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ORGANIZZAZIONE

LAVORO PROPOSTO DAAIURO

Day surgery in urologia:


problematiche infermieristiche

Monica Chiti
IP, Responsabile del Servizio
di Day Surgery di Urologia

Azienda U.S.L. 4
Prato - U.O. di Urologia

INTRODUZIONE 4. la visita urologica ed il consenso informato all’esecu-


La richiesta di prestazioni chirurgiche ed endourologi- zione dell’intervento o di procedure invasive;
che in regime di day surgery è andata aumentando 5. la visita anestesiologica con la programmazione di
negli ultimi anni. Questo fenomeno è da attribuire a esami clinici laddove sono necessari;
numerosi fattori: 6. l’informazione completa sulle modalità di ricovero e
a. la possibilità di effettuare interventi e procedure carat- di degenza;
terizzate da minore invasività; 7. l’informazione sulle norme dietetiche e terapeutiche
b. il miglioramento delle tecniche anestesiologiche; da seguire prima dell’intervento e su azioni specifi-
c. la maggiore informazione dei cittadini-utenti; che sul paziente (preparazione intestinale, tricoto-
d. l’invecchiamento della popolazione che comporta un mia, ecc.);
incremento della domanda di interventi in regime 8. l’organizzazione della lista operatoria, endourologica,
ambulatoriale; ESWL, ecc. e del tempo di occupazione della sala
e. la necessità di ridurre il tempo di ospedalizzazione per operatoria;
diminuire i costi di gestione. 9. l’approvvigionamento e la conservazione dello
La conoscenza delle problematiche infermieristiche del strumentario chirurgico ed endourologico, delle
day surgery è pertanto da considerare un aspetto di prima- apparecchiature biomediche, del materiale chirurg i-
ria importanza nel bagaglio culturale di ogni I.P. co e dei vari presidi, l’inventario del materiale,
Le problematiche che verranno prese in esame riguarda- delle dotazioni di sala operatoria e la manutenzione
no, in misura prevalente, l’organizzazione infermieristica ordinaria e straordinaria degli strumenti ed appa-
del Day Surgery espletata in una struttura complessa di recchiature;
Urologia con particolare riferimento all’esperienza perso- 10. l’assistenza perioperatoria che inizia con l’accesso del
nale. Tale attività, quando è svolta in un reparto di cura, paziente nell’area operatoria e termina quando il
deve tener conto di una serie di problemi di tipo org a n i z z a- malato viene accompagnato nella area di degenza;
tivo, gestionali, di costi di gestione, di personale infermie- 11. l’assistenza durante il decorso post-operatorio e nei
ristico, di turnover e di assistenza ai pazienti, di acquisto, casi che richiedono una notte di ricovero (One Day
preparazione e manutenzione dello strumentario e delle Surgery);
apparecchiature chirurgiche, endourologiche, dei presidi e 12. la gestione informatizzata di tutta l’attività in day sur-
dell’approvvigionamento del materiale sanitario in genere. g e r y, dalla prenotazione alla dimissione; la gestione
L’attività di ricovero in day surgery deve prevedere: delle liste di attesa ed il carico e scarico dei materiali
1. un efficiente servizio di segreteria e di prenotazione; utilizzati;
2. l’informazione completa sulle modalità e sulle proce- 13. le procedure di dimissione ed il follow-up per medi-
dure di ricovero; cazioni, il controllo per complicazioni, le risposte di
3. la distribuzione di un questionario anamnestico per la esami cito-istologici, ecc.;
rilevazione di patologie, interventi ed allergie note al 14. la continua verifica dei livelli di gradimento degli
paziente; utenti mediante questionari anonimi.

