vaccinazione antinfluenzale per:1,2
 donne in gravidanza (in qualsiasi epoca gestazionale)
 bambini di 6 mesi-5 anni di età
 anziani sopra i 65 anni di età
 soggetti con malattie croniche
 operatori sanitari.
C’è una sostanziale concordanza in ambito europeo, dove sono di riferimento le indicazioni dell’ECDC, sul
fatto che i principali destinatari dell’offerta del vaccino antinfluenzale stagionale debbano essere le persone
di età pari o superiore ai 65 anni 3 (Figura 13) e le persone di tutte le età affette da patologie per un aumentato
rischio di complicanze. Nel 2009 il Consiglio dell’UE ha introdotto, come raccomandazione per gli Stati
membri, la vaccinazione dei gruppi a rischio. In seguito gli Stati membri hanno adottato strategie preventive
per migliorare le coperture vaccinali specialmente negli anziani (auspicando di raggiungere il 75% come
obiettivo minino e il 95% come obiettivo ottimale) e nei soggetti con malattie croniche. 6

Figura 13. Raccomandazioni per la somministrazione del vaccino antinfluenzale nelle fasce di
età avanzata (a sinistra stagione 2007-2008, a destra stagione 2014-2015) 2

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 Influenza e anziani

Il Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale 2017-19 7pone come obiettivo primario della vaccinazione an-
tinfluenzale la prevenzione delle forme gravi di influenza, in particolare nelle categorie a maggiore rischio di
complicazioni.
Pertanto la vaccinazione antinfluenzale è raccomandata 4,7 in ogni stagione autunnale (periodo ottobre-
dicembre) a tutta la popolazione a partire dai 65 anni di età indipendentemente dalla sussistenza di partico-
lari situazioni di rischio, con l’obiettivo finale nel tempo di estendere la raccomandazione della vaccinazione
a tutti i soggetti al di sopra dei 50 anni, data l’ampia documentazione in letteratura dell’importanza di esten -
derne i benefici al di sotto della classica soglia dei 65 anni.
Oltre ai soggetti a rischio per l’età, sono individuati come categorie a rischio tutti i soggetti oltre i 6 mesi di
età con le seguenti condizioni patologiche o situazioni a rischio:
 malattie croniche dell’apparato respiratorio (incluse l’asma grave, le displasie polmonari, la fibrosi cistica
e la broncopneumopatia cronica ostruttiva)
 malattie dell’apparato cardiocircolatorio (incluse le cardiopatie congenite e acquisite)
 malattie metaboliche come il diabete mellito o l’obesità (BMI >30 kg/m2) e gravi patologie associate
 malattie neoplastiche
 insufficienza renale, insufficienza surrenalica cronica
 malattie epatiche croniche
 malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
 malattie ematologiche ed emoglobinopatie
 immunodeficienze congenite o acquisite, compresa l’infezione da HIV e le forme di immunodepressione
iatrogena da farmaci;
 pregressa splenectomia;
 patologie per le quali sono programmati interventi di chirurgia maggiore
 patologie associate a un incrementato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie come le malattie
neuromuscolari
 ricovero/residenza in strutture socio-sanitarie, soprattutto se anziani e disabili
 convivenza con persone appartenenti a categorie a elevato rischio.
La vaccinazione antinfluenzale è inoltre raccomandata e offerta gratuitamente alla donna in gravidanza per
garantire l’immunizzazione durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza, dal momento che l’influenza
stagionale aumenta il rischio di ospedalizzazione, prematurità e basso peso del nascituro e di interruzione di
gravidanza.
L’offerta gratuita attiva è rivolta anche alle persone non a rischio che svolgono attività di particolare valenza
sociale, tra le quali figurano gli operatori sanitari che hanno contatto diretto con i pazienti a più alto rischio
di acquisizione e trasmissione dell’infezione.
Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è quello autunnale, a par-
tire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre, fatte salve specifiche indicazioni (particolari eventi legati ai
vaccini e/o all’andamento epidemiologico stagionale dell’influenza). Occorre sottolineare che la protezione
indotta dal vaccino comincia due settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di 6-8 mesi, poi
tende a declinare. Per tale motivo, e perché possono cambiare i ceppi in circolazione, è necessario sottoporsi
tempestivamente alla vaccinazione antinfluenzale all’inizio di ogni nuova stagione influenzale. 4

Caratteristiche del vaccino antinfluenzale

Per molti anni l’OMS ha espresso le raccomandazioni sulla composizione del vaccino antinfluenzale stagiona-
le facendo riferimento ai 3 ceppi virali in maggiore circolazione destinati al vaccino trivalente. A partire dalla
stagione 2013-2014 nell’emisfero settentrionale ha aggiunto l’indicazione a un quarto componente, a suppor-
to della preparazione del vaccino quadrivalente. 8 Va sottolineato che l’efficacia dei vaccini dipende soprattut-
to dal match esistente tra i virus contenuti nei vaccini stessi e quelli effettivamente circolanti.
Per la stagione influenzale 2017-2018 la composizione vaccinale stabilita sulla base dei risultati della sorve -
glianza epidemiologica del Global Influenza Surveillance Network dell’OMS e confermata dalla determina
dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) è:9-11
 per i vaccini trivalenti:
→ ceppo A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm9
→ ceppo A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
→ ceppo B/Brisbane/60/2008 (lineaggio B/Victoria)
 per i vaccini quadrivalenti:

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→ ceppo A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm9

→ ceppo A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
→ ceppo B/Brisbane/60/2008 (lineaggio B/Victoria)
→ ceppo B/Phuket/3073/2013 (lineaggio B/Yamagata)
In Italia4 sono disponibili vaccini antinfluenzali trivalenti che contengono 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e
un virus di tipo B. Dal 2014 è disponibile un vaccino quadrivalente split indicato per l’immunizzazione dei
soggetti a partire dai 36 mesi di età. Per la stagione 2017-2018 si avranno a disposizione due vaccini quadri -
valenti. L’offerta per la stagione 2017-2018 è la seguente:
 vaccino split (trivalente o quadrivalente) contenente virus influenzali frammentati
 vaccino intradermico (trivalente) sfrutta i particolari meccanismi immunitari che si attivano nel derma
e potenziano la risposta immunitaria anche nei poco rispondenti alla somministrazione intramuscolare
 vaccino a subunità (trivalente) contenente gli antigeni di superficie
 vaccino a subunità adiuvato (trivalente) la funzione degli adiuvanti è quella di potenziare la risposta
immunitaria alla vaccinazione; per questo trovano particolare indicazione per l’immunizzazione dei
soggetti anziani e di quelli poco rispondenti.
I vaccini antinfluenzali disponibili dovrebbero essere utilizzati in maniera appropriata in base al target di po -
polazione da proteggere.12
Dalla stagione 2016/2017 il vaccino inattivato prodotto in colture cellulari non è più disponibile. 4
Dal 2014 è disponibile in commercio in Italia un vaccino quadrivalente split, indicato per l’immunizzazione
degli adulti e dei bambini dai 3 anni di età, per la prevenzione della influenza causata dai due sottotipi di vi -
rus influenzale A e da due di tipo B, la cui utilizzazione appare particolarmente idonea per l’immunizzazione
degli operatori sanitari e degli addetti all’assistenza.4
Il razionale dei vaccini intradermici sta nello sfruttare i caratteristici meccanismi immunitari che si attivano
nel derma, sede in cui sono presenti numerose cellule dendritiche (come cellule di Langerhans e macrofagi)
che esprimono alti livelli del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) II e di CD1 e in grado di stimo -
lare la risposta immunitaria sia innata sia acquisita. Questi vaccini sono indicati nella profilassi dell’influenza
nei soggetti di età̀ pari o superiore a 60 anni, specialmente nei soggetti che presentano un maggiore rischio di
complicazioni.13
I vaccini split intradermici sono dotati di un device particolare che consente di inoculare nel derma la dose di
vaccino diluito in un minor volume. Il vaccino intradermico 15 μg è utilizzato nei soggetti a partire dai 60
anni ed è stato autorizzato dall’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) dal 2009. Il vaccino ha mostrato un
buon profilo di sicurezza e tollerabilità.14
Bisogna considerare che i vaccini influenzali split o a subunità sono altamente purificati e quindi meno reat-
togeni ma anche meno immunogeni. Evocano una risposta “monotematica” e non sono in grado di suscitare
la produzione di anticorpi capaci di fornire una protezione ancorché parziale nei confronti di varianti dei vi-
rus influenzali. Questo rappresenta un limite nei soggetti con sistema immunitario meno responsivo o inde-
bolito (anziani, soggetti immunocompromessi). In particolare, per effetto dell’immunosenescenza (vedi Capi-
tolo 3) la risposta anticorpale a seguito della vaccinazione nell’anziano è più debole, meno durevole e meno
responsiva. Per superare tali problematiche sono stati studiati sistemi adiuvanti per un potenziamento della
risposta immunitaria. Sebbene siano stati descritti centinaia di adiuvanti, solo pochi sono stati autorizzati e
utilizzati nei vaccini attualmente commercializzati. MF59 è il primo adiuvante, dopo l’alluminio, approvato
per la sua azione immunostimolante e la bassa reattogenicità. E’ stato sviluppato alla fine degli anni ’80 con
l’obiettivo di disporre di vaccini in grado di proteggere gli anziani (tenendo anche conto del progressivo in -
vecchiamento della popolazione) e i soggetti immunocompromessi.
Il vaccino antinfluenzale adiuvato con MF59 determina una più intensa produzione di anticorpi in soggetti
sani, immunocompromessi e con patologie croniche, rispetto al vaccino influenzale non adiuvato e mostra di
indurre anticorpi anche verso ceppi influenzali variati (cross-protezione). Inoltre gli anticorpi indotti da que-
sto vaccino adiuvato hanno una maggiore durata nel tempo rispetto a quelli indotti dal vaccino non adiuvato
e garantiscono pertanto una migliore difesa per tutta la stagione influenzale. Nei soggetti immunocompro-
messi è descritto anche un più rapido e intenso reclutamento dei linfociti CD4+.
Per quanto nell’ambito di un profilo di sicurezza favorevole, la frequenza delle reazioni locali, lievi e di breve
durata, è maggiore rispetto al vaccino non adiuvato.

