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INFEZIONI DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE

ENDOCARDITI INFETTIVE

Caso clinico:

- Maschio, 44 anni
- Febbricola e astenia (da mesi) con o senza brivido
- Dimagrimento nell'anno di 2kg, poco appetito, anoressia.
- Terapia antibiotica pregressa, ma ad intervalli (no compliance del paziente: vede
che la febbre va e viene quindi se ne frega della terapia), p.e. Augmentin
(clavulanato + amoxicillina), cotrimossazolo (Bacrtim), fluorochinolone (Ciproxin).
- No anamnesi positiva per infezioni, tranne protesi anca sinistra, con ricovero in
ortopedia a maggio per verifica della protesi.
- Luglio 2011  TIA
- Aveva avuto infezioni urinarie nei mesi precedenti che poi era passata con
farmaci, che probabilmente avevano “stordito” il batterio.
Era portatore di valvulopatia mitralica ed era stato ricoverato in urologia circa un
anno fa. Viene ricoverato in malattie infettive per febbre, che nel frattempo era
aumentata.

Il paziente viene dunque ricoverato in malattie infettive per febbre vera e propria
con brivido.
D’altra parte, gli esami ematochimici non dicono molto, tranne che la PCR è elevata
(infezione batterica) e così anche la PCT; si ha inoltre una lieve splenomegalia.
Questo non risulta positivo per HIV, presenta un torace negativo (però l’RX
dimostrava enfisema, visto che lui è fumatore) e l'emocoltura è positiva per
Stafilococco aureo.
I medici che lo avevano visitato precedentemente, avevano sentito probabilmente
un piccolo soffio cardiaco all'auscultazione, ma non avevano magari dato peso
alla cosa.

La diagnosi è di endocardite infettiva.

Cosa abbiamo imparato da questo caso clinico?

- Se il paziente presenta febbricola e astenia: devo sempre sospettare qualche


malattia sottostante
- Le numerose terapie antibiotiche senza risultato (non eradicanti): devono creare
sospetto
- Valutare la presenza di TIA: bisogna chiedersi quale risulta la causa
dell’occlusione vascolare o dell’ipossia cerebrale transitoria (spesso per colpa di
una diagnosi non buona vanno in neurologia o neurochirurgia, il TIA passa ma si
continua a non sapere quale sia la reale patologia)
- Emocoltura: utilissima nel valutare la presenza di batteri nel sangue; questa risulta
positiva per S. aureo

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Caso clinico II

Donna, ricoverata per una febbricola,


precedente endocardite su valvola
protesica, aritmia cardiaca, in particolare
una fibrillazione atriale in peggioramento.
L’esame obiettivo mostrava un soffio
sistolico più importante dai contorni
metallici (dovuto alla valvola protesica);
non vi erano segni d’embolia, non aveva
avuto epatosplenomegalia, era una
paziente trattata e pluritrattata.
Questa presentava degli esami
ematochimici nella norma, lieve anemia,
una PCR leggermente mossa, però con una Donna esile con grande aumento delle
dimensioni del cuore, quindi già quasi in
PCT negativa. una fase di scompenso

La RX del torace dimostrava una


cardiomegalia e segni di scompenso cardiaco.
All’emocultura emerge una positività per Enterococcus fecium, batterio Gram-
positivo: di conseguenza, la paziente aveva avuto una recidiva di endocardite.

Questa esegue anche l’ecocardiografia: questa rivela una vegetazione di circa 1 cm


che aveva alterato l’emodinamica cardiaca.
In passato si era vista la presenza di fenomeni embolici: questa aveva avuto segni
di scompenso e soprattutto era in terapia anticoagulante; aveva avuto anche un
peggioramento della FA.

Tale paziente è destinata a subire ad un’operazione cardiochirugica: la terapia


antibiotica ha infatti fallito, viste le dimensioni della vegetazione batterica.
Non tutte le endocarditi infatti guariscono: queste sono inoltre gravate da un elevato
tasso di mortalità intraospedaliera.

Definizione di endocardite infettiva

L’endocardite è una condizione che può essere collocata all’interno delle sepsi da
focolai classici: tale risulta una sepsi a focolaio noto.
Oltre all’endocardite, altre sepsi da focolai classici sono le polmoniti, le meningiti […].

Bisogna sospettare un’endocardite nel momento in cui un paziente presenta febbre


ed un soffio di nuova insorgenza (od una modifica di un soffio pre-esistente).
Tale condizione risulta sostenuta da esami di laboratorio, strumentali e segni clinici.

[La paziente in esame non presentava segni di splenomegalia: questo però risulta
un segno importante da ricercare.]

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Solitamente il soggetto endocarditico è normale, non immunodepresso.
L’endocardite risulta una infezione dell’endotelio cardiaco a carico delle superfici
valvolari.
L’esempio tipico è la vegetazione (un piccolo cavolfiore localizzato sulla valvole
cardiache).

L’endocardite può essere:

- Acuta
- Subacuta: forma che perdura anche per mesi, caratterizzata da febbre o
febbricola.
Questa non presenta un’insorgenza improvvisa, sebbene comunque non sia una
condizione cronica.

[Condizione subacuta: malattia il cui decorso, pur tendendo a guarigione, si prolunga


alquanto.]

L’endocardite può interessare:

- Valvola nativa
- Protesi valvolare

L’endocardite è una classica malattia ad evoluzione sepsigena; questo spiega il


motivo per cui l’endocardite può dare segni di:

- Sepsi
- Embolizzazione a distanza (in tutti i distretti dell’organismo)
- Segni di danno valvolare

Essa è gravata da un’elevata mortalità intraospedaliera.


Questa definizione tiene conto di vari elementi: del danno anatomo-patologico, della
clinica e dell’evoluzione di questa malattia.

Presentazione ed epidemiologia

Valutiamone i caratteri evolutivi:

- Aumenta l'incidenza della patologia in base all’età media del paziente:


questa si instaura di solito in individui che hanno già superato i 40-50 anni (un
tempo era più precoce)

- Maggior incidenza nei maschi

- Maggior incidenza di casi di endocardite infettiva

- Ridotto numero dei segni clinici classici periferici: ad esempio, la leucocitosi


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risulta assente
- Riduzione dei casi da Streptococco e aumento dei casi da Stafilococco:
questo è un dato epidemiologico importante, in quanto prima erano molto
frequenti le endocarditi da Streptococcus viridans.
Questo alberga normalmente nel cavo orale o nella faringe.

- Aumento dei possibili patogeni: questi risultano sia extra- sia intracellulari

- Aumento del numero di casi da inoculazione diretta: riguarda maggiormente


i tossicodipendenti

- Aumento dell’incidenza in caso di protesi valvolari

- Aumento dell’incidenza di fenomeni di spondilodiscite: questa risulta


l’infezione delle vertebre e dei dischi intervertebrali

- Aumento dell'incidenza nei soggetti con AIDS

Sulla base di ciò, possiamo dire che l'endocardite incide con 3-10 casi per 100
mila abitanti; questa colpisce maggiormente i maschi.
L’incidenza è pari invece a 14/100.000 casi al di sopra dei 70-80 anni (sempre con
maggioranza per gli uomini): questa però varia a seconda che si tratti di endocardite
infettiva su valvola nativa o protesica.

[Questa malattia è stata descritta bene anche da numerosi poeti dell’Ottocento,


quando ancora non si sapeva bene cosa fosse l’endocardite.
Vi erano soggetti che improvvisamente sviluppavano un ictus, anche se ancora non
si chiamava così e all’autopsia non emergeva nulla, si vedeva solamente il danno
cerebrale, ma non si capiva che probabilmente la causa era stata un embolo a
partenza dal cuore.]

Agenti eziologici di endocardite

Tra gli agenti eziologici di endocardite vediamo:

1. Stafilococchi: questi risultano gli agenti eziologici principali in questa malattia;


tale dato si basa sulle emocolture (31% dei casi).
Lo S. aureo è frequente anche nel caso di infezioni nosocomiali.

2. CoNS: questi sono gli stafilococchi coaugulasi negativi, tra cui troviamo in
particolare lo Stafiloccoco lugdunensis.
Questo all’inizio non venne considerato come una causa di endocardite (sebbene
fosse isolato nell’emocoltura): tale patogeno era considerato avere scarsa
rilevanza nella patogenesi.