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Day surgery in urologia

L’attività urologica in day surgery può essere espletata in interventi ed una migliore qualità di prestazioni e di
una struttura complessa di urologia quando gli ambienti assistenza. Occorre tuttavia verificare continuamente la
sono idonei ad esercitare l’attività di segreteria e la strut- reale efficienza del servizio (gestione delle risorse, pro-
tura è provvista di spazi di attesa e di letti di degenza cedure ed interventi erogati, costi, liste di attesa, risulta-
dedicati ed ubicati in prossimità dell’area operatoria. La ti, numero, qualità e professionalità del personale infer-
struttura inoltre deve essere in grado di erogare prestazio- mieristico, ecc.).
ni chirurgiche, endourologiche ed il trattamento della cal-
colosi urinaria e deve essere provvista di strumentario ed ORGANIZZAZIONE DEL PERSONALE DI DAY
apparecchiature specifiche (ecografo, ecc.). Sono queste SURGERY
le prerogative per lo svolgimento dell’attività urologica in Un centro di chirurgia ambulatoriale autonomo definito “fee-
day surgery completa e remunerativa. standing center” è normalmente costituito da uno staff che
Quando l’attività di Day Surgery viene svolta nell’U.O. prevede la presenza di un amministratore, di un direttore
di Urologia, anziché in una struttura dedicata, si ha un medico, coadiuvato da uno o più specialisti in rapporto al
minor costo gestionale in quanto è possibile utilizzare il volume di lavoro svolto, un anestesista, un I.P. di anestesia,
personale infermieristico che è adibito all’attività chirur- un caposala o coordinatore del personale infermieristico di
gica ordinaria di urologia e la sala operatoria dove nor- sala operatoria, il personale infermieristico di sala ed una
malmente viene svolta l’attività ordinaria con lo strumen- strumentista. Ogni categoria dovrebbe essere ottimizzata in
tario specialistico in dotazione. Il minor costo deriva rapporto alla attività svolta in day surgery in modo da ottene-
anche dalla migliore programmazione ed occupazione re il massimo rapporto costi-benefici. Considerando un’atti-
degli spazi operatori, dell’attività chirurgica ed endourolo- vità chirurgica espletata per otto ore al dì per cinque giorni
gica e dalla flessibilità della struttura a rispondere alle alla settimana, una sala operatoria di chirurgia ambulatoriale
richieste dell’utenza che porterà, in breve tempo, all’ab- dedicata può gestire circa 1500 casi l’anno. Il numero tutta-
battimento di liste di attesa. Al contrario quando la struttu- via risulta variabile in rapporto alla complessità delle attività
ra di urologia non è dotata di una propria sala operatoria è erogate ed alla efficienza della struttura (Allo, 1999).
necessario accedere ad una struttura autonoma che può Quando l’attività di day surgery si svolge nella struttura
essere dedicata esclusivamente al day surgery o ad una complessa di Urologia il responsabile medico è rappresen-
struttura condivisa da più reparti chirurgici. In tal caso tato dal Direttore della struttura e quello infermieristico
però l’attività in day surgery può essere limitativa in può essere il Caposala del Reparto, un Responsabile dele-
quanto non sempre potranno essere espletate procedure ed gato o un Caposala dell’Area Operatoria. Quest’ultima
interventi che richiedono l’uso di apparecchiature, stru- possibilità è la più indicata qualora nell’area operatoria
mentario e materiale urologico specialistico di cui è dotata vengano effettuate la globalità delle attività urologiche
una struttura complessa di urologia. Inoltre dovendo sot- ( c h i r u rgia a cielo aperto, endourologia, interventi percuta-
tostare a precise regolamentazioni il modello organizzati- nei e biopsie, laparoscopia, ESWL, chemio-immunoterapia
vo risulta meno flessibile e comporta una maggiore endovescicale). È ovvio che la figura dell’I.P. responsabile
dispersione di risorse. Occorre inoltre considerare che il della attività di day surgery dovrebbe avere un bagaglio
personale infermieristico della sala operatoria di urolo- culturale e di esperienze nelle varie branche urologiche e
gia ha una preparazione tecnica specialistica polivalente seguire un iter di aggiornamento professionale continuati-
che consente di prestare una competente assistenza chi- vo. Al responsabile è inoltre richiesta la conoscenza degli
r u rgica, endourologica, percutanea, alla litotrissia extra- aspetti organizzativi, gestionali, economici, di approvvi-
corporea, a manovre ancillari, ecc. Nella attuale realtà, gionamento dei materiali ed una particolare competenza
il modello organizzativo caratterizzato dalla piena inte- degli strumenti e delle apparecchiature che vengono utiliz-
grazione fra struttura ospedaliera ed ambulatoriale per- zate negli interventi e procedure in day surg e r y. Una tale
mette di erogare interventi e procedure con ricovero in figura di I.P. può coadiuvare con professionalità l’attività
day surgery od ordinario a seconda delle necessità clini- o rganizzativa del dirigente il servizio di day surg e r y.
che. L’attività erogata nella struttura complessa di uro- In Italia non esistono, al proposito, specifiche normative
logia offre l’opportunità, in caso di necessità, di poter e tutto è spesso affidato a linee guida od organizzative del
convertire il ricovero da day surgery in regime ordinario reparto che eroga il day surg e r y. Per ridurre i costi di
o “a ciclo breve” e viceversa. È indubbio il vantaggio gestione è inutile affiancare al personale infermieristico
che scaturisce dalla possibilità di agire con flessibilità professionale la figura di un amministrativo che curi le
rispondendo alle esigenze dell’ utenza e di particolari attività burocratiche connesse con lo svolgimento del day
situazioni cliniche. Quando la chirurgia urologica s u rg e r y. Questo perché il personale amministrativo
ambulatoriale è integrata nell’attività ospedaliera ordi- dovrebbe conoscere le varie problematiche assistenziali,
naria è possibile offrire anche una maggiore tipologia di urologiche ed interventistiche e possedere una preparazione

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culturale orientata verso l’area sanitaria chirurgica specia- apparecchiature che vengono però utilizzate anche per i
listica. È preferibile pertanto che le funzioni amministrati- pazienti che sono sottoposti ad interventi con ricovero
ve del day surgery siano espletate dal responsabile infer- ordinario.
mieristico dell’area operatoria che deve essere in grado di Per quanto riguarda le dotazioni dell’area operatoria un
dialogare con i centri di gestione ospedaliera. Infermieri assiduo controllo dell’inventario permetterà di avere un
professionali che operano nel day surgery dovrebbero quadro preciso della situazione e di prevenire ordini in
acquisire conoscenze ed esperienze in modo da espletare eccesso. Si ridurranno in tal modo anche gli spazi neces-
con competenza l’attività nelle diverse aree di azione: sari allo stoccaggio del materiale e sarà più agevole con-
segreteria, sala operatoria e di endourologia, area di assi- trollarne la scadenza. Riducendo lo stoccaggio potrà esse-
stenza perioperatoria e post-operatoria, follow-up ed re più facilmente eliminato anche il materiale obsoleto o
ambulatorio chirurgico specialistico. A l l ’ I . P. è richiesta non più utilizzato. Un discorso a parte riguarda l’equipag-
una esperienza completa, l’aggiornamento permanente e giamento anestesiologico ed i costi dei farmaci per l’ane-
la necessità di alternarsi nelle varie mansioni in base alle stesia. Per lo strumentario è necessario adottare una cura
esigenze. È auspicabile lo sviluppo di un approccio di continua ed una accurata manutenzione del materiale
gruppo alle varie problematiche ed ai vari settori di inter- d’uso corrente per assicurarne una vita media più lunga e
vento avendo presente che il paziente rappresenta il punto quindi un minor costo di esercizio.
iniziale e finale di ogni azione sanitaria esercitata in una
struttura complessa di urologia. TURNOVER DEI PAZIENTI
Il nodo debole del sistema di attività di day surg e r y Ogni intervento chirurgico che può essere erogato in regi-
svolto nella struttura complessa di urologia risiede nel me di day surgery ha un suo tempo operatorio che varia in
fatto che il paziente, in poche ore, assorbe moltissime rapporto al tipo di chirurgia (a cielo aperto, endourologia,
risorse in quanto tutte le azioni svolte che vanno dal rico- c h i r u rgia percutanea, ecc.). Se l’attività di day surg e r y
vero, all’intervento, all’immediato controllo post-operato- fosse esercitata in una struttura autonoma che lavora per
rio, alle procedure di dimissione si svolgono in brevissi- otto ore al giorno per 5 giorni alla settimana per 50 setti-
mo tempo. È quindi necessario che il personale infermie- mane, considerando un cambio paziente di 10 minuti
ristico lavori con il concetto di gruppo e possa avvicen- (tempo stimato in una struttura efficiente) ed un tempo di
darsi nelle varie mansioni a seconda delle esigenze. preparazione di 30 minuti è stato calcolato che possano
Qualora questo non sia possibile il day surgery esercitato essere eseguiti 8 interventi al giorno per un totale di 1500
nel reparto di cura può solo incrementare i problemi di interventi all’anno con una occupazione di sala di otto ore
ordine organizzativo e gestionale normalmente presenti in (Marasco e Schirmer, 1999).
una struttura ospedaliera. Quando il day surgery viene esercitato in una struttura
complessa di urologia il numero dei pazienti che può esse-
COSTI DI GESTIONE re trattato è indubbiamente inferiore, in quanto dovremo
È stato calcolato che interventi di chirurgia ambulatoriale considerare il numero dei letti disponibili per tale attività,
presentano un costo più basso quando sono erogati in che è in funzione della domanda per questo tipo di presta-
strutture autonome. Occorre tuttavia considerare che: zioni, e la disponibilità della sala operatoria tenendo pre-
a. i costi per costruire una struttura ambulatoriale autono- senti anche le attività chirurgiche ed endoscopiche eserci-
ma sono considerevoli; tate con ricovero ordinario. Il numero delle prestazioni in
b. il numero dei pazienti urologici che possono essere trat- day surgery può tuttavia essere incrementato considerando
tati in day surgery non rappresentano che una piccola gli spazi adibiti all’attesa ed il numero dei letti di degenza
parte di tutta la casistica distribuita nelle varie specialità; di day surg e r y. Infatti per i pazienti che sono sottoposti ad
c. l’Urologia svolge attività di chirurgia tradizionale, ma interventi con ricovero diurno si può prevedere un tempo
anche di endourologia, il trattamento ESWL, l’ecogra- di recupero, prima della dimissione, di circa 60 minuti per
fia interventistica, ecc. Di conseguenza è necessario le procedure più semplici e di 6-8 ore per le prestazioni di
utilizzare strumentario ed apparecchiature dedicate livello superiore. Nei casi in cui si preveda una notte di
(apparecchiature per litotrissia, ILC, termoterapia, ecc.) ricovero il paziente viene dimesso nelle 23 ore successive.
di cui è dotata una struttura complessa di urologia.
I costi di gestione del day surgery esercitato nella struttura INFORMATIZZAZIONE DELLE PROCEDURE
complessa di urologia devono tener conto del personale La gestione delle informazioni relative ai trattamenti in
necessario allo svolgimento dell’attività, delle dotazioni day surgery avvengono con metodologia computerizzata.
del centro che eroga le prestazioni, della tecnologia avan- A tal proposito utilizziamo un data base relazionale (File
zata, del materiale di consumo, della manutenzione ordi- Maker Pro per Windows) che ha una struttura molto sem-
naria e straordinaria degli strumenti urologici e delle plice e prevede, per ogni record, formati multipli. Il data