Eventi avversi, vere e false controindicazioni4

Gli effetti collaterali comuni (1-10 soggetti su 100) dopo somministrazione del vaccino antinfluenzale

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 Influenza e anziani

consistono in reazioni locali, quali dolore, eritema e gonfiore nel sito di iniezione.
Le reazioni sistemiche comuni includono malessere generale, febbre, mialgie, con esordio da 6 a 12 ore
dalla somministrazione della vaccinazione e della durata di 1 o 2 giorni.
Sono stati riferiti, in correlazione temporale con la vaccinazione antinfluenzale, eventi rari quali trom-
bocitopenia, nevralgie, parestesie, disordini neurologici e reazioni allergiche gravi. La correlazione cau-
sale tra la somministrazione del vaccino antinfluenzale e tali eventi avversi non è stata dimostrata.
Il vaccino antinfluenzale non deve essere somministrato a: 4,15
 lattanti al di sotto dei 6 mesi di età (mancanza di studi clinici controllati che dimostrino la sicurezza
del vaccino in tale fascia d’età)
 soggetti che abbiano manifestato una reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di
una precedente dose o una reazione allergica grave (anafilassi) a un componente del vaccino.
Una malattia acuta di entità media o grave, con o senza febbre, costituisce una controindicazione tem -
poranea alla vaccinazione, che va rimandata a guarigione avvenuta.
Un’anamnesi positiva per sindrome di Guillain-Barré insorta entro 6 settimane dalla somministrazione di
una precedente dose di vaccino antinfluenzale costituisce controindicazione alla vaccinazione. Una sin-
drome di Guillain Barré non correlata alla vaccinazione antinfluenzale e insorta da più di un anno è moti -
vo di precauzione; sebbene i dati disponibili siano limitati, i vantaggi della vaccinazione antinfluenzale
giustificano la somministrazione del vaccino annuale nei soggetti ad alto rischio di complicanze gravi del-
la malattia.
Non vi è controindicazione a vaccinare le persone asintomatiche a epidemia già iniziata.
Sono false controindicazioni: 4,15
 l’allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche
 malattie acute di lieve entità
 allattamento
 infezione da HIV e altre immunodeficenze congenite o acquisite. La condizione di immunodepressione
non è una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. La somministra -
zione del vaccino potrebbe però non evocare una adeguata risposta immune. Una seconda dose di
vaccino non migliora in modo sostanziale la risposta anticorpale.
Il vaccino antinfluenzale non interferisce con la risposta immune ad altri vaccini inattivati o vivi attenua -
ti.
Per quanto riguarda l’attività di farmacovigilanza, poiché i vaccini sono disciplinati dalle stesse disposi-
zioni previste per i farmaci, la vaccinovigilanza è integrata nel sistema nazionale di farmacovigilanza che
fa capo all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). 16
La farmacovigilanza si basa sulla segnalazione spontanea, ma obbligatoria per tutti i professionisti sani-
tari (medici, farmacisti, infermieri, assistenti sanitari eccetera), delle sospette reazioni avverse, gravi o
non gravi. Per i medicinali di origine biologica (come i vaccini) la segnalazione deve essere effettuata en-
tro 36 ore.
Si ricorda che un evento avverso vaccinale (AEFI, Adverse Event Following Immunization) è: “qualunque
evento avverso clinico che segue l’immunizzazione e che non deve per forza avere una relazione causale
con la somministrazione del vaccino. Può trattarsi di un segno non previsto, di un’alterazione di un para-
metro di laboratorio o di un sintomo o di una malattia”.
Sulla base del meccanismo sottostante, gli AEFI sono divisi dall’OMS in: 17
 reazione vaccino-correlata associata a caratteristiche specifiche del vaccino;
 reazione da difetti di qualità del vaccino, compreso il dispositivo di somministrazione fornito
dall’azienda produttrice;
 reazione dovuta a una inappropriata prescrizione o somministrazione e, quindi, per sua natura pre-
venibile;
 coincidenza, non riconducibile al vaccino.
Una reazione avversa a un vaccino (ADR, Adverse Drug Reaction) è “caratterizzata dalla dimostrazione
di una relazione causale tra il farmaco o vaccino e l’evento, ovvero la relazione causale è giudicata pos -
sibile perché segnalata dalla letteratura scientifica o valutata come tale dal medico segnalatore”.
E’ bene avere presente la differenza tra i termini “evento avverso” (coincidente con la vaccinazione, ma
non necessariamente correlato causalmente) e “reazione avversa” (nesso di causalità accertato).
L’ipotesi di una relazione causale fra vaccino e reazione avversa prevede che venga fatta una valutazio -
ne, il causality assessment. I criteri principali per stabilire un nesso di causalità sono:
 il rapporto temporale tra la somministrazione del vaccino e l’insorgenza della reazione;
 la consistenza e la forza della reazione (caratteristiche e frequenza della reazione);
 la plausibilità biologica.
La nuova legislazione in farmacovigilanza 18,19 richiede una maggiore partecipazione dei cittadini nelle atti-
vità di segnalazione delle reazioni avverse (segnalazione spontanea di sospetta reazione avversa) e im-
pone una maggiore trasparenza delle informazioni di sicurezza.
Per la raccolta delle segnalazioni va usata la scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa 16
appositamente predisposta e pubblicata sul sito dell’AIFA (disponibile un modello per i cittadini e uno per
gli operatori sanitari) e compilabile in forma elettronica nel sito www.vigifarmaco.21
Secondo il Rapporto sulla sorveglianza postmarketing dei vaccini in Italia 2014-2015, 22 nella stagione

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Influenza e anziani

2015-2016 sono pervenute 478 segnalazioni (tasso di 4 per 100.000 dosi), 58 delle quali gravi, con dif -
ferenze tra le diverse tipologie di vaccino (da 2 per 100.000 dosi per i vaccini split a 11 per 100.000 dosi
per i vaccini intradermici).
La popolazione maggiormente colpita è stata quella di età superiore ai 65 anni (49% delle segnalazioni;
nel 19,1% dei casi si trattava di reazioni gravi). Gli eventi avversi più comuni sono stati eritema
(28,0%), gonfiore (22,2%) e dolore in sede di vaccinazione (21,5%).
Le 6 sospette reazioni avverse con esito fatale si sono verificate in anziani (3 in soggetti con età com -
presa tra 77 e 82 anni e 3 in soggetti con età compresa tra 85 e 91 anni); in 5 casi è stato escluso un
nesso di causalità con la vaccinazione antinfluenzale (evento non correlabile); nell’altro caso la storia di
patologie e terapie che potevano giustificare l’insorgenza della reazione avversa non ha permesso di
giungere a conclusioni definitive (nesso di causalità indeterminato).

