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LA DISFUNZIONE

ERETTIVA
Terapia

Prof. Alessandro NATALI


Responsabile Servizio di Andrologia Urologica
Clinica Urologica I
Universit di Firenze
Terapia ideale della DE

Semplice
Non invasiva
Indolore
Alta percentuale di successo
Pochi effetti collaterali di lieve
intensit

Hanash KA. J Urol. 1997; 157:2135-2138


PER IL PIZZICAGNOLO SOTTO CASA MIA
LA TERAPIA IDEALE DELLA DE CON QUESTE
CARATTERISTICHE E RAPPRESENTATA DA ...
PARLANDO IN SENSO
PIU SCIENTIFICO

Opzioni terapeutiche

Intervento
sui fattori di risch io
modificabili
Educazione e
terapia sessuale
F armaci
per uso
orale Terapie
locali T erapia
chirurgica

1st
1st Int
Inteernat
rnationa
ionall Cons
Consult
ultati
ati on
on on
on Erect
Erectile
ile D
D ysf
ysfunc
unction,
tion, Pa
Parigi,
rigi, lugli
lugli o
o 199
19999
LIVELLI TERAPEUTICI
PRATICI

PRIMO LIVELLO Terapia orale


SECONDO LIVELLO Terapia locale
TERZO LIVELLO Terapia chirurgica
LE TERAPIE ORALI
PRIMO LIVELLO TERAPEUTICO

*Farmaci ad azione periferica


Inibitori PDE5
(Sildenafil
Sildenafil,, Tadalafil
Tadalafil,, Vardenafil
Vardenafil))

*Farmaci ad azione centrale


Apomorfina
Livello dazione dei farmaci per os per la
DE
Meccanismo dazione dei farmaci per os per la DE

Meccanismo
centrale

Meccanismo
periferico
SILDENAFIL
TADALAFIL PDE5--Is
PDE5
VARDENAFIL
Reproduced with the permission of Scientific American (2000).
Illustration by John W. Karapelou 2000.
COSA SONO LE
FOSFODIESTERASI ?
LE FOSFODIESTERASI (PDEs)

Le fosfodiesterasi (PDE
PDE) sono enzimi che regolano i livelli
cellulari dei nucleotidi ciclici cAMP e/o cGMP

Le PDEs disattivano i nucleotidi ciclici cAMP e/o cGMP


idrolizzandoli nei relativi nucleosidi 5 fosfato (5AMP e 5GMP)
DISTRIBUZIONE DELLE PDE NELL ORGANISMO
UMANO

PDE 1 Heart, lung, brain, vascular smooth muscle 1


PDE 2 Adrenal cortex, brain, heart, olfactory neurons 1
PDE 3 Pancreas, smooth muscle, platelets, heart, adipose 1,2
PDE 4 Brain, lung, lymphocytes1,2
PDE 5 CORPUS CAVERNO SUM, pla telets , bladder, urethra,
hea rt, leg muscle, lung, brain, kidne y, liver 1,2
PDE 6 Retina1
PDE 7 Pancreas, brain, heart, thyroid, skeletal muscle, eye,
epididymus, and liver3
PDE 8 Testis, eye, liver, skeletal muscle, heart4
PDE 9 Kidney2
PDE 10 Testis, brain5
PDE 11 Testis, skele tal muscle, prostate, kidney , liver,
pit uitary ,and saliva ry glands6
2
Sigma RBI Handbook of Receptor
1
Beavo, Physiol Rev.1995; 75: 725- 748 Classification & Signal Transduction. 4th Ed
3 4
Hetman et al, PNAS. 2000; 97: 472- 476 Soderling et al, PNAS. 1998; 95: 8991- 8996.
5 6
Soderling et al, PNAS. 1999; 96: 7071-7076 Fawcett et al, PNAS 2000, 97: 37023707
ALLA BASE DI TUTTO CI SONO GLI STUDI
SULLO NO CHE HANNO PORTATO, NEL 1998,
ALL ASSEGNAZIONE DEL PREMIO NOBEL
QUALE E LA
STRUTTURA
CHIMICA DEI
PDE5-
PDE5 -Is ?
PDE5-Is STRUCTURES
O CH3
HN N
O O N O
N
S
N H
N
CH3
H3C O N
CH3
CH3 N
Sildenafil N
H H
O
O CH3

O O HN
N
S N
N N O
H3 C N
O O
CH3
CH3

Vardenafil
Tadalafil
COME AGISCONO
I PDE5-
PDE5-Is ?
Meccanismo dazione
STIMOLAZIONE dei PDE5-Is
SESSUALE

Nervo cavernoso
Cellula muscolare liscia

Ossido
cGMP-specific protein
nitrico kinase

Guanylate
cyclase DIMINUZIONE
cGMP Ca2+intracellulare
Rilassamento
GTP
PDE5 Ca++K+ muscolatura
5'GMP liscia

Inibitori PDE5 Ca2+ EREZIONE


COME DEVONO
ESSERE ASSUNTI
I PDE5-
PDE5-Is ?
FINALIZZATI AL RAPPORTO
SESSUALE ( con tempistiche diverse
a seconda della loro durata dazione)
A STOMACO VUOTO ( Sildenafil)
ANCHE A STOMACO PIENO
( Tadalafil, Vardenafil )
NEW TRENDS
OGGI SI STA DELINEANDO ANCHE UN UTILIZZO
CURATIVO
DI QUESTI FARMACI, NEL SENSO CHE IN
PARTICOLARI SITUAZIONI
( VASCULOPATIE, CARDIOPATIE ) IN CUI
ABBIAMO UNA PATOLOGIA DELL ENDOTELIO, PUO
ESSERE PROSPETTATA UNA TERAPIA CRONICA,
CON SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO BI O
TRISETTIMANALE, PER PERIODI DI ALMENO
QUATTRO MESI, ANCHE INDIPENDENTEMENTE
DAL RAPPORTO SESSUALE, NELLOTTICA DI UNA
RIABILITAZIONE
DELLA FUNZIONE ERETTIVA.
DOSAGGI

SILDENAFIL ( 25,50,100 mg)

TADALAFIL ( 10,20 mg)


VARDENAFIL ( 5,10,20 mg)
EFFICACIA
PERCENTUALE DI RESPONDERS
AL SILDENAFIL(25
(25--50
50--100 mg)
100

Yes 80 72 GAQ
%
60 18
18--75 aa

40
24
20

0
Sildenafil Placebo

Olsson AM et al. Int J Clin Pract 2001; 55: 171176

Il trattamento a cui stato sottoposto ha migliorato la sua erezione ?


PAZIENTI RESPONDERS AL
TADALAFIL
100
Yes 90 GAQ 81%
*
% 80 18
18--75 aa
70
60
50 * P <0.001.

40 35%

30
20
10
0
Placebo Tadalafil
20 mg
Il trattamento a cui stato sottoposto ha migliorato la sua erezione ?
Brock G.B., Efficacy and Safety of Tadalafil for the Treatment of Erectile Dysfunction: Results of Integrated Analysis,
Journal of Urology 2002, vol. 168, 1332-1336
PAZIENTI RESPONDERS AL
VARDENAFIL

18
18--75 aa
Placebo 10 mg 20 mg
100
GAQ
% p <0.05
*
Yes * 72
75
57
50

25
13

0
n 122 131 127
Goldstein, Diabetes, 2001, 50 (Suppl):456 ITT, 12 weeks, completers *p <0.0001 vs PLA

Il trattamento a cui stato sottoposto ha migliorato la sua erezione ?


PDE5-
PDE5-Is
EFFETTI COLLATERALI
CEFALEA
VAMPATE AL VOLTO
DISPESIA
RINITE
DOLORI MUSCOLARI
PDE5-
PDE5-Is
CONTROINDICAZIONI
CARDIOPATIA ISCHEMICA IN CUI
SIA STATA SCONSIGLIATA
QUALSIASI ATTIVITA FISICA ( SESSO
COMPRESO !!! )
CO-SOMMINISTRAZIONE DI
DONATORI DI OSSIDO D AZOTO E/O
NITRATI O NITRODERIVATI
Livello dazione dei farmaci per os per
la DE
Meccanismo dazione dei farmaci per os per la DE

Meccanismo
centrale
APOMORFINA

Meccanismo
periferico

Reproduced with the permission of Scientific American (2000).


Illustration by John W. Karapelou 2000.
Molecular Structure
OH

HO

HCl 1/2 H 2O
Apomorphine
N
H
CH3

HO NH 2

Dopamine
HO
APOMORFINA
Sito dazione
Stimoli pro-erettivi
fantasie erotiche Corteccia
cerebrale
audiovisivi
tattili
olfattivi
Recettore D 2
Stimoli inibitori
ansia
paura Nucleo
depressione paraventricolare

APOMORFINA Midollo spinale


Sito dazione

Segnali nervosi che controllano lerezione

Supraspinal control
and integration

Spinal
reflexes
and integration

Autonomic nervous
system

EREC TION
PERCENTUALE DI RESPONDERS
ALLA APOMORFINA
48*
GAQ
50 *p<0,001
*p<0,001 vs.
vs. pla
placebo
cebo

Yes
40
% 34

30
22
20

10

0
Basale Placebo Apomorfina SL

Dula
Dula E
E et
et al.
al. Eur
Eur Urol
Urol 22001;39:558
001;39:55864
64

Il trattamento a cui stato sottoposto ha migliorato la sua


erezione ?
TERAPIE LOCALI
SECONDO LIVELLO TERAPEUTICO

TERAPIA
INTRACAVERNOSA

VACUUM DEVICES
Intracavernosal injection

Adenylyl
Cyclase
EP2 PGE1

IP EP4
cAMP

MECCANISMO
Rilassamento DAZIONE
FINALITA DELLA
TERAPIA
INTRACAVERNOSA

BODY-BUILDING DEL
BODY-
CORPO CAVERNOSO
QUANDO LA PRIMA E LA SECONDA LINEA
TERAPEUTICA DELLA DE NON SI RIVELANO
EFFICACI E RISOLUTIVE, ABBIAMO, DA UN
PUNTO DI VISTA CHIRURGICO, LA
POSSIBILITA DI ACCEDERE A QUELLA CHE
IO DEFINISCO ...

THE LAST BEACH


IMPIANTI PROTESICI
PENIENI
I TIPI PRINCIPALI
DI PROTESI
PENIENA
IDRAULICA ( TRI / BICOMPONENTE )
SEMIRIGIDA o MALLEABILE
RIGIDA
PROTESI PENIENE

TIPI DI APPROCCIO

INFRAPUBICO
PENOSCROTALE
APPROCCIO
PENOSCROTALE

LONGITUDINALE
TRASVERSALE
APPROCCIO
INFRAPUBICO

LONGITUIDINALE
TRASVERSALE
PROTESI IDRAULICHE
TRICOMPONENTI
AMS 700 CX
SCHEMA POSIZIONAMENTO PROTESI
TRICOMPONENTE
PROTESI IDRAULICHE
BICOMPONENTI
AMS
AMBICOR
PROTESI SEMIRIGIDE o
MALLEABILI
PROTESI RIGIDE
PROTESI DI SMALL-
SMALL-CARRION
PROTESI PENIENE
PERCENTUALE DI SODDISFAZIONE

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PDE5-i FARMACO
EREZIONE
PROTESI 90%

Rajpurkar, 2003; Fontana e coll, 1995-2005


Journal of Sexual Medicine (in press) Aprile 2008