Reumatologia

Branca della medicina interna che ha per oggetto lo studio la cura delle malattie reumatiche,
cioè un gruppo di affezioni o manifestazioni morbose, acute, subacute e croniche, primitive o
secondarie, a carico dell’apparato locomotore in generale tutti i tessuti connettivi
dell’organismo, in passato comprensivamente indicate con il termine generico di reumatismi.
Specialità medico che si occupa della diagnosi e della terapia della malattia e non chirurgica
dell’apparato locomotore o adesso riferite, delle malattie a due immuni sistemiche e delle
osteoporosi.

Le articolazioni escono le ossa l’apparato scheletrico in un complesso funzionale che

sostiene il corpo permettendo: un efficace movimento, proteggendo gli organi più delicati,
articolazioni meno mobili quali quelle della colonna vertebrale, articolazioni mobili quali
quelle del cranio.

Artrologia
Studio della struttura, funzione e disfunzione dell’articolazione

Chinesologia
Branca della biomeccanica che studia movimenti muscolo-scheletrici

Articolazioni per continuità o sinartrosi

- ossee
- Fibrose
- Cartilaginee o anfiartrosi

Sinartrosi ossee
Sono articolazioni immobili: di fatto un osso solo

Sinartrosi fibrose
Suture: immobili o leggermente mobili
Gonfosi: parzialmente mobili
Sindesmosi: un pò più mobili delle altre 2

Sinartrosi cartilaginee o anfiartrosi

- con cartilagine ialina o sincondrosi
- Con cartilagine fibrosa o sinfisi

Articolazioni per contiguità: diartrosi o articolazioni sinoviali

- cartilagine articolare
- Cavità articolare
- Liquido sinoviale
- Capsula articolare
- Membrana sinoviale

Classificazione malattie reumatiche

- artriti primarie e spondilo-artriti (reumatismi articolari)
- Connettiviti e vasculiti (malattie reumatiche sistemiche)
- Artriti da agenti infettivi (artriti infettive e artriti reattive)
 - Artriti da microcristalli e dismetaboliche
- Artrosi (osteoartrosi)
- Affezioni non traumatiche del rachide
- Reumatismi extra-articolari
- Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche
- Malattie dell’osso
- Neoplasie e sindromi correlate

L’epidemiologia
E lo studio della frequenza delle malattie nella popolazione in rapporto alle diverse
caratteristiche dei soggetti e al loro ambiente di vita e di lavoro.

- Le malattie reumatiche colpiscono tra il sette e il 18,5% della popolazione mondiale

- Nel mondo ogni 33 secondi viene diagnosticata una malattia reumatica
- Le malattie reumatiche colpiscono 5.500.000 italiani, occupando nella scala di
morbosità il secondo posto tra tutte le malattie dopo quelle cardiovascolari
- Le malattie reumatiche sono la prima causa di visita medica in Italia

Luoghi comuni da Sfatare

- Le malattie reumatiche colpiscono le persone anziane
- I dolori, chi li ha se li tiene
- I reumatologi prescrivono solo cortisone
- Togliere il liquidò da un’articolazione non serve: più le togli e più si riforma.le
infiltrazioni fanno male perché il cortisone fa male
- I farmaci si utilizzano per curare l’artrite sono antitumorali e quindi pericolosi
- Reumatologo e ortopedico sono uguali
- I dolori si vedono con la radiografia
- L’umidità fa venire reumatismi
- Le compresse utilizzate per i dolori fanno venire l’ulcera

Diagnostica delle malattie reumatiche

- Esami di laboratorio
- Esami radiologici
- Ecografia articolare
- Scintigrafia articolare
- Capillaro scopia
- Altre: artroscopia artrografia artro tac.

Esami di laboratorio
- Esami generici: emocromo, VES, PCR, protidogramma, esame urine
- Esami specifici: fattura reumatoide, anticorpi anticitrullina, Ana, HLA.