Le coperture vaccinali
Perché è importante aumentarle
Nonostante le ampie dimostrazioni di sicurezza ed efficacia dei vaccini antinfluenzali e malgrado gli anziani
siano la categoria maggiormente a rischio di sviluppare complicanze in seguito a influenza, le coperture an -
tinfluenzali non raggiungono i valori minimi consigliati.
Il principale beneficio atteso dall’aumento delle coperture vaccinali sarebbe la diminuzione dei casi di in -
fluenza complicati, che generalmente sono la causa di ricoveri e di accessi in emergenza nel periodo epidemi-
co e di costi sanitari evitabili.
Ci sono inoltre elementi per ipotizzare che la vaccinazione degli ultrasessantacinquenni possa anche control-
lare l’eccesso di mortalità nella stagione invernale. Per esempio nella stagione 2014-2015 in cui l’influenza è
stata più “aggressiva” e le coperture vaccinali in Europa in lieve discesa, l’associazione temporale tra l’incre -
mento percentuale dei campioni positivi per influenza e l’eccesso di mortalità osservato non può essere consi-
derata una casualità.2 3 Tra gli obiettivi del Piano nazionale prevenzione vaccinale (PNPV) 2017-2019 7 figura
quello di “garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d’età e popolazioni a rischio indi-
cate, anche attraverso forme di revisione e di miglioramento dell’efficienza dell’approvvigionamento e della
logistica del sistema vaccinale aventi come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento delle coperture...”.
Per la vaccinazione antinfluenzale, l’obiettivo minimo perseguibile negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi
a rischio è il raggiungimento di coperture del 75%, quello ottimale di coperture del 95%.

Vaccino: istruzioni per l’uso4,7,15

I vaccini disponibili in Italia sono tutti inattivati e quindi non contengono particelle virali intere attive.
Il PNPV 2017-2019 non fa riferimento a specifiche caratteristiche di ciascun vaccino, in considerazione
dell’evoluzione scientifica e tecnologica del settore. Per le modalità di utilizzo di ogni singolo prodotto si
deve fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto autorizzato dall’AIFA o alle schede
tecniche (assessment report) di ciascun vaccino, consultabili anche in italiano sul sito dell’EMA.
Il vaccino antinfluenzale deve essere conservato a temperature comprese tra +2°C e + 8°C, e non deve
essere congelato. Se conservato a una temperatura corretta, rimane stabile per almeno un anno.
Per un mantenimento ottimale si raccomanda di assicurarsi che il vaccino permanga il meno possibile
fuori dal frigorifero e che non venga interrotta la catena del freddo; deve anche essere evitato il conge -
lamento. Il vaccino deve essere trasportato in busta o contenitore per farmaci/alimenti refrigerati nei
quali sia presente un elemento refrigerante, che non deve però venire a contatto diretto con il vaccino.
Il personale sanitario che esegue la vaccinazione deve verificare la presenza di controindicazioni e/o di
precauzioni in ogni persona prima di somministrare il vaccino. La raccolta di queste informazioni può es-
sere effettuata dal personale sanitario con poche e precise domande, utilizzando una scheda anamnesti -
ca standardizzata.15
A tutte le età, esclusa quella infantile, è sufficiente una sola dose di vaccino antinfluenzale.
Le persone che ricevono una vaccinazione devono rimanere in vicinanza del luogo di vaccinazione per 15
minuti. Questo breve periodo di osservazione è utile a garantire un’immediata assistenza in caso di
eventi avversi a rapida insorgenza. Infatti, gli eventi allergici gravi (per esempio l’anafilassi) che richie-
dono un trattamento di emergenza si verificano in genere entro 10 minuti dalla vaccinazione. Il periodo
di osservazione deve essere esteso a 60 minuti in casi particolari, tipicamente in soggetti con allergia
anche sospetta.

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 Influenza e anziani

Dati a confronto
Gli ultimi dati disponibili sulla copertura vaccinale negli anziani nei vari paesi europei risalgono alla stagione
2014-2015: la Scozia rimane l’unico paese ad avere raggiunto il 75%, seguita dall’Irlanda del Nord, mentre al -
tre nazioni come Gran Bretagna e i Paesi Bassi si avvicinano al target europeo. L’Italia è comunque al di so-
pra della media. E’ interessante notare il fenomeno generale dell’abbassamento delle coperture osservato tra
le stagioni 2013-2014 e 2014-2015 nella maggior parte dei paesi membri; soltanto l’Irlanda, la Svezia, la Polo-
nia e i paesi baltici hanno registrato un lieve aumento (Figura 14).24

Figura 14. Coperture vaccinali per influenza negli ultrasessantacinquenni in Europa 25

In Italia, la copertura vaccinale auspicabile del 75% negli ultrasessantacinquenni non è mai stata raggiunta e
negli ultimi 15 anni le percentuali sono sempre state comprese tra il 50 e il 70% (Figura 15).25,26

Figura 15. Coperture per il vaccino antinfluenzale negli ultrasessantacinquenni 25,26

La massima copertura è stata raggiunta nella stagione 2005-2006 (68,3%). Successivamente è stato registra-
to un decremento con un livello minimo nella stagione 2014-2015 (48,6%). Durante la stagione 2016-2017 la
copertura è stata del 52,6%, in ripresa rispetto all’anno precedente (49,6%).
Come si evince dalla figura, i tassi di copertura differiscono da regione a regione. La variabilità interregionale
(“a macchia di leopardo”) nei dati di copertura vaccinale negli ultrasessantacinquenni per la stagione 2016-
2017 è di circa 26 punti percentuali (valori massimi di copertura in Umbria pari al 62,8% e minimi nella Pro-
vincia autonoma di Bolzano pari al 37,8%).
Il fatto che le coperture vaccinali siano nettamente più elevate negli anziani affetti da una o più patologie
croniche, in particolare nei soggetti con patologie respiratorie, suggerisce che la raccomandazione alla vacci -
nazione per i soggetti a rischio anziani sia stata recepita in modo positivo (Figura 16).27 Tuttavia va evidenzia-

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Influenza e anziani

to che neanche in questa particolare categoria di soggetti a rischio è stata raggiunta la soglia minima auspica-
bile del 75%.
Il calo registrato negli ultimi anni nelle coperture è imputabile soprattutto a crisi comunicative su presunte
problematiche di sicurezza, poi rivelatesi infondate (vedi box Il caso Fluad). Tale problema deve spingere tut-
ti gli operatori sanitari verso un rinnovato impegno nel promuovere la vaccinazione, spiegando alla popola-
zione i reali rischi della vaccinazione stessa e il pericolo rappresentato dalla mancata adesione all’offerta di
immunizzazione stagionale.

Figura 16. Coperture per il vaccino antinfluenzale negli ultrasessantacinquenni

con patologie croniche in Italia 27

Il caso Fluad®22
Nell’ottobre 2014, dopo circa un mese dall’inizio della campagna vaccinale contro l’influenza stagionale
in Italia, sono stati segnalati 2 casi di sospette reazioni avverse a esito fatale dopo la somministrazione
del vaccino antinfluenzale adiuvato Fluad ®. Entrambi provenienti dalla ASL di Siracusa, si sono verificati
lo stesso giorno della vaccinazione, ma con lotti differenti. Secondo il principio della massima cautela,
sono stati sottoposti a campionamento e analisi con urgenza dall’Istituto Superiore di Sanità.
Successivamente sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) altre due segnala -
zioni in seguito alla somministrazione di Fluad ®: un caso di meningite a esito fatale e un caso di encefa-
lite, tutti avvenuti con uno dei lotti già oggetto di verifica. Il numero di decessi osservati in concomitan-
za con la somministrazione di due soli lotti è risultato anomalo e superiore alle stagioni precedenti. Sono
state quindi decise azioni urgenti allo scopo di tutelare la salute pubblica e il 27 novembre 2014 è stata
disposta la sospensione dei due lotti. 28
La scelta di sospendere comunque i lotti e di disporre analisi urgenti anche in base al solo sospetto di
possibile reazione avversa grave è basata sulle linee guida specifiche per i vaccini dell’EMA (Good Vigi-
lance Practices, GVP)29 che raccomandano la massima cautela quando si verificano cluster di reazioni av-
verse concentrate su pochi lotti e confinati in un’area geografica circoscritta, in quanto ciò può essere in-
dice di difetti, specialmente legati alla conservazione del vaccino a livello del sistema produttivo, distri-
butivo (per esempio interruzione della catena del freddo) o di utilizzo.
Dal 27 novembre 2014 in poi sono stati segnalati ulteriori casi di decesso che, all’analisi delle schede di
segnalazione, presentavano vari elementi di confondimento, soprattutto l’età avanzata, la comorbosità e
la storia di terapie in grado di giustificare la reazione avversa. La valutazione di tali fattori ha diluito di
fatto il potenziale segnale iniziale. Le successive 66 segnalazioni di sospette reazioni avverse, inoltre,
hanno riguardato il Fluad® (n=35) ma anche altri vaccini antinfluenzali.
Nel frattempo, i risultati delle analisi condotte presso l’ISS non hanno mostrato anomalie nei lotti; inol-
tre il coinvolgimento delle autorità regolatorie dei paesi europei dove era stato usato il vaccino (Austria,
Germania e Spagna) non ha evidenziato problematiche di sicurezza. E’ stato inviato un rapporto di valu -
tazione al Comitato europeo per la valutazione del Rischio in Farmacovigilanza (PRAC) che ha revisiona-
to i casi segnalati e ha escluso una relazione causale tra gli eventi riportati, compresi i decessi e la som-
ministrazione di Fluad®.30
Dopo la pubblicazione di questo documento, il numero dei decessi segnalati è drasticamente diminuito.

