INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC)

E’ una sindrome clinico-metabolica (determina alterazioni sia cliniche che metaboliche)

conseguente alla cronica ed irreversibile (non si possono produrre nuovi nefroni, visto che la
dotazione iniziale è di 1 mln) riduzione delle strutture renali funzionanti (nefroni) che perduri da
almeno 3 mesi
Ciò determina una riduzione dei reni di espletare le specifiche funzioni:
 Funzione escretoria = ultrafiltrazione, riassorbimento, secrezione
 Funzione endocrina = secrezione di ormoni (renina, eritropoietina)

Risulta importante distinguere l’IRC dalle lesioni croniche a livello parenchimale renale:
o IRC = riduzione numero nefroni
o Lesioni croniche = causate da glomerulonefriti, malattia cistica, lupus eritematoso sistemico
(les), calcolosi, fans

Incidenza: numero di nuovi ingressi in quell’anno con determinate patologie

Prevalenza: quanti soggetti sono presenti con tale patologia in una determinata popolazione

Diabete (Nefropatia diabetica): il diabete rappresenta una delle cause principali di IRC in quanto
nel quadro del diabete, dove abbiamo un aumento del valore della glicemia, passerà più glucosio
dal glomerulo renale, che dovrà essere riassorbito di conseguenza in maggiore quantità rispetto
allo standard fisiologico.
Questo glucosio riassorbito passa dall’interno all’esterno del tubulo, e da li ai vasi sanguigni che
vengono danneggiati; tutto il glucosio che si ritrova all’esterno del tubulo può portare a delle
patologie a livello dell’interstizio renale, che determinano un danno renale.
Un’altra causa di danno renale causata dal diabete è data dal fatto che più glucosio viene filtrato,
più il glomerulo lavora, e il sovraccarico di lavoro del glomerulo determina un affaticamento di
quest’ultimo ed alla lunga smette di funzionare.
Il segno precoce di nefropatia diabetica è la presenza di piccoli quantitativi di albumina nelle urine
(microalbuminuria).
Amiloidosi: accumulo di una sostanza chiamata amiloide, la quale non viene più degradata
dall’organismo, e si accumulerà a livello del nostro organismo in diversi organi, tra i quali il rene,
determinando IRC

COME SI SCOPRE DI AVERE IRC?

I pazienti non si accorgono di avere problematiche renali se non nelle fasi avanzate dell’IRC, dove
si hanno dei segni caratteristici come:
 Aniuria = assenza minzione
 Gonfiore alle gambe = in quanto sono le parti inferiori del corpo
 Ipertensione = dato dal meccanismo di compenso del sistema renina-angiotensina-aldosterone
e dall’impossibilità del rene di eliminare l’acqua a livello dei vasi sanguigni

La riduzione della funzione renale, e quindi la GFR (velocità di filtrazione glomerurale), non è
sempre dovuto da una patologia, perchè fisiologicamente il GFR si riduce lievemente e
progressivamente durante l’arco della vita, fino a 60-70 ml/min nelle persone molto anziane.
Il problema subentra quando questa riduzione della GFR fino a valori bassi presenta un
decremento repentino, non correlato con l’età del soggetto

La probabilità di avere IRC è direttamente proporzionale all’età

E’ importante vedere se ciascuno di noi ha una ridotta funzionalità renale, in quanto la probabilità
di eventi cardiovascolari aumenta proporzionalmente col diminuire del valore GFR del soggetto
Anche il numero di ospedalizzazioni aumenta proporzionalmente aumenta col diminuire del valore
GFR.

(Curva esponenziale di aumento)

