NMS DOLORE TORACICO

Strutture coinvolte

• Viscerale
o Parte cardiaca/cardiocircolatoria
▪ Cuore
▪ Arco aortico
o Parte respiratoria
▪ Polmoni
▪ Pleure
▪ Bronchi
o Parte gastroenterica = organi addominali, sottodiaframmatici, ricoperti da rampa
costale – dolore riferito
▪ Esofago
▪ Stomaco
▪ Fegato
▪ Colecisti
▪ Rene
▪ Milza
o Parte nervosa – dolori irradiati
▪ Rachide dorsale
▪ Rachide cervicale

PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE CARDIOVASCOLARI

• Angina pectoris
• IMA
• Pericardite acuta
• Aneurisma dissecante
• Aneurisma non dissecante

Sintomi comuni

• Dolore toracico
• Sintomi e segni associati generali
o Nausea
o Vomito
o Sudorazione
 • Sintomi e segni associati specifici
o Dispnea

Angina pectoris

• È un quadro clinico di un dolore retrosternale, collegato a patologie cardiache

o Dolore transitorio 2-5min stabile
▪ Dovuto a stenosi delle coronarie - sintomatologia inizia con la stenosi
o 15-30 min instabile
▪ Se perdura
▪ Se si instaura senza grilletto
▪ Se non regredisce quando scatenata
▪ Può degenerare in infarto
• irradia
o braccio
o collo
o Mandibola
• Si sospetta quando – se ha dolore toracico !!
o Si parla di stenosi coronarica
o Pz iperteso
o Obeso
o fumatore
o Dislipidemico
o Sedentario
o Maschio
o Over 50
o Familiarità positiva, prima di 50 anni

IMA – Infarto miocardico Acuto

Si parla di patologie ischemiche

Infarto- genesi patologica

• Infarto = infarcimento
 • Travaso di sangue nei tessuti che si infarciscono di sangue

[Infarto vero è emorragico, quindi vediamo una lesione della coronaria, a cui consegue un rilascio di
sangue, l’assenza di apporto sanguigno dal danno vascolare in poi porta una necrosi da li in poi con
deficit del muscolo cardiaco ma anche travaso di sangue nel muscolo cardiaco e nel pericardio.

• Condizione estremamente grave

• Altissima mortalità perché di natura emorragica – non trombizza, si espande facilmente
• Quello che chiamiamo comunemente infarto ha una origine ischemica, conseguente
ipoafflusso periferico, potenziale necrosi ma localizzata dalla stenosi in poi. Differenza, con
fissurazione coronaria il danno dei tessuti non è locale ma circostante, tessuti inondati di
sangue e tamponati e compressi e porta tessuto in necrosi.

Sintomi comuni

• Dolore retrosternale –come angina

• Irradia
o Braccia
o Collo
o Mandibola
• Dolore severo e improvviso
• Durata 1 – 8 h
• Sensazione di allarme e morte imminente
• Si associa
o Nausea
o Vomito
o Sudorazione
o Dolorabilità mm pettorali
• Nessun fattore scatenante
• Può essere un decorso dell’angina

Pericardite acuta

Infiammazione del pericardio, eziologia infettiva

Sintomi comuni

• Dolore retrosternale
• Dolore costante quando si manifesta
• Irradiato
o Collo
o Trapezio
• Aggravato da clinostasi e respirazione
• Migliora da seduto
• Si associa
o Dispnea
 o Dolore alla respirazione
o Febbre (non sempre)
• Unica patologia cardiocircolatoria che si collega con la meccanica la postura –DD
o Non è muscoloscheletrico
• Migliora/peggiora a seconda dei movimenti DD
• Età - può venire a chiunque, DD con infarto, se nei giovani ipotizziamo questo invece che
infarto

ANEURISMA

• Dissecante
• Non dissecante

Si parla di

• un allargamento del lume vascolare

• Alterazione del calibro di un vaso
• Comporta indebolimento delle tonache e una possibile rottura
• Si modifica il flusso
o Facilita la formazione di placca arteriosclerotica
o Fattori di stenosi
o Fattori di distacco di emboli
o Facilita la rottura dell’aneurisma
• ANEURISMA RED FLAG
• Fattori importanti
o Controlli recenti
o Dislipidemia
o Fumo
o Sovrappeso
o Alcol
o Sedentarietà

