Il trattamento delle neoformazioni benigne glottiche in endoscopia diretta mediante limpiego del laser a CO2

Introduzione
Nelle manifestazioni patologiche benigne la chirurgia endoscopica eseguita con il laser a CO2 si propone non soltanto lexeresi del processo patologico, ma altres il recupero funzionale vocale. Sono stati trattati 232 casi con varie manifestazioni patologiche benigne glottiche, e pi precisamente: 41 noduli bilaterali; 72 formazioni polipoidi, di cui 52 unilaterali e 20 bilaterali; 94 edemi bilaterali di Reinke, di cui 73 di volume elevato e 21 di dimensioni ridotte; 9 granulomi, impiantati sul terzo posteriore di una corda vocale; 8 cisti cordali monolaterali; 8 sinechie del terzo anteriore e medio delle corde vocali. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia chirurgica e, successivamente, a trattamento riabilitativo logopedico. Le tecniche operatorie impiegate variavano a seconda delle caratteristiche del processo patologico; esse comprendevano: la vaporizzazione diretta della lesione; la sezione del peduncolo della neoformazione; la sezione della superficie di impianto nelle neoformazioni sessili; lo scollamento sottomucoso delle neoformazioni cistiche; la vaporizzazione sottomucosa negli edemi; la creazione di lembi mucosi di rotazione per adeguate plastiche nelle sinechie.

Il laser a CO 2 nella chirurgia endoscopica della laringe - Atlante iconografico

Noduli

Schema 1. Vaporizzazione attuata o direttamente sulla neoformazione (a) ovvero tangenzialmente alla neoformazione stessa (b); in questo caso una parte del raggio laser viene dispersa sul batuffolo di garza, bagnata di soluzione fisiologica, posto in regione ipoglottica.

Fig. 1. Neoformazione nodulare della corda vocale vera di destra: a: reperto obiettivo; b:si procede alla vaporizzazione della lesione impiegando il raggio laser direttamente sulla neoformazione; un batuffolo di garza, bagnato di soluzione fisiologica protegge la mucosa della regione ipoglottica dalla azione termica del laser; c: controllo dopo 6 mesi: la mucosa che riveste larea, precedentemente occupata dal nodulo, presenta un aspetto normale.

Polipi

Schema 2. Sezione della base di impianto: la neoformazione viene medializzata con una micropinza (a) e si vaporizza la sua base di impianto (b).

Fig. 2. Polipo peduncolato della corda vocale vera di destra: a: reperto obiettivo; b: si medializza il polipo in modo da evidenziarne il peduncolo; esso viene sezionato con il raggio laser; c: controllo a 12 mesi: completa risoluzione del processo patologico; la mucosa neoformata non mostra postumi per lintervento subito; d: esame istologico: epitelio di rivestimento normale; a carico del corion si reperta una fibrosi ed un aumento dei fibroblasti.

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Polipi

b c

Schema 3. Scollamento sottomucoso: (a) medializzazione della neoformazione; (b) incisione e sezione della base di impianto con il raggio laser; (c) esito dellintervento.

Fig. 3. Voluminosa formazione polipoide peduncolata impiantata sulla corda vocale vera di sinistra: a: reperto obiettivo; b: la pinza medializza il polipo in modo da evidenziarne il peduncolo; c: si effettua con il r aggio laser la sezione del peduncolo, lungo una linea ideale che segue il margine della corda vocale; d: controllo dopo 12 mesi: nella sede di impianto del polipo si riscontra una mucosa normale, senza alcun postumo cicatriziale che possa comprometterne lelasticit.

Polipi

Schema 4. Vaporizzazione impiegando la porzione marginale del raggio laser.

Fig. 4. Polipo sessile impiantato sul terzo anteriore della corda vocale vera di sinistra: a: reperto obiettivo; b: si vaporizza la lesione con il laser; c: quadro obiettivo al termine dellintervento: si osserva la sede della lesione da contatto controlaterale, che viene sottoposta a vaporizzazione; d: controllo dopo 12 mesi dalloperazione: la mucosa delle corde vocali sottoposta allazione del laser presenta un aspetto normale, senza esiti cicatriziali.

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Edemi

Fig. 5. Edema bilaterale di grado lieve: a: reperto obiettivo; b: si effettua unincisione longitudinale sulla faccia superiore della corda vocale vera di sinistra; dopo scollamento della mucosa si vaporizza il connettivo infiltrato dalledema; c: si riposiziona la mucosa della corda vocale; d: controllo dopo 12 mesi: la mucosa conserva la sua elasticit.

