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gennaio/febbraio 2007
Supplemento de LInfermiere n. 1/07

I presidi sanitari per lassistenza infermieristica

SOMMARIO
Superfici antidecubito: caratteristiche e criteri di scelta per lutilizzo e lacquisizione ....................................................... 5
di Anna Maria Bigaran, Alessandra Bin, Francesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia Zamolo

Orientamento per la scelta della superficie antidecubito........................................................ 13

La valutazione dei presidi per lincontinenza ................................... 22

di Francesco Diomede, Federico Enzo, Francesca Fregonese, Cinzia Sanseverino

Le garze chirurgiche: un metodo innovativo per il conteggio in sicurezza ............................................................................ 28

di Alessandro Galdenzi, Mirco Gregorini

SOMMARIO

Gli autori di questo fascicolo de I Quaderni sono: Anna Maria Bigaran Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, Pordenone Alessandra Bin Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, Udine Diomede Francesco Presidente Finco (Federazione italiana incontinenti) Enzo Federico Urologia Trieste, componente direttivo Aiuro Francesca Fregonese Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD) Alessandro Galdenzi infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4, Asur Marche Mirco Gregorini coordinatore infermieristico Blocco Operatorio Azienda ospedaliera San Salvatore, Pesaro Cinzia Sanseverino Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospedaliera), Torino Laura Stefanon Ass n. 6 Friuli Occidentale, Pordenone Maurizia Zamolo Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)

I QUADERNI

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Annalisa Silvestro Franco Vallicella Responsabile dei servizi editoriali: Emma Martellotti Servizi editoriali:

Direttore responsabile: Annalisa Silvestro Comitato editoriale: Marcello Bozzi Danilo Massai Barbara Mangiacavalli Gennaro Rocco, Loredana Sasso

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Periodicit trimestrale Stampa Elcograf, un marchio della Pozzoni Spa, Beverate di Brivio (Lc) Registrazione Presso il Tribunale di Roma n. 10022 del 17/10/64. La riproduzione e la ristampa, anche parziali, di articoli e immagini sono formalmente vietate senza la debita autorizzazione delleditore.

I QUADERNI

Introduzione
di Annalisa Silvestro
el fare assistenza, linfermiere, da sempre, utilizza tanti e diversi presidi sanitari che con levolversi della ricerca e della sperimentazione presentano una sempre maggiore diversificazione e producono complessit nella scelta, nelluso e nella verifica di affidabilit ed efficacia. Non tutte le innovazioni che vengono introdotte nella pratica assistenziale si dimostrano utili o migliori e non tutto ci che pu essere utile per la salute di una persona nello stesso modo utile per unaltra. Le risorse economiche riservate al sistema sanitario, inoltre, non sono pi sufficienti a rispondere in modo esauriente ai crescenti bisogni di salute della collettivit e a garantire tutto a tutti, mentre le richieste di introduzione di nuove tecnologie (strumenti, attrezzature, farmaci e procedure mediche e chirurgiche utilizzate per lassistenza) sono in costante aumento. La scelta del presidio da utilizzare non deve quindi prescindere da unattenta e globale valutazione dello stato della persona assistita, dallo scopo per il quale vengono utilizzati, dalla comparazione tra costo e beneficio e dalla possibilit di poterne utilizzare i benefici anche nella logica della continuit assistenziale. Ogni scelta deve essere soppesata, perch la finitezza delle risorse a disposizione non pu permettere sprechi o utilizzi iniqui. Linfermiere, oggi, ha un compito molto importante: quello di offrire il proprio contributo specifico, fatto di conoscenze approfondite e pertinenti nella pratica assistenziale per sviluppare il miglio-

ramento della qualit assistenziale. Tale miglioramento pu raggiungersi solo grazie al contributo di competenze, esperienze, idee e progettualit diverse e integrate. Lutilizzo di strumenti operativi e di un approccio assistenziale basato sullefficacia e sulle evidenze scientifiche consentono di prospettare soluzioni per unadeguata risposta assistenziale ai reali bisogni di salute dei cittadini coniugando: - accessibilit (capacit di assicurare le cure appropriate a coloro che ne hanno bisogno); - appropriatezza (grado di utilit dellassistenza rispetto al problema clinico e alle conoscenze); - competenza (livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilit professionali e delle tecnologie disponibili); - continuit (grado di integrazione nel tempo tra diversi operatori e strutture sanitarie che hanno cura dello stesso soggetto o di un gruppo di soggetti); - efficacia attesa (capacit potenziale di un intervento di modificare in modo favorevole le condizioni di salute dei soggetti ai quali rivolto); - efficacia pratica (risultati ottenuti dallapplicazione di routine dellintervento); - efficienza (capacit di raggiungere risultati in termini di salute con il minor impegno di risorse possibile); - sicurezza (grado in cui lassistenza erogata pone il paziente e gli operatori nel minor rischio); - tempestivit (grado in cui lintervento pi efficace offerto al paziente nel

QUADERNI
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momento in cui gli di massima utilit); - umanizzazione (livello di rispetto della cultura e dei bisogni individuali del paziente anche per ci che riguarda linformazione e la qualit del servizio). In questottica il Quaderno tratta il tema con diverse modalit: - capacit dellinfermiere di conoscere le caratteristiche dei presidi utilizzati e di coniugare le caratteristiche del presidio con la tipologia della persona assistita

utilizzando le evidenze scientifiche e le prove di efficacia; - responsabilit nella valutazione dei presidi e la capacit di dimostrare gli esiti assistenziali e i costi derivanti dal loro utilizzo; - capacit e possibilit di utilizzare e rielaborare la propria esperienza professionale per individuare modalit di utilizzo dei presidi innovative per la pratica professionale.

I QUADERNI

Superfici antidecubito: caratteristiche e criteri di scelta per lutilizzo e lacquisizione

Anna Maria Bigaran - Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, Pordenone Alessandra Bin - Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, Udine Francesca Fregonese - Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD) Laura Stefanon - Ass n. 6 Friuli Occidentale, Pordenone Maurizia Zamolo - Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)
Gruppo di lavoro coordinato dallAgenzia regionale della sanit, Regione Friuli Venezia Giulia

li interventi di prevenzione e cura delle lesioni da pressione, specie laddove esistano criticit assistenziali, cliniche e organizzative, per essere efficaci richiedono lutilizzo di ausili antidecubito, come raccomandato da Linee guida internazionali. Le superfici antidecubito sono supporti o dispositivi atti a ridistribuire e/o scaricare la pressione da contatto esercitata dal corpo su di un piano di appoggio, attraverso modalit diverse. Esse possono integrare o sostituire il materasso standard o, addirittura, essere sostitutive del letto ospedaliero. Ci si riferisce rispettivamente al sovramaterasso, al materasso e al letto speciale antidecubito. Esistono inoltre altri presidi antidecubito quali i cuscini, le talloniere, le gomitiere e accessori vari (es. fodere, spessori), che consentono anche di evitare il contatto tra prominenze ossee reciproche (vedi tabella 1, pag. 6). Effettuare la scelta di una superficie idonea richiede alloperatore la valutazione di alcune variabili e implica una serie di problematiche per le quali non esiste una ri-

sposta univoca in quanto: - manca ad oggi una classificazione internazionale dei presidi; - le prove di efficacia dei materassi sono scarse; - c una vasta gamma di dispositivi per ridurre la pressione, per ogni livello di rischio (vi sono pi di 200 tipi di superfici diverse); - esistono diverse esigenze/pressioni commerciali. Per supportare e orientare coloro che devono utilizzare in modo appropriato i presidi antidecubito, nellambito del Programma regionale di sorveglianza e controllo delle lesioni da decubito del Friuli Venezia Giulia, stato realizzato un documento guida, i cui obiettivi sono: 1. individuare il tipo, le caratteristiche e la classificazione di una superficie antidecubito; 2. identificare i criteri di scelta delle superfici per la prevenzione e la cura delle lesioni da decubito in base al rischio di lesione, alle condizioni della persona e al contesto organizzativo-ambientale;

I QUADERNI
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3. identificare i criteri per lacquisizione dei presidi (noleggio, acquisto, locazione Tabella 1

con possibilt di riscatto) nelle diverse realt organizzative.

