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ALFONSO GALATI

ALFONSO GALATI
F.E.S.C.
F.E.S.C.
BASE-DOB 20 GAMMA
DOB 30 GAMMA. DOLORE PRECORDIALE
DOPO BETABLOCCO 30 GAMMA
DOLORE
indurre con la metodica dello stress
fsico, farmacologico o elettrico una
ischemia transitoria rilevabile con
tecnica ecocardiografca in pazienti con
sospetta o accertata coronaropatia.
INDICAZIONI
INDICAZIONI
!"A!I#ICAZION$ D$%
"IC&IO IC&$'ICO. (A$
)**+,
-. AN.INA
). DO/O I'A
0. DO/O "I1ACO%A"IZZAZION$
2. DIA3$!$
4. ANZIANI
5. /"I'A DI IN!$"1$N!O
C&I"6".ICO
+. DONN$.
DO/O IN#A"!O

presenza o meno di ischemia


inducibile
e7o miocardio vitale.

I pz.con disfunzione ventr. sn8 di


base e presenza di nuove
anormalita9 cinetiche da stress
sono ad alto rischio di morte ed
eventi,sopratutto se in sedi
diverse dall9ima.
DO/O "I1ACO%A"IZZAZION$

In aggiunta o sostituzione al !$
nella valutazione dei pz.sottoposti
a /!CA sintomatici.

In aggiunta o sostituzione al !$
nella valutazione dei pz.sottoposti
a /!CA asintomatici nella verifca
a 5 mesi o ad un anno.

Nei pz.sottoposti a b:pass


aortocoronarico .
DIA3$!ICI

I pz.diabetici che presentano uno


stress test positivo per ischemia
eterozonale hanno una
possibilita9 di eventi a 0 anni del
0*;.
DONN$

Nelle donne non si rilevano


Nelle donne non si rilevano
di<erenze nella validita9
di<erenze nella validita9
prognostica dello stress test
prognostica dello stress test
rispetto agli uomini
rispetto agli uomini
.(A$ )**+,
.(A$ )**+,

6n eco da sforzo negativo si


6n eco da sforzo negativo si
associa ad una percent.di morte
associa ad una percent.di morte
o infarto ad - anno dell9-;,
o infarto ad - anno dell9-;,
leggermente superiore ;, se
leggermente superiore ;, se
ecostress farmacologico.
ecostress farmacologico.
/rima di intervento
chirurgico non cardiaco
%9induzione di ischemia in piu9segmenti (=0>4,
ha un forte potere prognostico nell9identifcare
/z. che necessitano di rivascolarizzazione
Cardiochirurgica.
%9ecodobutamina avrebbe una sensibilita9 simile
alla scintigrafa con migliore specifcita9.
(A$ )**+,
CA"DIO/A!IA IC&$'ICA
O/$!!A
In alternativa al !.$.
?uando@
-,!$ positivo per angor e negativo
per ecg.
),!$ massimale con alterazioni ecg
borderline.
0,!$ non eseguibile per inabilita9 del
paz.
2,!$ non eseguibile per $C. alterato
(33sn8,ipertrofa ventr.sn8,A/A,!
sottoslivellato di base etc.,
.
.

#IIO%O.IA
#IIO%O.IA
Esiste una sequenza temporale di eventi
che fanno seguito alla riduzione o alla
cessazione del fusso coronarico: la
cosiddetta CACA!A IC&$'ICA.
Cascata ischemica sotto
stress.

-,eterogeneita9 di perfusione

),alterazione metabolica.

0,disfunzione diastolica

2,dissinergia regionale,(eco,

4,modifcazioni ecg

5,dolore
$CO!"$
'$!ODIC&$

-,$costress da sforzo.

),$costress #armacologico.

4,$costress con stimolo


elettrico.
ECO-STRESS
con stressor fsico o farmacologico o
elettrico.

