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APPARATO URINARIO

Il rene elabora l’urina attraverso la quale i prodotti tossici del metabolismo vengono eliminati,
diluiti in acqua. In tal modo si mantiene regolato l’ambiente interno dei tessuti e si conserva il
bilancio idro-elettrolitico (omeostasi)
Inizialmente si forma un ultrafiltrato del plasma, la pre-urina: le sostanze in soluzione nel sangue
sono presenti in questo filtrato, nelle stesse concentrazioni ad eccezione delle proteine (solo a basso
peso molecolare nel filtrato). Da questo filtrato primario, che giornalmente è pari a circa 120 l,
vengono riassorbite gran parte dell’acqua e dei soluti (soprattutto glucosio, poi vitamine, sali,
amminoacidi, proteine a basso peso molecolare). La quantità di filtrato viene ridotta così all’1% del
volume iniziale diventando urina, molto concentrata, o filtrato secondario. L’urina viene quindi
escreta ed eliminata dall’organismo attraverso le vie urinarie (pelvi o bacinetto renale, uretere,
vescica, uretra).
Dal rene vengono infine prodotti fattori endocrini che agiscono sulla pressione arteriosa (renina,
enzima che ha una funzione importante nella regolazione della pressione arteriosa) e sull’emopoiesi
(EPO, eritropoietina, ormone glicoproteico che ha come funzione principale la regolazione
dell’eritropoiesi, cioè la produzione dei globuli rossi da parte del midollo osseo)

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE)→ è un meccanismo ormonale che


regola la pressione sanguigna, il volume plasmatico circolante (volemia) e il tono della muscolatura
arteriosa attraverso diversi meccanismi.
Quando la perfusione dell’apparato ixtaglomerulare diminuisce, quest'ultimo converte un
precursore (la prorenina, già presente nel sangue) in renina, che viene secreto direttamente nella
circolazione. La renina plasmatica procede quindi alla conversione dell’angiotensinogeno, rilasciato
dal fegato, in angiotensina I. L'angiotensina I viene successivamente convertita in angiotensina II
dall'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE - dall'inglese angiotensin-converting enzyme)
presente nei capillari polmonari. L'angiotensina II è un potente peptide vasocostrittore che provoca
un restringimento dei vasi sanguigni, con conseguente aumento della pressione sanguigna.
L'angiotensina II stimola anche la secrezione dell'ormone aldosterone dalla corteccia surrenale.
L'aldosterone induce i tubuli renali ad aumentare il riassorbimento di sodio (ipernatriemia) e acqua
nel sangue, causando allo stesso tempo l'escrezione di potassio (ipokaliemia, per mantenere
l'equilibrio elettrolitico). Ciò fa aumentare il volume del liquido plasmatico, quindi della pressione
sanguigna.

Topografia
• I reni sono a forma di fagiolo, sono disposti posteriormente al peritoneo, a livello della
regione lombare, ai due lati della colonna vertebrale. Il polo superiore raggiunge all’incirca
il margine superiore della XII vertebra toracica, il polo inferiore scende fino alla III vertebra
lombare. Nel 65% dei casi il rene destro è situato circa mezzo segmento vertebrale più in
basso del rene sinistro.
• Il polo superiore è sormontato dal surrene, ghiandola endocrina che produce vari ormoni,
come le catecolamine nella parte midollare (adrenalina, noradrenalina), i glucocorticoidi
(cortisolo) e i mineralcorticoidi (aldosterone) nella parte corticale. I due reni sono in contatto
in alto sul diaframma, in basso e medialmente poggiano sul m. psoas, esternamente sul
quadrato dei lombi e sul m. trasverso dell’addome.
• Il rene dell’adulto pesa 120-300 g, è lungo 10-12 cm, largo 5-6 cm e spesso circa 4cm. Sul
margine mediale si trova l’ilo del rene attraverso il quale passano i vasi, i nervi, e la pelvi
renale.
• Il rene si presenta come una sacca appiattita e costituita da pareti spesse, la cui cavità (seno
renale), delimitata da un labbro anteriore ed uno posteriore, assume l’aspetto di una fessura.
Le pareti anteriore e posteriore del rene sono formate dai lobi renali, ciascuno dei quali è
costituito da una piramide renale, con lo strato corticale che ne riveste la base “arco renale”
e la porzione contigua che si approfonda tra due piramidi renali “colonna di Bertin”; la
piramide sporge all’interno del seno renale, determinando una eminenza conica, la papilla
renale. I ciascun rene esistono da 5 a 11 papille (quindi 5-11 lobi)
• Il rene è rivestito da una capsula connettivale ricca di fibre collagene, la “capsula renale o
fibrosa” che è fissata al rene da uno strato di tessuto connettivo più lasso. Il rene poi è
mantenuto nella sua posizione/sede da una “capsula adiposa” e da una “fascia renale o
fibrosa”. La fascia renale è costituita da un foglietto anteriore (prerenale ricoperto dal
periotoneo) e un foglietto posteriore (retrorenale)
• Nel rene in sezione longitudinale o trasversale si distingue una parte midollare ed una
corticale.
• La corticale è divisibile a sua volta in lobuli dove si osservano i corpuscoli renali.

I reni ricevono il 20-25% della gittata cardiaca (circa 1,2 l/min); le arterie e le vene renali
raggiungono l’ilo del rene e penetrano nel seno renale. L’arteria renale origina dall’aorta
addominale e si suddivide in: arterie interlobari, che penetrano nella midollare, passando tra le
piramidi, e dopo essersi ramificate, decorrono con il nome di arterie arcuate, tra la corticale e la
midollare, formando un arco
• CORTICALE→ dalle arterie arcuate originano e si dirigono con decorso radiale verso la
superficie le arterie interlobulari; da queste originano a intervalli regolari le arteriole
afferenti, che portano il sangue ai corpuscoli renali, dove formano una sorta di gomitolo, il
glomerulo; dai corpuscoli il sangue fuoriesce con le arteriole efferenti che si dirigono alla
corticale ove si capillarizzano. Dai capillari il sangue passa nelle vene interlobulari, quindi
nelle vene arcuate e infine nelle vene interlobari.
• MIDOLLARE→ dalle arterie arcuate o dalle arteriole efferenti originano le arteriole rette
che decorrono in senso radiale nella midollare; il sangue attraverso le reti capillari raggiunge
le venule rette, quindi le vene arcuate e infine le vene interlobari.
Nella corticale sono principalmente alloggiati i corpuscoli renali con i glomeruli, che presiedono
all’ultrafiltrazione della parte liquida del sangue; nella midollare sono presenti i vasi retti, le
arteriole e le venule rette, che servono soprattutto al riassorbimento di liquido e sali minerali, filtrati
dal glomerulo sotto forma di urina primaria, e in questi processi svolgono la loro importante attività
i tubuli renali (sistema tubulare)

E’ l’unità anatomo-funzionale del rene composta dal corpuscolo renale (di Malpighi) e dal tubulo
renale o sistema tubulare; il rene adulto possiede dai 900.000 ai 1.600.000 nefroni; nel corpuscolo
renale viene filtrata dal sangue l’urina primaria, mentre nel sistema tubulare viene prodotta l’urina
secondaria attraverso un processo di riassorbimento sull’urina primaria.
CORPUSCOLO RENALE
O corpuscolo di Malpighi, è costituito dal glomerulo, formato da circa 30 anse capillari e un calice a
doppia parete, la cui lamina esterna costituisce la capsula di Bowman, la lamina interna disposta
intorno ai capillari glomerulari è formata dalle cellule mesangiali (mesangio); lo spazio compreso
tra le due pareti della capsula serve a raccogliere il filtrato primario e avviarlo al sistema tubulare
attraverso il polo urinario; il filtro è costituito dalle cellule della lamina interna (cellule endoteliali,
dalla lamina basale, dai podociti e dalle cellule mesangiali)

TUBULO RENALE
E’ lungo circa 5 cm, inizia in corrispondenza del polo urinario del corpuscolo renale e sbocca
insieme agli altri tubuli in un dotto collettore; si divide nelle seguenti parti:
• tubulo di I ordine o prossimale→ prima assume un andamento convoluto (pars contorta) in
vicinanza del corpuscolo, poi si dirige con decorso rettilineo (pars recta) verso la midollare
• ansa di Henle→ costituita da un braccio discendente e da un braccio ascendente, è situata
nella midollare
• tubulo di II ordine o distale→ con la sua pars recta rientra nella corticale e in vicinanza del
corpuscolo di origine assume un andamento contorto
Un breve tratto di congiunzione conduce al dotto collettore; i dotti collettori convergono insieme nei
dotti papillari che a loro volta sboccano all’apice della papilla renale, in numero variabile, da 20 a
80.

DISPOSIZIONE DEI CORPUSCOLI E DEI TUBULI


CORTICALE→ nella parte convoluta, o labirinto renale, più scura, si trovano i corpuscoli ed i tratti
contorti dei tubuli di I e II ordine; nella parte radiata, più chiara e finemente striata, è costituita dai
raggi midollari (di Ferrein) che paiono dipartirsi dalla base delle piramidi; in ciascun raggio
midollare della corticale decorrono da 4 a 8 collettori ed i tratti retti dei tubuli di I e II ordine dei
nefroni corticali che si approfondano poi nella midollare con l'ansa di Henle
MIDOLLARE→ nella esterna sono situati i collettori ed i tratti retti dei tubuli di I e II ordine e le
anse di Henle; nella interna si trovano le anse di Henle ed i dotti papillari
(I corpuscoli renali ed i relativi tubuli contorti sono ordinati in strati: si distinguono glomeruli
sottocapsulari, intermedi e iuxtamidollari)

VIE URINARIE
L’urina che proviene dagli apici delle papille si raccoglie nella pelvi renale, collegata all’uretere,
che porta continuamente piccole quantità di urina alla vescica, la quale a sua volta si svuota
all’esterno attraverso l’uretra; le pareti delle vie urinarie a parte alcune differenza e peculiarità sono
tutte provviste di 3 strati:
• tonaca mucosa→formata da epitelio di transizione che nelle variazioni di volume può
passare rapidamente da una forma alta ad una più bassa per schiacciamento delle sue cellule,
poggiante su una lamina propria formata da tessuto connettivo denso, ricco di fibre elastiche
che ne consentono la distensione
• tonaca muscolare→ composta da fibrocellule muscolari inserite in abbondante tessuto
connettivo che contraendosi danno origine ai movimenti peristaltici
• tonaca avventizia→ costituita da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche, in grado
di adattarsi alle variazioni di forma di tali organi, provocati dal loro maggiore o minore
grado di riempimento.
PELVI RENALE
O bacinetto renale, riveste come una fodera il seno renale in modo lasso, solo in corrispondenza
delle papille è saldamente ancorata al parenchima. Ciascuna papilla è abbracciata da un calice
connesso attraverso uno stelo più o meno lungo al bacinetto stesso.

