Esame clinico dell'orecchio

Sinossi

L'esame clinico dell'orecchio si è realmente perfezionato solo con l'arrivo del microscopio binoculare.
Tuttavia, è soprattutto l'uso di sonde ottiche rigide che ha notevolmente aumentato le possibilità di
osservazione e di diagnosi. Esse hanno veramente fatto entrare questo esame nella sua fase moderna.
L'otorinofaringoscopio rappresenta, per l'utilizzatore, un vero strumento di alta tecnologia: permette lo
studio di regioni anatomiche nascoste finora alla visione diretta e fornisce al medico immagini di buona
qualità, poiché può essere unito facilmente a un apparecchio fotografico o a una videocamera. Permette
così di creare una banca dati molto importante per il follow-up del paziente. Consente anche l'acquisizione
di documenti in digitale, fondamentali per il follow-up del paziente a distanza o, ancora, in un obiettivo più
didattico, permette di costituire una vera videoteca clinica, indispensabile per qualsiasi insegnamento
universitario o nell'ambito della formazione medica continua. In avvenire, l'otorinofaringoscopio, per la sua
maneggevolezza, la sua leggerezza e i suoi vantaggi tecnologici, rappresenterà molto rapidamente lo
strumento fondamentale di ogni esame dell'orecchio, nello studio medico o in ambulatorio.

Introduzione

L'esplorazione della membrana timpanica si è scontrata, sin dall'inizio, con inevitabili angoli morti e
difficoltà di illuminazione. Duverney, nel 1731, ha visualizzato quella che ha definito la «membrana del
tamburo», ma è soprattutto Politzer che nel 1885 è stato uno dei primi a costituire un atlante di otoscopia
grazie a tavole disegnate. In seguito, il microscopio operatorio ha permesso per 50 anni dei progressi
decisivi, ma è veramente con l'arrivo delle sonde endoscopiche, nel 1959, che sono stati studiati meglio il
meato uditivo esterno e il timpano. 
Attualmente, il microscopio binoculare, ma soprattutto le sonde ottiche rigide secondo la tecnica di
Hopkins, permettono l'esame della membrana timpanica, quali che siano le difficoltà anatomiche del meato
acustico esterno (ristrettezza e protrusione della parete anteriore).
Il ruolo dell'endoscopio è molteplice: esso rappresenta, prima di tutto, uno strumento diagnostico
semplice, ma è anche uno strumento fondamentale per l'esecuzione di alcuni gesti a livello del condotto
uditivo esterno: eliminazione dei detriti ceruminosi e/o aspirazione in caso di otorrea.
La sua fabbricazione, elaborata a partire da barre ottiche di diametro e di lunghezza differenti,
accompagnate o meno dall'uso di una microcamera, offre all'otologo una grande qualità di immagini e di
sicurezza. L'esame otoscopico si posiziona così alla base di ogni diagnosi otologica.

Esame clinico

Anamnesi

Prima di ogni esame otoscopico, è fondamentale procedere a un esame clinico metodico, la cui prima fase
passa attraverso la raccolta dell'anamnesi del paziente. 
Questi fornisce informazioni sulle circostanze di insorgenza, sui precedenti (dermatologici, infettivi, dovuti
alle attività di svago [nuoto, immersione] o professionali) e descrive i disturbi di cui si lamenta, ma permette
anche di prendere in considerazione i fattori eziologici significativi come un trauma, una terapia antibiotica
ototossica ecc.
Allo stesso modo, l'età, la professione e l'igiene di vita del paziente sono altrettanti elementi importanti da
registrare.

Segni d'allarme
•Il sintomo più frequentemente rilevato senza alcuna difficoltà rimane l'otalgia. Essa può indicare una
causa ritardata di patologia dell'orecchio.

•I liquidi di scolo possono essere numerosi e avere aspetti diversi. Sono mucosi, mucopurulenti, viscosi,
opachi, filamentosi, o, ancora, francamente purulenti e di abbondanza variabile. La grande abbondanza
rende l'esame otoscopico difficile in un periodo di riscaldamento e richiede preliminarmente un
trattamento antibiotico di 10 giorni per ottenere un bilancio più preciso. In altri casi possono essere molto
chiari. Associati a un trauma della regione, devono far sospettare un'otoliquorrea. Questo scolo può
essere sanguinolento e costituire un'otorragia.