FISIOPATOLOGIA DELL’IRC:
1) La causa dell’IRC è la perdita di nefroni
2) Questa perdita porta ad un:
- Aumento del flusso plasmatico
- Aumento della pressione idrostatica
3) Ciò determina che i glomeruli residui funzionino di più (funzione compensatoria) per bilanciare
appunto il lavoro dei nefroni andati distrutti.
4) Man mano che il numero di nefroni si riduce, arriverà un momento nel quale la funzione
compensatoria svolta dai nefroni residui non basterà più per compensare la mancanza dei nefroni,
e si incomincerà a manifestarsi anche clinicamente l’IRC (es. aumento creatinina) ed inizierà un
processo di sclerosi, ovvero di morte di questi nefroni residui, e quindi un “circolo vizioso” di
perdita di nefroni --> IRC progressiva
 FASI IRC:
1) Compenso funzionale = nella quale i nefroni residui riescono a compensare il lavoro perso dei
nefroni distrutti; si manterrà la creatinina (indicatore della funzione renale) più o meno stabile, la
quale si manterrà circa tra 1 e 2 mg/dl.
2) Scompenso funzionale = in questa fase i nefroni residui non riescono più a sopperire al 100%
alla mancanza dei nefroni iniziali; di conseguenza la creatinina aumenta da 2 a 7 mg/dl.
3) Uremia = i nefroni residui incominciano ad affaticarsi sempre di più e a non funzionare a causa
del processo di sclerosi che colpisce quest’ultimi, fino ad arrivare alle fasi più avanzate di IRC, più
precisamente nella cosiddetta fase uremica, nella quale la creatinina raggiunge valori di 15 mg/dl.
In tale fase si fa ricorso alla terapia sostitutiva, ovvero la dialisi.

La percentuale del filtrato glomerurale (VFG) risulta inversamente proporzionale all’aumento dei
valori di creatinina

NEFROPATIE CAUSA DI IRC:

NEFROPATIE CONGENITE:
 Malattie renali cistiche (10 %): la formazione delle cisti altera la struttura morfo-funzionale del
rene in quanto, prendendo il posto del tessuto renale, diminuiscono il numero di nefroni,
determinando cosi un IRC progressiva --> rene policistico
 Nefropatie familiari ereditarie (5%)
 Altre (2%)
NEFROPATIE ACQUISITE:
 Nefropatie glomerulari (40 %):
- Primitive: a causa di una patologia acquisita dopo la nascita
- Secondarie (lupus, diabete, amiloidosi)

 Nefropatie interstiziali (20 %):

Sono causate dal non funzionamento del tubulo o dell’interstizio.
- Cause infettive, tossiche (nefropatia da contrasto), metaboliche
- Altre

 Nefropatie vascolari (15 %):

Il danno renale non è dovuto da un danno glomerulare o interstiziale, ma bensi da un problema
ai vasi sanguigni
- Nefroangiosclerosi (benigna, maligna) = la forma maligna è quando la pressione aumenta fino
a 200/240 mmHg, essa si abbatte nelle zone più delicate del rene, quindi a livello dei glomeruli,
distruggendoli
- Cause immunologiche (vasculiti)
- Alterazioni della coagulazione = si formano dei trombi a livello dei vasi sanguigni renali

 Ad eziologia sconosciuta (8%)

Nel caso di una sclerosi del glomerulo, indipendentemente dalla causa scatenante, si ha una
infiammazione a livello del glomerulo, che determina una proliferazione delle cellule dei capillari
del glomerulo, le quali proliferano e chiudono completamente il capillare o lo rendono più spesso;
quando la parete è più spessa tutto quello che è presente nel sangue non riesce a passare nella
capsula di Bowman, e di conseguenza i glomeruli non funzionano più.

PARAMETRI DA VALUTARE PER DIAGNOSI IRC:

 PARAMETRI BIOUMORALI:
 Aumento azotemia
 Aumento creatinina
 Aumento elettroliti (potassio, calcio, fosforo)
Il motivo di tale aumento è dato dal fatto che se sono presenti meno glomeruli e nefroni
funzionanti la funzione escretoria del rene a sua volta diminuisce e tali sostanze si accumulano nel
sangue.
 Alterazione equilibrio acido-base: gli ioni idrogeno si accumulano nel sangue
 Ecomocromo: i reni regolano la produzione di eritrociti tramite la produzione dell’ormone
eritropoietina; al venir meno della funzionalità renale si instaura un quadro di anemia.
 Uricemia: l’acido urico viene eliminato dal rene
 Esame urine: possiamo trovare globuli bianchi (che normalmente non ci sono), dei microcalcoli,
del sangue (causato da calcoli renali, cisti, o da un allargamento del filtro del glomerulo). In
particolare, parleremo di “emazie dismorfiche” per quanto riguarda la morfologia dei globuli
rossi che passano dal filtro glomerulare e vengono trovati a livello delle urine.
 Urinocoltura: presenza di microrganismi nelle urine, a causa della loro presenza nella vescica,
oppure a causa di un infezione da parte di questi microrganismi all’interno del parenchima
renale.