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 Influenza e anziani

Il caso Fluad® è un chiaro esempio di come viene analizzato un possibile segnale in parallelo alle decisio -
ni da parte dell’autorità regolatoria che vengono prese a tutela della salute pubblica in base al principio
della massima precauzione. Come in altri casi, ciascuna segnalazione di evento avverso a esito fatale è
stata approfondita e aggiornata quotidianamente ogni qualvolta fossero disponibili ulteriori informazioni
cliniche, senza peraltro riscontrare elementi che potessero suggerire una relazione causale degli eventi
fatali con il vaccino Fluad®.
L’impatto mediatico del caso Fluad® ha avuto esiti ben più gravi per la salute pubblica. A partire
dall’allarme sulle morti sospette, si è osservata una riduzione dell’80% del numero di vaccinati, con una
riduzione complessiva dell’adesione alla campagna vaccinale 2014-2015 del 25-30%. 31 In altri termini, è
ragionevole attribuire ai circa 3 milioni di vaccinazioni in meno, l’andamento dei casi di influenza in que -
sta stagione.

Costi sanitari e copertura

L’analisi di costo-efficacia della vaccinazione antinfluenzale è stata oggetto di diversi studi e revisioni. 32
Anche nel contesto italiano sono stati condotti studi di costo-efficacia per valutare la sostenibilità economica
della vaccinazione antinfluenzale. In particolare è stata analizzata la strategia vaccinale nella popolazione
anziana, target prioritario della vaccinazione.
Circa la conseguenza più grave della malattia, il decesso, si stima che in Europa si potrebbero evitare grazie
alla vaccinazione circa 40.000 morti all’anno, per la maggior parte tra gli anziani. 4
A fronte dell’imperativo di raggiungere la copertura vaccinale minima del 75% negli ultrasessantacinquenni
prevista dal PNPV 2017-2019, della disponibilità di diverse formulazioni vaccinali, dell’assenza di una racco -
mandazione esplicita su quale sia il vaccino più appropriato nella popolazione anziana, nonché di una cre -
scente pressione finanziaria sul SSN, i decisori politici dovrebbero individuare la strategia migliore per la
prevenzione dell’influenza e delle sue complicanze in questa fascia di età particolarmente fragile.
Ci sono prove che indicano che sia il vaccino trivalente non adiuvato sia quello trivalente adiuvato sono scelte
di politica sanitaria con un rapporto costo/benefici favorevole rispetto alla non vaccinazione. Tra le due op -
zioni è più costo-efficace quella del vaccino adiuvato. 33,34 In particolare, un programma di vaccinazione con
un tasso di copertura del 65,6% potrebbe determinare una riduzione del 26,9% dei casi di influenza se si usa
un vaccino tradizionale e del 35,8% dei casi con il vaccino adiuvato. La vaccinazione standard porterebbe a
un incremento dei costi del 4,6% rispetto alla non vaccinazione, mentre quella con il vaccino adiuvato ridur -
rebbe i costi del 6,8% (risparmio di circa 74 milioni di euro). I risparmi sui costi sono stati principalmente le -
gati ai ricoveri ospedalieri evitati nella popolazione anziana.
Un’analisi di Health Technology Assessment (HTA) ha confermato che il vaccino trivalente adiuvato dovreb-
be essere di scelta per la popolazione ultrasessantacinquenne, risultando altamente costo-efficace rispetto
alla scelta di non vaccinare e comportando, in confronto al vaccino trivalente non adiuvato, un rapporto in-
crementale di costo-efficacia di 4,5 milioni di euro. Anche il confronto con il vaccino trivalente intradermico
e il vaccino quadrivalente ha messo in luce che il vaccino trivalente adiuvato è la strategia dominante, che
può determinare i benefici maggiori a fronte di costi minori.35
Un altro tipo di analisi riguarda l’impatto dell’abbassamento della soglia di età raccomandata per il vaccino
antinfluenzale. Gli effetti dell’abbassamento della soglia di età da 64 anni a 50 anni per l’offerta del vaccino
antinfluenzale sono stati valutati da uno studio internazionale che ha visto la partecipazione per l’Italia
dell’Università di Genova. Sono state confrontate e applicate a diversi contesti nazionali (Brasile, Francia,
Germania e Italia) due politiche vaccinali (l’attuale, con offerta gratuita ai sottogruppi a rischio e quella allar -
gata a tutti i soggetti compresi nella fascia di età considerata). L’analisi è stata effettuata da due prospettive,
quella del sistema sanitario e quella della società.36
Per quanto riguarda le stime italiane, l’offerta a tutta la popolazione sopra i 50 anni comportava una maggio -
re spesa per il SSN pari a 15.700 euro per anno di vita in buona salute guadagnato (QALY, Quality Adjusted
Life Years), ma si traduceva in un risparmio netto dal punto di vista della società. Adottando una soglia di co -
sto-efficacia di 50.000 euro per ogni QALY guadagnato, la possibilità che in Italia l’estensione dell’offerta
vaccinale agli ultracinquantenni fosse vantaggiosa era dell’89% dal punto di vista del SSN e del 99% da quello
della società. Anche negli altri 3 paesi questo provvedimento risultava costo-efficace.
Ipotizzando coperture vaccinali simili a quelle riportate dalle sorveglianze, la nuova politica vaccinale, a fron-
te di un costo di 44 milioni di euro, sarebbe in grado di evitare ogni anno circa 96.000 casi di ILI, 3.200 rico -
veri ospedalieri, 230 decessi influenza-correlati, 111.000 giorni lavorativi perduti, con un risparmio netto di 2
milioni di euro.
Un altro studio italiano ha stimato che vaccinando tutta la popolazione >18 anni i costi complessivi passereb-
bero da 2,86 a 1,56 miliardi di euro generando dunque una riduzione netta di costi pari a 1,3 miliardi. 37

