10/03/21

Malattie infettive- Lezione 4

Professoressa: Paola Di Carlo
Sbobinatori: Carlo Provenzani, Silvia Marascia, Francesca Amenta
Controsbobinatore: Alessandra Graceffa

Indice

Caso clinico

1 Endocardite infettiva

1.1 Definizione
1.2 Patogenesi
1.3 Classificazione endocardite
1.4 Epidemiologia
1.5 Fattori di rischio
1.6 Batteri coinvolti nella genesi dell’endocardite
1.7 Diagnosi e sintomi
1.8 Trattamento

CASO CLINICO
Il paziente riferisce le sue generalità dopo domande degli studenti futuri medici:

Maschio 61 anni laureato, commercialista, con stile di vita atletico medio bassa negli ultimi 10 anni,
e alta nei precedenti.

Alla domanda qual è il motivo per cui si è si è rivolto al medico il pz riferisce di aver accusato una
forte crisi cardiaca accompagnata da forte tremore.

Con domante colloquiali lo studente cerca di risalire all’anamnesi patologica remota.

Il pz riferisce che in passato ha accusato affaticamento, e alla visita dal medico di base, ha
constatato di avere battiti cardiaci anche fino a 210 battiti al minuto.

Ha affrontato una serie di esami a partire dal 2017, fra cui un ecocardiogramma in cui risulta
“bicuspide” a causa di una malformazione congenita per cui la valvola aortica presenta due lembi
anziché tre.

Si prospetta una cardioversione a causa della fibrillazione atriale, quindi un problema di aritmia.

La cardioversione si esegue quando si hanno delle aritmie e generalmente si effettua per la

fibrillazione atriale.

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“La fibrillazione ventricolare, invece, è una forma grave che precede solitamente l’exitus cioè
porta a morte il paziente.

L’aritmia può essere valutata auscultando con il fonendoscopio oppure prendendo il polso del
paziente per sentire i battiti.

L’auscultazione toracica tramite il fonendoscopio permette al medico di individuare in alto a

sinistra a livello dell’atrio sinistro, l’arco aortico.

I focolai di auscultazione consentono inoltre al medico di auscultare le quattro valvole cardiache:

aortica, polmonare, mitralica, tricuspide. Nella porzione mediale del torace il medico può sentire
un soffio cardiaco”

La cardioversione però in questo caso specifico non viene effettuata per evitare eventuali
complicanze (ad esempio la formazione di emboli) e il paziente viene indirizzato verso una terapia
cardiologica con anticoagulanti e successivamente ha fatto la cardioversione, ristabilendo i battiti.

Successivamente, a causa del rischio ischemico dovuto alla presenza di calcificazioni a livello dei
lembi della valvola aortica bicuspide, vengono sostituite le due valvole con valvole porcine.

Il decorso operatorio e post operatorio si presenta nella norma.

Nel febbraio 2020 il pz ha avuto un secondo attacco tachicardico e questo indirizza il cardiologo ad
eseguire una seconda cardioversione.

All’esame di Luglio i valori sono normali e ad ottobre si vaccina con il vaccino per la polmonite e
per l’influenza. Nel dicembre 2020 il pz si ammala di covid, con decorso asintomatico.

Con domande colloquiali lo studente indirizza il pz verso l’analisi patologica prossima.

Il pz riferisce che nel Gennaio 2021 ha avuto una forte crisi cardiaca con tremore in due sessioni
nell’arco di 1 giorno di circa 15 minuti ciascuno.

Su consiglio del medico a causa della febbre intorno ai 38.5°, prende un antibiotico per qualche
giorno e poi giunge al pronto soccorso.

Al pronto-soccorso l’eco-cardio risulta normale, TAC Total body negativa, eco-cardio-trans-

esofageo normale. Successivamente su consiglio del medico viene trasferito nel reparto di malattie
infettive in seguito a sospetto di colonizzazione batteriche nelle valvole cardiache.

All’esame obiettivo dell’ispezione non risultano segni clinici.

La diagnosi è Endocardite.

Prima di eseguire un intervento di cardiochirurgia bisogna capire se il paziente è colonizzato da

Staphylococcus aureus MRSA (meticillino- resistente), anche se in questo caso clinico specifico
non è stato eseguito.