Invece, questo sembra avere un’azione patogena importante, anche nel caso in
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cui l’endocardio non sia particolarmente compromesso (patogeno pericoloso).
3. Streptococchi: tra cui soprattutto secondo i dati statistici lo Streptococco
viridans (18% dei casi; si ricordi che i dati subiscono variazioni in base al
continente)

4. Enterococchi: ricordiamo che gli Enterococchi faecium o fecalis sono Gram -,


mentre l'enterococco come tale è un Gram +

5. Batteri Gram-negativi: Pseudomonas aeruginosa e Neisseria gonhorreae

6. Altri patogeni più rari: Bartonella (malattia da graffio di gatto), Chlamidia,


Micoplasma, Listeria, Coxiella e miceti.
Questi ultimi si trovano in particolare negli immunocompromessi o in soggetti con
neutropenia.

7. Infezioni polimicrobiche: tra queste vediamo l’infezione da parte di alcuni batteri


difficili, come gli HACEK.
HACEK è uno pseudonimo che comprende:

- Haemophilus (parainfluenzale, aphrophilius, paraphrophilus)


- Actinobacillus (actinomycetemcomitans, aggregatibacter aphrophilus)
- Cardiobacterium hominis
- Eikenella corrodens
- Kingella (Kingella kingae)

Questi rendono spesso delle emocolture negative, dunque bisogna richiedere


per essi delle emocolture particolari; in ogni caso, questi sono rari.
Per trovare i microorganismi responsabili è necessario allungare i tempi di
incubazione delle emoculture (3-4 settimane).

Classificazione delle endocarditi

Possiamo applicare più classificazioni:

Classificazione eziologica

Siccome varia l’eziologia a seconda che si tratti di endocardite infettiva su valvola


protesica o nativa, si possono classificare le endocarditi in:

1. Endocarditi su valvole native: queste risultano delle endocarditi che insorgono


in un cuore che non era mai stato sottoposto a interventi di cardiochirurgia

2. Endocarditi su valvole protesiche: queste possono essere divise in precoci,


intermedie e tardive

3. Endocarditi in pazienti tossicodipendenti: queste avvengono per definizione a


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livello del cuore destro.
Queste sono dovute ad inoculazione di sostanze stupefacenti con presenza di
macro-particelle ad azione lesiva sull’endocardio.
Tale lesione endoteliale può portare anche a morte (senza necessariamente lo
sviluppo di un’overdose).

4. Endocarditi nosocomiali

5. Endocarditi da procedure ospedaliere invasive

L'eziologia batterica è diversa a seconda del tipo di valvola o del soggetto interessato
dalla patologia.
Possiamo vedere delle endocarditi su valvole native o protesiche con diversa
eziologia:

- Native: con prevalenza di S. viridans (o comunque di Streptococco)


- Protesiche: con maggiore frequenza dell'Enterococco

S. aureo causa endocardite frequentemente su entrambe le valvole.

Le endocarditi su valvola nativa sia su valvola protesica presentano da un punto di


vista eziologico S. aureus come principale patogeno.
Al secondo posto come incidenza troviamo l’enterococco o altri organismi (in quanto
spesso dall’emocultura non si riesce ad isolare nulla); infine vi è lo Streptococco
viridans.

Dunque lo Stafilococco predomina nell’ambito delle forme native e protesiche.


Tuttavia, bisogna valutare che le forme precoci delle endocarditi protesiche sono
date dagli Stafilococchi coaugulasi negativi, mentre quelle tardive hanno
un’eziologia sovrapponibile a quella delle endocarditi su valvole native (stafilococco,
enterococco, […]).

Classificazione cronologica

Tale classificazione si basa sul tempo di insorgenza dell'endocardite: questa può


manifestarsi in modo precoce, tardivo o semitardivo.

Valutiamo tale classificazione partendo dal patogeno:

1. Stafilococco aureo: si riscontra nelle forme precoci (nei primi due mesi) nel 22%
dei casi nei pazienti con protesi.
Invece, nelle forme tardive questo si presenta con una frequenza del 18%.

Lo Stafilococco risulta il batterio più pericoloso in termini di mortalità: questo


presenta una percentuale di decessi superiore a qualsiasi altro microrganismo,
sia Gram + che Gram -.
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Il nome Stafilococco deriva dalla parola greca staphyle (grappolo), in quanto sulla
piastra presenta una disposizione a grappoli.
Lo Stafilococco è in grado di dare qualsiasi tipo di patologia:

- Infezione cutanee: foruncoli, favi, impetigini, infezione di ferite e ustioni,


necrolisi epidermica acuta e fasciti (anche necrotizzanti)
- Polmoniti
- Endocarditi
- Osteomieliti
- Infezioni protesiche
- Infezioni del tratto urinario
- Ascessi cerebrali e meningite
- Batteriemie e sepsi
- Sindrome dello shock tossico

Lo Stafilococco può anche produrre delle enterotossine: tali ceppi produttori sono
detti enterotossigeni.
Questi ceppi causano intossicazioni alimentari e tossinfezioni alimentari.

[Lo Stafilococco non è l’unico batterio a causare tossinfezione alimentare; d’altra


parte, esso risulta particolarmente frequente.
Accade spesso che una persona vada in pasticceria, mangi una pasta e dopo 3
ore massimo esploda una sintomatologia contraddistinta da potente vomito,
nausea e raramente da diarrea (l’assenza di diarrea è utile per fare diagnosi
differenziale con altre patologie).]

I ceppi enterotossigeni più frequenti sono A, B, C (C1 C2 C3), D, E, G e I.


La tossina più frequente è la A, ma alcuni ceppi possono produrre anche diversi
tipi di tossine.
Le tossinfezioni sono dovute alla tossina preformata presente nell’alimento: i cibi
più a rischio sono la panna, la crema e i derivati del latte, ma ci anche altri alimenti
che possono determinare queste patologie.

Il cibo può venire contaminato da chi lo maneggia nel caso in cui esso presenti lo
stafilococco sulle mani.
Inoltre i pasticceri possono essere portatori sani e avere stafilococco nel naso,
con cui poi contaminano gli alimenti.

L’unica soluzione per questa situazione di contaminazione è sottoporre i portatori


ad uno screening.

2. Streptococco: questo si palesa normalmente a livello di una valvola nativa per il


30-35%.
Questo causa il 33% dei casi di forme precoci e il 31% dei casi di forme tardive
(sempre in base ai dati dell’emocoltura).

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3. Enterococco: più frequente nelle forme endocarditiche tardive

Classificazione secondo il decorso clinico

Le endocarditi infettive possono essere:

- Acute: tipicamente causate da stafilococco


- Subacute: tipicamente causate da stafilococco
- Tardive: tipicamente causate da streptococco

Fattori predisponenti le endocarditi

Tra i fattori predisponenti vediamo:

1. Età: le endocarditi insorgono negli individui di 30-60 anni nel 50% casi.

L’età predispone alla patologia per diversi motivi:

- Insorgenza delle endocarditi: si sta spostando sempre più verso una fascia
d’età avanzata.
- Cardiopatia reumatica: questa condizione è tipicamente correlata all’età
avanzata e predispone molto ad endocardite

2. Valvulopatia reumatica: questo fattore predisponente era valido fino al 1950, in


quanto ad oggi la malattia reumatica è stata eradicata.

La malattia reumatica è una condizione che scaturisce da una faringo-tonsillite


streptococcica: gli antibiotici mi permettono di trattare la faringite e di evitare le
complicanze.
Ad oggi, meno del 20% della popolazione soffre della malattia: è però ancora
presente in Sud-Africa, sud-est asiatico, ex-URSS a causa di infezione da
Streptococchi di gruppo A.

Tale condizione presenta una prevalenza di quasi 16 milioni di casi, con 200.000
nuovi casi e 233.000 morti ogni anno.
Di conseguenza, molti pazienti nel mondo presentano la malattia reumatica,
anche senza soffio ed endocardite.

Per questo motivo, la patologia reumatica deve comunque essere sempre


ricercata, anche usando semplici analisi volte all’individuazione di Streptococco.

L'eziologia d questa condizione è batterica: la malattia insorge in genere dopo 2


o 3 settimane dall'infezione acuta faringea attuata da Streptococchi β-emolitici di
gruppo A (SBEGA).
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Questa però può essere causata anche da altri batteri.
La patogenesi è immunitaria, in quanto i batteri non sono presenti a livello delle
lesioni endocardiche e le manifestazioni articolari sono legate alla deposizione di
immunocomplessi.