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Influenza e anziani

Bibliografia
1. World Health Organization (WHO). Resolution of the 56th World Health Assembly, 10th plenary meeting, resolution
no. 56.19. Prevention and control of influenza pandemics and annual epidemics, Geneva WHO; 2003.
http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA56/ea56r19.pdf
2. World Health Organization (WHO). Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epide -
miol Rec 2012;87(47):461.
http://www.who.int/wer/2012/wer8747.pdf
3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Seasonal influenza vaccination in Europe.
https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/seasonal-influenza-vaccination-europe
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/influenza-vaccination-2007%E2%80%932008-to-
2014%E2%80%932015.pdf
4. Ministero della Salute. Circolare del 31 luglio 2017. Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la
s t a g i o n e 2 0 1 7 - 2 0 1 8 . http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=JCEbZYZ6V-
GHBhyATrnouzg__.sgc4-prd-sal?anno=2017&codLeg=60180&parte=1%20&serie=null
5. Ministero della Salute. Influenza.
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=33&area=Malattie_infettive
http://www.salute.gov.it/portale/influenza/homeInfluenza.jsp
6. European Commission. Proposal for a Council recommendation on seasonal influenza vaccination. European Com -
mission, Brussels; 22 dicembre 2009.
http://ec.europa.eu/health/ph_threats/com/Influenza/docs/seasonflu_rec2009_en.pdf
7. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019. Gazzetta Ufficiale n. 41 del 18 febbraio 2017.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2571_allegato.pdf
http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?
atto.dataPubblicazioneGazzetta=2017-02-18&atto.codiceRedazionale=17A01195&elenco30giorni=true
8. World Health Organization (WHO). Influenza (Seasonal) fact sheet, novembre 2016. http://www.who.int/media-
centre/factsheets/fs211/en/
9. World Health Organization (WHO). Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2017-2018
northern hemisphere influenza
season.http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2017_18_north/en/
10. World Health Organization (WHO). WHO Consultation and information meeting on the composition of influenza vi -
rus vaccines for use in the 2018 Southern Hemisphere influenza season, 25-27 September 2017, Melbourne, Au-
stralia. http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/consultation201709/en/
11. Agenzia Italiana del Farmaco. Determina dell’8 settembre 2017. Aggiornamento annuale dei ceppi virali dei vaccini
influenzali per la stagione 2017-2018.
12. Bonanni P, Boccalini S, et al. The appropriateness of the use of influenza vaccines: recommendations from the late -
st seasons in Italy. Hum Vaccin Immunother 2017, Oct 23:1-7.
http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Determina_AAM-PPA_n.884.2017.pdf
13. Bragazzi N, Orsi A, et al. Fluzone ® intra-dermal (Intanza ®/Istivac® Intra-dermal): an updated overview. Hum Vaccin
Immunother 2016;12:2616-7.
14. European Medicines Agency (EMA). Influenza vaccine (split virion, inactivated).
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?
curl=pages/medicines/human/medicines/000957/human_med_000842.jsp&mid=WC0b01ac058001d124
Riassunto delle caratteristiche del prodotto. http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Pro-
duct_Information/human/000957/WC500033852.pdf
15. Istituto Superiore di Sanità. Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni. A cura di Gallo G, Mel R, Rota M (a cura
di) Rapporti Istisan 09/13.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1947_allegato.pdf
16. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Rete Nazionale di Farmacovigilanza.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/rete-nazionale-di-farmacovigilanza
http://www.aifa.gov.it/content/come-segnalare-una-sospetta-reazione-avversa
17. World Health Organization. Causality assessment of an adverse event following immunization – AEFI User manual
for the revised WHO AEFI causality assessment classification, March 2013.
http://www.who.int/vaccine_safety/publications/gvs_aefi/en/index.html
18. Regolamento (UE) n. 1235/2010 del Parlamento europeo e del Consiglio del 15 dicembre 2010 che modifica, per
quanto riguarda la farmacovigilanza dei medicinali per uso umano, il regolamento (CE) n. 726/2004 che istituisce
procedure comunitarie per l’autorizzazione e la sorveglianza dei medicinali per uso umano e veterinario, e che isti-
tuisce l’Agenzia europea per i medicinali e il regolamento (CE) n. 1394/2007 sui medicinali per terapie avanzate.
http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_2010_1235/reg_2010_1235_it.pdf
19. Direttiva 2010/84/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 15 dicembre 2010 che modifica, per quanto con -
cerne la farmacovigilanza, la direttiva 2001/83/CE recante un codice comunitario relativo ai medicinali per uso
umano.
http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?qid=1416319933310&uri=CELEX:02010L0084-20110120
20. Regolamento di esecuzione (UE) n. 520/2012 della Commissione del 19 giugno 2012 relativo allo svolgimento delle
attività di farmacovigilanza previste dal regolamento (CE) n. 726/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio e
dalla direttiva 2001/83/CE del Parlamento europeo e del Consiglio.
http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_2012_520/reg_2012_520_it.pdf
21. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). VigiFarmaco. https://www.vigifarmaco.it/
22. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Rapporto sulla sorveglianza postmarketing dei vaccini in Italia. Anno 2014-
2015.
http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/rapporto-sulla-sorveglianza-postmarketing-dei-vaccini-italia-anno-2014-
2015
http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto_sorveglianza_vaccini_2014-2015acc_0.pdf
23. Molbak K, Espenhain L, et al. Excess mortality among the elderly in European countries, December 2014 to Februa-

- 24 -
 Influenza e anziani

ry 2015. Euro Surveill 2015;20.pii:21065.

24. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). ECDC technical report. Seasonal influenza vaccination
and antiviral use in Europe. Overview of vaccination recommendations and coverage rates in the EU Member States
for the 2013-14 and 2014-15.
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Seasonal-influenza-vaccination-antivi-
ral-use-europe.pdf
25. EpiCentro. Stagione influenzale 2015-2016: coperture vaccinali nazionali e situazione europea
http://www.epicentro.iss.it/problemi/influenza/CoperturaVaccinale2015-2016.asp
26. EpiCentro. Le vaccinazioni in Italia, coperture vaccinali.
http://www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/dati_Ita.asp#flu
27. La sorveglianza Passi d’Argento. Vaccinazione antinfluenzale.
http://www.epicentro.iss.it/passi-argento/dati/VaccinazioneAntinfluenzale.asp
28. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). AIFA dispone il divieto di utilizzo per due lotti del vaccino antinfluenzale
FLUAD.
http://www.aifa.gov.it/content/aifa-dispone-il-divieto-di-utilizzo-due-lotti-del-vaccino-antinfluenzale-fluad-0
29. European Medicines Agency and Heads of Medicines Agencies. Guideline on good pharmacovigilance practices
(GVP) - Module VI. Management and reporting of adverse reactions to medicinal products.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2014/09/WC500172402.pdf
30. European Medicines Agency (EMA). No evidence that Fluad vaccine caused deaths in Italy. EMA Committee review
reassures Member States over safety of flu vaccine.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2014/12/WC500177992.pdf
31. Signorelli C, Odone A, et al. Deaths after Fluad flu vaccine and the epidemic of panic in Italy. Brit Med J
2015;350:h116.
32. Jit M. The socio-economic impact of influenza: weighing the benefits and the costs of influenza. Science-Policy Flu
Summit, Brussels, 30 September 2015.
http://eswi.org/flusummit/wp-content/uploads/08-present-ESWI-Flu-Summit15-flu-econs-v2.pdf
33. Baio G, Pammolli F, et al. Object-oriented influence diagram for cost-effectiveness analysis of influenza vaccination
in the Italian elderly population. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2006;6:293-301.
34. Iannazzo S. Pharmacoeconomic evaluation of the MF59-adjuvanted influenza vaccine in the elderly population in
Italy. Prev Med Hyg 2011;52:1-8.
35. Di Pietro M, Poscia A, et al. Valutazione di Health Technology Assessment (HTA) del vaccino antinfluenzale adiuvato
nella popolazione anziana italiana. Quaderni IJPH 2017;6:9.
36. Aballéa S, Chancellor J, et al. The cost-effectiveness of influenza vaccination for people aged 50 to 64 years: an in-
ternational model. Value Health 2007;10:98-116.
37. Cicchetti A, Ruggeri M, et al. Extending influenza vaccination to individuals aged 50-64: a budget impact analysis.
Int J Technol Assess Health Care 2010;26:288-93.

- 25 -
Influenza e anziani

3. Promuovere la vaccinazione attraverso strategie

integrate che tengano conto dei bisogni della
popolazione anziana
Punti chiave
● La popolazione anziana
● Promuovere la vaccinazione

In sintesi
Nei prossimi anni è atteso in Italia come in Europa un aumento dell’età media della
popolazione e della quota di persone ultrasessantacinquenni. Questo cambiamento
demografico comporterà modifiche nei bisogni di salute che, per quanto riguarda il
contrasto a malattie infettive prevenibili, come l’influenza, dovranno tenere conto di
alcune caratteristiche della popolazione anziana, come l’immunosenescenza e le
comorbosità.

