Caso clinico 04

Nel mese di febbraio giunge in pronto soccorso un uomo di 71 anni in seguito alla
comparsa di una sintomatologia caratterizzata da febbre elevata e tosse secca. Il
paziente, ex fumatore, riferisce la diagnosi, posta 4 anni prima, di asbestosi con un
quadro di fibrosi polmonare; è inoltre affetto da ipertrofia prostatica benigna e diabete
mellito in trattamento discontinuo con ipoglicemizzanti orali. Al colloquio presso il
triage il paziente riferisce di aver accusato 3 giorni prima, durante la notte, una
sintomatologia caratterizzata da sensazione di freddo, brividi e malessere generale. Al
risveglio erano presenti mialgie, soprattutto agli arti inferiori, cefalea frontale,
faringodinia e tosse non produttiva. Sulla base di tale sintomatologia ha assunto di
propria iniziativa paracetamolo con scarso giovamento. In terza giornata, per la
persistenza della febbre e la comparsa di astenia, anoressia e alvo diarroico, il paziente
è stato visitato a domicilio dal medico di base, il quale ne ha disposto il ricovero in
ambito ospedaliero per iperpiressia (TC 39,3 °C) e presenza di rantoli crepitanti alle
basi polmonari bilateralmente. Sulla richiesta di ricovero era specificato che il paziente
non aveva effettuato la vaccinazione antinfluenzale e pertanto il sospetto diagnostico di
una sindrome influenzale era elevato.

Sulla base dei dati disponibili, la decisione di ospedalizzare il paziente è corretta?

1) No, non è corretta in quanto l’ospedalizzazione è un rischio aggiunto per il paziente
(rischio di infezioni nosocomiali e di allettamento). Risposta errata.
2) No, non è corretta in quanto sovrastima il rischio. La gestione a domicilio con
terapia sintomatica sarebbe stata sufficiente. Risposta errata
3) No, non è corretta in quanto sovrastima il rischio. Sarebbe stata sufficiente una
gestione domiciliare con terapia sintomatica accompagnata da antibioticoterapia di
copertura per possibili complicanze batteriche. Risposta errata
4) Sì, è una scelta non solo prudente ma anche indicata in considerazione del rischio di
complicanze. Risposta corretta*
*
In corso di epidemie influenzali il ricovero ospedaliero deve sempre essere
proposto per le donne in gravidanza o i soggetti di età ≥ 65 anni. Tali condizioni
infatti, soprattutto se associate a patologie concomitanti, aumentano
significativamente il rischio di complicanze e letalità associata. La presenza di
malattie croniche respiratorie, cardiache, renali, epatiche, di tumori, diabete
mellito e malattie cerebrovascolari rappresenta un ulteriore elemento prognostico
sfavorevole.
Esistono poi specifici criteri clinici rilevabili in ambulatorio che danno indicazione
al ricovero sulla base della valutazione dei parametri vitali e dello stato di
coscienza del paziente, di reperti radiologici caratteristici e di vari dati di
laboratorio. Può essere utile nella visita domiciliare l’uso del Pandemic Medical
Early Warning Score (PMEWS) che considera parametri rilevabili in un contesto
di medicina di base quali età, frequenza respiratoria e cardiaca, saturazione di
ossigeno, pressione arteriosa, temperatura, condizione neurologica,
sintomatologia, comorbilità, condizione socioeconomica e psicofisica del paziente.
Tenendo in considerazione la situazione clinica di base, sarebbe stato utile
effettuare la vaccinazione antinfluenzale?
1) No, la vaccinazione non modifica in modo sostanziale il decorso e la prognosi
dell’influenza in pazienti con patologie respiratorie sottostanti. Risposta errata
2) No, la vaccinazione è controindicata in pazienti con patologie respiratorie
sottostanti. Risposta errata
3) Sì, la vaccinazione sarebbe stata utile ma l’ampia copertura vaccinale della
popolazione generale non espone il singolo individuo a un rischio elevato; pertanto la
mancata vaccinazione non rappresenta un fattore di rischio importante. Risposta
errata
4) Sì, la vaccinazione è fortemente indicata in pazienti anziani con patologie
respiratorie croniche sottostanti. Risposta corretta*
*
La vaccinazione antinfluenzale è una misura di prevenzione raccomandata,
soprattutto per alcuni gruppi di popolazione a rischio.

Gruppi di popolazione per i quali è raccomandata la vaccinazione

antinfluenzale
Soggetti di età ≥ 65 anni
Malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio
Malattie dell’apparato cardiocircolatorio
Bambini di Diabete mellito e altre malattie metaboliche
età > 6 mesi, Malattie renali o insufficienza renale
ragazzi e Malattie ematologiche ed emoglobinopatie
adulti affetti Tumori
da
Immunodeficienze primitive e secondarie
Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento
intestinali
Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido
acetilsalicilico, a rischio di sindrome di Reye in caso di infezione
influenzale
Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel secondo e terzo
trimestre di gravidanza
Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti
Medici e personale sanitario di assistenza
Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio
Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo

Il vaccino per l’influenza stagionale non riduce l’ospedalizzazione e la mortalità

nella popolazione anziana senza particolari patologie di base.

