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BestPractice
Informazioni evidence based per la pratica della professione infermieristica

Gestione del sonno


nell’anziano in casa di riposo

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uesto numero di Best Prac- questi farmaci possono essere con-
tice si basa su una revisione troproducenti. Ü Interventi per favorire il sonno. . . 2
sistematica pubblicata dal Ü Raccomandazioni . . . . . . . . . 4
Joanna Briggs Institute intitolata Obiettivi
“Efficacia delle strategie per la ge- L’obiettivo di questo Best Practice è
stione del sonno nei residenti in casa presentare le migliori prove disponibi- rebrale e muscolare durante i periodi
di riposo”.1 I riferimenti bibliografici li sull’efficacia delle strategie per la di sonno e veglia, che viene letta e
di questo numero sono gli stessi della gestione del sonno negli anziani in ca- interpretata.
revisione, disponibile on line all’in- sa di riposo: sono descritti gli strumen- Nonostante venga considerato uno
dirizzo: www.joannabriggs.edu.au. ti e le scale utilizzate per la valutazione dei migliori sistemi, la polisonnogra-
dei disturbi del sonno e viene analizza- fia non è affidabile nei pazienti an-
Premessa ta l’efficacia dei rimedi suggeriti. ziani e con demenza. Infatti è diffici-
le leggere i tracciati a causa del ral-
Questo numero prende in esame gli
interventi per valutare e gestire i di- Strumenti lentamento dell’attività cerebrale e
della scarsa tolleranza di questi sog-
sturbi del sonno negli anziani resi- per la diagnosi getti a rimanere nell’ambiente in cui
denti in casa di riposo. Con l’avanza-
re dell’età si verificano cambiamenti
dei disturbi del sonno viene eseguito l’esame.
importanti nei cicli sonno-veglia co- Polisonnografia Actigrafia da polso
me la riduzione della concentrazione La polisonnografia è l’esame più u- Durante l’actigrafia viene posiziona-
di melatonina, ormone che regola sato per valutare il sonno. Attraverso to sul polso un accelerometro che
l’alternarsi di sonno e veglia, e si elettrodi si ottiene in continuo un elet- misura l’intensità e la frequenza dei
possono presentare molti altri distur- troencefalogramma, un elettroculo- movimenti corporei.
bi che possono influenzare il sonno, gramma e un elettromiogramma. L’attività è misurata a intervalli di 1-5
per esempio la sindrome da apnea Gli elettrodi registrano l’attività ce- secondi e in base all’analisi dei dati si
notturna e la sindrome delle gambe
senza riposo. Alcuni fattori ambien-
tali, per esempio la luce forte, Grado di raccomandazione
l’interruzione del sonno da parte del
personale, possono avere un impatto I seguenti gradi di raccomandazione si basano sul grado di efficacia sviluppato dal
sulla qualità del sonno. L’abitudine Joanna Briggs Institute:
di far trascorrere molto tempo a letto
durante il giorno può pure interferire Grado A Efficacia stabilita in base a studi che ne raccomandano l’applicazione.
con il ritmo sonno-veglia. Grado B Efficacia stabilita in base a studi che ne consigliano l’applicazione.
Agli anziani con disturbi del sonno
Grado C Efficacia stabilita in base a studi che ne giustificano l’applicazione.
vengono spesso somministrati far-
maci ipnotici a breve durata d’azione Grado D Efficacia stabilita in casi limitati.
o benzodiazepine a lunga durata, no- Grado E Efficacia non stabilita.
nostante le ricerche dimostrino che