DEFINIZIONE DI SUPERFICIE ANTIDECUBITO

Supporto o dispositivo atto a ridurre o scaricare la pressione di contatto esercitata dal corpo su di una superficie, attraverso modalit diverse.
TIPO DI SUPERFICI ANTIDECUBITO

Sovramaterasso: Materasso: Letto antidecubito: Altri presidi antidecubito: (non approfonditi in questo elaborato) Un presidio per essere definito efficace deve intervenire attivamente sulle cause estrinseche determinanti una lesione cutanea

superficie di supporto che viene posizionata sopra il materasso standard. superficie che sostituisce il materasso standard. superficie che sostituisce il letto ospedaliero. talloniere, gomitiere, cuscini, accessori vari.

CARATTERISTICHE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO

la riduzione della pressione del corpo

sul piano di appoggio;

la riduzione delle forze di attrito e di stiramento1; la dispersione di calore e di umidit; il mantenimento di una postura corretta.

Principali caratteristiche da valutare nella scelta della superficie antidecubito

La scelta della superficie antidecubito da utilizzare deve tener conto di alcune caratteristiche che assicurino lutilizzo del presidio pi appropriato ed efficace per ogni paziente. La scelta dovrebbe tener conto non solo delle finalit curative che la superficie antidecubito deve perseguire, ma anche delle caratteristiche che rendano il presidio pi confortevole per il paziente e anche per loperatore sanitario. Tra le caratteristiche tecniche della superficie antidecubito occorre tenere presente: la densit2: riferita alle superfici in schiuma e rappresenta la quantit di materia prima presente in un metro cubo di prodotto, ossia il rapporto tra il peso di tale materiale e il suo volume espresso in m3/Kg, ma non

lespressione del peso3. La densit dipende dal materiale di base usato per produrre la schiuma e dagli additivi utilizzati sia per aumentare la densit stessa che per migliorare la resistenza alla combustione. Laggiunta di additivi, pur aumentando la densit, non necessariamente determina un aumento della durezza della superficie. Le superfici di ultima generazione possono realizzare densit diversificate per strati e/o per segmenti corporei; in genere, le zone del capo e dei talloni hanno una densit minore rispetto alla zona lombo-sacrale. La densit una caratteristica chiave e costituisce un importante indicatore delle prestazioni della schiuma: comfort, capacit di supporto, consistenza, durata; laltezza: le superfici di supporto dovrebbero essere abbastanza alte e dense a suffi-

1 Stiramento (o frizione di taglio-shear): forza che agisce su una porzione di cute in una direzione parallela alla superficie corporea. II danno maggiore prodottodalla frizione si manifesta nei tessuti profondi. 2 In Touch vol. 5, number 1, maggio 1995, www.pfa.org. 3 Negli articoli consultati la densit espressa in Pounds Cubic Foot (pcf).

SUPERFICI ANTIDECUBITO

cienza per far s che le prominenze ossee non tocchino il fondo della base del materasso4. Per unefficacia preventiva le indicazioni, tratte dalle revisioni bibliografiche sullaltezza, prevedono per i sovramaterassi un riferimento minimo di 10 cm5 e per i materassi di almeno 14 cm6; maggiore la densit, maggiore il mantenimento dello spessore nel tempo. Per le superfici ad aria, il diametro delle celle deve essere superiore a 10 cm. Laltezza del presidio va correlata al peso del paziente e alla posizione prevalentemente assunta dallo stesso; la resilienza: un altro parametro spesso legato alla densit del poliuretano. La resilienza (o resa elastica) indica la capacit di essere elastico del polimero supportando il peso. Le superfici in poliuretano possono essere costituite negli strati inferiori da schiuma ad alta resilienza (HR). Secondo riferimenti statunitensi7 la schiuma ad alta resilienza deve avere, insieme ad altri standard specifici, una densit di almeno 40 Kg/m3; la memoria: si riferisce alle superfici morbide ed la capacit delle superfici di ricordare la forma delloggetto/corpo che le ha compresse dopo che questo stato rimosso: maggiore la velocit di ritorno della superficie alla forma originale (memoria veloce), maggiore la pressione esercitata sulle zone corporee. Minore la velocit di ritorno della superficie alla forma originale (memoria lenta), minore la pressione esercitata sulle zone corporee; laffondamento (bottom out): indica il grado di schiacciamento della superficie determinata dal peso della persona; in rapporto anche allaltezza e ad altre caratteristiche intrinseche del presidio. La compressione non deve essere tale da far

toccare il fondo, cio i margini superiore e inferiore della superficie non devono collabire; leffetto amaca: provocato dalla presenza di una copertura anelastica che annulla in parte lazione di ridistribuzione del peso determinando una concentrazione della pressione sulle prominenze ossee; per evitarlo la copertura deve essere sufficientemente elastica e di dimensioni adeguate al materasso. Altre caratteristiche tecniche di cui tener conto sono: portata massima; modalit di sanificazione/sterilizzazione; compatibilit con attrezzature esistenti (ingombro, peso, dimensioni); presenza di allarmi (acustici/visivi) per segnalazione di irregolarit; presenza di sensori (a regolazione manuale o automatica); modalit di fissaggio/ancoraggio del sovramaterasso al letto; modalit di stoccaggio; tipo di manutenzione; modalit di sgonfiaggio e gonfiaggio (es. rapidit per manovre demergenza); silenziosit; conformit alle norme di sicurezza; autonomia di alimentazione in caso di disconnessione elettrica; costo/efficacia. Una superficie antidecubito deve inoltre tener conto del maggior comfort possibile da garantire al paziente, ma anche alloperatore sanitario a cui affidata lassistenza e quindi la gestione del presidio. Le principali caratteristiche di comfort per lutente sono identificate nella capacit della superficie di garantire:

4 Australian Wound Management Association, Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Ulcers, Cambridge Pubblishing, West Leederville, Australia, 2001. 5 Hess CT, Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, Milano 1999 - Holzapfel Kennedy S, Lyons, NY, Support surfaces and their use in the prevention and treatment of pressure ulcers. J ET Nurs 1993;20:251-260 - Day A, Leonard F, Seeking Quality Care for Patients with Pressure Ulcers Decubitus. Jan 1993; Vol.6 (1) 32-43 - Santy J. Hospital Mattresses and Pressure Sore Prevention. J Wound Care 1995; 4 (7):329-332. 6 Defloor T, The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. Applied -Nursing Research, Vol 13, n. 1, Feb 2000:2-11. 7 In Toad. Vol.5, maggio 1995. www.pfa.org.

I QUADERNI
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mantenimento della postura, a letto e da seduto (non scivolamento o perdita di equilibrio); facilit di spostamento, ad esempio lettosedia, letto-lettiga, sedia-wc; stabilit nella posizione (assenza effetto di galleggiamento/affondamento e assenza di sensazioni di instabilit/incertezza); mantenimento autonomia residua di movimento (il presidio deve permettere la mobilit del paziente); comfort termico (il paziente non riferisce sensazioni di caldo o di freddo, di umidit); silenziosit e assenza di vibrazione delle pompe. Per agevolare il lavoro delloperatore sanitario occorre invece tener conto di: facilit di eseguire le attivit assistenziali di base (igiene della persona, movimentazione/cambio postura, rifacimento letto ecc.); praticit di transfert-spostamento del paziente; semplicit duso (maneggevolezza, sanificazione, ancoraggio); ridotto peso e ingombro del presidio. Importante anche valutare le caratteristiche delle coperture degli ausili, identificate in: basso coefficiente di attrito e di frizione;

elasticit bidirezionale (per evitare leffetto amaca); permeabile al vapore acqueo8; impermeabilit ai liquidi (la presenza di macchie sulla protezione potrebbe indicare che questa non pi impermeabile e la superficie sottostante potrebbe diventare ricettacolo di microrganismi potenzialmente patogeni); repellente agli odori e alle macchie; lavabile in lavatrice, disinfettabile; con trattamento antibatterico/antimicotico certificato; resistente ai danni da abrasione e ai lavaggi; resistente al fuoco.