Edemi
a b c d

Fig. 6. Edema di Reinke di grado grave della corda vocale di sinistra: a: reperto obiettivo; b-c-d: si effettua unincisione longitudinale sulla faccia superiore della corda vocale vera; e: si vaporizza ledema e si riaccosta la mucosa; si noti il rispetto della mucosa in corrispondenza del bordo libero della corda vocale di sinistra e della commissura anteriore; f:esame istologico: a carico del corion si reperta un marcato edema con imbibizione della fibre elastiche e collagene; g: controllo dopo 12 mesi:completa risoluzione del processo patolo gico.

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Polipi

Fig. 7. Voluminosa neoformazione polipoide peduncolata, impiantata sulla corda vocale vera di sinistra e prolasso di grado grave della corda vocale vera di destra: a-b: reperto obiettivo; c: si asporta la voluminosa neoformazione polipoide impiantata sulla corda vocale di sinistra, sezionandone la base di impianto; d-e: si effettua unincisione longitudinale sulla faccia superiore della corda vocale vera di destra e si asporta la mucosa esuberante; f: si vaporizza ledema e si riposiziona la mucosa sul bordo libero della corda vocale vera; g: lesame istologico della mucosa esuberante dimostra come ledema infiltri il connettivo lasso della lamina elastica con evidente imbibizione delle fibre elastiche e collagene (non vi sono le sacche ripiene di edema che consentono laspirazione del loro contenuto!). h: controllo dopo 12 mesi: completa risoluzione del processo patologico; la mucosa non mostra postumi cicatriziali; la stroboscopia conferma la sua completa elasticit;

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Edemi
a b c

Fig. 8. Edema bilaterale di g rado grave: a: reperto obiettivo; b-c: si effettua unincisione longitudinale sulla faccia superiore della corda vocale vera di destra; d: si vaporizza ledema posto al di sotto della mucosa della regione glottica; e: la mucosa viene quindi riposizionata; f: controllo dopo 12 mesi: si noti laspetto normale della mucosa cordale e lassenza di postumi cicatriziali.

Edemi
a b c

Fig. 9. Edema bilaterale di grado grave delle corde vocali: a: lo schema chirurgico mostra ledema che infiltra il connettivo lasso della lamina elastica, tra il legamento vocale e il corion della mucosa; b: incisione della faccia superiore della corda vocale vera di destra; c:si noti la presenza di aree ben delimitate interessate dalledema, che non possono essere svuotate ma vanno isolate con il laser e asportate; d: si vaporizza il connettivo infiltrato dalledema rispettando la mucosa soprastante; una parte del connettivo lasso della lamina elastica va attentamente conservata onde evitare la perdita dei movimenti ondulatori della mucosa; e: controllo clinico dopo 6 mesi: la mucosa conserva la sua elasticit; la presenza di una zona limitata di edema sottomucoso non influenza la funzionalit vocale.

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Cisti

Schema 5. Scollamento della mucosa che riveste la cisti ed asportazione della neoformazione.

Fig. 10. Cisti cordale mucosa del terzo anteriore della corda vocale vera di destra: a: reperto obiettivo; b: con il laser si incide la mucosa della faccia superiore della corda vocale in prossimit del suo margine libero; si effettua quindi lo scollamento della mucosa che riveste la cisti, preservandone lintegrit; c: radicale asportazione della neoformazione e riposizionamento del lembo di mucosa, precedentemente scolpito; d: controllo dopo 12 mesi:si noti il rispetto della mucosa in corrispondenza del bordo libero della corda vocale di destra e della commessura anteriore; nella sede della cisti si rileva una modesta retrazione .

Granuloma
a b

Fig. 11. Granuloma impiantato in corrispondenza della regione aritenoidea di destra: a: reperto obiettivo; b: con il laser si libera il granuloma dalla sua inserzione sullapofisi vocale dellaritenoide; c: iniezione di triamcinolone nei tessuti adiacenti alla ferita residuata allexeresi della neoformazione; d: controllo dopo 12 mesi:si rileva lassenza di recidive; e:lesame istologico mette in evidenza un tessuto reattivo infiammatorio.

