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t.

Apparato digerente

2t7

lAl|l|f.Xt l1111lr1,;to"t''5,

Fig' 8'14 - Rapporti dello stomaco. Anteriormente si apprezzano i rapporti con la gabbia toracica e il fegato. per trasparenza si os. servano anche i rapportidello stomaco con ilpancreas, con il rene sinistro e cn ilioton trasverso.l, d.ipolmone;2, esofago; rlessura oudenodisiunare;6, coton ti*r.;2, rene sinisrro;8,

B;;

coron ascendente;e ,r

d;;ril;

rmportante anastomosi tra il sistema portale epatico e il sistema della vena cava, di notevoie rilievon ca_ so di. patologie quali, per esempio, l,ipertensione portale.
nel lume

esofageo.

attraverso il diaframma, la uella esofagea vanno a core esofageo inferiore, che succo gastrico' corrosivo'

8.5 Stomaco
tare che fa seguito all'esofago, al di sotto del dia_ framma. E situato nella regione sovramesocolica della cavit peritoneale deil'ddome, assieme al fe_
Lo stomaco una dilatazione del canale alimen_

trapas.sa gradualmente

tessuti coesistono.

in quella liscia; perci i due

presenti gli enzimi litici pepsina e rennina per la di_ gestione delle proteine. Ltpitelio di rivestimento assicura la costante difesa dila superficie gastrica

2r8

ANATOMIA DELLU0MO

rsBN 88

;(:

lo muscolare sfinterico,
1,5

et, sesso e costituzione. La capacit media

(piloro). Lo stomaco ha una capienza variabile pc:

1o delimita

dal duodenc

litri.

di

breve.(piccola curvaturaldi circa

to, appiattito in senso antero-posteriore quando vuoto. Presenta un margine destro concavo e pir

traverso il piloro. Lo stomaco ha la forma di un sacco dilatato in al_

l5 cm), mentr il

lIdrLlto

digerente

2t9

Fi9.8.16 - Sollevato il fegato si mette in luce il piccolo omento costituito da due parti che hanno diversa consistenza e trasparenza: il Legamento epatogastrico (parte flaccida) e il legamento epatoduodenale (parte tesa). 1, Lobo epatico sinistro; 2, stomaco; 3, ntlza',4, legamento epatogastrico; 5, legamento frenocolico slnistro; 6, legamento gastrocolico (radice anteriore del grande omento); 7, colon
ascendente; 8, piloro; 9, cistifellea; 10, legamento epatoduodenale; 11, legamento rotondo; 12, lobo epatico destro.

riose:la prima, a livello della piccola curvatura, formata dall'anastomosi tra l'arteria gastrica sinistra (proveniente dal tripode celiaco) e l'arteria gastrica destra (ramo dell'arteria epatica); la seconda, a livel1o della grande curvatura, costituita dall'anastomosi tra l'arteria gastroepiploica sinistra (ramo del1'arteria splenica o lienale) e l'arteria gastroepiploica destra (ramo dell'arteria gastroduodenale, a sua volta proveniente dall'arteria epatica). Inoltre, il fondo gastrico irrorato da rami dell'arteria splenica. Le vene dello stomaco percorrono a ritroso il decorso delle arterie, ricalcandone la denominazione, e sono

tributarie del sistema della vena porta.Iinnervazione, sia simpatica sia parasimpatica, fornita da rami del ganglio celiaco e da rami terminali del nervo vago rispettivamente; i nervi penetrano nell'organo formando i plessi mioenterico e sottlmuclso, per il controllo dell'attivit motoria e di quella secretoria. La struttura microscopica dello stomaco quella
tipica del canale alimentare
e presenta quattro tonache sovrapposte. La tonaca mucosa si solleva a formare pliche longitudinali, particolarmente evidenti quando I'organo vuoto, e creste tra le quali si delimitano/ossette,nei cui fondi sboccano le ghiandole gastriche. L epitelio di rivestimento batiprismatico semplice, con cellule ricche di microvilli, a secrezione mucosa (Fig.8.17); il ricambio dell'epitelio awie-

Fig.8.17 - Epiielio di rivestimento dello stomaco formato da cellule mucipare.

220

ANATOIIIl DELLLI

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Fig.8.18 - Stomaco umano. Sezione longitudinale (a) e trasversale (b) di alcuni tubuli delle ghiandole gastriche propriameni:
Le cellule delomorfe appaiono ben delimitate e sono distinguibili per l'intensa acidoflia; le cellule adelomorfe hanno contorni

me-: -:r-

:,=-r=

tamente distinti.

ne in circa tre giorni, a partire da cellule staminali localizzale in vicinanza dello sbocco delle ghiandole nei fondi delle fossette gastriche. La lamina propria fittamente stipata di ghiandole, diverse nelle varie parti dello stomaco. Le ghiandole del cardias sono tubulari composte, a secrezione mucosa. Contengono poche cellule endocrine che secernono serotonina. Le ghiandole gastriche propriamente dette, del fondo e del corpo, sono tubulari semplici e presentano cellule di vario tipo (Fig. B.lB). Cellule a secrezione mucosa sono presenti soprattutto a livello dello sbocco;7e cellule principali o adelomorfe,basofile, producono granuli di zimogeno contenenti pepsinogeno, precursore dell'enzima proteolitico pepsina; le cellule parietali o delomorfe, pir grandi delle precedenti, producono acido cloridrico e sono inoltre responsabili della secrezione del fattore intrinseco, importante per 1'assorbimento della vitamina B12; cellule di tipo endocrino, parte del siste-

lit con sali d'argento o di cromo, sono respons.l li della secrezione di numerosi peptidi e di ser..i,
nlna.
Le ghi an dole p ilor ich e,numerose soprattutto
n

;,

l'antro pilorico, sono di tipo tubulare ramificatt .


secrezione mucosa neutra, con rare cellule delomr.rfe e molte cellule G secernenti gastrina, un ormon. che, per effetti paracrino ed endocrino, stimola -. secrezione di acido cloridrico da parte delle cellui. delomorfe delle ghiandole del fondo e del corpo. Una spessa muscularis muclsae, con uno strata circolare interno e uno longitudinale esterno, separa la mucosa dalla sottomucosa. La tonaca muscolare (Fig.8.19) costituita da tre

strati di cellule muscolari lisce: uno longitudinale. uno circolare e uno obliquo profondo, particolara livello della regione cardiale e del fondo.A livello pilorico la tonaca muscolare costituisce un anello (sfintere pilorico), che periodicamente si apre per far defluire il chimo (cio gli alimenti parzialmente digeriti dal succo gastrico) nell'intestino tenue. Infine vi la tonaca sierosa,la pir esterna, costituita dal peritoneo.

mente sviluppato

ma endocrino diffuso (sistema endocrino gastroenteropancreatico o GEP), denominate anche


argentaffini o enterocromaffini per la loro colorabi-

l.