URETERI
Hanno forma di un tubo leggermente schiacciato, di 4-7 cm di diametro e lunghezza di circa 30 cm;
passano sulla superficie anteriore del grande psoas, sono retro peritoneali, fissati sulla parete
posteriore dell’addome, penetrano obliquamente nella parete della vescica, con decorso caudale e
mediale, dando luogo all’orifizio ureterale, a forma di fessura piuttosto che tondo, ciò a impedire il
reflusso dell’urina verso gli ureteri e i reni, durante la contrazione della vescica

VESCICA
• E’ posta nella piccola pelvi, sotto il peritoneo, dietro al pube; nel maschio è situata fra retto e
sinfisi pubica, nella femmina si trova inferiormente all’utero e anteriormente alla vagina. Il
corpo della vescica si prolunga in avanti verso l’alto nell’apice vescicale, mentre
posteriormente e in basso costituisce il fondo.
• La vescica è mantenuta nella sua sede da:
1. peritoneo che la avvolge superiormente
2. fascia vescicale inferiormente, che si ispessisce posteriormente formando la fascia retto-
vescicale di Denonvilliers nel maschio e il setto vescico-vaginale di Douglas nella donna
3. legamento ombelicale medio, legamenti ombelicali laterali, legamenti pubo-vescicali che
collegano la faccia posteriore della sinfisi pubica alla base della vescica, legamenti pubo-
uretrali che collegano il pube all’uretra e nel maschio abbiamo anche i legamenti pubo-
prostatici e retto-vescicali collegano la base della vescica e della prostata con le superfici
laterali del retto.
4. muscolatura perineale (pavimento pelvico→ diaframma urogenitale e diaframma pelvico)
• Quando la vescica contiene circa 350 ml di urina, insorge lo stimolo alla minzione, che può
essere dominato fino a quando il contenuto vescicale raggiunge i 700/1000 ml (in caso di
paralisi detrusoriale il volume dell’urina contenuto dalla vescica può aumentare
notevolmente)
• La superficie interna è distinguibile in due parti:
1. Nel fondo tra lo sbocco dei due ureteri e l’origine dell’uretra, si delimita una superficie
triangolare, il trigono vescicale, il cui angolo anteriore, ispessito si prolunga verso l’origine
dell’uretra, formando l'uvola vescicale (nel maschio, cioè una lieve elevazione a livello del
collo/cervice vescicale, provocata dal lobo intermedio prostatico); essa termina con un
anello ispessito, l’orifizio uretrale interno. Il trigono è liscio, senza pliche e molto
vascolarizzato.
2. Il resto della parete interna della vescica presenta pliche che sporgono nel lume vescicale
quando la vescica è vuota.
• La vescica presenta una superficie differente se è piena o vuota; ha delle pieghe quando è
vuota,ma sono assenti quando è piena. Tali pieghe hanno la funzione di permetterne la
distensibilità durante il riempimento
• La vescica è un organo cavo costituito da:
1. Tonaca mucosa→formata da epitelio di transizione (urotelio) che nelle variazioni di volume
può passare rapidamente da una forma alta ad una più bassa per schiacciamento delle sue
cellule; è costituito da più strati cellulari che adattano la propria forma al grado di
riempimento della vescica. L’epitelio poggia su una lamina propria formata da tessuto
connettivo denso, ricco di fibre elastiche che si può sollevare in pieghe consentendo la
distensione dell’organo
2. Tonaca sottomucosa→ è costituita da un sottile strato di connettivo con interposizione di
fibre elastiche; la sua funzione è paragonabile ad un piano di scorrimento, grazie al quale la
tonaca mucosa può modificare i propri caratteri in relazione al grado di pienezza della
vescica.
3. Tonaca muscolare→costituita da 3 strati di muscolatura liscia, nettamente distinti, ma
intrecciati tra loro e uniti funzionalmente che nel complesso formano il muscolo detrusore:
nello strato più superficiale le fibrocellule muscolari sono disposte in fasci longitudinali;
nello strato intermedio, invece, assumono un andamento circolare e avvolgono
trasversalmente la vescica dall’apice alla base costituendo intorno all'orifizio uretrale, il
cosiddetto sfintere interno; nello strato interno (o plessiforme) i fascetti di miocellule sono
variamente orientati e si intrecciano e si anastomizzano in una rete a maglie allungate
longitudinalmente. A livello del trigono vescicale, la componente muscolare cambia
conformazione rispetto a quella del detrusore e prende il nome muscolo trigonale.
4. Tonaca avventizia→ più esterna, che nelle zone in cui è ricoperta da peritoneo prende il
nome di sierosa, costituita da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche e collagene

URETRA
Inizia a livello del collo della vescica e la sua funzione è quella di trasportare l’urina all’esterno del
corpo. Differisce nei due sessi:
• Maschio→ la lunghezza è 18-20 cm, si estende dal collo vescicale fino all’apice del pene e
può essere suddivisa in 3 porzioni: uretra prostatica (attraversa la ghiandola prostatica in
posizione intermedia), uretra membranosa (il segmento più corto, attraversa il diaframma
urogenitale, cioè il pavimento muscolare che chiude in basso la cavità pelvica), uretra
cavernosa, o spongiosa (l’uretra peniena e si estende dalla faccia inferiore del diaframma
urogenitale fino all’apice del pene, ove si apre all’esterno attraverso l’orifizio uretrale
esterno)
• Femmina→ è corta, lunga circa 3-5 cm, si estende dalla vescica al vestibolo vulvare, ove si
apre all’esterno con l’orifizio uretrale o meato o iato urinario vicino lo iato vaginale

Enuresi notturna (pipì a letto)


Condizione caratterizzata dall’emissione involontaria di urina durante la notte, oltre l'età in cui il
controllo vescicale è normalmente raggiunto; il controllo volontario della minzione è presente dai
5-6 anni di età, ma durante l’accrescimento, è comune e fisiologica la possibilità che
occasionalmente/accidentalmente il letto si bagni nel corso della notte.
In molti di questi soggetti si è osservato un mancato aumento della secrezione di ormone
antidiuretico ADH o vasopressina, nel torrente circolatorio durante le ore notturne. L’ADH è
secreto dai nuclei ipotalamici e rilasciato nel circolo sanguigno dall’ipofisi; è responsabile del
riassorbimento d’acqua a livello dei dotti collettori renali; i suoi livelli ematici aumentano
normalmente di notte. La problematica viene risolta con la somministrazione, prima di andare a
dormire, di desmopressina, derivato sintetico della vasopressina priva di effetti collaterali sulla
circolazione sanguigna, in forma di spray nasale.
L’enuresi può dipendere da un ritardo nello sviluppo delle competenze minzionali o da una perdita
delle stesse:
 Primitiva→ quando il bambino non mai imparato a gestire la minzione durante il riposo
notturno e continua a bagnare il letto in modo costante anche dopo i 5-6 anni
 Secondaria→ rappresenta una regressione, una perdità, cioè il paziente diventa enuretico,
dopo un periodo di mesi o anni di perfetto controllo della funzione vescicale; il fenomeno è
incostante e il soggetto può ripresentare il problema dopo una fase di remissione. Spesso la
causa è di natura psicologica, si verifica in risposta ad una situazione emotiva stressante (es.
traumi emotivi)
Dati statistici indicano che il 20-30% circa delle enuresi è secondaria su base psicologica, il 70%
circa è primaria, riferibile ad una alterazione del ritmo circadiano di produzione di ADH.
L’enuresi notturna non è un fenomeno esclusivo del soggetto pediatrico, si parla di enuresi
geriatrica, ad esempio in soggetti diabetici (diabete = patologia con poliuria), con insufficienza
renale (sindrome nefrosica) che hanno necessità di urinare anche 3-4 volte nel corso delle ore
notturne. La causa può essere ricondotta come nell’infante a una produzione alterata di Adh, cui
segue ovviamente la stessa opzione terapeutica.

RICAPITOLANDO
L’apparato urinario si divide in alto e basso apparato urinario.
• L’alto apparato, produce l’urina e si compone dei reni, pelvi renale e ureteri; i reni
svolgono la duplice funzione di:
1. Filtraggio→ tutto il sangue circolante nell’organismo viene filtrato, attraverso questo
processo si ottiene un filtrato primario o pre-urina (circa 120 l/die).
2. Riassorbimento→ la maggior parte dell'acqua e determinate molecole del filtrato primario
vengono riassorbiti; attraverso questo processo viene prodotto il filtrato secondario, cioè
l’urina, che corrisponde all’1% del filtrato primario (circa 1,5 l/die)
• Il basso apparato si compone di vescica (collegata ai reni attraverso gli ureteri), sfintere
interno e uretra, che svolgono la funzione di eliminazione dell’urina all’esterno
dell’organismo.
La funzione delle strutture elencate è sotto il controllo di molteplici muscoli striati ed è su tale
componente muscolare che agisce il fisioterapista in occasione di malfunzionamenti.
Un malfunzionamento del basso apparato si ripercuote sull’alto apparato, ne segue l’importanza di
un tempestivo intervento terapeutico atto proprio a evitare tali ripercussioni. Ad esempio la vescica
neurologica (da lesioni midollari o in pazienti con SM) è caratterizzata da comportamento anarchico
con contrazioni improvvise e violente ad alte pressioni, fino a 100 cm di acqua (il soggetto sano
urina a 30 cm di acqua di pressione); la contrazione non attende lo stimolo dato da un adeguato
riempimento, quindi il raggiungimento di un adeguato volume, come avviene nel soggetto sano. In
questo quadro, inoltre, l’improvvisa contrazione del detrusore spesso si accompagna alla
contrazione dello sfintere striato esterno; le due contrazioni avvengono contemporaneamente perciò
si parla di dissinergia (lesioni sovra-sacrali/sotto-pontine). La violenta contrazione di detrusore e
sfintere esterno a pressione molto elevata può causare un reflusso di urina verso i reni. L’urina che
ha già raggiunto la vescica ha una propria carica batterica qui tollerata entro certi limiti, ma, in una
sede non fisiologica, come i calici dei reni o la pelvi, causa infezione →es. la pielonefrite. La
pielonefrite viene trattata con antibiotici ma comporta spesso esiti cicatriziali nel rene; episodi
successivi di pielonefrite comporteranno quindi l’instaurarsi di insufficienza renale con conseguente
necessità di dialisi (sistema di filtraggio artificiale). In passato, fino agli anni ’80, il 45% dei
pazienti mielolesi moriva per insufficienza renale, conseguente alla ripercussione basso-alto
apparato sopra descritta, ragione per cui, per evitare il reflusso di urina, si ricorreva all’incontinenza
indotta (sfinterectomia→ exeresi, ablazione) così da espellere automaticamente tutta l’urina.
Un’altro esempio di ripercussione, prima di giungere alla più grave infezione per il reflusso di
urine, è il semplice affaticamento renale; il rene che non può scaricare urina a fronte di una vescica
piena che non si svuota completamente si affatica e si può instaurare un’idronefrosi, circostanza
patologica caratterizzata dall'accumulo di urina all'interno del bacinetto renale che diventa
ipertrofico. L’ accumulo di urina provoca gonfiore del rene per dilatazione della pelvi renale;
l’idronefrosi oltre che per un quadro di vescica neurologica può essere conseguenza anche di un
blocco ostruttivo delle vie urinarie per stenosi dell’uretra, calcolosi uretrale, ipertrofia prostatica
ecc.
La vescica abbiamo visto si compone di una mucosa interna, una sierosa esterna e tre strati
muscolari intermedi. I tre strati muscolari sono incrociati tra loro e costituiscono il gruppo
muscolare chiamato detrusore, la cui contrazione, per l’orientamento incrociato delle fibre, applica
una pressione omogenea sulla superficie della vescica così da garantire uno svuotamento completo
Il riempimento è un atto passivo, in condizioni normali avviene a pressione 0 fino a 20 cm circa di
H2O (corrispondente a 400 ml circa di volume urinario), condizione permessa dalla struttura visco-
elastica della vescica che si adatta al volume di riempimento. In condizione patologiche, invece, la
vescica è caratterizzata da una compliance ridotta per cui non si lascia distendere e oppone
resistenza al riempimento, durante il quale si possono anche verificare contrazioni improvvise. Lo
svuotamento è un atto volontario, completo e senza residui. La fase minzionale viene avviata
volontariamente con il comando allo sfintere esterno striato (nell’uomo) o con il rilasciamento del
piano perineale (nella donna) e vengono espulse le prime gocce di urina, a ciò segue la partenza di
un riflesso che giunge al detrusore e ne causa la contrazione e l’apertura dello sfintere interno liscio.
La continenza nell’uomo è garantita e controllata perciò dallo sfintere esterno, nella donna dipende
dall’incrocio fra uretra e fibre perineali; la donna non presenta uno sfintere striato vero e proprio,
ma una zona topica, di addensamento di fibre, nella muscolatura perineale (diaframma urogeniale);
è questa la zona che permette il controllo della continenza con la compartecipazione del muscolo
elevatore dell’ano (diaframma pelvico). Il fisioterapista interviene quindi a livello dello sfintere
esterno e del pavimento pelvico.
CONTROLLO VESCICALE DEL SISTEMA NERVOSO E VESCICA NEUROLOGICA 1
Come gli altri sistemi e apparati dell’organismo anche l’apparato urinario è controllato e regolato
dal sistema nervoso.
La vescica ha un’alta compliance, cioè elevata capcità di distendersi. Quando si sta riempiendo,
segnali, emessi a seguito della sua distensione da recettori sensibili allo stiramento, percorrono le
vie nervose afferenti parasimpatiche sacrali per giungere fino alla corteccia dove viene evocato il
desiderio di mingere.
La minzione, cioè l’atto di urinare in una condizione di normale funzionamento avviene passando
per una fase di riempimenento di urina, fase di accumulo, durante la quale il muscolo detrusore è
decontratto, il collo vescicale è mantenuto chiuso, lo sfintere distale uretrale o esterno (muscolatura
striata) è contratto. La vescica è rilassata e si distende, la sua parete si assottiglia con l’aumentare
del suo volume e ciò le permette di mantenere una pressione intracavitaria relativamente bassa:
questa sua proprietà è la compliance→ V/P
Quando si raggiunge la soglia di tensione, pari a circa 150-250 ml, si manifestano i primi stimoli a
urinare. Normalmente il desiderio di mingere è ben controllato e rinviato fino a volumi di 350-400
ml. A questo punto, il riflesso della minzione può essere ancora inibito fino a volumi di 700-800 ml
di urina (max 1 l), ma occorrerà che siano rinforzati, i segnali da parte del
SNC, a livello corticale, sulle vie nervose sottostanti, in particolare sul nervo pudendo responsabile
della chiusura forzata della sfintere uretrale esterno, affinchè si attui il controllo volontario della
minzione, che implica le proprietà della continenza. La continenza urinaria è quindi espressione del
controllo volontario della minzione ed implica un fisiologico controllo vescico-sfinterico. Essa
riunisce la proprietà di immagazzinamento (compliance) della vescica con l’integrità dei
meccanismi detrusionali, sfinterici e anatomici dei tratti urinari. Un perfetto meccanismo della
continenza implica che non vi possano essere perdite di urina, anche a seguito di intensa attività
fisica o sforzi anche violenti, fino a che il soggetto non avrà volontariamente deciso di urinare.
Viceversa si verificherà incontinenza.
• In fase di riempimento, il sistema è sotto il controllo del Sistema simpatico Toraco-lombare
T10 /L2. Le fibre motorie percorrono i nervi ipogastrici. Il mediatore chimico del simpatico
è la noradrenalina. Il detrusore della vescica è rilasciato→ sono attivi i recettori Beta-
adrenergici, ad azione inibitrice, che ne aumentano la soglia di eccitabilità. Il collo vescicale
è chiuso, vi è collabimento delle mucose e contrazione della muscolatura → sono attivi gli
alfa-recettori. La componente parasimpatica è inattiva. Lo sfintere distale esterno, sotto
controllo somatico volontario del nervo pudendo (nucleo di Onuf) è contratto. In un circuito
neuronale ben funzionante, il relais (interruttore) nervoso SNC → CPM è attivo ed
efficiente, ed ha un’ azione prevalentemente inibitoria sul nucleo parasimpatico sacrale o
CSM (S2/S4). In questa fase insomma la vescica è sotto il controllo del sistema nervoso
centrale, che dalla corteccia frontale invia stimoli inibitori al Centro Pontino della Minzione
(CPM) il quale non potrà attivare il Centro Sacrale della Minzione (CSM).
• Fase di svuotamento o minzionale→ Il SNC “informato” della volontà del soggetto di
urinare, disinnesca la sua attività inibitoria sul CPM. Il CPM invia segnali inibenti al sistema
simpatico, ed eccitatori (disinibenti) ai nuclei sacrali in S2-S4. Essi attivano il loro circuito
attraverso una via parasimpatica (colinergica→ Ach→recettori muscarinici) che consente la
contrazione del muscolo detrusore, l’apertura del collo vescicale ed uretra prossimale
(sfintere interno). Al contempo sono stati inibiti volontariamente i nervi pudendi, che nella
fase di riempimento sono responsabili della chiusura dell’apparato sfinteriale uretrale
esterno (muscolatura striata)
• Lesione sovra-pontina→ si interrompe la via nervosa del SNC per l’inibizione del centro
pontino (CPM); la via nervosa tra CPM e il centro sacrale è integra→ il CPM liberato dal
sovra-controllo dei centri superiori, disattiva i nuclei simpatici toraco-dorsali, ed attiva i
nuclei sacrali parasimpatici, che a loro volta attivano il detrusore della vescica; la sinergia
tra il detrusore della vescica e l’apparato sfinterico esterno è mantenuta, a scapito del
controllo volontario della minzione che risulta infatti ridotto/inibito/abolito→ i quadri clinici
da iperattività detrusoriale neurogena si manifestano come urgenze minzionali e
incontinenze da urgenza; residuo post-minzionale assente o scarso→ le cause: malattie
degenerative cerebrali, traumi, tumori, ictus, Parkinson, Diabete etc
• Lesione sotto-pontina e sovra-sacrale→ interruzione delle vie nervose dirette dai centri
corticali e pontini ai centri sacrali (S2-S4), che determina:
1. perdita del controllo volontario della continenza e della minzione
2. automatica attività del centri simpatici, con ipertonia del collo vescicale (lesione sopra
D10)
3. attività dei centri sacrali ‘’autonoma’’, cioè non più sotto il controllo dei centri superiori
Si determinano condizioni di riempimenti vescicali ad alta pressione, con possibilità di reflusso
vescico-ureterale, idronefrosi e infezioni urinarie→ I quadri clinici da iperattività (spasticità)
detrusoriale associata a dissinergia dello sfintere esterno (e interno per lesioni sopra D10) si
manifestano con incontinenza urinaria + residuo vescicale post-minzionale di vario grado, fino a
condizioni di ritenzione urinaria totale (dissinergia di III grado); quindi ritensione + o – completa
associata ad incontinenza da rigurgito o da sforzo (torchio addominale)→ Le cause: lesioni
midollari traumatiche e non traumatiche, SM, Mielodisplasia
• Lesione sacrale e/o periferica→ (es. sindrome della cauda equina)→ lesioni del centro
midollare sacrale, che determinano:
1. blocco della trasmissione parasimpatica e predominanza simpatica da cui segue una
ipocontrattilità/paralisi (flaccidità – ipo-areflessia) del detrusore della vescica e iperattività
del collo vescicale
2. denervazione dello sfintere esterno e dei muscoli del pavimento pelvico.
CONTROLLO VESCICALE DEL SISTEMA NERVOSO E VESCICA NEUROLOGICA 2
Per vescica neurologica si intende una disfunzione vescico-sfinterica, conseguente ad una patologia
neurologica, qualunque sia l’eziologia scatenante. Si manifesta con quadri clinici differenti a
seconda del livello lesionale.
La vescica ha una duplice funzione: di serbatoio delle urine, lasciandosi distendere (riempimento
passivo) e di pompa mediante la contrazione volontaria del muscolo detrusore e conseguente
svuotamento vescicale.
L’uretra garantisce la continenza, se il detrusore è rilasciato, mediante due meccanismi sfinterici
distinti: il primo è rappresentato dallo sfintere liscio prossimale, a livello del collo vescicale e
dell’uretra prossimale; il secondo meccanismo è rappresentato dallo sfintere striato intramurale e
dallo sfintere periuretrale, quest’ultimo costituito dai muscoli perineali (pavimento pelvico→
diaframma urogenitale, diaframma pelvico)
Numerose sono le teorie sui meccanismi di controllo della funzione vescicale, regolata da numerose
e complesse strutture neurologiche, collocate a diversi livelli lungo il S.N.C. ed integrate dalle
strutture gangliari del S.N.P. La teoria più accreditata è quella di Bradley che nella metà degli anni
‘70 descrisse quattro “loops” o circuiti, con meccanismi in parte ancora sconosciuti.
• Il LOOP I comprende le vie nervose che collegano la corteccia cerebrale frontale al centro
pontino della minzione, determinando una inibizione dell’attività detrusoriale;
• il LOOP II connette il centro pontino della minzione con i centri sacrali che innervano il
detrusore, permettendo quindi l’amplificazione del riflesso minzionale;
• il LOOP III coordina il sinergismo tra la funzione detrusoriale e l’attività sfintero-perineale
striata;
• il LOOP IV comprende le vie che connettono la corteccia frontale con i nuclei del pudendo
(IVa), che controllano lo sfintere striato uretrale ed i muscoli del pavimento pelvico, e degli
assoni sensitivi (IVb) che assicurano l’attività tonica sfintero-perineale.
Le vie periferiche di questi loops sono costituite da fibre del sistema nervoso somatico, simpatico e
parasimpatico.
L’innervazione motoria somatica è rappresentata dai nervi pudendi, che originano dalle corna
anteriori di S2-S3-S4 e si distribuiscono ai muscoli perineali ed allo sfintere striato uretrale.
L’innervazione simpatica, attraverso i nervi ipogastrici (centro simpatico toracolombare T10-L2),
innerva sia la vescica (tramite i recettori beta) sia il collo vescicale (tramite i recettori alfa).
L’innervazione parasimpatica, attraverso i nervi pelvici (originati dal centro sacrale S2-S4), assicura
la contrazione del detrusore.
Schematicamente possiamo ritrovare i recettori alfa-adrenergici soprattutto nel collo vescicale,
mentre i recettori beta-adrenergici e quelli colinergici essenzialmente nel corpo e nella base
vescicale.
La fase di riempimento vescicale è sotto il controllo del simpatico: la stimolazione dei beta-recettori
permette il rilasciamento della vescica, nello stesso tempo la contemporanea stimolazione degli
alfa-recettori della regione cervico-uretrale assicura la chiusura del collo vescicale (sfintere interno)
garantendo la continenza urinaria; la componente parasimpatica è inattiva, inibità a livello corticale.
La fase di svuotamento vescicale prevede una stimolazione della componente parasimpatica con
contrazione detrusoriale e contemporanea inibizione dell’attività simpatica e somatica, cui si
devono l’apertura del collo vescicale ed il rilasciamento di tutta l’uretra e della componente
muscolare perineale (sfinteri interno ed esterno)
Da questa complessa innervazione delle vie urinarie ne consegue che una lesione (traumatica,
vascolare, infettiva o degenerativa) a livello del tronco-encefalico, midollare o mielo-radicolare può
esitare in disfunzioni minzionali con quadro sintomatologico di incontinenza e/o ritenzione urinaria.
Il centro pontino della minzione (o nucleo di Barrington) ha una funzione importante in quanto
permette la sinergia tra attività detrusoriale (parasimpatica) ed attività sfintero-uretro-perineale
(simpatica e somatica), indispensabile per un atto minzionale; la corteccia frontale esercita
un’inibizione sui centri sacrali della minzione, inibendo il centro pontino.
La fase di shock, in qualunque sede avvenga la lesione, è caratterizzata da acontrattilità detrusoriale
con iperattività del collo vescicale: il quadro clinico che ne consegue è quello della ritenzione
urinaria.
Dopo la fase di shock, possiamo individuare tre quadri neurologici con ripercussioni sulla
funzionalità vescico-sfinterica:
• lesioni centrali sovrapontine
• lesioni centrali sottopontine e sovrasacrali
• lesioni periferiche o sacrali centrali
Le lesioni sovrapontine sono caratterizzate da iperattività detrusoriale con sinergia vescico-
sfinterica ovvero da rilasciamento sfinterico-uretrale in corso di contrazione detrusoriale:
l’espressione clinica è l’incontinenza urinaria di gravità variabile, con sintomi di urgenza-frequenza
nei casi lievi; il residuo vescicale post-minzionale è assente od insignificante.
Le lesioni sottopontine e sovrasacrali sono caratterizzate da iperattività detrusoriale con
dissinergia vescico-sfinterica ovvero da aumento dell’attività sfintero-uretrale in corso di
contrazione detrusoriale: l’espressione clinica più frequente è l’incontinenza urinaria associata ad
un residuo vescicale post-minzionale anche elevato; in casi gravi come la dissinergia di III grado si
può avere una ritenzione urinaria completa. Dobbiamo ulteriormente suddividere questo gruppo
lesionale in:
• lesioni superiori a D10, cioè sopra il centro simpatico toracolombare, in cui oltre alla
iperattività detrusoriale si ha l’ipertono sia dello sfintere striato che del collo vescicale
(sfintere interno): avremo una “dissinergia doppia” ovvero una dissinergia detrusore-
collo/sfintere striato;
• lesioni inferiori a D10, in cui si ha l’iperattività detrusoriale e dello sfintere striato, ma è
conservata la regolazione del collo vescicale: avremo una “dissinergia semplice” ovvero una
dissinergia detrusore-sfintere striato.
Le lesioni periferiche e del cono sacrale (S2-S4) sono caratterizzate da ipo-acontrattilità
detrusoriale: l’espressione clinica è la ritenzione urinaria eventualmente associata ad incontinenza
da “overflow” (da rigurgito o iscuria paradossa).

CONTROLLO VESCICALE DEL SISTEMA NERVOSO E VESCICA NEUROLOGICA 3


L'estremità terminale del midollo raggiunge il livello vertebrale L4-L5 (in realtà L1-L2...vabè). Le
sezioni midollari, però, non corrispondono alle strutture vertebrali adiacenti. Il centro riflesso della
minzione si trova a livello S2-S4 (metamero midollare) e L3-L5 (struttura vertebrale).
Il tono dello sfintere striato è controllato dal nucleo di Onuf (nervo pudendo) che si trova a livello
S2-S4 midollare, necessario per il mantenimento della continenza; la fase di contrazione e
rilasciamento dello sfintere è gestita a livello corticale dal lobo frontale. Qui si trovano inoltre centri
emozionali motivo per cui, in risposta a stress emotivo, alcuni soggetti possono accusare urgenza
minzionale e perdità di urina.
L'attivazione muscolare del detrusore avviene sempre mediante il rilascio da parte del sistema
nervoso di sostanze chimiche suddivise in relazione all'interessamento del sistema simpatico o
parasimpatico. Queste vengono captate da recettori presenti sulla parete del detrusore scatenando la
contrazione/rilasciamento muscolare. I mediatori chimici in questione sono:
- Acetilcolina (Ach): recettori presenti su tutta la vescica; rilasciata dal sistema parasimpatico →
contrazione del detrusore e dunque lo svuotamento della vescica.
- Noradrenalina (Nor): rilasciata dal sistema simpatico, i cui recettori sulla vescica sono:
 α: collo della vescica (contrazione del collo→ continenza)
 β: corpo della vescica (aumento della soglia di eccitabilità della vescica→opposizione alla
contrazione→ riempimento)
I sistemi Ach-Nor si contendono i recettori a livello vescicale e dunque la conseguente azione.
Il collo vescicale (sfintere interno) è reputato come un organo sessuale secondario maschile in
quanto la chiusura del collo vescicale, entra in gioco durante la fase di eiaculazione. Intorno al collo
vescicale si trova la ghiandola prostatica la quale, insieme alle vescicole seminali, produce lo
sperma immettendolo all'interno dell'uretra prostatica dove, attraverso l'apertura dello sfintere
esterno e le contrazioni ritmiche della muscolatura perineale (mm bulbocavernoso e
ischiocavernoso) raggiunge l'esterno. Affinché tutto ciò sia possibile, è necessario che si chiuda il
collo vescicale (sfintere interno) altrimenti lo sperma va in vescica dando vita ad eiaculazione
retrograda. Questo è il motivo per cui i recettori α nel maschio sono numerosi, proprio perché
intervengono anche nel processo di eiaculazione.
In un paziente con prostata ipertrofica, il passaggio dell'urina è difficoltoso per cui si può
intervenire, per favorire lo svuotamento della vescica, con farmaci α-litici che hanno il compito di
bloccare i recettori adrenergici alfa presenti sulla prostata e sul collo vescica lasciandolo così
sempre aperto. Tutto ciò, quindi, determina un rischio di eiaculazione retrograda con orgasmo in
assenza di fuoriuscita di sperma.
Fino a qualche tempo fa, i casi di vescica spastica venivano trattati con anticolinergici (antagonisti
muscarinici→ parasimpaticolitici) che permettono quindi il rilasciamento del detrusore.
Ultimamente, però, è stato scoperto come lo stesso effetto è riproducibile mediante la
somministrazione di β mimetici (stimolatori dei recettori β) che aumentano la soglia di eccitabilità
della vescica. Questo a giovamento di tutti i pazienti per gli effetti collaterali degli anticolinergici
(alterazione funzioni cognitive, tachicardia, stipsi) e dei pazienti che non possono assumerli
(pazienti anziani con malattie neurologiche e cardiopatici)
Riassumendo:
 Sistema parasimpatico → rilascio Ach → contrazione vescicale → svuotamento.
 Sistema simpatico → rilascio Nor → stimolazione α e β recettori → continenza e
riempimento.
Il sistema simpatico agisce
anche sullo sfintere striato,
modulando, potenziando
l’attività del nucleo di Onuf,
aumentando quindi il tono dello
sfintere esterno e in definitiva
la continenza; ciò
collateralmente all’attività
volontaria sul nucleo di Onuf,
mediata dal neurotrasmettitore
glutammato. Il nucleo di Onuf è
localizzato nella parte anteriore
delle corna ventrali della
sostanza grigia del midollo
sacrale S2-S4. Nel nucleo sono
presenti i neuroni somatomotori
i cui assoni, viaggiando nel
nervo pudendo, raggiungono lo
sfintere striato dell’uretra. Il
glutammato ha un ruolo
primario nel controllo
volontario fungendo da
interruttore per
l’attivazione/disattivazione
dello stato di contrazione dello
sfintere durante la raccolta di
urina→ serotonina e
noradrenalina fungono da
regolatori di intensità della
contrazione, del tono. Sotto
l’influenza del glutammato, i
neuroni somatici efferenti del nucleo di Onuf rilasciano acetilcolina che stimola i recettori nicotinici
sullo sfintere esterno inducendone la contrazione. È noto che i neuroni del midollo che contengono
la serotonina (ad esempio nei nuclei di rafe) e i neuroni che contengono la noradrenalina, (ad
esempio del locus ceruleus) sono importanti per il controllo dell’attività muscolare. Questi neuroni
hanno degli assoni che si proiettano dal tronco encefalico al midollo spinale, dove i loro terminali
innervano abbondantemente anche il nucleo di Onuf. La serotonina attiva i recettori 5-HT2 e la
noradrenalina attiva i recettori alfa-1 adrenergici del nucleo di Onuf, con conseguente rilascio di
una maggiore quantità di acetilcolina, quindi di una maggiore attivazione dei recettori nicotinici, e
perciò di una più intensa contrazione dello sfintere esterno (riflesso di guardia→ impedisce lo
svuotamento della vescica dovuto ad aumenti inaspettati dalla pressione addominale). L’inibizione
della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, il principale meccanismo d’azione della
Duloxetina, consente ai due neurotrasmettitori di rimanere più a lungo nella fessura sinaptica, così
da potersi legare ripetutamente ai rispettivi recettori, attivandoli e determinando in tal modo una
migliore chiusura dello sfintere esterno (gestione dell'incontinenza urinaria da stress). Durante lo
svuotamento, si verifica un’inibizione riflessa dei neuroni glutammatergici e la conseguente
rimozione del glutammato fa cessare il rilascio di acetilcolina e quindi blocca la stimolazione
nervosa dei recettori nicotinici dello sfintere esterno. I neurotrasmettitori 5HT e NA non esercitano
più alcun effetto per cui lo sfintere può rilassarsi e permettere alla contrazione del detrusore di
svuotare completamente la vescica. Ne consegue che il farmaco durante la fase di svuotamento
cessa la sua efficacia. In sostanza può essere fatto il seguente esempio: il glutammato agisce come
l’interruttore della luce (attiva la via colinergica che del nucleo di Onuf tramite il nervo pudendo
agisce sullo sfintere esterno), mentre la duloxetina come un regolatore di intensità della luce stessa
(inibendo la ricaptazione di adrenalina e serotonina). Ovviamente se l’interruttore è spento,
possiamo girare quanto vogliamo il regolatore di intensità ma la luce resta spenta

PAVIMENTO PELVICO, SFINTERE URETRALE INTERNO ED ESTERNO


Il pavimento pelvico rappresenta la chiusura inferiore del tronco: è formato dal diaframma pelvico e
dal diaframma urogenitale
Diaframma pelvico→ muscolatura perineale profonda→ è costituito dal muscolo elevatore dell’ano
e dal muscolo ischio-coggigeo
• Il muscolo elevatore dell’ano origina dal pube, dall’arco tendineo del muscolo elevatore
dell’ano e dalla spina ischiatica; le sue fibre si dividono nel muscolo pubo-coccigeo 7 e ileo-
coccigeo 8, pubo-rettale 5 e pubo-perineale 6→ il muscolo elevatore dell’ano collabora alla
compressione dell’addome; esso sopporta il peso dei visceri pelvici e ha una funzione di
sostegno; collabora in maniera dinamica alla chiusura del retto e dello sfintere esterno.
• Il muscolo ischio-coccigeo 19 che origina dalla spina ischiatica e si inserisce sul coccige
Diaframma uro-genitale→ muscolatura perineale superficiale→ è formato per la maggiore parte dal
muscolo trasverso profondo del perineo 13→ origina dal ramo dell’ischio e dal ramo inferiore del
pube e si dirige verso lo iato urogenitale; la parte posteriore viene rinforzata dal muscolo trasverso
superficiale del perineo 14 che origina dalla tuberosità ischiatica e si irradia nel cuneo perineale
posteriormente allo iato urogenitale→ i muscoli della loggia bulbo-clitoridea sono oltre il già
menzionato muscolo trasverso superficiale del perineo, l’ischiocavernoso e bulbocavernoso, che
assieme al diaframma urogenitale, partecipano alla chiusura dello hiatus urogenitale (sfintere
striato/esterno femminile)
Strutture aponeurotiche di rinforzo che comprendono le fasce e i legamenti che svolgono la
funzione di sostegno dei visceri pelvici. Il diaframma pelvico è innervato da un ramo lungo del
plesso sacrale; il diaframma urogenitale da rami del nervo pudendo. Iperdistensioni del diaframma
pelvico portano nella donna a prolassi degli organi genitali (ad esempio dopo ripetuti parti)
SFINTERE INVOLONTARIO (INTERNO-LISCIO)
CHIUSUSA→ Sul davanti dell’orifizio interno dell’uretra si trovano fascetti muscolari (6) che
provengono dalla muscolatura longitudinale della vescica e che tirano verso l’indietro la parete
anteriore dell’uretra e con numerose anse muscolari a forma di anello formano lo sfintere
involontario di chiusura della via di deflusso vescicale. Alla chiusura prendono parte anche fasci
muscolari che derivano dal muscolo pubo-vescicale (7) che decorrono lungo il margine posteriore
dello sbocco uretrale. Anche le fibre muscolari che si trovano nell’ugola (8) provocano l’occlusione
di tale sbocco.
APERTURA→ Al fenomeno di apertura involontaria attiva dell’uretra prendono parte: dalle
fibrocellule spirali di chiusura degli sbocchi ureterali si dipartono elementi muscolari che terminano
nello sfintere vescicale, che contraendosi formano una sorta di doccia alla base della vescica che
provoca l’apertura della via di deflusso; fascicoli del muscolo pubo-vescicale, disposti sulla parete
anteriore dell’uretra, e fascicoli disposti sulla parete posteriore, provenienti dal muscolo retto-
vescicale (10), provocano l’apertura della via di deflusso vescicale.

SFINTERE VOLONTARIO (ESTERNO-STRIATO)


E’ formato da fibre muscolari che provengono dal muscolo trasverso profondo del perineo (11) che
circondano l’uretra, avvolgendola a spirale. Alla chiusura collaboranoanche il muscolo elevatore
dell’ano (12), trasverso superficiale del perineo, bulbospongioso (bulbocavernoso),
ischiocavernoso. Nell'uomo inoltre c'è un vero e proprio sfintere striato intramurale uretrale.
TERMINOLOGIA IN UROLOGIA
Pollacchiuria → intervallo breve tra due minzioni (aumento della frequenza); può essere diurna o
notturna (in condizioni normali, la produzione di urina durante la notte è limitata dal rilascio
dell'ormone antidiuretico ADH nei nuclei ipotalamici)
Poliuria →aumento della produzione di urina fino anche a 4-5 l al giorno e indirettamente comporta
anche un aumento della frequenza minzionale (pollacchiuria)→ la causa più comune è il diabete
insipido provocato da un deficit di vasopressina (ADH, ormone antidiuretico) dovuto a un disturbo
ipotalamo-ipofisario (diabete insipido centrale) o alla resistenza renale alla vasopressina, cioè
ridotta sensibilità (diabete insipido nefrogenico).
(diabete→ patologia con poliuria; diabete mellito→ urine dolci, eccesso di glucosio; diabete
insipido→ urine diluite)
Anuria → assenza di produzione di urina da deficit dell'attività renale.
Iscuria→ ritenzione urinaria, difficoltà nell'eliminazione dell'urina
Ematuria → sangue nelle urine; può essere micro- o macro-→ la microematuria si ha quando il
sangue non è visivile a occhio nudo ma è riscontrabile da esami di laboratorio; in questo caso è
opportuno verificare l'integrità renale→ La macroematuria è facilmente visibile ma non
necessariamente descrive una condizione clinica critica; può essere dovuta a un calcolo che
strusciando al passaggio dell'urina fa sanguinare o anche a una infezione o a carcinomi uroteliali
(papilloma vescicale) potenzialmente dannosi, quindi è necessario asportarli (in casi di ematuria è
importante fare un'ecografia per scongiurare la presenza di papillomi)
Urgenza minzionale o minzione imperiosa→ stimolo improvviso, urgente, irresistibile di urinare e
incapacità di trattenere fino a provocare perdite di urina→ fisiologico quando la vescica che ha
raggiunto il suo riempimento limite determina la contrazione del detrusore con difficoltà nel
controllo e dominio dello stimolo; scatenata anche da pensieri, dalla suggestione, dalle forti
emozioni; patologico→ “incontinenza da urgenza” (stimolo a pressioni molto elevate e volumi
ridotti, sotto la soglia di distensione fisiologica”
Piuria → pus nelle urine
Infezione urinaria → più frequente a livello vesciale (cistite) con aumento della frequenza
minzionale, bruciore mentre si urina e la sensazione di non essersi svuotati→ è dovuta ad una serie
di germi che generalmente provengono dall'intestino, infatti non esiste un'infezione che nasce dalla
vescica; la donna è maggiormente esposta poiché ha una predisposizione dal punto di vista
anatomico alla contaminazione: i germi dall'intestino si spostano nella vagina e da lì, attraverso
l'uretra, arrivano in vescica. Un singolo fenomeno di infezione urinaria è plausibile ma, in caso di
recidiva, è opportuno sottoporsi a urinocoltura in modo da individuare il germe responsabile della
cistite e, per mezzo di antibiogramma, trovare l'antibiotico specifico per quel tipo di infezione. E'
importante che la cura sia condotta dal giusto antibiotico somministrato per il corretto periodo di
tempo. Nell'antibiogramma la scelta dell'antibiotico è influenzata dalla MIC (minima
concentrazione inibente): la scelta ricade sull'antibiotico con la MIC più bassa in modo da
selezionare il farmaco che, tra quelli sensibili, determina l'effetto voluto con la più bassa
concentrazione.

ASPETTI STRUMENTALI
 Urinocoltura→esame microbiologico finalizzato alla ricerca di particolari microorganismi
nelle urine; ha scopo essenzialmente diagnostico, ma grazie all'eventuale antibiogramma
può rivelarsi utile anche per scegliere il farmaco più idoneo all'eradicazione del patogeno
 Esame delle urine→ esame visivo, cioè osservazione del campione e descrizione
dell’aspetto, valutazione di colore, trasparenza e concentrazione (urine chiare/limpide o
torbide, ecc.). Peso specifico, è fondamentale perché è diretta espressione della capacità dei
reni di concentrare le urine nella fase di riassorbimento; dai dati positivi del peso specifico si
riesce a capire che il rene effettua la fase del riassorbimento, e perciò se ne deduce il suo
corretto funzionamento

All’inizio dell’insufficienza renale, il primo dato indicativo è proprio la produzione di urine poco
concentrate (ipostenuria→ calo del peso specifico→ pielonefriti acute, necrosi tubulari, nefrite
interstiziale). Un aumento della concentrazione di urine (iperstenuria), si può rilevare in quadri di
disidratazione, nelle persone anziane, in cui si riduce il senso della sete, o in coloro che sudano
molto, in caso di pollachiura irritativa, nella sindrome nefrosica (filtrato anomalo con presenza di
proteine ad alto peso molecolare), nello scompenso cardiaco congestizio (per il ridotto afflusso di
sangue ai reni).
Altro parametro fondamentale, è la presenza di proteine (es. l’albumina), indicativo di una lesione
nel sistema di filtrazione (es. glomerulonefrite→ sindrome nefrosica primitiva), le cui membrane, in
condizioni normali, sono impermeabili alle proteine di grandi dimensioni.
La presenza di nitriti accompagna le infezioni urinarie. Vi sono dei casi in cui è positiva la presenza
di germi nella coltura delle urine, ma il/la paziente nega di avere sintomi di infezioni urinarie, e si
rilevano poi pochi leucociti. Ciò può avvenire in caso di urine contaminate per altri motivi, ad
esempio durante la raccolta. In questi casi si controlla la presenza di nitriti, che si formano nel corso
del metabolismo batterico: se non ci sono, così come non è presente un consistente tappeto di
leucociti nel sedimento urinario, non si può confermare un’infezione, ma è necessario fare ulteriori
indagini, ripetere l’esame.
Il sedimento urinario, che si raccoglie alla base, generalmente presenta un tappeto uroteliale, 2-3
max 4 eritrociti, e pochissime unità di globuli bianchi in assenza di infezioni.
Le infezioni urinarie sono più frequenti nel sesso femminile, nel sesso maschile sono rare, più
frequenti nel maschio anziano, che magari presenti ritenzione urinaria. Sono da trattare in modo
specifico per evitare le recidive.
Nell’ apparato urinario femminile, dal punto di vista anatomico, vi è una facilità, una
predisposizione nel produrre una contaminazione. I germi delle infezioni urinarie sono di origine
intestinale, e vi arrivano poiché dal retto possono arrivare in vagina, e dalla vagina all’apparato
urinario, quindi alla vescica.
Per curare una cistite, è fondamentale pulire sia l’ampolla rettale, sia la vagina, sia la vescica,
poiché una mancata pulizia adeguata dei “serbatoi” porta a recidive.
Si prescrivono i fermenti lattici, che bilanciano i ceppi batterici, riequilibrando la flora batterica
intestinale (ampolla rettale), lavande vaginali, per pulire tale sede e antibiotici specifici
(antibiogramma), per una soluzione definitiva.
Se la cistite si ripresenta nonostante l’utilizzo di fitoterapici, un buon controllo dell’ambiente
vaginale, e la somministrazione dell’antibiotico ideale, è importante capire se vi sia un problema
meccanico, indagando con la flussometria.
La terapia antibatterica deve essere mitara, per cui, non bisogna assolutamente assumere antibiotici
prima del risultato dell’urinocoltura e dell’antibiogramma.
È tollerabile una certa concentrazione di batteri a livello della vescica; fino a 10.000 colonie, non è
necessario alcun trattamento; tra 10.000 e 100.000 si valuta se aumentare l’idratazione, e quindi si
effettua una profilassi in tal senso; oltre le 100.000 colonie si parla di infezione e, oltre all’esame
colturale, si effettua l’antibiogramma.
Non è tollerabile invece la presenza di batteri nell’alto apparato urinario, dovuta ad un reflusso
vescico-ureterale, cioè alla risalita dell’urina nel rene→ RVU primario: dovuto ad una anomalia
della disposizione anatomica della giunzione uretero-vescicale; RVU secondario: dovuto ad una
vescica neurologica (areflessia detrusore a bassa compliance, ipereflessia con dissinergia), tumore,
stenosi uretrale, calcolosi, ipertrofia prostatica

INCONTINENZA URINARIA
Perdita involontaria di urina.
Esiste una forma, chiamata pseudo-incontinenza, di esclusivo interesse femminile, in cui la perdita
non avviene attraverso l’uretra, ma attraverso una fistola tra vescica e vagina. Rara nei paesi
occidentali, più frequente in Asia e Africa, in cui non sono rare le gravidanze difficili e costituisce
un pesante problema sociale. Si presenta in chi è stato sottoposto a interventi importanti,
radioterapia, taglio cesareo in urgenza.
L’intervento risolutivo consiste nel separare chirurgicamente la vescica dalla vagina, suturare le
aperture ed eventualmente interporre l’omento (formazione peritoneale)
L’incontinenza urinaria è espressione di un malfunzionamento delle componenti deputate alla
continenza → condizioni necessarie per la continenza: l’integrità anatomo-funzionale degli sfinteri,
corretto gradiente pressorio (positivo dall’uretra alla vescica), l’integrità delle strutture di sostegno,
la capacità di distendersi del detrusore.

Classificazione sintomatica
• Incontinenza da sforzo (o stress)→ l’aumento della pressione addominale che si ripercuote
sulla vescica (con tosse, il riso, starnuti, sforzi muscolari, cambi di posizione) determina
quando si ha una riduzione del tono degli sfinteri e/o un indebolimento del pavimento
pelvico (gravidanze ripetute, menopausa, trauma da parto, obesità, prostatectomia) una
perdità modesta di urina. Può essere dovuto ad una ipermobilità uretrale nelle donne, cioè un
significativo spostamento dell’uretra e del collo della vescica durante uno sforzo quando si
alza la pressione addominale; ad una insufficienza dello sfintere uretrale intrinseco:
debolezza congenita dello sfintere in pazienti con mielomeningocele, epispadia
(malformazione congenita), denervazione pelvica (acquisita dopo prostatectomia, trauma,
terapia da irradiazione, parto difficile)
1. Incontinenza da urgenza→ improvviso e forte bisogno di urinare, con impossibilità di
inibire, bloccare o rimandare lo stimolo; l'incontinenza da urgenza è causata da improprie
contrazioni, involontarie, non inibibili del muscolo detrusore durante la fase di riempimento,
si è nell’incapacità di ritardare lo svuotamento vescicale a causa di uno stimolo a mingere
imperioso; il principale meccanismo patogenetico è l’ipertonia/iperreflessia/spasticità del
muscolo detrusore, con sinergia o dissinergia degli sfinteri, quindi contrazioni incontrollate
del detrusore; il risultato è una elevata pressione a bassi volumi, che supera la resistenza
dello sfintere uretrale e causa una perdita involontaria di quantità importanti di urine→ le
cause possono essere, sclerosi multipla, neuropatia diabetica, ictus cerebrale,
parkinsonismo, tumori del lobo frontale o del midollo spinale, sclerosi multipla, cistiti.
• Incontinenza mista→ combinazione di incontinenza da sforzo e da urgenza
• Incontinenza da rigurgito (o ostruttiva, o iscuria paradossa)→ si verifica quando la vescica
non si svuota completamente, in presenza di un ostacolo al normale flusso di urina o se il
muscolo destrusore non può contrarsi efficacemente. La vescica si riempie oltre la sua
capacità, e non riesce mai a svuotarsi completamente. Le cause possono essere un assenza
della sensazione di riempimento (lesioni sacrali centrali o periferiche), e quindi dello
stimolo riflesso ad urinare, oppure la presenza di un ostacolo (tumore della prostata o
adenoma/ipertrofia prostatica, stenosi uretrale, calcolosi uretrale, ecc.)→ in questo secondo
caso, l'ostacolo impedisce lo svuotamento completo della vescica, provocando il
riempimento oltre i limiti fisiologici e l'aumento della pressione nella vescica fino al
superamento della resistenza dello sfintere; questo non riesce più a contenere l'urina, che
fuoriesce in maniera frequente e poco abbondante, con gocciolamento costante (iscuria
paradossa)→ può evolvere anche in danneggiamenti (prolasso) del muscolo detrusore,
reflusso vescico-ureterale (idronefrosi → quindi infezioni dell’alto apparato urinario)

Classificazione eziopatogenetica
• Incontinenza da incompetenza dello sfintere→ Insufficienza dello sfintere: congenita
(mielomeningocele) iatrogena (radioterapia), neurologica, postchirurgica (prostatectomia);
ipotonia dello sfintere: nella donna, dopo la menopausa, il mancato supporto estrogenico, la
deficienza estrogenica comporta diminuita tensione delle strutture connettivali e muscolari
del diaframma uro-genitale; la terapia con pomata estrogenica aiuta a tonificare e a
ringiovanire i tessuti e quindi a ridurre l’incontinenza.
• Incontinenza da alterata adattabilità detrusoriale→ ridotta compliance da radioterapia, che
distrugge il tessuto visco-elastico vescicale; vescica tubercolare, vescica rigida di ridotte
dimensioni, conseguenza di flogosi croniche che determinano alterazioni della parete
vescicale con esiti cicatriziali, accumulo di fibre connettivali (fibrosclerosi)
• Incontinenza da dislocazione della giunzione vescico-uretrale→ indebolimento dei muscoli
del pavimento pelvico, dei legamenti e della fascia che mantengono in sede uretra e vescica;
ciò determinerebbe una condizione chiamata ipermobilità uretrale e vescicale, e di
conseguenza una perdità della continenza sotto sforzo; la lassità delle strutture, anche senza
che vi sia lo sfondamento (cistocele→ prolasso), comporta una perdita della tenuta, quindi
della continenza; non è necessario un prolasso, per avere l’incontinenza, è sufficiente una
ipermobilità.
(Perché una vescica ipermobile o che ernia perde le urine?
La teoria di Enhorning afferma che in caso di ipermobilità o prolasso vi è di una difettosa,
alterata trasmissione delle pressioni addominali sulla vescica e sull’uretra (il gradiente
pressorio deve essere positivo dall’uretra alla vescica). Tale spiegazione è stata superata
dalla teoria integrale di Ulmsten. Secondo questa teoria anche l’utero, all’interno della pelvi
femminile, agirebbe distribuendo pressioni che consentono la continenza sotto sforzo. Un
tempo, le isterectomie erano praticate anche a scopo profilattico di fronte a fibromi; ad oggi,
invece, proprio per la funzione di distribuzione delle pressioni, si cerca di preservare il più
possibile l’utero, evitando l’insorgenza di incontinenza)
• Cistocele→ scivolamento, prolasso della vescica verso la vagina; le cause predisponenti
sono: stitichezza, obesità, diabete, alto numero di gravidanze, meno pausa (calo
estrogenico→ atrofia, ipotonia strutture di sospensione), isterectomia→ nei casi gravi e
dolorosi si interviene con la plastica vaginale seguita dalla riabilitazione per recuperare un
buon tono del pavimento pelvico.
(La plastica vaginale è l’operazione ricostruttiva del pavimento pelvico per sollevare la
vescica, la vagina (plastica vaginale anteriore) e/o il retto (plastica vaginale posteriore) in
caso di prolasso)
• Inversione di comando→ contrazione degli addominali al posto dei muscoli del diaframma
urogenitale che non trattengono ma al contrario spingono sulla vescica (mancanza di
consapevolezza della muscolatura perineale)

DIAGNOSI
Per effettuare la diagnosi ci avvaliamo dal punto di vista strumentale di due aspetti: uno prettamente
funzionale e cioè uno strumento che permette di valutare come si comporta il basso apparato
urinario nella sua fase di riempimento e di svuotamento (esame uro-dinamico) e l'altro morfologico,
che ci permette di valutare come esso appare (cistografia)
L’esame urodinamico si compone di:
• Uroflussometria
• Cistomanometria
• Studio pressione-flusso (P/F)
• Elettromiografia del piano perineale
L’esame urodinamico serve per studiare la funzionalità della vescica e dell’uretra, quindi del basso
tratto urinario. In particolare analizza le fasi di riempimento, mantenimento e svuotamento
monitorizzando in modo informatizzato questi processi.
Questo esame si svolge nei casi in cui si manifestano incontinenza, alterazioni della frequenza con
cui si minziona, problemi nello svuotamento della vescica e in genere le alterazioni della vescica
dovute a malattie del sistema nervoso centrale o a patologie fisiologiche.
L’esame di urodinamica può definirsi invasivo ma non doloroso in quanto si serve dell’introduzione
di due piccolissimi cateteri nella vescica e nel retto che, collegati a un computer, rilevano la
pressione all’interno dell’addome e della vescica stessa.
I dati rilevati vengono trasmettessi al terminale che li processa e li proietta su un tracciato in base ai
quali poi il medico farà la sua diagnosi.

UROFLUSSOMETRO
E' un esame che serve per valutare il flusso urinario; con esso si misura il volume di urine emesso
nell'unità di tempo, espresso in ml/sec; i parametri che si possono studiare con la flussometria sono:
• Volume minzionale→ il volume di urine emessa (normalmente circa 250-300 ml)
• Tempo di flusso→ durata della minzione calcolata in secondi (valore normale tra i 20-30
secondi e dipende dal volume minzionale)
• Flusso massimo (Qmax)→ massimo vol/sec (valori normali intorno ai 20 ml/sec)
• Flusso medio→ volume minzionale/tempo di flusso
Attraverso questo esame viene misurata la capacità di svuotamento della vescica e
l’esistenza di eventuali ostacoli che ne compromattono lo svuotamento, sia meccanici che
neuronali. Si misura anche il residuo urinario tramite la presenza di un catetere. Il paziente
viene messo su un comodo sedile al di sotto della quale c'è un imbuto e in esso un
trasduttore che registra il volume e il flusso di urine emesso nell’unità di tempo e un
contenitore che raccoglie l’urina

il grafico normale risulterà una parabola, mentre le varianti anomale potranno dare ad esempio:
• un flusso basso e prolungato, con un Qmax di 15 ml/s e 60 secondi per un volume di 250ml
• un flusso intermittente con diversi picchi di flusso anziché a singola parabola, ci fa notare
che il paziente spinge con la pancia, usando cioè il torchio addominale, non ha perciò una
buona contrazione/funzionalità del detrusore.

CISTOMANOMETRIA
E' l'esame che ci permette di studiare la funzione del detrusore, le sue proprietà intrinseche attive e
passive; registrando la pressione intravescicale, ovvero le variazioni pressioni all'interno della
vescica durante la fase di riempimento e svuotamento, e fin dove arriva il livello di pressione
durante il riempimento; viene misurata la pressione anche all’interno dell’addome, attraverso un
catetere/sonda rettale, mentre la vescica si svuota; la forza contrattile della vescica, al momento
della minzione; le modalità con cui la vescica accumula l'urina; il livello di riempimento della
vescica che induce lo stimolo alla minzione; la pressione intravescicale, al momento di una perdita
improvvisa di urina.
I parametri più significativi che possiamo valutare sono:
• massima capacità cistometrica→ il massimo volume di urine che la vescica del paziente può
accogliere oltre il quale si avverte il bisogno assoluto di mingere (massimo stimolo
minzionale)
• sensibilità vescicale (stimolo improvviso/leggero/forte)
• andamento del riempimento→ con acqua o gas, rapido (200 ml/min) o lento (50 ml/min)
• reflessività→ qualità della contrazione del detrusore quando il paziente decide
volontariamente di urinare→ ipo- normo- iper- reflessività
• compliance→ rapporto pressione/volume, cioè la capacità di accomodazione della
vescica→ vescica a bassa compliance, o ipertonica, quando si ha una pressione intrinseca
elevata anche per modesti volumi; vescica ad alta compliance, o ipotonica, indica un potere
di accomodazione del detrusore superiore alla norma, quindi volumi notevoli e bassa
pressione.
il sistema prevede l’uso di un catetere a due vie che permette di eseguire contemporaneamente il
riempimento della vescica con soluzione fisiologica o gas attraverso la via di infusione e la
misurazione della pressione vescicale attraverso la seconda via per mezzo di un traduttore, una
membrana sottilissima che registra ed esprime le variazioni di pressione nel tempo su un grafico
(Per verificare una possibile presenza di incontinenza da sforzo il medico invita il paziente a tossire.
L’urologo controlla che lo svuotamento non sia influenzato da un’aumentata contrattilità
addominale che lo potrebbe ostacolare)
Nel grafico pressione/tempo in una situazione normale si avrà che la vescica inizia a riempirsi e la P
resta bassa (fino 200-250 cc o ml), a 300-350 ml il paziente sente lo stimolo, il medico chiede di
urinare e la pressione durante la contrazione della vescica viene trasferita sulla membrana che
trasduce sul grafico l’aumento di pressione minzionale.
Le varianti patologiche dell'esame sono:
• la vescica ha delle contrazioni durante la fase di riempimento che si traduce in un
andamento sinusoidale sul grafico → detrusore instabile (ipereflessia)
• la vescica si riempie e la P aumenta perchè non ha elasticità e oppone resistenza al
riempimento → bassa compliance
• la vescica si riempie e la P resta bassa per un volume esagerato (600-800 cc)→ alta
compliance
• se il/la paziente non è in grado di contrarre la vescica, quindi di dare il via alla minzione e
non vi è aumento della P → paralisi vescicale (ipo-areflessia)
STUDIO PRESSIONE/FLUSSO
Si effettua mettendo insieme i parametri derivanti dai due test precedenti→ Qura (uroflussometria)
e Pdet (pressione detrusoriale).
La Pdet può essere influenzata dal torchio addominale, si potrebbe registrare perciò una P artefatta,
dovuta alla P addominale oltre che alla contrazione del detrusore→ esiste un sistema di correzione
in cui si registra anche la pressione addominale sottraendola a quella vescicale (catetere/sonda
rettale)
Durante il riempimento la P resta bassa però se chiediamo di fare uno sforzo per aumentare la P
addominale, compare una piccola perdita di urina→ si calcola il valsalva leak point pressure o
abdominal leak point pressure, cioè la misurazione della pressione addominale per la quale vi è
perdita involontaria di urina; il punto di pressione addominale in cui ho la perdita che serve per
capire la causa della perdita (la P addominale funge da cut off):
- Padd è <60cm H2O → ipotonia, incompentenza sfinteriale
- Padd è >60 cm H2O → sfintere integro tono muscolare perfetto e la perdita è dovuta alla
ipermobilità o dislocazione/erniazione/prolasso della vescica attraverso il piano perineale.