 PARAMETRI CLINICI:
 Anemia = ovvero una riduzione dei globuli rossi, causato da una riduzione della produzione di
eritropoietina
 Ipertensione = dato dall’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone e da una
ritenzione di acqua che non viene eliminata (aumento volemia)
 Osteodistrofia = alterazioni del calcio, fosforo, paratormone e vitamina D.
La vitamina D viene ingerita con l’alimentazione, il sole porta all’attivazione della vitamina D
che diventa D3, che passa dal fegato e poi passa dal rene per essere attivata. Quando i reni
non funzionano, nonostante la vitamina D sia presente con l’alimentazione, se non passa dal
rene non può essere utilizzata nella sua forma finale, e di conseguenza non agisce a livello
delle ossa.
 Disturbi digestivi
 Neuropatia

COMPORTAMENTO DELLE SOSTANZE IN RAPPORTO AL GRADO DI IRC

Il rene elimina diverse sostanze, tra le quali la creatinina, l’azoto, l’acido urico ed elettroliti
(potassio, fosforo e ioni idrogeno).
Tali sostanze hanno dimensioni diverse, e di conseguenza passano con diversa facilità dal filtro
glomerulare.
Alcune di essere possono essere secrete o parzialmente riassorbite a livello del tubulo.

1) IRC lieve = l’urea e la creatinina aumentano anche per riduzioni lievi del GFR
2) IRC moderata = alcune sostanze aumentano solo nelle fasi avanzate di IRC, quando il filtrato è
ridotto a 30-40 ml/min di GFR, in quanto i nefroni residui non riescono più a sopperire alla
mancanza nefronica rimanente:
- Acido urico
- Fosfati
- Calcio
- Ioni idrogeno

3) IRC severa = alcune sostanze invece si mantengono anch’esse piu o meno nella norma fino agli
stadi piu avanzati dell’IRC, precisamente fino a 10-15 ml/min di GFR:
- Ioni sodio
- Ioni potassio
- Acqua

MISURA DELLA CLEREANCE:

Definizione: la clereance è il volume di sangue depurato da una sostanza nell’unità di tempo
La clereance dell’inulina è il modo ideale per vedere come funzionano i nefroni, i glomeruli nonché
i reni.
Calcolo della clereance:

La clereance della creatinina non è una metodica affidabile in quanto la creatinina, oltre ad essere
ultrafiltrata, viene in parte secreta, non dando quindi una misura affidabile della quota di sangue
che ultrafiltra.

Formula di Cockcroft-Gault: calcola la clereance della creatinina e non il GFR. Non si usa più
Tutt’oggi vengono usate due formule per il calcolo del GFR:
 MDRD
 CKD-EPI

CLASSIFICAZIONE DANNO RENALE:

Dobbiamo calcolare il GFR, ed in base al valore vediamo in quale dei 5 stadi si trova il paziente

PS: i passaggi da uno stadio all’altro sono di 15 o multipli di 15 ml/min

Un soggetto che presenta una GFR in secondo stadio (60-89) senza presentare microalbuminuria
ha una funzione renale considerata normale.
Parliamo di danno renale in questa fascia di GFR quando è presente qualcosa che ci dice che c’è un
problema a livello renale, ovvero la presenza di proteine a livello delle urine (microalbuminuria)
Al di sotto di 60 ml/min qualsiasi valore è considerato IR, anche in assenza di microalbuminuria, in
quanto fisiologicamente anormale.

CLASSIFICAZIONE DI MICROALBUMINURIA:
Le traccie di albumina possono essere cercate:
o Nelle urine SPOT: facendo urinare il paziente in qualsiasi momento della giornata, e
rapportando la quantità di albumina nelle urine alla quantità di creatinina nelle urine (rapporto
albuminuria/creatininuria)
o Raccolta delle urine nelle 24 h: dosando la quantità totale di albumina nelle urine.
PS --> Clinical albuminuria = macroalbuminuria/proteinuria

GFR CALCULATOR:

La riduzione della massa nefronica determina: