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Artrite settica
di ginocchio dopo
terapia infiltrativa
intra-articolare
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Litograf-arti Grafiche S.n.c.
FAQ 11
Domande e risposte per orientarsi nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite settica
Conclusioni e Flow-chart 13
Guida rapida alla diagnosi e al trattamento
Artriti settiche:
caratteristiche e iter diagnostico
Intervista al dr. Maurilio Guzzardella
U.O.C. Ortopedia Bentivoglio,
Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
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Tabella 2 Segni e sintomi dell’artrite settica
• Gonfiore
• Rossore
Sintomi classici dell’infezione
• Calore
• Deficit funzionale (functio laesa)
Febbre oltre i 38°C con brividi
• Irritabilità
Bambini • Malessere
(cause endogene: post-influenza) • Scarso appetito
• Tachicardia
E per quanto riguarda l’età pediatrica? nocchio) sono articolazioni in cui arriva
Le artriti settiche nei bambini, al contrario molto afflusso di sangue.
di quanto capita nell’adulto, sono di na-
tura virale; spesso insorgono a seguito di A fronte della gravità del quadro,
un’influenza e si manifestano con dolore e la diagnosi è agevole?
impotenza funzionale. L’articolazione più I sintomi sono sempre quelli classici, ov-
colpita è l’anca. La diagnosi in genere va vero il gonfiore, il rossore, il dolore, il ca-
fatta dopo anamnesi clinica. Sono meno lore e la cosiddetta functio laesa (deficit
frequenti delle infezioni batteriche. funzionale). In genere a questi si asso-
ciano una febbre con brividi, soprattutto
Dr. Guzzardella, può spiegarci meglio perché la febbre supera i 38°C. Nei bam-
come sia possibile che una terapia bini in genere si accompagna anche l’irri-
infiltrativa con acido ialuronico, tabilità, il malessere, lo scarso appetito e
pratica diffusa ed efficace contro anche una tachicardia (Tabella 2). Questi
l’artrosi, può determinare l’insorgenza ultimi sono i sintomi tipici di un’infezione
di un’artrite asettica se non eseguita dovuta a postumi di un’influenza.
correttamente?
Generalmente il batterio più coinvolto Al di là dei segni e sintomi, come
nelle artriti settiche è lo Staphylococcus si procede per la diagnosi di certezza?
aureus che riscontriamo normalmente La diagnosi in genere si cerca di fare il
sulla cute (e nel naso) delle persone. Una prima possibile. Innanzitutto il paziente
non adeguata asepsi nella zona di infil- che arriva al cospetto del medico ha un
trazione e il non indossare guanti sterili ginocchio doloroso e caldo e riferisce di
può sicuramente aumentare il rischio di avere dolore da qualche giorno. Per fare
infezione. diagnosi si fanno alcune cose fondamen-
tali. Innanzitutto si esegue un’artrocen-
È importante impostare una terapia tesi, in cui non solo si ha lo svuotamento
tempestiva? articolare, ma si ha anche a disposizione
La patologia, come detto, è grave, può il liquido prelevato da mandare all’esa-
essere molto invalidante e in alcuni casi, me colturale quindi all’antibiogramma. In
per esempio soggetti defedati, può an- tal modo si potrà impostare una terapia
che mettere a rischio di vita evolvendo antibiotica mirata. Altro passaggio fon-
verso una infezione sistemica. Dunque damentale sono gli esami del sangue: la
intervenire tempestivamente resta un VES (velocità di eritrosedimentazione)
punto fondamentale nella gestione della e la PCR (proteina C reattiva), oltre alla
patologia, anche perché le articolazioni conta dei globuli bianchi, che possono
più frequentemente colpite (l’anca e il gi- confermare un’infezione in atto.
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Sono richiesti anche esami di imaging sario intervenire chirurgicamente prima
diagnostico? possibile, non solo per evacuare l’arti-
Sicuramente vengono effettuati anche gli colazione, ma anche per bonificare i
esami radiologici, pur non essendo predit- siti di infezione, facendo ampi lavaggi
tivi. Nel senso che è difficile che la radiolo- e cercando di portare via più tessuto
gia convenzionale evidenzi lesioni, a meno sinoviale possibile. Già in questa fase
che non si tratti di un processo cronico. si vede artroscopicamente un’iperemia
della sinovia, a giustificare lo stato irri-
Quali tipi di esami radiologici vengono tativo. Effettuare una bonifica più ampia
di solito utilizzati? possibile e, successivamente, un lavag-
In ospedale, in Pronto Soccorso, vengono gio a perfusione continua che permetta
effettuati esami radiologici standard. In caso di eliminare ulteriori detriti intrarticola-
di ulteriori approfondimenti non si ricorre ri, sono passaggi chiave per il migliora-
più alla Tac, ma eventualmente alla Rmn mento clinico.