•Gli acufeni, le vertigini o una sordità improvvisa richiedono obbligatoriamente l'esame otoscopico.

•Lo stesso vale per la paralisi facciale periferica, di qualunque grado.

Ispezione

Regione auricolare

L'esame clinico del padiglione e del meato uditivo rappresenta il primo approccio alla ricerca di una
malformazione o di lesioni cutanee, come una dermatite o, ancora, la presenza di vescicole che possono
porre diagnosi di herpes zoster. 
L'esame della piega retroauricolare può condurre a sospettare una mastoidite: in questi casi la piega è
spianata conferendo un aspetto scollato al padiglione (segno di Jacques). È importante osservare bene il
colore del suo rivestimento cutaneo, che indica il grado di infiammazione. Allo stesso modo, una cicatrice
nella regione della plica auricolare può essere la testimonianza di una timpanoplastica anteriore.
Infine, bisognerà analizzare la forma del padiglione e la presenza o meno di un orifizio fistoloso o di una
tumefazione cartilaginea soprannumeraria (coloboma).

Testa

Anche il suo esame è ricco di indicazioni:

una cancellazione della plica nasogeniena o un segno delle ciglia di Souques fanno sospettare una paralisi
•facciale esordiente;

•un colore blu di tipo sclerotico è rivelatore di una malattia di Lobstein.

Palpazione

Mette in risalto spontaneamente i segni infiammatori:

a livello del padiglione, la trazione di quest'ultimo all'indietro o la pressione del trago quando è dolorosa
•sono sintomi di un'otite esterna;

•la scomparsa delle nodosità mastoidee alla palpazione può far supporre un edema precursore di una
mastoidite;

•senza dimenticare l'esame delle stazioni linfonodali.

 

Esame otoscopico: strumento diagnostico, otorinofaringoscopio

Metodiche o tecniche dell'esame otoendoscopico diagnostico

Materiale

Lo specialista otorinolaringoiatra (ORL) può servirsi:

o di uno strumento ottico 0° di angolo di visione, otorinofaringoscopio 4 mm di diametro 0° di angolo e di

•110 mm di lunghezza (Figura 1), collegato a una fonte luminosa con un cavo a luce fredda. È la fibra ottica
«passe-partout», che può adattarsi alla maggior parte dei meati uditivi esterni, a volte per mezzo di un
endoscopio di 3 mm di diametro 0° di angolo;

•o di un microscopio binoculare munito di una focale di 200 mm o di 250 mm.

Figura 1. 
Otorinfaringoscopio (STORZ
1216A).

Installazione

L'esame otoendoscopico si fa di preferenza con il paziente seduto (Figura 2) oppure in decubito dorsale, se
l'esame si esegue con un microscopio binoculare.

Figura 2. 
A. Tecnica otoendoscopica del
condotto esterno della membrana timpanica ottica 4 mm o 3 mm di diametro.
B. Installazione per l'esame otoendoscopico con microcamera.
C. Protrusione molto importante della parete anteriore del condotto uditivo
esterno. Interesse di un'endoscopia.

L'illuminazione è importante e deve essere sufficientemente adattata. Oggi più raramente, lo specchio di
Clar è ancora impiegato con uno speculum auris. 
Per il bambino o il lattante si può utilizzare uno speculum otoscopico con una lente pediatrica o, meglio, un
endoscopio. L'esame sarà fatto, nella maggior parte dei casi, in posizione seduta nel bambino piccolo.
Il medico si mette di fronte al paziente o alla sua destra per procedere all'esame dell'orecchio destro o
sinistro invariabilmente.
Tecnica

La lente ottica è stata precedentemente ricoperta di un liquido anticondensa e l'ottica viene quindi inserita
nel meato uditivo esterno con una mano, mentre l'altra mano esercita una trazione posteriore del
padiglione dell'orecchio verso l'indietro e il basso. Lo specialista ha avuto cura di mettere il paziente in
condizione di inserire l'endoscopio senza gesti bruschi intempestivi, allo scopo di evitare di toccare le pareti
del condotto uditivo esterno o, ancora, la parete timpanica. Per il bambino di età inferiore ai 3 anni si
consiglia l'aiuto di una terza persona per il buon svolgimento dell'esame (Figura 3).