La popolazione anziana
La sfida demografica
Secondo i dati Istat del 2016, il 22,2% della popolazione italiana supera i 65 anni di età (il 19,7% degli uomini
e il 24,5% delle donne).1 A fronte di una progressiva diminuzione dei residenti in Italia nei prossimi 50 anni,
dai 60,7 milioni del 2016 ai 58,6 milioni nel 2045, fino ai 53,7 milioni del 2065 (con una variabilità da un mi -
nimo di 46,1 a un massimo di 61,5 milioni), aumenterà la quota di anziani (>65 anni di età) e in modo parti -
colare dei grandi anziani (>85 anni di età) (Figura 17).2

Figura 17. La sfida demografica dei prossimi anni (Italia)

Questi dati sono in linea con le stime europee, secondo le quali nel 2020 sarà ultrasessantacinquenne il
20,3% della popolazione, nel 2080 il 28,7% (Figura 18).3

Figura 18. La sfida demografica dei prossimi anni (Europa)

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 Influenza e anziani

I bisogni di salute degli anziani

Non è importante solo il numero in crescita della popolazione anziana, ma è anzi fondamentale il suo stato di
salute. Nel 2012 la sorveglianza PASSI d’Argento4 ha registrato una quota del 63% di anziani con almeno una
patologia cronica, mentre nel 2015 l’Istat ha riportato un valore più alto, pari al 75% (Figura 19).5

Figura 19. Caratteristiche della popolazione anziana

Tabella 1. Stili di vita e salute delle persone anziane

Indicatore Anno Valore Var %

% sul 2005
Persone di 65-74 anni in buona salute (variazione sull’anno 2009) 2015 40,2 +8,9
Persone di 65-74 anni con almeno una malattia cronica 2015 74,8 -0,9
Persone di 65-74 anni che svolgono attività fisica con continuità 2015 11,2 +60,0
Persone di 65-74 anni che dichiarano di aver consumato farmaci nei due giorni 2015 75,8 +8,8
precedenti l’intervista
Persone di 65-74 anni in sovrappeso 2014 46,5 +0,2
Persone di 65-74 anni che consumano alcolici fuori pasto (variazione sull’anno 2006) 2014 17,5 =
Persone di 65-74 anni che fumano 2014 12,7 -0,8
Persone di 65-74 anni che consumano 5 o più porzioni al giorno di verdure, ortaggi o 2014 5,2 +6,1
frutta

L’aumento della speranza di vita comporterà sempre nuove sfide per la Sanità pubblica. Infatti l’invecchia-
mento demografico e la lungosopravvivenza dei soggetti con malattie cronico-degenerative determineranno
un aumento della quota di popolazione anziana e/o fragile, cui corrisponderà un incremento della domanda
di salute e una maggiore richiesta di risorse sanitarie.
Si ricorda che per invecchiamento si intende lo stato biologico età-dipendente caratterizzato da una ridotta
resistenza agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi fisiologici e correlato a pluripatologie,
disabilità, rischio di istituzionalizzazione e mortalità. Diverso è il concetto di fragilità, sebbene la connessione
tra invecchiamento e fragilità sia abbastanza stretta. La fragilità si definisce come la minore capacità di
conservare l’omeostasi, cioè di rispondere in modo quantitativamente e qualitativamente appropriato agli
stimoli ambientali, con facile perdita della autonomia funzionale. 6
Diventeranno pertanto fondamentali le azioni preventive per un “invecchiamento in salute”. Evitare le
malattie prevenibili, tra le quali sono comprese diverse malattie infettive, rientra in questa prospettiva.
Pertanto è utile programmare e proporre in modo sistematico le vaccinazioni agli anziani.

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Influenza e anziani

L’immunosenescenza
Come già detto (vedi Capitolo 1), gli anziani hanno un maggiore rischio di complicanze dell’influenza per
effetto di due fattori: l’immunosenescenza e la presenza di patologie croniche che sono frequentemente
associate tra loro e creano un quadro clinico complesso da riconoscere e da trattare (Figura 20).
L’immunosenescenza6 consiste nel progressivo deterioramento del sistema immunitario e comprende
diversi fenomeni che vanno dalla deficienza del processo emopoietico nel midollo osseo, all’insufficienza
della migrazione, della maturazione e del funzionamento dei linfociti periferici. Questi difetti determinano
una riduzione della capacità di risposta a nuovi antigeni (inclusi quelli vaccinali), una deficienza della
memoria immunologica (l’induzione inefficiente dei linfociti della memoria) e un persistente stato
d’infiammazione di basso grado.7
I più evidenti cambiamenti del sistema immunitario determinati dalla senescenza sono: 8
 l’involuzione del timo, con riduzione della produzione di cellule T che mediano l’immunità acquisita e
cellulo-mediata
 i l remodelling linfocitario, che interessa in particolare il compartimento delle cellule T, che può
contribuire alla diminuita capacità del sistema immunitario di esprimere una risposta efficace a nuove
infezioni con il passare degli anni
 una modificazione del pattern di produzione delle citochine, specie di quelle pro e antinfiammatorie.
Con l’aumentare dell’età, il pool di cellule T cambia passando dalla prevalenza di cellule T naïve a
linfociti T di memoria per l’esposizione permanente agli antigeni e la diminuzione della produzione di
cellule T nel timo. Infatti, i linfociti CD4 naïve sono abbondanti in giovane età e così pure è ampio il
repertorio dei recettori dei linfociti T memoria; tra i 60 e i 75 anni diminuiscono lievemente i linfociti T
naïve, ma è ancora ben diversificato il repertorio dei T di memoria. Dopo i 75 anni si verifica un brusco
calo dei T naïve e s’impoverisce il repertorio dei linfociti T di memoria, che sarebbero ancora in grado di
attivare l’espansione dei linfociti B.
Inoltre, con l’immunosenescenza, le cellule B mostrano un decremento nella diversità e nel tipo di
anticorpi che producono.
La complessiva maggiore vulnerabilità del sistema immunitario legata all’immunosenescenza determina
una maggiore suscettibilità alle infezioni e un aumento della loro gravità 9 che si traduce in un maggiore
rischio di ospedalizzazione 10 e, di conseguenza, in un maggiore rischio di disabilità, di ridotta qualità di
vita e in un aumentato rischio di mortalità. 11-13
Figura 20. Perché gli anziani sviluppano complicanze con maggior frequenza?

Invecchiamento attivo e in salute (active and healthy ageing)

L’invecchiamento attivo è definito come “il processo di ottimizzazione delle opportunità di salute, partecipa-
zione e sicurezza al fine di migliorare la qualità di vita delle persone anziane”.
Le strategie europee prevedono la promozione di un processo di invecchiamento sano, la creazione di am-
bienti favorevoli e l’adeguamento dei sistemi sanitari alle esigenze di una popolazione sempre più anziana
tramite la realizzazione di cinque interventi prioritari: 14
 prevenire le cadute
 promuovere l’attività fisica
 promuovere l’assistenza domiciliare e i servizi di self-care
 sostenere strategie di sviluppo partecipativo tra personale medico e assistenziale in campo geriatrico
 inserire nei setting assistenziali programmi di vaccinazione e di prevenzione delle malattie (la promozione
della vaccinazione antinfluenzale è prioritaria).

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 Influenza e anziani

In Italia la percezione dei rischi sulle malattie prevenibili con la vaccinazione è ancora scarsa: per esempio
solo un anziano su tre sa che si può morire di polmonite.
Per promuovere attività di sensibilizzazione e di valorizzazione degli anziani, che sono una risorsa attiva della
società, e per sviluppare le indicazioni della Commissione europea sul fronte dell’invecchiamento attivo, è
nata nel 2014 l’Alleanza italiana per l’invecchiamento attivo HappyAgeing (www.happyageing.it/).15 Ne fanno
parte società scientifiche, associazioni sindacali, federazioni di anziani e pensionati. HappyAging persegue la
piena attuazione di quelli che sono considerati i pilastri per un invecchiamento attivo:
 alimentazione sana
 attività fisica
 prevenzione e salvaguardia della salute, tra cui le vaccinazioni.
La nuova campagna “Io ci vado” e “Il vaccino Ti spetta. Tu che aspetti?” esorta tutti gli anziani a ricorrere alla
prevenzione, compiendo un importante gesto in difesa della propria salute.