Esami di laboratorio generici

- Strumento di lavoro che non si sostituisce mai all’esame clinico
- Non esiste mai o quasi mai un esame che fa da solo diagnosi, patognomonico
- A volte si ricorre ad essi solo per dimostrare che sono normali
- Oltre che per fare diagnosi servono per stabilire gravità della malattia, Stato della
malattia, effetti indesiderati dei farmaci.
Esami specifici
Si ricorre ad essi solo quando c’è una motivazione clinica o quando gli esami generici sono
risultati alterati.

VES
È l’esame che per rapporto costo beneficio risulta più utile in reumatologia.dimostra che nel
corpo esiste una infiammazione, ma non ci dice dove l’infiammazione si trovi.
È molto sensibile, ma poco specifica.
È condizionata da eventi non connessi alla flogosi aumento anemia, ipercolesterolemia
riduzione policitemia, leucocitosi intensa, steroidi ad alte dosi, ipo fibrinogeno mia.
In ogni caso estremamente improbabile che una V e S aumentata possa associarsi a un
buono stato di salute
Quando ci sono delle situazioni che la fanno aumentare, ciò avviene rapidamente, mentre si
riduce più lentamente quando queste condizioni scompaiono.

Proteina C reattiva
È una proteina prodotta dal fegato in risposta all’infiammazione in qualche parte del
corpo.anche la PCR è poco specifica ma molto sensibile: anch’essa non serve a
diagnosticare la malattia, ma è utile per capire che in qualche parte dell’organismo esiste
infiammazione.ci può dire anche quando questa infiammazione sia importante. Ci può dire
anche se la terapia che abbiamo dato per risolvere l’infiammazione a funzionato oppure
meno.

Protidogramma
Studio alle differenti frazioni proteiche. Nell’infiammazione la composizione proteica del
sangue cambia: in generale diminuiscono le albumine, aumentano le alpha uno e alpha due
e le gammaglobuline.

Esame urine
Semplice esame, ma utilissimo per identificare eventuali disordini metabolici, disturbi renali
ed infezioni del tratto urinario.

Fattore reumatoide
Il fattore reumatoide è una immunoglobulina ad attività auto anticorpale con fattore
cristallizzabile delle immunoglobuline G umane.è di norma una IgM, una immunoglobulina
pentamerica.

Anticorpi anti citrullina

È un’evoluzione alla ricerca del fattore Roma Toi the.è una determinazione più specifica, ma
menosensibile.utile per la diagnosi precoce delle partite reumatoide perché sono anticorpi
che tendono a comparire precocemente nel corso della malattia.marker di forme di artrite
reumatoide particolarmente aggressive ed erosive.

ANA
Anticorpi Rappresentati dai immunoglobuline specifiche per antigeni Self contenuti nei nuclei
cellulari.con le moderne tecniche di immunofluorescenza possono essere distinti in piùtipi.ad
alcuni di essi sono associati alcune malattie reumatiche su base autoimmune:
 - LES
- Sindrome di Sjogren
- Sclerosi sistemica

Analisi del liquidò sinoviale

Viene prelevato con le artrocentesi.il prelievo è possibile solo in condizioni patologiche.già
l’esame ispettivo è importante, in condizioni normali il liquidò limpido di colore giallo chiaro.
Ricorda l’albume d’uovo. Importante è determinare la cellularità.in base a questa possiamo
distinguere un liquidò sinoviale:
- normale
- Non infiammatorio: artrosi post traumatico
- Infiammatorio: artrite, grotte
- Infettivo

Tecnica infiltrativa
La tecnica migliore-Tormenta
Approccio ecografico anteriore parasagittale
Seguire l’intera corsa dell’ago in tempo reale.

Esami radiologici
- Radiologia convenzionale radiologia digitale
- Tomografia assiale computerizzata
- Risonanza magnetica
- Ecografia articolare

Radiologia convenzionale digitale

Unisce le caratteristiche della tecnica radiografica tradizionale che produce immagini
analogiche trasformando in immagini digitali
C’è la possibilità di molteplici elaborazioni
Un’accentuazione del contrasto
Restaurazione di un’immagine scadente, per esempio per sopra o sotto esposizione
C’è un’esposizione a radiazioni davvero minima, il costo non è elevato e c’è uno scarso
impatto ambientale. Ci sono anche controindicazioni come gravidanza o inutilità.