CHE COSA E’ UNA DISSEZIONE

• Rottura di una o piu tonache

• Sintomi
o Dolore per rottura tonaca
o Emorragia non sempre presente a seconda dell’entità del danno
o Se emorragia
▪ Perdita dei polsi periferici
▪ Ipotensione

Aneurisma dissecante

• Parliamo di aorta o arco artico

• Dolore arteria vertebrale
• Dolore carotidi DOLORE LANCINANTE EMICRANIO OMOLATERALE
• Dolore improvviso, severo al momento della dissezione, dolore 10/10
o Dolore anteriore - retrosternale/sternale
 ▪ a. ascendente
o Dolore posteriore – infrascapolare
▪ A discendente o ascendente
• Attenzione in DD perché si può ipotizzare problematiche del rachide
• Non ha cause scatenanti vere e proprie
o Al massimo si considera aumento pressione o gittata
• Aree probabili dove
o la pressione è maggiore
o Dove abbiamo curve
o Dove abbiamo biforcazioni
• Facilitati da arteriosclerosi
• DD tempistica – se dolore da 3 giorni non dovrebbe essere aneurisma
• Se dissezione minima
o Piccolo sanguinamento
o Causa lombalgia
o Infiammazione da presenza di sangue libero

Aneurisma non disseccante

• il dolore dato dallo stiramento della tonaca oppure dalle aree che vengono compresse
dall’aneurisma stesso.
• Dolore non derivante dal danno
o Sordo, non estremo
o Andamento a poussé
o Può derivare dall’infiammazione generata dalla compressione
o O da incremento pressione
• Aneurisma bulbare, a palla
o Estroflessione
o Questa crea i sintomi
• Dolore
o Torace
o Spalla
o Dorso
• Si associa
o Dispnea – se comprime polmone o bronchi
o Tosse – se comprime bronchi e trachea
o Disfagia – se comprime esofago
o Sindrome di Horner - se comprime i gangli della catena ortosimpatica a livello
cervicale - causa comprime il SNA innervante il cranio – deficit nervoso orto cranico -
ptosi palpebrale, miosi (restrizione della pupilla) (assenza midriasi) anidrosi (occhio
secco) monolaterale dal lato colpito
▪ Se arco aortico, horner sx

SEMPRE ATTENZIONE A

• PAZIENTI DIABETICI
• IN TERAPIA ONCOLOGICA
• CHE HANNO SUBITO RADIOTERAPIE
o POLINEUROPATIE
 • ESAMI SANGUE
• DOLORI MASCHERATI

PATOLOGIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO

• Tracheobronchite acuta
• Ipertensione polmonare acuta
• Ipertensione polmonare cronica
• Embolia polmonare
• Polmoniti
• Pneumotorace spontaneo
• Pleuriti
• Carcinoma

Sintomi comuni

• Tosse
• Ipossia
• Dispnea
• Febbre
• Rinite
• Brividi
• Rinite catarrale
• Infezione vie aeree respiratorie

Tracheobronchite acuta

Qualsiasi infezione delle vie aeree superiori

• Bruciore parasternale e retrosternale

• Dolore minore alle cardiocircolatorie
• Base infettiva
 o Rinite
o Catarro
o Brividi
o Tosse
• No DD, a meno che non sia red flag per le cardiocircolatorie

Ipertensione polmonare acuta e cronica

• Dolore toracico simile a infarto e angina

• No irradiazioni
• Dispnea !!!
• Correlazione tra ipertensione e embolia
o Altrimenti red flag cardiocircolatoria

Embolia polmonare

• Grande embolo
o sintomatologia come l' infarto
o senza radiazioni
o Arriva un grosso embolo all'interno del sistema vascolare polmonare
o Crea ostruzione
o Aumenta pressione e tensione nei vasi polmonari
o Altera cambio ossigeno e CO2
o Porta dispnea
o Embolo causa dolore
o RED FLAG
o DD con infarto miocardico acuto
o DD embolia polmonare

