MODULO 2

Interruzione medica della gravidanza:

storia dell’esperienza clinica,
linee guida e percorsi assistenziali
internazionali e nazionali

Dott.ssa Anna Uglietti | Ginecologa, Milano

 Linee guida e percorsi assistenziali
L’esperienza clinica, nei principali paesi del mondo (ad oggi 60), della interruzione medica della gravidanza
con mifepristone e misoprostolo, ha circa 30 anni.
Nel corso di questo lungo periodo, molti dati sono stati accumulati per perfezionare i regimi di
somministrazione dei farmaci, sulla base dell’evidenze e per proporre percorsi di assistenza che
garantiscano accessibilità e tempestività, accoglienza e rispetto, sicurezza ed efficacia. Grazie a questa
esperienza la somministrazione degli stessi farmaci è diventata una opzione alternativa sempre più diffusa
anche per il trattamento dell’aborto interno.
1988 1999 2000 2001 2003
Cina Austria Norvegia New Zealand Estonia
France Belgium
Danimarca Russia South Africa 2004
Finlandia Taiwan 2002 Guyana
1991 Germania Tunisia Azerbaijan Moldova
UK Grecia Ucraina Bielorussia 2009
Israele USA Georgia Italia
1992 Luxembourg
India 2018
Svezia Olanda
Spagna Latvia Irlanda Date di approvazione di RU486 nel mondo
Svizzera Uzbekistan Noi siamo tra gli ultimi arrivati……..
Vietnam
 Linee guida e percorsi assistenziali

KEY INGREDIENTS FOR

SERVICE PROVISION

• Pratiche cliniche basate

sull’evidenza

• Rispetto e protezione dei

diritti umani
 Linee guida e percorsi assistenziali
Raccomandazioni presentate divise
in 3 «domains» che coprono tutti gli
aspetti dell’abortion care.

• LAW AND POLICY

• CLINICAL
1. reccomend for
• SERVICE DELIVERY
2. reccomend against
3. suggest
MODULO N. 5
The Best Practice Papers may also be used as a tool to assist policy makers
in improving services.
While the Best Practice Papers may be used for reference in any country,

local legal, regulatory, policy and service-delivery contexts may require

adaptation of some recommendations; however, it is important to
ensure that evidence-based practice is maintained.

March 2022
 Percorsi assistenziali
Le esperienze internazionali e le evidenze dimostrano che è possibile
prevedere, per l’ivg farmacologica fino a 63 giorni e per il trattamento
farmacologico dell’aborto spontaneo, un setting ambulatoriale.
In tutta Europa l’interruzione medica della gravidanza fino alla nona settimana*
(così come anche il trattamento medico dell’aborto spontaneo), è stata gestita
prevalentemente in regime ambulatoriale, sia mediante due passaggi per
l’assunzione del mifepristone e del misoprostolo, sia mediante un unico
passaggio ambulatoriale, cui segue l’assunzione domiciliare del misoprostolo.
Questa modalità, oltre a ridurre i costi e la pressione sugli Ospedali, consente
per la donna maggiore riservatezza, contesto privato di supporto, riduzione del
numero di visite necessario e quindi maggiore accessibilità ai servizi per tutte.
* Early Medical Abortion=fino a 9+6 settimane (nelle linee guida UK e Usa)
Dal 2020, il regime ambulatoriale per l’IVG farmacologica
è compatibile con la normativa vigente anche in Italia.

Infatti, sulla base del parere tecnico del Consiglio Superiore di Sanità
(www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3039_allegato) favorevole “al
ricorso all’ivg con metodo farmacologico fino a 63 giorni presso strutture
ambulatoriali /consultori adeguatamente attrezzati, funzionalmente collegati con
l’ospedale ed autorizzati dalla Regione oppure di day hospital”, AIFA ha
modificato il 12 agosto del 2020 la precedente determina del 2009, e abrogato l’articolo
3, che raccomandava la necessita di ricovero nelle struttura sanitaria dall’assunzione
del farmaco fino alla verifica dell’espulsione del prodotto del concepimento
(https://www.aifa.gov.it/-/determinazione-aifa-n-865-2020-di-modifica-delle-modalita-di-
impiego-del-medicinale-mifegyne-a-base-di-mifepristone-ru486-
 Percorsi assistenziali