Tac
La validità della tac prevale nelle patologie traumatiche e tumorali, trova quindi veramente
indicazioni in reumatologia, è usata per articolazioni come sacro-iliaca, le coxo-femorale e il
passaggio cervico craniale, può distinguere un tessuto cicatriziale da un’ernia discale ma c’è
un’alta esposizione alle radiazioni.

Una tac equivale a circa 250 lastre al torace

Le radiazioni mediche cui siamo esposti gli ultimi 20 trent’anni sono più che
raddoppiate.colpa e parte della medicina difensiva ma anche degli strumenti diagnostici
sempre più potenti come la tac.

Risonanza magnetica
Studia bene i tessuti molli, i legamenti, i tendini, le cartilagini e di vasi.quantifica il liquidò
sinoviale, studia bene l’infiammazione delle strutture sinoviali e, se serve, anche con
l’infusione di un liquidò paramagnetico Che permette di potenziare il segnale.è l’ideale e
rivelare i segni precoci di un interessamento infiammatorio di un’articolazione: riduzione
dell’interlinea articolari e delusioni.tecnica elettiva per la diagnosi precoce delle osteonecrosi
e nelle patologie del disco intervertebrale.è molto costosa, molto sensibile ma poco
specifica.

Ecografia articolare
È la metodica diagnostica che nell’ambito reumatologico avuto il maggior impulso negli ultimi
anni, tanto da uscire dal contesto radiologico, è diventata un patrimonio di ogni reumatologo:
definita il fonendoscopio del reumatologo.
E di facile apprendimento relativamente poco costosa, esente da rischi per il paziente e
l’operatore.studia bene le strutture capsulo legamentose, muscolari e tendini.lo studio può
diventare anche dinamico perché con l’introduzione dell’eco-color-doppler è possibile
valutare il flusso ematico di una struttura che è indice indiretto dello stato di infiammazione
della struttura stessa.

1° step: paracetamolo e FANS

Non utilizzare più di un fans alla volta.fans e paracetamolo raggiungono tutti un detto nel loro
effetto analgesico all’aumentare della dose, possono essere somministrati
contemporaneamente agli oppioidi per tenere un effetto analgesico additivo che permette
anche l’uso di dosi inferiori di oppioidi.tutti i fans sono associati a tossicità gastrointestinale.
le categorie più sensibili a questo effetto sono gli anziani.
Ketorolac È un farmaco con alta tossicità gastrointestinale e ristretto margine terapeutico
Da non utilizzare nel dolore oncologico, cronico o lieve.l’uso terapeutico è appropriato per
trattamenti a breve termine nei casi acuti o per indicazioni terapeutiche particolari quali il
dolore post operatorio e la colica renale.

Paracetamolo
Da somministrare agli adulti dai 500 ai 1000 mg ogni 4-6 ore
Massima dose 4 gr/die
Si è superata la massima dose saranno accompagnati tossicità epatica, gastrica e midollare
si può arrivare alla necrosi epatica acuta che può richiedere il trapianto di fegato.
Per i bambini sono sufficienti 10 mg/Kg ogni 4-6 ore

Agisce principalmente inibendo le PG A livello centrale, non inibisce le PG A livello

periferico.
Ho anche un’azione periferica perché blocca l’impulso di recettori bradichininici Che
condizionano il dolore nocicettivo.

2° step: effetti indesiderati dei FANS

- Gastroenterici: dispepsia, mrge, Ulcera perforazione, sanguinamento.
- Cardiovascolare
- Renali: ritenzione di sodio, ritenzione idrica, iper azotemia, iperkalemia, oliguria.
- Tossicità ematica
- Reazioni allergiche

Tramadolo
È un analgesico oppioidi che potenzia le vie serotoninergico e e adrenergico e perché
inibisce la ricaptazione di serotonina e Noraadrenalina le dosi sono da 50 100 mg ad
intervallo non inferiore alle quattro ore e la dose massima di 400 mg.
A volte si assumono 37,5 mg di trama dolo + 325 mg di paracetamolo per superare il
problema degli effetti con laterali.