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Granuloma
a b c

Fig. 12. Granuloma impiantato in corrispondenza della regione aritenoidea destra: a: reperto obiettivo; b: sezione della base dimpianto del granuloma mediante limpiego del laser; c: infiltrazione di triamcinolone dei tessuti adiacenti alla ferita residuata allexeresi; d: reperto operatorio; e: controllo dopo 12 mesi: non si osservano recidive.

Sinechia
a b c

Fig. 13. Sinechia della commessura anteriore secondaria ad intervento di edema di Reinke bilaterale: a: reperto obiettivo; oltre alladerenza si rileva ledema della mucosa che riveste la sinechia; b: si vaporizza la sinechia che si estende in altezza raggiungendo il bordo inferiore della cartilagine tiroide; c-d-e: controllo dopo 7 giorni ed allontanamento dei depositi di fibrina; i successivi controlli vengono effettuati dopo 14, 21 e 28 giorni dal primo controllo; f: risultato finale verificato a distanza di un anno dallintervento.

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Diaframmma Congenito

Schema 6. Creazione dei due lembi mucosi di rotazione e relativo posizionamento.

Fig. 14. Diaframma congenito: a: reperto obiettivo; b-c: con il laser si pratica unincisione a L, per scolpire a carico della mucosa della faccia superiore del diaframma un lembo con cerniera a destra; d:questo lembo viene spostato a destra; la mucosa che riveste la faccia inferiore del diaframma viene utilizzata per creare un lembo con cerniera a sinistra; e: il lembo di sinistra viene ruotato in alto; quello di destra in basso; f: controllo a distanza di 60 giorni.

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Risultati

Fig. 15. Risultati del questionario: dati generali (a) e per singola manifestazione patologica (b).

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Risultati
Tutti i pazienti operati per neoformazioni benigne glottiche sono stati sottoposti, dopo lintervento chirurgico, ad un adeguato trattamento logopedico riabilitativo che ha determinato un ulteriore miglioramento dei risultati vocali, come stato documentato mediante gli esami foniatrici effettuati (stroboscopia; spettrografia con valutazione del TMF, dellH/N, di Jitter e di Schimmer). Dopo 3 mesi dallintervento il 93% dei pazienti si dichiarava soddisfatto del risultato ottenuto, mentre il 7% lamentava un insufficiente recupero vocale (Fig. 15). A distanza di 12 mesi per tutti i pazienti hanno riconosciuto il completo successo delloperazione. Gli esami foniatrici hanno confermato i risultati soggettivi. Sinteticamente le nostre osservazioni documentano: nei casi con neoformazioni benigne, peduncolate o sessili, delle corde vocali (noduli, polipi, edemi di Reinke di volume ridotto) il laser a CO2 consente di effettuare lasportazione della neoformazione con rigorosa precisione anche per il controllo del sanguinamento rispettando la lamina elastica sottostante; nella sede dellintervento si ricostituisce cos una mucosa con aspetto normale: essa conserva la sua elasticit, e quindi una regolare oscillazione con risultati funzionali sempre ottimi; negli edemi di Reinke estesi il laser d la possibilit di attuare unexeresi della mucosa esuberante e di vaporizzare le infiltrazioni edematose del connettivo lasso sottostante; necessario eseguire con cautela tali manovre rispettando lintegrit della mucosa, specie in corrispondenza del bordo libero delle corde vocali vere e della commessura anteriore; si deve inoltre cercare di conservare in parte la membrana di Reinke, per non compromettere lelasticit della mucosa: in proposito riteniamo che sia preferibile mantenere un ridotto edema della mucosa anzich eseguire interventi radicali che provochino la costituzione di estese cicatrici al di sotto della mucosa, compromettendone i normali movimenti ondulatori. La persistenza in questi casi di un certo grado di raucedine accettata senza difficolt dai pazienti, che la ritengono un elemento caratteristico della propria voce; daltra parte questi malati di solito sono soddisfatti dei risultati per il miglioramento, conseguito con loperazione, della tenuta e del timbro vocale; le cisti vocali vanno asportate effettuando il loro scollamento sottomucoso e cercando di conservare la mucosa soprastante; in questi casi, per, nella sede della cisti generalmente si ha una compromissione dellelasticit della mucosa non per errori tecnici o per uninadeguata efficienza del laser ma per una compromissione dellintegrit della lamina elastica e dello stesso legamento vocale provocata dalla neoformazione asportata. Il trattamento logopedico riabilitativo permette il recupero dei disturbi vocali in quanto consente di realizzare degli ottimi compensi: per, esso deve essere proseguito per un certo tempo; nelle sinechie della commessura anteriore gli indirizzi chirurgici saranno differenti a seconda della relativa patogenesi (diaframmi congeniti ovvero sinechie secondarie): nelle forme congenite la tecnica chirurgica pi agevole, il decorso operatorio pi rapido ed anche i risultati anatomo-funzionali pi brillanti; con il laser si scolpisce in corrispondenza della sinechia un lembo di mucosa formato dal tessuto che riveste la faccia superiore della sinechia a cerniera laterale: esso ha la superficie cruentata in basso; contemporaneamente si scolpisce un secondo lembo a spese della mucosa che riveste la faccia inferiore della sinechia con cerniera dal lato opposto; il primo lembo verr ruotato verso il basso e ricoprir la superficie cruentata da un lato; il secondo lembo sar invece ruotato in alto per tappezzare la corda vocale controlaterale; nelle forme acquisite la creazione dei due lembi in genere non realizzabile poich in realt laderenza costituita da tessuto cicatriziale, si estende in modo rilevante in altezza ed rivestita da mucosa neoformata, poco trofica; con il laser si dovr procedere alla vaporizzazione del processo cicatriziale; si renderanno quindi necessari dei controlli ripetuti per allontanare i depositi di fibrina e seguire la corretta cicatrizzazione delle lesioni residuate allintervento, evitando recidive; nei granulomi possibile avere delle recidive; per cercare di prevenirle noi consigliamo linfiltrazione con triamcinolone dei tessuti adiacenti alla base di impianto del granuloma. Limpiego del laser permette comunque di intervenire precocemente nel caso che tali neoformazioni si ricostituissero e quindi ne favorisce la guarigione definitiva. Il laser a CO2 nella chirurgia endoscopica delle neoformazioni benigne glottiche ha precise indicazioni perch consente di attuare con assoluto rigore le relative operazioni e quindi di ottenere ottimi risultati funzionali (Tab. I).