Promuovere la vaccinazione
Gli obiettivi della campagna vaccinale contro l’influenza sono: ridurre il rischio individuale di malattia, ospe-
dalizzazione e morte e ridurre i costi sociali connessi con la morbosità e la mortalità.
Per quel che attiene più specificamente la terza età, gli obiettivi del PNPV 2017-2019 16 sono:
 garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d’età e popolazioni a rischio indicate,
anche attraverso forme di revisione e di miglioramento dell’efficienza dell’approvvigionamento e della
logistica del sistema vaccinale, aventi come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento delle coperture
 aumentare l’adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale, anche attraverso la
conduzione di campagne di vaccinazione per il consolidamento della copertura vaccinale
 contrastare le disuguaglianze, promuovendo interventi vaccinali nei gruppi di popolazione marginalizzati
o particolarmente vulnerabili
 promuovere, nella popolazione generale e nei professionisti sanitari, una cultura delle vaccinazioni
coerente con i principi guida del piano stesso
Il buon esito di una campagna a favore del vaccino antinfluenzale si gioca quindi su più livelli: informazione,
comunicazione, attenzione ai bisogni specifici dei candidati alla vaccinazione (nel caso degli anziani per
esempio problemi socioeconomici o di accesso ai servizi).
E’ particolarmente importante far comprendere che tutti i soggetti con l’avanzare dell’età vanno incontro a
un processo di immunosenescenza che condiziona la capacità individuale di difendersi dalle aggressioni
esterne di microrganismi patogeni, virus influenzali compresi, e può richiedere una modifica delle “schedule”
vaccinali, tipicamente l’impiego di farmaci adiuvati e la programmazione di richiami.
E’ altrettanto rilevante spiegare i rischi reali della vaccinazione e il pericolo rappresentato dalla mancata ade -
sione all’offerta di immunizzazione stagionale, chiarire i dubbi su presunte problematiche di sicurezza, in
parte imputabili a errori di comunicazione, che sono emerse negli ultimi anni e hanno determinato un calo
della copertura.
Si ricorda che sul sito del Ministero della Salute è disponibile una serie di domande (FAQ) sull’influenza mi-
rate a risolvere i dubbi più frequenti della popolazione generale. 17

Le azioni
Per migliorare le coperture vaccinali nei soggetti ultrasessantacinquenni senza specifiche problematiche di
salute sono state individuate diverse azioni:
 campagne informative “su misura” rivolte alla popolazione di questa fascia di età
 formazione degli operatori sanitari sull’impatto epidemiologico, clinico ed economico dell’influenza e
sull’adozione di strategie comunicative innovative
 messa in atto da parte degli operatori sanitari di strategie di promozione della vaccinazione che tengano
conto dei bisogni della popolazione anziana
 coinvolgimento delle associazioni di anziani nelle attività di sensibilizzazione
 rafforzamento del ruolo del medico di medicina generale nella promozione del vaccino antinfluenzale.
Per migliorare le coperture vaccinali nei soggetti ultrasessantacinquenni con patologia sono state suggerite
varianti alle medesime azioni:
 campagne informative “su misura” rivolte alla popolazione di questa fascia di età, coinvolgendo
attivamente le associazioni di pazienti

- 29 -
Influenza e anziani

 sensibilizzazione dei medici di medicina generale affinché contribuiscano alla creazione di elenchi
regionali sulla base dei codici di esenzione per patologia in modo da disporre di database di pazienti che
rientrino nei sottogruppi a maggior rischio da inoltrare alla ASL per effettuare una chiamata diretta a
ridosso della campagna vaccinale. Questa azione è richiamata anche nella circolare del Ministero della
Salute contenente le raccomandazioni per la prevenzione e il controllo dell’influenza per la stagione 2017-
2018.18 Per coloro che sono impossibilitati a recarsi fisicamente presso le strutture di erogazione della
vaccinazione è previsto il coinvolgimento dell’assistenza domiciliare
 azioni di promozione della vaccinazione coordinate con i medici specialisti
 cooperazione logistica affinché la somministrazione del vaccino possa avvenire anche al termine di visite
ambulatoriali effettuate in ambiente ospedaliero
 promozione della vaccinazione in ospedale attraverso azioni concordi che coinvolgano i medici specialisti:
il contesto ospedaliero permette infatti di intercettare i pazienti anziani con comorbosità, un sottogruppo
che necessita di tassi elevati di copertura vaccinale. La letteratura scientifica internazionale ha già
descritto risultati positivi della vaccinazione dei pazienti (anziani) durante il ricovero, sottolineando come
la possibilità di effettuare la vaccinazione nei reparti, prima della dimissione, contribuisca sensibilmente
ad aumentare le percentuali di copertura nei sottogruppi a maggior rischio.
I medici di medicina generale hanno un ruolo fondamentale nel sensibilizzare alla vaccinazione
antinfluenzale le figure complementari ai percorsi terapeutici dei pazienti anziani, inclusi i caregiver
(familiari, assistenti sociosanitari, volontari eccetera). E’ noto infatti che offrire la vaccinazione anche ai
gruppi di persone non direttamente a rischio ma che vivono a contatto con soggetti anziani consente di
sfruttare i benefici dell’immunità di comunità, diminuendo la probabilità di trasmissione dei virus. 19
La circolare del Ministero della Salute contenente le raccomandazioni per la prevenzione e il controllo
dell’influenza per la stagione 2017-2018 18 insiste particolarmente sulle azioni che richiamano un ruolo attivo
degli operatori sanitari:
 creare una lista di soggetti estratti sulla base degli elenchi di esenzione per patologia, presenti al livello di
ASL/Regione
 nel caso in cui le liste ottenute dagli elenchi di esenzione non siano esaustive, richiedere ai medici di
medicina generale e ai pediatri di libera scelta l’elenco dei soggetti inclusi fra i loro assistiti che presentino
condizioni di rischio per cui la vaccinazione è raccomandata. Questa azione ha la finalità di effettuare una
chiamata attiva di tali soggetti, di costruire il denominatore necessario per il calcolo della copertura
vaccinale nei soggetti a rischio, di individuare i contatti/conviventi cui offrire la vaccinazione
antinfluenzale per i soggetti a rischio che non possono essere vaccinati (per esempio pazienti oncologici in
trattamento chemioterapico)
 rafforzare il coinvolgimento dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, dei medici
specialisti ospedalieri e delle associazioni dei malati sull’importanza della vaccinazione antinfluenzale nei
pazienti a rischio
 promuovere fortemente la vaccinazione antinfluenzale di tutti gli operatori sanitari, con particolare
riguardo a quelli che prestano assistenza diretta nei reparti a più elevato rischio di acquisizione e
trasmissione dell’infezione (pronto soccorso, reparti di terapia intensiva, oncologia, ematologia,
cardiologia, chirurgia, residenze sanitarie assistenziali) e l’accurato monitoraggio da parte delle ASL delle
coperture vaccinali raggiunte)
 informare i medici di medicina generale e i ginecologi/ostetrici sull’importanza della vaccinazione
antinfluenzale nelle donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza.

Il progetto Ministero della Salute - CCM

Alcuni studi internazionali hanno dimostrato che la condizione socioeconomica e l’eventuale situazione di
deprivazione giocano un ruolo rilevante nella mancata adesione alle vaccinazioni. 20
In particolare, alcune ricerche hanno valutato la correlazione tra le disuguaglianze e le coperture vaccinali
per determinati gruppi a rischio come gli anziani, approfondendo il ruolo dello status socioeconomico. Lo
stato socio-economico21 è, infatti, considerato uno dei principali determinanti sociali dello stato di salute e
della capacità di un individuo di seguire compiutamente le indicazioni di prevenzione, nonché gli eventuali
percorsi di cura. Nel 2015 il Ministero della Salute nell’ambito dei progetti del Centro nazionale per la pre-
venzione e il controllo delle malattie (CCM) ha finanziato un progetto che ha l’obiettivo di proporre una stra-
tegia di promozione della vaccinazione influenzale finalizzata all’aumento della copertura vaccinale nella po-
polazione anziana tenendo conto degli Indici di deprivazione, in particolare degli Indici di deprivazione so-

- 30 -
 Influenza e anziani

cioeconomici sanitari (vedi box Indice di deprivazione), delle principali caratteristiche socioeconomiche e dei
bisogni informativi e formativi della popolazione anziana al fine di aumentare la copertura vaccinale e, di
conseguenza, ridurre i ricoveri ordinari o in emergenza correlati all’influenza. 22
E’ previsto che l’obiettivo del progetto venga raggiunto attraverso una serie di azioni:
 individuare i contesti di residenza dei sottogruppi di popolazione che hanno una adesione non adeguata
alla vaccinazione
 caratterizzare tali sottogruppi di popolazione tramite l’uso di indicatori di deprivazione per predisporre
azioni di sensibilizzazione specifiche
 programmare azioni strategiche per sensibilizzare i medci di medicina generale e tutti gli operatori
sanitari a promuovere la vaccinazione e fornire loro mezzi di comunicazione adeguati.