• Piccolo embolo
o Dolore pleurico localizzato per 1-2 settimane non rievocabile alla palpazione,
specifico
o DD disfunzione costale, sindrome faccetta, condrite, sindrome costo-vertebrale,
pleuriti, aderenze, articolazioni
o Sintomi e segni associati
▪ Storia di traumi periferici
• Trombosi venosa profonda - possibile causa di embolo
o Si passa da contrattura del gastrocnemio e sindrome della
faccetta dorsale a problema vascolare arti inferiori
o Patologie della coagulazione
▪ Può generare ipertensione polmonare

Polmoniti

• infezione virale o batterica

 • principali sintomi
o febbre
o tosse
o mal essere
o possibile emotisi
• può generare una pleurite
o dolori pleurici entrano in differenziale con la parte meccanica
o dolore moderato laterale/ alla spalla dipende l'area colpita
o aggravato dalla respirazione profonda
o tosse

Pneumotorace

Il collasso del polmone. E' molto comune.

• Dolore
o torace e spalla
o Improvviso
o Moderato/ severo
o Può simulare IMA – semeiotica polmonare
▪ No rumore
▪ Alla percussione tutta aria
▪ No escursione
▪ No fremito vocale tattile
• Si associa a
o Assenza rumori respiratori
o Dispnea
• Cause
o Traumatiche
▪ Fratture costali
▪ Lesione alla pleura
▪ Da corpo trafittivo
o Promotori spontanei
▪ Pz giovani, uomini molto longilinei

Carcinoma

• K endobronchiale – dolore retrosternale, DD bronchiti e patologia cardiocircolatoria

• K intrapolmonare – dolore centrale, possono anche essere silenti se non intaccano altre
strutture
• K pleurico – dolore da pleurite
• Sdr Pancoast – dolore spalla, associato a plessopatia, dolore invade apice del polmone,
stretto toracico superiore. Coinvolge gangli del sistema simpatico cervicale superiore

Dolori dipendente della sede di distribuzione del tumore

• Tosse, emottisi (sangue nella tosse)

• Ipossia, dispnea
• Come pleurite
• Sdr Horner, canalicopatia n ulnare
PATOLOGIE DELL’ESOFAGO

• Esofagite
• Disordini motori esofagei
• Sdr Mallory Wells (lacerazione)
• Sdr Boerhaave (rottura)
• Carcinoma esofageo

Sintomi

• Dolore
o Toracico
o retrosternale
o Gola
• Disfagia
• Rigurgito
• Odinofagia

Esofagite

Infiammazione dell’esofago

• Cause
o Reflusso gastroesofageo con o senza rime iatale
o Dieta ricca di carboitrati e glutine
o Fattori predisponenti
o Gastrite (con gonfiore addominale)
o Helicobacter pylori
o Uso cronico farmaci e antinfiammatori
o Uso/abuso alcolici
• Dolore retrosternale
o Dura da qualche secondo a ore
o irradia
 ▪ Epigastrio
▪ Collo
▪ Dorso
o Aggravato da
▪ abbassarsi
▪ rialzarsi
▪ Clinostatismo
▪ pasti
▪ stress
o Si associa a
▪ Disfagia
▪ Rigurgito
▪ odinofagia
o Simula IMA
▪ Postprandiale DD angina instabile e infarto – si guarda pressione,
ipertensione
o Può durare settimane o mesi, si ripresenta quando si corica o quando mangia
troppo, non legato a attività fisica
• esofagite può essere presente e semplicemente tamponata- asintomatica
• Over 50, patologie tendono a emergere facilmente

