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IL PAZIENTE CRITICO

Lavoro di Equipe
Roma FBF S.Pietro 23Giugno 2004

LUIGI ZULLI
U.O.C.Medicina DUrgenza e Pronto Soccorso
ACO S.FILIPPO NERI
ROMA
DEA II Livello
09/10/2007

IL PAZIENTE CRITICO

Il paziente o malato critico un individuo nel quale


assente almeno una delle tre funzioni vitali:

COSCIENZA
RESPIRO
CIRCOLO

Il paziente critico un individuo nel quale sono


compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o
respiratori e/o metabolici
PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2
La valutazione completa comprende anche GCS-RTS

IL PAZIENTE CRITICO MEDICO

E giusta la definizione di malato o paziente critico?

Esiste un paziente critico medico?


Esiste un paziente critico traumatologico e/o
chirurgico-ortopedico?
Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?

IL PAZIENTE CRITICO MEDICO

Nella nostra concezioneolisticadi medici durgenza


esiste un malato critico e non un malato critico
medico o chirurgico o traumatologico o neurologico o
dismetabolico o anestesiologico
In emergenza il medico durgenza, formato ed istruito,
che guida il team attribuendo ad ognuno le specifiche
competenze,per le quali poi lo specialista assumer la
funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !

Problematiche Internistiche dellIctus

Ictus ischemico-emorragico-osmolare
Assistenza respiratoria
Assistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitali
Patologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemiacoronaropatia-aritmie)
Protezione cute e mobilizzazione del paziente
Bilancio idro-elettrolitico
Problematiche nutrizionali
Prevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulative
Trattamento edema cerebrale
Trattamento antibiotico
Supporto psicologico
Riabilitazione precoce

Frammentazione dellUOMO

Frammentazione
delliter diagnostico,per pazienti con una unica malattia
interessante pi organi

IL PAZIENTE CRITICO

Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?


Cos un Codice-Triage?
Cosa significa Triage?

IL PAZIENTE CRITICO
Il codice-colore

CODICE-COLORE ROSSO
Assenza di uno o pi funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo
Alterazione di uno o pi parametri vitali:
PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/Hg
PAD >130 mm/Hg
FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo
FR < 10 atti/min
o > 30 atti /min
TC > 39 da almeno tre-cinque gg
HGT < 40 mg/dl
o >..
Sa O2 < 86%
GCS < 13
RTS < 11

Il paziente critico: cosa fare?

Per prima cosa:


A-B-CPer seconda cosa:
MonitorizzazioneDefibrillazione
Per terza cosa:
Accesso venoso
duplice

Almeno tre operatori devono assistere un


paziente critico per un iniziale BLS ed un
valido ALS:uno di essi il team-leader!

Un quarto operatore dovrebbe essere


sempre a disposizione

Chi deve fare e cosa?


Ognuno deve conoscere il suo compito!

Il Paziente Critico
Il Trasporto e il Trasferimento

Appropiatezza del trasferimento


nelinteresse suoperiore del paziente e
per prestazioni non disponibili
nellospedale che trasferisce
Consenso informato al trasferimento
Modalit di trasporto e mezzo di
trasporto
Team di trasporto
Accordo tra Medico che trasferisceMedico che trasporta e Medico che
accetta

CRITERI di GRAVITA di KELLERMANN


Segni vitali
Cardiovascolare:dolore toracico sospetto SCA
Respiratorio:Ipossia con PO2 <60 mm Hg
Metabolico:e acidosi respiratoria-mistachetoacidosi diabetica
Infettivologico:Sepsi-Meningite-Infezione attiva
in immunocompromesso
Neurologico:Deficit focale-Stroke entro 3 ore
Ematologico:Anemia severa con HT<25sanguinamento in atto
Gastroenterologia:Ematemesi e/o melena in
atto-Pancreatite grave