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Domanda da parte di una collega (riferita al caso clinico): Nel caso di un tampone positivo per
Staphylococcus aures, prima dell’intervento si deve somministrare un antibiotico?
Risposta: Quando il pz è colonizzato è bene dare un antibiotico localmente perché ancora non è
entrato in interazione con l’organismo, e non per bocca o per via endovenosa.
Questo perché in caso si somministri un farmaco per via endovenosa o per via orale, si può
provocare una disbiosi, ovvero alterazione della flora batterica intestinale, oppure un antibiotico
resistenza.
Inoltre è importante sapere che il pz ha avuto il Covid perché si tratterà quindi di un soggetto
fragile, avendo ripercussioni anche a livello cardiaco e polmonare.

1. ENDOCARDITE INFETTIVA

1.1 DEFINIZIONE

L’endocardite infettiva è un’infiammazione del rivestimento interno del cuore (endocardio) e a

carico del cuore, delle valvole cardiache (native o protesiche) o di un dispositivo cardiaco a
permanenza (es. pacemaker oppure il defibrillatore); causata da microorganismi (batteri, funghi).
Si tratta di:
- Una malattia sistemica, ovvero che colpisce il sistema vascolare e quindi non risparmia nessun
organo;
- Richiede l’intervento di un team multidisciplinare costituito da cardiologo, infettivologo, che si
consulta con il microbiologo, cardiochirurgo e radiologo. Altre figure che devono conoscere
bene l’endocardite sono il medico di base (la prima figura con cui il pz si relaziona) ed i medici
del pronto soccorso, che fanno diagnosi di prima istanza ed indirizzano il pz;
- È gravata da un’elevata mortalità.

L'infiammazione può interessare le pareti degli atri e dei ventricoli, in questo caso si parla di
endocardite parietale, oppure, molto più frequentemente, le valvole, per cui si parla di
endocardite valvolare.

1.2 PATOGENESI

L'endotelio, in condizioni fisiologiche, è una struttura non trombogenica; qualora sia danneggiato
o vi sia un fattore di rischio, è in grado di promuovere, anzi favorire, la formazione del trombo.
Ci deve essere un qualche evento di rischio che favorisce la nascita di un processo infettivo.

Condizioni che favoriscono il danno dell'endotelio valvolare sono:

- Lesioni anatomiche, come processi degenerativi e calcificazioni;
- Condizioni emodinamiche, come patologie per il quale il flusso viene modificato per
un’insufficienza mitralica/aortica o una stenosi.

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La patogenesi è data dall’interazione tra fattori predisponenti nell’ospite (esempio: alterazioni
dentarie) che sono circostanze che determinano una batteriemia anche transitoria e tropismo
dell'agente infettivo per le strutture valvolari; ovvero il pz ha un locus di minore resistenza o
qualche evento a livello cardiaco che favoriscono l’attecchimento del microorganismo durante la
batteriemia e quest’ultimo ha la tendenza a localizzarsi o accumularsi prevalentemente in
determinati organi o apparati.
Anche i funghi possono causare endocartite come la Candida.

I microrganismi (assorbiti dalla bocca o che entrano nella circolazione per via di un focolaio di
infezione) aderiscono alle aree danneggiate dell’endocardio, dell’endotelio o a valvole protesiche
e/o pacemaker.
In tali aree vi saranno depositi di piastrine e fibrina che facilitano l’aderenza e la crescita dei
microrganismi, che si moltiplicano sviluppando colonie e poi vegetazioni che sono delle
estroflessioni che sono visualizzate mediante imaging.
Tali vegetazioni sono la principale fonte di embolizzazione, ovvero da esse possono staccarsi
frammenti che mediante la circolazione ematica possono raggiungere altri distretti, disseminando
l’infezione. Le sedi più pericolose sono polmoni
e cervello.

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1.3 CLASSIFICAZIONE ENDOCARDITE
• Le endocarditi infettive sono tipicamente classificate come Acute (sintomi che si verificano per
giorni e fino a 6 settimane), Subacute (sintomi che si verificano tra 6 settimane e mesi) e Croniche
(sintomi maggiori di 3 mesi).
• Esiste anche un'endocardite di natura non infettiva causate da malattie autoimmuni (es. le
neoplasie), che possono provocare una lesione dell’endocardio, ma anche neoplasie e patologie
infiammatorie (es. Reumatismo articolare acuto).
Nel caso del reumatismo articolare acuto si parla di Endocardite reumatica, essa è dovuta da
un’infezione streptococcica che induce la formazione di noduli che interessano principalmente la
valvola mitrale e aortica.