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Day surgery in urologia

base può funzionare in rete e consente la rapida immissio- dell’area operatoria, che eroga le prestazioni in day surg e r y,
ne delle informazioni. All’occorrenza può essere ampliato che si prende cura dell’utente-paziente indicando i percorsi
permettendo di aprire nuovi campi per l’immissione di da seguire per espletare le prestazioni richieste. L’ a s s i s t e n z a
dati che non erano stati previsti nell’analisi iniziale. Le al paziente comincia già in questa fase ed il paziente si sente
informazioni che vengono registrate comprendono i dati meglio orientato e più disponibile ad affrontare l’iter tera-
anagrafici del paziente, la diagnosi, l’intervento o la pro- peutico. Il personale infermieristico una volta verificato che
cedura erogata in day surgery (DS), one day surg e r y il paziente sia psicologicamente idoneo al trattamento in day
(ODS), o con accessi multipli e la tipologia del trattamen- s u rgery e che la richiesta di prestazione può essere erogata
to (ch i r u rgica, endourologica, percutanea, ESWL, diagno- dalla struttura attiverà il processo.
stica, chemioterapica). Il programma prevede la stampa di In primo luogo viene consegnato al paziente un questio -
informazioni di ordine generale da consegnare agli utenti il nario anamnestico che è tenuto a compilare.
servizio e di un questionario anamnestico che deve essere L’anamnesi accurata e l’esame obiettivo sistematico
compilato e firmato da parte del paziente e si conclude con sono fattori importanti per la valutazione clinica del
la convalidazione dello specialista urologo all’intervento, paziente da cui scaturisce l’opportunità di eseguire esami
l’assenso dell’anestesista ed il consenso informato. Il data ematochimici o approfondimenti diagnostici. Soggetti in
base gestiste le liste di attesa, il calendario degli interventi piena attività sottoposti a visite periodiche mediche con
e delle procedure in DS/ODS, la proposta di ricovero per età al di sotto dei quaranta anni raramente necessitano di
attività diagnostiche o terapeutiche e lo schema di prepara- indagini di laboratorio o di un ECG (Paraskos, 1992). Il
zione all’intervento. Nel data base viene registrata la sche- questionario “Health Quiz Preescreen”, consente la rac-
da operatoria con la descrizione dell’intervento o della colta di dati anamnestici che verranno computerizzati dai
procedura. È prevista inoltre la stampa della lettera di quali può scaturire l’indicazione ad eventuali esami di
dimissione, dei controlli ambulatoriali e di un questionario laboratorio o ad altre indagini. È indubbio l’interesse
anonimo atto a verificare la qualità ed efficienza del servi- all’esecuzione mirata di esami laboratoristici che consente
zio riscontrato da parte dell’utente. Le procedure compute- di ottenere un notevole risparmio economico. Gli esami di
rizzate vengono attivate quando il paziente raggiunge la laboratorio vengono spesso effettuati in modo standard
segreteria del reparto con la proposta di ricovero eff e t t u a t a prima di ogni intervento con anestesia. In realtà è stato
da parte del medico curante, di uno specialista esterno o di osservato come un’alta percentuale di pazienti che si
uno specialista della struttura. sottopongono a day surgery presenta esami normali
quando sono in giovane età ed in buona salute. Di con-
ATTIVITÀ RIVOLTE AL PAZIENTE seguenza è stata sviluppata l’ipotesi di non sottoporre
Il paziente rappresenta il punto iniziale e finale di ogni ad esami di laboratorio i pazienti se non prima di aver
azione sanitaria esercitata in una struttura complessa di uro- eseguito l’anamnesi e l’esame obiettivo. Questo modo
logia. I rapporti con il paziente non possono essere esclusi- di lavorare permette un notevole risparmio economico e
vamente di tipo tecnico, ma devono essere improntati pri- riduce al tempo stesso le incombenze del personale
mariamente nel creare un rapporto di fiducia verso la strut- infermieristico. Se poi vogliamo prendere in considera-
tura ed il personale che eroga le prestazioni in day surg e r y. zione l’aspetto ancora più importante dell’integrazione
Molto spesso accade che la fiducia non riposta o non meri- con il medico di famiglia deduciamo che una corretta e
tata genera contestazioni ed inutili discussioni. È necessario capillare informazione allargata ai medici curanti per-
pertanto che chi mantiene i rapporti con il paziente svolga il metterà un inquadramento clinico del paziente per indi-
suo lavoro con gentilezza, professionalità e particolare rizzarlo in maniera ancora più selettiva ad indagini spe-
competenza sulle problematiche del day surg e r y. cialistiche. In particolare la conoscenza clinica del
paziente consente di individuare i soggetti più a rischio
Attività di segreteria e prenotazione di emorragia, malattie cardiovascolari, allergie, ecc.
L’attività di segreteria e di prenotazione devono essere eff e t- Questo permette di limitare esami inutili, riducendo al
tuate da personale competente che sia in grado di valutare la minimo i rischi legati alla chirurgia e all’anestesia e di
tipologia degli interventi e delle procedure ed abbia un’ap- prevenire complicanze post-operatorie.
profondita conoscenza delle prestazioni erogate dalla strut- La collaborazione con i medici curanti si fonda sui
tura in regime di day surg e r y. È ovvio che il centro di preno- seguenti punti:
tazioni dell’Azienda Ospedaliera non può far altro che a. contatto ed invio del paziente alla segreteria della
rimandare alla segreteria della struttura complessa di urolo- struttura urologica per la prenotazione;
gia la valutazione delle richieste di prestazioni onde evitare b. standardizzazione del questionario pre-operatorio la
disinformazione e l’avvio di procedure che non potranno cui compilazione dovrebbe essere controllata dal medi-
avere esito favorevole. È dunque il personale infermieristico co curante;