Le manifestazioni cardiache sono invece legate ad una condizione di auto


aggressione umorale e cellulare: tale condizione è dovuta ad un fenomeno di
cross-reattività tra antigeni cardiaci e proteine batteriche (come l'antigene M
degli SBEGA).

La malattia reumatica esordisce generalmente nella seconda infanzia o


nell'adolescenza ed evolve con progressione ciclica, con episodi di
riacutizzazione e periodi di quiescenza.
L'eliminazione della fonte batterica dai focolai di infezione rimuove la malattia.

Dal punto di vista istologico, questa coinvolge prevalentemente la porzione


endocardica valvolare: prima risulta colpita la mitrale, poi le semilunari aortiche,
poi la tricuspide e infine la polmonare.
Vediamo un rigonfiamento mucoso della valvola con aumento del contenuto in
GAG.

La condizione evolve poi a carattere infiammatorio: possiamo osservare una


degenerazione fibrinoide delle valvole e la presenza di infiltrati.
Tale condizione conduce alla formazione di piccoli rilievi dall'aspetto di
verruche (endocardite verrucosa batterica).

Ciò porta a lungo andare ad una insufficienza e poi stenosi valvolare.

I sintomi che si accompagnano a malattia reumatica sono:

- Eritema marginatum
- Noduli sottocutanei
- Corea: sindrome nervosa con movimenti involontari
- Poliartrite e cardite

Nella scala che mostra la frequenza di agenti patogeni associati a patologie


importanti vediamo ai primi posti HIV, tubercolosi e malaria, mentre al quart’ultimo
posto lo Streptococco del gruppo A.
Questo dunque incide molto in alcune patologie infettive.

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3. Lesioni pregresse dell'endotelio valvolare: in particolare a livello della
superficie atriale della mitrale o sulla superficie ventricolare dell'aortica.
Queste condizioni predispongono molto all’endocardite.

4. Prolasso mitralico e valvulopatia calcifica aterosclerotica: queste condizioni


hanno soppiantato la cardiopatia reumatica

5. Cardiopatie congenite: soprattutto a carattere cianogeno

6. Cardiochirurgia (vedi tempi di insorgenza): possono dare endocarditi infettive


precoci, intermedie e tardive

7. Endocarditi infettive su pacemaker (dispositivi elettronici cardiaci): questi sono


devices intravascolari che possono contaminarsi con microrganismi e dare
cardiopatie

8. Procedure invasive in ambito ospedaliero: i pazienti anziani sottoposti a ciò


possono sviluppare endocardite (qualora siano anche portatori di valvole
protesiche).
Può bastare un catetere vescicale su cui si colloca un Gram -: attraverso
batteriemia, questo si impianta sull’endotelio valvolare leso.

Categorie a rischio

Tra queste vediamo:

1. Tossicodipendenti (per via endovenosa): utilizzo di droghe iniettabili; le


macroparticelle contenute nelle sostanze stupefacenti presentano azione lesiva

2. Protesi valvolari: soprattutto nei pazienti anziani

3. HIV +

4. Immunocompromessi

5. Pazienti affetti da spondilodiscite: tale risulta un’infezione del disco


intervertebrale.
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Questa si verifica a carico del nucleo polposo e vede un successivo
interessamento dei piatti cartilaginei e del corpo vertebrale (i piatti cartilaginei
sono generalmente avascolari, mentre nel corpo vertebrale circolano ramificazioni
arteriose).

La spondilodiscite può essere:

- Ematogena
- Iatrogena
- Per contiguità

La spondilodiscite non è un’entità nosologica nuova: molti mal di schiena in


passato non erano classificati come tali.
In questi casi si davano al paziente delle compresse per far passare il dolore: il
dolore inizialmente passava, per poi ripresentarsi in seguito.

L’alternanza tra farmaci e dolore continuava finché i batteri si dirigevano al cuore


a partire dal focolaio settico di spondilodiscite: di conseguenza, i soggetti con
endotelio leso sviluppavano una vera e propria endocardite.

Accade anche che un’endocardite dia una spondilodiscite: per questo motivo,
nei pazienti con endocardite si fa spesso una risonanza nucleare della schiena e
nei pazienti con spondilodiscite una ecocardiografia (soprattutto se è presente un
soffio cardiaco).

Fattori di rischio e sedi d’infezione

I fattori di rischio di endocardite sono:

1. Infezioni ricorrenti alle vie urinarie: soprattutto causate da E.coli.


Le donne vanno maggiormente incontro a infezioni delle vie urinarie, soprattutto
nell’età in cui hanno rapporti sessuali.
L’uomo solitamente sviluppa tali infezioni in età avanzata, quando la prostata è
ingrossata.

2. Neoplasie e diverticoli del colon

3. Manovre iatrogene a livello delle vie urinarie: utilizzo dei cateteri, i quali sesso
causano infezioni da Enterococco

4. Diabete mellito: causa spesso infezione da Streptococco

5. Tossicodipendenti: presentano spesso infezioni da Stafilococchi

6. Valvulopatie congenite

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7. Tatuaggi e piercing: danno infezioni da S. aureus

Le sedi di ingresso del patogeno dalle quali originano le endocarditi sono:

1. Bocca: vale prevalentemente per Streptococcus viridans; in questo ambito


vediamo:

- Estrazione dentale, chirurgia orale e parodontale e odontostomatologia:


presentano un rischio batteriemia del 20-80%.
- Infezioni dentali
- Tonsillectomia: causa batteriemia nel 30-50% dei casi
- Polmoniti
- Broncoscopie ed endoscopie a vari livelli (cistoscopia)

2. Tratto genitourinario: questa vede la prevalenza di E. Coli o Enterococchi:

- Resezione prostatica transuretrale: rischio del 40%


- Infezioni genitourinarie
- Citoscopia
- Cateterizzazione
- Inserzione di diaframmi anticoncezionali

3. Chirurgia: impianto di protesi, biopsie epatiche, resezione prostatica

4. Infezione della cute e dei tessuti molli (SSTI): rischio del 20-30%

5. Applicazioni protesi

6. Tatuaggi e piercing: rischio 10-20%, soprattutto nelle zone vascolarizzate


(lingua, capezzoli, labbra)

Risulta sempre necessario chiedere al paziente se si è sottoposto a qualcuna di


queste procedure.
Quando prima si è parlato di procedure invasive nosocomiali, si intendevano tutte
queste (tranne piercing e poche altre).

Queste sono tutte procedure che sono svolte in pazienti di una certa età: infatti, la
resezione prostatica e l’applicazione protesica non si fanno in età giovanile.
Invece, l’inserzione del diaframma e il piercing sono tipiche dei giovani.

[Il piercing è fonte di endocardite perché viene a volte fatto in zone altamente
vascolarizzate, come ad esempio la lingua, le gengive, il pene, la vulva e il capezzolo;
queste zone sono fonte di sepsi.
Il piercing nell’orecchio è meno pericoloso, in quanto risulta in una zona meno
vascolarizzata; sebbene ciò, anche nell’orecchio il piercing può dare batteriemia, che
nel caso di presenza di un endotelio già danneggiato può poi sviluppare endocardite.]

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Patogenesi

La patogenesi può essere descritta per passaggi consequenziali:

1. Batteriemia: la creazione di una sede di ingresso del patogeno nel circolo risulta
il primo movens dell’endocardite.
Qualsiasi sia l’entrata, questa permette lo sviluppo di una batteriemia, che poi
permette un impianto sull’endocardio.
2. Impianto su endocardio: è necessaria che vi sia una condizione predisponente
(come un danno anatomico).
Vediamo la formazione di un accumulo di fibrina e di piastrine a livello endocardico
in seguito a:

- Danno dell’endotelio
- Flusso turbolento (che non si arresta mai)
- Flogosi o ulcere endoteliali

3. Focolaio sepsigeno: in seguito, vediamo che si genera un focolaio sepsigeno a


carico dei lembi valvolari e/o delle corde tendinee.

Accade che i batteri si depongono a livello della fibrina, delle piastrine e degli
eritrociti.
In seguito a ciò, assistiamo alla formazione di microtrombi ed infine di
vegetazioni (che hanno un aspetto a cavolfiore).