Una revisione sistematica ha confrontato la somministrazione di Misoprostolo a casa (3478 casi) e in

clinica (1044 casi) non ha osservato una differenza significativa tra i due gruppi sia nel successo
dell’IVG, sia nella frequenza di eventi avversi gravi. Le donne che avevano scelto la somministrazione a
casa del Misoprostolo hanno espresso una elevata valutazione di accettabilità del metodo (84-99%)
(Ngo D Bull World Health Organ2011)

Secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists (Practice Bulletin n°225, Medication abortion
up to 70 days of gestation – 2020) le pazienti possono con sicurezza ed efficacia assumere misoprostolo a
casa per l’aborto medico. Tale raccomandazione è basata su evidenze scientifiche consistenti
(level A)
 Trattamento farmacologico
dell’aborto spontaneo

Nella determina AIFA del 2013 sul misoprostolo

e in quella del 2021 sulla combinazione
mifepristone – misoprostolo per il trattamento
dell’aborto spontaneo si afferma che tali
farmaci possono essere somministrate in
regime ambulatoriale per tale indicazione
(fino a un diametro del sacco gestazionale di 4
cm e con CRL inferiore o uguale a 30 mm).
 Percorso assistenziale
L’organizzazione dovrebbe prevedere di limitare al minimo il numero di accessi al servizio.

Durante il primo accesso, una volta valutata l’eleggibilità clinica alla procedura farmacologica e discusso e acquisito
il consenso dalla donna, in Ambulatorio (o in PS ostetrico in caso di aborto interno) o Consultorio (servizio che
dovrebbe essere preferibile in caso di ivg) , è auspicabile la contestuale somministrazione di Mifepristone.

Dopo la somministrazione del Mifepristone la donna può essere inviata a domicilio dopo un periodo di osservazione
di 30 minuti.

L’assunzione del Misoprostolo può essere programmata 36-48 ore dopo quella del Mifepristone, tenendo presente
che è possibile prevedere anche una somministrazione dopo 24-72 ore in base ad esigenze organizzative, senza
ridurre la probabilità di successo della metodica

L’assunzione del Misoprostolo può avvenire

- nello stesso ambulatorio/consultorio, con un successivo secondo accesso per la donna
- a domicilio, se la donna lo desidera, consegnandole il farmaco con le istruzioni su come assumerlo
- in day hospital
Quali valutazioni sono raccomandabili al primo accesso
per un aborto farmacologico (sia per aborto spontaneo
che volontario)?
 Consulenza e informazione su tutte le opzioni di trattamento, chirurgico o farmacologico, sul decorso
del trattamento farmacologica (ovvero cosa la donna si deve aspettare), sugli effetti avversi e le
possibili complicanze, sulle probabilità di successo della procedura, sulla necessità e sulle modalità del
controllo successivo all’assunzione dei farmaci, sulla possibile necessità di dover eseguire una
procedura chirurgica.
 Anamnesi e esclusioni di controindicazioni o di altre condizioni cliniche e psico-sociali sfavorevoli alla
trattamento farmacologico
 Acquisizione del consenso (sia consenso all’aborto con metodo farmacologico che consenso ad
eventuale utilizzo off label di farmaci)
 Consulenza (in caso di ivg) sull’ offerta contraccettiva disponibile, concomitante o successiva all’IVG.
 Controindicazioni ai singoli farmaci
Per Mifepristone Per Misoprostolo

1. Allergie conosciute al Mifepristone

(0,008% di reazioni da orticaria su
80.000 donne)
2. Insufficienza surrenale cronica 1. Allergia al Misoprostolo ad altre
3. Asma grave non controllata dalla terapia prostaglandine (RARA)
4. Porfirie (rischio d’aggravamento della 2. Asma grave non controllata dalla terapia
malattia)
5. Terapia cortisonica cronica (la debole
azione antiglucocorticoide del
Mefipristone può diminuire l’efficacia di
trattamento con corticosteroidi)