1.4 EPIDEMIOLOGIA
Importante è lo stile di vita, invero l’endocardite è frequente nei paesi con uno svantaggio
demografico e socio-economico o nei paesi in cui si fa uso di droghe per via endovenosa, che
espone all’infezione da streptococchi e stafilococchi. La popolazione più colpita è quella tra i 75 e
gli 80 anni con prevalenza verso il sesso maschile.

1.5 FATTORI DI RISCHIO

Sono ritenuti a rischio soggetti con cardiopatie gravi, dializzati, portatori di protesi o device cardiaci
(pacemaker, defibrillatori), pazienti con riduzione delle difese immunitarie (oncologici, diabetici) o
che frequentano i luoghi di cura (pazienti con trattamento dialitico) o anche un pregresso episodio
di endocardite infettiva.

Domanda: Perché al paziente, di poco fa, ha chiesto se avesse avuto congiuntivite?

Risposta: Perché è una malattia dei vasi e come tale comporta lesioni cutanee che si chiamano
petecchie. La cute è importantissima perché è uno dei pochi siti a cui hanno accesso tutti i medici.
Cute e mucosa vanno guardate.

Esiste una variazione regionale per i

microorganismi: se si lavora al nord Italia, al sud
Italia, in Germania, Svezia, Africa, in America,
Canada etc. si avrà un pattern epidemiologico
batterico diverso. In generale si può tenere conto
che stafilococchi e streptococchi devono essere
presi in considerazione, ma esistono tanti di quei

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germi che bisogna chiedersi come vedere l’enterococco, l’actinomyces oppure delle specie più
strane.

1.6 BATTERI COINVOLTI NELLA GENESI DELL’ENDOCARDITE

I microorganismi che spesso si incontrano e che sono caratteristici sono:

 Lo streptococcus viridans;
 Lo streptococcus bovis;
 Gli streptococchi in generale;
 Gli stafilococchi: non solo quello aureus, ma anche coagulasi negativo più difficile da
curare rispetto al primo;
 Gli enterococchi che sono gram-positivi;
 Il gruppo di HACEK, acronimo dove:
 H si riferisce per esempio all’heamophilus parainfluenzae (ne abbiamo parlato per le
meningiti), importante sia nel sistema nervoso centrale che nelle polmoniti;
 A all’actinobacillus e all’actinomycetemcomitans per esempio;
 C si riferisce al cardiobacterium hominis per esempio;
 E si riferisce all’eikenella corrodens;
 K si riferisce alla kingella kingae per esempio.
Etc…

In questo studio francese si videro stafilococchi

coagulasi negativi, i viridans, le forme fungine
e altre forme microbiche a coltura negativa.
Per esempio, poi, nello studio viene inserito un
patogeno nuovo: la bartonella.
Dalla esperienza raccolta negli anni sarebbero
da non trascurare le endocarditi da
enterococco. Quest’ultime sono difficilissime
da gestire e da eradicare e poi le forme da
gram negativi (non è vero che sono solo da
gram positivi).

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Poi molto rare, ma ci sono le forme da bartonella e le forme fungine.

1.7 DIAGNOSI E SINTOMI

Per fare la diagnosi è fondamentalmente ricordare 3 cose:

1. C’è batteriemia
2. Ci sono vegetazioni
3. C’è un processo di embolizzazione

Si sa che è il cuore quello ad essere interessato, dunque si appoggia il fonendoscopio sul cuore e si
distingue un battito cardiaco fisiologico normale, da quello alterato per una calcificazione; per cui
nella chiusura si ha un rinforzo del tono, soffio da rigurgito o il cosiddetto click.
In genere il soffio si sente perché o la valvola non funziona bene e quindi c’è un po’ di rigurgito
oppure si crea una stenosi.
Auscultare nei bambini è sempre più facile perché poggiando il fonendo sul torace si ha una parete
in cui il contatto risulta essere “diretto”, al contrario di quello che avviene negli obesi adulti dove lo
spessore della parete toracica è maggiore. Per questo spesso si ricorre all’imaging: un bravo
cardiologo si accompagna sempre ad un ecocardio.

