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Traduzione a cura

infermiere
Fabio Bidoggia
Collaboratore centro EBN
- Direzione Servizio
Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliera di
Bologna – Policlinico
S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9 - 40138
Bologna, Italia
Detersione della ferita: soluzioni, tecniche
e pressione
Raccomandazioni
Queste raccomandazioni si basano sulle migliori evidenze Fonti
disponibili in letteratura. È comunque necessario supportare la
ricerca in questa area poiché alcune conclusioni sono basate su
Questo foglio di Best Practice è basato su una
1,2
studi singoli con campioni di dimensioni limitate. revisione sistematica condotta nel 2004 , che
aggiorna e sostituisce il numero JBI pubblicato nel
Soluzioni 2003 recante lo stesso titolo.
I riferimenti bibliografici di questa pubblicazione
L’acqua del rubinetto non dovrebbe essere utilizzata se
sono gli stessi della revisione sistematica,
dichiarata non potabile. Far scorrere l’acqua di rubinetto per 2
15 secondi prima di usarla. disponibile sul sito del Joanna Briggs Institute :
1. L’acqua potabile di rubinetto è una soluzione detergente efficace www.joannabriggs.edu.au
per gli adulti con lacerazioni e ferite chirurgiche. In ogni caso la
scelta della soluzione deve rispettare le preferenze del paziente e
deve valutare l’impatto economico. (Grado B)
Soluzioni
2. Negli adulti, l’acqua potabile di rubinetto può essere usata come Sono stati selezionati quattordici studi controllati e
soluzione per la detersione di ferite croniche, se la normale randomizzati: quattro studi sono stati condotti su
soluzione salina non è disponibile. (Grado B) soggetti che presentavano lacerazioni; tre studi
3. Nei bambini, l’acqua potabile di rubinetto può essere usata per comprendevano rispettivamente pazienti con ferite
detergere lacerazioni semplici. (Grado A) traumatiche, fratture esposte e ulcere; e altri sette
4. L’acqua bollita e raffreddata è una valida alternativa per la studi coinvolgevano soggetti con ferite chirurgiche.
detersione delle ferite in assenza della normale soluzione salina
o acqua potabile di rubinetto. (Grado C)
Gli studi valutavano pazienti afferenti ai dipartimenti
5. L’irrigazione con lo Iodio-Povidone all’1% è efficace per ridurre di emergenza ospedaliera, reparti e territorio. Non
le infezioni nelle ferite contaminate. (Grado B) Tuttavia non vi sono stati trovati studi di confronto tra ipocloriti,
sono evidenze che definiscano quanto tempo la soluzione di perossidi e clorexidina.
Iodio-Povidone debba essere lasciata in situ. (Grado E)

La pressione Acqua di rubinetto vs non


1. Una pressione di 13 psi (pari a 672.3 mmHg) è efficace nel detersione
ridurre le infezioni e le infiammazioni delle ferite lacere e
traumatiche sia negli adulti sia nei bambini. (Grado B) Infezioni (5 studi)

I dati raccolti Gradi delle


Le tecniche dacinque studi Raccomandazioni
1. Fare una doccia bagnando le ferite chirurgiche non aumenta il confrontavano i
rischio di infezione né rallenta il processo di guarigione della soggetti con ferita
ferita chirurgica e promuove un senso di benessere e salute, Questi Gradi delle raccomandazioni
associato alla pulizia. (Grado A)
chirurgica ai quali sono basati sui Gradi di Efficacia
era permesso fare sviluppati dal JBI3
2. In caso di ferite croniche o ulcere la doccia può essere fatta, ma
con cautela. (Grado C) il bagno o la Grado A: Efficacia dimostrata fino ad
3. l’idromassaggio può ridurre il dolore e l’infiammazione delle ferite doccia e quelli ai un livello che merita
l’applicazione
chirurgiche e favorisce la guarigione delle ulcere da pressione. quali non era Grado B: Efficacia dimostrata fino ad
(Grado C) permesso.Nei due un livello che ne suggerisce
4. Non ci sono studi che sostengano o sconsiglino la tecnica di gruppi non sono l’applicazione