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Risultati
Tab. I. Patologia Stroboscopia Pre operatorio 40-60 giorni dopo lintervento Dopo il trattamento logopedico 40 (98%) 1 (2%) 0 0 0 46 (88%) 6 (12%) 0 0 0 19 (98%) 1 (2%) 0 0 0 20 (97%) 1 (3%) 0 0 0 0 25 (35%) 48 (65%) 0 0 9 (100%) 0 0 0 0 2 (25%) 6 (75%) 0 0 0 7 (88.5%) 1 (12.5%) 0 0 0 TMF (sec) H/N (dB) Valore normale > 16 Valore normale > 7 Pre op Post op Post log Pre op Post op Post log

Noduli 41

Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante Normale Legg. Compromessa Med. Compromessa Grav. Compromessa Non vibrante

0 8 (20%) 33 (80%) 0 0 0% 8 (15%) 44 (85%) 0% 0% 0 2 (11%) 18 (89%) 0 0 0 1 (6%) 20 (94%) 0 0 0 0 3 (5%) 70 (95%) 0 8 (95%) 1 (5%) 0 0 0 0 0 2 (25%) 6 (75%) 0 0 0 2 (25%) 6 (75%) 0

23 (56%) 18 (44%) 0 0 0 13 (25%) 39 (75%) 0 0 0 6 (10%) 4 (18%) 10 (72%) 0 0 16 (75%) 5 (25%) 0 0 0 0 17 (22%) 56 (78%) 0 0 9 (100%) 0 0 0 0 0 2 (25%) 6 (75%) 0 0 0 2 (25%) 6 (75%) 0 0

8,5

14,5

18

- 3.2

1,8

7,3

Polipi monolaterali 52

7,5

13

17

-2

2,2

7,5

Polipi bilaterali 20

10.5

16,5

-4,3

3,2

8,2

Edemi lievi 21

6,5

12

14,5

-3,3

2.1

7,4

Edemi gravi 73

8,5

11

-7,4

-4,1

3,5

Granulomi 9

14,5

17

19

2.3

6,1

7,2

Cisti 8

10,5

15,5

16

- 2,1

3,4

7,8

Sinechie 8

8,5

12

16,5

- 4,2

- 1,5

7,8