Figura 3. 
Esame otoendoscopico nel bambino
piccolo.

Non è necessaria alcuna forma di anestesia locale; l'uso regolare e controllato della fibra ottica è
completamente indolore, anche nel bambino piccolo. 
L'avanzamento dell'ottica si esegue sotto il controllo della vista, nel visore dell'apparecchio fotografico o
sullo schermo di controllo, a seconda delle esigenze dello specialista.
L'endoscopio fornisce, allo stesso tempo, immagini fotografiche, per la realizzazione di una banca di dati
comparativi e terapeutici (studi delle sacche di retrazione), di immagini a pieno schermo e per la sicurezza
totale della diagnosi. Esso consente anche il primo gesto terapeutico in studio, con l'aspirazione del
condotto uditivo esterno. L'impiego di una micropinza sotto il suo controllo diventa quindi realizzabile con
un minimo di pratica e di allenamento.
In caso di otoendoscopia sotto microscopio binoculare, l'esame è condotto in modo tradizionale dopo
l'inserimento di uno speculum di grandezza appropriata al paziente, nella maggior parte dei casi disteso. È
necessario un ingrandimento di 6 o di 10, di preferenza, perché esso offre una libertà di manovra per pulire,
aspirare e penetrare a livello del condotto e della cassa.

Punti
importanti

 
Decontaminazione dell'otoendoscopio e tracciabilità

1a fase: trattamento preliminare: pulitura e bagno in enzima proteolitico 15 minuti

•

•2a fase: risciacquo sotto l'acqua di rubinetto

•3a fase: disinfezione e immersione in soluzione di glutaralide per 20 minuti

•4a fase: risciacquo terminale con l'acqua

•5a fase: asciugatura all'aria

Decontaminazione dell'otoendoscopio e tracciabilità

Bisogna insistere in modo del tutto particolare in questo campo della disinfezione degli endoscopi. In
effetti, le pratiche di disinfezione non sono sempre realizzate con il rigore e la cura della qualità necessari.
Le conseguenze possono essere nefaste per la salute dei pazienti tanto quanto per quella del personale
sanitario. 
L'endoscopia interventistica o esploratrice è oggi in pieno sviluppo. Tuttavia, anche se i progressi consentiti
sono di grandi dimensioni, i rischi esistono. Ogni giorno, in letteratura, sono riportate molte infezioni,
legate a batteri come la salmonella, i piocianei o i micobatteri o, ancora, a virus di tipo epatite B o C o anche
al virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Ovviamente, le cifre proposte non hanno un riscontro, ma la
rete nazionale della Sanità stimava recentemente che un quarto dei nuovi casi di epatite C non legati alla
tossicomania potrebbe essere in rapporto con una manovra endoscopica. Ciò indica l'importanza che si
deve accordare alle procedure di disinfezione e al loro rispetto rigoroso. Queste misure, ovviamente, sono
tanto più importanti se si tratta di un'endoscopia chirurgica, il che non deve per questo far mancare la
vigilanza nel quadro dell'endoscopia clinica.
Gli endoscopi devono essere disinfettati dopo ogni esame, rispettando le tappe e i tempi di immersione
consigliati. Lo scopo di tali raccomandazioni è quello di evitare e di prevenire la trasmissione delle infezioni
esogene per apporto di geni estranei all'ospite durante l'endoscopia.
Il haut conseil de la santé publique [NdR: Alto consiglio della sanità pubblica] è molto chiaro nel suo
rapporto del 14/12/2007 a proposito delle guaine di protezione monouso per i dispositivi medici
riutilizzabili. È probabile che in poco tempo saranno disponibili per le sonde ottiche delle guaine protettive,
cosa che ridurrebbe considerevolmente la procedura.