tamponare e lo sfregamento per detergere le ferite. emerse differenze Grado C: Efficacia dimostrata fino ad
5. I semicupi possono essere utilizzati per le pazienti sottoposte a statisticamente un livello che autorizza la
episiotomia. (Grado E) considerazione
6. L’immersione nello Iodio-Povidone all’1% non è efficace nel
significative
all’applicazione del risultato
ridurre la conta batterica. (Grado B) nell’incidenza di della ricerca
infezione della
Queste raccomandazioni non si possono applicare ai pazienti ferita. (OR=0.80; Grado D: Efficacia dimostrata a un
immunodepressi, poiché mancano prove di efficacia. grado limitato
95% CI 0.29 -
Grado E: Efficacia non dimostrata
Soddisfazione del paziente (3
Definizioni studi)
Le seguenti definizioni sono state Una ricerca condotta sul territorio ha
usate in questo numero di Best riportato che i soggetti con ferite, che
Practice: prima dello studio facevano il bagno o
la doccia, preferivano questa tecnica di
Acqua potabile di irrigazione rispetto alla detersione con
rubinetto: acqua di rubinetto soluzione salina. la soluzione salina era di 1.43 dollari
considerata idonea per essere Da due studi è emerso che i pazienti australiani (circa 84 cent ndt) più il costo
bevuta. Tra gli studi inclusi, solo un incoraggiati a fare la doccia nel della medicazione, confronto i 1.16
RCT (Studio Controllato e periodo post operatorio riferivano un dollari australiani (circa 68 cent ndt)
Randomizzato) ha riportato la senso di benessere, tuttavia non sono usati per l’acqua di rubinetto. Inoltre lo
potabilità dell’acqua di rubinetto. state utilizzate misure di valutazione studio sottolineava che se la ferita era
standard dei risultati. detersa durante la doccia, il costo era
ShurClens (Pluronic F-68): è riferibile alla sola medicazione. I costi
Acqua di rubinetto rispetto addizionali per il gruppo della soluzione
una soluzione surfactante non
salina includevano il tempo impiegato
ionica (poloxamero 188) usata per alla soluzione fisiologica dal personale, i materiali e i dispositivi
detergere le ferite.
usati per la medicazione.
Infezioni (4 studi)
Semicupi o bagno
Uno studio condotto su pazienti adulti Acqua di rubinetto rispetto
perianale (sitz bath): è un con lacerazioni acute ha riportato
tipo di bagno nel quale le anche e i
alla procaina
un’alta incidenza di infezioni nelle
glutei sono immersi nell’acqua o in ferite deterse con soluzione salina
una soluzione salina. Il termine Infezioni (1 studio)
rispetto l’acqua di rubinetto (p<0.05).
deriva dal verbo tedesco “sitzen” Tali risultati possono esser stati Uno studio randomizzato di valutazione
ossia sedere, accomodarsi. determinati dalla debolezza dell’efficacia della procaina in ferite
metodologica dello studio, poiché le episiotomiche, in donne che avevano
Il trattamento Whirlpool: soluzioni sono state utilizzate a partorito in modo naturale, non ha
è una forma di irrigazione vigorosa temperature differenti: la temperatura trovato differenze statisticamente
in grado di staccare e rimuovere a 37 gradi dell’acqua di rubinetto può significative nel punteggio usato per
tessuti necrotici, detriti ed essudati. aver determinato vasodilatazione valutare il dolore o nell’incidenza di
riducendo il potenziale di infezione. infezioni. Inoltre non è stata riportata
Detersione della ferita: Altri due studi sono stati condotti su nessuna differenza statisticamente
rimozione dalla superficie della bambini con lacerazioni semplici e uno significativa rispetto le complicazioni a
ferita di eventuali residui di sporco studio su adulti con ferite croniche. carico delle ferita e alla quattordicesima
o di tessuto necrotico attraverso Tutti e quattro gli studi hanno giornata post operatoria tutte le ferite
l’uso di soluzioni. dimostrato che non c’è differenza erano guarite senza complicanze.
nell’incidenza delle infezioni tra le
ferite deterse con l’acqua di rubinetto e Soluzione salina isotonica
quelle con la soluzione salina.