Il paziente critico:END POINT

Accesso veloce direttamente in Emergency Room


IL FAST TRACK
Priorit assoluta per le manovre rianimatorie

Priorit assoluta per indagini di laboratorio e


strumentali

Eliminazione dei ritardi INTRA- H


GOLDEN HOUR

Il paziente critico

Uniformit e omogeneit nella formazione degli operatori :


in area critica bisogna mettere insieme pi tecniche ed integrarle
con tempestivit ed armonia

Perfetta integrazione nellassistenza Extra-H ed Intra-H


Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!
Ottimizzazione degli interventi nella First Golden Hour
Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader

Il gioco di squadra:
amalgamare professionalit provenienti da ununica cultura
-La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialit

MEDICINA

INTERNA

Anestesiologia
e Rianimazione

Cardiologia

Chirurgia
DUrgenza

Traumatologia

Pediatria

Ginecologia

Neurologia

NCH

Infettivologia

Geriatria

Ematologia

Oncologia

MEDICINA

DURGENZA

LAVORO di EQUIPE (1)


Svolto da gruppo di persone organizzate per una attivit in comuneLavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)

OBIETTIVI PRIORITARI
CONSENSO MULTIDISCIPLINARE

:Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni

Definire contenuti e modalit della formazione


Indurre comportamenti diagnosticodiagnostico-terapeutici uniformi
Promuovere
Promuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI(RIACI-RIACE)

ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI: Permettere la diffusione capillare dei


protocolli e delle linee guida
Promuovere la valutazione di qualit tenuto conto
dei modelli internazionali esistenti e della peculiarit del caso Italia

FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenze


Rendere omogenee le capacit
Uniformare gli schemi ed automatizzare
automatizzare gli schemi di gestione
Rendere armonico il lavoro di equipe

Lavoro di equipe (2)


ALS
Il lavoro di equipe nello ALS paragonato ad un concerto:
9

9
9
9
9

Il risultato finale un prodotto tra un buon spartito musicale e


lorchestra diretta da un buon direttore (team leader)
Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile
Lorchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta
Lo spartito deve essere conosciuto da tutti
Limprovvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi

Strategie per il futuro


Idee per presente e futuro: Eliminare le conflittualitTra personale medico del PS e gli Specialisti
Tra personale infermieristico e operatori di altri servizi
Tra operatori PS ed operatori del 118

Comunicazione-Interscambiabilit dei ruoli-ProfessionalitInterazione tra diverse discipline


ET UNUM
SINT
09/10/2007
IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZI
E RADDOPPIA IL SUCCESSO

Il paziente critico e la Medicina DUrgenza


Anestesia e

Cardiologia

Chirurgia
DUrgenza

BIOETICA

Neurologia

Pediatria

Traumatologia

MANAGEMENT

Psichiatria

Gastroenterologia
Ematologia
Oncologia

Neurochirurgia

MEDICINA
LEGALE

Ginecologia

Tossicologia
Infettivologia

Nefro-urologia

??????????

Rianimazione

Scienza della
stabilit e
dellequilibrio

Il gioco di squadra:
amalgamare professionalit provenienti da ununica cultura
-La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialit

MEDICINA

INTERNA

Anestesiologia
e Rianimazione

Cardiologia

Chirurgia
DUrgenza

Traumatologia

Pediatria

Ginecologia

Neurologia

NCH

Infettivologia

Geriatria

Ematologia

Oncologia

MEDICINA

DURGENZA

QUINTETTO DELLA PRIMA ORA

RianimatorePneumologo

CR-UTIR Lung Failure


Cardiologo-

UTIC-Heart Failure

Chirurgo-Traumatologo

UTIT-Trauma Center
Neurologo-NCHUTIN-Stroke Unit

MEDICO
DURGENZA-PS

IL MEDICO DURGENZA
ruolo peculiare con propria
specificit e competenza

La difficile vita del Prontosoccorsista

La sua vita una continua sfida tra il vivere e il


morire,infatti vede il paziente nel momento pi
difficile o in uno dei momenti pi critici della vita
La sua vita fatta a scale GCS-RTS-NIH
La sua vita una continua corsa contro il
tempo:deve fare tutto entro la Prima OraFIRST GOLDEN HOUR
La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per
cui vive di score:
TIMI RISK/ OESIL RISK/
FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /
APACHE
La sua vita dovrebbe puntare sempre su equilibri

SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)

TIMI RISK SCORE 0-14 punti

Anamnesi
Esame Obiettivo
Et >75 anni---3p PAS<100mmHg---3p
Et 65-74-------2p FC >100 minuto---2p
Killip classeII-IV---2p
Diabete-------------1p Peso<67 Kg-------1p
Ipertensione
Angina
BASSO RISCHIO <4 p

SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio

ETA > 65 anni


Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa lipertensione arteriosa
Sincopi senza prodromi
Alterazioni ECG , anche non specifiche
Ad ogni fattore , come si vede,

attribuire

CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto


Punteggio < a 2 punti
rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti
rischio di morte significativo

1p
1p
1p
1p
punto

PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP

FINE SCORE

Et in anni
Residenza in istituzioni
Co-morbilit

E.O. Alterato stato mentale

CLASSE 1
CLASSE 2
CLASSE 3
CLASSE 4
CLASSE 5

<50
>70
71-90
91-130
>130

p
p
p
p
p

Classe 1 e 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5

Rischio basso-Dom
Rischio medio-DH
Rischio medio-grave-H
Rischio grave-H (CRUTIR)

Pneumonia Severity Index

FR>30
PAS <90 mmHg
TC <35 o >39
FC >125
Indagini strumentali
Ph <7.35
Azotemia>30 mg/dl
Sodiemia<130 mmol/L
Glicemia >250mg/dl
HT <30%
PaO2 < 60 o Sa O2<90
PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO

10 p
30
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10

ICTUS CEREBRALE-STROKE

NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)


a 42(grave danno neurologico)

Composta di 11 item:
1a) Livello do vigilanza
0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-22)
Sguardo orizzontale 0-1-23)
Campo visivo
0-1-2-34)
Paralisi facciale
0-1-2-35a) Forza arto sup sin
0-1-2-3-4-95b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-96a) Forza arto inf sin
0-1-2-3-4-96b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-97)
Atassia
0-1-28)
Sensibilit tattile
0-1-29)
Linguaggio
0-1-2-310)
Disartria
0-1-2-911)
Emidisattenzione 0-1-2-

Sofa - score
Respiratorio
PaO2/FiO2
Piastrine x
103/mm3
Bilirubina
micromol/l - mg/dl
Cardiovascolare

>400

300-400

200-300

100-200

<100

Normale

150-100

100-50

50-20

<20

<20
<1,2

20-32
1,2 1,9

33-101
2,0 5,9

102-204
>204
6,0 11,9
>12
D o Db>5
D o Db>15
MAP <70
Do
Ao
normale mmHg Db<or=5 NA<0,1 A o NA<0,1

S.N.C. Glasgow
coma score
15
14-13
12-10
9-6
<6
Renale Creatinina
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
>5
mg/dl micromol/l
110-170 171-299 300-440
>440
<110
Urine: ml/day
<500ml/day <200ml/day
I dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/min
Ref : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive
Care Med. 1996;22:707-710

Il paziente critico
Il Medico DUrgenza
Larte dellequilibrio

Equilibrio AcidoBase

Equilibrio idroelettrolitico ed
osmolare

Equilibrio coagulazioneanticoagulazione

Equilibrio
nutrizionale
Equilibrio simpaticoparasimpatico

Chi si occupa di Medicina DUrgenza


deve stare al passo con i tempi,fornirsi di
una tecnologia moderna,senza mai
perdere le doti di umilt ed equilibrio,che
gli consentiranno di capire quando
rivolgersi allo specialista,inteso come
collega pi esperto di lui in quella materia

IL MALATO CRITICO
Come centrare il problema
Dal SINTOMO alla MALATTIA

IL Medico DUrgenza

quindi
il vero cultore del
tutto,non come
tuttologo,ma
come vero
possessore
dellinsieme,
perch le membra
e gli organi siano
un solo corpo