perché permette di vedere i tessuti molli e
di valutare il grado di infezione in atto. Dr. Guzzardella, esistono quadri clinici
simili all’artrite settica che entrano in
Come si viene a determinare diagnosi differenziale?
la severità del danno cartilagineo? In effetti alcune volte si ha a che fare
Il danno cartilagineo dipende dall’ag- con una sindrome cosiddetta pseu-
gressività dell’agente patogeno e dal dosettica. Può succedere, cioè, che di
tempo di latenza tra diagnosi e inter- fronte a un ginocchio già infiammato,
vento. L’avvio di una terapia antibiotica il medico proceda direttamente all’e-
ad ampio spettro garantisce una coper- secuzione (controindicata in caso di
tura minima in attesa di avere l’antibio- infiammazione in corso dell’articola-
gramma. In questa fase è normale vedere zione) di un’infiltrazione con acido
delle poussée nella febbre con periodi di ialuronico che così diventa fattore re-
normalità e febbre serotina con brividi: attivo. Quest’ultimo, di per se stesso,
aspetti che fanno parte della normali- è una sostanza che richiama liquido
tà della sepsi. Dopodiché, individuato nella cavità articolare per cui si ha un
l’antibiotico da utilizzare, si avvierà una gonfiore a seguito di questo tipo di
terapia antibiotica mirata per almeno 3 infiltrazione, associato a dolore nella
settimane in modo da eradicare quanto sede di inoculazione. Si viene così a
più possibile l’agente patogeno. Proprio formare una situazione di cosiddetta
perché, purtroppo, gli enzimi lisosomiali artrite pseudosettica, pseudo-acuta:
dello stafilococco determinano erosioni insomma, qualcosa che sembrerebbe
a livello della superficie della cartilagine un’infezione, ma non lo è. Anche in
articolare, si possono avere formazioni di questi casi si procede al prelievo del
nicchie e pseudocisti all’interno dell’osso liquido sinoviale per ricerca di agenti
subcondrale, fino a provocare gli ascessi patogeni. In attesa dell’antibiogramma
tipici dell’osteomielite. Per questo è im- si attua un trattamento di immobilizza-
portante intervenire precocemente. zione (o riposo) articolare, la sommini-
strazione di antibiotici a largo spettro
Perché è importante intervenire e antinfiammatori. Il paziente verrà ri-
rapidamente in artroscopia? visto con esame antibiogramma, che,
Non avendo disponibilità immediata di se negativo, procederà a rieducazione
una terapia antibiotica mirata, è neces- funzionale con carico graduale.
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Tabella 3 L’iter diagnostico: Key Points
Intervento Scopo
Svuotamento articolare ed esame colturale e l’antibiogramma per
Artrocentesi
impostare una terapia antibiotica mirata.
Velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva (PCR),
Esami del sangue conta dei globuli bianchi per verificare se effettivamente c’è
un’infezione in atto.
L’esame effettuato in ospedale è quello radiologico standard. In
caso di approfondimenti, non si usa la Tc ma la Rm che permette
Esami radiologici
di vedere anche i tessuti molli. Gli esami radiologici sono più utili
se il processo è di lunga durata.
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Gestione e trattamento dell’artrite settica
di ginocchio
Discussione di quattro casi clinici, tratti dallo studio Guzzardella et al., Journal
of Sports Traumatology, Vol. 30, No. 1 Marzo 2013
Nel giro di 12 mesi, durante la normale atti- oltre a mettere subito in atto un primo
vità clinica di un Pronto Soccorso ortope- approccio curativo attraverso lo svuo-
dico, sono stati trattati per artrite settica tamento articolare, consente di avere
del ginocchio 4 pazienti, di cui 3 maschi e a disposizione il materiale biologico da
1 femmina, di età compresa fra i 33 e i 61 inviare al laboratorio per l’effettuazione
anni (in media: 46 anni). Successivamente dell’esame colturale e l’allestimento di un
verrà acclarato che in tutti e 4 questi sog- antibiogramma, passaggio fondamentale
getti era stata precedentemente effet- per l’impostazione di una terapia antibio-
tuata – in altra struttura - un’infiltrazione tica mirata. In ogni caso, in attesa del re-
intrarticolare con acido ialuronico per go- sponso laboratoristico che può richiede-
nartrosi e che, presumibilmente, l’infezio- re qualche giorno, è stata somministrata
ne stafilococcica, poi riconosciuta come una terapia antibiotica ad ampio spettro.