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c. eventuale presenza del medico all’atto operatorio o paziente a casa dopo l’intervento chirurgico o endourologi-
alla procedura; co. Dovranno essere distribuite chiare istruzioni riguardanti
d. lettera di dimissione dal centro e di informazione per il il digiuno, il comportamento e le cure da effettuare durante
medico di famiglia con le indicazioni terapeutiche e il periodo perioperatorio. Le istruzioni vengono fornite da
per il follow-up; un I.P. che fa parte dello staff medico-infermieristico.
e. assistenza ed eventuale trattamento a domicilio di
complicanze da parte del medico curante; Istruzioni per il digiuno
f. possibilità da parte del curante di contattare in maniera La raccomandazione per il digiuno, a partire dalla sera
rapida il centro che ha erogato l’intervento in day surg e r y. precedente l’intervento, è una pratica che è stata seguita
per lungo tempo. In realtà occorre fare una distinzione fra
Visita Specialistica Urologica e Anestesiologica assunzione di cibi solidi e di liquidi. Per quanto riguarda i
Il paziente che ha accesso alla segreteria urologica per un cibi solidi, a differenza di quelli liquidi, che abbandonano
intervento od una procedura in day surgery da effettuare lo stomaco entro le due ore, lasciano lo stomaco in un
in anestesia viene sottoposto a visita urologica per la con- tempo fra le sei e le otto ore, dovendo essere ridotti a
ferma della diagnosi da cui scaturisce la tipologia dell’in- chimo semisolido per poter transitare attraverso il piloro.
tervento da adottare e il tipo di anestesia. Pertanto nessun cibo solido può essere ingerito entro le
Una scrupolosa valutazione preoperatoria costituisce otto ore dall’intervento.
pertanto la condizione importante per il buon risultato del- Per quanto riguarda l’assunzione di liquidi, al contrario,
l’attività in day surgery e per evitare la cancellazione del- è stato dimostrato che può essere effettuata fino a due, tre
l’intervento dalla lista operatoria che è espressione di mal ore prima dell’intervento. I pazienti che assumono “liqui-
funzionamento del modello organizzativo. di chiari”, anche in abbondanza, presentano infatti una
Ad un centro di day surgery possono infatti giungere minore incidenza di cefalea, un volume endogastrico ed
richieste di intervento ambulatoriale non solo da parte di una acidità residua inferiori, necessitano di una minore
specialisti che operano nella struttura, ma anche da medici infusione di liquidi sia durante che dopo l’intervento,
ambulatoriali esterni o specialisti esterni. È ovvio che in sono meglio disposti all’atto operatorio. Infatti l’assunzio-
tali circostanze la patologia oggetto di intervento dovrà ne di liquidi chiari 2-3 ore prima dell’induzione aumenta
essere rivalutata dallo specialista del centro che eroga la la peristalsi dello stomaco ed avviene più rapidamente lo
prestazione perché, in ultima analisi, la responsabilità pro- svuotamento gastrico di secrezioni acide residue. Fra i
fessionale dell’atto medico ricade sempre sull’operatore liquidi chiari possono essere assunti l’acqua, il succo di
che eroga la prestazione. Il paziente viene dunque valutato mela, il tè, il caffè, le bevande gassate. Sebbene il latte
dallo specialista urologo ed una volta informato sull’inter- materno non sia da considerare liquido chiaro, tuttavia
vento o la procedura a cui sarà sottoposto e sui relativi può anche essere somministrato fino a 2-4 ore prima del-
rischi dovrà firmare il consenso informato. Nello stesso l’induzione, in quanto ha la proprietà, come i liquidi chia-
giorno sarà effettuata la visita dell’anestesista che dà il via ri, di lasciare rapidamente lo stomaco.
alle procedure o agli eventuali esami che saranno espletati
contestualmente, senza che il paziente debba tornare di Somministrazione di farmaci
nuovo in ospedale. Il paziente una volta espletate la visita Particolare attenzione va posta ai pazienti in terapia pluri-
urologica e anestesiologica con i relativi esami tornerà alla farmacologica. Si tratta in genere di soggetti anziani in cui
segreteria di urologia che assegnerà la data di intervento. l’attività in day surgery deve essere valutata con cautela.
La somministrazione di farmaci necessari al paziente
Protocollo di preparazione all’intervento può essere effettuata fino ad un’ora prima dell’inizio del-
Il protocollo di preparazione all’intervento indica le istru- l’induzione in mezzo bicchiere di acqua. Si possono som-
zioni preoperatorie di ordine generale, le istruzioni per il ministrare farmaci la cui sospensione può essere dannosa
digiuno, l’assunzione di liquidi, la somministrazione di per il paziente. A tal proposito assumono particolare rile-
farmaci, la profilassi antibiotica. vanza i farmaci antiipertensivi (bloccanti beta-adrenergici,
ACE-inibitori, ecc.), i coronarodilatatori, i broncodilatato-
Istruzioni preoperatorie per i pazienti da sottoporre a ri, gli anticonvulsivanti, gli antidepressivi triciclici, le pre-
Chirurgia Ambulatoriale parazione tiroidee, i corticosteroidi. Tutti questi farmaci
Le istruzioni comprendono l’ora di arrivo nella struttura e possono essere assunti anche la mattina dell’intervento. Al
l’ora prevista dell’intervento chirurgico. Il paziente dovrà contrario vengono sospesi i diuretici, l’insulina, farmaci
essere munito di pigiama e ciabatte e dovrà essere informato anticoagulanti quali il warfarin (coumadin) o l’acenocu-
sulla possibilità di prolungare il ricovero per una notte. Un marolo (sintrom). L’eparina invece può essere sommini-
adulto responsabile dovrà farsi carico di accompagnare il strata regolarmente. Occorre valutare anche la sospensione