#armacologic
o

dobutamina

dopamina

dipiridamol
o

adenosina

arbutamina

/acing

transesofageo

$sercizio
$sercizio
fsico@
fsico@
tappeto
tappeto
rotante
rotante
cicloergomet
cicloergomet
ro (supino o
ro (supino o
eretto,
eretto,
!"$>$CO

ischemia transitoria @

comparsa di asinergia regionale


transitoria di contrazione,
assente a riposo.

estensione di asinergie giB


presenti in condizioni basali .
"isposta contrattile dopo
ecostress

Normale@normocinesi a
riposo,ipercinesi dopo sforzo

Ischemica@normo di
base,asinergico dopo stress.

1itale@asinergico di
base,migliorato dopo stress

Necrosi@ asinergico di base


,invariato dopo stress.
Normale
Peggioramento:
ISCHEMIA
Non variazioni:
NECROSI
Miglioramento
Sostenuto:VITALE
Risposta i!asi"a#
VITALE E ISCHEMICO
Riposo
Riposo $assa %ose $assa %ose Alta %ose Alta %ose
$co stress@ terminologia
Criteri di gravita9

$stensione
$stensione
dell9asinergia@omo o
dell9asinergia@omo o
eterozonale
eterozonale

!empo di stress
!empo di stress:

/ositivita9 a bassa od alta dose.


/ositivita9 a bassa od alta dose.

"ecupero@
"ecupero@
piu9lungo il tempo di
piu9lungo il tempo di
recupero,maggiore la gravita9
recupero,maggiore la gravita9
dell9ischemia
dell9ischemia.
!est diagnostico
!est diagnostico
@
@

-,"aggiungimento fre?uenza
prevista o dose totale del
farmaco.

),comparsa di dissinergia
parietale,(ipocinesia,acinesia,o
pegg.ipocinesia precedente.,in
uno o piu9 segmenti.

0,angor protratto,

2,! sopraslivellato in modo


signifcativo.= )mm.
!est non diagnostico
!est non diagnostico
sub
sub
massimale,
massimale,
interrotto per
interrotto per
@
@

Sintomi intollerabili.

Pa > 22 mmhg sist. e !2 diast.

"potensione > # mmhg

$ritmie: %PS&'($'%&')E& frequenti e


polimor*.
!ecnica di esecuzione
!ecnica di esecuzione
ecostress.
ecostress.

Operatori@ un medico ed un infermiere.

$secuzione di ecg di base ed ad ogni


minuto

/ressione arteriosa di base ed ad ogni


minuto.

$co basale, in 'onitorizzazione


continua durante il test e nel recupero.

proiezioni@parasternale asse lungo e


corto,apicale ) e 2 camere.
Compiti del personale
Compiti del personale
infermieristico
infermieristico

/reparazione del laboratorio di ecostress@

Controllo della presenza del materiale di


consumo (elettrodi,carta ecg etc.,

Controllo dei farmaci nel carrello per


l9emergenza (ossigeno,etc.,.

Controllo funzionamento defbrillatore.

/reparazione dell9infusione con dob o dip

"egistrazione dei dati del paziente.

/reparazione del pz. e descrizione


dell9esame e di eventuali e<etti collaterali.

Archiviazione della cassetta con l9esame.


A'I
A'I

"A//O"!O #"A I% /6N!$..IO


!O!A%$ D$I $.'$N!I7 6 I%
N6'$"O !O!A%$ D$I $.'$N!I.

Normale@-

Ipocinesia@) (rid.ispessimento C
)*;,

Acinesia@0 (rid.ispess.= )*;,

Discinesia@2
%imiti dell9ecostress
%imiti dell9ecostress

Cardiologi esperti.

Necessaria una buona fnestra


acustica. Non fattibile nel 4>-*;
dei casi.(?uesta percentuale si e9
ridotta grazie alle nuove
tecnologie ?uali la ) armonica
etc.,
$CO>/ACIN.
,
$CO>/ACIN.
i utilizzano cateteri per pacing atriale
sinistro transesofageo introdotto per
via trans>nasale o trans>orale.
/er i pazienti con /'D ventricolare il
pacing puE essere ottenuto mediante
l9opportuna programmazione esterna
del pacemaFer.
/"O!OCO%%O@!I'O%AZION$ A --*
37'IN
Con incrementi di -* b. ogni )
min.==fno a #C target
$COCA"DIO."A#IA DA
$COCA"DIO."A#IA DA
#O"ZO
#O"ZO
.
$co da forzo
$co da forzo

i svolge con due metodiche@

-, ecocardiogramma eseguito di
base ed entro ) min.dalla fne del
test da sforzo con treadmill

),ecoc.eseguito di base ,durante


e dopo test da sforzo eseguito
supino su particolare letto
attrezzato.

0,proiezioni@) G2 camere,long>
a8is e short a8is.
$CO>sforzo
$CO>sforzo

1antaggi

valutazione capacitB funzionale

non necessari catetere e.v.

assenza di farmaci

valutazione sintomi durante sforzo

vantaggi

medici esperti per registrazione eco

non fattibile in pz inabili


all9esercizio

Iperventilazione e dispnea

non informazioni sulla vitalitB


$CO>sforzo
ensibilitB H4;,
specifcitB ++;,
accuratezza diagnostica H);
(sensibilitB minore per malattia isolata
della C8,
ACC6"A!$ZZA DIA.NO!ICA $CO#O"ZO
$CO!"$
#A"'ACO%O.ICO

.
INDICAZIONI A%%96O DI !"$O"
NON #IICI
%a sensibilitB degli stress>test I
subordinata al raggiungimento del
livello massimo di esercizio.
Il 0*>2*; dei pazienti non puE
svolgere un esercizio fsico o lo puE
svolgere parzialmente (vasculopatie
periferiche, disturbi
neuromuscolari, problemi
ortopedici, 3OC,.
%9alternativa I l9uso di stressor ?uali il
pacing e agenti farmacologici.
#alsi negativi
+
tress inadeguato
+
!erapia anginosa non interrotta
+
Coronaropatia non signifcativa
+
'alattia della circonJessa (parete
laterale,
+
KualitB della registrazione non
adeguata
+
1alutazione post>stress
#alsi positivi
+
Overinterpetation (pessimismo
interpretativo,
+
Anomalie cinetiche limitate alla
porzione basale della parete
inferiore
+
Anomalie di movimento settale
(33in, Discinesia post C$C, /',
+
Cardiomiopatie
+
"isposta ipertensiva allo stress
!"$ !$!
!"$ CO'3INA!I
%a combinazione piL semplice I
l9associazione della dobutamina o del
dipiridamolo con l9atropina, divenuta
ormai parte dei protocolli standard di
?uesti agenti.
%9atropina, somministrata all9acme
dell9infusione della dobutamina o del
dipiridamolo, incrementa la fre?uenza
cardiaca ed il consumo di ossigeno
auementando la sensibilitB del test nel
riconoscimento della coronaropatia.
DI/I"IDA'O%O
.
dipiridamolo

DipiridamoloM derivato piridino>


pirimidinico.
Azioni@ a,vasodilatatrice, bloccando la
degradazione dell9 adenosina.
b,inibizione della e.fofsodiesterasi con NN
A'/c intracellulare e riduzione Ca
intracitoplasmatico.
c, antiaggregante NN prostaciclina
endoteliale.

"isultato@vasodilatazione a livello
vascolare per dilat.vasi di
resistenza,arteriole di piccolo calibro.

AdenosinaM broncocostrittrice
S%,ESS %ES%
Il dipiridamolo I ?uindi un potente
vasodilatatore. Il meccanismo che
determina l9ischemia I il furto@ il
Jusso aumenta nelle coronarie sane
dilatate a scapito di ?uelle stenotiche
che non possono aumentare il loro
calibro in risposta al farmaco
(fenomeno O"obin &ood inversoP,.
Il furto puE essere verticale
(subepicardico dal subendocardio, o
orizzontale ( dal territorio stenotico a
?uello non stenotico,
$co Dipiridamolo@tecnica

/z.digiuno.,no cioccolato,ca<e9 e te9


(contengono 8antine,.

Infusione di Dipiridamolo in due fasi ,

/rima dose *,45 mg7Fg per 2 min.

ospensione per 2 min.

econda dose all9H min. per ) min.


*,)H mg7Fg .

$ventuale aggiunta di atropina dopo )


minuti dal termine in 2 dosi da *,)4
mg ogni minuto.
(controindicazioni@ipertrofa
prostatica,glaucoma,

Antidoto@ )2* mg di aminofllina in )>0


min.

Nitroderivati in caso di ischemia.


Test Dipiridamoo-Atropi!a
0 0 4 4 8 8 10 10 12 12
13 1314 1415 15
17 17
Dipiridamoo "m#$%#
Dipiridamoo "m#$%#) )
Ami!o&ii!a
Ami!o&ii!a
min min
Atropi!a "0.2' m# ( )*
Atropi!a "0.2' m# ( )*
0.56 0.56
0.28 0.28
Basse dosi
ECO ECO
ECO
ECO
Ate dosi
.
P,-%-.-//" 0"((E,E12"$%"
P,-%-.-//" 0"((E,E12"$%"
Dipiridamolo

$<etti collaterali Mraramente,


Cefalea ,calore,
arrossamento,palpitazioni.

"aramente 3A1 completo ed


aritmie.

/A e #C scarsamente modifcate.
.
Dipiridamolo.
CON!"OINDICAZIONI
3A1 II, 3A1 III, 'NA.
A'A 3"ONC&IA%$
ATROPINA:
GLAUCOMA
IPERTROFIA PROSTATICA
!"$ !$!
DI/I"IDA'O%O
Al termine del test con dipiridamolo va
sempre somministrato l9antidoto,
indipendentemente dai risultati.
%a somministrazione di amminofllina
puE indurre vasospasmo in circa -70
dei pazienti con angina variante (in
tal caso utilizzare nitroderivatiQ no
altra amminofllina nR
betabloccanti,.
.
DI/I"IDA'O%O
$NI3I%I!A9 +0;
/$CI#ICI!A9 S-;
'etanalisi su ).*0H pazienti
DIP
DIP
DO36!A'INA
DO36!A'INA
.
S%,ESS %ES%
$CODO36!A'INA INDICAZIONI
$9 sempre piL utilizzata nella ricerca
dell9ischemia miocardica.
In particolare ha una indicazione elettiva
?uando oltre alla ricerca del miocardio
ischemico occorra la ricerca del miocardio
vitale.
$CODO36!A'INA CON!"OINDICAZIONI
Aritmie atriali (#A, !/1, e ventricolari
complesse (e8trasistolia polimorfa, !1,.
Ipertensione arteriosa moderata severa
(controverso in pazienti con ipertensione
moderata con buon controllo,.
dobutamina

$9 un agonista dei b- recettori


cardiaci,mentre ha un e<etto
minore su beta) ed alfa - .

A basse dosi ha un e<etto


inotropo

Ad alte dosi incrementa la #C,la


/A e la gittata cardiaca.
.

'etodo di esecuzione@

infusione di dobutamina in due fasi@

-,bassa dose ogni 0 min.,da 4>a -*>


gamma7Fg al min.

),alta dose@infusione di )*,0* ng7min


per 0 min,2* ng7min per 0 min e ripetuti
una seconda volta con l9aggiunta di
atropina ma8 - mg se non si e9
raggiunta la fc massimale di H4; della
f.c.teorica o comun?ue sup. a -)4 b7min.