Disordini motori esofagei

• Disordini su base neurologica

• autonomi
• congeniti
• Fattori scatenanti
o stress
o Sbalzi termici
o Introduzione liquidi molto caldi o freddi (più freddi)
• Qualsiasi età
• Dolore
o Retrosternale (clinica sovrapponibile a esofago, stomaco e cuore)
o Irradiato a collo, dorso, epigastrio, mandibola, dentri, braccia
o Dura da secondi a ora
o Aggravato da liquidi freddi e stress
• Si associa a
o Disfagia
o Odinofagia
• Disturbo neurologico, non derivante da massa o alterazioni o infiammazione
o [Disfagia
▪ Patologia legata alla meccanica – data da compressione meccanica
▪ Maggiore difficoltà con cibi solidi piuttosto che liquidi
▪ Esofagiti, porta liquido infiammatorio e inibisce passaggio
▪ Tumori esofago
▪ Infiammazione di diverticoli
▪ Varici esofagee
▪ Compressioni esterne]
 IN QUESTO CASO

• Disfagia paradossa
▪ Maggiore difficolta a ingerire liquidi piuttosto che solidi
▪ Sintomo si scatena con ingestione liquidi freddi
▪ Primo sorso scatena reazione – spasmo esofageo
▪ Patologia motoria esofago

Sindrome di Mallory Welss – lacerazione dell’esofago

• Danno organico meno esteso della Boerhaave

• Dolore retrosternale inferiore, epigastrio
• Dolore nuovo che si mantiene
• Disfagia
• odinofagia
• Conseguente a vomito importante
• Conseguente a Bulimia/anoressia ADOLESCENTI
o Cali ponderali
o Peluria
o vascolarizzazione
• Storia di infezione gastroenterica
• sangue

Sindrome di Boerhaave

• Danno organico importante

• Rottura nel terzo distale dell’esofago, in prossimità del cardias
• Dolore retrosternale inferiore, epigastrio, dorso
• Dolore severo, tormentante
• Conseguente a vomito
• Emesi intensa
o Infezione gastroenterica che porta a vomito incessante
o Continuo vomito in pz con DCA (disturbi del comportamento alimentare)
• Disfagia
• Odinofagia
• Possibile mediastinite dovuta a rottura
• Rischio setticemia
• sangue

Carcinoma esofageo

• Dolore
o retrosternale
o moderato o severo
o Irradia a epigastrio, collo, regione retro scapolare
o Aggravato da ingestione cibo
o Disfagia
o Odinofagia
 o Dolore costante e ingravescente – potenziale compressione e quindi k

SANGUE PUO INDICARE ULCERA GASTRICA E

ROTTURA DI VARICE ESOFAGEA

• Indagare sistema venoso

• Stenosi del fegato
• Patologie epatiche
• vena cava superiore

PATOLOGIE DEL SISTEMA NEUROLOGICO

• Lesioni midollari
o Lesioni intramidollari – mielopatia
o Lesioni extramidollari – mielopatia
o Compressione epidurale – mielopatia
• Lesioni periferiche
o Herpes zoster – radicolopatia
o Compressione meccanica – radicolopatia

Sintomi

• Dolore toracico
• Sistema neurologico cervicale e dorsale –irradiazioni
• Deficit neurologici – alterazioni di sensibilità, forza e riflessi
o Ipostesie
o Iperalgesia
o Iperstesie
o Iperpatie
• Sintomi su SNC
• Dissociazione sensitiva

Lesioni intramidollari
Lesioni all'interno del midollo stesso

• Cisti
• Tumori
• Lesioni vascolari
• Piccole aree di infarto
• Dolore
o Spontaneo
o Diffuso
o Scarsamente localizzato
o Andamento a poussé, esplosivo con coinvolgimento radicolare
▪ Se il danno inficia struttura che trasmette info specifiche il dolore diventa
intenso
o Dissociazione sensitiva – segni locali da secondo motoneurone, segni SNC
▪ Della sensibilità tattile epicritica
▪ Positiva o negativa
▪ Nessuna alterazione termodolorifica
o Può essere il contrario fibre c lesionate
▪ Lesioni centrali midollo
▪ Lesioni epidurali
o Lesione della Via spinotalamica
o Sintomi e segni del centrale
▪ Segni piramidali
▪ Riflessi cinetici
▪ Nell'arto inferiore, riflesso clonico, policinetico, babinsky, paralisi spastica

