SINDROME DI MALASSORBIMENTO

Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da
difetti di digestione, assorbimento o trasporto.
Il malassorbimento può interessare:
-i macronutrienti (p. es., proteine, carboidrati, grassi),
- i micronutrienti (p. es., vitamine, minerali)
- o entrambi
I SINTOMI più comuni sono:
-eccessiva escrezione fecale,
- carenze nutrizionali
- sintomi gastrointestinali.
Il malassorbimento può essere globale, con un diminuito assorbimento di quasi tutte le sostanze nutritive, o
parziale (isolato), col solo malassorbimento di sostanze nutritive specifiche.
Il malassorbimento è una complessa condizione patologica secondaria a molte malattie, in cui si verifica
un’alterazione:
-della digestione nel lume intestinale (maldigestione),
-dell’assorbimento a livello degli enterociti (malassorbimento),
-del trasporto attraverso i vasi linfatici intestinali.
Questi meccanismi possono coesistere.
La sede responsabile di questa condizione è l’Intestino, il quale avendo una lunghezza che varia dai 6 ai 9
metri può essere distinto in diversi distretti specializzati per l’assorbimento di diversi macro e
micronutrienti.
L’intestino tenue:
▪Prossimale: lipidi, carboidrati, peptidi, aminoacidi, ferro, acido folico, calcio, acqua, elettroliti.
▪Medio: carboidrati, peptidi ed aminoacidi, calcio, acqua, elettroliti
▪Distale: sali biliari, vit.B12, acqua, elettroliti
Nel Colon: acqua ed elettroliti
Dunque, il malassorbimento dipende anche dalla sede anatomica in cui si manifestano diverse disfunzioni di
assorbimento o diverse alterazioni legati al trasporto.
Uno dei motivi per il quale l’intestino è indispensabile nella fase dell’assorbimento e che, come abbiamo
detto, ha una lunghezza di 6-9 metri, vi è l’amplificazione della superficie assorbente (pliche di Kerckring,
villi, microvilli) raggiungendo circa 200 m2; la motilità delle anse favorisce il rimescolamento e contatto fra
chimo, enzimi e superficie assorbente ed è molto ricco di rete vascolare e linfatica.

PATOLOGIE CHE DIRETTAMENTE O INDIRETTAMENTE PROVOCANO MALASSORBIMENTO

Le patologie che provocano malassorbimento sono legati a quegli organi che hanno un contatto con
l’intestino stesso come può essere il pancreas lo stomaco, malattie del sistema linfatico, alcuni tipi di tumori,
la pancreatite.
La maggior parte dei grassi che vengono assunti con l'alimentazione vengono attaccati, una volta nel lume
intestinale, da enzimi pancreatici che appartengono alla categoria delle lipasi che hanno il compito di
scindere le molecole complesse dei lipidi che sono contenuti negli alimenti, ossia i trigliceridi, in
monogliceridi o glicerolo e acidi grassi liberi.
Questi una volta che si trovano liberi nel lume intestinale, in presenza di acidi biliari. si combinano con
questi per formare dei lipidi che riescono ad oltrepassare le cellule della mucosa intestinale e quindi gli
enterociti che si trovano nella parte dell’intestino “digiuno”.
questi acidi grassi vengono trasferiti altri al sistema linfatico e arrivano nel fegato.

Quindi le fasi sono:

-Fasi dell’assorbimento dei grassi dagli alimenti.
 -Processi di elaborazione a livello del lume intestinale e negli enterociti, fino ai capillari linfatici e venosi
tramite la formazione dei chilomicroni.

Malassorbimento delle PROTEINE e degli AminoAcidi:

Come sappiamo le proteine subiscono una prima idrolisi da parte della pepsina gastrica e della pepsina
pancreatica che trasformano le proteine rispettivamente in Peptoni e peptidi.
A livello intestinale agisce un esopeptidasi che va a processare ulteriormente le proteine per liberare gli
amminoacidi che poi verranno assorbiti dalle cellule della mucosa intestinale.
Una carenza proteica può essere di due tipi:
 Deficit nell’idrolisi Proteica
- Resezione gastrica
- Deficit di Mixing gastrico (resezioni, ipomotilità)
- Insufficienza Pancreatica
- Deficit enzimatici congeniti (Tripsinogeno, enterokinasi intest.)

 Deficit mucoso nella Idrolisi proteica

- Celiachia e Sprue Tropicale (sindrome che comprende anemia megaloblastica e malassorbimento. È una
malattia da malassorbimento che si trova comunemente nelle regioni tropicali, caratterizzata da
appiattimento anormale dei villi e infiammazione del rivestimento dell'intestino tenue)
- Riduzione della mucosa per: Resezioni intestinali, By-pass digiuno-ileale
-Difetti congeniti nel trasporto degli aminoacidi negli enterociti (Sn. Hartnup)

Il Malassorbimento dei GRASSI può causare diversi deficit, tra cui:

 Deficit nel Mixing :
- Resezione gastrica
- Alterazioni della motilità
- Diabete, Amiloidosi
 Difetto nella solubilizzazione dei Grassi
 Deficit nella Idrolisi dei Grassi (Lipolisi)
-Pancreatite cronica
-Fibrosi cistica
-Ostruzione dotto pancreatico
-Tumori ampollari
-Resezione pancreatica
-Diminuzione del pH luminale che inibisce la Lipasi
 Alterazioni della mucosa e dei Chilomicroni:
-Celiachia e Sprue Tropicale
-Abetalipoproteinemia
 Alterazioni del trasporto Linfatico dei Chilomicroni
- Linfomi, metastasi linfoghiandolari
- M. di Whipple