Il focolaio sepsigeno alimenta una gittata continua di microrganismi.

4. Sepsi: causata da un aumento della gittata e degli emboli batterici.

La vegetazione valvolare può rompersi causando il distacco di emboli; ciò è


facilitato anche dalla pressione generata dalla funzione di pompa del cuore.
Gli emboli risultano dei focolai sepsigeni in miniatura e alimentano una continua
immissione in circolo di microrganismi.

5. Infarti asettici e settici (o metastatici suppurativi): avvengono a livello del


cuore destro o sinistro

6. Reazione immune dell'ospite: causata dalla presenza degli anticorpi o dei


complessi anticorpo-antigene.
Questa coincide con l’ultima fase della patogenesi: la risposta immune dell'ospite
è essenziale per l'instararsi del quadro della sepsi.

Tutto questo percorso riproduce quello della sepsi, di cui l’endocardite rappresenta
l’esempio perfetto.
Vediamo tutte le fasi che portano a batteriemia: queste precedono la formazione del
focolaio settico.
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Il cuore risulta però diverso dagli altri focolai sepsigeni (come ad esempio le vie
urinarie e l’osso), in quanto costituisce una pompa continua: questo genera un
flusso ininterrotto di gittate batteriemiche.

Per questo motivo, l’endocardite è una situazione molto grave: se non si interviene
si avrà morte del paziente.
In caso di comorbidità ed età avanzata, si può avere decesso seppur intervenendo.

Valutiamo adesso la natura delle vegetazioni: queste sono delle formazioni


avascolari che contengono leucociti, batteri, fibrina, qualche globulo rosso e
piastrine.
A causa di ciò, vediamo che queste sono poco irrorate (arriva poco sangue).

A livello delle vegetazioni avviene un’elevata replicazione batterica; inoltre, queste


sono friabili.

La mancanza di vascolarizzazione e la friabilità spiegano tutta la patogenesi


endocarditica:

- Avascolarità: spiega come il batterio replichi indisturbato in una nicchia


protettiva; a questo livello solo gli antibiotici possono penetrare.
Inoltre, a causa dell’avascolarità la somministrazione dell’antibiotica deve
avvenire secondo elevate dosi: tali dosaggi aumentano la probabilità che il
farmaco raggiunga il distretto cardiaco.

- Friabilità: spiega la formazione degli emboli, i quali si spostano poi in circolo

Clinica

Valutiamo la clinica delle diverse endocarditi:

1. Endocardite acuta: questa prevede una durata di 1-2 settimane; è di solito


determinata da agenti ad alta virulenza (Streptococco viridans o S. aureo).

Questa condizione insorge spesso nei soggetti immunodeficienti.

La caratteristica principale consiste nell’esordio tumultuoso: il paziente passa


rapidamente da uno stato di benessere ad uno di malessere.
Tale condizione prevede:

1) Febbre elevata: con brividi e sudorazione (tenace, persiste anche per più di
due settimane).
La temperatura rimane alta per più di 10 giorni, con la triade di segni (brividi e
sudorazione) e fattori predisponenti.

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2) Pallore intenso: il paziente che ha pallore può avere sia una forma acuta sia
subacuta.
Infatti, a mano a mano che l'endocardite avanza, vediamo l'instaurarsi di una
condizione di anemia.

3) Dimagrimento in poco tempo: nel 40-75% dei casi; questa condizione è


legata all’astenia ed ad una mancanza di appetito

4) Soffio importante: con rigurgito nell’85% dei casi; tale soffio si modifica per
intensità o timbro

5) Petecchie: manifestazioni cutanee in vari distretti corporei, comprese la


superficie plantare dei piedi e i palmi delle mani

6) Fenomeni embolici: in vari distretti (nel 50% dei casi)

7) Atralgie e mialgie

8) Splenomegalia: espressione soprattutto di endocardite subacuta.


Dobbiamo sempre ricordare che esiste una splenomegalia molle ed una dura,
ma ci vuole del tempo affinché la milza diventi palpabile

9) Patologie da immunocomplessi: endoteliti, vasculiti, glomerulonefriti

Tutte queste manifestazioni compaiono in pochi giorni; talvolta queste


presentano una tale impetuosità che, a causa del flusso turbolento, si possono
verificare delle perforazioni valvolari con importanti manifestazioni critiche e
morte.

E’ possibile anche l’insorgenza di manifestazioni emboliche in pochi giorni.

Spesso si ha morte per insufficienza acuta ventricolare sinistra o per


rottura improvvisa di corde tendinee (possono subentrare recidive): questi
pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico precoce.

[Nel reparto di Ferrara per i pazienti con endocardite viene chiamato


direttamente il cardiochirurgo, che valuterà se fare o meno un intervento.
Spesso il cardiochirurgo decide di aspettare per vedere l’efficacia
dell’antibiotico.]

L’endocardite del tossicodipendente insorge in forma acuta, in quanto il


soggetto ha immesso in circolo il batterio (presente in sostanze tagliate male
o sporche).
Questo si localizza subito a livello dell’endotelio valvolare leso: si avrà
un’endocardite grave del cuore destro, solitamente di tipo acuto e meno
frequentemente di tipo subacuto.
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2. Endocardite subacuta: i casi clinici portati all’inizio sono esempi di endocarditi
subacute, ovvero insorte attraverso manifestazioni non acute.

Questa condizione perdura per circa settimane o mesi; questa è determinata da


agenti a bassa virulenza (Stafilococco aureo, S. pneumoniae, Neisseria
ghonorreae).

Queste incorrono nei soggetti con lesioni cardiache pregresse.


Il focolaio extracardiaco è spesso genito-urinario e dentario; queste presentano
un inizio insidioso, con delle manifestazioni simil-influenzali.
Spesso è causata da un trattamento antibiotico che dà resistenza e può causare
una condizione di embolia come prima manifestazione.

Tra i segni e sintomi vediamo:

- Astenia
- Soffio
- Pallore
- Anoressia
- Parziale dimagrimento
- Febbricola
- Splenomegalia (ci vuole tempo per l’ingrossamento della milza)
- Sintomi simil-influenzali (talvolta)

Spesso accade che questi individui si rechino dal MMG, il quale somministra un
antibiotico senza capire quale sia la causa.
Questo antibiotico può indurre anche fenomeni di resistenza

Alcune complicanze sono:

1) Embolia: questa può essere anche la prima manifestazione; si può verificare


in pazienti non ipertesi in cui si sta già sviluppando un’endocardite.
L’embolo può localizzarsi in vari distretti.

I fenomeni embolici possono essere espressione di:

- Endocardite sinistra: causa IMA, infarto splenico, cecità improvvisa,


deficit neurologico, rottura di aneurismi (se gli emboli vanno nei vasa
vasorum)
- Endocardite destra: causa embolia polmonare

2) Scompenso cardiaco acuto o blocco atrio ventricolare

3) Recidive di endocardite

Il decorso della malattia è cronico e porta a volte a scompenso cardiaco e


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recidive.

Le endocarditi subacute insorgono nei pazienti che stanno essenzialmente bene


e che non presentano sintomi.
Al giorno d’oggi si vedono sempre meno pazienti con endocardite ad insorgenza
acuta.

[Caso clinico: paziente di 41 anni, fumatore, con malattia parodontale, assume


antibiotici di vario genere per alitosi.
Questo in seguito sviluppa un ascesso dentale peri-apicale come complicanza di
carie e fa in seguito estrazione (ricorda che le procedure dentarie causano
batteriemia nel 20-80% dei casi).
Tre mesi dopo, il paziente presenta febbre con brivido, per cui si fa emocoltura: si
ha diagnosi di endocardite.

In questo caso sono stati ritrovati S.viridans e Candida: questo complica la


situazione.
La diagnosi è di endocardite ad eziologia nota, a partenza da germi che derivano
da cavo orale.]

Manifestazioni cliniche

Ripetiamo ancora una volta le manifestazioni cliniche di endocardite (queste volte


viste in una maniera più generalistica).

I dati che seguono derivano dall’analisi casistica di tutti i sintomi dell’endocardite


presenti nei vari ospedali italiani.