Aqparato digerente

22t

Fig. 8.19 - Organizzazione della tonaca muscolare dello stomaco; essa composta da tre strati di fibre muscolari lisce: uno strato interno (3), in cui le fibre sono disposte obliquamente; uno strato intermedio (2), con fibre ad andamento circolare, e uno strato esterno (1), con fibre longitudinali. Questa disposizione delle fibre muscolari permette allo stomaco di contrarsi con forza riducendo il calibro del lume e facendo
avanzare il contenuto in direzione del duodeno. A, Faccia anteriore; B, faccia posterio-

re; C, grande curvatura; D,


solco pilorico; E, piccola curvatura.

8.6 Intestino tenue


Lintestino tenue costituisce il tratto pir lungo e tortuoso del canale alimentare (in media circaT m). Fa seguito allo stomaco e continua con l'intestino crasso a livello della valvola ileocecale. Lintestino tenue situato nella cavit addominale e si divide in due porzioni: il duodeno e f intestino tenue mesenteriale.

crovilli degli enterociti. Ci consente l'assorbimento delle molecole provenienti dalla digestione nel
circolo sanguigno e linfatico. Le cellule endocrine diffuse, assieme ai plessi nervosi sottomucoso e mioenterico, assicurano il complesso coordinamento tra la progressione del contenuto e l'attivit secretoria e assorbente, mentre il tessuto linfoide diffuso e aggregato garantisce la sorveglianza rmmunologica.

Iiintestino tenue riceve il chimo dallo stomaco a livello dell'ampolla duodenale, ricca di ghiandole a secrezione alcalina per contrastare l'acidit gastrica. Nel duodeno sboccano il dotto coledoco e i dotti pancreatici che vi portano la bile e il succo pancreatico, i quali contribuiscono, assieme al succo

8.6.1 Duodeno Il duodeno ha una ltnghezza di25-30 cm e un diametro di3,5-4 cm. la parte fissa dell'intestino tenue, essendo situato in gran parte al di dietro del peritoneo. Ha una caratteristica forma a "C" (Fig. 8.20), con la concavit rivolta a sinistra e in alto, e presenta quattro porzioni: la prima il bulbo duodenale,lungo circa 5 cm, lievemente dilatato; Ia seconda la parte discendente, lunga circa 8 cm; la

enterico prodotto dalle ghiandole intestinali, a completare la digestione dei materiali nutritizi mediante l'azione emulsionante della bile e quella litica delle lipasi, amilasi e proteasi di prvenienza pancreatica ed enterica. La superficie assorbente dell'intestino tenue assomma a circa 100 m2. euesta estensione viene ottenuta tramite successivi ripiegamenti della superficie interna rappresentati dalle pieghe circolari, dai villi intestinali e dai mi-

terza la parte orizzontale,lunga circa 6 cm; Ia


quarta, la parte ascendente,lunga circa 6 cm, che

termina nell'angolo o flessura duodenodigiunale, dove il duodeno continua con l'intestino tenue mesenteriale.

222

ANATOMIA DELLLIO}1LI

Il duodeno prende rapporto con il pancreas, la cui testa si inserisce strettamente nella concavit della C
duodenale e, in avanti, con il lobo destro del fegato e con la cistifellea, con la flessura destra del colon, con le anse intestinali e con l'arteria e la vena mesenteri-

Sulla superficie interna del duodeno (Fig. B.l . : livello della parete mediale della porzion dis
-

dente, sono visibili due rilievi. qulo inferiore papilla duodenale maggiore di Vater, dove sbocca.

:
-

il coledoco e il dotto pancreatico maggiore. que superiore la papilla duodenale minore di Santo: ni, dove sbocca il dotto pancreatico accessorio.

nodigiunale al diaframma e alla parete addominale posteriore. Con l'eccezione della prima porzione, il duodeno coperto dal peritoneo slo antriormente, rimanendo quindi aderente alla superficie addominale posteriore e agli organi sopra indicati.

rie del sistema portale epatico.

8.6.2 Intestino tenue mesenteriale


Lintestino tenue mesenteriale costituito da due tratti successivi, il digiuno e f ileo (Figg. 8.22 e g.l-r
.

8, Apparato digerente

223

Fig. 8.21 - Sezione del duodeno e del pancreas in cui si dimostra il decorso dei dotti pancreatici. 1, Papilla duodenale mnore; 2, dotto di Santorini; 3, dotto di Wirsung; 4, corpo del pancreas, 5, coda del pancreas;6, arteria e vena mesenteriche superiori; 7,

testa del pancreas; 8, papilla


duodenale maggiore; 9, cole-

doco;10, duodeno.

Fi1.8.22 - Disposizione delle


anse dell'intestino tenue dopo

apertura della parete addominale e sollevamento del grande omenlo e del colon trasverso. I pacchetti di anse appaiono regolarmente stipati e

ricoprono parte del colon


ascendente e tutto il colon discendente. 1, Colon trasverso; 2, mesocolon trasverso; 3, llessura duodenodigiunale; 4, digiuno; 5, colon ileopelvico; 6, vescica urinaria; 7, ileo, 8, colon ascendente; 9, depositi di grasso nel grande omento.