Lesioni extrapiramidali

• Extramidollare
• Mielopatia ma causato da cause esterne
o Discopatia
o Stenosi del canale
o A livello del rachide
• Dolore
o Localizzato
o Radicolare
o Aggravato da tosse e starnuti
o Principali cause discopatia
o Valsalva
o Pafravetrebrale
o Alla palpazione
• Ipostesie a livello lesione
• Ipostenie a livello lesione
• Sintomi e segni SNC

Compressioni epidurali

• Mielopatia
 • Siringomielia
• Dolore
o Locale
o Possibile radicolopatia
o Aggravato da Valsalva
o Tosse e starnuti
o Cambi pressori
• Sintomi e segni associati SNC

LESIONI MIDOLLARI

ovunque sia la compressione si dfeinisce in tre punti

• SINDROME RACHIDEA - insieme segni e sintomi a livello locale altezza danno, derivanti da
tessuti meccanici locali, contrattura antalgica, infiammazione/stiramento leg. Longitudinale
post, sintomi autonomi riflessi locali, dolore da ernia, stenosi, infiammazione meningi locali
• SINDROME LESIONALE - segni e sintomi radicolari derivanti da potenziale lesione delle fibre
che faranno parte delle radici emergenti dall’area midollare danneggiata
• SINDROME SOTTOLESIONALE – segni e sintomi periferici degli arti inferiori derivanti da
compressione midollare, sindrome piramidale

Herpes zoster

• Dolore continuo, pruriginiso, a pousse lungo il decorso del enrvo,

• Presenza di rash cutaneo 1-4 settimane
• Aggravato da movimenti del tronco
• Rash, vescicole, croste
• Iperalgesia
• Iperestesia area cutanea colpita

Nevralgia post erpetica

• Dolore si può protrarre dopo la risoluzione delle vescicole

• Per mesi
• Dolore severo, continuo e persistente
• Iperalgesia, iperestesia, iperpatia
• Cicatrici da vescicole

Compressione da radicolopatia

• Stenosi foraminale
• Da discopatia
• Dolore segmentario, urente
• Aggravato da tosse, starnuti e movimenti tronco
• Iperalgesia, iperestesia locale
• Ipoestesie su territorio radicolare

DOLORE DEL SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO COLONNA DORSALE

 • Frattura
• Artrosi
• Sdr faccette

Dolore

• Esordio traumatico
• Dolore alla palpazione
• Contrattura muscolare riflessa

Entrano in differenziale solo in determinate situazioni

Frattura

• DD trauma
• Dolore
o localizzato, continuo e riferito anteriromente
o Aggravato dal movimento
o Peggiora la notte
o Alla palpazione

Artrosi

• Dolori artrosici dorsale DD con esofagiti polmoniti pleuriti

• Timing
• Dolorabilita locale
• Contrattura muscolare riflessa

Sdr faccette

• DD polmoniti, pleuriti, embolia piccolo embolo, herpes zoster

• Dolore
o Localizzato
o Sordo
o Severo
o Continuo
o Aggravato da chiusura forami in estensione
o Migliora in flessione
 o Contrattura mm riflessa

DOLORE DEL SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO TORACICO

• Frattura costale
• Costocondrite
• Sdr di Tietze
• Slipping rib sdr

Dolore

• Tumefazioni o non
• Dolorabilita

Frattura costale

• Traumatica
• Osteoporosi
• DD pneumotorace
• RED FLAG
• Dolore
o Aspro
o In loco
o Aggravato da respirazione, tosse, movimenti torace
o Alla palpazione

Costocondrite

• Atramautica
• Dolore costosternale e sordo
• Uni/bilaterale
• Da k3 a k7
• Aggravato da respiro profondo, tosse e palpazione, movimento, torsione
• Assenza di tumefazioni
• DD patologie esofagee, gastriche, cardiache
Sdr di Tietze

• Patologia parasternale
• Infiammatoria
• Autoimmune
• Infiammazione tessuto sinoviale delle prime 3 articolazioni costali
• Tumefazione
• Rievocabile alla palpazione
• Tosse
• Aggravato da clinostatismo
• Dolore ricorrente con. Intervalli di remissione