Consideriamo prima i sintomi che fanno parte della triade sintomatologica


dell’endocardite: febbre, soffio e splenomegalia.
La febbre è riscontrata dal paziente, mentre il soffio e la splenomegalia sono
constatati dal medico al letto del malato.

Tra i sintomi principali vediamo:

1. Febbre (80-90%): questa supera le due settimane e risulta persistente

2. Brivido e sudorazione (50%): ricordo che il brivido rappresenta l’esatto momento


in cui il germe entra in circolo a partire dal focolaio sepsigeno

3. Astenia, calo ponderale e anoressia (40%): soprattutto nelle forme subacute

4. Artralgie e mialgie (15%)

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5. Soffio cardiaco (80%): deve esser trovato ed analizzato per intensità e timbro,
in quanto questo può nel tempo modificarsi ed indicare un peggioramento della
condizione.
Se vi è fibrillazione, il paziente deve essere monitorato ancor più attentamente:
un cuore fibrillante può portare al distacco di emboli.

6. Rumori da rigurgito

7. Fenomeni embolici disseminati: questi spesso non sono etichettati come tali;
molte volte i pazienti presentavano amaurosi, ovvero un disturbo della vista
improvviso (che il professore ha comunque inserito nei casi di embolia).
Questi sono individuati attraverso la visita del paziente: si deve osservare
puntualmente se vi sono dei segni alle mani o ai piedi (macchioline alle dita).
Talvolta il paziente non ne accusa la presenza poichè non se n’è accorto, ma
queste sono espressione di un fenomeno embolico a partenza da un focolaio
endocardico.

8. Splenomegalia (20-40%): è una manifestazione che richiede tempo per


insorgere; questa risulta di solito appannaggio delle forme subacute piuttosto che
acute

9. Manifestazioni cutanee, renali e neurologiche: risultano la conseguenza dei


fenomeni embolici.

Tra queste vediamo:

1) Manifestazione cutanea: questa è il risultato del fenomeno embolico e della


condizione di pallore tipica della endocardite.

Queste devono essere ricercate nel momento in cui il paziente deve essere
ricoverato (a livello di unghie, mani e piedi).
Possiamo avere:

- Petecchie o emorragie sub-ungueali: le petecchie sono


formazioni che si riscontrano in tante patologie infettive; queste
sono presenti sulla pianta dei piedi e sul palmo delle mani.

Queste sono piccole macchie che non scompaiono alla


digitopressione: a causa di questa peculiarità, non serve
consultare il dermatologo per la diagnosi.
Se insorgono in soggetti con endocardite a prognosi infausta possono
essere mascherate dalle alterazioni vascolari a carico degli arti inferiori
(insufficienza venosa).

Gli arti in questo caso presentano una maggiore colorazione.

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- Chiazze di Janeway: si verificano per embolizzazione; queste
sono delle macule eritematose con centro emorragico non
dolenti.
Queste si collocano sulla pianta del piede e sul palmo della
mano e persistono per diversi giorni.

E’ possibile descriverle come chiazze emorragiche alle estremità.

- Noduli di Osler: piccoli noduli presenti in corrispondenza dei polpastrelli e


delle dita delle mani e dei piedi su base vasculitica (pseudo-paterecci peri-
ungueali e plantari).

Tali macchioline possono causare o meno


dolore al paziente: nel caso in cui siano
dolenti, il paziente riferisce che il dolore è
simile alla puntura di uno spillo.

[Osler era un medico canadese eclettico, ma


non solo, si dilettava in svariate attività: era un
commediante, lavorava in teatro e faceva il
burlone. La sua passione per la medicina,
però, era così grande che eseguì 800 autopsie
personalmente da solo.
In sede autoptica in alcuni pazienti con sofferenza cardiaca, poi scoperta
essere endocardite, aveva notato tali noduli: egli fu il primo a vederli ed a
descriverli e per questo furono denominati noduli di Osler.]

Questi noduli sembrano dei paterecci, ovvero delle infezioni cutanee da


stafilococco.
A differenza delle infezioni cutanee da stafilococco (che vanno incontro a
suppurazione), i noduli di Osler non vanno mai incontro a suppurazione e,
per questo, vengono definiti pseudo-paterecci.

Sono dei nodulini rossastri, talvolta con punto bianco al centro, che sono
dolenti alla palpazione e risultano molto fugaci (ore o giorni); sono
espressione di embolizzazione e di patologie da IC.

- Endoteliti e vasculiti

2) Manifestazioni neurologiche: tra queste vediamo TIA, ma anche dei


fenomeni di rottura di aneurisma per ingresso dell'embolo nei vasa vasorum.

Ad esempio, una endocardite sinistra può dare IMA in qaunto l'embolo va nelle
coronarie, ma può dare anche infarto splenico o amaurosi, ovvero cecità
improvvisa.
Vediamo anche l’insorgenza di deficit neurologici di diversa tipologia.

19
[Nel caso in cui la vegetazione sia a livello del cuore di destra, possiamo avere
anche un’embolia polmonare.]

3) Manifestazione oculare: condizione che porta ad un disturbo acuto visivo.

Questo richiede una valutazione da parte dell’oculista, il quale deve essere


sempre consultato in presenza di endocardite poiché è necessario valutare lo
stato del fondo retinico.
Questo può essere compromesso per eventuali embolie retiniche (senza che
il paziente se ne accorga).

Due segni importanti sono:

- Segno di Litten: comprende delle affezioni


retiniche, come le emorragie retiniche a
fiamma e congiuntivali

- Segno di Roth: a livello dell'occhio vediamo


dei fenomeni a carico dei vasi retinici.
Si formano delle macchie retiniche ovali e
pallide, circondate da emorragie (quindi
emorragie retiniche a centro chiaro), aventi
localizzazione prossima al disco ottico.

Queste sono riconosciute solo dall’oculista dopo visualizzazione del fondo


oculare.

4) Manifestazioni renali: vediamo la presenza di un’ematuria microscopica;


per evidenziarla bisogna fare l'esame del sedimento urinario.

La ricerca degli immunocomplessi non è richiesta frequentemente e spesso


questa risulta negativa, mentre è necessario il consulto del nefrologo per
individuare eventualmente glomerulonefriti diffuse o parcellari.

[Gli antichi maestri della clinica medica e delle malattie infettive erano in grado di
fare diagnosi a vista (non esistendo indagini sofisticate e ecocardiografi).
Bastava guardare il paziente per avere diagnosi di endocardite nel 20-30% dei
casi.

Questo era possibile chiedendo al paziente com’era la febbre, se esso presentava


il brivido, osservando il paziente e poi facendo l’auscultazione.
All’auscultazione si percepiva il soffio: si chiedeva inoltre quando era insorto il
pallore.
Dopodiché si faceva l’esame delle urine e dal sospetto di endocardite del 20-30%
si passava ad un 70-80% di diagnosi: tale margine di certezza già basta per fare
diagnosi.]

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Complicanze dell’endocardite

Si suddividono in complicanze del cuore destro e complicanze del cuore sinistro:

1. Cuore destro: vediamo:

1) Embolia polmonare: il paziente non respira più, sta male e ha la sensazione


di morte imminente.

L’embolia polmonare rappresenta un’emergenza medica e, in un paziente con


endocardite, bisogna subito sospettare il distacco di un embolo fino al circolo
polmonare.
L’embolo colpisce l’arteria polmonare; non sempre il paziente si salva.

2) Pleuriti: da emboli su tricuspide o polmonare

3) Broncopolmonite: il paziente (tipicamente anziano) sviluppa una febbre più


importante in corso di terapia antibiotica per endocardite.
Si esegue dunque un RX torace, da cui emerge la comparsa di tanti focolai
tromboembolici in entrambi gli emitoraci.

Dunque, si è visto che tanti emboli sono disseminati in senso metastatico nel
polmone destro; a questa condizione, si è sovrapposta un’infezione
polmonare, dunque una broncopolmonite in corso di endocardite.

Ciò complica la situazione, in quanto deve essere impostata una terapia anche
per il polmone (e dunque è necessario reimpostare la terapia antibiotica).

2. Cuore sinistro: vediamo:

1) Embolie sistemiche: queste presentano localizzazione varia (cerebrale,


renale, splenica e cardiaca).
E’ dunque anche possibile che gli emboli dal cuore sinistro si dirigano nelle
coronarie e causino IMA.