Schede analitiche delle superfici antidecubito

Considerata la variet dei materiali costitutivi, i presidi sono stati raggruppati in categorie in base al materiale di composizione: superfici morbide (schiuma, gel, viscoelastici, acqua, fibra cava); superfici ad aria (a pressione statica, a compensazione pressoria, a pressione alternata, a cessione daria, ad aria fluidizzata). Nelle tabelle 2, 3 e 4 (pp. 10-12) sono quindi state elaborate delle schede tecniche secondo le caratteristiche e in base alle evidenze a disposizione e allopinione di infermieri esperti.

8 Tasso di trasporto di vapore acqueo (MVTR Moisture Vapor Transport Rate) espresso in grammi/m2 nelle 24 ore (la cute normale ha un range che va dai 200 ai 2000 grammi per m2 nelle 24 ore).

SUPERFICI ANTIDECUBITO

Figura 1
CLASSIFICAZIONE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO

In base a

Movimento della superficie e interazione con il paziente

Livello di tecnologia costruttiva

Superfici statiche (movimento dipendente dalla presenza e dalla posizione del paziente)

Superfici dinamiche (movimento indipendente dalla presenza e dalle posizioni del paziente)

Superfici a bassa tecnologia

Superfici ad alta tecnologia

Aria a pressione statica aria con sensori cessione daria aria fluidizzata schiume gel fibra cava

Pressione alternata

schiuma gel fluidi viscosi fibra cava aria statica

pressione alternata cessione daria aria fluidizzata letti speciali

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I QUADERNI
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Tabella 2
SUPERFICI MORBIDE SCHIUMA

Superfici costituite da polimeri sintetici, per lo pi poliuretani*, solitamente rivestite da fodere traspiranti, permeabili ai vapori e impermeabili allacqua. Riducono la pressione di contatto attraverso la distribuzione del carico su una superficie pi ampia. Questa capacit correlata alla densit, alla memoria, allo spessore e al grado di modellamento al corpo determinata dalla temperatura o dal carico dello stesso.
* Il poliuretano costituito da molecole molto lunghe, intersecate tra loro; le molecole possono avere legami morbidi o rigidi e quindi consistenza variabile (fluidi viscosi/viscoelastici, gomma morbida, materiali duri) J. Barbenel-Livigno 2003.

CARATTERISTICHE

TIPOLOGIA

VANTAGGI

SVANTAGGI

Possono essere: a) a sezione unica o multipla b) di densit omogenea o differenziata per strati e/o per zone corporee c) di profilo e sagomatura varia (bugnata, a tronchi di piramide, liscia) compositi, cio con inserti di altro materiale asportabili (es. celle daria) a strato unico, o multistrato costituito da uno strato base di supporto e uno strato superiore che determina il vero principio di funzionamento del prodotto

Materassi Sovramaterassi

- Costo contenuto (potrebbe sostituire il materasso standard) - Facilit duso - Manutenzione minima - Comfort - Resistenza a forature

- Durata limitata (perdita delle propriet antidecubito) - Difficolt di sanificazione, se sprovvisti di fodera - Limite di portata - Costo della fodera - Difficolt di stoccaggio - Difficolt di trasporto per utilizzo territoriale

SUPERFICI ANTIDECUBITO

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Tabella 3
SUPERFICI STATICHE 9 A PRESSIONE STATICA

Superfici composte da celle in PVC, neoprene o poliuretano, ripiene daria interconnesse e gonfiate a un livello definito di pressione, con pompa manuale o elettrica (presenza di motore)
CARATTERISTICHE TIPOLOGIA VANTAGGI SVANTAGGI

Sono costituite da camere Materassi uniche o da pi celle Sovramaterassi (cilindri, bolle), il cui livello di pressione determinato o dalloperatore sulla base dellaffondamento del corpo nella superficie, o da valori pressori preimpostati e controllati da un sistema di gonfiaggio. La forma delle celle pu essere molto diversificata per forma, profondit e numero. Lo spostamento dellaria attraverso le celle distribuisce la pressione in modo uniforme sulla superficie di supporto creando un effetto di fluttuazione e di immersione e aumentando la superficie di supporto. In generale sono criteri di buona qualit: - una buona altezza dei segmenti riduce il problema di toccare il fondo; - un numero di celle elevato consente un controllo della pressione pi selettivo per le diverse regioni corporee

- Facilit duso/trasporto - Costo contenuto, per alcuni modelli - Manutenzione minima - In genere sono facilmente sanificabili - Riduzione delle forze di frizione e di taglio

- Necessit di controllare il livello di pressione - Rischio di perforazione - Rischio di macerazione - Portata limitata, per alcuni modelli - Effetto amaca se unica camera daria - I modelli alimentati elettricamente necessitano di manutenzione periodica

9. La superficie non si muove da sola senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9

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I QUADERNI
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Tabella 4
SUPERFICI DINAMICHE10 A PRESSIONE ALTERNATIVA

Superfici alimentate da un motore elettrico, sono composte da celle riempite d'aria che si gonfiano in modo alternato. AlAlcuni modelli possono permettere: - la regolazione automatica della pressione al variare delle posizioni del paziente tramite sensori; - la gestione separata di zone corporee; - lattivazione della modalit statica di funzionamento.
CARATTERISTICHE TIPOLOGIA VANTAGGI SVANTAGGI

Materassi Gli elementi che compongono la superficie Sovramaterassi si gonfiano e si sgonfiano alternativamente secondo un ciclo temporale definito garantendo una riduzione o scarico delle pressioni di contatto per almeno il 50% del tempo

- Simulano i movimenti naturali involontari del corpo - Semplici nel funzionamento

- Alimentazione elettrica - Rischio di foratura - Rumorosit - A volte mal tollerato - Controindicato nelle instabilit spinali e algie diffuse - Necessit di manutenzione periodica - Costo elevato per alcuni modelli

10. La superficie si muove senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9

I QUADERNI

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Orientamento per la scelta della superficie antidecubito

Anna Maria Bigaran, Alessandra Bin Francesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia Zamolo
Nella fase iniziale di presa in carico di una persona necessario effettuare un accertamento clinico per valutare il rischio di contrarre una lesione da compressione. La scelta degli interventi da mettere in atto per la prevenzione e la cura si basa sulle raccomandazioni esistenti in letteratura che implicano, tra laltro, anche la scelta di una superficie dappoggio che riduca o ridistribuisca le pressioni. Per effettuare la scelta della superficie di appoggio pi idonea necessario valutare: le indicazioni operative; il grado di rischio del paziente; il comfort; la pianificazione di un programma personalizzato di cambio posturale11; il contesto organizzativo. La valutazione del grado di rischio della persona di sviluppare le lesioni da compressione Per individuare la popolazione a rischio esistono strumenti validati quali le scale di valutazione (Braden, Norton e altri12) che permettono unosservazione sistematica. Il giudizio clinico rimane per lelemento imprescindibile per la scelta del presidio, anche di fronte al valore predittivo della scala di valutazione del rischio utilizzata. Le Linee guida Rcn13 del 2001 raccomandano che la decisione per la scelta di quale presidio utilizzare dovrebbe essere basata sulla valutazione complessiva dellindividuo e non solamente sul punteggio della scala di valutazione del rischio. Una valutazione olistica dovrebbe includere il livello di rischio, il comfort e lo stato generale di salute14 (vedi tabella 1, pag. 14). Lesperienza clinica dimostra infatti che in un soggetto con un indice di rischio elevato, con grado di mobilit conservato e in assenza di malattia acuta, non sempre certa linsorgenza della lesione. Allo stesso modo i soggetti ad alto rischio con ridotta mobilit e incontinenti, ma con stabilit clinica, non sempre sviluppano una lesione pur poggiando su un materasso di schiuma (o su superfici che non hanno le caratteristiche ritenute ideali) e messi in posizione seduta durante il giorno. fondamentale lispezione quotidiana della cute e la messa in opera di interventi di prevenzione e cura ad ogni variazione dello stato clinico. Il comfort del paziente I parametri di riferimento per poter definire il comfort della persona, precedentemente elencati, derivano sia da valutazioni sogget-

11 12 13 14

Si veda la parte descritta sulle Linee guida regionali FVG 2006, pag. 5 e ss. Ivi. Royal College of Nursing www.rcn.org.uk. Pressure ulcer risk assessment and prevention, Clinical practice guidelines, Royal Collage Nursing 2001.

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I QUADERNI
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Tabella 1
COME ORIENTARSI NELLA SCELTA DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO

La scelta dellausilio si basa su una valutazione complessiva della persona e non solo sulla valutazione del livello di rischio Persona a rischio: inefficacia del presidio precedente (comparsa di LdD, peggioramento della LdD preesistente) presenza di LdD 3 stadio estese e/o multiple mobilit residua molto ridotta o assente (es. coma, sedazione ecc.) peso fino a 100 Kg circa presenza di fattori di rischio quali: anemia marcata, malnutrizione, ischemia localizzata, alterazioni del sistema linfatico, deficit neurologici sensitivo e/o motorio, sedazione, ipotensione arteriosa

Materassi in schiuma, gel, fluidi viscosi, fibra cava, aria statica. NB ricordarsi di valutare laffondamento (bottom out)

Persona a rischio: presenza di LdD 3 o 4 stadio estese e/o multiple peso maggiore di 100 Kg ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti farmacologici prolungati che agiscono sullo stato di coscienza ecc.) traumi della colonna o del bacino (se pressione alternata deve essere utilizzata la modalit statica )

Sovramaterasso a pressione alternata a cessione daria a compensazione pressoria con sensori (in presenza di macerazione cutanea)

Persona a rischio: presenza di LdD 3 o 4 stadio estese e/o multiple peso maggiore di 100 Kg ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti farmacologici prolungati che agiscono sullo stato di coscienza ecc.) traumi della colonna o del bacino (se pressione alternata deve essere utilizzata la modalit statica ) Persona a rischio: presenza di LdD di 3 o 4 stadio estese e/o multiple macerazione cutanea importante pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica ricostruttiva

Materassi a pressione alternata a cessione daria a compensazione pressoria con: - sensori - valvole precalibrate (in presenza di macerazione cutanea)

Letti a cessione daria ad aria fluidizzata

Altri fattori e vincoli da valutare: autonomia motoria e margini di recupero delle condizioni di disabilit contesto domiciliare/condizione psicosociale presenza di apparecchio gessato tipo pelvi podalico non giustifica luso di ausili a pressione alternata non accettazione dellausilio

SUPERFICI ANTIDECUBITO

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tive del paziente stesso, purch attendibile, che dalle osservazioni cliniche rilevate durante le pratiche di assistenza. Il comfort offerto dalle superfici in schiuma influenzato dalla compattezza/stabilit e dalla capacit di supporto della stessa. Il contesto organizzativo esperienza comune che il rischio di lesioni da decubito, per molteplici ragioni, maggiore in situazioni di istituzionalizzazione rispetto al domicilio. In ospedale la possibilit di sviluppare lesioni elevatissima in quanto la fase acuta rende massimi i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci, pur in presenza di livelli di assistenza qualitativamente accettabili. Allo stesso modo, un paziente sottoposto ad intervento chirurgico pi suscettibile allinsorgenza di lesioni da decubito a causa di fattori quali la durata dell'intervento, lipotermia, le tecniche anestesiologiche, il posizionamento obbligato e il grado di complessit del decorso postoperatorio. Nelle strutture assistenziali residenziali per pazienti non autosufficienti (es. Rsa, Case di riposo) il rischio proporzionale alla stabilit clinica del paziente, allassegnazione di ausili, nonch alla qualit dellassistenza erogabile. Anche a domicilio il presidio viene scelto sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze individuali; si precisa che gli stessi utenti possono anche presentare quadri clinici in fase terminale o di relativa instabilit.
Rassegna delle raccomandazioni presenti in letteratura

tezza dei contenuti e si riferiscono esclusivamente allutilizzo di dispositivi antidecubito. Nella tabella 2 (pag. 16) stato riportato il grading dellevidenza e la fonte di produzione . 1. Ogni individuo valutato per essere a rischio di lesione dovrebbe essere posizionato, quando nel letto, su un dispositivo che riduca la pressione, come materassi in schiuma, ad aria statica, ad aria dinamica, di gel o ad acqua (AHCPR-B). 2. Gli individui a rischio non dovrebbero essere messi su un materasso ospedaliero standard (RCN-I). 3. I pazienti ad alto rischio di sviluppare ulcere da pressione dovrebbero essere posizionati su un materasso a pressione alternata o su altri sistemi di ridistribuzione della pressione, ad elevata tecnologia (RCN-II). 4. I soggetti allettati completamente immobili dovrebbero avere un piano di cura che comprenda lutilizzo di ausili in grado di alleviare completamente la pressione sui talloni, solitamente sollevando i talloni dal letto. Si sconsiglia vivamente luso di ausili a ciambella (AHCPR-C). 5. Eseguire la valutazione di tutti i pazienti portatori di lesioni da decubito al fine di determinare, per ognuno di essi, il rischio di formazione di nuove lesioni. Se il paziente rimane a rischio di piaga, fare uso di un sistema di supporto antidecubito (AHCPR-C). 6. Fare uso di un sistema di supporto statico nel caso in cui il paziente sia in grado di assumere posizioni diverse senza caricare il suo peso sulle lesioni e senza sprofondare nel sistema di supporto stesso (toccare il fondo) (AHCPR-B).

Le raccomandazioni sono affermazioni che indirizzano la scelta degli interventi in relazione al giudizio clinico espresso, pertanto non devono essere considerate prescrittive. Le raccomandazioni di seguito elencate sono state scelte tra quelle descritte nelle Linee guida consultate, in base alla comple-

15 AHCPR Agency for Health Care Policy and Research, RCN Royal College of Nursing, CREST Clinical Resource Efficiency Support Team, AWMA Australian Wound Management Association, NICE National Institute for Clinical Excellence, EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel.

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I QUADERNI
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Tabella 2
PROVE DI EFFICACIA

Ecco la sintesi delle prove di efficacia tratte da Clinical Evidence aggiornato a giugno 2001, ed. italiana anno 2003. Prevenzione Utili materassi in schiuma antidecubito in soggetti ad alto rischio (vs i materassi standard) rivestimento antidecubito sui lettini operatori (vs lettino operatorio standard) Probabilmente utili letti a cessione daria nelle terapie intensive (confrontati con i materassi standard) vello di pecora, in soggetti di 60 anni di et e oltre sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica; il vello di pecora riduce significativamente lincidenza delle lesioni da decubito (vs trattamento standard) Di utilit non determinata vari modelli di cuscini supporti a bassa pressione costante superfici a pressione alternata letti a cessione daria vello di pecora Probabilmente inutili o dannosi Trattamento Utili Utilit non determinata letti ad aria fluidizzata (confrontati con le cure standard) letti a cessione daria cuscini da seduta Stivaletti di vinile gonfiati con aria e con nicchia per il piede

7. Fare uso di un sistema di supporto dinamico, se il paziente non in grado di assumere posizioni diverse senza caricare il suo peso sulle lesioni, se il paziente comprime completamente il sistema di supporto statico (tocca il fondo) o se la lesione non mostra segni di guarigione (AHCPR-B). 8. Se un paziente portatore di lesioni multiple estese di stadio III o IV in zone diverse indicato un sistema a bassa cessione daria o ad aria fluidizzata (AHCPR-C). 9. Quando leccessiva umidit in corrispon-

denza di cute intatta fonte potenziale di macerazione e di cedimento cutaneo, pu essere importante adottare un sistema di supporto che favorisca la circolazione dellaria al fine di asciugare la cute e prevenire la formazione di nuove lesioni da decubito (AHCPR-C). 10. Scegliere un cuscino antidecubito conforme alle necessit specifiche del soggetto per le quali si richiede la diminuzione della pressione in posizione seduta. Si eviti di usare ausili a ciambella con i quali pi probabile causare, invece che evita-

