Medicina Interna

Florence Nightingale
– 1820-1910

Ligia J Dominguez – Malattie del rene

Facoltà di Infermieristica
❑ Danno renale
✓ La funzione glomerulare tende a essere alterata da malattie che
danneggiano l'architettura strutturale (la struttura della membrana
basale, dell'endotelio, dell'epitelio e del mesangio)

✓ La funzione tubulare, invece, è compromessa da danni metabolici

alle cellule tubulari (p.e., ipossia o tossine)
❑ Danno renale

✓ Se è alterata la funzione di una parte del nefrone, compaiono

alterazioni secondarie in altre parti, a causa delle strette
correlazioni strutturali e funzionali che legano tra loro tutte le
componenti
❑ Danno renale

✓ I reni hanno considerevoli riserve funzionali, purché i nefroni

danneggiati vengano esclusi dalla filtrazione

✓ L'insufficienza renale si manifesta quando il processo ha escluso

un numero di nefroni tale da compromettere la capacità
compensatoria dei nefroni residui
❑ Sindromi da insufficienza renale
❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

➢ la maggior parte dei nefroni cessa contemporaneamente di

funzionare. Clinicamente:
▪ si osserva una grave oliguria, o addirittura anuria
▪ si manifestano rapidamente squilibri del bilancio idro-
elettrolitico e insufficienze di eliminazione delle scorie,
essendo ben poca la capacità di compenso metabolico
▪ aumento della kaliemia, acidosi metabolica e ritenzione di
materiali azotati con uremia
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

▪ Acidosi metabolica

▪ solitamente accompagnata da un aumento dell’anion

gap, è comune nell’IRA e può complicare ulteriormente
l'equilibrio acido-base e l’equilibrio di K in pazienti con
altre cause di acidosi, tra cui sepsi, chetoacidosi
diabetica o acidosi respiratoria
❑ GAP anionico: gli anioni non misurati

✓ Nell'acidosi da aumentata produzione di acidi, l'aumentato gap

anionico è dovuto all'accumulo nel plasma delle forme anioniche dei
vari acidi (p.e., acido acetoacetico o acido lattico) che vengono
prodotti più velocemente di quanto non possano essere
metabolizzati o escreti

✓ Nell'insufficienza renale, il gap anionico aumenta poiché gli

anioni fosfato, solfato e gli acidi organici non sono escreti
efficacemente
❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

➢ ipervolemia e ipovolemia

▪ L'espansione del volume del fluido extracellulare è una delle

principali complicanze dell’IRA oligurico e anurico, a causa
di un'alterata escrezione salina e idrica

▪ Si manifesta clinicamente con aumento di peso, edema

periferico (fino all’anasarca), turgore giugulare ed edema
polmonare (che può essere letale)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

➢ ipervolemia e ipovolemia

▪ Il recupero dall’IRA a volte può essere accompagnato da

poliuria che, se non trattata, può portare a una significativa
deplezione di volume

▪ La fase poliurica del recupero può essere dovuto a una

diuresi osmotica da urea trattenuta e altri rifiuti prodotti così
come il recupero ritardato delle funzioni di riassorbimento
tubulare
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

➢ iponatremia

▪ la somministrazione di un eccesso di cristalloidi ipotonici

o di soluzioni di destrosio isotoniche possono provocare
ipoosmolalità e iponatriemia, che, se grave, può
causare anomalie neurologiche, comprese le
convulsioni
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)
▪ Iperkaliemia
o Una delle complicanza più preoccupante
o L'iperkaliemia marcata è particolarmente comune in
rabdomiolisi, emolisi e sindrome da lisi tumorale dovute al
rilascio di K intracellulare dalle cellule danneggiate
o La debolezza muscolare può essere un sintomo di iperkaliemia
o La più grave complicazione dell'iperkaliemia è dovuta agli effetti
sulla conduzione cardiaca, portando ad aritmie potenzialmente
fatali
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

▪ Iperfosfatemia e ipocalcemia

➢ L’IRA può portare a iperfosfatemia, in particolare nei paziente con

ipercatabolismo, IRA da rabdomiolisi, emolisi e sindrome da lisi
tumorale

➢ L’ipocalcemia può essere dovuta a depositi di fosfato di calcio e

alterazioni nell'asse vitamina D − PTH − fattore di crescita dei
fibroblasti-23 (FGF-23)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA)

▪ Iperfosfatemia e ipocalcemia

➢ L'ipocalcemia è spesso asintomatica ma può portare a parestesie

periorali, crampi muscolari, convulsioni, spasmo carpopedale e
prolungamento dell'intervallo QT all’ECG

➢ I livelli di calcio devono essere corretti per il grado di

ipoalbuminemia, se presenti, o devono essere seguiti i livelli di
calcio ionizzato
❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale acuta (IRA) – cause