6. Grave insufficienza epatica, renale,

malnutrizione (non ci sono studi).
 Controindicazioni al metodo farmacologico

• Gravidanza ectopica confermata o sospetta (compresa la « scar pregnancy», gravidanza

instauratasi su cicatrice di pregresso cesareo)
• Patologie della coagulazione (emorragiche) o terapia anticoagulante in atto
• Anemia grave (Hb < 9 g)
• Gravidanza con IUD (se rimozione impossibile)

Non costituiscono una controindicazione: allattamento, obesità, gravidanza gemellare, cicatrici

uterine.

Condizioni cliniche e sociali da affidare alla valutazione del sanitario:

Fibromi uterini sintomatici
Disturbi intestinali in atto
Crisi epilettiche
Malattie cardio e cerebrovascolari gravi
Immunodeficienza [compreso AIDS]
Difficoltà di comprendere le prescrizioni e ritornare ai controlli
MODULO N. 5

In caso di IVG farmacologica ecografia : sempre?

• L’ecografia TV consente una valutazione dell’ epoca gestazionale più accurata della sola visita e del dato
anamnestico della data dell’UM, oltre a consentire la diagnosi di gravidanza ectopica e di patologie uterine.
• Secondo RCOG (Guidelines 2011) il suo utilizzo di routine pre-IVG non è strettamente necessario, ma è
comunque raccomandata la disponibilità di una valutazione ultrasonografica nei servizi in cui si praticano
IVG.
• Secondo ACOG (2020) prima di IVG farmacologica sono raccomandate per valutare l’epoca gestazionale la
visita o l’ecografia TV; nelle pazienti con cicli regolari e UM certa entro i 56 giorni, in assenza di segni o
sintomi o fattori di rischio per gravidanza ectopica, un esame clinico o ultrasonografico non è sempre
necessario prima di una IVG farmacologica (raccomandazione sulla base di evidenze di tipo B ).

Sebbene una gravidanza ectopica si è osservato essere un evento raro nella popolazione di donne che
richiede una IVG (1,3 per 1000), l’ecografia è raccomandata nelle donne con sintomatologia suggestiva o visita
sospetta o fattori di rischio per gravidanza ectopica ovvero precedente chirurgia tubarica, precedente
gravidanza ectopica, gravidanza in portatrice di IUD, storia di PID, precedenti TC
Ulmann, André, et al. Medical termination of early pregnancy with mifepristone (RU 486) followed by a prostaglandin analogue: Study in 16369
women. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 1992.
In ogni caso l’ecografia transvaginale dovrebbe essere eseguita nel rispetto della condizione emotiva della
donna.
 Come ci si deve comportare, in caso di IVG, in epoca
gestazionale molto precoce?
In epoca gestazionale molto precoce, in assenza di evidenza ecografica certa di gravidanza intrauterina (visualizzato
sacco gestazionale in utero, ma non ancora visualizzabile sacco vitellino, considerato segno ecografico definitivo di
gravidanza intrauterina all’eco transvaginale, o il polo embrionario ) l’aborto farmacologico appare sicuro ed efficace, con il
vantaggio di una probabilità di un sanguinamento di scarsa entità, un dolore ridotto e di un elevato successo della
procedura.
Il rischio gravidanza ectopica è ritenuto molto basso (1,3 per 1000) in una popolazione che afferisce ad un servizio ivg. In
caso di ivg medica molto precoce, in cui non è escludibile completamente una gravidanza ectopica, è opportuno
preavvertire la donna di questo rischio, prevedere una sorveglianza ecografica più stretta e una valutazione delle beta HCG
pre e post procedura.
Non ha alcun razionale, rinviare la procedura fino alla verifica della comparsa del BCF (per avere la certezza che si
tratti di una gravidanza evolutiva).Il successo della ivg medica è maggiore, con meno dolore e con una più bassa
incidenza delle complicanze quanto più è precoce l’epoca di gravidanza.