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re, la formazione di lesioni da decubito (AHCPR-C). 11. La decisione di utilizzare un dispositivo che ridistribuisce la pressione deve essere basato su una valutazione completa della persona e non solo sulla base del punteggio della scala di valutazione del rischio, sul comfort del paziente e sullo stato generale della salute (RCN-I). 12. Non dovrebbero essere utilizzati: guanti ripieni di acqua, il vello sintetico e quello naturale di pecora, dispositivi circolari (RCN-II). 13. Una superficie che riduca la pressione dovrebbe essere utilizzata sul tavolo operatorio nel caso lintervento riguardi soggetti ad alto rischio di sviluppare ulcere da decubito (RCN-I). 14. Materassi o letti antidecubiti dovrebbero essere usati al posto di materassi standard nei pazienti ad alto rischio di sviluppare lesione da decubito (AWMA-I). 15. I soggetti a rischio di sviluppare lesioni da decubito che trascorrono gran parte del tempo su una sedia o sedia a rotelle devono essere provvisti di uno strumento in grado di ridistribuire la pressione come quelli in schiuma, in gel o ad aria o una combinazione di questi. Si sconsiglia vivamente luso dei dispositivi a ciambelle (AHCPR-C, EPUAP-B). 16. Si dovrebbe evitare che soggetti a rischio rimangano seduti senza interruzioni su sedia o carrozzelle di ogni tipo. Mobilizzare il soggetto, alternando i punti sotto pressione, almeno ogni ora, oppure riportarlo a letto, se ci compatibile con gli obiettivi del-

la terapia. Si dovrebbero educare i soggetti in grado di muoversi a cambiare posizione ogni 15 minuti (AHCPR-C, RCN-III). 17 . Un materasso in schiuma che riduce la pressione assieme ad un programma di mobilizzazione dovrebbero essere utilizzati per prevenire le lesioni da decubito nei pazienti con un rischio da moderato ad alto (CREST-C). 18. Il paziente che presenta una lesione da decubito sulla zona ischio sacrale dovrebbe evitare la posizione seduta; permesso un breve periodo di seduta se possibile utilizzare dispositivi per alleviare la pressione su quella lesione (AHCPR-C). 19. Evitare la continua permanenza fuori dal letto di soggetti gravemente malati e a rischio di sviluppare piaghe da decubito (EPUAP-B). 20. Ridurre al minimo la pressione sul sito chirurgico usando un letto fluidizzato, a bassa fuga daria o un letto tipo stryker per un minimo di due settimane (omissis) (AHCPR-C). 21. La scelta dellausilio antidecubito dovrebbe essere basata su considerazioni di costo e soprattutto sulla valutazione del paziente. La valutazione olistica dovrebbe basarsi non solamente sul punteggio della scala di valutazione del rischio, ma includere i seguenti punti: - identificazione del livello di rischio; - valutazione della cute; - comfort; - stato generale di salute; - stili di vita e abilit; - necessit di cure intensive; - accettazione da parte del paziente e/o dei familiari del tipo di ausilio proposto (NICE D)16

16 The use of pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care Guideline commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE), ottobre 2003.

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I QUADERNI
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Appendice 1
AFFERMAZIONE CONSENSUS BELGIO 2001
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I materassi statici a riduzione di pressione hanno un ruolo preventivo se combinati allalternanza di postura del paziente. I materassi in schiuma viscoelastica permettono la prevenzione delle lesioni da decubito in sala operatoria, ma non in tutte le posizioni riducono a sufficienza le pressioni. I materassi in gel per i tavoli operatori non possono essere raccomandati per una prevenzione delle lesioni da decubito. I materassi a fibre cave non possono essere consigliati in un quadro preventivi. La letteratura esistente non permette di proporre lacquisto di un particolare sistema ad aria alternata. I sistemi ad aria alternata composti di cellule il cui diametro superiore ai 10 cm sono probabilmente pi efficaci dei sistemi composti da celle pi piccole.

Reccomandation pour le prevention des escarres (2001) Defloor T., Van den Bosche K., Derre B., Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio)

Appendice 2
LINEE GUIDA CONSULTATE

Dalla valutazione della documentazione sono stati selezionati i seguenti i documenti:

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Agency for Health Care policy and Research (AHCPR ) 1994. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline, Number 15 AHCPR Pubblication Number 95-0652. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy Health Service, U.S. Department of Health and Human Services Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers Agosto 2001 Australian Wound Management Association www.awma.com.au Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) (1998). Guidelines for the Prevention and management of Pressure Sores. Belfast Northern Ireland: CREST Secretariat Confrence de consensus Prevention et traitment des escarres de ladulte et du sujet ag - nov. 2001 (Assistance Publique Hopitaux de Paris, Prevention edication recherch soins escarres, Socit francophone des plais et cicatrisation) MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Nursing Management of Pressure Ulcers in Adults 2/2001 (Linee guida Singapore) MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults 1/2001 (Linee guida Singapore) Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal, August 2000, Consortium for spinal Cord Medicine , paralyzed veterans of America Prevention of Pressure Ulcers, folkedhal BA, Frantz R.University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, revisione 2002 (prima stesura 1997) Pressure ulcer prevention, pressure ulcer risk assessment and prevention including the use of pressure relieving device, October 2003., National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk Pressure ulcers: the management of pressure ulcers in primary and secondary care, Nice Guideline for second consultation, March 2005, National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk Pressure Ulcer Risk Assessment and prevention. Clinical Practice Guideline. Royal College of Nursing. June 2000 www.rcn.org.uk Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Linee guida integrali dellAHCPR versione italiana (ed. Aislec News marzo 2002)

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Appendice 2
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Programma nazionale per le Linee Guida (PNLG) manuale metodologico, www.pnlg.it Risk Assesment & Prevention of Pressure Ulcers (January 2002) Assessment & Management of Stage I to IV Pressure Ulcers (August 2002) Registered Nurses Association of Ontario www.rnao.org Updating the EPUAP Pressure Ulcers Prevention and Treatment Guidelines, Epuap Review volume 3, n. 3-2001, www.epuap.com Recommandation pour le prevention des escarres (2001) Defloor T., Van den Bosche K., Derre B., Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio) Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN), Guideline for Prevention and Management for Pressure Ulcers, 2003

Appendice 3
ARTICOLI CONSULTATI
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Apostoli A, Bellingeri A, Calosso A. Caratteristiche e criteri di scelta delle superfici antidecubito. Nursing Oggi - Geriatria, 2002; 3 Barbenel J.C. Raw materials for the support surfaces. Livigno, 2003 Bellingeri A (a cura di). Manuale per gli infermieri. La lesione da pressione. Mediprint, 2003 Calosso A, Zanetti E (a cura di). Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Edizioni Aislec, con traduzione in italiano delle linee guida dellAHRQ/ex AHCPR, 2002 Cavicchioli A (a cura di). Glossario terminologico in tema di superfici e altri dispositivi di gestione della diminuzione della pressione su zone soggette a rischio di lesioni da decubito. 2001 Cavicchioli A. Lesioni da decubito e utilizzo di ausili. VIII Corso di Wound Care, 2001 Clubb M. Materiali per le coperture dei materassi permeabili al vapore. Journal of Tissue Viability, 1998; 8-1 Comparative study of pressure distributing in 19 pressure relieving mattresses. University Hospital Leuven di Germain de Kaiser, Belgio, 1992 Cosa efficace per le lesioni da decubito (a cura della Redazione). Assistenza infermieristica e Ricerca, 2001; 20-4 Cullum N, Decks J, Sheldon T.A, Fletcher A.W. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library Issue, 2001; 3 Cullum N, Nelson E.A, Nixon J. Piaghe da decubito. Clinical Evidence, edizione italiana, 2001; 1051:1066 Dalla Valle I, Battisti N, Puglisi C, Di Gioia S. Cuscini antidecubito: la riduzione della pressione quale indicatore reale della loro efficacia. Giornale Italiano Medico - Riabilitazione, 1992; 4-VII: 369-374 Day A, Leonard F. Seeking quality care for patients with pressure ulcers. Decubitus, 1993; 6-1: 32-43 Dealey C. Mattresses and beds. Journal of Wound Care, 1995; 4-9 Defloor T, Grypdonck M.H.F. Sitting posture and prevention of pressure ulcers. Applied Nursing Research, 1999; 12-3: 136-142 Defloor T, Schuijmer J. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Applied Nursing Research, 2000; 13-3: 134-141 Defloor T. Less frequent turning intervals and yet less pressare ulcers. Tijdschr Gerontol. Geriat. 2001; 32-4: 174-7 Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research, 2000; 13-1: 2-11 SEGUE A PAG. 20