Nelle cartelle cliniche è necessario scrivere se il paziente ha un ritmo cardiaco fisiologico oppure
se vi è la presenza di soffi: un medico ha sempre e comunque il dovere di visitare il paziente. Si può
anche specificare se vi sono delle difficoltà nell’auscultazione, a causa di una parete troppo spessa
in un paziente obeso, con la dicitura “scarsamente valutabile per un BMI elevato”.

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L’endocardite può avere un decorso clinico molto variabile e a volte ha anche un esordio subdolo.
Per esempio nel paziente visto oggi, pur avendo un’anamnesi positiva per patologia cardiaca, lui ha
avuto un solo sintomo: la febbre. Quindi sicuramente tra le cause di FDD (febbri di difficili
diagnosi) o FUO rientra l’endocardite.
Poi ancora il paziente aveva sintomi cardiaci conseguenti al danno funzionale valvolare con segni
di scompenso ingravescente.

Nel mese invernale vengono molti pazienti anziani cardiopatici, hanno tutti lo scompenso che si
riacutizza per una forma virale, che in genere è l’influenza (anche se sono vaccinati). Quindi è
impossibile pensare all’endocardite infettiva in tutti questi anziani.

Quindi bisogna stare attenti ai sintomi extracardiaci conseguenti alle localizzazioni di emboli
settici o alla vasculite, che possono precedere i sintomi cardiaci e simulare altre patologie.
Se ad un medico del ps (pronto soccorso) arriva un paziente scompensato, gli farà l’emocromo, la
visita, l’ecocardio. O anche la visita per valutare i sintomi extracardiaci è importante: verrà scritto
nella cartella clinica “cute indenne” o “non alterazione a carico di altri organi” per esempio.
Se non ci si accorge di processi di embolizzazione il paziente rischia di morire.

L’endocardite infettiva, quindi, si basa fondamentalmente su questi sintomi aspecifici:

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Le stesse petecchie, lesioni cutanee, le vedo nella malattia meningococcica dovuta alla neisseria
menengitidis.
È importante sempre guardare la pianta dei piedi e il palmo della mano perché posso avere davanti
un soggetto dalla pelle di colore scuro, quindi è più agevole vedere le zone di pelle più chiare.
Poi, soprattutto, queste zone sono terminali quindi i vasi vanno più facilmente incontro ad un
processo di trombo e formazione delle petecchie.
Un altro sintomo importante è la petecchia sottocongiuntivale che i pazienti possono avere anche
quando vi è un picco ipertensivo. In quest’ultimo si può avere anche un’epistassi.

Quindi la diagnosi si deve basare:

 sull’identificazione dell’evento della batteriemia, quindi è necessario sempre fare
un’emocoltura;
 Per le vegetazioni è necessario fare un’ecocardiografia toracica;
 Nell’embolizzazione è necessario ricorrere ad altre indagini di imaging. La stessa cosa che
si verifica al livello cutaneo, si verifica in tutti gli altri organi e quindi avere un processo
trombotico a carico dell’intestino, dell’apparato gastrointestinale, del polmone, del sistema
nervoso centrale, del rene.

Quando si visita il paziente, oltre la cute, bisogna vedere se è orientato nel tempo e nello spazio,
non tanto perché si pensa ad una meningite, ma piuttosto perché potrebbe essersi fatto qualche
processo occlusivo cerebrale. Se uno ha confusione mentale è necessaria una TAC encefalo con il
contrasto e cercare di caratterizzarlo.

Da un punto di vista laboratoristico, una

volta che c’è la diagnosi, si nota l’anemia
normocromica e normocitica: non vi è
una ridotta produzione di globuli rossi al
livello midollare, quindi probabilmente ci
deve essere qualcosa per cui questi
vengono lisati, c’è un insulto.

Domanda: questi processi trombotici che

possono dare emorragie, non possono
causare una sovrapposizione con
un’anemia sideropenica?