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Gestione del sonno nell’anziano in casa di riposo

possono distinguere i periodi di son- l’ambiente, riduzione delle attività getti sono stati suddivisi in maniera
no da quelli di veglia. Alcuni actigrafi infermieristiche notturne, promozio- randomizzata in 2 gruppi: 33 sogget-
registrano anche il rumore e l’in- ne dell’esercizio e dell’attività diur- ti hanno seguito uno dei 2 program-
tensità della luce per valutare obietti- na, uso della terapia con la luce, del- mi di attività fisica, mentre il gruppo
vamente sia il sonno sia l’ambiente. l’aromaterapia, somministrazione di di controllo (32 soggetti) riceveva il
L’actigrafia da polso è il metodo più valeriana, melatonina, farmaci o in- trattamento abituale.
accurato di valutazione obiettiva del terventi multidisciplinari. Nonostante la forte partecipazione ai
sonno negli ospiti in casa di riposo. programmi di attività fisica, non è
Rispetto all’elettroencefalogramma Abbassare la luce stato osservato nessun vantaggio per
ha il vantaggio di poter essere esegui- e ridurre i rumori il sonno.
to nell’ambiente in cui si vive (non è Alcune caratteristiche dell’ambiente Il secondo studio, di piccole dimen-
necessario andare in un ambulatorio della RSA o della casa di riposo, co- sioni, è stato condotto su 22 anziani
attrezzato), è un metodo non invasivo me la luce, il rumore e il disturbo dei con demenza. Il gruppo in trattamen-
con un buon rapporto costo efficacia; compagni di stanza, possono avere to (11 soggetti) seguiva un program-
i risultati infine non sono influenzati un impatto negativo sul sonno. E’ ma di attività fisica che prevedeva 40
da cambiamenti degli impulsi cere- stato valutato se abbassare la luce e minuti di ginnastica 7 giorni alla set-
brali associati alla demenza. ridurre il rumore siano metodi effi- timana per 4 settimane; il gruppo di
Il problema principale è la complian- caci per favorire il sonno. Uno studio controllo partecipava ad attività so-
ce, per questo viene raccomandato di ha trovato che abbassare la luce può ciali. Il sonno è migliorato nel grup-
controllare che il dispositivo da pol- aiutare a mantenere i ritmi circadiani po in trattamento e non in quello di
so venga effettivamente indossato. e può indurre il personale a mantene- controllo.
re un ambiente silenzioso di notte. A causa dei pochi studi trovati e dei
Osservazione Per ridurre il rumore i ricercatori risultati contraddittori non si può
dei comportamenti raccomandavano di far usare le cuf- quindi raccomandare l’esercizio fisi-
L’osservazione dei comportamenti è fie a chi voleva guardare la televi- co per promuovere il sonno nei resi-
un metodo molto usato per la valuta- sione di notte, abbassare il volume denti in casa di riposo.
zione del sonno anche se la sua vali- delle sveglie, del telefono ed evitare
dità è stata messa in discussione. di utilizzare di notte i macchinari Attività quotidiane abituali
Uno dei principali problemi per la per la pulizia. Il sonnellino pomeridiano può favo-
validità del sistema è la frequenza rire i disturbi del sonno.
con la quale devono essere condotte Assistenza infermieristica Uno studio non controllato quasi spe-
le osservazioni. notturna rimentale ha valutato l’effetto di pro-
Si è visto che l’osservazione non è L’assistenza infermieristica notturna grammi di attività individualizzati,
un sistema accurato se trascorrono può avere un effetto negativo sul con attività scelte in base agli inte-
intervalli di 1-2 ore tra un controllo e sonno degli ospiti in casa di riposo. ressi e alle capacità degli ospiti, per
l’altro, comunque può essere un me- Due studi hanno valutato l’efficacia esempio giochi da tavolo, giochi con
todo di valutazione efficace se fatto di piani individualizzati per ridurre il la palla, musica e semplici lavori ma-
frequentemente. numero di risvegli causati dagli in- nuali. Tutti gli ospiti hanno migliora-
terventi di assistenza. to la qualità e la durata del sonno not-
Strumenti In studi separati si è visto che i pro- turno (aumento medio del 6,7%,
per la valutazione grammi assistenziali individualizzati, 54,2% rispetto a 47,5%, P<0,01).
soggettiva che valutavano la mobilità e il rischio Inoltre il 60% degli ospiti dormiva
La validità degli strumenti per la va- di lesioni da decubito o che prevede- meno di giorno (79,7 minuti rispetto
lutazione soggettiva del sonno è sta- vano i controlli in orari stabiliti e gli a 105,9 minuti).
ta messa in discussione soprattutto interventi solo quando il soggetto era I risultati sono incoraggianti ma po-
quando usati su anziani con deficit sveglio, miglioravano significativa- co affidabili per le piccole dimensio-
cognitivi. Sono stati valutati 2 stru- mente la durata del sonno. ni del campione, il fatto che tutti gli
menti: lo Strumento di valutazione ospiti fossero di sesso maschile e ve-
soggettiva del sonno (SEST) e l’In- Esercizio nissero scelti in maniera non rando-
dice di qualità del sonno di Pitts- L’esercizio fisico favorisce il sonno mizzata e la mancanza di un gruppo
burgh (IQSP), nessuno dei 2 è stato nei soggetti più giovani, ma 2 studi di controllo.
considerato valido nella popolazione condotti su anziani (uno randomiz- Altri studi hanno dimostrato un mi-
presa in esame. zato e uno non randomizzato) hanno glioramento del sonno quando l’atti-
fornito risultati contrastanti. vità fisica era associata ad altri inter-
Interventi Il primo è stato condotto in 7 case di venti come ridurre il rumore ambien-
riposo su 65 soggetti di almeno 65 tale e personalizzare le attività infer-
per favorire il sonno anni con incontinenza urinaria o sot- mieristiche notturne.
Sono stati valutati diversi interventi toposti a contenzione. Uno studio ha valutato se le abitudini
per indurre il sonno: modifiche del- Dopo 2 notti di osservazione, i sog- giornaliere degli anziani in casa di ri-