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I QUADERNI
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Appendice 3
SEGUE DA PAG. 19
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Examining viscoelastic flexible polyurethane foam. In Touch (www.pfa.org), 2003; 11-1 Fleck C. Support surfaces: criteria and selection. In: Krasner D.I, Rodeheaver G.T, Sibbald R.G (eds). Chronic Wound Care e Clinical Source Book for Health care Professional, Third edition, Wayne - PA: HMP Communications, 2001: 661-671 Flexible polyurethane foam in mattress construction, In Touch (www.pfa.org), 1995; 5-1 Gobbi P. Criteri di scelta delle superfici antidecubito applicati alla clinica infermieristica, Congresso Aislec, 27-30 giugno 2001 Guy H. Preventing pressure ulcers: choosing a mattress. Professional Nurse, 2004; 20-4 Hess C.T. Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee. Masson, Milano, 1999 Holzapfel Kennedy S, Lyons, N.Y. Support surfaces and their use in the prevention and treatment of pressure ulcers. J ET Nurs 1993; 20: 251-260 King D.A. Guide to flexible polyurethane foams. Journal of Tissue Viability, 1998; 8,19-25 Martyn Butcher. NICE Clinical guidelines: Pressure ulcer risk assessment and prevention - a review. 2001 (www.worldwidewounds.com, data consultazione 07.11.2003) McLeod A. Support surfaces: characteristics and evaluation. Huntleigh - Healthcare, UK (Aislec, Livigno 2003 e Milano 2004) Nomenclatore tariffario delle protesi - Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nellambito del Servizio sanitario nazionale: modalit di erogazione e tariffe. Editrice Ricerca Medica Napoli, Ed. Basso Trentino, Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia Romagna Piaghe da decubito. Effective Health Care (edizione italiana), 2002; 6-4 Prevenire e trattare le lesioni da decubito. Guida per i pazienti e i loro familiari. Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi. Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD, 2001; 4-66 Protocollo operativo aziendale: Per il riconoscimento dellinvalidit civile ai sensi della legge 118/71 e dello stato di handicap ai sensi della legge 104/92 dellAss 5 Bassa Friulana. Gruppo di lavoro aziendale Assistenza Protesica e Afir Protocollo operativo aziendale: Prestazioni di assistenza protesica ai sensi del Dm 27 agosto 1999, n. 332 dellAss 5 Bassa Friulana. Gruppo di lavoro aziendale Assistenza Protesica e Afir Rithalia S. Evaluation of support surfaces using human subjects: principle, practice and limitations. School of Health Care Professions University of Salford, UK Rithalia S. The art and science of evaluating patient support surfaces. 2001 (www.worldwidewounds.com data consultazione 07.11.2003) Russell L, Reynolds T.M, Tows A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the risk and the Nimbus III mattresses, British Journal of Nursing, 2003; 12-4: 254-259 Rycroft-Malone et altri. Pressure ulcer guidelines. Nursing Standard. 14(40):31, June 21, 2000, Revisione e traduzione a cura di Morbidoni L, Editor Pomponio G Santy J. Hospital mattresses and pressure sore prevention. J Wound Care 1995; 4-7: 329-332 Wound Care Education Institute. Support surface. (www.medicaledu.com/support surface.htm data di consultazione 02.11.2003)

SUPERFICI ANTIDECUBITO

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Appendice 4
RICERCA BIBLIOGRAFICA

Ricerca su Medline, Cochrane, CINAHL dal 2000: q in data 31.1.2003 utilizzando descrittori: decubitus ulcer - risk assessment OR risk factors - crosssectional studies; aggiornato in data 26.11.2005 Ricerca su Medline via Pubmed, Cochrane Database of Sistematic Review, Cochrane Center Registered of Controlled Trials, Data Base of Abstracts of Reviews of Effects, Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), ACP Journal Club, EBM Reviews: q dicembre 2003, utilizzando decubitus/mattresses/Risk factors/posture/skin care, dal 1996 al 2003 (aggiornato in data 26.11.2005) q febbraio 2004, utilizzando i descrittori mattresses, decubitus ulcers and device tradotti con: beds or mattresses or pillows and decubitus ulcers and instrumentation or equipment and supplies or devices and review (aggiornato in data 26.11.2005) Ricerca di Linee guida e comparazione tra esse su: www.guideline.gov/compare in data 5.1.2004 www.guideline.gov/views in data 20.5.2003 www.guideline.gov/summary in data 11.11.2003

Per ulteriori approfondimenti si consiglia di consultare il sito: http://www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/fr_rischio.htm

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I QUADERNI
Supplemento de LInfermiere n. 1/07

La valutazione dei presidi per lincontinenza

Francesca Fregonese Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)

incontinenza urinaria viene definita come la perdita involontaria di urina attraverso il meccanismo sfinterico, dimostrabile oggettivamente, in luoghi e/o tempi inappropriati tali da costituire un problema igienico e sociale, secondo quanto definito dalla International Continence Society. Il miglioramento delle condizioni di vita, il prolungamento della stessa e il progresso della ricerca stanno negli ultimi decenni portando alla ribalta il problema incontinenza, la cui frequenza nella popolazione inizia a porre un problema rilevante in ambito sanitario. Studi epidemiologici pongono la prevalenza della incontinenza nel sesso femminile tra il 10% e il 40% a seconda delle statistiche, per salire al 20-50% nella popolazione oltre i 60 anni e superare il 50% tra i soggetti istituzionalizzati di entrambi i sessi. Nel maschio non istituzionalizzato i dati indicano, invece, una prevalenza minore, tra 3 ed 1 1% della popolazione. Nel caso di soggetti non autosufficienti gestiti al domicilio, tra i quali vanno annoverati non solo gli anziani ma tutti i soggetti con disabilit grave anche in et giovane e adulta, anche il carico assistenziale imposto alla famiglia interferisce con la qualit della vita dei familiari stessi. Nel soggetto anziano lincontinenza rappresenta una delle maggiori cause di istituzionalizzazione in relazione allincremento del carico di lavoro e alla sgradevolezza dello stesso. La gestione della incontinenza rappresenta

un grosso costo, legato direttamente agli ausili (si stima in Italia che la maggior parte della spesa per gli ausili prescrivibili tramite il Tariffario nazionale sia costituita proprio dai pannoloni) e alle spese di pulizia, sia allimpiego di risorse umane (ore lavoro perse dai familiari, impegno orario dei caregivers al domicilio e negli istituti, impegno infermieristico e del personale di supporto negli ospedali e negli istituti di assistenza). Limpatto che la gestione dellincontinenza ha in ununit operativa ospedaliera, come in ogni altro istituto di assistenza, basato su pi fattori correlati e pu essere analizzato sotto diversi punti di vista: - quello della persona (qualit degli ausili utilizzati, livello di benessere cutaneo, livello di comodit e discrezione ecc.); - quello economico diretto (costo di acquisto degli ausili) e indiretto (costo smaltimento rifiuti, costi di lavanderia, tempo risorse umane utilizzato ecc.); - quello delloperatore sanitario e del personale di supporto (semplicit della manualit di cambio e fatica connessa a questa azione, durata in uso degli ausili, frequenza dei cambi ecc.). Un utilizzo di presidi con un potere assorbente non ottimale, che non facilitano la traspirazione cutanea, pu provocare, soprattutto nelle persone non autosufficienti, un aumento di patologie cutanee (eritemi) e della macerazione cutanea con conseguente aumento del rischio di lesioni da decubito e conseguente aumento dei costi terapeutici e