Il trattamento comporta cinque fasi:

trattamento preliminare . Deve iniziare il più rapidamente possibile dopo la fine dell'atto e mira a
•eliminare le contaminazioni visibili. Si tratta di una pulitura esterna dell'endoscopio con garze sterili e di
un risciacquo con acqua. La sua pulizia è, poi, effettuata a base di un prodotto non aldeidico
imperativamente detergente: enzima proteolitico, per esempio, per 15 minuti. Si consiglia quindi un
lavaggio manuale per liberare l'endoscopio da qualsiasi sporcizia. La soluzione detergente del bagno è
cambiata frequentemente e rinnovata a ogni uso;

•risciacquo. Mira a ripulire la sonda ottica da qualsiasi traccia di detergente che può interferire con il
prodotto di disinfezione. È praticato dopo la pulizia. L'acqua della rete è sufficiente e il risciacquo si
effettua sotto il rubinetto, a forte pressione;

•disinfezione. La disinfezione si esegue con l'immersione dell'endoscopio nella soluzione detergente di

glutaraldeide al 2% per un tempo pari almeno a 20 minuti. Essa ha lo scopo di eliminare o di inattivare i
microrganismi o i virus indesiderabili trasportati da terreni contaminati. La frequenza di rinnovo del liquido
di immersione è in funzione del suo impiego e del numero di endoscopi disinfettati. In media viene
cambiata ogni 24 ore. Dopo questo trattamento rigoroso si esclude, ovviamente, di procedere a qualsiasi
altra azione di decontaminazione supplementare per i pazienti affetti dal virus dell'HIV, ma è preferibile
esaminare questi pazienti all'inizio della seduta di endoscopia.
Riguardo ai prioni (malattia di Creutzfeldt-Jakob [MCJ]), esiste una procedura raccomandata e specifica
dopo un contatto presunto con un paziente portatore di questa malattia;

•risciacquo terminale . È utile per eliminare qualsiasi traccia di prodotto disinfettante e per proteggere
l'endoscopio da qualsiasi alterazione dovuta ai prodotti detergenti. Si esegue con l'acqua della rete idrica;

•asciugatura. L'endoscopio è asciugato con l'aria medicale. Il tempo totale di disinfezione è quindi minimo
 di 40 minuti in totale. Deve essere custodito in un luogo pulito e asciutto. Conviene evitare la
gommapiuma delle valigette e preferire un supporto fornito dal fabbricante, che verrà custodito al riparo
da qualsiasi fonte di contaminazione.

Noi raccomandiamo, al momento dell'inizio della seduta di endoscopia, quando l'endoscopio è stato più di
12 ore nel suo supporto, una breve immersione di 10 minuti nella soluzione di disinfezione. Tuttavia, il
rischio sembra scarso, perché non vi è un canale operatore negli endoscopi e la procedura è molto poco
invasiva.
La tracciabilità è indispensabile per l'uso di ogni endoscopio. Questi limiti rappresentano un freno certo per
un uso sistematico di un tale endoscopio nella diagnosi clinica.

Dati dell'esame otoendoscopico

Meato uditivo esterno

Esame normale

Nel suo stato normale il condotto non si presenta come un cilindro rettilineo, ma descrive un'angolazione
con delle variazioni di diametro. È cartilagineo nella sua porzione esterna e poi osseo. Esso si restringe a
livello dell'istmo. La cute si assottiglia man mano che l'ottica avanza, fino a raggiungere un solo strato
epidermico sulla membrana timpanica. Esso è rivestito di peli e contiene delle ghiandole ceruminose.

Esame patologico

Otiti esterne

Possono essere di origine microbica o, più raramente, virale, associate all'edema del condotto e a una
suppurazione. Lo Staphylococcus aureus e lo Pseudomonas aeruginosasono spesso la causa. L'aspetto
verdastro dell'otorrea è a favore di quest'ultimo. 
Sono a volte anche di origine micotica; l'aspetto assume allora un colore biancastro, con depositi neri che
evocano un Aspergillus niger .

In mancanza di un aspetto significativo, si preleva allora, con un tampone sterile, un campione per la ricerca
di elementi micotici.

Tappo di cerume (Figura 4)

Può rappresentare un rischio di perforazione ed è ammorbidito con prodotti solventi e antisettici: ammonio
quaternario prima della sua aspirazione sotto il microscopio. Più spesso viene rimosso molto facilmente in
endoscopia e sotto il controllo della vista. Nei casi difficili si consiglieranno delle gocce di dimetilbenzene. La
sua exeresi deve sempre essere seguita da un esame rigoroso dell'orecchio.

Figura 4.

Otorrea cronica

Nella maggior parte dei casi il suo esame comporta un'aspirazione attraverso lo speculum oppure con uno
strumento ottico. Per le otorree recidivanti dopo diversi trattamenti antibiotici è consigliato un prelievo.
Questo può mettere in evidenza unoPseudomonas aeruginosa anaerobio, una tubercolosi o, ancora, una
micosi. Può anche rivelare un polipo che maschera la membrana timpanica e che è rimosso con la pinza,
nitratato e/o biopsiato. Esostosi e osteomi (Figura 4) unici o multipli, impiantati sul condotto uditivo osseo,
possono per numero e grandezza nascondere a volte la quasi totalità della membrana timpanica.

Malformazioni anatomiche
Si tratta, nella maggior parte dei casi, di un restringimento del condotto o, ancora, di una prominenza della
parete anteriore, che ostacola la visione anteriore del timpano. In questi casi precisi è più comodo usare
l'ottica di 2,7 mm di diametro e di 0° d'angolo per avere una visione della membrana timpanica.

Patologia tumorale (Figura 4)

La presenza di tumori nel condotto uditivo esterno rende difficile l'esame. Possono essere sviluppati nel
condotto stesso oppure derivare dalla cassa, nei casi dei cancri e dei paragangliomi. La maggior parte delle
volte sono mascherati da un'otorrea concomitante.

FIgura 4

A. Il cerume ostruisce quasi completamente il condotto uditivo esterno e

impegna l'angolo timpanomentale. Sono riconoscibili le strutture superiori
della menbrana timpatica.

B. Occlusione completa del

lume. Sono visibili i peli che
caratterizzano la porzione fibro-
cartilagineo. Gli sbocchi delle ghiandole ceruminose sono in
prossimità della base di quest'ultimi.

C. Il cerume impegna la

porzione più profonda
del condotto uditivo
eterno. La cute del
condotto è normale.

D. Le esostosi compaiono oltre che sulla parete superiore del condotto
anche anche sulla parete
posteriore e posteriore. La
membrana timpanica non è
visibile.

E. Le esostosi della parte anteriore

e posteriore del condotto sono
particolarmente pronunciate. La
membrana timpanica non è
visibile.

F. Osteoma occludente il
condotto. Il self cleaning è
bloccato. Sul margine inferiore
dello steoma si osserva un
ammasso cheratinico.

Corpi estranei

Si osservano soprattutto nel

bambino piccolo (perla,
estremità della penna biro, pietre).

Membrana del timpano (membrana tympani)

Esame normale (Figura 5)

Il timpano è normalmente costituito da una membrana fibrosa di colore grigio ed elastica, che separa il
meato uditivo esterno dalla cavità timpanica. I suoi rilievi più importanti sono sostenuti dal martello. Il
manico è saldamente incassato nello strato fibroso della pars tensa e la prominenza malleare
(proeminentia mallearis) è in rilievo. L'estremità a spatola del martello è più appiattita e provoca una
depressione detta umbo.

Figura 5. 
Vista endoscopica della membrana timpanica orecchio
destro (A, B). 1. Legamento timpanomalleolare anteriore;
2. anulus; 3. cono luminoso di Politzer; 4. ombelico
(umbo); 5. membrana di Schrapnell; 6. apofisi laterale del
martello; 7. legamento timpanomalleolare posteriore; 8.
manico del martello; 9. pars tensa.

Sul suo contorno l'anulus è rappresentato da un anello bianco fibroso e cartilagineo che circonda la pars
tensa e la collega saldamente all'osso temporale. In avanti e in basso, sotto la luce, si distingue il cono
luminoso di Politzer.
La pars flaccida è la porzione di membrana del timpano situata sopra i legamenti malleari anteriore e
posteriore, meno rigida della pars tensa. Essa presenta, in corrispondenza del collo del martello, una
fessura nera di piccole dimensioni, il forame di Rivinus.

