LEZIONE

5 ANATOMIA PATOLOGICA
VALVULOPATIE O ENDOCARDITI
Si tratta di un processo infiammatorio a carico dell’endocardio (valvole sono fatte di endocardio, per questo
i due termini sono sinonimi). Le cause possono essere di varia natura:
- Malattia reumatica
- Endocardite infettiva
- Endocardite trombotica non batterica
- Endocardite verrucosa atipica
- Calcificazione distrofica dei lembi valvolari aortici
Una condizione tipica è quella del prolasso (degenerazione mixoide) della valvola mitralica con accumulo di
glicosamminoglicani nel tessuto connettivo della valvola. I soggetti che presentano prolasso della mitrale
sono di solito affetti da sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan o malattia del rene policistico.
Talvolta sono soggetti che presentano malformazioni toraciche come “pectus excavatum” o malattia di
Basedow (patologia tipica della tiroide caratterizzata da ipertiroidismo).
I pz possono essere asintomatici o con sintomi aspecifici:
- Basso BMI, soggetti esili
- Dolore toracico atipico, palpitazioni e dispnea
- Pz con improvviso peggioramento del rigurgito mitralico a causa della rottura cordale o con inizio di
fibrillazione arrivale possono manifestare brusca insorgenza di dispnea e intolleranza all’esercizio.
Aspetti morfologici tipici sono:
- Nella forma più comune e classica i lembi mitralici appaiono mixomatosi, ispessiti e rido da di per
tessuto connettivo anomalo.
- Nella forma non classica essi appaiono con uno spessore normale.
Istologicamente troviamo:
- Presenza di tessuto mixoedematoso (ispessimento con accumulo di glicosamminoglicani)
- Riduzione della componente fibroelastica
- Alterazione del collagene
- Accumulo di mucopolisaccaridi


Malattia reumatica
È una malattia infiammatoria acuta, di natura autoimmune, con alla base un’infezione da streptococco
beta-emolitico di gruppo A. Si tratta di una patologia sistemica, poiché implica il coinvolgimento di più
organi e apparati: articolazioni, cuore, sistema nervoso centrale e cute. Può insorgere a qualsiasi età, con
una maggiore frequenza tra i 5 e i 15 anni con una sintomatologia tipica infettiva con febbre (spesso alta),
malessere generale, pallore e stanchezza. Proprio perché la patologia si associa a coinvolgimento anche
delle articolazioni, i pz possono presentare artralgie (dolore alle articolazioni) e artrite (processo a carico
delle articolazioni) che tipicamente migrano da un’articolazione all’altra. I pz presentano, inoltre, una
sintomatologia cardiaca in circa la metà dei casi.
Diagnosi:

Se non è avvenuta una recente infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A non possiamo
sostenere una eventuale diagnosi di malattia reumatica.
La pancardite reumatica (uno dei criteri maggiori per fare diagnosi) si caratterizza da: pericardite fibrinosa
(processo flogistico a carico del pericardio), miocardite ma anche endocardite con valvulopatia mitralica,
mitro-aortica, aortica, mitro-aorto-tricuspide, mitro-tricuspide, tetravalvolare.
Aspetti morfologici dell’endocardite reumatica:
- Edema dei lembi valvolari (valvulite sierosa)
- Necrosi fibrinoide
- Corpi di Aschoff: infiltrato linfocitario, fibroplastico e istiocitario (flogosi granulomatosa con
coinvolgimento anche del miocardio)
- Erosione dell’endocardio dei lembi valvolari
- Protrusione dell’endocardio valvolare sotto forma di piccole vegetazioni verrucose sui lembi o sulle
corde tendinee
- Sostituzione del tessuto infiammatorio con tessuto collagene
- Ispessimento e fusione delle commissure valvolari e delle corde tendinee che provocano stenosi
valvolare

Endocardite infettiva
È un’infezione dell’endocardio, di solito batterica (frequentemente streptococchi o stafilococchi) e talora
fungina.
- Batterica: data da stafilococchi, streptococchi alfa-emolitici, pneumococchi
- Miceti (candida e aspergillus) e saprofiti in soggetti immunodepressi, con protesi valvolari,
cateterismo, emodializzati, tossicodipendenti.
I batteri e i funghi non aderiscono facilmente alla superficie endocardica, perché il flusso sanguigno
continuo impedisce la colonizzazione dei batteri sulle strutture endocardiche. I due fattori che
predispongono a un’endocardite sono:
1. Un’anormale predisposizione dell’endocardio
2. Presenza di microrganismi nel sangue (batteriemia)
Raramente, tuttavia, una massiccia batteriemia o microrganismi particolarmente virulenti causano
un’endocardite su valvole normali.
Fattori predisponenti:

Possono provocare la colonizzazione di microrganismi:

- Sedi infette distanti (ascessi cutanei, device interni, infezione delle vie urinarie)
- Zona di ingresso da un catetere venoso centrale o un accesso venoso periferico
- Impianto di materiale estraneo (dispositivi protesici o apparati per dialisi peritoneale)
- Può derivare anche da una batteriemia asintomatica (procedure invasive odontoiatriche, mediche o
chirurgiche -> motivo per cui in queste procedere è importante fare un’attenta profilassi
antibiotica)
Fasi della malattia:
- Batteriemia: presenza di microrganismi nel sangue
- Adesione: il microrganismo aderisce all’endotelio anomalo o danneggiato attraverso le molecole
d’adesione superficiali
- Colonizzazione: proliferazione del microrganismo con infiammazione, che porta a una vegetazione
matura
Le vegetazioni che si vengono a instaurare sono definite trombotiche, in quanto sono grossolane e
costituite da fibrina, piastrine e granulociti neutrofili. Inizialmente presentano un aspetto più friabile,
mentre nelle fasi più tardive diventano fisse sui lembi valvolari.
L’endocardite infettiva può anche determinare ulcerazioni con conseguente perforazione valvolare o
rottura di corde tendinee. L’infiltrato tipicamente presente, soprattutto perché si tratta di forme
batteriche, è costituito da granulociti neutrofili, macrofagi, linfoplasmacellule e tessuto di granulazione, con
annesse colonie di microrganismi.

Endocardite trombotica non batterica
Caratterizzata da trombi sterili di piastrine e di fibrina sulle valvole cardiache e sull’endocardio adiacente in
risposta a traumi, complessi immuni circolanti, vasculiti e/o stati di ipercoagulabilità.
Un’endocardite trombotica non batterica può trasformarsi in un’endocardite batterica, infettiva, perché le
anomalie dell’endocardio facilitano l’instaurarsi di batteri sulla superficie. Entrambe possono comportare
fenomeni emboli i e peggiorare la performance cardiaca.
Cause:
Tutto ciò che può determinare traumatismo all’endotelio,come il cateterismo cardiaco, che porta a lesione
dell’endotelio e a deposito di piastrine e fibrina; protesi valvolari; materiale sintetico adoperato per
correggere cardiopatie congenite.
Sintomi:
Legati all’embolia e dipendono dall’organo interessato (cervello, rene, milza…)

Dal punto di vista morfologico si tratta di vegetazioni trombotiche friabili sui margini di chiusura delle
valvole mitrale, aortica e tricuspide. Mancano le ulcerazioni delle forme infettive e le colonie di
microrganismi.

Endocardite verrucosa atipica di Libman-sacks
Patologia tipica del LES (Lupus Eritomatoso Sistemico) e della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in cui si
producono sostanze procoagulanti. È simile alla trombotica non batterica, ma con una distribuzione più
diffusa delle vegetazioni.

Calcificazione distrofica dei lembi valvolari aortici
Si tratta di un fenomeno degenerativo con deposito di sali di calcio ed è tipico dell’età senile e talvolta si
associa alla bicuspidia della valvola aortica. Può causarla uno stress meccanico o anche l’ipertensione,
andando a determinare calcificazione iniziale alla base della cuspide che poi si estende verso il margine di
chiusura senza interessare il bordo libero della valvola -> stenosi aortica.

PERICARDITI
Versamento pericardico
Presenza di liquido (di variabile natura) nella cavità pericardica. I versamenti possono essere di tipo:
- Emorragico: il contenuto liquido presente nella cavità pericardica è rappresentato da sangue.
Parleremo in questo caso di emopericardio. Può essere dovuto a: rottura di cuore post IMA, rottura
di aorta intrapericardica (ematoma dissecante), rottura di un ramo coronarico (aneurisma
arteritico), traumatismi anche di tipo interventistico, a partire dal pericardio stesso (metastasi
cardiache, sanguinamento dal tessuto di granulazione post infartuale).
- Trasudatizi: presenza di trasudato > 100 cc, in questo caso parliamo di idropericardio. Può essere
determinato da: insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cachessia o anche per
presenza di neoplasie con ostruzione del circolo venoso o linfatico.

Pericarditi
Sotto il profilo morfologico possono essere distinte in:
- Sierosa: non superano i 200 cc, il liquido è limpido/torbido e si raccoglie lentamente
- Fibrinosa, sierofibrinosa: troviamo anche fibrina, le superfici sierose sono opacate perché rivestite
da uno strato più o meno spesso di fibrina e infiltrato cronico
- Purulenta: data da piogeni con essudato siero-purulento e fibrino-purulento. L’infiltrato sarà
tipicamente granulocitario esteso al miocardio e al mediastino, con possibile evoluzione verso la
pericardite costrittiva
- Emorragica: TBC, batterica, neoplastica con essudato sieroso, fibrinoso o purulento con screzio
emorragico

Evoluzione di un versamento pericardico:

potrebbe risolversi con pericardiocentesi o anche riassorbimento. In alcuni casi può provocare delle
aderenze (limitate al pericardio o estese anche al mediastino) fino ad arrivare a condizioni più temibili come
il cuore a corazza -> completa sostituzione con tessuto fibrotico che rende impossibilitata la funzione di
pompa cardiaca -> insufficienza cardiaca congestizia con deficit della distinzione diastolica ventricolare e
deficit del riempimento ventricolare.





PATOLOGIE VASCOLARI
Un tessuto muore per mancanza di ossigenazione a causa di carenza di globuli rossi (anemie) o per un
inadeguato apporto sanguigno per patologie vascolari.

Le possibili patologie a carico dei vasi:

Ispessimento intimale
Si tratta di un’alterazione morfologica fisiologica dell’intima in rapporto all’aumentare dell’età. La causa è
correlata alla migrazione di cellule muscolari lisce nel connettivo subendoteliale (intima), con deposizione
di collagene e matrice extracellulare.
Triade di Virchow:
- Danno endoteliale, alla base anche delle endocarditi trombotiche. Viene meno l’azione
antiaggregante perché la perdita dell’integrità dell’endotelio favorisce la produzione di sostanze
pro aggreganti
- Alterazioni del flusso sanguigno (stasi o turbolenza) soprattutto a carico dei vasi venosi (varici)
- Ipercoagulabilità (iperviscosità, deficit di ATIII, deficit di proteina C o S, fattore V di Leiden, età
avanzata, fumo di sigaretta, contraccettivi ormonali e obesità)
In presenza di questi fattori, si ha un maggior rischio di sviluppare trombosi.
Trombosi
Tutto parte da un danno endoteliale, quindi una distruzione delle cellule endoteliali che porta a
coagulazione. Laddove è avvenuto il danno aderiranno le piastrine con formazione del cosiddetto trombo
bianco. Il fibrinogeno viene poi convertito in fibrina e inglobato nel trombo piastrinico o bianco -> prime tre
componenti del trombo. I globuli rossi rimarranno intrappolati nel trombo bianco con conseguente
formazione del trombo rosso, costituito da piastrine, fibrina, globuli rossi e leucociti.
In condizioni fisiologiche il trombo si dissolve per effetto degli enzimi litici, ma in condizioni patologiche
l’ipercoagulabilità prevale (squilibrio tra il processo pro coagulativo e gli effetti litici a favore
dell’ipercoagulabità).
Conseguenze:
Se si forma un trombotica, parte di esso è ancorata al vaso mentre parte fluttua nel lume -> potrebbe
totalmente o parzialmente staccarsi dalla parete vascolare -> embolo.
Quest’ultimo circola seguendo la direzione del flusso e si fermerà in corrispondenza di vasi dal lume di
calibro inferiore al suo andando a ostruire il vaso.
Può avvenire la trombolisi, dunque man mano che il trombo si forma contemporaneamente viene lisato.
Organizzazione del trombo: le cell dell’endotelio vicine al trombo entrano all’interno di quest’ultimo,
portando con loro leucociti e fibroblasti con conseguente produzione di collagene. Concettualmente, è
come se il trombo andasse incontro a riparazione (tessuto di granulazione e poi fibrotico). Può accadere il
fenomeno di ricanalizzazione del trombo, che permetterà comunque il passaggio di sangue, ma con un
flusso ridotto.
Aterosclerosi
Consiste nella formazione nella parete del vaso arterioso di un ateroma o placca aterosclerotica.
Inizialmente troviamo la stria lipidica a livello dell’intima e in posizione subendoteliale, con presenza di
istiociti o macrofagi (che provengono da monociti) che si riempiono di lipidi. Si formano più spesso in
corrispondenza degli osti, ovvero punti di diramazione di altre strutture arteriose. La stria lipidica può
essere il precursore dell’ateroma, ma potrebbe rimanere tale e non evolvere mai, cosi come alcuni ateromi
possono non insorgere su strie lipidiche.

I fattori di rischio:
- Ambientali, modificabili -> iperlipidemia (aumento di LDL), fumo, ipertensione e diabete
- Genetici, non modificabili -> ipercolesterolemia familiare (LDL elevate precocemente), età e sesso
(le donne risultano meno colpite per via della protezione data dagli estrogeni)

Evoluzione dell’aterosclerosi:
1. Macrofagi isolati, contenenti i lipidi
2. Storia lipidica dovuta all’aggregazione di istiociti schiumosi
3. Accumuli lipidici extra macrofagici
4. Ateroma con accumulo lipidico subendoteliale
5. Placca fibroateromasica con richiamo di elementi infiammatori, tessuto di granulazione e fibrosi
6. Placca complicata, si viene a creare una soluzione di continuo del cappuccio fibroso (per la
produzione di collagene da parte dei fibroblasti) e conseguente trombosi.

La placca ateromasica è stabile quando presenta un cappuccio fibroso spesso e presenta depositi lipidici
intra ed extracellulari (istiociti schiumosi e cristalli di colesterolo), possono avere come conseguenza la
diminuzione del flusso nell’arteria interessata dal processo e un’ischemia a valle.
Nella placca ateromasica instabile abbiamo un danno al cappuccio fibroso che porta all’instaurarsi
dell’evento trombotico causando un blocco parziale o completo dell’arteria interessata. Questo di solito è
seguito da una delle sindromi coronariche acute come l’angina instabile, l’IMA o la morte improvvisa.
L’evoluzione della placca vulnerabile:
- Calcificazione
- Fessurazione minima, ampia
- Rottura con continuità dell’intima, flap
- Ulcerazione del cappuccio, trombosi
- Ulcerazione della media, aneurisma
- Emorragia della placca -> placca complicata da fessurazione del cappuccio fibroso e conseguente
brusco rigonfiamento emorragico della placca
- Dilatazione aneurismatica