2) Aneurismi micotici: questi possono colpire qualsiasi vaso (più


frequentemente i vasi cerebrali).

Tale condizione si manifesta con cefalea e sindrome meningea conclamata:


vediamo una dilatazione arteriosa localizzata ed irreversibile a livello dei vasa
vasorum a causa di emboli settici (per coinvolgimento infettivo).

Tali aneurismi sono dunque causati da emboli settici: questi sono distinti da
quelli asettici, i quali sono sterilizzati attraverso la terapia antibiotica prolungata
ed in dosi massicce in corso di endocardite.

21
Tale condizione può essere causata da tanti batteri; lo Streptococcus
viridans causa frequentemente tale condizione.

[Sebbene si chiami aneurisma micotico, questo può essere causato da funghi


e batteri.]

3) Complicanze renali: talvolta, in corso di endocardite antibiotata, sebbene il


paziente stia bene, si realizza un evento embolico che porta ad insufficienza
renale acuta.
[Nel caso in cui non si faccia in tempo a chiamare il servizio di dialisi, si perde
il paziente nel giro di 24 ore.
Quando il paziente non urina da 24 ore bisogna chiamare l’intensivista
(anestesista) che prova a forzare la diuresi somministrando il diuretico; dato
che questa manovra è spesso inefficace, bisogna pensare alla possibilità che
quel rene non formi più filtrato.
Si sospetta dunque la presenza di un embolo.]

Un embolo può colpire l’arteria renale di destra e di sinistra, sebbene sia raro
che le colpisca entrambe contemporaneamente.

[Se un individuo ha urinato 1200-1300 ml fino al giorno prima e in seguito urina


800 ml significa che la funzionalità del rene sta diminuendo.
L’altro rene può compensare, ma prima di vicariare bene necessita di tempo;
bisogna sempre prestare attenzione all’oliguria.]

4) Insufficienza cardiaca: per un’infezione a carico della valvola aortica

5) Infarto del miocardio

6) Ascessi miocardico

7) Manifestazioni ischemiche ed infarti cerebrali: questi avvengono in seguito


ad occlusione di distretti vasali cerebrali.
Questi, a loro volta, causano afasia, paralisi, paraplegia, paresi e TIA
(fenomeni talvolta transitori e talvolta permanenti).

3. Cuore destro e sinistro:

1) Scompenso cardiaco: nel caso in cui l’endocardite sovviene su valvole


protesiche
2) Recidive: nei tossicodipendenti

Diagnosi

Questa può essere condotta in diversi modi:

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1. Clinica: si sospetta un’endocardite nei pazienti con:

- Febbre da più di 8-10 giorni


- Valvulopatia
- Anemia
- Splenomegalia
- Petecchie
- Ematuria microscopica

I clinici di un tempo, che avevano a disposizione gli antibiotici ma non la nostra


raffinata strumentazione, facevano sempre richiedere il sedimento urinario da
parte del laboratorio.
Si conduceva dunque la centrifugazione dell’urina e la successiva osservazione
del sedimento.

In presenza di globuli rossi sul sedimento di urine giallo paglierino si è in presenza


di un’ematuria microscopica: questa corrobora una diagnosi di sospetto.

Il paziente viene dunque sottoposto ad un esame del sedimento urinario per


vedere se vi sono leucociti ed emazie.
Se il soggetto giovane ha microematuria non è normale e, aggiunto a febbre e
pallore, segnala una condizione di endocardite infettiva.

2. Emocoltura: esame necessario per la diagnosi di endocardite; questa deve


essere condotta secondo un opportuno paradigma:

- Numero di set di emocoltura: bisogna farne 3 nelle 24 ore (da sedi diverse)
- Volume congruo di sangue prelevato: 10 ml negli adulti e 5 ml nei bambini
- Modalità corretta del prelievo: bisogna lavare le mani prima e dopo, usare i
guanti, sterilizzare bene la cute, sgrassare con alcool 70% e disinfettare con
iodoforo, in modo da non contaminare con altri patogeni
- Conservazione e trasporto in termostati (BACTEC) e incubazione: per 7 -
14 giorni
- Crescita lenta o normale: i microorganismi possono necessitare di tempo per
crescere.
Questo di solito risulta almeno di 72 ore per i microorganismi che sono a
crescita lenta.

Se il campione risulta positivo, posso passare all'esame al microscopio dopo


colorazione di Gram: si valuta dunque la morfologia del batterio.

3. Esami di laboratorio: possiamo evidenziare diverse alterazioni:

1) Emocromo: evidenzia una condizione di anemia; nell’80% dei casi


l’emoglobina è più bassa del solito e l’anemia risulta normocromica o
normomicrocitica.
Possiamo anche rilevare una condizione di leucocitosi: questa si manifesta
23
spesso nelle forme acute, anche se spesso i leucociti non variano o possiamo
vedere anche neutropenia.

2) Ferro: vediamo un calo della sideremia ed un aumento della ferritina

3) Esame delle urine: ematuria microscopica e proteinuria

4) Indici di flogosi: vediamo un aumento di PCR, PCT (non tanto), VES e α2-
microglobuline e fibrinogeno
5) Presenza di immunocomplessi circolanti: soprattutto in presenza di
complicanze renali.
A volte si ritrova anche il fattore reumatoide.

4. Sierologia: è possibile che le emocolture risultino apparentemente negative;


queste spesso nascondono un batterio che si evidenzia dopo qualche settimana,
come Brucella o Coxiella.

In mancanza del dato emocolturale sarebbe opportuno ricercare indirettamente


una prova del fatto che si tratti di Brucella o Coxiella.
Ciò viene fatto attraverso la ricerca del movimento anticorpale specifico,
ovvero attraverso la ricerca degli anticorpi contro Brucella o Coxiella.

In presenza di titolo elevato di tali anticorpi è possibile condurre dunque una


diagnosi di endocardite.
La sierologia è importante dunque per Brucella, Clamidia, Coxiella e
Mycoplasma, i quali sono microorganismi intracellulari: bisogna dunque avere la
dimostrazione della presenza degli anticorpi specifici anti-microorganismo.

[Spesso le affezioni da tali microorganismi rimangono misconosciute perché il


medico magari vede l'emocoltura negativa e non sa che, essendo il batterio
intracellulare, bisogna fare un esame sierologico.]

5. Esami strumentali: tra questi vediamo l’ecocardiografia: questo esame serve


per vedere la presenza di vegetazioni valvolari.

Dapprima viene fatta per via transtoracica: metto il paziente sul fianco sinistro e
posiziono la sonda a livello della finestra cardiaca sotto-xifoidea.

In seguito viene fatta per via transesofagea: la sonda viene immessa nell'esofago
del paziente sedato; tale esame risulta più sensibile in quanto diagnostica anche
vegetazioni piccole.

Vediamo le differenze fra le due:

- Ecografia transesofagea: presenta una specificità del 100% ed una


sensibilità dell’87-100%: queste risultano molto più elevate della transtoracica.
La transesofagea è in grado di evidenziare delle vegetazioni di 2-5 mm.
24
- Ecografia transtoracica: è invece sempre meno precisa; questa presenta una
specificità del 98% ed una sensitività > 65%.
Questa risulta molto utile per visualizzare vegetazioni di 8-10 mm.

[Spesso si esegue la transesofagea quando si sospetta l’endocardite e la


transtoracica per controllo; in caso di trantoracica relativa, si esegue la
transesofagea.]

Criteri di Duke

Sebbene esistano delle linee guida, ogni scuola infettivologica fa le proprie scelte.

Per fare una diagnosi di endocardite ci si avvale di solito dei criteri di Duke: questi
tengono in considerazione gli aspetti più o meno eclatanti, così da avere la certezza
che si tratti di un’endocardite documentata.

I criteri di Duke si compongono di criteri maggiori e criteri minori; vediamoli:

1. Criteri maggiori: quelli presi in considerazione sono:

1) Emocolture positive per endocardite infettiva: è necessario il riscontro di


microorganismi che tipicamente causano endocardite isolati in due emocolture
separate (ricordiamo che l’emocoltura ha un 20-30% di possibilità di dare falsi
negativi).

Possiamo trovare:

- Streptococco viridans
- Streptococcus bovis
- Stafilococco aureo
- Gruppo HACEK
- Enterococchi acquisiti in comunità (in assenza di focus primario)

2) Microorganismi compatibili isolati da emocolture persistentemente


positive: si definiscono persistentemente positive se almeno due emocolture
sono positive e distanziate da più di 12 ore.

