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BestPractice
Informazioni evidence based per la pratica della professione infermieristica

Gestione della disfagia


da compromissione neurologica

Q
uesto numero di Best Prac- ca (livello III e IV) sia sulle opinioni
tice si basa su una revisione di esperti. Ü Fisiopatologia . . . . . . . . . . . 2
sistematica pubblicata dal Ü Identificazione e gestione
Joanna Briggs Institute intitolata Premessa infermieristica . . . . . . . . . . . 2
“Identificazione e gestione della di- La disfagia è la difficoltà a deglutire; Ü Gestione . . . . . . . . . . . . . . 2
sfagia nell’adulto con compromissio- si associa a molte condizioni neuro- Ü Raccomandazioni . . . . . . . . . 5
ne neurologica”.1 I riferimenti biblio- logiche come trauma cranico, ictus,
grafici di questa pubblicazione sono sclerosi laterale amiotrofica, morbo
gli stessi della revisione. La ricerca è di Parkinson, demenza, miastenia gra- riconoscere i fattori di rischio e i pri-
stata finanziata dalla Sylvia&Charles ve, sclerosi multipla e malattie del mi segni di disfagia e che facciano,
Viertel Charitable Foundation. motoneurone. Inoltre può manife- quando necessario, la richiesta per
starsi in soggetti anziani sani a causa ulteriori valutazioni.
di modificazioni dell’orofaringe do- La ricerca infermieristica sugli inter-
Obiettivi vute all’età e in soggetti con un defi- venti per riconoscere e gestire la di-
L’obiettivo di questo dossier è forni- cit neurologico subclinico. La disfa- sfagia è limitata; inoltre solo pochi in-
re una sintesi delle migliori prove di- gia può anche dipendere dall’uso di fermieri sono in grado di istruire chi
sponibili sull’identificazione e la ge- alcuni farmaci. non ha esperienza ad alimentare i sog-
stione della disfagia negli adulti con E’ molto importante che gli infer- getti con difficoltà di deglutizione.
compromissione neurologica. Le in- mieri che lavorano in ospedale, a ca- Questo dossier è una sintesi delle pro-
dicazioni riportate sono utili per la sa o in strutture pubbliche sappiano ve disponibili relative al riguardo.
pratica ospedaliera e domiciliare.

Qualità metodologica Livelli delle prove


La revisione sistematica ha identifi- Tutti gli studi sono considerati in base alla forza delle prove classificate secondo i
livelli riportati di seguito:
cato alcuni difetti metodologici negli
studi analizzati: 4 avevano un livello Livello I Prova ottenuta da una revisione sistematica di studi randomizzati, tutti
di prova III (studi pre-post o di serie rilevanti.
di casi) mentre gli altri 37 erano clas- Livello II Prova ottenuta da almeno uno studio randomizzato ben progettato.
sificati come livello IV. La maggior
parte degli studi con livello di prova Livello III.1 Prova ottenuta da studi ben progettati ma non randomizzati.
IV erano descrittivi, mentre 14 erano Livello III.2 Prova ottenuta da studi di coorte o studi analitici caso-controllo ben
relazioni di commissioni di esperti. progettati, preferibilmente condotti da più centri piuttosto che da un
In alcuni casi la variabilità del cam- singolo centro o da un solo gruppo di ricerca.
pione e la mancanza di un metodo di Livello III.3 Prova ottenuta da serie di casi con o senza intervento. Risultati ecla-
ricerca rigoroso hanno indebolito i tanti in sperimentazioni non controllate.
risultati degli studi: per questi limiti Livello IV Opinioni di esperti basate su esperienza clinica, studi descrittivi o rela-
le informazioni di questo dossier si zioni di commissioni di esperti.
basano sia sulla revisione sistemati-

BestPractice 1 vol. 4 n. 2, 2000


Gestione della disfagia da compromissione neurologica

Fisiopatologia Segni e sintomi della disfagia


La deglutizione fisiologica viene ge- Generale Quando si mangia e si beve
neralmente schematizzata in 4 fasi: l Difficoltà nel gestire le secrezioni l Inizio della deglutizione
la preparazione orale, lo stadio orale, orali, perdita di saliva o di cibo dalla con lentezza o ritardo nel deglutire
lo stadio faringeo e lo stadio esofa- bocca (oltre 5 secondi)
l Assenza o debolezza di tosse l Masticazione o deglutizione
geo (per le ultime 3 vedi figura 1). e di deglutizione volontaria scoordinate
La deglutizione dipende dal buon l Cambiamenti nel tono l Deglutizioni multiple per ogni boccone
funzionamento di 6 nervi cranici: tri- e nella qualità della voce l Stasi del cibo nelle guance
gemino V, facciale VII, glosso-farin- l Riduzione dei movimenti l Rigurgiti orali o nasali di cibo o liquidi
della bocca e della lingua l Aumento del tempo necessario per
geo IX, vago X, accessorio XI e ipo- l Protrusione della lingua, riflessi orali mangiare e bere
glosso XII. Un danno a uno di questi primitivi l Tosse e starnuti durante
nervi può causare disfagia. l Schiarimenti della gola frequenti e dopo il pasto
l Igiene orale insufficiente
l Cambiamenti del modo Dopo aver mangiato o bevuto
di alimentarsi lVoce rauca o umida
FIGURA 1. Sezione sagittale
l Perdita di peso o disidratazione lStanchezza
delle strutture anatomiche
l Frequenti infezioni toraciche lCambiamenti nel modo di respirare
coinvolte nella deglutizione

Per evitare i rischi di aspirazione non


bisogna far assumere cibo o bevande
Gestione
per bocca finché il medico non ha vi- La gestione infermieristica ha l’o-
sitato il paziente. biettivo di ridurre il rischio di aspira-
zione e di mantenere l’idratazione e
Gli infermieri qualificati potrebbero
la nutrizione per bocca con tecniche
essere istruiti per fare uno screening
di alimentazione sicure (l’alimenta-
valutativo per riconoscere i segni
zione per via enterale o parenterale
della disfagia quando non è possibile
non rientra nell’obiettivo di questo
avere facilmente una consulenza
dossier).
medica (per esempio a causa della
Per la gestione di soggetti con scle-
distanza, degli orari o del contesto di
rosi multipla o corea di Huntington
ricovero, per esempio in una RSA).
si rimanda alla revisione sistematica
Sono stati sviluppati strumenti di va-
disponibile all’indirizzo www.joan-
lutazione e protocolli per aiutare gli
nabriggs.edu.au.1
infermieri nella loro valutazione. I
protocolli comprendono (livello IV):
Identificazione U livello di coscienza e vigilanza;
Fattori di rischio
e gestione U consapevolezza, orientamento, me-
moria, livello di attenzione e im-
infermieristica pulsività;
l Soggetti con trauma cranico,
paralisi cerebrale, ictus cerebrale,
L’identificazione precoce e la richie- malattia di Alzheimer, demenza,
U terapia farmacologica in corso;
malattia dei nervi cranici, malattia
sta di una consulenza sono essenzia- U forza, movimento e simmetria di della giunzione mioneuronale
li. In quest’ambito l’infermiere ha il muscoli facciali, muscoli della lin- o dei muscoli della deglutizione
compito di osservare, valutare, con- come morbo di Parkinson,
gua e della bocca; sclerosi amiotrofica laterale,
trollare e riferire. Per riconoscere U qualità della voce e del linguaggio; sclerosi multipla, miastenia grave,
precocemente i problemi di degluti- U riflesso della tosse, presenza e for- distrofia muscolare e malattie
zione è necessario sapere quali sono del motoneurone
za della tosse volontaria; l Alterato livello di coscienza
i fattori di rischio e i segni della di- U risposta alla deglutizione e capaci- l Riduzione delle abilità cognitive
sfagia, oltre che osservare il compor- tà di eseguire la deglutizione vo- l Riduzione della soglia di vigilanza
tamento del paziente durante l’as- lontaria (per valutare il movimento e di attenzione
sunzione di pasti e bevande, la dieta l Aumento dell’impulsività
laringeo e il tempo di deglutizione e dell’agitazione
e i segni di un’adeguata nutrizione e appoggiare 2 dita sotto e 2 dita so- l Uso di farmaci come psicotropi,
idratazione. pra la cartilagine tiroidea); neurolettici, antidepressivi,
E’importante ricordare che i soggetti U storia di disturbi alimentari; anticolinergici e fenotiazine
l Iperestensione del collo
che aspirano liquidi o alimenti non U dieta.
o contratture
sempre presentano segni di disfagia. Ci sono indicazioni contrastanti sul- l Ricostruzione di faccia e collo
Bisogna segnalare al medico o al lo- la valutazione del riflesso del vomito l Anossia cerebrale
gopedista i soggetti a rischio di pro- ma le prove suggeriscono che la pre- l Intubazione prolungata
l Età avanzata
blemi di deglutizione perché venga- senza di tale riflesso non è legata alla
l Problemi di eloquio
no valutati ulteriormente. capacità di deglutire in sicurezza.

BestPractice 2 vol. 4 n. 2, 2000


Gestione della disfagia da compromissione neurologica

L’équipe multidisciplinare anca e ginocchio a 90°, far appog- U alimenti filamentosi;


Molti autori sostengono che per gesti- giare i piedi sul pavimento o su un U alimenti che richiedono una masti-
re in modo efficace la disfagia sia ne- sostegno, posizionare il tronco e la cazione prolungata;
cessario un approccio multidisciplina- testa in linea mediana con la testa U alimenti che impastano la bocca

re e gli infermieri sono parte integrante leggermente flessa e il mento verso (per esempio burro di arachidi, ba-
di questo gruppo (livello III e IV). il basso; nane, pane bianco morbido).
L’infermiere deve controllare che: U sorreggere, se necessario, la testa e Tecniche di alimentazione:
U la consistenza e il tipo di cibo e li- il tronco; U la persona che dà da mangiare do-

quidi siano forniti come prescritto; U se il soggetto è allettato, fargli adot- vrebbe sedersi tenendo gli occhi
U gli alimenti vengano assunti secon- tare la posizione di Fowler, soste- alla stessa altezza o più in basso di
do le tecniche raccomandate dal lo- nendogli testa e collo mantenendo chi deve mangiare;
gopedista o dal medico esperto; il collo leggermente flesso; U evitare di chiedere di parlare men-

U i farmaci siano assunti in modo U sostenere la fronte con la mano se tre il paziente mangia;
sicuro; la testa è instabile (non è racco- U dare da mezzo a un cucchiaino da

U si ottenga un adeguato livello di mandato l’uso del collare perché tè di cibi solidi o 10-15 ml di liqui-
idratazione e nutrizione; può impedire la deglutizione). di per volta;
U tutti i membri dell’équipe multidisci- Nella paralisi unilaterale: U se il soggetto ha una paralisi unila-

plinare conoscano il livello di rischio; U inclinare leggermente la testa dalla terale, porgere il cibo dal lato della
U vengano somministrati alimenti e parte non colpita (lato più forte); bocca non colpita da paralisi;
bevande della giusta consistenza e U ruotare la testa verso la parte colpi- U evitare di toccare i denti o di mette-

usate tecniche di alimentazione ta (lato più debole). re il cibo troppo in fondo alla bocca;
specifiche. U dedicare un tempo adeguato all’ali-
Dieta
mentazione;
Garantire la nutrizione L’infermiere deve considerare che: U favorire la tosse dopo la degluti-
e l’idratazione orale U è possibile rendere la deglutizione
zione;
La letteratura fornisce molte racco- più sicura somministrando liquidi U alternare alimenti liquidi e solidi;
mandazioni sugli interventi infer- densi e una dieta semisolida con U il logopedista può fornire alcuni stru-
mieristici per mantenere l’idratazio- sostanze di consistenza omogenea menti come una scodella modificata
ne e la nutrizione di soggetti con di- (cibo che mantenga e formi facil- per prevenire l’estensione del collo;
sfagia neurogena, tenendo conto dei mente un bolo); U il medico e il logopedista inoltre
bisogni del soggetto e degli interven- U è possibile stimolare la deglutizio-
possono raccomandare alcune tec-
ti prescritti (livello IV). ne somministrando alimenti con niche di deglutizione particolari;
temperatura, aroma e sapore forti U se l’affaticamento è un problema
Cosa fare prima del pasto (per esempio cibi freddi, dolci o
L’infermiere dovrebbe: (soprattutto nelle malattie neuro-
acidi). E’ importante che i cibi degenerative) può essere molto ef-
U provvedere all’igiene orale perché freddi non vengano somministrati
può stimolare la salivazione e il ficace fare 6 piccoli pasti al giorno
ai soggetti con riflessi ipertonici; o il pasto principale molto presto;
gusto; U è importante somministrare una
U controllare se ci sono residui di ci-
U creare un ambiente tranquillo, pia- dieta ad alto valore energetico e
cevole e senza distrazioni; bo in fondo alla bocca.
nutritivo per compensare la ridotta
U controllare che il soggetto sia vigi- assunzione di alimenti e lo sforzo Farmaci
le e reattivo, ben riposato e non ab- necessario per mangiare e bere. E’ importante che ai soggetti con ma-
bia dolore; Alimenti da evitare: lattie come il morbo di Parkinson o la
U controllare che sia in grado di co- miastenia grave vengano sommini-
U cibi e bevande a temperature e-
municare la difficoltà di degluti- streme; strati i farmaci in modo che raggiun-
zione durante il pasto; U liquidi; gano il picco d’azione durante i pasti.
U provare a dare cibi o liquidi salati La somministrazione sicura dei far-
U latte perché potrebbe favorire a
prima del pasto, se il soggetto ha la un’eccessiva produzione di muco; maci è fondamentale. Consultare il
bocca secca, per stimolare la pro- U prodotti che si sciolgono in bocca
farmacista sul modo più appropriato
duzione di saliva e mantenere così (per esempio pezzetti di ghiaccio, al- per somministrare i farmaci (non tutte
ben idratata la bocca; cuni prodotti in gelatina, gelato); le compresse possono essere schiac-
U dare enzimi proteolitici prima dei ciate) e usare la posizione, la tecnica
U alimenti di consistenza mista, per
pasti (per esempio la papaina) se la esempio l’associazione di consisten- di alimentazione e la consistenza ap-
saliva è densa. ze diverse come in alcune minestre propriate.
Posizione (parte solida e liquida insieme); Interventi specifici in soggetti
In base ad alcuni studi descrittivi e U alimenti secchi e friabili; con trauma cranico o demenza
opinioni di esperti si suggerisce di: U alimenti che si suddividono in tan- Nei soggetti con trauma cranico:
U far sedere il soggetto con il busto in te piccole unità (per esempio riso, U la stimolazione multisensoriale può
posizione eretta facendo flettere pane secco); migliorare la vigilanza;