ELETTROMIOGRAFIA DEL PIANO PERINEALE


Nei pazienti che presentano patologie neurologiche come il Morbo di Parkinson o il Morbo di
Alzahimer o un danno al midollo spinale si effettua l’elettromiografia perineale.
E' lo studio dell'attività elettrica dei muscoli del piano perineale (pavimento pelvico) durante la fase
di riempimento vescicale e la successiva fase minzionale.

CISTOGRAFIA
La cistografia (detta anche cisto-uretrografia minzionale) è una procedura radiologica utilizzata per
visualizzare la morfologia statica e dinamica del basso apparato urinario e valutarne quindi la
funzionalità e le eventuali anomalie (anatomia, posizione, apertura o meno del collo vescicale,
ecc.); si effettua con mezzo di contrasto introdotto in vescica per cataterismo; è un esame idoneo per
definire la presenza di:
• Reflusso vescico-ureterale-renale
• Incontinenza urinaria (da sforzo, post-chirurgica, da urgenza)
• Ritenzione urinaria, difficoltà di minzione
• Uretra a ravanello→ stenosi distale dell'uretra femminile, mentre si urina a monte l’uretra si
dilata e si va incontro a continue cistiti (si può dedurre anche dall' uroflussometria)→
risoluzione eseguendo la dilatazione del meato urinario.
• Incontinenza
1. Ipermobilità→ dovuta ad una lassità legamentosa (strutture legamentose e fasciali di
sostegno e sospensione, muscolatura perineale), facendo colpi di tosse durante l'esame
cistografico vedrò che l'uretra si muove in modo esagerato, si ha cioè una ipermobilità
uretrale (cedimento); la causa più frequente anche in soggetti giovani post-gravidanza e
determina perdite di urina in caso di riso, tosse, starnuti, movimenti ampi.
2. Cistocele→ prolasso, dislocazione della vescica che scivola sotto il piano perineale, l’uretra
risulta spostata in alto rispetto al corpo vescica e potremmo avere o una situazione mista,
perdita di urina con residuo, o solo residuo. In questi casi siamo obbligati a riportare
chirurgicamente vescica nella giusta posizione; se le strutture di sostegno e sospensione
hanno un buon tono il risultato sarà migliore, da cui l'importanza della fisioterapia pre-
chirurgica (vagino plastica)

TERAPIA
A fronte dei diversi quadri clinici esistono diverse opzioni terapeutiche.
• Incontinenza da urgenza
1. anticolinergici (antagonisti muscarinici) es. l'ossibutinina o l'atropina
2. beta mimetici → farmaci adrenergici, che aumentano soglia di eccitabilità del detrusore
(beta recettori), hanno meno effetti collaterali degli anticolinergici→ vengono utilizzati
soprattutto nei pazienti neurologici e cardiopatici, non aumentano la pressione oculare
quindi si possono usare in pazienti con glaucoma, non danno effetti di stitichezza e
iposalivazione e alterazioni cognitive, tipici degli anticolinergici
• Tossina botulinica→ ha lo stesso effetto degli anticolinergici, antagonizza l’effetto dell’Ach,
quindi agisce mantendendo rilasciato il muscolo detrusore, diminuendone le contrazioni
involontarie, e aumentando così la capacità della vescica, però rispetto agli anticolinergici ha
una durata maggiore, da 6 mesi ad un anno. L’intervento con la tossina botulinica può
condurre da un quadro di vescica spastica (ipereflessica) ad uno di vescica flaccida
(areflessica), che non si contrae, per questo è di fondamentale importanza che il paziente
venga bene informato. La tossina botulinica viene utilizzata quando i farmaci risultano
inefficaci; l'intervento si esegue in anestesia locale, con una cistoscopia, facendo 10
iniezioni di 1cc di tossina botulinica sulla vescisa→i pazienti non devono avere quadri
ostruttivi poiché devono sapersi fare l'auto cateterismo a intervalli regolari per vuotare la
vescica (diario minzionale)
• Elettrostimolazione→ ha effetto inibitorio sul SNC (deprimente sulla vescica ipertonica) ed
eccitatorio alla periferia, aumentando il tono della muscolatura perineale→ è
particolarmente utile nelle forme di incontinenza mista con vescica iperattiva (detrusore→
incontinenza da urgenza) e insufficienza sfinterica perineale (sfintere esterno→ incontinenza
da sforzo) migliorando entrambi i quadri→ si ottiene un rinforzo del piano perineale
(periferia) e una depressione della vescica iperattiva (centrale)
• Elettromodulazione (o neuromodulazione)→ tecnica che nasce da una esperienza empirica,
priva di evidenza scientifica; con questa tecnica non andiamo nello specifico su un singolo
ramo nervoso ma l'elettrodo andrà a modulare e interferire sulle fibre nervose in generale: se
esiste un eccesso di fibre eccitatorie le andrà ad inibire, se invece c'è un eccesso di fibre
inibitorie produrrà l'effetto contrario. Quindi non agisce sul singolo nervo ma crea
un'atmosfera elettrica attraverso la quale quello che è in difetto o in eccesso risulta
migliorare. Può essere usata nelle vesciche che non hanno più forza contrattile, mandando lo
stimolo la vescica ipoeccitabile potrebbe aumentare l'eccitabilità; mentre in un quadro di
ipereccitabilità potrebbe andare ad inibirla. La sua funzione è quindi di modulazione,
interferesce in maniera positiva o negativa. Viene innestato in endoscopia un elettrodo
temporaneo a livello del I/II forame sacrale che manda impulsi. Dopo 15 giorni si
controllano gli effetti sul paziente, si valutano i risultati e si decide se impiantare un pace
maker vero e proprio con batteria interna nel sottocute del fianco. Modulatori sacrali→
elettrodi impiantati a livello sacrale attraverso cui si manda una corrente elettrica che agisce
sia sulle fibre inibitorie che stimolatorie e che a seconda dei casi possono andare ad inibire o
stimolare. L'effetto però non può essere previsto, per questo, prima di effettuare un impianto
definitivo, si effettua un test della durate di 1 settimana/15 giorni in cui si vede come la
vescica risponde al trattamento, dopodiché se si vedono risultati positivi sia dal punto di
vista urodinamico che sintomatologico si procede con l’impianto definitivo. Questo
trattamento viene utilizzato nel caso in cui non si dovessero ottenere risultati positivi ne con
i farmaci ne con la tossina botulinica.

RIABILITAZIONE
• Biofeedback→ fondamentale per la coscientizzazione, da parte del paziente, dei corretti
comparti muscolari da utilizzare per la continenza. Talvolta nelle pazienti si riscontra un
difetto di inversione del comando, cioè se viene richiesta la contrazione del muscolo
elevatore dell’ano e trasverso profondo del perineo, risponde rilasciandoli e contraendo al
loro posto addominali e glutei, ed in questi casi il biofeedback risulta particolarmente utile.
Questo difetto di inversione si riscontra posizionando due dita a livello del vestibolo
vaginale se la paziente riesce a contrarre il muscolo elevatore dell’ano si sentiranno le due
dita salire (il muscolo stringe e solleva).
Il biofeedback si effettua anche inserendo una sonda a livello vaginale e degli elettrodi sui
muscoli dell’addome e dei glutei. I vari gruppi muscolari sono indicati su uno schermo con
una colonnina. Un apparecchio registra le contrazioni muscolari e ad ogni contrazione
corrisponde l’illuminazione della rispettiva colonnina.
Con la coscientizzazione dei muscoli da utilizzare, pian piano si dovrebbe arrivare ad avere
la colonnina dei muscoli addominali e glutei bassa e quella dell’elevatore dell’ano alta.
Si possono anche sensibilizzare gli esercizi ad esempio chiedendo al/alla paziente di
contrarre il muscolo elevatore dell’ano e contemporaneamente di sollevare i talloni.
• Fisioterapia→ con la quale si cerca di ridare un buon tono alla massa muscolare del
pavimento pelvico (diaframma urogenitale e pelvico). Se si vuole avere una valutazione
oggettiva del lavoro compiuto si utilizzano le sonde. E' indicata per: correggere difetti
posturali, rinforzare il piano perineale per correggere fenomeni di incontinenza più o meno
gravi, come preparazione ad un intervento chirurgico (correzione alterazione del piano
perineale→ cistocele, prolassi) garantendo migliori risultati e una loro maggiore durata.
• Elettrostimolazione→ ha un ruolo importante sia all’inizio che alla fine della fisioterapia: 1-
all’inizio soprattutto in soggetti di sesso femminile che non hanno coscienza della massa
muscolare perineale; talvolta la paziente può presentare un difetto di inversione del comando
in tal caso, come detto precedentemente, si interviene con il biofeedback, altre volte la
paziente non risponde al comando poiché non ha proprio coscienza della sua muscolatura
perineale e in questo caso si usa l’elettrostimolazione, così inizia a percepire il muscolo, a
prenderne coscienza e pian piano ad utilizzarlo; 2- alla fine si utilizza prevalentemente per
mantenere i risultati raggiunti con gli altri trattamenti e garantire quindi un buon tono del
piano perineale.
CHIRURGIA
 Ipermobilità→ l’uretra è nella giusta posizione anatomica ma è eccessivamente mobile per
una lassità legamentosa e delle altre strutture di sostegno, tale movimento si accentua con lo
sforzo o con i colpi di tosse.
L’intervento chirurgico consiste nel posizionamento di una sling (fascia) che stabilizza
l’uretra. Si effettua un taglio di 2cm in modo da creare uno spazio ai lati dell’uretra in cui
poi passa un ago tramite il quale viene posizionata la fascetta orizzontalmente.
 Cistocele→ dislocazione, prolasso della vescica. Si effettua un intervento per riportare la
vescica nella corretta posizione anatomica. Il tutto viene stabilizzato tramite l’utilizzo di una
rete di sostegno per evitare recidive.
 Incompetenza dello sfintere - Ipotonia→ Si effettua una terapia farmacologica. Ciò accade
prevalentemente nelle donne post menopausa a causa della carenza di estrogeni. La terapia
consiste nella somministrazione di estrogeni (terapia sostitutiva ormonale) per dare tono e
qualità alla mucosa e alla muscolatura e risolvere le piccole perdite. Un farmaco molto
utilizzato è la duloxetina, serotoninergico e noradrenergico (inibitore ricaptazione serotonina
e noradrenalina) che appartiene alla famiglia degli antidepressivi triciclici. Quest’ultimo è
utilizzato soprattutto nei pazienti uomini che hanno subito da pochi mesi un intervento di
prostatatectomia
Il tumore della prostata, che ha una buona prognosi a crescita lenta locale, può essere trattato con:
radioterapia, terapia ormonale, o nel caso in cui la forma fosse già avanzata, chirurgicamente con
l’eliminazione della ghiandola e la riconnessione della vescica con l’uretra
Nella prima fase dopo l’intervento di prostatectomia radicale il paziente presenta sempre problemi
nello svuotamento e incontinenza. Si può intervenire immediatamente con l’elettrostimolazione per
migliorare la qualità dello sfintere esterno/striato. Il recupero del paziente potrebbe essere graduale,
per questo non si interviene chirurgicamente nei primi sei mesi dopo l’intervento ma si utilizza
esclusivamente la duloxetina che agisce sia sul recupero psicologico sia sull’aumento del tono dello
sfintere. Se il paziente poi dopo sei mesi non presenta ancora miglioramenti si interviene con una
terapia specifica→ si impianta uno sfintere artificiale, composta da una cuffia di occlusione
dell'uretra, collegata ad una pompa scrotale (costituita da due parti: quella superiore, rappresentata
dalla valvola di deattivazione, e quella inferiore che, invece, è morbida) e un pallone (serbatoio). La
cuffia è piena di liquido, esercita una leggera pressione e tiene chiusa l’uretra, mantenendo, in
questo modo, l’urina in vescica. Quando si avverte la necessità di urinare, bisogna esercitare
ripetute pressioni sulla pompa, situata a livello scrotale. In questo modo, il liquido presente nella
cuffia viene trasferito nel serbatoio, consentendo l’apertura della cuffia stessa e, di conseguenza,
liberando l’uretra e facendo defluire l’urina. Alcuni minuti dopo la minzione, il liquido raccolto
poco prima nel serbatoio ritorna automaticamente dal serbatoio stesso nella cuffia. Quest’ultima,
riempiendosi di nuovo, chiude l’uretra, ripristinando nuovamente la continenza.
In caso di situazioni di incontinenza meno gravi non è necessario mettere uno sfintere artificiale; il
paziente può presentare uno sfintere leggermente più debole del normale perciò necessita solo di un
supporto, in questo caso si può mettere una protesi con palloncini. I palloncini sono gonfiabili fino a
ottenere il risultato desiderato, giusto compromesso tra continenza e ostruzione.
Si può, in altri casi, posizionare una sling (come nei casi di ipermobilità nelle donne) se il deficit è
dovuto all’assenza di supporti dopo il ricollegamento di vescica e uretra in seguito all’intervento di
prostatectomia radicale