Guarigione (3 studi)
rispetto all’acqua distillata e
I dati raccolti da tre studi controllati e Guarigione (1 studio) rispetto all’acqua bollita e
randomizzati, che analizzavano Uno studio condotto su ferite croniche, raffreddata
l’incidenza di guarigione nei pazienti con riporta che non ci sono differenze
ferita chirurgica, non hanno mostrato statisticamente significative nel Infezioni (1 studio)
differenze statisticamente significative numero di ferite guarite dopo la
tra i due gruppi. (OR=1.21; 95% CI 0.29 86 soggetti sono stati arruolati in uno
detersione con acqua di rubinetto o studio controllato e randomizzato: il 35%
– 5.10) con soluzione salina. Tuttavia è dei soggetti, le cui fratture esposte sono
necessario sottolineare che lo studio state deterse con soluzione salina
Soluzione salina rispetto aveva poca potenza per identificare isotonica, hanno sviluppato un’infezione;
alla non detersione differenze statisticamente significative. mentre le ferite deterse con acqua
(49 ferite e solo 3 infezioni) distillata (17%) o acqua bollita
Infezioni (1 studio) ricateterizzati (RR 0.82;95% CI 0.58 a raffreddata (29%) hanno avuto un tasso
1.16). di infezione inferiore; tuttavia i risultati
I risultati derivanti da uno studio di
non sono staticamente significativi
piccole dimensioni (35 soggetti arruolati) Analisi dei costi (1 studio) (p>0.05). Lo studio riporta che l’acqua
che aveva per oggetto l’incidenza di
L’utilizzo dell’acqua di rubinetto è distillata o bollita e raffreddata può
infezione nelle lacerazioni traumatiche
economico in confronto alla soluzione essere usata come soluzione per
irrigate con soluzione salina rispetto a
salina e questo esito è stato riportato detergere le ferite se la fisiologica non è
quelle che non ricevevano un
in un unico studio controllato e disponibile. Dallo studio emerge inoltre
trattamento, hanno indicato un’alta
randomizzato. La valutazione dei costi che non ci sono differenze nell’incidenza
incidenza di infezioni nelle ferite trattate
(nel 2001) per le medicazioni usando di infezione o di osteomieliti nelle fratture
con soluzione salina. A causa delle
deterse con soluzione salina isotonica o
dimensioni limitate del campione i
acqua distillata o bollita raffreddata.
risultati devono essere interpretati con
cautela.
dell’infiammazione della ferita e del
Infezioni (1 studio) dolore nei soggetti sottoposti a
idromassaggio nelle prime 72 ore.
Lo studio condotto sulle lacerazioni non
complicate dei tessuti molli deterse con
iodio povidone e con Pluronic F-68 ha Irrigazione con 13 psi
riportato tassi di incidenza di infezione usando siringhe da 30–60
rispettivamente del 4.3% e del 5.7%;
questi risultati tuttavia non sono mL e con ago tra 18–20 G
statisticamente significativi. (p=0.57) rispetto alla pulizia con
garze
Iodio povidone all’1% rispetto [13 psi = 672.3 mmHg]
alla non detersione
Soluzione fisiologica Infezioni (1 studio)
Infezioni (1 studio)
sterile rispetto alla Uno studio controllato, ma non
Uno studio ha confrontato l’incidenza di randomizzato, ha confrontato
soluzione di iodio infezione nelle ferite traumatiche l’incidenza d’infezione e l’aspetto
povidone all’1%. contaminate impregnate di Iodio povidone estetico delle ferite (escludendo ferite
all’1% con quelle non deterse. I risultati da morso, contaminate e lacerazioni
Infezioni (3 studi) hanno mostrato un’incidenza di infezione su viso e cuoio capelluto) irrigate con
L’unico studio che ha preso in esame sovrapponibile tra i due gruppi. Lo studio soluzione salina oppure pulite con
ha anche osservato un aumento della una garza e fisiologica. Tra i due
le lacerazioni dei tessuti molli deterse
conta batterica dopo il trattamento delle gruppi non sono emerse differenze
con soluzione fisiologica oppure con
iodio povidone all’1% non ha riportato ferite con soluzione salina. (p=0.0001) nell’incidenza di infezioni, sebbene
differenze significative nell’incidenza di Non si è tuttavia osservata una riduzione l’aspetto estetico, al momento della
infezione. delle conta batterica nelle ferite rimozione della sutura, era migliore
impregnate di soluzione di iodio povidone nel gruppo delle ferite pulite con
Tuttavia i risultati di due studi
controllati e randomizzati che all’1%. garza e soluzione fisiologica.