La stessa definizione può essere applicata nel caso in cui 3 emocolture su 4


risultano positive: è necessario però che vi sia tempo intercorrente tra la prima
e l'ultima di almeno un'ora (i germi devono essere sempre tipici e compatibili).

3) Una sola emocoltura positiva per Coxiella burnetii o titolo anticorpale IgG
antifase superiore a 1/800: questi reperti sono sufficienti per avere la
certezza diagnostica, in quanto nessuno ha anticorpi contro questo
organismo.
Dunque, in questo caso ci facciamo bastare una sola emocoltura per
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indirizzare la diagnosi certa.

4) Evidenza di interessamento endocardico: questo viene dimostrato


attraverso ecocardiografia transtoracica o transesofagea.
Questo viene dimostrato attraverso:

- Presenza di massa intracardiaca (vegetazione): oscillante su valvola, su


strutture di supporto, adesa a materiale impiantato, in assenza di struttura
anatomica alternativa
- Ascesso
- Deiescenza della valvola protesica
- Rigurgito valvolare di nuova comparsa

La variazione del soffio endocardico preesistente da solo non è un criterio


diagnostico sufficiente.

2. Criteri minori: sono svariati e sono chiamati così in quanto non presentano la
stessa enfasi ed importanza di quelli maggiori; questi inoltre non si trovano
sempre.
Vediamo:

1) Condizione cardiaca predisponenete

2) Uso di droghe per via endovenosa

3) Febbre sopra i 38°C

4) Comparsa di fenomeni vascolari:

- Fenomeni embolici
- Infarto polmonare settico o aneurisma micotico
- Emorragie intracraniche o congiuntivali o lesioni di Janeway

5) Fenomeni immunologici: glomerulo-nefriti improvvise, macchie di Roth,


noduli di Osler

6) Evidenza microbiologica: emocoltura che non soddisfa i criteri maggiori, cioè


da cui non scaturiscono i microorganismi annoverati tra i criteri maggiori

7) Evidenza sierologica di anticorpi anti-Brucella o -Klebsiella: compatibili


con le endocarditi

Altri criteri

I criteri istopatologici si applicano invece nei soggetti che devono essere sottoposti
ad intervento.
26
L’intervento subentra quando non vi è più possibilità di trattare i pazienti con terapia
medica (o perché la terapia medica è diventata inefficace).

Si procede attraverso prelievo del materiale e la ricerca del motivo per cui
l’endocardite non guarisce.
La diagnosi istopatologica può essere fatta anche in sede autoptica.

Oltre ai criteri sopradescritti, si è formulato anche il concetto di endocardite certa o


endocardite possibile.
Essa risulta sempre una formulazione di Dukes (tutt’ora valida) che crea una sorta di
algoritmo configurato nei criteri Dukes.

La diagnosi di endocardite si classifica come:

1. Certa: nel caso in cui vi sia:

- Evidenza istologica e/o microbiologica: di un’infezione o all'intervento


chirurgico o all'esame autoptico
- Due criteri maggiori soddisfatti
- Cinque criteri minori soddisfatti
- Un criterio maggiore e tre minori soddisfatti

2. Possibile: nel caso in cui vi sia:

- Un criterio maggiore e uno minore soddisfatto


- Tre criteri minori soddisfatti

3. Esclusa: sebbene tale forma risulta compatibile con l’endocardite, non è


endocardite.
Possiamo escludere tale condizione se vediamo:

- Risoluzione della malattia e assenza di ripresentazione: con terapia


antibiotica per un periodo inferiore o uguale a 4 giorni.
Non è possibile infatti guarire in così poco tempo dal punto di vista clinico.

- Solida diagnosi alternativa

- Reperti microbiologici/istologici negativi: all'intervento chirurgico o


autopsia entro 4 giorni dall'inizio della terapia

Molto spesso i criteri clinici sono sfumati: la febbre può scomparire con antibiotici, il
soffio è presente solo in un terzo dei pazienti, […].
Fondamentali risultano i reperti emocolturali ed ecocardiografici per fare diagnosi.

Terapia

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[Gli antibiotici hanno consentito di dare una svolta alla terapia dell’endocardite: un
tempo la prognosi di endocardite era infausta, in quanto nell’epoca pre-antibiotica il
100% dei pazienti malati di endocardite morivano (exitus assoluto e costante).
In seguito alla scoperta della penicillina nel 1944, questa e i suoi derivati hanno
contribuito all’abbattimento incredibile e drammatico della mortalità endocarditica
(40% in meno, ad oggi ulteriormente diminuita grazie ad altri antibiotici che sono stati
successivamente introdotti).
Anche l'avvento della cardiochirurgia ha fatto fare progressi al trattamento dei casi
di endocardite non trattabili senza chirurgia con abbassamento della mortalità: 1961
prima vagectomia su lembo della tricuspide.
Ad oggi, la cardiochirurgia ha un’importanza quasi alla pari di quella degli antibiotici,
soprattutto nel trattamento delle complicanze dell’endocardite (ricordo: si distinguono
in complicanze del cuore destro e complicanze del cuore sinistro).
Vediamo una stretta interrelazione tra infettivologo, microbiologo, farmacologo
clinico e cardiochirurgo, che servono a gestire meglio la malattia e le sue
complicanze, specialmente quando serve la cardiochirurgia.]

Per capire l'importanza terapeutica bisogna pensare alla struttura della vegetazione:
le vegetazioni sono infatti strutture avascolari.
Il microorganismo si replica all'infinito: sebbene infatti venga condotta una corretta
diagnosi (mediante la clinica e la ecocardiografia) l'antibiotico sia somministrato,
questo agisce in minima parte a causa della mancata vascolarizzazione della
struttura.

L'antibiotico deve pertanto essere somministrato in dosi massive nei pazienti con
endocarditi.
All'interno delle vegetazioni vediamo un organizzato di fibrine, piastrine, leucociti,
globuli rossi e microorganismi: l’antibiotico deve penetrare in questo spazio.

Oltre ad essere avascolare, la vegetazione è anche friabile e quindi da essa possono


scaturire emboli che siano settici o asettici.
Il rischio di embolia risulta aumentato soprattutto nel caso in cui la vegetazione sia
oscillante.

[Si riporta un caso clinico di un paziente ucraino di circa 30 anni, che riferisce
all’anamnesi disturbi mnesici, afasia e paresi del braccio sinistro per via di una
vegetazione importante ed oscillante che aveva già staccato emboli.]

La somministrazione dell’antibiotico è fondamentale: se il paziente non viene trattato,


questo muore.
La scelta dell’antibiotico deve incentrarsi su una serie di fattori:

1. Dobbiamo controllare eventuali terapie antibiotiche che il paziente ha


condotto in precedenza: per esempio, le endocarditi subacute si procrastinano
nel tempo poiché il paziente, a seguito di una mancata diagnosi, ha ricevuto un
errato trattamento antibiotico dal medico di base.

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Questo dunque nel tempo non ha impedito di creare i presupposti per importanti
alterazioni emodinamiche, come una crescita spropositata della vegetazione, […].

2. Epidemiologia locale: ogni regione ed anche ogni centro si distingue per la


propria epidemiologia (in linea con quella nazionale ed europea, non
statunitense).
Per esempio, MRSA a Ferrara ha un’incidenza più bassa rispetto a quella del
Nord Italia.

Pensando all'eziologia:

- Stafilococco: presente in ogni regione


- Streptococco
- Enterococco
- CONS (Stafilococchi coagulasi negativi)
- Streptococco bovis
- Enterococco di gruppo D

A partire dal 2005 uno studio italiano sulle endocarditi ha cercato di evincere quale
fosse il microorganismo più frequente: si è visto che lo Stafilococco aureus è stato
riscontrato in quasi tutti i casi come primo batterio identificato.
Seguono S. epidermidis, CONS non epidermidis e S. bovis group.

3. Tipologia di valvola colpita: bisogna impostare un trattamento differente in base


al tipo di valvola (nativa o protesica).

In particolare:

1) Vegetazioni su valvola nativa: sceglieremo degli antibiotici a largo spettro,


con somministrazione in empirico.