Codeina
Metti il morfina con potenza d’azione 1/10 Della morfina ma con minor dipendenza è
utilizzato in associazione col paracetamolo, 30 mg di Codeina +500 mg di paracetamolo.

Ossicodone
Si possono aggiungere a 5 mg di ossi codone 325 mg di paracetamolo auto o 2,5 mg di
naloxone.

3° step
Tapentadolo È un inibitore della ricaptazione della noradrenalina a minor incidenza degli
effetti indesiderati tipici degli ho piace i forti in particolare gastro intestinali in Italia sola forma
rilasciamento prolungato 50 mgx2.

Idromorfone
E cinque volte più potente della morfina e viene usato in monodose di 8 mg

Effetti collaterali
La complicanza più temibile la depressione respiratoria, è rarissima sì farmaci sono ben
utilizzati da evitare associazione con altri farmaci che possono inibire i centri la
respirazione.esistono antidoto efficacissimo il naloxone.
Molte complicanze, soprattutto quelle pressoria si evitano con abbondante
idratazione.ovviamente si può anche aggiustare la terapia.eliminare o ridurre i farmaci
concomitanti che interagiscono male con gli oppioidi.tra gli effetti collaterali abbiamo anche
la stipsi che la sicura con l’idratazione lassativi e naloxone oppure la nausea alla quale si
rimedia con antiemetici.

Farmacia reumatologici specifici

Hanno il compito di intervenire sui meccanismi patogenetiche delle malattie reumatiche
infiammatorie immunoindotte
Sono indicate per forme scarsamente erosive e dell’anziano, spondiloartrite siero negative,
LES, Connetti viti indifferenziate e sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

- Sulfasalazina
- Leflunomide
- Ciclosporina
- Farmaci citotossici: metotrexate, azatioprina, ciclofosfamide
- Farmaci biologici

Artrite reumatoide
È una malattia infiammatoria sistemica, ad andamento cronico di eziologia sconosciuta.a
una patogenesi complesse multifattoriale il decorso clinico e fluttuante, prognosi
imprevedibile.è caratterizzata da una progressiva distruzione articolare, disabilità e ridotta
qualità della vita.
Colpisce più o meno tra lo 0,5 e l’1% della popolazione e solitamente vengono colpite di più
le donne, colpisce a tutte le età ma con un picco di incidenza tra i 45 e 65 anni.
La diagnosi precoce nei 3-6 mesi Dall’esordio è importante perché danno erosivo inizia
precocemente e progredisce rapidamente. Il trattamento precoce e quindi è importantissimo
per preservare la funzione articolare.

Fattore reumatoide e severità di malattia

Il fattore reumatoide si associa a malattia articolare più severa e a manifestazioni extra
articolari, noduli e vasculite si osservano quasi esclusivamente in pazienti fattori reumatoide
positivi.la progressione radiologica è maggiore nei pazienti con foto e Roma Toi the positivi
all’esordio.

Regole da rispettare durante il trattamento steroideo

- Prescrivere la dose più bassa
- Interrompere il trattamento appena possibile
- Incoraggiare l’attività fisica
- Implementare un programma di prevenzione delle cadute
- Prescrivere calcio e vitamina D
- Considerare l’impiego di Bifosfonati
- Allertare circa gli effetti collaterali possibili
Occorre considerare che il cortisone a basso dosaggio in somministrazione cronica può
avere nel tempo, oltre all’effetto antiflogistico, anche quello di rallentare la progressione del
danno strutturale e si pone quindi il limite tra la terapia sintomatica e quella di fondo.
Il cortisone è molto utile anche per via intrarticolare nel caso di persistenza di uno o due
articolazioni in flogosi pur in presenza di una buona risposta alla terapia sistemica o dopo
vocazione di versamenti.