responsabile del quadro clinico, era stata Contestualmente sono stati eseguiti gli
determinata dalla scarsa igiene con cui era esami del sangue: la conferma della pre-
stata eseguita la pratica infiltrativa stessa. senza di un’infezione in corso si può avere
dal rilievo di valori sopra la norma sia del-
La prima visita in Pronto Soccorso la VES (Velocità di eritrosedimentazione),
Di prassi, è stata effettuata un’anamnesi sia della PCR (proteina C-reattiva) che
patologica prossima e remota dalla qua- della conta dei globuli bianchi. A comple-
le è emerso che nessuno dei soggetti ri- tamento è stata eseguita una radiogra-
coverati era portatore di fattori di rischio fia dell’articolazione interessata: in que-
aggiuntivi per lo sviluppo di artrite set- sti casi, trattandosi di processi recenti, il
tica, in particolare cause esogene (come quadro è apparso pressoché normale.
l’abuso di alcol) o endogene (diabete, in-
sufficienza renale oppure cardiaca o al- Le fasi del trattamento:
tre patologie di carattere cronico o persi- dall’artroscopia alla mobilizzazione
stente). All’esame obiettivo, ognuna delle Si è proceduto in tutti i casi a un tratta-
articolazioni mostrava i tipici sintomi di mento in artroscopia. In prima istanza un
un’artrosinovite acuta – ovvero gonfiore/ ampio debridement artroscopico (vedi
tumefazione, rossore/iperemia, calore e FAQ) ha consentito all’operatore la ri-
deficit funzionale, con associazione di feb- mozione dell’intero materiale patologico
bre con brividi superiore a 38°C in tutti i intra-articolare e l’effettuazione di ampi
soggetti. A questo punto si è avviato un lavaggi della sinovia. Subito dopo è stato
iter diagnostico e terapeutico sostanzial- posizionato un drenaggio a 3 vie per met-
mente sovrapponibile in tutti i soggetti, in tere in atto un lavaggio a perfusione conti-
quanto corrispondente a una procedura nua post-operatorio con soluzione fisiolo-
consolidata e ottimizzata nella gestione gica di 72 ore di durata: questa procedura
dell’artrite settica, volta al perseguimento garantisce una perfetta rimozione di tutti
del migliore outcome a tutela del paziente. i detriti eventualmente rimasti in sede ar-
ticolare, anche di dimensioni infinitesimali.
Le procedure diagnostiche iniziali Dopo la rimozione dei drenaggi, si è pas-
Immediatamente è stata eseguita un’ar- sati subito alla cosiddetta mobilizzazio-
trocentesi: il prelievo del liquido sinoviale, ne passiva continua (CPM) (vedi FAQ),
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allo scopo di favorire un rapido ripristino responsabile dell’infezione è stato indivi-
della funzione articolare e di evitare le duato nello Staphylococcus aureus. Sulla
rigidità postoperatorie che impongono base del responso dell’antibiogramma, e
un ritorno in sala operatoria per una mo- dopo aver consultato gli specialisti infet-
bilizzazione in narcosi, atta a rimuovere tivologi, si è somministrata una terapia
ulteriori sinechie e tessuti organizzati che antibiotica basata sull’associazione di tei-
impediscono la normale meccanica dei coplanina per via parenterale e rifampici-
capi articolari. È esattamente quanto av- na per os per 2 mesi, ovvero fino ad avere
venuto nel primo dei 4 pazienti trattati: a conseguito la normalizzazione dei para-
una immobilizzazione della durata di 10 metri ematochimici di infezione in atto. In
giorni ha fatto seguito un nuovo tratta- tutti i casi, è sempre stata attentamente
mento artroscopico con lieve mobilizza- monitorata sia la funzionalità epatica che
zione in narcosi proprio a causa della ri- quella renale.