Risposta: No, perché affinché si abbia un deficit di ferro, non lo devi assumere per un lunghissimo
periodo di tempo. Per adesso si parla di malattie infettive quindi cerco di capire perché
nell’endocardite infettiva si ha un po’ di anemia e il danno non è tanto esteso da poter arrivare ad
una situazione di questo tipo. Il globulo rosso viene disturbato dall’occlusione dei vasi perché
l’aumento di turbolenza all’interno del lume fa sì che ci sia un’aumentata distruzione.

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Poi si nota la leucocitosi neutrofila incostante, proteinuria, ematuria, gli indici di flogosi
alterati (la PCR, la procalcitonina, Ega in grado di misurare i lattati alterati).

L’emocultura poi si deve fare ogni volta

che vi è la febbre e si sospetta un processo
infettivo e poi questa può essere negativa o
positiva.

È importante fare la diagnosi e vedere con

l’imaging la vegetazione, si può fare
l’ecocardiogramma trans toracico. Ma ciò che
fa fare veramente diagnosi è il trans esofageo,
che non è facile da fare né da interpretare (tra
l’altro non possono farlo tutti).

È sempre corretto un elettrocardiogramma e una

radiografia del torace.
Se nell’elettrocardiogramma c’è un’alterazione
del ritmo, si può pensare che il paziente possa
avere un’endocardite.
Oggi ricorriamo alla PET però al di là di questa,
al San Raffaele, si fanno delle risonanze a carico
del cuore che valutano l’aspetto funzionale di
cinetica e sono utilissimi nel follow up delle
endocarditi, ma anche negli interventi cardiochirurgici.

A parte l’emocultura, una diagnostica veloce è quella della biologia molecolare.

Le complicanze mortali sono:

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Anche guardare il fondo dell’occhio è importante perché è come guardare la cute, l’occhio è lo
specchio di quello che accade nel nostro organismo perché si vedono i piccoli vasi.

1.8 TRATTAMENTI

Per quanto riguarda il trattamento è necessario fare una terapia mirata dell’endocardite batterica che
cambiano continuamente a seconda dell’antibiotico che esce, degli studi che si fanno: terapia
antibiotica nel caso siano batteri, la terapia fungina nel caso siano funghi.

Un cardiochirurgo è necessario perché la vegetazione va rimossa.

L’infettivologo da solo non può gestire l’endocardite infettiva, ma necessita dell’intervento di un
cardiochirurgo. È importante che l’ecocardiografista dia le dimensioni delle vegetazioni per stabilire
se chiedere l’intervento del cardiochirurgo.
Quest’ultimo, quando rimuove l’embolo o la valvola, deve mandare questo tessuto o vegetazione in
microbiologia: alcuni patogeni sono più abili di altri a formare un biofilm che è una patogenicità
che hanno alcuni batteri.
Per cui se si dà antibiotico e si hanno pochissime colonie, l’antibiotico, anche se è sensibile, non
penetra e questa vegetazione cresce e dà problemi.

Domanda: riguardo il paziente visto inizialmente, diceva di esser andato in ospedale in seguito ad
una crisi di tremore di circa 10 min, con febbre a insorgenza rapida e circa a 38°. Non aveva
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neanche petecchie, quindi la forma di endocardite era piuttosto silente, non aveva sintomi. Dunque
da cosa può essere data questa crisi?

Risposta: questa vegetazione era su valvola, quindi probabilmente avrà avuto anche una crisi
cardiaca. Cioè ha avuto un momento in cui la sua performance cardiaca non era buona. La febbre
infettiva settica è brutta perché il batterio è in circolo e vi è la liberazione di interleuchina, è una
febbre seria e il paziente se ne accorge. L’endocardite l’accosterei alla sepsi perché bisogna pensare
che ci sono dei batteri che vengono continuamente aggittati nel sangue. Ogni volta che passa il
sangue nel cuore e nella valvola ci sono batteri che vanno in circolo.
Il paziente in questione ha avuto un haemophilus parainfluenzae, aveva piastrinosi (aumento delle
piastrine), si è anemizzato e l’emoglobina è scesa da 9,3 a 7.9, globuli bianchi erano 7130,
emocromo con 84% di neutrofili, procalcitonina era 3,96 (molto elevata), ha fatto una total body,
tac addome, tac cerebrale.
In sede splenica aveva delle piccole aree infartuali.
Ha avuto un’embolizzazione che si è vista con l’imaging.
Alla transtoracica aveva bioprotesi aortica normofunzionante.

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