Esame patologico

Perforazione timpanica (Figura 6)

Rappresenta una soluzione di continuo e crea una comunicazione tra l'orecchio esterno e l'orecchio medio.
L'endoscopio permette di valutarne sede, estensione e la nozione o meno di marginalità.

FIGURA 6

A. Perforazione subtotale rotonda dei quadranti posteriori. La

membrana residua è intensamente sclerotica.

B. E' visibile un ampia perforazione

traumatica dei quadrandi posteriori
causata da percosse. E' presente
una iniziale stato di flogosi.

C. Dopo 45 giorni (Stesso orecchio

della figura B).

Bisogna differenziare le perforazioni

traumatiche da quelle dell'otite
cronica semplice. Per le prime, i bordi sono lacerati e l'aspetto del fondo
della cassa è normale. Per le perforazioni da postumi, si nota la presenza
di placche di timpanosclerosi o di zone di atrofia.

L'ottica permette anche di verificare lo stato della catena ossiculare (lisi

della branca discendente dell'incudine, assenza di testa della staffa).

Sacche di retrazione (Figura 7)

In realtà si tratta di un'entità otoscopica. Una parte della membrana non è più nel piano anatomico di
riferimento.
 Figura 7. 
A. Sacca di retrazione posteriore orecchio
destro.
B. Ottica a visione laterale 30, 45°. Interesse
nell'estensione posteriore di una sacca di
retrazione.

Sono da analizzare tre criteri:

la sede: sono marginali o no? Si tratta soprattutto di sacche di retrazione posterosuperiori o di sacche
•epitimpaniche;

•la qualità dell'epidermide di copertura: è discheratosica o no?

•l'eventualità di un'aderenza di queste tasche rispetto agli ossicini o al bordo osseo sottostante.

L'ottica a 30° di angolo fornisce qui un complemento prezioso di informazioni e permette una valutazione
più precisa dei limiti delle sacche.

Colesteatoma (Figura 8)

Appare biancastro all'otoscopia, più o meno limitato e di consistenza molle e friabile. Può accadere che la
sua diagnosi sia resa più difficile dalla presenza di otorrea o di un polipo sentinella. Nei rari casi di
colesteatomi congeniti appare mascherato dalla membrana timpanica ancora intatta oppure, quando la sua
dimensione è più rilevante, la solleva.

FIGURA 8

Il quadro otoscopico è caratterizzato da una perforazione marginale

posteriore che lascia che lascia sorgere una lisi della apofisi lunga
dell'incudine.Nella prima foto è anche presente una massa cheratinica mista
a cerume che viene asportata strumentalmente sotto il controllo del
microscopio operatorio.

Nella foto successiva è documentata la situazione dopo la toilette; si osserva

una ampia perforazione marginale della membrana Shrapnell con la
presenza di masse cheratiniche che testimoniano l'esistenza del
colesteatoma.

Timpani retratti (Figura 9)

Appaiono come modificati per la loro posizione, colorazione e mobilità. Si

tratta o di un orecchio atelettasico di stadio IV (SADE) o di un'otite adesiva di
forma evolutiva rara (otite sieromucosa [OSM]). Essa realizza una sinfisi
congiuntiva timpanopromontoriale. Il timpano è accollato, di colore grigio-
bianco e globalmente retratto.
Figura 9. 
Timpano retratto.