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Gestione del sonno nell’anziano in casa di riposo

poso possano influire sul sonno. Lo lo di soddisfazione. Le piccole di- casa di riposo ma sono stati condotti
studio è stato condotto su anziani che mensioni del campione non consen- pochi studi per valutare l’efficacia di
potevano scegliere gli orari delle pro- tono ovviamente di trarre conclusio- questi farmaci negli anziani e tutti con
prie attività quotidiane abituali (quan- ni definitive. risultati negativi.
do alzarsi, andare a letto, lavarsi, fare Due studi di coorte hanno valutato
Terapia con la luce
esercizio e mangiare). Non sono stati l’efficacia delle benzodiazepine, dei
osservati cambiamenti sostanziali sul- Negli studi su giovani adulti e anzia-
neurolettici e degli antidepressivi per
la durata del sonno notturno. ni che vivevano in comunità si è vi-
indurre il sonno.
I limiti di questo studio erano le pic- sto che la luce intensa alterava i ritmi
circadiani, ma non negli anziani con Uno studio di coorte, condotto su 176
cole dimensioni, il metodo di raccol- anziani incontinenti e ad alta intensi-
ta dei dati non validato, la breve du- demenza residenti in casa di riposo.
tà assistenziale, ha valutato la rela-
rata e le difficoltà di collaborazione Quattro studi randomizzati e 3 studi
zione tra assunzione di farmaci psi-
con il personale. di scarsa qualità metodologica hanno
cotropi, quantità di sonno e mobilità
valutato gli effetti di diversi tratta-
Aromaterapia nel letto durante la notte, mettendo a
menti con la luce sui cicli sonno-ve-
Gli olii essenziali vengono usati per confronto gli esiti di 62 anziani che li
glia degli ospiti con demenza (non ci
le loro supposte proprietà sedative e assumevano e 114 che non li assu-
sono studi su soggetti con funzioni
rilassanti. Tre studi hanno valutato mevano. Non sono emerse differen-
cognitive normali).
l’aromaterapia in casa di riposo. ze significative nelle caratteristiche
Lo studio randomizzato di maggiori
Uno studio di coorte ha valutato l’ef- del sonno diurno o notturno, valutato
dimensioni (77 soggetti) ha mostra-
ficacia degli olii essenziali sul sonno con strumenti oggettivi.
to alcuni effetti positivi della luce
e sulla riduzione dell’uso di sedativi, Un secondo studio di coorte condotto
brillante sui ritmi circadiani, ma non
trovando sia un miglioramento nel su persone di almeno 65 anni ha tro-
sul miglioramento del sonno.
sonno notturno sia una riduzione vato che chi riduceva l’assunzione
I risultati di altri studi randomizza-
dell’assunzione di sedativi. dei farmaci non aveva un peggiora-
ti, pur in linea, erano diversi: uno
Un piccolo studio di coorte ha ripor- mento dei disturbi del sonno rispetto
ha riportato un miglioramento del
tato un lieve miglioramento (2%) nel a chi non aveva modificato la terapia
sonno notturno nei soggetti con de-
sonno notturno vaporizzando olio (P=0,13). L’aumento dell’assunzione
menza vascolare, ma non in quelli
essenziale di lavanda. Questi effetti dei farmaci psicoattivi non era co-
con malattia di Alzheimer. Un altro