Malassorbimento dei CARBOIDRATI

I carboidrati iniziano ad essere idrolizzati a partire dalla bocca grazie all' amilasi salivare per poi continuare
la digestione dei carboidrati a livello del duodeno, primo tratto dell’intestino tenue, grazie a delle amilasi
pancreatiche.
In questo modo otteniamo le tre forme monosaccaridiche che sono glucosio fruttosio e galattosio, i quali
attraverso i trasportatori vengono trasferiti all’interno dell’enterocita e, come tali, vengono rilasciati in
simporto con la pompa sodio/potassio nel circolo ematico.
Alcuni carboidrati possono passare inalterati il tratto del canale digerente, arrivando nel colon dove, grazie
alla flora batterica, vanno in contro a processi di fermentazione e vengono trasformati in gas; in particolar
modo, oltre alla produzione di acidi grassi a catena corta, vengono liberati anidride carbonica, metano e
idrogeno.
Questo si verifica soprattutto quando il malassorbimento riguarda i carboidrati.
L’eccesso di gas dovuta al metabolismo batterico è causa della sintomatologia più frequente legata al
processo di malassorbimento intestinale che è il meteorismo, la distensione dell’addome, la flatulenza.
Una sovrapproduzione di acidi grassi a catena corta non verrà riassorbita e rimarrà nel colon dove sarà
responsabile di un effetto osmotico, ossia richiamerà acqua l' intestino, che poi si trasformerà in dissenteria.
Diagnosi di sindrome di malassorbimento
La diagnosi è di solito clinicamente evidente se si parte da una dettagliata anamnesi
•Esami del sangue per valutare le conseguenze del malassorbimento
•Dosaggio dei grassi fecali utile per confermare il malassorbimento (se non fosse chiaramente evidente)
•La causa può essere diagnosticata con esami endoscopici, esami RX con mezzo di contrasto o con altri test
a seconda dei riscontri
Test Funzionali di Laboratorio nel malassorbimento:
-Valutazione specifica del malassorbimento
-Valutazione globale del Malassorbimento
-ESAME DELLE FECI e Analisi del microbioma fecale poiché non è possibile andare a riscontrare la
quantità esatta di proteine e carboidrati nelle feci, poiché questi vengono in qualche modo processati dal
nostro organismo prima di arrivare nell'ultimo tratto dell’intestino, per l'esame delle feci si analizza la
componente dei grassi fecali in feci raccolte nelle 72 ore per confermare la steatorrea (presenza di grassi
nelle feci).
Un altro test che può essere effettuato e tramite una colorazione su strisce di feci.
si possono determinare anche alcune proteine come l’elastasi e la chimotripsina. questa è normalmente
vengono dosate quando sono presenti alcuni segni e sintomi clinici quali crampi, perdita di peso, presenza di
malnutrizione, malassorbimento e ritardo di crescita soprattutto nei bambini.

Gli esami di laboratorio posso indicare:

-stati anemici (deficit di Fe, acido folico e B12)
- deficit di Ca legato al deficit di assorbimento di Vitamina D e di altre vitamine liposolubili, ed in presenza
di steatorrea
-deficit di proteine associato a Edema
-Deficit di potassio e debolezza muscolare a seguito della disidratazione
Per valutare il malassorbimento si segue un diagramma ben definito:

Come prima cosa davanti a dei segni clinici che suggeriscono malassorbimento come diarrea, steatorrea,
perdita di peso, pallone, si seguono dei test di screening punto
Se il malassorbimento è supportato del risultato di screening si va a riscontrare se c'è un’eziologia specifica
suggerita dei dati clinici di laboratorio.
Se invece il malassorbimento non è supportato dai test di screening non si fa nessun altro test; ma se non
supportato, ma è comunque sospettato si fa la raccolta di feci delle 72 ore andando a valutare se siamo in
condizioni di steatorrea e di conseguenza si ritorna a ricercare l’eziologia specifica, oppure se non è presente
steatorrea non si esegue nessun altro test.
Nel caso in cui si può riscontrare un'ecologia specifica la si va a valutare se si tratta di:
- una patologia della mucosa enterica proseguendo con esofago gastro duodeno scopia con biopsia del
piccolo intestino
- insufficienza pancreatica proseguendo con esami del tipo RX addominale, ricerca di chimotripsina
fecale, ricerca del tripsinogeno sierico etc.
 - carenza di vitamina B 12 proseguendo con il test di shilling il test delle cellule parietali e test
anticorpali per il fattore intrinseco
- se si tratta di sindrome di proliferazione batterica proseguendo con esami come l'endoscopia con
aspirato del piccolo intestino, studi di contrasto baritato del tratto gastroenterico etc.
Sei invece non c'è un'ecologia specifica suggerita dei dati clinici e di laboratorio bisogna proseguire con il
test di assorbimento del D-xilosio; questo può essere normale o anormale.
nel caso in cui questo risultasse normale si prosegue con i test per l'insufficienza pancreatica che abbiamo
già visto;
Nel caso in cui questo fosse anormale si prosegue con altre indagini che portano a riscontrare se ci sia una
patologia della mucosa o una sindrome di proliferazione batterica.

Indagini ematochimiche, utili nella diagnostica del Malassorbimento:

Se nessuna causa è facilmente rilevabile, gli esami del sangue possono essere utilizzati come strumenti di
iniziale screening (p. es., emocromo, indici dei Globuli Rossi, ferritina, vitamina B12, acido folico, Ca,
albumina, colesterolo, Tempo di protrombina).
I risultati dei test possono suggerire una diagnosi e indirizzare ulteriori indagini.