VESCICA NEUROLOGICA 4
Si definisce tale per i disturbi del basso apparato urinario conseguente ad una lesione o patologia
neurologica, a lesioni della colonna dovuti a traumi o nel caso di malformazioni come il
mielomeningocele (erniazione meningi e midollo spinale), una patologia oggi fortunatamente poco
diffusa, riconducibile alla carenza di acido folico nella donna durante la gravidanza (che determina
schisi vertebrale, o spina bifida, cioè la mancata fusione/saldatura dell'arco posteriore di una o più
vertebre del neonato)
Classificazione delle vesciche neurologiche in due grandi gruppi.
• Ipereflessia
• Areflessia
L’iperreflessia può essere più o meno associata a dissinergia dello sfintere esterno, l’areflessia è
invece associata ad una mancata contrazione della vescica, caratterizzata da un’ alta o bassa
compliance.
Sintomatologia→ l’iperreflessia è caratterizzata da una contrazione improvvisa della vescica, quindi
da un’incontinenza per urgenza→ la contrazione parte improvvisamente e il soggetto non riesce a
trattenere e perde le urine.
(riferimento a quando si è parlato delle incontinenze urinarie, in particolare nel caso
dell’incontinenza da ridotta adattabilità, con una vescica spastica che si contrae improvvisamente;
dal punto di vista sintomatologico ci riferiamo all’incontinenza da urgenza).
Esistono due varianti di iperreflessia: quella con dissinergia e quella con sinergia, ovvero nel
momento in cui il soggetto sente di dover urinare e parte la contrazione, nello stesso momento si
stringe il suo sfintere uretrale striato; non è detto perciò che si crei un quadro d’incontinenza totale
ma può essere anche essere parziale perché la chiusura dello sfintere si oppone alla perdita delle
urine.
Questa contrazione dello sfintere in modo caotico può dare inoltre problemi nello svuotamento, per
cui nel caso di un’iperreflessia con dissinergia che interessa le lesioni al di sopra di S2 e
sottopontine, si avrà un quadro sintomatico di incontinenza e ritenzione, sintomi caratteristici della
stragrande maggioranza delle vesciche neurologiche.
Nel caso invece dell’areflessia, si ha una paralisi flaccida della vescica che non riesce a contrarsi,
non si avrà incontinenza ma esclusivamente un problema di ritenzione
Si può parlare di un’areflessia ad alta compliance, quando la distensibilità della vescica è talmente
elevata che oltre a non svuotarsi può contenere un’enorme quantità di urine.
Se invece c’è un’areflessia a bassa compliance, la vescica non si contrae e non si lascia distendere,
per cui il soggetto perderà le urine per regurgito essendo la vescica più piccola.
Si può quindi vedere che l’areflessia a bassa compliance è sintomatologicamente simile ad un’
iperreflessia con dissinergia (quadri opposti possono avere sintomi simili)
(ciò per dire che non bisogna basarsi solo sul sintomo, ma prima capire la sede di lesione e poi
eseguire gli esami urodinamici per avere un quadro completo della disfunzione).
Per quanto riguarda la sede di lesione bisogna ricordare che se è bassa a livello S2-S3-S4 dove c’è il
centro midollare avremo un’ areflessia ad alta compliance in cui lo sfintere esterno ha un suo tono
di base o un’ipotonia ma non si contrae, mentre per le lesioni superiori si avrà un’ iperreflessia con
dissinergia con quadro di incontinenza per urgenza e ritenzione urinaria.
Per le lesioni corticali si avrà un' iperreflessia ma senza dissinergia, nelle quali la vescica si riempie,
parte quindi la contrazione involontaria ma non avviene la contrazione dello sfintere striato, quindi
un quadro di incontinenza per urgenza senza ritenzione.
Domanda: allora quando si ha un’areflessia a bassa compliance? Quando si ha una lesione del nervo
periferico, ad esempio in caso di frattura del bacino, non vi è solo la lesione midollare ma anche la
lesione del nervo pelvico.
Si può anche parlare di areflessia con ipertono dello sfintere, ciò avviene nel caso di uno shock
spinale (diaschisi, primo momento di una lesione midollare), in cui nella fase acuta la vescica non si
contrae e c’è un aumento del tono a livello del collo vescicale. È per questo che in pazienti con
shock spinale viene messo un catetere a dimora, che serve per monitorare la diuresi e per controllare
che la vescica non vada in sovradistensione.
Importanza del diario minzionale per capire quanto il paziente beve, se perde urine, quante volte va
ad urinare e se vengono utilizzati pannoloni o assorbenti, oppure se usa sistemi per aiutare lo
svuotamento.
La cistomanometria è quell’esame urodinamico che serve per vedere durante il riempimento se non
ci sono contrazioni o ci sono contrazioni improvvise e come varia la pressione.
Gli esami oggi più utilizzati sono gli esami urodinamici (uroflussometria, cistomanometria) e le
immagini radiologiche (cistografia). L’elettromiografia viene invece utilizzata per fare diagnosi di
dissinergia, viene insierito un plag a livello dello sfintere anale che corrisponde allo sfintere uretrale
e si va a vedere nella fase di svuotamento l’attività elettromiografica che in un soggetto normale
durante la minzione si dovrebbe azzerare .
Altri esami che possono essere eseguiti sono la cistoscopia, esami neurologici.

CATETERI
Non esiste solo il classico catetere a dimora con palloncino ma ci sono in commercio dei cateteri
monouso facilmente utilizzabili dai pazienti o da chi li assiste.
Un buon catetere per essere tale deve essere sigillato, sterile e dotato di un sistema che lo lubrifichi
completamente; viene oggi utilizzato un materiale idrofilico che a contatto con la fisiologica diventa
viscido e facilita l’entrata del catetere.
Il catetere a intermittenza aiuta non solo lo svuotamento ma anche la componente visco-elastica del
basso apparato urinario.
I cateteri idrofilici come i Lofric (da low friction), contengono una soluzione fisiologica che andrà a
lubrificare il catetere, il paziente rompe manualmente la fisiologica, il liquido poi inizierà a
scendere sul tubicino e ci vorrà circa 1 minuto prima che tutto il tubicino sia lubrificato, alcuni sono
anche dotati di un sacchetto graduato, molto utile per svolgere i diari minzionali.

Scopi del cataterismo


1. gestione della malattia
2. riduzioni delle complicazioni e delle infezioni
3. preservare l’alto apparato urinario, perché se viene impedita la sovradistensione della
vescica impediamo il reflusso dell’urina (idronefrosi e infezioni)
4. indipendenza e autonomia

Complicazioni dei cateteri a dimora


• infezioni del tratto dell’uretra (uretrite)
• rischio stenosi (nei cateteri idrofilici le stenosi si sono ridotte del 20%).
Per un quadro di incontinenza da urgenza con dissinergia (dovuta ad una lesione neurologica), negli
anni 70 si proponeva di rendere il paziente completamente incontinente grazie ad un intervento di
sfinterectomia, così da evitare il reflusso e quindi le infezioni dell’alto apparato urinario; oggi
invece con l’arrivo di nuovi farmaci (beta mimetici, tossina botulinica) e di innovativi cateteri si è
deciso di fare l’opposto, ovvero di rendere il paziente ritenzionistico, in modo tale che vi siano
pochissime fughe e che lo svuotamento avvenga grazie al catetere, utilizzato autonomamente 4-5
volte al giorno.
Nel caso di vesciche iperiflessiche e troppo piccole si utilizzano dei farmaci anticolinergici o
betamimeti che danno un rilassamento del detrusore e aumentano la capacità vescicale. Si usa anche
il botox (la tossina botulinica) che agisce anch’esso rilasciando il muscolo detrusore, diminuendone
le contrazioni involontarie, e aumentando così la capacità della vescica, in modo tale che poi il
paziente riesca ad inserire il catetere (viene ad esempio utilizzato in pazienti con sclerosi multipla
che soffrono di urgenza minzionale)
Se anche il botox è inefficace può essere fatta la rizotomia, ovvero una sezione della radice
posteriore del nervo posteriore che interrompe le afferenze del riflesso minzionale, convertendo
l'iperreflessia in areflessia detrusoriale con aumento della capacità vescicale. La rizotomia viene
seguita dall’autocateterismo→ il paziente non si accorge di aver bisogno di minzionare , gli si deve
insegnare ad urinare ad orari, ad esempio ogni 3 ore.
Ritornando a parlare del catetere a dimora utilizzato in pazienti con shock spinale, nonostante sia
facile da utilizzare per il personale sanitario, possiede degli svantaggi:
1. rischio di infezioni ,essendo attaccato al paziente 24h su 24 a differenza dell’
autocateterismo in cui invece lo svuotamento dura 1-3 min
2. formazioni di calcoli nella vescica
3. favorisce le stenosi uretrali
4. scarsa autonomia