BestPractice 3 vol. 4 n. 2, 2000


Gestione della disfagia da compromissione neurologica

U orientare i soggetti nell’ambiente non vengono valutati da un medico o U i fattori di rischio, i segni e i sinto-
circostante; logopedista. mi della disfagia;
U predisporre un ambiente tranquillo U le tecniche di valutazione infer-
Indicazioni specifiche
per mangiare senza interruzioni; mieristica teoriche e pratiche;
Prima dei pasti e quando si aiuta a
U utilizzare incitamenti e stimoli vi- U gli interventi come diete e nutrizio-
mangiare un soggetto con disfagia
sivi e verbali; ne, tecniche di nutrizione, ambien-
bisognerebbe:
U togliere cibi e utensili inutili per te, attrezzatura e postura adatte;
U assicurarsi che il soggetto sia vigi-
evitare distrazioni; U le procedure di emergenza;
le e non affaticato durante i pasti U i farmaci;
U somministrare piccole quantità di
(se necessario si possono dare pic-
cibo per volta; U l’organizzazione dei piani d’assistenza;
coli pasti frequenti);
U se il soggetto ha difficoltà di con- U il ruolo degli infermieri nell’ambi-
U fare attenzione agli effetti di alcuni
centrazione potrebbero essere utili to del gruppo.
farmaci come tranquillanti, antie-
pasti piccoli e frequenti (fino a 6 Programmi educativi
pilettici, psicotropi e neurolettici;
pasti al giorno); per i volontari
U calmare il paziente e ricordargli di
U se ci sono riflessi ipertonici si pos- I volontari sono sempre più coinvolti
prendere piccoli bocconi se è impul-
sono usare diete per la desensibi- nell’assistenza di persone con diffi-
sivo; offrire piccoli bocconi per vol-
lizzazione orale; coltà ad alimentarsi.
ta; per rallentare l’assunzione di cibo
U preparare per i soggetti con deficit I programmi per istruire i volontari
può essere utile usare una scodella co-
di memoria delle indicazioni scritte perta con solo una piccola apertura; dovrebbero comprendere:
sulla consistenza e quantità del cibo U i segni di aspirazione;
U evitare gli alimenti liquidi fino a
e sulle tecniche di alimentazione. U le tecniche di alimentazione sicure;
quando il medico non ha fatto la
Dopo i pasti valutazione; U le tecniche di stimolazione;

L’infermiere dopo aver provveduto U evitare l’uso di cannucce o siringhe U la postura corretta;

all’alimentazione dovrebbe: perché è difficile controllare la quan- U le informazioni sulla dieta;

tità e il flusso del liquido aspirato; U l’uso di ausili adattabili;


U controllare che non ci siano residui
U non lasciare mai da soli i soggetti con U l’organizzazione dell’ambiente;
di cibo in bocca e provvedere al-
l’igiene orale; disfagia mentre mangiano o bevono; U l’assistenza post prandiale;
U il controllo delle infezioni;
U tenere i soggetti alzati o seduti per U evitare l’estensione del collo;
U le procedure di sicurezza e di
30-60 minuti. U non iniziare l’alimentazione per boc-
ca dopo la rimozione di una cannula emergenza;
I controlli U l’osservazione e la pratica di tecni-
endotracheale finché il medico non ha
E’ importante che l’infermiere: che di alimentazione;
valutato la capacità di deglutizione;
U tenga sotto controllo la quantità di U la supervisione e la valutazione dei
U assicurarsi che vengano aspirate le
liquidi e di cibo introdotti e ricono- volontari.
secrezioni orofaringee;
sca i segni di disidratazione o mal-
nutrizione; U essere preparati al trattamento di Programmi educativi
emergenza antisoffocamento aven- per le famiglie
U tenga sotto controllo i rumori della
do l’attrezzatura appropriata a por- Non sono state trovate valutazioni
respirazione per riconoscere i se-
tata di mano; dei programmi educativi per le fami-
gni di aspirazione;
U riconoscere i soggetti a rischio e indi- glie tuttavia gli aspetti suggeriti per
U valuti regolarmente la capacità di
carli a tutto il personale di assistenza. un programma formativo sono:
deglutizione.
U tecniche di alimentazione efficaci
Istruzioni per il personale
La famiglia e sicure;
e la famiglia
Gli esperti suggeriscono di: U misure di emergenza antisoffoca-
Fa parte del ruolo degli infermieri
U coinvolgere la famiglia nella piani- mento come la manovra di Heimlich;
garantire che chi assiste una perso-
ficazione assistenziale; U informazioni sulla dieta e la disfagia;
na (infermieri, personale di sostegno
U comunicare gli obiettivi del tratta- U postura;
volontari e famiglie) abbia le cono-
mento; U informazioni essenziali sulla deglu-
scenze e le capacità per dare da man-
U fornire istruzioni e consulenza ai tizione in sicurezza;
giare con sicurezza ai soggetti con
soggetti che soffrono di disfagia e U segni di nutrizione e idratazione
disfagia.
ai loro familiari. adeguata.
I programmi di educazione hanno ef-
Interventi per ridurre fetti positivi sulle conoscenze degli Bibliografia
il rischio di aspirazione infermieri e sui risultati nel paziente. 1 Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A et al. Identi-
Per prevenire l’aspirazione è fonda- Programmi educativi fication and nursing management of dyspha-
gia in individuals with neurological impair-
mentale che i soggetti a rischio di di- per gli infermieri
ment. The Joanna Briggs Institute for Eviden-
sfagia o quelli che hanno i primi se- Devono essere compresi: ce Based Nursing and Midwifery; 2000.
gni di disfagia non assumano alcun U l’anatomia e la fisiologia della de-
alimento o bevanda per bocca finché glutizione fisiologica e patologica; RACCOMANDAZIONI U