sono confermati anche dallo studio munque associato a una riduzione
studio randomizzato ha dimostrato
di un caso in cui venivano utilizzate dei disturbi del sonno (P=0,24).
un miglioramento solo alla quarta
lavanda e camomilla. Un ipnotico non benzodiazepinico
settimana.
Anche se questi risultati sembrano (lo zolpidem tartrato) si è rivelato ef-
Studi su singoli casi hanno docu-
promettenti, la debolezza dei disegni ficace per indurre il sonno, ma si trat-
mentato un miglioramento quando la
di ricerca li rende poco affidabili, per- ta solo di affermazioni aneddotiche
terapia durava almeno un mese.
tanto non è possibile raccomandare basate su 2 studi di casi.
La terapia con la luce può creare pro-
l’aromaterapia per favorire il sonno blemi ai soggetti anziani: alcuni an- Interventi multidisciplinari
negli anziani. ziani possono girovagare, innervosir- Due studi sperimentali hanno valuta-
Valeriana si o addormentarsi durante la terapia. to l’effetto di interventi multidisci-
L’estratto di valeriana deriva dalla Per questo sono necessari controlli plinari sul sonno in anziani in casa di
radice di Valeriana officinalis e regolari. Altre variabili che possono riposo.
viene usato per l’effetto calmante e modificare l’efficacia della terapia Uno studio randomizzato ha valuta-
sedativo. sono il tipo di luce, la durata della ses- to l’efficacia dell’attività fisica, del-
Solo uno studio randomizzato ha va- sione, i livelli di luminosità, l’orario, le modificazioni dell’ambiente e del-
lutato l’effetto della valeriana per fa- la durata della terapia e il tipo e la gra- l’assistenza notturna.
vorire il sonno in anziani in casa di vità della demenza. Sono stati scelti 29 ospiti incontinen-
riposo. Otto anziani, scelti in manie- Melatonina ti e sono stati suddivisi in 2 gruppi in
ra randomizzata, sono stati trattati maniera randomizzata. Quindici era-
I disturbi del sonno e i cambiamenti
con 405 mg di estratto di valeriana 3 no trattati con esercizio fisico e cam-
dei ritmi circadiani potrebbero esse-
volte al giorno. Il gruppo di controllo biamenti dell’ambiente notturno (in
re causati da alterazioni della con-
(6 soggetti) ha ricevuto placebo. particolare riduzione dei rumori e
centrazione di melatonina. Solo 2
Negli anziani trattati sono stati osser- dell’esposizione alla luce); 14 (grup-
studi hanno valutato l’efficacia della
vati diversi cambiamenti nelle caratte- po di controllo) solo con modifiche
terapia per bocca con melatonina ne-
ristiche del sonno: aumento del tempo ambientali. Per registrare i movi-
gli ospiti in casa di riposo, senza di-
medio del sonno notturno, aumento menti corporei, il rumore e la luce a
mostrarne l’efficacia.
complessivo delle onde lente e una ri- intervalli di 2 minuti veniva usato un
duzione della fase 1 del sonno. Altre terapie farmacologiche actigrafo collegato a un monitor al
Il gruppo in trattamento ha aumenta- I sedativi e i farmaci ipnotici sono letto del paziente; per misurare le ca-
to la durata del sonno ma non il livel- molto usati per i disturbi del sonno in ratteristiche del sonno diurno veniva

