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La documentazione dovr essere presentata in Segreteria almeno un mese prima della data scelta per lesame finale di Certificazione.
Il calendario delle sessioni desame disponibile sul sito della SIEC www.siec.it
Per iscriversi necessario comunicare la sessione desame scelta tramite email a certificazioni@siec.it e trasmettere alla Segreteria il Logbook
corredato dagli allegati sopra descritti e la documentazione relativa al training (certificazione del tutor) o allaccesso diretto allesame (modulo di
richiesta e autocertificazione).
IL CANDIDATO
Nome: Carmen Diana Cognome: Botezatu
dichiara di aver eseguito personalmente e/o in collaborazione con il Tutor i seguenti esami ecocardiografici
Data invio ..
Data ricezione a cura della Segreteria .....
CASE MIX
DIAGNOSI PRINCIPALE
(solo una diagnosi principale N di casi suggerito N di casi presentati dal candidato
pu essere attribuita ad ogni caso)
92 Valutazione postoperatoria
7/19/2017 VE
93 Valutazione pre MitraClip
7/25/2017 ME
94 Valutazione post plastica valvolare
8/10/2017 NG mitralica
Valutazione in nota cardiopatia
95
8/17/2017 KC dilatativa
96 C Stenosi valvolare aortica
8/21/2017 MCM
GENERALE
GENERALE
Bicuspidia aortica
GENERALE
GENERALE
GENERALE
Scheda 3 - Check list per la verifica dei 6 CASI con immagini registrate
Compilazione a cura del CANDIDATO (celle grigie). Verifica a cura della Commissione SIEC (celle verdi)
CANDIDATO: [Cognome e nome] Caso I Caso II Caso III Caso IV Caso V Caso VI
Numero del caso / Iniziali del paziente n. iniz. n. iniz. n. iniz. n. iniz. n. iniz. n. iniz.
Diagnosi ecocardiografica principale Cardiopatia ischemica Disfunzione ventricolare sinistra Insufficienza valvolare mitralica Stenosi valvolare aortica Insufficienza valvolare aortica [indicare la diagnosi a scelta del
candidato ]
LA COMMISSIONE SIEC: Dr. / Dr.ssa . Dichiaro di aver personalmente eseguito la verifica dei casi con immagini registrate
Luogo e data
2D X X X X X
Mmode Ao X X
2D X X X X X
2. Parasternale asse corto (medio ventricolare)
Mmode X X
2D X X
3. Parasternale asse corto (grandi vasi)
CFD X
2D X X X X X
4. 4 Camere CFD X X X X X
PWD X X
2D X X X
5. 2 Camere
CFD X
2D X X
6. 5 Camere CFD X
CWD X X
7. 3 Camere 2D X
8. Sottocostale 2D X
2D X
9. Soprasternale CFD X
PWD X
Settale o
17. 4 Camere - TDI laterale X
LEGENDA: 2D = bidimensionale; PWD = pulse wave doppler; CWD = continuos wave doppler; CFD = color flow doppler; LVOT = left
ventricular outflow tract; VCI= vena cava inferiore; TDI = tissue doppler imaging. Le "modalit" in nero ri riferiscono alle clip da
presentare, quelle in rosso alle immagini da presentare.