Patologie otitiche

Il timpano è la vetrina della cavità timpanica e il suo esame deve essere metodico, quadrante per
quadrante. Il colore, la struttura e la sua rigidità sono tutti dati importanti per valutarne lo stato di salute.
Testimonia lo stato del rinofaringe.
Otiti medie acute. L'esame delle otiti medie acute (OMA) ha un interesse diagnostico, ma anche
terapeutico, a seconda dello stadio evolutivo dell'otite. Nella sua fase catarrale la vascolarizzazione
timpanica è in aumento. Nella fase congestizia si osserva una perdita della trasparenza del timpano, con la
scomparsa parziale dei rilievi. Infine, a uno stadio ultimo e suppurativo il timpano è incurvato e pronto a
rompersi. È visibile solo il rilievo dell'apofisi esterna del martello. A volte il bambino è visto in fase di
otorrea con la perforazione del timpano. I primi segni clinici possono essere minuscole petecchie a cui si
associa una bolla (otite flittenulare) chiara o emorragica.
Otiti sieromucose (Figura 10). La loro diagnostica mostra un timpano mai normale, ma ispessito, opaco,
percorso da strie vascolari o leggermente bombato. Durante il decorso il timpano può apparire atrofico,
molto retratto e con un aspetto di atelettasia dell'orecchio medio.

Figura 10.
A. Otite sieromucosa destra.
B. Otite sieromucosa con livello liquido e bolla
retrotimpanica.
C. Otite sieromucosa: timpano blu idiopatico orecchio

destro.
D. Aeratore trans-timpanico
(ATT) in titanio in sede.

In questo caso affetto da otite con secrezione è stata inserita una

neo-tuba nel quadrante antero-inferiore.

Patologia tumorale

Si osservano, in questi casi, alcuni paragangliomi timpanici e

giugulari, con un aspetto «vinaccia» del timpano e delle pulsazioni
di superficie vascolari o, in modo ingannevole e raro, con
un'anomalia di decorso della carotide interna e, in questo caso, la tumefazione non è pulsante e non infiltra
il timpano.
Infine, ancora più eccezionalmente, si osserva un tumore maligno dell'orecchio con un aspetto otoscopico
mascherato da un'otorrea e dalla presenza di tessuti aggettanti. In questo caso il consiglio è quello di
bioptizzare.

A volte può trattarsi di un tumore del nervo facciale (schwannoma), visibile attraverso il timpano.

Controllo dell'orecchio operato (Figura 11)

L'uso di uno strumento ottico rigido trova interesse anche nella sorveglianza delle timpanoplastiche, sia
nelle tecniche aperte sia nel monitoraggio degli aeratori trans-timpanici (ATT) o nel bilancio postoperatorio.
L'esame clinico dell'orecchio dovrà sempre comportare un esame dei nervi cranici e, spesso, un esame
vestibolare, se si associano delle vertigini.

Figura 11. 
Controllo postoperatorio dopo
timpanoplastica.
A. Monitoraggio della cavità di
svuotamento petromastoideo
(SPM).
B. Aeratore trans-timpanico
(ATT) in T.
C. Aspetto postmiringoplastica (grasso).

Esame dinamico

Permeabilità del tubo uditivo

Esistono due manovre efficaci che permettono di definire la permeabilità tubarica:

manovra di Valsalva: è ben nota a chi effettua delle immersioni sottomarine, perché consiste nel far
•passare l'aria nella cassa dal tubo uditivo, eseguendo un'espirazione forzata, con la bocca e il naso chiusi;

•manovra di Toynbee: in realtà si tratta di una deglutizione, con le narici e la bocca chiuse, che provoca una
pressione negativa nell'orecchio, con l'impressione di un timpano retratto e di un udito ridotto.

Mobilità timpano-ossiculare

L'invio di aria per mezzo dello speculum di Siegle e con l'aiuto di una piccola pera fornisce informazioni allo
specialista sullo stato del timpano e sulla mobilità della catena ossiculare. Attualmente, si utilizzano
endoscopi pneumatici. La mobilità diminuisce a causa di infiltrazioni delle placche di timpanosclerosi. In
presenza di un timpano normale la catena degli ossicini è allora fissa e il manico del martello è immobile.
Questa manovra può provocare una sensazione di vertigini, con la comparsa di un nistagmo orizzontale che
batte verso il lato esaminato: esiste allora un segno di fistola.
La ricerca di questo segno deve essere imperativa nell'esame di tutte le otiti croniche. Si riscontra anche in
presenza di un colesteatoma e deve essere ricercato in caso di un trauma cranico che abbia causato delle
vertigini.