224

\\-\Itr-\i,i -):--

che misurano complessivament. ;-::,, diametro progressivanrente decre s;-.-.. -- . . . 1,5 cm. Lintestino tenue mesenteri:-: : - - . mente awolto dal peritoneo che 1o tier; : . la parete addominale posteriore mcdi.r .- . legamento peritoneale

sentere,formato da duelamineperitone; -. - . corrono i vasi e i nervi intestinali, parte .,: : - posteriore dell'addome con una radice ob-

r,entaglio

(lri-.;':..

: .: r. -.-margine posteriore delle anse intestinali. L-.-,. testinali sono situate nel compartimento Sr,.. r :
circa 15 cm e raggiunge, aprendosi a

colico della cavit addominale, all'internrr --dro formato dal colon. Anteriormente le a:s. , ricoperte dal grande omento o grembiule om.:.. - -

c.

I rapporti posteriori e inferiori deldi-9iur,. . -, l'ileo variano secondo l'altezzadell'ansa con:,:. -'e si realizzano con gli organi e le formaziolri :., peritoneali per le anse superiori e con gli orgcl-- - : vici per quelle inferiori.
Fig.8.23 - lmmagine radiogralica dell'intestino tenue. ll mezzo di contrasto delinea nettamente il decorso delle anse intestinali, Le incisure corrispondono alle pieghe circolari. Nell'inserto rappresentata l'immagine radiologica dell'ultima ansa ileale; si vedono i due labbri della valvola ileocecale.

La vascolariz zazione del tenue mese nte rialc . : -rantita dai rami dell'arteria mesenterica sup:- :

mentre le vene confluiscono nella vena mesenit:, inferiore, tributaria della vena porta.

La superficie interna dell'intestino tenue


8.24) preienta sottili pieghe trasversali della

i: nu:.

Fi1.8.24 - Configurazione interna dell'intestino tenue (a, b) e schema dell'organizzazione vascolare dei villi intestinali (c). 1, Pieghe circolari; 2, mesentere; 3, villi; 4, asse della piega circolare (sottomucosa);5, tonaca muscolare organizzala in due strati; 6 villi intestinali; 7, vaso chilifero assiale; 8, fasci muscolari del villo;9, muscularis mucosae',10, ghiandola intestinale; 11, arteria assiale del villo; 12, vena assiale del villo,

8. Apparato digerente
sa e della sottomucosa,detle pieghe circolari o valvo-

225

le di Kerkring,assenti solo nella prima porzione del

duodeno e nell'ultimo tratto dell'ileo. La tonaca mucosa a sua volta sollevata in estroflessioni, i villi intestinali (Fig.8.25), di forma lamellare nel duodeno e man mano pir ristrette, fino a essere francamente digitiformi nell'ileo. Lepitelio di rivestimento, batiprismatico semplice, formato da tre tipi cellulari: enterociti, i pir numerosi, caratterizzatida un orletto aspazzola (Fig,8.26); cellule ca-

liciformi mucipare; cellule del sistema endocrino


gastroenteropancreatico, responsabili della produzione di numerosi ormoni. La lamina propria della mucosa, costituita da un connettivo lasso ricco di cellule, forma 1'asse dei vili e presenta le ramificazioni terminali di arterie, vene e capillari linfatici (vasi chiliferi), responsabili del trasporto dei lipidi assorbiti dall'epitelio. Nella lamina propria sono presenti numerose ghiandole tubuIari semplici (ghiandole intestinali di Galeazzi o cripte di Lieberkiihn) (Fig.8.27). Esse presentano, oltre agli enterociti, alle cellule caliciformi mucipare e alle cellule di tipo endocrino, anche cellule basali di rimpiazzo necessarie a causa del rapido ricambio dell'epitelio di rivestimento (3-5 giorni). Le cellule endocrine secernono gastrina, serotonina, secretina e pancreozimina-colecistochinina. Sul fondo delle ghiandole,le cellule piramidali di Paneth producono glicoproteine, tra cui il lisozima a funzione antibatterica. Nella lamina propria sono inoltre presenti piccole masse di tessuto linfoide, sotto forma di noduli linfatici isolati o noduli linfatici aggregati (placche di Peyer), che aumentano di numero e dimensioni nell'ileo. La funzione di queste formazioni di limitare l'attecchimento di popolazioni batteriche presenti negli alimenti e di mantenere in equilibrio le popolazioni batteriche che costituiscono la flora intestinale, normalmente presente. La muscularis mLtcosae presenta due strati di fibrocellule muscolari, longitudinale esterno e circolare interno, con propaggini all'interno dell'asse dei villi intestinali di cui determinano movimenti di retrazione (spremitura

Fig. 8.25 - Supedicie della mucosa dell'intestino tenue vista al microscopio elettronico a scansione. La mucosa si solleva in una grande quantit di pliche e villi, qui illustrati, che aumentano la supedicie di assorbimento della mucosa intestinale [1].

dei

villi).
Fig. 8.26 - Duodeno di ratto. Ultrastruttura della zona apicale di due enterociti contigui. La superficie assorbente viene notevolmente ampliata dai microvilli colti in sezione longitudinale. Nell'asse di ciascun microvillo si trova un fascio di microfilamenti che continua, per breve tratto, nella trama bito aldisotto dell'orletto striato.Tra le due nistra) si osservano complessi giunzionali. dei microvilli si notano invaginazioni della ca: si tratta di vescicole di pinocitosi. terminale situata sucellule epiteliali (a siNel punto di attacco membrana plasmati-

Nella tonaca sottomucosa sono presenti, ma solo nella prima parte del duodeno, numerose ghiandole tubulari composte a secrezione mucosa con pH alcalino,le ghiandole duodenali di Brunner, indispensabili per proteggere f intestino tenue dall'aggressione del chimo acido proveniente dallo stomaco,ln questa tonaca presente un plesso di fibre e piccoli gangli del sistema nervoso simpatico. La tonaca muscolare costituita da uno strato

226

ANATOMIA DELLUOMO rs;r;'

coglie nella sua porzione dilatata, o ampolla -. le feci formate che, attraversato il pavimento p. ' nell'atto dell'evacuazione, vengono espuise ali ., -. no attraverso 1'orifizio anale.
La morfologia generale dell'intestino crass. . ' ratteristica: il suo calibro notevomente ampr -

:.

adiposo: le appendici ePiPloiche.