gidità dell’articolazione che si era andata
sviluppando. In generale, il passaggio al Per effettuare una valutazione dei dan-
carico sfiorato con 2 stampelle (dopo che ni cartilaginei riportati dai pazienti, si è
ormai erano state effettuate 6 settimane fatto uso della classificazione di Gächter
di terapia antibiotica mirata) è stato per- (Tabella 4) suddivisa in 4 stadi di gravità
messo dopo 3 settimane dal trattamento crescente (da I a IV) descritti in base all’a-
effettuato in artroscopia. spetto artroscopico della sinovia e dalle
eventuali alterazioni radiologiche nelle
In tutti i casi trattati – come del resto è fasi più gravi. La valutazione della funzio-
frequente nel caso dell’artrite settica – il nalità articolare, invece, è stata condotta
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mediante la scala di valutazione funziona- mensale della pelle dell’uomo presente
le di Bussière (Tabella 5), anch’essa sud- sia sulla cute del paziente nell’area di in-
divisa in quattro gradi (eccellente, buono, fissione dell’ago che sulle mani di chi uti-
discreto, scarso) indicativi in tutti i casi lizza la siringa, è stato presumibilmente
sia della presenza o meno di dolore e del inoculato durante la terapia infiltrativa.
suo tipo, sia dell’effettivo grado di moti- Ecco dunque un esempio di come un’u-
lità (ROM= range of motion). tile pratica terapeutica per il trattamento
Dei 4 pazienti descritti in questo case della gonartrosi può diventare, se non si
report, 3 hanno evidenziato un danno a seguono semplici regole di aspepsi, il pri-
livello della sinovia di stadio II, mentre 1 ha mum movens di una patologia potenzial-
riportato un danno sinoviale di stadio III. mente molto più grave, quale una artrite
settica, evento di per sè raro che, se non
I risultati ottenuti curata per tempo o adeguatamente, po-
Per quanto riguarda i risultati funzionali, trebbe arrivare fino alla sepsi.
questi sono stati eccellenti in 1 caso, buo- Considerando che, proprio per la sua ri-
ni in 2 casi e discreti nel rimanente caso. conosciuta validità, l’iniezione intra-arti-
In generale, il trattamento effettuato in colare di acido ialuronico è una pratica
artroscopia e, successivamente, l’esecu- ormai diffusa per la terapia della gonar-
zione del lavaggio a perfusione continua trosi, occorre sia fatta la massima atten-
– secondo la modalità descritta in lette- zione all’osservazione di poche, ma indi-
ratura – ha portato a una pronta norma- spensabili regole di una corretta asepsi
lizzazione degli esami ematochimici (in (vedi FAQ).
particolare ai markers di infezione), oltre In genere questa pratica è ben tollerata.
alla scomparsa della febbre nel giro di un Talvolta sono stati segnalati eventi av-
paio di giorni e a un miglioramento del- versi, come dolore nel sito di iniezione e
la funzionalità delle articolazioni colpite. reazioni flogistiche transitorie correlate
In particolare, a determinare un notevo- alla deposizione di cristalli intra-aticolari.
le contributo in questo senso è stata la Molto rari, come detto, sono invece i casi
tecnica della CPM. Va infatti sottolineato di artrite settica. Per prevenirla è asso-
che una mobilizzazione articolare preco- lutamente cruciale seguire le regole di
ce preserva la motilità e svolge un’azio- un’accurata asepsi.
ne protettiva nei confronti di un ulteriore Il meccanismo più probabile median-
danno cartilagineo. te il quale il batterio viene trasportato
all’interno dell’articolazione è la diretta
Considerazioni inoculazione dello stafilococco presente
In tutti e 4 i casi trattati, l’eziologia è sulla cute del paziente (non debitamen-
stata di origine iatrogena. Il batterio te disinfettata) o dalle mani del medico
che ha determinato l’infezione, ossia lo (non dotate di guanti sterili durante il
Staphylococcus aureus, un comune com- procedimento).
Bibliografia
Studio Guzzardella et al., Journal of Sports Traumatology, Vol. 30, No. 1 Marzo 2013.
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FAQ
Domande e risposte per orientarsi nella diagnosi e nel trattamento dell’artrite settica
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5. COSA È IL DEBRIDEMENT dopo somministrazione di terapia antibiotica
ARTROSCOPICO? per via parenterale, si riscontrano livelli più che
Il “debridement” è una pulizia fatta durante sufficienti ai fini terapeutici di antibiotico nella
l’artroscopia, al cui interno si opera median- sinovia stessa.
te un motorizzato per asportare tutta quella Analogamente, non si è ritenuto di dover ag-
parte di sinovia che, a giudizio degli opera- giungere alcun antisettico alla soluzione fisio-
tori, può essere stata coinvolta dal processo logica impiegata per il lavaggio a perfusione
infiammatorio e infettivo. continua in quanto si è rilevata una forte tos-
sicità di queste sostanze nei confronti della
6. QUALI SONO I VANTAGGI cartilagine articolare, tanto da determinare la
DELLA TECNICA ARTROSCOPICA? formazione di danni irreversibili.