BestPractice 4 vol. 4 n. 2, 2000


Gestione della disfagia da compromissione neurologica

Raccomandazioni
Queste raccomandazioni si basano sulle migliori Gli infermieri devono controllare
prove disponibili, tuttavia bisogna notare che alcuni 5 che la consistenza e il tipo di alimenti e di liquidi
studi sono di piccole dimensioni e sono necessarie siano adeguati a quanto prescritto (livello IV).
ricerche ulteriori per confermarne i risultati.
Gli infermieri devono assicurarsi che le tecniche
Un programma formale di gestione 6 di alimentazione siano quelle raccomandate
1 multidisciplinare della disfagia potrebbe essere dal logopedista o dallo specialista;
utile nel favorire il riconoscimento precoce, inoltre devono conoscere le tecniche
la gestione corretta e la prevenzione di alimentazione per soggetti con disfagia
delle complicanze (livello III e IV). neurogena (livello IV).
La conoscenza di fattori di rischio, segni e sintomi Occorre controllare l’alimentazione
2 della disfagia è fondamentale per la diagnosi 7 per garantire un’adeguata nutrizione
precoce (livello IV). e idratazione (livello IV).
I protocolli infermieristici o gli strumenti E’ fondamentale conoscere gli interventi
3 per lo screening (comprese le linee guida 8 che mirano a ridurre il rischio di aspirazione
di riferimento) possono aiutare nella diagnosi (livello IV).
precoce e nella gestione della disfagia (livello IV). Gli infermieri devono garantire che tutto
Un soggetto indicato come a rischio non deve 9 il personale di assistenza abbia le conoscenze
4 ingerire niente finché non viene valutato e le capacità per alimentare in sicurezza
da un esperto (livello IV). i soggetti con disfagia (livello III e IV).

Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery Ringraziamenti
Margaret Graham Building, Royal Adelaide Hospital, North Terrace, Questo numero di Best Practice è stato prodotto da Ann Mitchell e
South Australia, 5000. Kathleen Finlayson sulla base di una revisione sistematica del Que-
www.joannabriggs.edu.au ph: (08) 8303 4880, fax: (08) 8303 4881 ensland centre of the Joanna Briggs Institute for Evidence Based
Nursing and Midwifery.
Pubblicato da Blackwell Science-Asia
Il Queensland ringrazia il gruppo di esperti che ha svolto un ruolo di
Questa serie di BestPractice consulenza durante la revisione. I membri del gruppo di revisione
è distribuita in collaborazione con: sono: Leanne Grosvenor, Janet Sheehy, June Adams, Teresa Cum-
mins, Vivienne Devine, Noel Saines.

Per la versione italiana:


Traduzione a cura di: Luciana Modena
Centro studi Evidence based nursing
Azienda ospedaliera universitaria di Bologna –
Policlinico S. Orsola Malpighi, www.evidencebasednursing.it
Le procedure descritte in BestPractice devono essere usate solo da per- Redazione:
sonale esperto. L’applicabilità di ogni informazione deve essere valutata Zadig srl, via Calzecchi 10, 20133 Milano, www.zadig.it
caso per caso. E’ stata posta molta attenzione nell’assicurare che que-
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sto numero di BestPractice consideri tutte le ricerche disponibili e l’opi-
nione di esperti; è esclusa ogni responsabilità in caso di danni, costi o Direttore editoriale: Pietro Dri
spese subite o incorse come conseguenza dell’utilizzo delle procedure Redazione: Nicoletta Scarpa
qui discusse. Grafica: Luigi Bona

BestPractice 5 vol. 4 n. 2, 2000