prendevano in esame ferite
contaminate (lacerazione traumatiche Fare o non fare la doccia
o post operatorie) erano a favore
dell’uso della soluzione di iodio- Tecniche Infezioni (5 studi)
povidone all’1%. (OR 0.15; 95% CI
0.05 - 0.43) (p<0.0004) Sono stati selezionati sei RCT e tre studi I dati raccolti da cinque studi
con gruppi controllati. controllati e randomizzati non hanno
Otto studi hanno arruolato soggetti con mostrato differenze statisticamente
Guarigione (1 studio) significative nell’incidenza di infezioni
ferite chirurgiche e uno studio soggetti con
Un solo studio ha riportato come esito lacerazioni non contaminate. tra soggetti a cui, nel periodo post
la guarigione per prima intenzione e operatorio, era permesso fare la
questo è risultato a favore delle ferite Non sono stati trovati studi di confronto tra doccia e quelli a cui non era
postoperatorie deterse con la le tecniche di detersione come il permesso. (OR 0.80, 95% CI 0.29–
soluzione di iodio-povidone. tamponare e lo sfregamento. 2.23)
Tuttavia non sono emerse differenze
tra i due gruppi rispetto il numero di L’idromassaggio rispetto al Guarigione (3 studi)
ferite guarite nel periodo compreso tra
tre settimane e tre mesi oppure tra tre trattamento conservativo Tra i due gruppi non sono emerse
mesi e sei mesi. differenze statisticamente
Guarigione (2 studi) significative nel tasso di guarigione
(OR 1.21; 95% CI 0.29- 5.10) né
Soluzione fisiologica I risultati di un solo studio controllato e nell’incidenza di deiscenza della
randomizzato hanno mostrato un tasso di ferita.
rispetto alla soluzione di guarigione significativamente maggiore
surfactante (Pluronic F-68) per le ulcere da pressione sottoposte alla
terapia conservativa associata Immersione perianale
Infezioni (1 studio) all’idromassaggio, rispetto a quelle rispetto al trattamento
sottoposte al solo trattamento
Non c’erano differenze nell’incidenza di
conservativo (p<0.05). Tuttavia al follow
standard
infezioni quando le lacerazioni
up non sono emerse differenze
traumatiche erano deterse con nomale Infezioni (1 studio)
statisticamente significative nel numero di
soluzione salina o Pluronic F-68.
ferite guarite, peggiorate o rimaste stabili. Da uno studio controllato non sono
(p=0.65)
(p<0.05). Un altro studio controllato, ma emerse differenze statisticamente
non randomizzato, ha analizzato l’efficacia significative nel tasso d’infezione
Soluzione di iodio dell’idromassaggio rispetto la guarigione delle ferite episiotomiche trattate con
povidone all’1% rispetto delle ferite e il punteggio usato per semicupi rispetto a quelle non
valutare il dolore in soggetti sottoposti ad trattate.
alla soluzione di interventi di chirurgia addominale. Tale
surfactante (Pluronic F-68) studio indica una riduzione
Il dispositivo con valvola è stato grande quantità di soluzione per irrigare,
Guarigione (1 studio) applicato in modo asettico in una busta ma che la conta batterica finale risulta
di soluzione salina da 1000 ml mentre maggiore.