Slipping rib sdr

• Sub lussa coste

• Dolore torace inferiore unilaterale
• Dolore articolare
• Aggravato da iperestensione, sollevamento arto omo
• Alleviato da posizioni in chiusura e inspirazione
• Dolore a palpazione di k8-k10
• Deformazione in superiorità
• Click a mobilizzazione costale

SINDROMI MIOFASCIALI

• Torace anteriore
• Torace laterale
• Torace posteriore

Dolore

• Dolorabilità localizzata
• Anamnesi di sforzo

Dolori di origine muscolare

DD muscolare solo dopo aver escluso il resto

DOLORE DA PATOLOGIE AUTOIMMUNI

• Sclerodermia
• Dermatomiosite
 • LES
• Artrite reumatoide

Dolore

• Toracico
• Sintomi e segni sistemici

Si studiano come sinoviti, patologie articolari, sono pero sistemiche.

Anche se non caratteristico della patologia abbiamo un interessamento dell’intero corpo.

Autoimmune si ripercuote su tutti i visceri e.g. lupus

Attenzione a sintomi organici

DOLORE RIFERITO

• Neuropatia cervicale C7-C8

• Sdr dello stretto toracico superiore
• Sdr da intrappolamento di gas
• Ulcera del cardias
• Ulcera perforata

Dolore

• Segni e sintomi su arti superiore

• Timpanismo addominale
• Spasmo addominale
• Sudorazione

Neuropatia cervicale C7-C8

 • Dolore
o Collo
o Spalla
o Braccio mediale
o Avambraccio
o Aggravato da movimenti cervicali e valsalva
o DD IMA lato sx
o Segni e sintomi radicolopatia arto superiore

Sdr da intrappolamento di gas

• Dolore flessura
o Epatica – emitorace dx
o Splenica – emitorace sx
• DD colite, crohn, diverticolite
• Dove il colon fa angolo si genera un livello aereo che dilata le pareti del colon e danno dolore
• Aerofagismo
• Assenza di sintomi cardiocircolatori, respiratori, esofagei
• Addome gonfio
• Timpanismo addominale

Sdr stretto toracico superiore

• Benigno
o Costa sovrannumeraria
o Contrattura scaleni, trapezio
o Riduzione spazio subclaveare
o Dolore toracico
• Dolore legato ai movimenti arto superiore
• Dolore a spalla e arto superiore, irradia ai pettorali
• Segni e sintomi neurovascolari arto superiore

Ulcera perforata

• Sanguinamento
• Dolore intenso improvviso
• Dolore anginoso
• Spasmo addominale
• Ematemesi
• Sudorazione
• Sangue nelle feci

Ulcera a livello del cardias

• Sanguinamento
• Dolore toracico inferiore
• Dolore epigastrico

DOLORE DI ORIGINE PSICOLOGICA

 • Stato ansioso acuto
• Ansia cronica
• Depressione
• Ipocondria

Dolore

• Dispnea
• Iperventilazione
• Tachicardia
• Ansia

Dolori da prendere in considerazione perché peggiora i processi psicologici, soprattutto nel dolore
toracico

Stato ansioso

• Acuto
o Red flag
o Se 1 volta, può simulare infarto
o Dolore improvviso acuto a livello cardiaco
o Ansia genera tachicardia e oppressione
o Ansia genera dispnea e iperventilazione
• Cronico
o Piu gestibile, per coscienza
o Dolore sordo meno intenso
o Dispnea
o Deve aver fatto screening e possibile diagnosi
o Red flag, pz over 60 per cardiocircolatorio

Stato di depressione

• Dolore oppressivo toracico sternale

• Possibili irradiazioni
• Ansia
• Pesantezza e oppressione
Ipocondria

• Dolore precordiale e apicale, DESCRITTO NEI MINIMI DETTAGLI riguardo a localizzazione,

qualità e durata
• Assenza di caratteristiche patologiche organiche
• Descrizione cambia ad ogni visita
• Referti negativi
• Manifestazione sintomo dovuta alla sensazione corticale
• Trattare pz normalmente