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assistenziali derivati. indubbio che il costo diretto degli ausili il fattore pi semplice da valutare e, per questo, spesso quello che normalmente viene adottato come fattore che pi incide sulla decisione dacquisto. necessario per estendere la valutazione alle altre dimensioni di analisi riconducendo tutti i fattori a una scelta che coniughi realmente economicit e qualit. A fronte dei fattori sopraelencati, lincontinenza urinaria stata, ed ancora attualmente, un problema scarsamente affrontato da un punto di vista sia assistenziale che gestionale. Mettendo a confronto gli effetti di differenti tipi di prodotti assorbenti per il contenimento dellincontinenza (vedi tabella 1, pag. 24) si pu evidenziare che: - i prodotti monouso superassorbenti possono avere migliori performance rispetto ai prodotti assorbenti di cotone con decrescente incidenza di problemi della pel-

le; anche se basati sulle evidenze a disposizione queste conclusioni possono essere solo approssimative18; - i costi per gli assorbenti e la loro composizione, oltre alla loro capacit di allungare il tempo di pulizia, riducono i costi di lavanderia19. Le decisioni per gli acquisti dei presidi spesso tengono conto solo dei costi diretti (costo degli ausili) e non tengono in dovuta considerazione i giudizi tecnici di chi quotidianamente li utilizza (vedi tabella 2); si ritiene superfluo dire che gli infermieri esperti dovrebbero di diritto entrare nelle commissioni tecniche che esprimono pareri sui presidi utilizzati nella pratica assistenziale. Linfermiere deve comunque essere in grado di esprimere un giudizio sulla qualit dei presidi utilizzati, adottando modalit di valutazione basate su prove di efficacia e che tengano conto di criteri oggettivabili.

Principali tipologie di ausili assorbenti molto importante scegliere la tipologia, il livello di assorbenza, la taglia dellausilio pi indicata.

Per quanto possibile meglio optare per le soluzioni meno invasive sulla cute (che deve poter respirare per restare sana), di minor ingombro e fastidio e di un pi semplice posizionamento e rimozione (vedi tabella 1 pag. 24).

18 Hampton S. Br J Nurs 2005 Mar 10 -23,14(5):265-6, 268-9 rev. Importance of the appropriate selection and use of continence pads. 19 Incontinence products and devices for the elderly Newman DK. Urol Nurs 2004 Aug,24(4):316-33; quiz 334.

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I QUADERNI
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La tabella 1 stata elaborata da: Cinzia Sanseverino, Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospedaliera); Enzo Federico, Urologia Trieste, componente direttivo Aiuro; Francesco Diomede, Presidente Finco (Federazione italiana incontinenti)

Tabella 1
PRINCIPALI TIPOLOGIE DI AUSILI ASSORBENTI

Pannolini sagomati per incontinenza leggera

simili per forma e dimensioni agli assorbenti da ciclo, ma specifici per contenere lurina e dunque pi efficaci. Esistono in pi formati e anche per uomo (forma a conchiglia o tasca). Utilit: si indossano con la propria biancheria intima.

Pannoloni sagomati per incontinenza pesante

disponibili in pi livelli di assorbenza. Si indossano tramite mutandine a rete lavabili (in pi taglie). Utilit: la combinazione di mutandina a rete e sagomato permette unampia scelta di combinazioni, oltre a permettere di gestire lincontinenza urinaria e fecale, da moderata a grave, in modo poco invasivo.

Pannolone a mutandina

ausilio monopezzo simile ai pannolini per bambino classici, si chiude in vita con 4 fascette adesive. Utilit: lausilio pi invasivo (copre molto la cute) e pregiudica lautonomia di chi lo utilizza (molto complicato da indossare senza aiuto). Andrebbe preferito solo se strettamente necessario (incontinenza fecale cronica).

Mutandina assorbente elasticizzata (pull-up)

ausilio monopezzo senza adesivi, in quanto elasticizzato. Si indossa e si usa come normale biancheria intima, pur essendo un assorbente monouso. Utilit: per persone con perdite da moderate a gravi ma ancora attive, o come strumento di supporto per la rieducazione alla continenza (toilet training).

Pannolone a cintura (belt-pad)

ausilio monopezzo con fissaggio in vita attraverso una cintura integrata nel prodotto. Utilit: come il pannolone a mutandina, indicato per tutti i tipi di incontinenza grave, ma pi facile da mettere (meno invalidante) e copre meno la cute (meno invasivo).

Traverse assorbenti

ausili non indossabili. Utilit: servono come protezione aggiuntiva del letto, di poltrone e sedie.

INCONTINENZA

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Tabella 2
ESEMPIO DI PROVE FUNZIONALI elaborazione di Francesca Fregonese

PROVA A Prova dellasciutto Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore.

Procedimento Prendere un prodotto per tipo, piegarli a met in senso longitudinale e appoggiarli sul tavolo aperti. Versare 400+400 ml. di acqua nel centro, ad un intervallo di 20 minuti, avendo cura che venga assorbita tutta (graduando il flusso opportunamente). Segnare lorario. Dopo altri 40 minuti verificare se il materassino asciutto effettuando una pressione con la mano e posizionando sul centro 50 fogli di carta assorbente con sopra un peso da 5 kg per 1 minuto. Al termine del minuto contare i fogli bagnati. Assegnazine punteggio La valutazione verr effettuata in base alla quantit di fogli bagnati (da 0 a 4 punti). Non sar attribuito alcun punteggio ai campioni che avranno superato il limite di 10 carte assorbenti; con 4 carte assorbenti verranno assegnati 4 punti. Procedimento Presa una brocca graduata contenente 2 litri di acqua, versare il liquido nel centro del prodotto, utilizzando un imbuto per rendere costante il flusso. Fermarsi non appena si verifica una perdita di liquido al di fuori del panno. Verificare il quantitativo dellacqua rimasta nella brocca e calcolare, per differenza, quanto liquido stato assorbito prima della fuoriuscita. Assegnazione punteggio La valutazione verr effettuata in proporzione al liquido assorbito (da 0 a 4 punti). 1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuo uguale o maggiore a 1.000 cc. 2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbito quantit uguale o inferiore a 1.000 cc. Procedimento Posto il pannolone aperto su un piano inclinato, versare da un imbuto 200 ml di liquido proprio sul centro del prodotto (segnare verso quale lato si versato il liquido e a che ora). Valutare la presenza di perdite laterali. Ripetere la prova versando nello stesso punto altri 200 ml di liquido verso lo stesso lato. SEGUE A PAG. 26

PROVA B Capacit assorbente totale Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore.

PROVA C Tenuta barriera laterali Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore.

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I QUADERNI
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SEGUE DA PAG. 25 Assegnazione punteggio Valutare la presenza di perdite laterali e/o la presenza di liquido tra la barriera e laletta in polietilene (da 0 a 3 punti per il lotto 1, da 0 a 4 punti per il lotto 2). 1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuo uguale o maggiore a 200 cc. 2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbito quantit uguale o minore a 200 cc. PROVA D Compattezza e morbidezza del materassino Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore. PROVA E Tenuta del TNT Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore: su questi prodotti si esamina al tatto la morbidezza del TNT. Per la resistenza allo strappo si useranno i pannoloni precedentemente usati per la prova B. PROVA F Vestibilit e comfort Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super e slip a rete. N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualit sono lasciati liberi da almeno 8 ore. Procedimento Valutare i seguenti aspetti: presenza di forma a conca che risulta essere migliore di quella piatta; presenza di barriere o elastici per contenere eventuali perdite laterali; grado di morbidezza e assenza di avvallamenti; assenza di scalino sul bordo posteriore del materassino; presenza di indicatore di cambio e/o numero di lotto e/o data di scadenza; buona fisioanatomicit e aderenza al corpo per garantire Procedimento Esaminare a vista un prodotto asciutto per valutare: la presenza di uno strato superiore di polpa differenziata (polpa speciale) che d compattezza al materassino; laspetto della polpa dopo versamento di 200 ml di liquido attraverso un imbuto nellarea della minzione verificando che non presenti avvallamenti o crepe.