AntidotoMatenololo *,)4 mg> 4 mg

$comonitorizzazione continua fno a -*


min.dopo infusione.
Test Atropi!a-Do+,tami!a
0 0 3 3 9 9
12 12
15 15 18 18
Dobutamina (mcg/Kg/min) Dobutamina (mcg/Kg/min) Betabloccante Betabloccante
min min
Ato!ina (0.25 mg " 4) Ato!ina (0.25 mg " 4)
6 6 12 12 21 21
5 5
10 10
20 20
30 30
40 40
Basse dosi
ECO ECO
ECO
ECO
Ate dosi
positivita3per ischemia :

/ositivita9 ad alta o bassa dose.

Ischemia omozonale,anomalie
nuove nei segmenti dissinergici
della zona dell9infarto,(uno o piu9
segmenti,

Isch.eterozonale,dissinergia in
segmenti non adiacenti a ?uelli
dell9ima.

"isposta bifasica.a basse dosi


presenza di '.1.,ad alte dosi
ischemia indotta.
.
$CODO36!A'INA
4E..$1"S4" 0E//E ,E$2"-1" $&&E,SE
/e tachiaritmie sono le complicanze pi5 frequenti.
"n alcuni casi sono indotte da ischemia e si
associano alle anomalie cinetiche transitorie.
4a nella maggioranza dei casi sono indipendenti
dall3ischemia e possono essere indotte anche
da bassi dosaggi di dobutamina. "l meccanismo
6 attribuito all3e7etto aritmogeno diretto
attraverso la stimolazione dei recettori beta.
8n3altra ipotesi prende in considerazione
l3ipopotassiemia secondaria a dobutamina
9depolarizzazione della membrana cellulare)
.
$CODO36!A'INA
'$CCANI'I D$%%$ "$AZIONI A11$"$
%9ipotensione grave talvolta associata a
bradicardia fno all9asistolia I un evento
non raro. $9 stata attribuita@
-. all9ostruzione dinamica in cuori
ipertrofci o
). ad un riJesso vasodepressore
innescato dalla stimolazione dei
meccanocettori del ventricolo sinistro
(riJesso di 3ezold>Tarisch,
Positivita per miocario
vita!e

'iglioramento della cinesi di un


grado o piu9 (da aci ad ipo o da
ipo ad normale,,in due o piu9
segmenti adiacenti alla bassa
dose di dob.

"isposta al test triplice@

a,non vitale.

b,vitale e non ischemico.


c,vitale ed ischemico.
'iocardio vitale

'iocardio tordito.

(miocardio che ha avuto un


insulto ischemico,ma la
perfusione si e9ripristinata,.

'iocardio Ibernato.

(Jusso coronarico ridotto in fase


di riposo,

!opol,Circulation -SS0.
$co>Dob. Criteri per la
$co>Dob. Criteri per la
ospensione della prova
ospensione della prova

!:raggiungimento ;<= (. teorica.

2:severa angina

#:S% depresso signif.

>:ipertensione sists.> 22 ma?.o diast.> !2


mm@g.

<:ipotensione marcata A2 mm@g.

B: aritmie sopraventricolari 'fa etc.

C:aritmie ventricolari maggiori.9%&')E&


politopi'etc.

comparsa di dissinergia.

.ontroindicazioni:pz.con aritmie ventricolari


Conclusioni -
Conclusioni -
". Lecostress e!a metoica i
sce!ta come a!ter#ativa a!!a
prova a s$or%o #e!!am&ito
e!!a cariopatia isc'emica.
(. Le metoic'e pi)i*)se so#o
!ecoipiriamo!o e
!ecoo&)tami#a.
Conclusioni )
Conclusioni )
+. !a sce!ta e! test ipe#e:

a!!esperie#%a !oca!e.

a!!a ispo#i&i!it, e!!a metoica.

a! rapporto costo-&e#e-cio.

a!!e caratteristic'e c!i#ic'e e!


pa%ie#te.
Gi&&o#s .ACC "///0++:(1/( 2ACC3A4A3ACP-
ASIM 5)ie!i#es $or t'e ma#a5eme#t o$ pts
6it' c'ro#ic sta&!e a#5i#a