Fig.8.27 - Duodeno. La tonaca mucosa rivestita da un epitelio clindrico semplice ed sollevata a formare i villi intestinali. Nella tonaca sottomucosa sono evidenti Ie ghiandole duodenali di Brunner (freccia).

fondo cieco che fa seguito all'ultima ansa dell'i livello della fossa iliaca destra, in rapporto dir.-con le pareti anteriore e laterale dell'addome t
-

Il cieco,prima porzione del crasso,

una

ta i

8.29). Nel passaggio fra ileo e cieco presente

1a

.'

vola ileocecale. Il cieco caratlerizzato da un dir. ticolo lungo in media circa 7 cm,l'appendice miforme,che presenta notevoli variazioni di posizne e di ltnghezza.

'

interno di fibrocellule a orientamento circolare e da


uno strato esterno longitudinale, che determinano i movimenti peristaltici del tenue. La superficie esterna del tenue rivestita dal peritoneo viscerale (tonaca sierosa).

Il cieco continua nel colon ascendente,lungt-r ;-ca 14 cm, che si porta verso l'alto giungendo al ;
sotto del lobo destro del fegato (Fig.8.30). Qui p;ga medialmente (flessura colica destra o epatlt diventando orizzontale o trasverso. Il colon ascei-dente aderente alla parete posteriore dell'addom. essendo ricoperto dal peritoneo solo sulle superfi:anteriore, laterale e mediale. Il colon trasversl Pr. segue il suo decorso per circa 50 cm, fino alla milz.. dove piega bruscamente verso il basso (flessura ct'-

8.7 Intestino crasso


Ilintestino crasso fa seguito, a livello della valvola ileocecale, all'intestino tenue e termina aprendosi all'esterno in corrispondenza dell'orifizio
anale. situato prevalentemente nella cavitr addominale, ma la sua parte terminale attraversa lo scavo pelvico, e quindi il pavimento pelvico, Per terminare all'esterno nella regione perineale poste-

lica sinistra o ienale). Il peritoneo riveste qua>completamente il colon trasverso, nella sua porzitrne cntrale, costituendo il mesocolon trasverso, ch. divide la cavitL peritoneale nelle due parti sor-ramesocolica e sottomesocolica. Assunto decorso t-e rticale, il colon si dirige in basso verso la fossa iliac" sinistra (colon discendente).ll colon discendente ha una lunghezza di circa 25 cm ed nuovamente ap-

riore. Ilintestino crasso, iungo circa 1,6 m, suddi-

visibile in tre porzioni (Fig. 8.28): I'intestino cieco con l'appendice vermiforme, il colon e l'intestino
retto.

Lintestino crasso riceve il chilo proveniente dall'ileo a livello della vavola ileocecale, che ne impedisce il reflusso. Nel lungo transito all'interno dell'intestino crasso gli enterociti prowedono all'assorbimento di molecole ancora assorbibili. Nel crasso vivono, come saprofiti, popolazioni batteriche che producono vitamine utili e prowedono a scindere ma-

plicato lla parete addominale posteriore, essendc' rivestito dal peritoneo solo anteriormente, lateralmente e medialmente. Dalla fossa iliaca sinistra ri colon si dirige con un decorso sinuoso verso o scavo pelvico (colon ileopelvico o sigmoideo o slg//rrr
)

dove, in corrispondenza della terza vertebra sacra-

teriali altrimenti indigeribili. Qui awiene anche il


progressivo assorbimento dell'acqua con a formaTione di feci consistenti. Lintestino retto, infine, ac-

le, piega verso il basso proseguendo nelf intestino retto.Il sigma lungo circa 40 cm ed nuovamente dotato di un meso peritoneale. Giunto sul piano mediano perde il meso e continua con 1'ultima porzione del crasso,I'intestino retto,ltngo circa l5 cm. che si apre all'esterno con l'orifizio anale (Fig. 8.31).

,lpPLtrato digerente

227

10

--3a

13__.

I
7

digerente che si estende a partire dall,ansa terminale dell,intesti_ n trasverso; 3, tenre del colon (a, libera; b, epiploica; c, mesocoli_ ileopelvico o sigma; 7, canale anale; g, sfintere anale esterno; g, intestino tenue; 13, appendice vermiforme; 14, cieco; 15, valvola

pongono la vagina e la parte intravaginale del collo dell'utero.

Lintestino crasso
sterno dell'ano, e sbocca all'esterno, tramite I'orifi-

irrorato da rami delle due arsuperiore fino alla met destra inferiore per la restante parte. iore del retto irrorata da rami

li
te seminali, nella donna tra retto e vescica si inter-

(o emorroidali) medie e inferiori sono tributarie della vena iliaca interna e, quindi, della vena cava in-

228

ANATOMIA DELLUOMO rsB\ s,

Fig. 8.29 - Bapporti del cieco e c=l'appendice vermiforme nella fos;iliaca destra. Sono anche rappress'tati i principali dispositivi peritonea
e la distribuzione delle arterie all

rr:-

mo tratto dell'ileo, al cieco e all'appedice. 1, Arteria appendicolare; 2, ilec 3, fossetta cecale superiore; 4, mesoappendice; 5, appendice; 6, piega

ileoappendicolare; 7, cieco.

feriore: sirealizza cos un importante anastomosi tra il sistema della vena cava inferiore e quello della vena porta, con importanti riflessi fisiopatologici.