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dell’acido acetilsalicilico e dei suoi derivati che siano dopo trattamento con litotrissia di calcoli urinari, ecc. Le
assunti cronicamente dal paziente perché comportano l’al- complicanze di ordine anestesiologico sono in genere
lungamento del tempo di sanguinamento. Dovrebbero quelle di maggior rilevanza dopo l’intervento e sono di
essere sospesi anche farmaci quali la digitale che, avendo vario tipo. La ritenzione urinaria può esordire dopo proce-
lunga emivita, ha un ampio range terapeutico. La sommi- dure urologiche o di urologia ginecologica, l’anestesia spi-
nistrazione di glicosidi digitalici e diuretici può infatti nale o epidurale, ecc. Tali eventi possono interferire con la
comportare il rischio di ipokaliema e favorire la comparsa minzione determinando ritenzione urinaria a cui consegue
di aritmie nel periodo intraoperatorio. la necessità del cateterismo. La ritenzione è stata, di volta
in volta, correlata con varie condizioni quali:
Profilassi antibiotica a. lo spasmo uretrale riflesso;
Nel periodo preoperatorio gli antibiotici possono essere b. l’inibizione riflessa, legata a sintomatologia dolorosa,
utilizzati per la prevenzione della infezione della ferita chi- del muscolo detrusore della vescica;
r u rgica o di una infezione urinaria prima di un intervento c. il blocco prolungato dell’innervazione autonoma della
endourologico. Il giorno dell’intervento viene praticata la vescica.
profilassi antimicrobica utilizzando antibiotici a largo spet- Altra complicanza è rappresentata da cefalea. I pazien-
tro quali cefalosporine (cefazolina, cefotaxima, ceftazidi- ti che sono stati sottoposti ad anestesia spinale posso-
ma, ceftriaxone) o fluochinolonici. Una singola dose som- no andare incontro a cefalea post-puntura durale.
ministrata prima delle procedure fornisce concentrazioni Questo sintomo può comparire dallo 0,5% all’1% dopo
tissutali adeguate per tutta la durata dell’intervento. anestesia epidurale, mentre l’incidenza del disturbo è
La profilassi antibiotica è utile per prevenire l’endocardite più elevata (0,4-7%) dopo anestesia spinale. Per mini-
batterica nei pazienti con lesioni cardiache accertate (prolas- mizzare questo sintomo vengono utilizzati aghi a
so della valvola mitrale con rigurgito valvolare, valvulopatia punta di matita o aghi di Quincke di calibro 27 G. Un
o cardiopatia reumatica, ecc.). La profilassi per l’endocardi- altro sintomo che può comparire nel 10-50% dei sog-
te batterica dovrà essere attuata preferenzialmente nei getti sottoposti ad anestesia spinale o epidurale è rap-
pazienti che vengono sottoposti a cateterismo e dilatazione presentato da lombalgia.
uretrale, procedure endoscopiche urologiche e chirurgia uro- L’ipotensione e la bradicardia sono disturbi conseguen-
logica in presenza di infezione delle vie urinarie. ti al blocco del sistema nervoso simpatico. È noto che l’i-
Nei pazienti ad alto rischio la profilassi per l’endocardi- niezione accidentale di una elevata quantità di anestetico
te può essere effettuata con: nello spazio subaracnoideo durante un blocco epidurale o
Ampicillina 3 gr ev+ Gentamicina 1.5 mg/Kg ev (non l’eccessiva diffusione dell’anestetico nel corso di aneste-
superare 80-120 mg) un’ora prima dell’intervento e suc - sia spinale possono provocare un blocco spinale totale a
cessivamente Amoxicillina 1.5 gr per os sei ore dopo la cui consegue ipotensione e paralisi respiratoria.
somministrazione della dose iniziale. Dopo anestesia spinale o epidurale possono esordire
Nei pazienti allergici alla penicillina si utilizza: nausea e vomito che si manifestano specialmente in sog-
Vancomicina 1 gr ev con infusione lenta (1 ora) + gen - getti predisposti. È possibile effettuare una profilassi
tamicina 1.5 mg/Kg ev un’ora prima dell’intervento. La antiemetica per ogni paziente a rischio di vomito utiliz-
somministrazione per via endovenosa viene ripetuta dopo zando il Droperidolo (10-20 microgrammi/Kg e.v. all’in-
otto ore. duzione dell’anestesia). Il farmaco, che è un’antagonista
Nei pazienti a basso rischio viene in genere sommini- dopaminergico, va somministrato all’inizio dell’intervento
strata Amoxicillina 3 gr per os un’ora prima dell’inter - in quanto è caratterizzato da lunga latenza e durata di
vento e successivamente 1.5 gr dopo 6 ore. azione; come effetti collaterali sono da segnalare l’ansia e
l’agitazione. Un altro antiemetico è la Metoclopramide,
Problemi clinici dopo interventi o procedure urologiche antagonista dopaminergico, da somministrare e.v. alla fine
ambulatoriali dell’intervento. Per prevenire la nausea ed il vomito risul-
Le problematiche dopo interventi chirurgici o procedure ta opportuno evitare la deambulazione precoce e l’ipoten-
urologiche ambulatoriali si differenziano in base alla tipo- sione ortostatica post-operatoria.
logia dell’intervento chirurgico, endourologico, ecc. ed al I blocchi anestetici spinali o epidurali sono controindicati
tipo di anestesia. nei pazienti con alterazione della coagulazione nei quali si
I problemi dopo un atto chirurgico riguardano in partico- possono manifestare ematomi subaracnoidei e subdurali.
lar modo il sanguinamento, l’infezione e la suppurazione Queste rare complicanze si manifestano con una remissione
della ferita. Le possibili complicanze relative a chirurg i a anomala dal blocco anestetico. Per risolvere la sintomatolo-
endoscopica sono rappresentate da ritenzione urinaria, gia ed evitare deficit neurologici permanenti è necessario un
ematuria, infezione delle vie urinarie, coliche ureterali intervento medico atto ad instaurare una decompressione di