Goldstone P et al Effectiveness of early medical abortion in women with nondefined intrauterine gestational sac. Contraception 2013.
Bizijak D et al Efficacity and safety of very early medical termination of pregnancy; a cohort study BJOG 2017
Ulmann A et al Medical termination of early pregnancy with mifepristone followed by a prostaglandine analogue. Study in 46369 women, Acta Obstet Gynecol Scand
1992
 MODULO N. 5
Esami ematici raccomandati prima
del trattamento farmacologico
Emocromo: a tutte / solo in casi
particolari
Gruppo Rh per ev profilassi antiD
nelle donne Rh negative
In caso di IVG questi esami non devono costituire un
motivo di ritardo o una limitazione all’accesso
tempestivo all’ivg medica.
La necessità di disporre del gruppo Rh della
paziente, per poter eseguire la profilassi anti-D
nei casi Rh negativi, nell’ivg farmacologica
entro la decima settimana, si basa su evidenze
limitate. (Karant, Laxminarayan, et al. Anti‐D administration after
spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation.
Comunque le
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013).
principali società scientifiche (RCOG, ACOG,
CNGOF, SOGCan) hanno finora raccomandato la
profilassi con immunoglobuline anti D per le
donne RhD negative in caso di aborto medico del
primo trimestre di gravidanza.
Le recenti raccomandazioni del NICE National
Institute for Health and Care Excellence (2019) e le
Linee Guida OMS (2022) consigliano la
somministrazione di immunoglobuline antiD ( in
caso aborto entro la decima settimana) solo in caso
di procedura chirurgica.
 Trattamento analgesico
• Gli anti-infiammatori non steroidei ( es.: ibuprofene, diclofenac, ketorolac)
sono considerati i farmaci di prima scelta (superiori al paracetamolo) e
non sono controindicati.

• I FANS inibiscono la sintesi di nuove prostaglandine, ma non bloccano l’azione

dei recettori delle prostaglandine e non inibiscono l’azione delle prostaglandina
somministrata per l’interruzione farmacologica della gravidanza.

• In caso di controindicazioni ai FANS considerare oppiacei (per es

tramadolo) o in associazione (per es codeina+paracetamolo).
Colwill AC, Obstet Gynecol 2019; Creinin MD, Contraception 1997;

Raymond EG, Obstet Gynecol. 2013; Livshits A, Fertil Steril. 2009.

 È necessaria una profilassi antibiotica?
L’uso routinario di una profilassi antibiotica in caso di aborto medico precoce è
controversa. Non è raccomandata da ACOG ( Medication abortion up to 70 days-
Pract Bull n°225, 2020) perché non ci sono dati sufficienti a favore. In una revisione
sistematica di 65 studi (46.000 pazienti) eterogenei per tipologia, la percentuale
rilevata di infezioni diagnosticate o trattate nel corso di aborto medico è stata lo 0,9%
L’OMS (Abortion Care Guideline 2022) esprime una raccomandazione contro l’uso
della profilassi antibiotica nell’aborto medico

Da valutare la prescrizione profilattica di terapia antibiotica in casi particolari, sulla

base di concomitanti fattori di rischio individuali.

Shannon C, et al. Infection after medical abortion: a review of the literature. Contraception. 2004
Man-Wa Lui First trimester termination of pregnancy Best pract Res Clin Ost Gyn, 2020
 Assunzione del misoprostolo a casa
Critèri d’inclusione Critèri d’esclusione

 Desiderio della paziente  Controindicazioni ai farmaci e al metodo

 Buona comprensione  Impossibilità di una visita
delle procedure di controllo (viaggi)
 Facile accesso ai servizi d’urgenza  forte paura del dolore o del
 Non essere sole a casa quando si sanguinamento
assume misoprostolo  Paziente isolata o senza alloggio