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Gestione del sonno nell’anziano in casa di riposo

eseguita ogni 15 minuti un’osserva- ficienti per favorire il sonno nottur- interventi multidisciplinari riducono
zione dei comportamenti. no. I pazienti del gruppo sperimen- il sonno diurno. Dato che è disponibi-
Le modifiche dell’ambiente riduce- tale dormivano meno nel pomerig- le solo un breve rapporto di questo
vano il rumore e l’esposizione alla gio (differenze non statisticamente studio, l’affidabilità dei risultati è li-
luce. Nonostante ciò i ricercatori non significative). mitata, tuttavia anche gli esperti so-
hanno trovato un miglioramento del I risultati di uno studio non randomiz- stengono che interventi multidiscipli-
sonno nei soggetti del gruppo di con- zato che ha valutato l’efficacia di un nari favoriscano il sonno.
trollo mentre nel gruppo in tratta- programma di esercizio fisico lieve,
mento è stato osservato un aumento associato a terapia serale con luce in- Bibliografia
della durata del sonno notturno. tensa, eliminazione dei rumori nottur- Haesler EJ. Effectiveness of strategies to manage
I risultati suggeriscono che solo le ni e dei motivi di disturbo notturni le- sleep in residents of aged care facilities. Joan-
modifiche ambientali non sono suf- gati agli interventi suggeriscono che na Briggs Institute Reports 2004;2:115-83.

Raccomandazioni
Le raccomandazioni si basano su un numero limitato di studi molti dei quali di piccole dimensioni, con un
disegno debole e senza tecniche di raccolta dei dati validate. Non sono stati trovati studi sulla diagnosi dei
disturbi del sonno negli anziani in casa di riposo. Sono necessari altri studi per valutare le strategie, per
identificare e gestire i disturbi del sonno negli anziani in RSA o in casa di riposo.
Non è possibile fare raccomandazioni su esercizio fisico, uso di valeriana, strumenti per la valutazione
soggettiva del sonno, somministrazione di melatonina e terapia con la luce.
L’actigrafia da polso è il metodo più accurato La sola attività fisica o ricreazionale diurna
1 per la valutazione obiettiva del sonno 3 non sembra influire sul sonno; se inserita
negli anziani, a patto che si controlli che i soggetti in una strategia multidisciplinare può contribuire
indossino correttamente l’apparecchio (A). al miglioramento del sonno notturno (B).
Le osservazioni del comportamento possono Benzodiazepine, neurolettici e antidepressivi
2 essere efficaci se frequenti (vanno eseguite 4 non sembrano avere un effetto rilevante sul sonno
più volte in un’ora; B). negli anziani con bisogno di assistenza (B).

Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery Ringraziamenti
Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Questo numero di Best Practice è stato preparato dall’Australian
South Australia, 5000. Centre For Evidence Based Aged Care (ACEBAC), che collabora
www.joannabriggs.edu.au ph: (08) 8303 4880, fax: (08) 8303 4881 con il Joanna Briggs Institute, con la consulenza di un gruppo di
esperti coordinati da Susan Koch.
Pubblicato da Blackwell Science-Asia Il Joanna Briggs ringrazia per la consulenza Rhonda Nay, Susan
Questa serie di BestPractice Koch, Adriana Tiziani e Samanta Nugent, Ken Greenwood,
è distribuita in collaborazione con: Meigan Lefebure, Natalie Nugent, Marlene Reimer, Sally Garratt,
Judy Jacka, Darren Mansfield, Jenny Swartz.
Questa revisione è stata sottoposta a peer review da un gruppo di
esperti nominati da centri che collaborano con il Joanna Briggs
Institute.

Per la versione italiana:


Traduzione a cura di: Agnese Starace
Centro studi Evidence based nursing
Azienda ospedaliera universitaria di Bologna –
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spese subite o incorse come conseguenza dell’utilizzo delle procedure Redazione: Nicoletta Scarpa
qui discusse. Grafica: Luigi Bona

BestPractice 4 vol. 8 n. 3, 2004