I semicupi (sitz baths o immersione il tappo era infilato asetticamente in
perianale) non influenzano la guarigione una bottiglia da 1000 di soluzione
delle ferite episiotomiche. salina. La pressione di irrigazione
riportata è stata di 2 psi per il Ringraziamenti
Soddisfazione del paziente (2 dispositivo a valvola e di 1,5 psi per
quello con il tappo. Dai risultati non Questo numero di Best Practice è tratto
studi) emergono differenze tra i due da una revisione sistematica condotta
dispositivi nel detergere la ferita. dal New South Wales Centre for
Da due studi controllati e randomizzati è Tuttavia il tempo impiegato per irrigare Evidence Based Health Care in
emerso che i soggetti che fanno la doccia le ferite con questi due dispositivi è collaborazione con il Centro Joanna
riferivano senso di benessere e salute, significativamente minore rispetto Briggs Institute, e il South Western
derivante dall’igiene e dalla motivazione all'uso di una siringa e ago/catetere. Sydney Centre for Applied Nursing
nel fare la doccia. Research (un’iniziativa congiunta tra la
University of Western Sydney e il
Sydney South West Area Health
8 psi (siringa da 30 mL con
Pressione della ago da 20 G) rispetto a 8
Service). La revisione delle
raccomandazioni è stata condotta sotto
soluzione psi (con erogatore la guida di un gruppo di esperti che ha
svolto un ruolo di consulenza durante il
pressurizzato) processo di revisione. Inoltre questo
Sono stati selezionati tre RCT e uno [8 psi = 413.7 mmHg]
studio con gruppi controllati. Gli studi numero Best Practice è stato sottoposto
a peer review da esperti nominati dal
considerati idonei comprendevano
soggetti con lacerazioni, ferite a tutto
Infezioni (1 studio) Joanna Briggs Institute.
spessore, ferite traumatiche e ulcere. Uno studio controllato e randomizzato
ha confrontato i tassi di infezione e i
tempi di irrigazione in 535 pazienti con
Bibliografia
13 psi (Siringa da 12 ml con lacerazioni deterse con soluzione
ago da 22 G) rispetto a 0.05 1. JBI (2003) Solutions, techniques
salina sterile attraverso una siringa da and pressure for wound cleansing. Best
psi (siringa a bulbo) 30 ml con ago da 20 G oppure Practice 7(1), 1-6. **nota questo foglio è
[13 psi = 672.3 mmHg] attraverso un erogatore pressurizzato. da considerarsi superato.
I due gruppi non mostrano differenze
statisticamente significative per il 2. Fernandez, Ritin, Griffiths, Rhonda &
Infezioni (1 studio) numero di complicanze. (p=0.50) Ussia, Cheryl (2004) Effectiveness of
Uno studio controllato ha riportato una Sebbene la pressione esercitata da solutions, techniques and pressure in
diminuzione dell’infezione (p=0.017) e questi dispositivi sia grossomodo la wound cleansing. JBI Reports 2(7), 231-
dell’infiammazione (p=0.034) stessa (8 psi), il tempo di irrigazione 270.
statisticamente significative per le ferite impiegato con l'erogatore
irrigate con siringa e ago. Tuttavia i pressurizzato è risultato essere di 3,9 3. The Joanna Briggs Institute.
risultati dello studio vanno considerati minuti rispetto ai 7,3 minuti impiegati Systematic reviews - the review
tenendo conto che i criteri per definire nel gruppo dell’irrigazione attraverso process. Levels of evidence. Accessed
l’infezione non sono stati stabiliti in modo siringa. (p<0,0001) on-line 2006
oggettivo. Gli autori della ricerca hanno Lo studio ha inoltre evidenziato che il http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/ap
concluso che l’infiammazione e l’infezione trattamento con erogatore proach.php#B
della ferita possono essere ridotte pressurizzato è costo-efficace, rispetto
utilizzando una pressione di irrigazione all’irrigazione attraverso siringa.
pari a 13 psi. (672.3 mmHg)
8 psi (erogatore
2 psi (dispositivo con pressurizzato) rispetto a
valvola) rispetto a 1,5 psi 0.05 psi (siringa a bulbo)
(dispositivo con tappo) [8 psi = 413,7 mmHg; 0,05
[2 psi = 103.4 mmHg; 1,5 psi psi = 2.6 mmHg]
= 77.5 mmHg] Infezioni (1 studio)
Infezioni (1 studio) Uno studio con controllo concorrente
ha confrontato l’efficacia della
Il tasso di infezione e la velocità di detersione con erogatore
irrigazione sono stati confrontati in uno pressurizzato rispetto all’uso della
studio controllato e randomizzato usando siringa a bulbo in 30 ferite a tutto
due nuovi dispositivi di irrigazione: uno spessore. È risultato che la detersione
con valvola e uno con tappo. per mezzo di siringa a bulbo usa una