Nel caso la somministrazione del misoprostolo avvenga a domicilio, oppure nel caso la donna venga inviata
a casa subito dopo la assunzione di misoprostolo in Ambulatorio o in Consultorio, alla stessa deve essere
consegnata una relazione scritta della prestazione effettuata, oltre a tutte le indicazioni (foglio scritto) su dove
rivolgersi telefonicamente e su quando eventualmente recarsi in ospedale.(RCOG- FSHR- BSACP Clinical
Guidelines for Early Medical Abortion at Home)
• Nel caso la somministrazione del misoprostolo avvenga in un Ambulatorio o in Consultorio e la donna venga trattenuta
in osservazione, è necessario predisporre uno spazio dedicato e separato da altri servizi, accogliente e compatibile
con il rispetto della privacy, in cui siano disponibili le necessarie attrezzature (ecografo, carrello per le emergenze,
luogo idoneo per la conservazione dei farmaci), stanza/e arredata adeguatamente per un eventuale periodo di
osservazione, disponibilità di servizi igienici adeguati.

• L’esperienza in Francia e nel Regno Unito, ha portato al superamento di questo secondo accesso (con o senza
periodo di osservazione) per l’assunzione del misoprostolo. Questo per evitare alla donna di sperimentare il disagio
del sanguinamento profuso e del dolore proprio durante il percorso di ritorno a casa.

Dopo l’assunzione del misoprostolo non è necessario, se le condizioni cliniche della paziente sono regolari, eseguire un
controllo ecografico prima della dimissione per verificare l’avvenuta espulsione.
Nel caso in cui si ritenesse opportuna l’esecuzione di ecografia dopo alcune ore dalla somministrazione del Misoprostolo,
se l’espulsione non fosse ancora avvenuta, è importante ricordare che sebbene nella maggior parte dei casi l’espulsione
avvenga nell’arco di 4-7 ore il processo di espulsione si completa generalmente entro le 24 ore (Spitz IM, et al. Early
pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. NEJM. 1998
La donna le cui condizioni cliniche lo permettano può comunque essere dimessa o, in alternativa, si può somministrare
una seconda dose di 400 mcg di misoprostolo sublinguale, buccale o vaginale, con prescrizione del controllo a 7-14
giorni.
 Come si valuta il successo della procedura?
1. VISITA DI PERSONA CON ECOGRAFIA
L’ecografia dopo 12- 14 giorni ha lo scopo esclusivo di escludere una gravidanza in
evoluzione in caso di ivg o la mancata espulsione del sacco gestazionale in caso di aborto
spontaneo (aborto ritenuto).
Il suo uso di routine per identificare un aborto incompleto può essere fuorviante.
La decisione di eseguire una revisione strumentale per aborto incompleto dovrebbe essere basata
sui segni e sintomi clinici e non solo sullo spessore della rima endometriale rilevabile con l’ecografia
(ACOG 2020).
L’apparenza ecografica e la misura dello spessore della rima endometriale correlano poco sia con la
sintomatologia suggestiva di ritenzione di prodotti del concepimento sia con il successivo esame
istologico. (Reeves, M. F., et al. Endometrial thickness following medical abortion is not predictive of subsequent surgical
intervention. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2009).
In assenza di sintomi clinici può essere sufficiente riprogrammare un controllo ecografico dopo
l’attesa mestruazione e nella maggior parte dei casi si osserverà un quadro ecografico normale e si
evitano interventi non necessari.
Non vi è in letteratura consenso sulla affidabilità diagnostica dello spessore ecografico della rima
endometriale, ma in generale si è diffuso l’utilizzo , come criterio diagnostico di completa
espulsione della gravidanza, l’assenza (all’eco TV) del sacco gestazionale e uno spessore
endometriale inferiore a 30 mm
Zhang J et al A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 2005
Creinin MD et al Endometrial thickness after misoprostol use for early pregnancy failure. Int J Gynaecol Obstet 2004
Grossman D et al Alternatives to ultrasound for follow-up after medication abortion: a systematic review Contraception 2011

Non vi sono evidenze di una morbilità aumentata nelle donne asintomatiche con uno spessore dell’endometrio superiore
a questo cut-off. Quindi si può affermare che non sia necessaria una procedura chirurgica, nelle donne asintomatiche,
con endometrio >30 mm dopo trattamento farmacologico per aborto.