Esame dell'udito

Interesse dell'audiometria

Si pratica nello studio del medico con tre diapason le cui frequenze sono 256 Hz, 512 Hz e 1 024 Hz. È un
esame semplice e fondamentale, che orienta verso una prima diagnosi, ma che, in particolare, permette di
evitare alcuni errori in questo stadio dell'esplorazione a seconda del tipo di sordità. Le branche vibranti
sono poste a 10 cm dal padiglione dell'orecchio e si inviano contemporaneamente diverse frequenze. La
reazione di ciascun orecchio a questo tipo di stimoli sonori e a ogni frequenza informa il medico sul
probabile tipo di sordità del paziente. L'orecchio più sordo è messo in evidenza.

Risultati dell'audiometria

Esistono numerosi test praticati per l'audiometria.

Test di Rinne

Confronta la conduzione ossea relativa (COR) con la conduzione aerea (CA). Il piede del diapason messo in
vibrazione è applicato sulla mastoide (COR). In caso di assenza di segni si presentano i rami vibranti davanti
al padiglione dell'orecchio (CA). Normalmente il suono è udito e si ottiene allora un Rinne positivo (CA >
COR) o nullo. Quando diminuisce il CA e il diapason non è udito (CA = COR), si parla di Rinne negativo.

Test di Weber

Si tratta di un test essenziale per le informazioni sulla sordità di un paziente. Il piede del diapason è
applicato sulla fronte o sul vertice, con una vibrazione di frequenza di 256 Hz. La percezione del ronzio si
realizza attraverso la volta ossea cranica. Normalmente le vibrazioni sono percepite indifferentemente dalle
due orecchie. Se, tuttavia, il soggetto non distingue il lato che percepisce il suono, l'esame è detto
indifferente. Nel caso di una sordità unilaterale il suono è, ovviamente, percepito da un solo orecchio. Si
dice allora che è presente una lateralizzazione con, dal lato sano, una sordità di percezione e, dal lato leso,
una sordità di trasmissione.

Altri esami

Test di Schwabach: misura della conduzione

Il diapason vibra sull'apofisi mastoide. La durata della percezione è allungata nelle sordità di trasmissione e
ridotta nelle sordità di percezione.

Test di Bing: conduzione ossea assoluta

Si tratta di procedere come per il test di Schwabach, ma otturando il meato uditivo. I risultati normali
mostrano una conduzione ossea assoluta (COA) superiore alla COR. In caso di sordità di trasmissione, il
suono non è percepito, soprattutto a causa del blocco della staffa (COA = COR).

Test di Bonnier

Il diapason è posto sulla rotula. Il test normale non permette la percezione del suono, salvo in caso di
anchilosi della staffa.

Test di Gellé
Il test di Gellé è detto «positivo» quando la compressione dell'aria nel condotto attraverso lo speculum di
Siegle riduce la percezione di un diapason sulla mastoide. Il timpano è bloccato con la catena degli ossicini.
È detto «negativo» quando la compressione non influisce (anchilosi della staffa) sull'udito attraverso la via
mastoidea.

Test di Lewis-Federici

Rappresenta un'estrapolazione del test di Gellé. Confronta la compressione ossea relativa, con il diapason
sulla mastoide, alla percezione del trago, con il diapason che ottura con il piede il meato uditivo. Soltanto
l'anchilosi della staffa permette una percezione mastoidea superiore o uguale alla percezione del trago. Il
test di Lewis si dice allora «positivo».

Conclusioni

L'esame otoscopico è fondamentale poiché permette di stabilire un bilancio lesionale e funzionale.

L'apporto dell'endoscopia in questo primo approccio è essenziale, perché fornisce al medico una banca dati
di informazioni e la possibilità di effettuare un primo gesto terapeutico. Inoltre, conferisce allo specialista
una grande sicurezza della diagnosi.

L'esame deve sempre essere preceduto da un'anamnesi precisa e da un esame clinico della regione
auricolare. Obbedisce a un protocollo rigoroso e deve essere documentato con l'acquisizione di immagini
fotografiche a scopo comparativo. Queste immagini permettono di seguire l'evoluzione dei diversi aspetti
presentati dal meato uditivo esterno o dal timpano nel loro aspetto patologico.