Indice di deprivazione23
L’Indice di deprivazione è una misura che intende fornire, attraverso un valore sintetico, un’indicazione
di una condizione di disagio socioeconomico e di svantaggio. L’Indice si riferisce alle condizioni di vita
degli abitanti di una determinata zona.
E’ importante ricordare che, quando parliamo di deprivazione socioeconomica legata ad aspetti sanitari,
non ci riferiamo solamente alla deprivazione materiale (cioè quella legata al reddito, alla capacità di ac -
quisto di beni e/o servizi, eccetera), ma anche a quella legata alla rete sociale che l’individuo può attiva-
re per ricevere supporto per l’accesso alle cure o alle attività di prevenzione e al livello educativo/cultu-
rale che è in stretta relazione alla comprensione dei messaggi di salute e di utilizzo corretto dei servizi.
In questo contesto, la deprivazione è intesa nel senso più ampio del termine in quanto comprende la ca-
pacità dell’individuo di agire/reagire adeguatamente per il proprio benessere/salute, sia nella vita quoti-
diana sia nei momenti di difficoltà, mobilitando tutte le risorse materiali e sociali a propria disposizione
(influenzate dall’età). E’ quindi più corretto usare il termine “Indici di deprivazione socioeconomici sa-
nitari”.

Il progetto ha coinvolto 10 Unità operative (UO) distribuite su tutto il territorio nazionale: Cagliari, Ferrara,
Firenze, Foggia, Genova, Palermo, Roma, Sassari, Siena, USSL 7-Veneto. Utilizzando i dati del censimento
2011, gli indici di deprivazione socioeconomici sanitari sono stati costruiti in base a una peculiare metodolo-
gia, standardizzata e già validata in altri studi della letteratura, 23 per studiare i rapporti fra disuguaglianze so-
cioeconomiche e aspetti associati alla salute e in particolare alla prevenzione. Un complesso processo di sele-
zione ha portato a individuare un insieme di variabili differenti per ogni area, in grado di esprimere con mag -
gior precisione le disuguaglianze socioeconomiche legate allo stato di salute.
La popolazione è stata suddivisa in 5 gruppi di deprivazione (molto deprivati, abbastanza deprivati, non
deprivati, abbastanza ricchi e molto ricchi).
I risultati confermano che gli Indici di deprivazione socioeconomici sanitari giocano un ruolo importante
nelle scelte di salute e permettono di individuare le caratteristiche dei principali sottogruppi di popolazione
non aderenti alla vaccinazione. Suggeriscono pertanto che la programmazione degli interventi di promozione
della vaccinazione antinfluenzale deve tenere conto delle caratteristiche di questi sottogruppi.
Emerge inoltre l’importanza di realizzare progetti di sensibilizzazione che coinvolgano tutti gli operatori sani -
tari.
Le prospettive future del progetto sono orientate a comprendere le motivazioni della mancata adesione alla
vaccinazione utilizzando un modello basato sull’intenzione a vaccinarsi adattato alle persone anziane. E’ poi
prevista una valutazione dell’impatto del progetto sull’aumento delle coperture vaccinali e sugli accessi
ospedalieri per ricoveri ordinari o in emergenza riconducibili all’influenza durante il picco epidemico.
Il progetto comprende attività di informazione e formazione destinata sia alla popolazione sia agli operatori
sanitari. In particolare, è stato predisposto del materiale informativo specificamente studiato per la
popolazione anziana.
Sono stati inoltre programmati eventi formativi locali per gli operatori sanitari e per la popolazione. Infine
per gli operatori sanitari è stata realizzato un corso di formazione a distanza di cui questo dossier è parte
integrante.

Misure protettive e igiene delle mani

Date le modalità di trasmissione interumana del virus, una buona igiene delle mani e delle secrezioni re-
spiratorie può giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza.
Recentemente l’ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (misure non farmaco-
logiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza, e ha raccomandato le seguenti azioni: 18
1. lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici): fortemente raccomandato

- 31 -
Influenza e anziani

2. buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, trattare i fazzoletti e
lavarsi le mani): raccomandato
3. isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale:
raccomandato
4. uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzale quando si trovano in ambien-
ti sanitari (ospedali): raccomandato.
Tali misure si aggiungono a quelle basate sui presidi farmaceutici (vaccinazioni e uso di antivirali).
La campagna di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza dovrà quindi includere informazioni sulle
misure non farmaceutiche. Tra i messaggi da privilegiare vi sono: l’igiene respiratoria (contenimento
della diffusione derivante dagli starnuti, dai colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzolet -
to, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati); l’evidenziazione che un gesto semplice ed
economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o
starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri
agenti infettivi.
Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima
scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci per il con-
trollo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali. 24
Sul sito del Ministero della Salute è pubblicata la locandina che illustra le manovre corrette per l’igiene
delle mani.25

Bibliografia
1. Istituto Nazionale di Statistica (Istat). Health for All Italia. Sistema informativo territoriale su sanità e salute, ver-
sione Gennaio 2017.
https://www.istat.it/it/archivio/14562
2. Istituto Nazionale di Statistica (Istat). Il futuro demografico del Paese.
https://www.istat.it/it/archivio/199142
3. European Community (EC). Eurostat. Population structure and ageing.
http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Population_structure_and_ageing
4. La sorveglianza Passi d’Argento. Vaccinazione antinfluenzale, portatori di una malattia cronica.
http://www.epicentro.iss.it/passi-argento/dati/VaccinazioneAntinfluenzale.asp
5. Istituto Nazionale di Statistica (Istat). Anziani. Stili di vita e salute.
https://www.istat.it/it/anziani/stili-di-vita-e-salute
6. Gomez C, Boehmer E, et al. The aging innate immune system. Curr Opin Immunol 2005;17:457-62.
7. Moro-García M, Alonso-Arias R, et al. Molecular mechanisms involved in the aging of the T-cell immune response.
Current Genomics 2012;13:589-602.
8. van Duin D, Shaw A. Toll-like receptors in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:1438-44.
9. Gavazzi G, Krause K. Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2002;2:659-66.
10. Thompson W, Shay D, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004;292:1333-40.
11. McElhaney J. Influenza vaccination in the elderly: seeking new correlates of protection and improved vaccines.
Aging Health 2008;4:603-6.
12. Thompson W, Shay DK, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United Sta -
tes. JAMA 2003;289:179-86.
13. Sprenger M, Mulder P, et al. Impact of influenza on mortality in relation to age and underlying disease, 1967-1989.
Int J Epidemiol 1993;22:334-40.
14. World Health Organization (WHO), Regional Office for Europe. Strategy and action plan for healthy ageing in Euro-
pe, 2012-2020.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/175544/RC62wd10Rev1-Eng.pdf?ua=1
15. HappyAgeing, l’Alleanza italiana per l’invecchiamento attivo. http://www.happyageing.it/
16. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-2019. Gazzetta Ufficiale n. 41 del 18 febbraio 2017.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2571_allegato.pdf
http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?
atto.dataPubblicazioneGazzetta=2017-02-18&atto.codiceRedazionale=17A01195&elenco30giorni=true
17. Ministero della Salute. FAQ - Influenza e vaccinazione antinfluenzale.
http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=103
18. Ministero della Salute. Circolare del 31 luglio 2017. Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la
s t a g i o n e 2 0 1 7 - 2 0 1 8 . http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf;jsessionid=JCEbZYZ6V-
GHBhyATrnouzg__.sgc4-prd-sal?anno=2017&codLeg=60180&parte=1%20&serie=null
19. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Facts about influenza vaccination.
https://ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/influenza-vaccination
20. Dios-Guerra C, Carmona-Torres J, et al. Prevalence and factors associated with influenza vaccination of persons
over 65 years old in Spain (2009-2014). Vaccine. DOI: 10.1016/j.vaccine.2017.10.086.ca
21. Zengarini N, et al. Principali meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute: i determinanti distali e pros -
simali e il loro impatto relativo. In: Costa G, et al. L’equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disugua -
glianze sociali in sanità. Franco Angeli, Milano, 2015.
22. Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM). Programma CCM 2015. http://www.ccm-
network.it/pagina.jsp?id=node/1947
23. Lillini R, Quaglia A, et al. Costruzione di un indice di deprivazione per misurare lo stato di salute in Liguria. Epide-

- 32 -
 Influenza e anziani

miol Prev 2012;36:180-7.

24. World Health Organization (WHO). WHO Guidelines on hand hygiene in health care
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf
http://www.who.int/gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_Brochure.pdf
25. Ministero della Salute. I 5 momenti fondamentali per l’igiene delle mani.
http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_5_1.jsp?lingua=italiano&id=195

- 33 -