Ora la metodologia d’intervento è radical-
mente mutata, in meglio. Innanzitutto l’ef- 8. QUALI SONO LE MODALITÀ TECNICHE
fettuazione della pulizia chirurgica nel corso DEL LAVAGGIO A PERFUSIONE
dell’artroscopia ha permesso – rispetto alla CONTINUA?
classica artrotomia – di diminuire la morbili- È una procedura che dura 2, al massimo 3
tà, favorendo il recupero di una funzionalità giorni. Si pratica un’entrata nella parte mediale
articolare ottimale. Il complesso di procedure prossimale del ginocchio, dove si inserisce un
adottate in modo pressoché standardizzato tubo collegato a una sacca da 5 litri riempita
nei 4 pazienti descritti – ossia l’artroscopia di soluzione fisiologica e si procede alla pulizia
con successivo lavaggio a perfusione conti- dovuta alla perfusione di sostanza che viene
nua con soluzione fisiologica seguito da mo- drenata attraverso i due fori dell’artroscopia
bilizzazione precoce del ginocchio, il tutto (antero-mediale e antero-laterale pararotu-
nel contesto di una terapia antibiotica mirata leo). Si tratta di una tecnica non obbligatoria,
(non appena noto l’esito dell’antibiogramma) ma che ormai molte strutture effettuano di
– ha consentito di raggiungere complessiva- default perché garantisce migliori risultati.
mente un buon ripristino della funzionalità
dell’articolazione. Questo trattamento per via 9. QUALI SONO LE REGOLE
artroscopica garantisce sicuramente un buon FONDAMENTALE PER UNA TERAPIA
successo terapeutico per i primi 3 stadi della INFILTRATIVA ACCURATA?
classificazione di Gätcher. • Effettuare sempre la disinfezione dell’area
della cute dove si effettua l’iniezione (regola
7. QUALI SONO GLI SCOPI DEL LAVAGGIO assolutamente fondamentale).
A PERFUSIONE CONTINUA? • Praticare la terapia infiltrativa in un oppor-
Il lavaggio a perfusione continua con soluzio- tuno ambiente sterile.
ne fisiologica, che deve essere effettuato al • Porre un telino sterile intorno all’area
massimo per 2-3 giorni, presenta un triplice disinfettata.
scopo: • Indossare un paio di guanti sterili prima di
• diluire il materiale attivo dal punto di vi- effettuare l’infissione dell’ago per minimizza-
sta enzimatico, limitando in questo modo il re i rischi di possibili contaminazione (tutte
danno esercitato a livello cartilagineo; queste operazioni mirano a evitare il rischio
• ridurre la concentrazione degli agenti batte- di artrite settica).
rici potenziando l’efficacia degli antibiotici • Non effettuare iniezioni di acido ialuronico
somministrati per via sistemica; se l’articolazione è infiammata; in questi casi
• asportare i depositi di materiale necrotico. farla precedere da un’infiltrazione di corti-
Secondo alcuni ricercatori, vi è anche la pos- sonico che normalizzi il quadro (in questo
sibilità di somministrare antibiotici per via caso si intende prevenire un’altra forma rap-
intra-articolare: in realtà svariati studi sia spe- presentata dall’artite pseudo-settica).
rimentali sia clinici hanno evidenziato che,
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Conclusioni e Flow Chart
Guida rapida alla diagnosi e al trattamento
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Flow chart: artrite settica di ginocchio
DIAGNOSI
Sintomi: gonfiore, rossore, calore, deficit funzionale.
Artrocentesi: prelievo di liquido per esame colturale e antibiogramma.
Esami di laboratorio: VES, PCR, leucociti.
TRATTAMENTO
Precoce intervento in artroscopia: bonifica siti iniezione,
pulizia mediante debridement, lavaggio.
Lavaggio a perfusione continua per almeno 2-3 settimane.
Avvio della terapia antibiotica mirata.
RIABILITAZIONE
Mobilizzazione passiva continua per 2-3 settimane.
Carico parziale con 2 stampelle.
FOLLOW-UP
Controllo clinico a 6 settimane con RMN e scala di Bussière.
Revisione a 1 anno di sintomatologia e funzionalità.
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