Procedimento Dopo aver esaminato al tatto, su prodotto asciutto, la morbidezza del TNT si procede rimuovendo lo stesso da prodotto bagnato valutando la resistenza allo strappo e il grado di asciutto (da 0 a 2 punti).

INCONTINENZA

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minor ingombro e fastidio; girocoscia confortevole (valutare lampiezza della sgambatura); riposizionabilit degli adesivi (ampiezza della zona in cui possibile riposizionarli e funzionalit degli stessi) (pannolone mutanda); morbidezza e girocoscia delle mutandine a rete riutilizzabili (sagomati); presenza di colore per identificare la taglia. PROVA G Confezionamento Ausili da testare: confezioni traverse 80x180, Pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 pannolone sagomato super. Procedimento Si valuter la dimensione in cm3, la compattezza, la presenza di maniglie e aperture pretagliate.

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I QUADERNI
Supplemento de LInfermiere n. 1/07

Le garze chirurgiche: un metodo innovativo per il conteggio in sicurezza

Alessandro Galdenzi 20, infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4, Asur Marche Mirco Gregorini 21, coordinatore infermieristico Blocco Operatorio Azienda ospedaliera San Salvatore, Pesaro

La ritenzione non intenzionale di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico rappresenta un evento noto e riportato in letteratura. Nonostante non si disponga di dati ufficiali di incidenza, si stima che tale fenomeno si verifichi 1 volta ogni 1.000-3.000 procedure chirurgiche allanno22. Alcuni dei fattori che ostacolano la segnalazione dellevento possono essere linsufficiente documentazione dei casi diagnosticati, la difficolt di diagnosi e la scarsa propensione alla segnalazione spontanea23. La maggior parte degli eventi riportati in letteratura riguarda interventi di chirurgia addominale, toracica e parto. I principali fattori di rischio riportati in letteratura sono: procedure chirurgiche effettuate in emergenza; cambiamenti inaspettati e quindi non pro-

grammati delle procedure durante lintervento chirurgico; obesit; interventi che coinvolgono pi di una quipe chirurgica; complessit dellintervento; fatica o stanchezza dellquipe chirurgica; situazioni che favoriscono lerrore di conteggio (es. garze attaccate tra loro); mancanza di una procedura per il conteggio sistematico di strumenti e garze; mancato controllo dellintegrit dei materiali e dei presidi al termine delluso chirurgico. Il materiale pi frequentemente ritenuto rappresentato da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, bisturi, adattatori elettrochirurgici, pinze o loro parti24. Nel caso delle garze, la probabilit che un tale evento possa accadere relativamente elevata poich il numero di garze utilizzate du-

20 e 21 Inventori del Brevetto per Invenzione industriale dal titolo: Garza chirurgica con matrice di identificazione. 22 Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg. 2005 Apr;28(2):109-15. 23 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico, luglio 2006. 24 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment n. 43, AHRQ Publication n. 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, luglio 2001

GARZE CHIRURGICHE

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rante un intervento pu essere notevole, e anche perch lo stato finale delle garze utilizzate pu renderne difficoltoso il riconoscimento. Le garze impiegate infatti possono essere imbevute di liquidi organici o essere state ripiegate, appallottolate o compattate dal chirurgo tanto che la loro individuazione e il riconoscimento, all'interno del corpo e tra gli organi anatomici della persona, pu presentare oggettive difficolt. Nellipotesi che una garza rimanga nel corpo della persona sottoposta a intervento chirurgico, lindividuazione e la localizzazione successiva allintervento pu essere assai problematica. Per tale motivo, nel corso di interventi chirurgici viene raccomandato lutilizzo di garze contrassegnate con filo di bario o altro materiale radio-opaco, idoneo ad agevolare leventuale successiva identificazione mediante indagine radioscopica. In un contesto di prevenzione del rischio, lo strumento attualmente in uso per prevenire le eventualit sopra descritte rappresentato dal conteggio sistematico dei materiali chirurgici e dal controllo della loro integrit. La procedura deve essere applicata a garze, bisturi, aghi e a ogni altro materiale o strumento, anche se unico, utilizzato nel corso dellintervento chirurgico. Il conteggio dovrebbe essere effettuato nelle seguenti fasi: 1. prima di iniziare lintervento chirurgico (conta iniziale); 2. durante lintervento chirurgico, prima di chiudere una cavit allinterno di unaltra cavit; 3. prima di chiudere la ferita; 4. alla chiusura della cute o al termine della procedura; 5. al momento delleventuale cambio dellinfermiere o chirurgo responsabile dellquipe.

Il controllo dellintegrit dello strumentario va attuato nelle seguenti fasi: 1. quando si apre la confezione sterile che lo contiene; 2. quando viene passato al chirurgo per lutilizzo; 3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo25. Anche nel caso che i totali dei due conteggi coincidano, non si mai certi per di poter escludere con sicurezza assoluta che una garza non sia rimasta nel corpo del paziente. Sarebbe infatti sufficiente aver conteggiato erroneamente una garza in pi di quelle effettivamente preparate o aver trascritto un totale di garze erroneamente accresciuto di una unit rispetto al vero per inficiare la validit della conclusione che si trae dalla coincidenza dei risultati dei due conteggi posti a confronto e per dimostrare in definitiva linefficacia del metodo correntemente utilizzato. Daltra parte non va neppure sottaciuto che un certo margine di rischio anche insito nel fatto che il conteggio delle garze, preliminare e consuntivo, pu coinvolgere anche persone diverse, implicando ulterori possibilit di errori: sia nellesecuzione, sia nella comunicazione degli esiti del conteggio. Ci pu accadere, ad esempio, quando latto chirurgico si

25 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale allinterno del sito chirurgico, luglio 2006.

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I QUADERNI
Supplemento de LInfermiere n. 1/07

protragga oltre il termine di un turno di lavoro, in occasione del quale il personale infermieristico si avvicenda nella sala operatoria. Con lobiettivo di minimizzare il rischio dei problemi sopraesposti, i due autori hanno inventato e brevettato un sistema di facile utilizzo che consente il conteggio certo, oggettivo e ripetibile in qualsiasi momento e tutte le volte che lo si voglia, delle garze inizialmente preparate per uno specifico intervento. Le garze utilizzate comprendono due distinte partizioni ed una giunzione che connette scioglibilmente dette partizioni. La prima partizione destinata allimpiego chirurgico convenzionale, la seconda partizione destinata a costituire la matrice di identificazione della partizione impiegata e permettere la memorizzazione automatica della garze effettivamente utilizzate nel corso

dell'intervento chirurgico, consentendo il conteggio rapido e certo di tutte le prime partizioni. Chiunque e in qualsiasi momento pu quindi avere un riscontro rapidissimo e sicuro di quante prime partizioni debbono rinvenirsi nellambiente operatorio per essere certi che alla fine dell'intervento chirurgico nessuna di esse sia rimasta nel corpo del paziente. La ritenzione allinterno del sito chirurgico di garze, strumenti o altro materiale rappresenta un importante evento che deve essere prevenuto attivando misure preventive, implementando specifici modelli operativi in tutte le strutture sanitarie ed utilizzando tecnologie innovative che pur non essendo ancora validate da evidenza scientifica possono essere efficacemente utilizzate per la riduzione del rischio chirurgico.

Finito di stampare nel mese di gennaio 2007