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Organizzazione

e m e rgenza. Altre possibili complicanze, dopo blocco ane- QUALITÀ DELL’ASSISTENZA


stetico spinale o epidurale, sono rappresentate dagli ascessi Per valutare e monitorare la qualità dell’assistenza la Joint
epidurali e dalla meningite. Tali complicanze risultano Commission on Accreditation of Healthcare Organization
eccezionali quando vengano impiegate tecniche e procedu- (JCAHO) (1996) suggerisce i seguenti punti:
re di anestesia in modo rigorosamente sterile. 1. assegnare peculiari responsabilità;
2. delineare gli scopi della cura e delle prestazioni;
Criteri di dimissione 3. identificare gli aspetti importanti della cura e delle
Il paziente può essere dimesso dopo un intervento di chi- prestazioni;
r u rgia ambulatoriale sotto la responsabilità dell’anestesi- 4. identificare indicatori correlati agli aspetti importanti
sta e del chirurgo. Le condizioni per attuare la dimissione della cura e definire linee guida;
che riguardano il paziente sono: 5. definire i metodi di valutazione;
1. deve essere lucido ed orientato in senso temporo- 6. raccogliere ed organizzare i dati;
s p aziale e manifestare un recupero dei riflessi vitali nei 7. iniziare la valutazione della cura;
casi che siano stati sottoposti ad anestesia maggiore; 8. prendere iniziative per migliorare la cura e le presta-
2. deve essere in grado di camminare autonomamente; zioni;
3. deve urinare spontaneamente, salvo per quegli inter- 9. accertarsi dell’efficacia delle azioni e assicurarne un
venti che richiedono il mantenimento del catetere a continuo miglioramento;
dimora per un certo periodo di tempo (ad esempio 10. comunicare i risultati a soggetti e gruppi di rilevante
ILC, ecc.); importanza.
4. non deve presentare dolore eccessivo, nausea e/o vomi- Fra gli indicatori di qualità sono, per esempio, da conside-
to, vertigini, ipotensione, andatura instabile, cefalea; rare: l’assenza di complicazioni chirurgiche e anestesiolo-
5. deve essere in grado di tollerare i liquidi ed il cibo per os; giche, l’assenza di infezioni urinarie dopo trattamento
6. non deve esserci sanguinamento nell’area operata od endourologico, il rapido recupero del paziente con ritorno
altre complicazioni legate all’atto chirurgico o endo- ai livelli funzionali preoperatori, il grado di soddisfazione
scopico. del paziente in regime di day surgery, ecc.
Per la dimissione è indispensabile che il paziente sia
accompagnato al proprio domicilio da un adulto responsa- Questionario atto a rilevare la qualità dell’assistenza
bile. Il paziente deve inoltre essere fornito della lettera Al momento della dimissione viene consegnato al pazien-
dimissione dal centro di day surgery con specifiche indi- te un semplice questionario atto a rilevare la qualità del -
cazioni per il periodo post-operatorio, del luogo e del per- l’assistenza e stabilire così il grado di soddisfazione del-
sonale a cui rivolgersi in caso di necessità e del numero di l’utenza nei confronti del servizio ricevuto. Il questiona-
telefono della struttura. rio, che è anonimo, prende in esame l’intero percorso del
In ogni caso il paziente deve essere stato attentamente paziente in day surgery ed i rapporti relazionali con lo
valutato prima della dimissione per non incorrere in proble- s t a ff medico-infermieristico. Vengono richieste informa-
mi medico-legali legati ad una dimissione inappropriata. zioni sui seguenti punti:
In linea generale la maggioranza dei pazienti operati in - cortesia, disponibilità del personale, qualità e comple-
day surgery per interventi minori può essere dimessa entro tezza delle informazioni ricevute;
un’ora dalla fine dell’atto chirurgico e di una anestesia - tempi di attesa per l’accesso alla segreteria per la preno-
minore. In caso di anestesia epidurale o spinale le condizio- tazione, per la visita urologica ed anestesiologica e per
ni perché il paziente possa deambulare senza rischi sono: gli esami clinici;
a. normalizzazione della sensibilità perianale alle punture - comfort della struttura;
di spillo (S4-S5); - qualità delle prestazioni ricevute;
b. normalizzazione della flessione plantare del piede e - risoluzione del problema clinico;
della sensibilità propriocettiva dell’alluce. - facilità, dopo la dimissione, di stabilire un contatto con
Quando il paziente cerca di alzarsi o di mettersi in movi- la struttura di day surgery;
mento non vi deve essere alcun blocco motorio. Esiste un - qualità dei controlli.
utile test per valutare il blocco motorio che consiste nel- Il paziente dovrà esprimere un giudizio che viene distinto
l’invitare il paziente a toccarsi con gli alluci i talloni destro in: buono, sufficiente, scarso.
e sinistro e di portare ogni tallone sopra e sotto la gamba Particolarmente importante risulta la continua verifica
controlaterale a livello del ginocchio. Il migliore test di della qualità del servizio erogato attraverso tali questiona-
recupero delle funzioni motorie e simpatiche si realizza ri che, valutando la qualità dei singoli percorsi, permettono di
quando il paziente, dopo anestesia spinale o epidurale, è in apportare le modifiche org a n i z z a t i v o - g e s t i o n a l i - a s s is t e n z i a l i
grado di recarsi in bagno e di mingere spontaneamente. più idonee a rispondere alle esigenze degli utenti.