L’ACOG ( Early pregnancy loss 2018) raccomanda di non eseguire una revisione strumentale
nelle donne con una rima endometriale spessa dopo trattamento medico per aborto spontaneo in
assenza di altre indicazioni cliniche (persistente eccessivo sanguinamento o segni di infezione).
 Come si valuta il successo della procedura?
2. SELF-ASSESSEMENT e REMOTE-ASSESSEMENT
(proposto in caso di IVG):
• Un colloquio clinico via telefono o web, preceduto dall’esecuzione a domicilio di
test di gravidanza, con un test urinario a bassa sensibilità ,ovvero che si
positivizza
. solo se il valore di beta-hCG è superiore alle 1000 mUI/ml (esempio
CheckTOP ) o da un prelievo ematico per dosaggio plasmatico di beta HCG.
• Un valore inferiore a 1000 mUI/ml, 14 giorni dopo IVG prima di sette settimane ,
e 21 giorni dopo IVG da 8 a 9 settimane, può essere ritenuto sufficiente (insieme a
una soddisfacente valutazione clinica) a predire la avvenuta espulsione.

Se il test è positivo o il valore delle beta hCG plasmatiche è superiore a 1000 UI è necessario
che la donna esegua una ecografia di controllo per escludere la presenza di una gravidanza
evolutiva.

Abortion care guideline.
Geneva: World Health Organization; 2022.
.
After review and assessment of the evidence by the
expert panel, it was agreed that there was sufficient
quantity and quality of evidence to support the
formulation of a specific recommendation in relation
to using telemedicine approaches as an alternative to
in-person interactions for provision of medical
abortion (Recommendation 48).
SERVICE DELIVERY Recommendation 48
Telemedicine approaches to delivering medical abortion care
Recommend the option of telemedicine as an alternative to in-person interactions
with the health worker to deliver medical abortion services in whole or in part.
Remarks:
The above recommendation applies to
assessment of eligibility for medical abortion,
counselling and/or instruction relating to the abortion process,
providing instruction for and active facilitation of the administration of medicines,
and follow-up post-abortion care, all through telemedicine.
Alcuni paesi hanno introdotto disposizioni sanitarie con l’obiettivo di minimizzare il
numero di visite «di persona» necessarie per la procedura di IVG.
In sei paesi (Inghilterra Galles Scozia Irlanda del Nord Francia e Finlandia) è stato allargata la possibilità di
avere legalmente l’aborto farmacologico a casa aumentando i limiti gestazionali previsti o introducendo
nuove modalità di consegna dei farmaci. In Inghilterra , Galles, Scozia e Svezia è stata resa possibile con
l’utilizzo della telemedicina l’assunzione a casa, fino alla nona settimana e 6 giorni, sia del
mifepristone che del misoprostolo.
La telemedicina per la consultazione è stata autorizzata per la gestione dell’aborto medico in Inghilterra
Galles Scozia Francia e Irlanda (in Svezia lo era già prima del Covid19).
 Hanno confrontato 22.158 IVG farmacologiche eseguite da
gennaio a marzo 2020 (con prima visita di persona ed
ecografia in clinica) con 29.984 IVG eseguite da aprile a giugno
2020.
Di queste 29.984, dopo il colloquio anamnestico da remoto,
18.485 hanno proseguito in telemedicina, senza una visita di
persona ed ecografia.
Nelle 2 coorti hanno osservato risultati sovrapponibili, in
termini di efficacia e complicanze.

NB questi buoni risultati dipendono anche dal fatto che il 40% delle IVG farmacologiche assistite
con questo percorso ibrido di telemedicina sono state ottenute entro la 6° settimana.
Inoltre il tempo medio di attesa è stato di 4,2 giorni (versus 10 giorni nelle donne con il modello di assistenza
pre-COVID che prevedeva un accesso di persona alla clinica per anamnesi, visita ed ecografia preIVG)
GRAZIE PER L’ATTENZIONE