Al pronto soccorso il paziente appare complessivamente in condizioni generali scadute,

con cute secca e mucose asciutte; è tuttavia vigile, orientato nel tempo e nello spazio,
eupnoico a riposo e i parametri vitali sono nella norma. Si conferma il quadro clinico
rilevato dal medico curante; tuttavia sono presenti dispnea da sforzo, tachicardia,
epatomegalia moderata; il ricovero è pertanto consigliato.
In base al quadro clinico quali esami sarebbe opportuno richiedere in prima
istanza per inquadrare la situazione clinica del paziente?
1) Radiografia del torace, ECG, ecografia dell’addome. Risposta errata
2) Emocromo, emocolture seriate, radiografia del torace, radiografia diretta
dell’addome. Risposta errata
3) Emocromo, glicemia, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, prove di
coagulazione, D-dimero, emogasanalisi, radiografia del torace (eventuale TAC spirale),
ECG. Risposta corretta*
4) Non sono necessari approfondimenti diagnostici in quanto il quesito diagnostico e
prognostico si può sciogliere in base ai dati disponibili con l’anamnesi e l’esame
obiettivo. Risposta errata
*
Il caso clinico in esame presenta un quadro riconducibile a una sindrome
influenzale in funzione della sintomatologia e del momento epidemiologico
stagionale. Trattandosi di un paziente con molteplici fattori di rischio (fibrosi
polmonare, diabete mellito scarsamente controllato, probabile ipertensione
polmonare ed età avanzata) sono comunque opportuni approfondimenti
diagnostici. Infatti, nei pazienti con influenza sono state descritte complicanze non
polmonari, tra le quali la miosite con insufficienza renale, la miocardite, la
pericardite, la sindrome di Guillain-Barré, la mielite trasversa e l’encefalite.

Di fronte all’indicazione di un’ospedalizzazione il paziente appare perplesso; alla fine

rifiuta temporaneamente il ricovero e si allontana adducendo la motivazione di doversi
prima organizzare.
In tarda serata il paziente viene riportato d’urgenza presso il pronto soccorso. La
situazione respiratoria appare subito molto impegnativa e il paziente è in condizioni
gravi. L’equipaggio del servizio 118 che ha effettuato il soccorso riferisce che il
paziente è stato trovato dai vicini disorientato e dispnoico sul pianerottolo di casa. Alla
prima valutazione in sala rossa, il paziente presenta febbre elevata (39,9 °C), cianosi
periferica, dispnea intensa con un quadro di insufficienza respiratoria acuta.
Obiettivamente si apprezzano rumori secchi diffusi al torace, un ritmo di galoppo,
turgore delle giugulari ed edemi periferici.
Vengono rapidamente avviati gli esami ematochimici e strumentali. In seguito alla
radiografia del torace che mostra un quadro di asbestosi e infiltrati polmonari perilari
bilaterali (Figura 4.1) viene effettuata anche la TAC del torace. Il referto conferma la
presenza di «un’interstiziopatia bilaterale con infiltrati perilari diffusi, ispessimento dei
setti interlobulari e dell’interstizio subpleurico. Bande fibrotiche parenchimali,
circoscritti ispessimenti calcificati della pleura parietale e paracardiaca. Accentuazione
del disegno vascolare iloperilare». L’ECG evidenzia segni di sovraccarico del
ventricolo destro con inversione delle T nelle derivazioni anteriori. Agli esami
ematochimici emerge un’iperglicemia e un aumento dei valori della creatininemia.
Figura 4.1 – Radiografia del torace: infiltrati perilari bilaterali.

Il paziente viene trasferito d’urgenza in reparto di terapia intensiva. Nonostante le cure

intensive, il decesso si verifica poche ore dopo. Il reperto autoptico mostra la presenza
di un quadro anatomopatologico compatibile con cuore polmonare acuto. I reperti
istopatologici inoltre evidenziano una marcata reazione infiammatoria nei setti
alveolari, con edema, infiltrati macrofagico-linfocitari e trombi di fibrina nei capillari
alveolari indicativi di polmonite primaria influenzale. Gli esami condotti in
immunofluorescenza diretta rilevano antigeni del virus dell’influenza nei macrofagi e
negli alveoli confermando l’eziologia da virus influenzale A.

Qualora fosse stato possibile, quali strumenti diagnostici sarebbero stati utili nella
pratica clinica per confermare rapidamente un’eziologia influenzale?
1) La diagnosi di influenza viene essenzialmente posta sulla base di criteri clinici ed
epidemiologici pertanto non sono necessari ulteriori approfondimenti laboratoristici.
Risposta errata
2) La diagnosi di influenza viene essenzialmente posta sulla base di criteri clinici ed
epidemiologici giacché a tutt’oggi, nella pratica clinica, non sono disponibili metodiche
di laboratorio efficaci a migliorare le capacità diagnostica. Risposta corretta*
3) Test sierologici rapidi. Risposta errata
4) Colture virali. Risposta errata
*
Attualmente è possibile l’utilizzo di vari metodiche di laboratorio (test rapidi e
colture virali) per confermare la diagnosi eziologica. I test rapidi, in caso di
positività, consentono di utilizzare tempestivamente i trattamenti specifici
antinfluenzali che vanno iniziati entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi. Le linee
guida non raccomandano tuttavia l’uso di routine dei test rapidi disponibili per la
diagnosi di influenza; infatti la capacità predittiva positiva è bassa e una risposta
negativa non è sufficiente a escludere la diagnosi in casi sospetti. La diagnosi di
certezza dell’influenza è quindi affidata alla coltura virale che però fornisce la
risposta solo dopo 3 giorni di incubazione. Pertanto la diagnosi di influenza viene
essenzialmente posta sulla base di criteri clinici ed epidemiologici.