➢ pre-renale, caratterizzata da una riduzione del flusso ematico

al rene

➢ renale, da malattia del rene

➢ post-renale, da blocco al deflusso dell'urina

❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale acuta (IRA) – cause

➢ L’IRA pre-renale è determinata più comunemente da:

▪ Shock

▪ Disidratazione

▪ Ustioni
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA) – cause

➢ L’IRA renale è causata più comunemente da:

▪ malattie glomerulari: un danno immuno-mediato dei glomeruli è
una causa di glomerulonefriti

▪ malattie tubulari o interstiziali da danno ipossico, tossico e infettivo

dell’epitelio tubulare

▪ disturbi vascolari che causano insufficienza della perfusione dei

reni (p.e., lo shock ipovolemico)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale acuta (IRA) – cause

➢ L’IRA post-renale è causata più comunemente da:

▪ ostruzioni ureterali

▪ ipertrofia prostatica
 ❑ IRA post-renale

Harrison’s Principles of Internal Medicine

❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

➢ L’IRC è una forma di insufficienza renale totale causata dalla

progressiva distruzione di singoli nefroni su un lungo arco di
tempo

➢ Mano a mano che i nefroni vengono distrutti la funzione renale

è progressivamente alterata. Tuttavia, diversamente da quanto
accade nell’insufficienza renale acuta, in questo caso può
esserci un compenso metabolico
❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC) - KDIGO
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

Microfotografia a basso ingrandimento di

glomeruli e tubulointerstizio sani senza fibrosi

IRC con sclerosi di molti glomeruli e grave

fibrosi tubulointerstiziale
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Equazioni per stimare GFR
1. MDRD Modification of Diet in Renal Disease study
GFR (mL/min per 1.73 m2) = 1.86 × (SCr)-1.154 × (age)-0.203
Multiply by 0.742 for women
Multiply by 1.21 for African ancestry

2. CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

GFR = 141 × min(SCr/κ, 1)α × max(SCr/κ, 1)–1.209 × 0.993 Age
Multiply by 1.018 for women
Multiply by 1.159 for African ancestry
where SCr is serum creatinine in mg/dL, κ is 0.7 for females and 0.9 for
males, α is –0.329 for females and –0.411 for males, min indicates the
minimum of SCr/κ or 1, and max indicates the maximum of SCr/κ or 1
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC) – cause
▪ Diverse malattie possono causare IRC. Tutte provocano
una distruzione lenta, progressiva, irreversibile e
generalizzata di nefroni (glomeruli e tubuli)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC) – Principali eziologie

➢ Nefropatia diabetica
➢ IRC associata a ipertensione (include malattie renale
vascolare e ischemica e malattia glomerulare
primaria con ipertensione associata)
➢ Glomerulonefrite
➢ Rene policistico autosomico dominante
➢ Altra nefropatia cistica e tubulointerstiziale
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

▪ Diversamente da molti casi di IRA, l’IRC

non è reversibile, perché c'è stata
distruzione di nefroni
❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale cronica (IRC) - conseguenze

✓ ritenzione progressiva di metaboliti azotati (uremia)

✓ insufficienza progressiva della funzione tubulare

❑ Sindromi da insufficienza renale

✓ Insufficienza renale cronica (IRC) - conseguenze

▪ L'insufficienza tubulare provoca una precoce incapacità di

concentrare l'urina (poliuria) e altera l'omeostasi
biochimica (con ritenzione di sale e di acqua, acidosi
metabolica compensata, e altri disturbi elettrolitici e, in
particolare, l'iperkaliemia)

▪ La ritenzione di sodio e di acqua possono causare

ipertensione
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC) – alterazioni metaboliche

▪ L’insufficienza dell’attivazione renale della vitamina D causa

un iper-paratiroidismo secondario e alterazioni ossee
(osteodistrofia renale)
▪ La distruzione del parenchima renale causa anemia per
riduzione dei livelli di eritropoietina e per un effetto
soppressivo diretto dell’uremia sul midollo osseo
eritropoietico
▪ L’uremia può alterare anche la funzione delle piastrine e
causare tendenza all’emorragia
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

▪ Prodotto Ca x P

L'iperfosfatemia può portare a

precipitazione di calcio nei tessuti
molli, specialmente quando
il prodotto di Ca × P sierico
cronicamente > 55 mg2/dL2
(4,4 mmol2/L2) in pazienti con IRC
(arteriolopatia uremica calcifica
o calcifilassi)
❑ Sindromi da insufficienza renale
✓ Insufficienza renale cronica (IRC)

▪ Prodotto Ca-P

Jono S et al Circ Res 2000

Hemodyalisis
 Importanza

• Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le infezioni

batteriche più frequenti in età pediatrica e geriatrica
• Fascia di età più colpita: 2 - 4 anni, maggiore incidenza nelle
femmine (eccetto nei primi 3 mesi di vita)
• Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale renale
• Possibile associazione con malformazioni delle vie urinarie