La tonaca mucosa dell'intestino crasso (Fig. 8.32) liscia e priva dei villi caratteristici dell'intestino tenue. Lepitelio di rivestimento, batiprismatico semplice, presenta enterociti con orletto a spazzola, in numero decrescente man mano che ci si awicina al canale anale, e cellule caliciformi mucipare, che invece aumentano di numero distalmente. A livello del canale anale l'epitelio batiprismatico so-

stituito da un epitelio pavimentoso stratificato, che diventa cheratinizzato e simile all'epidermide (con la quale continua) in prossimit dell'orifizio anale. La lamina propria dell'intestino crasso formata da tessuto connettivo ricco di tessuto linfoide, spesso aggregato a formare noduli sparsi, talvolta estesi alla sottomucosa; nella lamina propria sono altres presenti numerose ghiandole tubulari semplici, simili a quelle del tenue, ma pir ricche di cellule caliciformi mucipare. La tonaca muscolare caratteristica, in
Fig. 8.30 - Radiografia dell'intestino crasso, dopo somministrazione di mezzo dl contrasto. La funzione principale di quest'organo consiste nel veicolare, immagazzinare, disidratare e solidificare il materiale che arriva dall'intestino tenue. Lintestino crasso svolge anche una certa attivit digestiva [1].

229

Fig. 8.32 monostratif cipare. Nell intestinali a

epitelio di rivestimento cilindrico nterociti e cellule caliciformi muo presenti numeroie tnlanOote

te..Il fegato situato nella regione sovramesocolica


quanto, come. si gi rilevato, lo strato longitudinale esterno addensato a formare le caratterlstiche tre tenie che percorrono il colon dal cieco al sigma.

8.8 Fegato e vie biliari


8.8.1 Fegato

grosso ovoide a maggior asse tra ta lagliata una met secondo un so il basso da sinistra a destra. due facce, una antero-superiore, una postero-inferiore, o viscerale (Fig. B.3a). Lafac_ cia diaframmatica convessa e presenta un lungo solco.sagittale che la divide in due parti chiamate l_

to del diaframma. proiettato sulla parete anteriore del to.race (Fig. 8.33), o.ccupa qruri tutto l,ipocon_ drio di destra, parte dell'epigastrio e in piccoia par_ te l'ipocondrio di sinistra. Il fegato ha approssimativamente la forma di un

della cavit peritoneale dell,adome, subito al di sot_

Legamento JolcrJorme.

r.no .r,._ il lobo destro. Sui due labbri?el solco sagittale si inseriscono i foglietti peritoneali che formno il
so, e

bi: illobo sinistro, di forma triangolare,

ANATOMIA

DELIIL0\i(

It
EI

Fig. 8.33

Rapporti

de ,::.

proiezioneanteriore.Sono v := trasparenza anche alcuni rac: -'scerali posteriori e inferiori c: to con organi dello spaz o sc. '= socolico e organi retroperiro'=, Stomaco; 2, colon trasverso: 3 '-- = 4, cistifellea; 5, flessura colica l=: -= 6, duodeno.

=:

':.: j..

La faccia viscerale caratterrzzata dalla presenza

di tre solchi a forma di "H": un solco trasverso e due solchi sagittali, destro e sinistro. Fra i due solchi sagittali della faccia viscerale si riconoscono due piccoli lobi, non visibili sulla faccia diaframmatica dell'organo: il lobo quadrato, anteriormente, e il lobo caudato (di Spigelio), posteriormente. Nel solco trasverso, che corrisponde all'ilo dell'organo, si trovano 1'arteria epatica, la vena porta e i dotti epatici, destro e sinistro, oltre a linfatici e nervi, che costituiscono il peduncolo epatico. I1 solco sagittale destro dilatato anteriormente in una fossa in cui accolta la cistifellea,mentre posteriormente accoglie la vena cava inferiore. Nel solco sagittale sinistro si trovano residui fibrosi di vasi fetali: anteriormente 1l legamento rot on

stra, con il pericardio e la faccia inferiore del cu.,:: Anteriormente, per un piccoio tratto, va a tro\-ars, . contatto diretto con la parete anteriore dell'addtrn . Il margine posteriore del fegato, arrotondato, p:.senta una zona priva di peritoneo a diretto conti-t_ con il diaframma. Il margine inferiore, invece, sc .tile e ha una direzione obliqua da destra verso srn_stra e dal basso verso 1'alto. Il fegato ricoperto quasi interamente dal perit. neo, che collega il fegato agli organi vicini e alle t,:-

ituendo numerosi legamenL::


eriore il legamento falcforni: si porta verso il diaframmer . la parete anteriore dell'addome; sul margine posteriore il legamento coronario, che circonda l'area nuda del fegato e lo collega al diaframma presentandtr ai lati due propaggini, i legamenti triangolari dt destra e di sinistra. A livello del solco trasverso si inserisce, inoltre, ll piccolo omentl,formato dall'insiente dei legamenti epatoduodenale ed epatogastrico. I1 fegato riceve sangue da due vasi: l'arteria epatica e la vena porta. La prima un ramo del tripode celiaco ed responsabile di circa il 20% dell'afflusso di sangue al fegato. La vena porta deriva dalla confluenza delle vene mesenteriche inferiore e superiore con la vena lienale e trasporta il sangue refluo dal canale alimentare e dalla milza; responsabile del restante 800/o di afflusso sanguigno al fegato.

do, r esiduo della vena omb elicale, posteriormen -

legamento yenosl, residuo del dotto venoso di Aranzio. La faccia viscerale presenta anche una serie

te

iI

di impronte dovute ai visceri con i quali il

fegato

contrae rapporti: a sinistra l'impronta dello stomaco e della parte addominale dell'esofago; a destra f impronta della flessura epatica del colon, quella del duodeno e la grande impronta del rene con il surrene di destra.

I rapporti deila faccia antero-superiore sono quasitutti mediati dallo stretto rapporto dell'organo con i1 diaframma: tramite questo il fegato entra in rapporto con la pleura e la base dei polmone di de-

,,,11[o digerente

23r

22_

11

2+
21

+7

20
19

18

Fig.8.34 - Facce antero-superiore (in alto) e postero-inferiore (in basso) del fegato. 1, Legamenti triangolari; 2, lobo sinistro; 3, legamento falciforme,4, legamento rotondo; 5, margine inferiore; 6, cistifellea, 7, lobo destro; 8, lobo caudato; 9, vena cava inferiore; 10,
area nuda del fegato; 1 1 , legamento coronario; 12, impronta del rene destro; 13, impronta colica; 14, impronta duodenale; 1 5, dotto cistico;16, lobo quadrato;17, impronta pilorica;18, dotto epatico;19, artera epatica;20, vena porta;21, impronta gastrica;22,appendice fibrosa; 23, impronta esofagea.