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Day surgery in urologia

ORGANIZZAZIONE DELLA SALA OPERATORIA immediate. Per questo tipo di prestazione risulta importante
La day surgery si deve sviluppare nel contesto di un il rapporto interpersonale da stabilire con il paziente ed il
ambiente con spazi ideati per promuoverne l’efficienza. Le comfort della struttura in quanto il paziente viene sistemato
sale operatorie devono essere allestite a norme di legge, in nel lettino in posizione litotomica, posizione estremamente
ambiente asettico, con strumentario e farmaci facilmente delicata. Il materiale per l’esecuzione di tale procedura è
reperibili, con attrezzature per la rianimazione e la ricon- minimo, semplice e di facile conservazione. Gli aghi per
versione dell’anestesia e con sistemi di sicurezza per l’am- biopsia vengono forniti in confezione monouso da montare
biente e per le persone. Le sale operatorie devono essere su una pistola appositamente costruita. Sono necessari pre-
funzionali in base all’utilizzo delle apparecchiature legate sidi per la disinfezione e la preparazione della zona peri-
al tipo di intervento da eseguire. Nella nostra realtà la sala neale, siringhe monouso per l’anestetico e guaine monouso
operatoria è polifunzionale essendo adibita ad interventi in per la copertura della sonda ecografica endorettale.
day surgery sia con approccio chirurgico, ma anche endou- Per quanto riguarda la preparazione della sala per la
rologico, diagnostico, diagnostico-invasivo e per il tratta- litotrissia extracorporea sono necessari l’amplificatore di
mento della calcolosi mediante litotrissia extracorporea. brillanza con schermi protettivi per il personale sanitario
Esaminiamo quindi attraverso un’analisi approfondita oltre all’apparecchio per litotrissia che nel nostro centro
l’entità e la tipologia di strumentario che deve essere in viene fornito in affitto dalla ditta produttrice.
dotazione in una sala operatoria adibita a queste funzioni. Particolarmente importante risulta la dimissione del
Per quanto riguarda lo strumentario per l’attività chirur - paziente trattato con ESWL in quanto è necessaria una
gica a cielo aperto è necessario precisare che in base alla informazione corretta sulla possibile sintomatologia
tipologia degli interventi effettuati in regime di day sur- secondaria al trattamento (ematuria, coliche ureterali,
gery e quindi principalmente “superficiali” la quantità ed infezione urinaria). Per il raggiungimento di una buona
il tipo di strumentario consentono di preparare kit qualità assistenziale il parametro da valutare è il ritorno al
monointervento utilizzabili per diversi approcci chirurgici proprio domicilio del paziente trattato in day surgery. Un
che possono essere raggruppati in: malato informato correttamente è un paziente sicuro ed in
a. interventi per via inguinale; grado di riconoscere i sintomi che debbono indirizzarlo ad
b. interventi per via scrotale; un contatto telefonico con il personale addetto o ad un
c. interventi sul pene e sul meato uretrale; eventuale ricorso al reparto ospedaliero. L’ o b b i e t t i v o
d. interventi per via vaginale e sull’uretra femminile; viene raggiunto nel momento in cui la verifica evidenzi
e. interventi per il trattamento dell’incontinenza urinaria una percentuale di complicanze estremamente bassa o
femminile con tecnica TVT con rete di prolene, ecc. addirittura nulla. Ecco perché, per quello che riguarda
Per quanto riguarda l’approccio endoscopico in regime di l’intervento chirurgico, particolare attenzione deve essere
day surgery dobbiamo distinguere l’attività diagnostica e data alla preparazione ed alla conservazione del materiale
quella interventistica. Raggruppiamo dunque: stesso. I set per intervento devono essere necessariamente
a. la diagnostica uretro-vescicale; monopaziente con l’abolizione dunque del tavolo madre in
b. la diagnostica ureterale; sala operatoria, sterilizzati la sera precedente l’intervento,
c. i prelievi bioptici e la elettrofolgorazione di piccole appositamente chiusi con spille monouso di sicurezza e
neoplasie vescico-uretrali; conservati in armadi chiusi. I controlli e le verifiche sul
d. l’uretrotomia; corretto funzionamento dell’autoclave a vapore devono
e. la TURV; essere eseguiti ogni giorno con prove chimiche e test di
f. la TUIP; Bovie-Dick e settimanalmente con prove biologiche.
g. l’elettrovaporizzazione prostatica; Per quello che riguarda il materiale per l’endoscopia
h. la litotrissia balistica vescicale ed ureterale; anche questo deve essere sterilizzato in autoclave laddove
i. il trattamento endourologico di patologia dell’alta via lo strumentario lo permetta e conservato in buste singole,
escretrice urinaria; ed eventualmente sterilizzato in appositi contenitori forni-
l. il posizionamento di cateteri ureterali ed autostatici per il ti dalla Steris-System (sistema di sterilizzazione per endo-
trattamento della calcolosi urinaria, stenosi ureterali, ecc. scopi a fibre ottiche a base di acido peracetico) che non
Anche la diagnostica invasiva ecoguidata per la patologia permette lo stoccaggio ma consente di mantenere sterile il
prostatica viene effettuata in regime di day surg e r y. Il materiale per tre ore. Questo processo di sterilizzazione
paziente da sottoporre a biopsia prostatica viene preparato consente sia l’eliminazione della disinfezione ad ampio
con profilassi antibiotica, premedicazione e infiltrazione di spettro con soluzioni quali la glutaraldeide che non garan-
anestetico in zona perineale. Risulta pertanto di facile com- tisce un monitoraggio sicuro e verificabile e di conse-
prensione il ricovero in day surgery per una dimissione pro- guenza permette di prevenire infezioni crociate da pazien-
tetta e controllata che consente di prevenire complicanze te contaminato a paziente sano utilizzando strumentario