• Rischio di comparsa di complicanze permanenti (ipertensione, IRC)

 Classificazione

1) - asintomatica con batteriuria

- sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta)
- sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite
bassa: cistite

2) - occasionale
- ricorrente: ≥2 IVU alte o 1 IVU alta + ≥1 IVU basse o ≥3 IVU basse
- persistente

3) - complicate
- non complicate
Forma non complicata: infezione in un individuo con vie urinarie
strutturalmente e funzionalmente normali

Forma complicata: infezione in un paziente che presenta una patologia

o una condizione che favorisce l’infezione

Caratterizzate da:
• persistenza o ricorrenza di un’UTI
• insuccesso terapeutico
• microrganismi non comuni
• microrganismi a resistenza multipla
 Fattori di rischio
1. Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU, reflusso vescico-
ureterale o malattie renali
2. Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale
3. Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi urinaria (malformazioni,
vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc.)
4. Stipsi
5. Febbri ricorrenti di origine incerta
6. Masse addominali (compressione)
7. Lesione spinale
8. Scarso accrescimento
9. Ipertensione arteriosa
Eziologia

E. Coli: 75 - 90 % casi

Klebsiella, Pseudomonas, S. Aureus o

Epidermidis: 15% casi
IVU complicate, nei soggetti affetti da
uropatie e litiasi e nei portatori di cateteri
Proteus mirabilis: sesso maschile

Staphylococcus Saprofiticus: 10% casi,

sesso femminile (pubertà e adolescenti
sessualmente attive).
 Clinica - CISTITE
La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da:
pollachiuria, disuria, urgenza, alterazioni del mitto, in assenza di
sintomi sistemici importanti.

Si instaura per migrazione ascendente di batteri dai genitali

esterni:
il sesso femminile è un fattore favorente, data la brevità del
canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere anale.
 Clinica - CISTITE
Età neonatale

il quadro è aspecifico con segni e sintomi urinari scarsi o assenti

• Febbre-ipotermia - convulsioni
• Difficoltà dell’alimentazione - irritabilità
• Ittero - arresto di crescita
• Vomito - perdita di urina a gocce
• Diarrea - può mancare piuria
 Clinica - CISTITE
Infanzia:
comparsa di segni più specifici

• Irritabilità - Ematuria
• Vomito - Perdita urine a gocce
• Diarrea - Urine torbide
• Convulsioni
• Arresto di crescita
• Difficoltà dell’alimentazione
• Ittero
 Clinica - PIELONEFRITE

TC >38 ° C con batteriuria,

TC <38 ° C + malessere generale, dolore ai fianchi,
batteriuria
 Laboratorio

la conta dei GB, la PCR e la VES

risultano significativamente più elevate
nella pielonefrite rispetto alla cistite
 Laboratorio
• Il primo esame da effettuare in caso di sospetta IVU è
ovviamente l’esame delle urine.

• La corretta raccolta del campione di urine per l’esame

chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura rappresenta un punto
fondamentale per l’attendibilità dell’ esame.
 Esame delle urine
In soggetti collaboranti:
raccogliere le prime urine del mattino, dopo accurata
detersione dei genitali esterni con soluzione
fisiologica sterile, escludendo dal campione la prima
parte del flusso (mitto intermedio).

Quando ciò non è possibile:

bustine adesive perineali
(elevatissimo rischio di contaminazione e basso Valore Predittivo
Positivo)
 Esame chimico-fisico delle urine

Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc.

Esterasi leucocitaria e nitriti

La maggior parte dei batteri è capace di trasformare i nitrati in

nitriti, se presenti nelle urine in numero significativo e se
permangono in vescica per un tempo sufficiente a permettere
la trasformazione
 Urinocoltura
- < 3 anni o con rischio medio-alto di malattie severe

- IVU ricorrenti

- Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie

- Dipstik (Multistix) positivo per esterasi leucocitaria o nitriti

- Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24-48 h

- Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano

 Urinocoltura

Risultato considerato positivo se:

❑1.000 CFU/ml da puntura sovrapubica
❑10.000 CFU/ml da catetere vescicale
❑100.000 CFU/ml da mitto intermedio

Attenzione alle contaminazioni

Non usare antisettici per disinfettare i genitali
 Indagini radiologiche: ecografia renale
e vescicale
❑Permette di identificare condizioni di Idronefrosi, dilatazione pielica,
ispessimento delle pareti vescicali, ureterocele

❑Va sempre eseguita in corso di primo episodio di IVU nei bambini

❑Può essere evitata in caso di secondo episodio di cistite in bambine di

età superiore ai due anni se la precedente ecografia era normale e se
la risposta al trattamento è immediata
 Terapia

Scopi:

• Eradicazione dell’infezione
• Prevenire una possibile batteriemia
• Ridurre incidenza di sequele a lungo termine
Batteriuria asintomatica