La struttura del fegato quella tipica di un organo pieno, con parenchima epiteliale costituito da epatociti. All'esterno, l'organo rivestito da una capsula connettivale (o capsula di Glisson). !',11'interno, il parenchima presenta una caratteristica struttura

cordonale, con gli epatociti uniti a formare lamine ramificate e anastomizzate tra loro (Fig. 8.35). Negli spazi fra le lamine degli epatociti decorrono sinusoidi fenestrati (Fig. 8.36).

Il parenchima

organizzato

in numerosi lobuli,

232

ANATOMIA DELLUONIO

r!r)..

T
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da tralci di connettivo, che invece non sono nell'uomo, dove i lobuli sono distinguibili strl,- - .

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diversa direzione delle lamine cellulari.

Fig. 8.35 - Parenchima epatico. Sono evidenti le lamine di epatociti e i sinusoidi che convergono verso la vena centrolobulare. Colorazione con ematossilina-eosina.

lorganrzzazione descritta quella dei cos-: -. lobuli classici, dove il sangue arriva alla perile:-. lobulo, nello spazio portobiliare, tramite un -:dell'arteria epatica e un ramo della vena porta. : - di si immette nei sinusoidi e converge verso il i. , del lobulo nella vena centrolobulare. Dalle \'cn; -: trolobulari originano le vene sottolobulari p, ' :-- progressiva confluenza,le radici delle vene epri -'- : che sboccano direttamente nella vena cava inl: - :, dove questa aderente al parenchima epatict-r.:: parte posteriore del solco sagittale destro.

I I

8.8.1.1 Epatociti
Lepatocito una cellula epiteliale poliedrica diametro di circa 20-25 pm. E caratterizzata d. voluminoso nucleo ricco di eucromatina e da ur , bondante citoplasma ricco di reticolo endoplasn:..,co rugoso, reticolo endoplasmatico liscio, mitocc,:-. e accumuli di glicogeno. La superficie esterna dt-- :patocito (Fig.8.39) presenta una duplice caratter-,, ca: le facce che sono a contatto con i sinusoidi p vascolari dell'epatocito) presentano numerosi t,:., microvilli che talora aggettano, attraversando i r . dell'endotelio, anche all'interno del lume sinusr.---le;le facce a contatto con gli altri epatociti (poli b-.., ri) presentano invece ciascuna una profonda doc:,, che, affrontata all'analoga doccia dell' epato cito a,i,. cente, d origine arn capillare biliare,che costituis:. l'origine a fondo cieco delle vie biliari (Fig. B.a0 t. Ai capillari biliari fanno seguito piccoli dottr :. unione con i canalicoli biliari interlobulari e i duti-li di Hering o colangioli, formati da piccole ce llu , epiteliali. I colangioli, a loro yolta, sboccano nel c.nalicoli interlobulari degli spazi portobiliari; ques. infine, confluendo fra loro nei dotti sottolobulari .

elementi piramidali o prismatici (a sezione quindi poligonale) formati dalle lamine cellulari e dai sinusoidi che convergono verso l'asse centrale, dove pres ente un a y en a centrolob ular e (Fig. 8. 3 7 ). Alla p eriferia dei lobuli, a livello degli spigoli delle piramidi, sono presenti zone connettivali (Fig. B.3B), gli spazi portobiliari,in cui si trovano le fini diramazioni interlobulari degli elementi del peduncolo epatico: un ramo dell'arteria epatica, un ramo della vena porta e un canalicolo biliare. In alcuni animali, per esempio nel maiale, i lobuli epatici sono delimitati

man mano formando Ie vie biliari intraepatich. vanno a costituire le radici dei due dotti epatici destro e sinistro, da cui originano le vie biliari extraipatiche.

8.8.1.2 Sinusoidi epatici I sinusoidi epatici si caratterizzano per il decorsc tortuoso, il lume irregolare, ma di solito piuttostc ampio, la discontinuit della membrana basale, 1a presenza di pori o fenestrature. Le fenestrature delie
cellule endoteliali dei sinusoidi misurano al massimt 0,2 prm. Inoltre, l'endotelio sinusoidale discontinur-r. presentando spazi di circa 1 pm tra una cellula e I'altra. Fenestrature e discontinuit, pertanto, impedi-

Fig.8.36 - Sinusoidi epatci, iniettaticon blu di metilene, confluenti nella vena centrolobulare.

'

-:r,i-,i:tr,ligerente
- Sezione di fegato umano nella quale si sono delimi-

233

r 3 8.37

corrispondenti agli spazi portali;gli asterischi indicano centrolobulari. La linea tratteggiata nella parte di mez:- := acino epatico (3) indica una fessura interlobulare; appare -, --;-:e la difficolt di individuare, nel fegato umano, il limite fra :: classici) contigui.

= 1l ='-:orr parenchimali che illustrano i concetti di lobulo classi:: oculo portale (2) e acino epatico (3). I cerchi delimitano -,-::r
=

,:-:

passaggio degli elementi corpuscolati del ma consentono al plasma di uscire dal lume ::..rlare. Il plasma raggiunge quindi 1o spazio esi:.:rie tra il sinusoide e l'epatocito (spazio perisinu.;ale di Disse) in cui aggettano i microvilli dell'e(cfr. Fig. 8.39). Lepatocito pu assumere dal :t,.rcito r ::ma presente nello spazio di Disse le sostanze ne--::sarie alle proprie attivit e, nel frattempo, secerne-; le sostanze da esso elaborate. Tali caratteristiche, -ritamente alla virtuale assenza della membrana ba,..e nell'endotelio sinusoidale, garantiscono, pertan. -. la possibilit di un intimo e ampio scamblo fra il
:rr-r

--'

il

::riue,

:,asma e le superfici vascolari degli epatociti, che


rrSSoflo in questo modo assorbire e secernere so.:anze direttamente da e nel flusso sanguigno. 0ltre alle cellule endoteliali, nella parete dei sinusi troyano due tipi di cellule caratteristiche: le 'oidi ::llile di Kupffer ele cellule di lto.Le prime sono ma;:otagi fissi con citoplasma ricco di lisosomi. AvenJo posizione intraluminale,le cellule di Kupffer non .olo fagocitano residui cellulari e macromolecole ;ircolanti nel sangue, ma contribuiscono anche alla

reqolazione del flusso sanguigno entro i capillari stessi. Le cellule di lto,o fat storingceils, sono cellule piir piccole, di forma triangolare in posizione subendoteliale, con poco citoplasma ricco di lipidi e vitamina A. Sono implicate nel metabolismo della vitamina A e in grado di sintetizzare collagene in condizioni patologiche. Nei sinusoidi scorre sangue misto, cio sia arterioso proveniente dall'arteria epatica, sia venoso proveniente dai rami portali. Quest'ultimo ricco di metaboliti assorbiti a livello intestinale. Nella microcircolazione epatica sirealizza cos una rete mirabile venosa in cui i sinusoidi sono interposti fra un letto yenoso di afflusso, quello portale, e un letto venoso di deflusso, quello delle vene epatiche.

Fig. 8.38 - Spazi portobiliari nei quali, immersi in tessuto connettivo, si trovano una venula (v, il vaso dilatato e ripieno di globuli rossi), un'arteriola (a) e un canalicolo biliare (cb) tappezzato da epitelio.

234

ANATOMIA DEL|UOMO

tsBN rur_70ir.-i.

sporgono entro lo spazio di Disse, interposto tra sinusoide ed


patocito.

e -

8.8.

1.3 Modelli di organizzazione , del parenchima epatico

prismatica a sezione triangolare avente ai tre spigolr le vene centrolobulari e ne-ll'asse uno spazio priale con un canalicolo biliare,

compresa fra due vene centrolobulari. In questo

ca_

logici del fegato.

gior quantit di ossigeno, che man mano diminuise verso la periferia. Questi tre modelli di struttura epatica (lobulo classico, lobulo portale e acino) ,on ,ro alternativi l'uno all'altro, ma devono essere considerati come modell,i in grado di spiegare alcuni asperri fisiopato_

so la zona di parenchima centrale presenta una mag_

8.8.2 Vie biliari extraepatiche

.'. -lpparato digerente

23s

-'organo: il dotto epaticl di destra e quello di sinistra.

. due dotti

confluiscono dopo un breve decorso

-trrmano 1l dotto epaticl comune; questo, dopo circa - cm, riceve il dotto cistico proveniente dalla cistifel-ea e assieme a questo d origine al dotto coledoco, -ungo circa 6-7 cm, che va a sboccare nella papilla duodenale maggiore di Vater assieme al dotto pancreatico principale (di Wirsung). A questo livello un anello di muscolatura liscia forma 1o sfintere di 0ddi, che controlla il flusso della bile e del succo pancreatico nel lume del duodeno. La cistifellea (o colecisti) un piccolo organo caro piriforme; in condizioni normali pu contenere rno a 50-60 cm3 di bile. situata nella fossa cistica delia faccia viscerale del fegato (parte anteriore del solco sagittale destro). La sua parte ristretta, il collo, ha un decorso tortuoso che continua con il dotto cistrco.

Fig. 8.41 - Colecisti. La tonaca mucosa formata da un epitelio di rivestimenlo batiprismatico semplice sollevata in pliche anastomizzate fra loro.

Lepitelio che riveste le vie biliari extraepatiche batiprismatico semplice, con brevi microvilli che garantiscono capacit secernenti e assorbenti. Nella lamina propria, soprattutto a livello del dotto cistico, sono presenti ghiandole a secrezione mucosa. Nella colecisti, la mucosa caratteristicamente sollevata in numerose pliche permanenti anastomizzate fra Ioro (Fig. 8.41). La tonaca muscolare si organizza in iasci intrecciati.

8.8.3 Principali funzioni del fegato


Il fegato produce costantemente la bile, che non viene riversata all'interno del duodeno in quanto lo sfintere di Oddi normalmente chiuso. Pertanto, la bile fluisce verso la cistifellea dove viene concentrata. Quando necessario, particolarmente dopo f ingestione di grassi, la bile viene riversata nel lume del duodeno. Affinch ci awenga, necessario che i grassi contenuti nel chimo gastrico arrivino nel duodeno. La presenza di grassi stimola le cellule del sistema endocrino gastroenteropatico a secernere un ormone, la pancreozimina-colecistochinina, che svolge due compiti: uno quello di stimolare la contrazione della muscolatura della cistifellea e rilasciare lo sfintere di Oddi; 1'altro quello di stimolare il pancreas a secernere nel duodeno gli enzimi digestivi che esso produce (cfr. 8.9). A questo punto la bile defluisce nel duodeno. Qui e nel restante intestino tenue,la bile serve a emulsionare i grassi che vengono scissi dalle lipasi pancreatiche. Lemulsione dei grassi a opera della bile indispensabile anche per il loro assorbimento da parte degli enterociti intestinali. Inoltre, il fegato interposto tra il circolo veno-

so refluo dall'intestino e dalla milza e il sistema della vena cava inferiore; pertanto tutte le sostanze assorbite dal canale alimentare e tutte quelle derivanti dal metabolismo splenico (per esempio i prodotti dell'eritrocateresi o emocateresi, cio della distruzione dei globuli rossi invecchiati) vengono convogliate al fegato. In questo modo,l'organo interviene in tutti i principali processi metabolici dell'organismo: in quello glucidico, immagazzinando sotto forma di glicogeno (glicogenogenesi) il glucosio ematico e rilasciandolo quando necessario (glicogenolisi), contribuendo cos al controllo della glicemia; nel metabolismo dei grassi, sia in quello del colesterolo e dei suoi derivati sia nella formazione e immagazzinamento dei trigliceridi; nell'anabolismo delle proteine, poich il fegato sintetizza alcune delle pir importanti proteine del sangue, come le albumine, il fibrinogeno, numerose globuline,la protrombina e al-

tri fattori della coaguazione.


fegato partecipa anche al metabolismo della bilirubina, dei farmaci e delle sostanze tossiche che

Il

raggiungono il circolo sanguigno.

8.9 Pancreas
una ghiandola extramurale situata in posizione retroperitoneale, all'altez za della prima e seconda vertebra lombare.Il mesocolon trasverso lo attraversa orizzontalmente con la sua inserzione alla parete addominale posteriore e lo divide in due parti: una in rapporto con la regione sovramesocoIica,l'altra in rapporto con la regione sottomesocolica.

Il pancreas

236

ANATO,IIA

DELLLTI"l

27 26 25

20

19 18

17

Fig.8.42 - Pancreas e altri organi retroperitoneali dell'addome visti dall'avanti. Asportati il peritoneo parietale e il foglietto ante' :. la fascia renale, si osservano alcuni rapporti viscerali anteriori dei due reni, in particolare con le varie porzioni del duodeno: :-pancreas. La preparazione degli organi e dei vasi che occupano lo spazio retroperitoneale e stata ottenuta asportando il peric^:: :=rietale posteriore, 1, Arteria gastrica sinistra; 2, esofago; 3, tronco celiaco; 4, arteria lienale; 5, rene sinistro; 6, arteria e vena -=::-teriche superiori; 7, muscolo quadrato dei lomb; 8, aorta addominale; 9, arteria mesenterica inferiore; 10, muscolo psoas: 11.',-:' = e vena iliache interne, 12, uretere; 13, piega ombelicale mediale; 14, piega ombelicale mediana; 15, vescica urinaria, 16, doi:c :='=rente; 17, retto; 18, arteria iliaca esterna; 19, vasi testicolari; 20, arteria e vena iliache comuni; 21 , vena cava inferiore; 22, rene c=.", 23, duodeno;24, pancreas;25, arteria gastroduodenale;26, coledoco;27,vena porta;28, ghiandola surrenale destra.

:'-

Il pancreas (Fig. B.a2) presenta una voluminosa


fesra inserita nella concavit della C duodenale; do-

verso I'ilo della milza. Lasse dell'organo lesg:: mente obliquo dal basso in alto e da destra a s-r-stra.

po un breve restringimento (istmo), assume forma rettangolare prolungandosi verso sinistra (corpo) e termina assottigliandosi con \a coda, che si dirige

Tramite il peritoneo parietale posteriore, il

p.:-

creas ha rapporto anteriormente con la parete prrsi.-

Apparato digerente

237

riore dello stomaco, con il mesocolon trasverso e con i colon, con il duodeno e con le anse intestinali. Posteriormente prende rapporto con l'ultimo tratto del coledoco, la vena porta, la vena cava inferiore, l'aorta, l'arteria e la vena mesenteriche superiori, il rene e i1 surrene di sinistra e il peduncolo renale di destra. Sul margine superiore dell'organo scavata una profonda doccia in cui decorrono l'arteria e la vena lienale. Il peritoneo ricopre il pancreas anteriormente; la coda, invece, nella sua parte terminale pu essere completamente rivestita dal peritoneo, risultando unita alf ilo della milza da una doppia piega peritoneale in cui decorrono i vasi splenici. Il pancreas presenta due dotti escretori (cfr. Fig. 8.21): il dotto pancreatico principale, o di Wirsung, che parte dalla coda e giunge fino alla testa dell'organo per sboccare, assieme al coledoco, nell'ampolIa di Vater; il dotto accessorio, o di Santorini, che si trova nella porzione superiore della testa, come ramo del dotto principale, e sbocca nella papilla duodenale minore. Ilirrorazione del pancreas garantita dalle arterie pancreaticoduodenali superiori e inferiori, rami dell'arteria lienale, dell'arteria epatica e dell'arteria mesenterica superiore. Le vene reflue sono tributarie del sistema della vena porta. Nel pancreas coesistono (Fig. B.a3) una formazione ghiandolare esocrina, simile per alcuni aspetti a quella delle ghiandole salivari sierose, e una parte endocrina, formata da piccoli agglomerati di tessuto epiteliale endocrino o isolotti di Langerhans, per la descrizione dei quali si rimanda al Capitolo 13

Fig. 8.43 - Struttura del pancreas. ll parenchima ghiandolare sepimentato da setli connettivali interlobulari e presenta numerosi acini sierosi esocrini; all'interno del parenchima sono evidenti alcun isolotti di Langerhans (frecce), che costituiscono la porzione endocrina del pancreas.

plasmatico rugoso, uno sviluppato apparato di Golgi e numerosi granuli di secreto (granuli di zimogeno)

che contengono una serie di enzimi come lipasi, amilasi, chimotripsina, carbossipeptidasi, ribonucleasi. Questi enzimi vanno a costituire

ll

succo pan-

creatico,che ha un pH elevato in quanto ricco di ioni bicarbonato. La secrezione e la formazione dei granuli di zimogeno sotto il controllo di ormoni quali la secretina e la pancreozimina-colecistochinina, prodotti dalle cellule del sistema endocrino diffuso a livello delle cripte intestinali del duodeno. La secretina, in particolare, responsabile della secrezione degli ioni bicarbonato da parte delle cellule dei

(Apparato endocrino). La componente esocrina, preponderante, co.stituita da adenomeri tubuloacinosr a secrezlone slerosa. Gli acini sono formati da cellule prismatiche con abbondante reticolo endo-

dotti escretori degli adenomeri pancreatici. Tale secrezione indispensabile ai fini della neutralizzazione degli ioni H+ presenti nel chimo che giunge al
duodeno dallo stomaco.