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Organizzazione

sicuro sotto tutti i punti di vista. Queste precisazioni sul venti chirurgici a cielo aperto il paziente sarà invitato ad
regime di sterilizzazione sono molto importanti per capire e ffettuare la tricotomia nelle aree preventivamente indica-
quanto l’attenzione ed il rispetto degli standard permetta- te. Il clistere di pulizia sarà utile nelle procedure chirurg i-
no una maggiore sicurezza per la dimissione ed il control- che maggiori, per quelle endoscopiche e per le biopsie
lo post-operatorio a breve distanza. ecoguidate. Dopo l’esecuzione dell’intervento il paziente
Per la corretta gestione di una sala di day surgery occor- viene accompagnato o trasportato nella stanza di degenza e
re porre particolare attenzione a quelli che sono i ruoli e le sorvegliato dal personale addetto al day surgery nei vari
competenze del personale che vi opera. Se facciamo riferi- parametri clinici, nella infusione di liquidi e nel ripristino
mento alla nostra esperienza il personale che lavora nella del grado di autonomia relativo alle funzioni vitali qualora
sala operatoria dell’U.O. di Urologia ha mansioni specifi- sia stata effettuata un’anestesia che comporti un impegno
che, ma anche pluridisciplinari. Questo permette un ricam- maggiore. L’ I . P. responsabile concorderà con l’ambulato-
bio minore laddove il personale della sala sia in grado di rio divisionale la data del controllo per la rimozione di
fornire assistenza ad ogni tipo di procedura attuata. eventuali punti di sutura o per il semplice controllo post-
ricovero e fornirà al paziente la lettera di dimissione, in cui
RUOLI DELL’I.P. RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI viene indicata la patologia trattata, le procedure eff e t t u a t e ,
DAY SURGERY i controlli e le terapie consigliate da consegnare al medico
L’I.P. responsabile del servizio di day surgery ha mansioni di famiglia. Ciò consente di mantenere un rapporto di col-
di gestione, di organizzazione, di controllo, di stesura laborazione con il medico curante che permette anche una
delle note operatorie in integrazione con il Direttore maggiore sicurezza nella procedura di dimissione. Il
dell’U.O., di corretta tenuta della cartella clinica di day paziente infatti verrà affidato alle cure del medico di fami-
surgery fino alla dimissione ed al controllo ambulatoriale glia che interverrà in maniera efficace laddove sia corretta-
post-ricovero. Inoltre sovraintende all’acquisto dello stru- mente informato. Il paziente sottoposto ad interventi o pro-
mentario e del materiale ed alla sua conservazione e cedure che prevedano una risposta cito-istologica ritirerà la
manutenzione. L’ I . P. responsabile gestisce il personale refertazione in data concordata con la responsabile del ser-
infermieristico del day surgery secondo le linee program- vizio in modo che la risposta sia vagliata dal Direttore
matiche del Direttore della struttura. Inoltre, coadiuvata dell’U.O. per eventuali provvedimenti clinico-terapeutici.
dal personale infermieristico della sala operatoria, effettua La dimissione ed il follow-up presuppongono la cono-
la segreteria per la prenotazione degli interventi e le pro- scenza, da parte del personale del day surgery, dell’entità
cedure in day surgery ed indirizza i pazienti all’esecuzio- della patologia trattata e degli eventuali protocolli di tera-
ne degli esami e delle visite in regime di pre-ospedalizza- pia da seguire perché il paziente non venga abbandonato a
zione. L’I.P. responsabile consegna al paziente il materiale se stesso, ma possa trovare una risposta efficace alle pro-
informativo sulle procedure a cui deve essere sottoposto prie necessità. È questo ad esempio il caso dei pazienti
spiegando la possibilità di poter riconvertire il ricovero trattati in day surgery per patologia neoplastica
laddove si verifichino eventuali complicazioni. Questa endovescicale che necessitano di un trattamento aggiuntivo
precisazione permette al paziente di affrontare il regime di di chemio-immunoterapia endovescicale (mitomicina, epi-
day surgery in maniera tranquilla non sentendosi necessa- rubicina, BCG, ecc.), secondo schemi predefiniti ed il
riamente “dimesso” in presenza di situazioni od eventi controllo successivo in anestesia.
particolari. L’ I . P. responsabile mantiene i contatti con il
Servizio di Anestesia per eventuali comunicazioni inerenti CONCLUSIONI
lo stato di salute del paziente o per l’esecuzione di esami Il personale infermieristico che lavora nelle strutture di
diagnostici supplementari richiesti dal medico anestesista. day surgery deve essere opportunamente formato ed avere
La data dell’intervento viene concordata dopo il consenso una preparazione di base teorico-pratica atta a fornire
anestesiologico in modo da evitare il problema di even- un’assistenza adeguata ad una utenza sempre più informa-
tuali rinvii anche se i pazienti sottoposti ad interventi in ta ed esigente.
day surgery rientrano, per la maggior parte, nelle classi L’assistenza infermieristica al paziente in day surg e r y
ASA 1-2. L’I.P. addetto fornisce al paziente la scheda per risulta particolarmente complessa in quanto prevede l’in-
l’accettazione al ricovero che utilizzerà la mattina stessa tervento dell’I.P. in tutte le fasi dell’attività a partire dalla
dell’intervento e preciserà l’ora in cui dovrà presentarsi in segreteria con la prenotazione del paziente all’intervento
reparto con un accompagnatore. Per quanto riguarda il od alle procedure e fino alla dimissione dalla struttura con
comportamento alimentare il paziente non potrà assumere il programma di follow-up. L’I.P. pertanto accompagna il
cibi solidi entro le otto ore dall’intervento; l’assunzione di paziente in tutto il percorso e rimane a disposizione per
“liquidi chiari”, al contrario, può essere effettuata fino a eventuali richieste di ulteriori spiegazioni anche quando
due, tre ore prima dell’inizio delle procedure. Per gli inter- sia tornato al proprio domicilio. Il rapporto che si instaura

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Day surgery in urologia

fra l’I.P. ed il malato presenta anche risvolti di tipo psico-


logico e pertanto l’infermiere deve possedere anche buone
capacità relazionali e di comunicazione.
L’I.P. deve avere anche un insieme di competenze spe-
cifiche di sala operatoria e di endourologia, perché la
struttura che eroga day surgery operi al massimo livello.
Aquesto proposito risulta importante una formazione pro-
fessionale di tipo interdisciplinare che permette di rag-
giungere la flessibilità richiesta dal centro operativo.
L’ I . P. deve avere anche competenza sulle procedure di
assistenza perioperatoria, pre, intra e postoperatoria fino
alla dimissione. È necessaria infine una conoscenza accu-
rata della tipologia degli interventi e delle procedure che
la struttura è in grado di erogare e conoscere le problema-
tiche relative alle tecniche impiegate e le possibili compli-
cazioni. Il personale infermieristico dovrebbe inoltre esse-
re fortemente motivato, cooperare con il personale medico
e seguire periodici seminari e convegni a scopo didattico
per migliorare la propria professionalità e competenza.

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