In seguito all’emocultura useremo un β lattamico + aminoglicosidico,


sebbene non abbiamo ancora l’esito dell’antibiogramma.
Questi antibiotici sono utilizzati in questo caso sempre per via endovenosa.

[Per esempio, ampicillina (fa parte delle penicilline) a 12 grammi in


associazione alla gentamicina (un aminoglicosidico).]

In alternativa, possiamo usare ampicillina + chinolonico +


aminoglicosidico.

2) Valvola protesica: i batteri che normalmente danno una patologia


endocarditica non sono gli stessi presenti su valvola nativa (es. stafilococco o
altri simili).

Questi possono essere per esempio dei ceppi MRSA: di conseguenza,


utilizzeremo vancomicina + aminoglicoside (utile contro tutti i Gram -; es.
29
gentamicina) + rifampicina.

[La vancomicina risulta un farmaco antistafilococcico particolarmente efficace


anche contro lo stafilococco aureo meticillino-resistente, MRSA.
La rifampicina invece è un antibiotico scoperto in Italia e rappresenta uno dei
trattamenti cardini contro la TBC.]

La rifampicina viene dunque aggiunta ai farmaci sopra nominati o anche alla


daptomicina.
Ciò viene fatto per due motivi: la rifampicina rafforza l’azione di entrambi gli
altri antibiotici e presenta un’eccellente attività contro il biofilm.

[Purtroppo, nelle infezioni spesso abbiamo a che fare con il biofilm: ciò vale
per tutti i tipi di protesi, siano esse ortopediche, siano esse cardiache, siano
esse anche di tipo vascolare (es. cateteri nel cervello).]

3) Endocarditi del tossicodipendente: vengono trattate con vancomicina

4) Endocarditi del cuore destro: si possono trattare con daptomicina; questa


risulta un lipopeptide efficace nelle endocarditi del cuore destro, ma oggi usato
anche in quelle del cuore sinistro.

La caratteristica di questo trattamento consiste nella somministrazione continuativa:


la distribuzione del farmaco dev’essere costante nelle 24 ore, senza lasciare ore
scoperte.
L'afflusso alla valvola deve essere continuo

La somministrazione viene sempre per via endovenosa con un dosaggio


massiccio.

[Non si pensi che al paziente ciò possa far male: dando al paziente un antibiotico in
queste modalità di somministrazione, gli possiamo fare solo del bene.
Ciò è vero in quanto la vegetazione è avascolare e l’antibiotico non penetra, a meno
che non ne venga data una quantità sufficiente a penentrare nel distretto.
Ciò presenta tanti risvolti: il paziente può essere anziano, avere un’insufficienza
renale (in questo caso non si può dare l’aminoglicosidico, ma ci sono delle
alternative) e così via.]

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Trattamento del biofilm

La formazione del biofilm è progressiva: nel giro di qualche secondo il batterio si


interfaccia con il substrato.

Subito dopo (secondi-minuti), questo opera un’adesione microbica irreversibile con


formazione di microcolonie: a ciò segue una successiva formazione di biofilm
microbico.

Il processo termina con il distacco di cellule o aggregati dal biofilm nel giro di 2-3
giorni.

Dunque, il biofilm consiste in una comunità batterica strutturata in cui i batteri


vengono difficilmente smossi (se non da qualche antibiotico in grado di colpire questa
matrice che si viene a formare).
Sono i batteri che producono tale matrice polimerica (slime, pronunciato /slìm/).

Di recente, è stato scoperto che le cellule batteriche che compongono il biofilm


dialogano tra loro attraverso un fenomeno detto quorum sensing: i batteri dialogano
tra loro attraverso segnali molecolari.

La rifampicina e la tachitomicina sono i farmaci che presentano la più importante


azione contro tutti i biofilm, compreso quello che si forma nella vegetazione.

Trattamento delle endocarditi ad emocoltura negativa

L'emocoltura è negativa se:

- L’infezione è data da batteri particolari


- Il prelievo viene fatto dopo avere dato antibiotico (che sterilizza il sangue)
- L'emocoltura non viene conservata
- Coltura di 48 ore: alcuni germi richiedono più tempo per crescere; tra questi
vediamo Brucella, Bartonella, Coxiella burnetii, Mycoplasma, Legionella,
Tropheriyma whipplei, germi di tipo HACEK.
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Deve essere il medico a dire al microbiologo di conservare le emocolture per
ricercare questi particolari germi.

La miocardite data da questi batteri viene trattata diversamente:

1. Brucella: si tratta con tetracicline e rifampicina


2. Bartonella: si tratta con cefalosporine di III generazione
3. Coxiella: si tratta con doxiciclina

Trattamento di endocarditi da germi difficili

Il professore sostiene di aver visto solo un paio di casi di HACEK nella sua carriera.

Ricordiamo che Bartonella e Coxiella sono batteri intracellulari che si avvalgono del
beneficio delle tetracicline, in aggiunta dell’aminoglicosidico per la Bartonella.

Profilassi

La profilassi consiste nella prevenzione nei confronti delle malattie infettive: questa
consta di:

- Vaccinazioni
- Utilizzo di farmaci
- Utilizzo di immunoglobuline
- […]

La profilassi serve per prevenire le infezioni; questa può essere attiva


(vaccinazione) o passiva (con immunoglobuline o antibiotici).

Le regole profilattiche riguardanti l’endocardite sono cambiate negli ultimi 10-15 anni:
se il rischio è elevato si fa la profilassi, se moderato si fa in termini diversi.

Il rischio è elevato in caso di individui con:


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- Protesi valvolare
- Pregressa endocardite batterica
- Pregresse patologie congenite complesse (soprattutto cianogene)
- Pregressi interventi di cardiochirurgia
- Insufficienza cardiaca post-trapianto

Il rischio è moderato in caso di:

- Prolasso mitralico con rigurgito


- Cardiopatia congenita che non dà cianosi (Fallot, coartazione aortica)
- Cardiomiopatia ipertrofica
- Individui protesi valvolari che devono subire manovre invasive: avulsioni
dentale, cateterismo vescicale, broncoscopia, […]

Le persone che invece non hanno compromissioni a livello valvolare ma che si


sottopongono a queste procedure non dovrebbero fare profilassi.

La profilassi si basa su: amoxicillina (2 g) + augmentin (amoxi-clavulanato, in dose


di 2.2 g) in monodose.

Bisogna tenere a mente che un paziente può avere un’allergia alle β-lattamine
(associata ad alto rischio di shock anafilattico): in questo caso dobbiamo valutare
altre opzioni, come la clendamicina o il macrolide.

[Bisogna sempre chiedere al paziente se è allergico.]

Teniamo sempre presente che le procedure (es. avulsioni dentarie) si associano a


rischio di batteriemia nel 20-30% dei casi.

La profilassi è una procedura importante perché prendere l'antibiotico prima può


evitare la batteriemia.

La profilassi non è indicata nelle persone con:

- Cardiopatia ischemica o angina


- Alcuni difetti cardiaci congeniti (difetto interatriale)
- Prolasso mitralico
- Pacemaker, defibrillatori e devices intracardiaci

Ruolo della cardiochirurgia

Serve per prevenire lo scompenso cardiaco e per ripristinare la funzione valvolare.


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Assieme alla terapia medica, questa serve per eradicare le infezioni, prevenire le
recidive e prevenire le manifestazioni extracardiache (sebbene non sempre i pazienti
sottoposti alla caridochirurgia guariscono).

Il vero motivo per cui si ricorre alla cardiochirurgia è prevenire lo scompenso


cardiaco: questo risulta la manifestazione più grave di endocardite infettiva (che non
si è riusciti a bonificare con la terapia medica).

Indicazioni assolute al trattamento chirurgico

Tra queste vediamo:

1. Scompenso cardiaco: derivante da una complicanza a carico del cuore sinistro;


questo risulta conseguente ad una disfunzione valvolare ed alla rottura delle
corde tendinee

2. Embolia ricorrente

3. Batteriemie persistenti: possiamo monitorarla facendo continuamente


emoculture al paziente.

Ciò non risulta semplice: se il paziente è stato trattato e poi dimesso, non siamo
in grado di poterlo monitorare come vorremmo, a meno che lui non ci riferisca di
avere febbre (anche se nelle batteriemie accade spesso che la febbre non sia
elevata e che spesso manchi anche il brivido).

E’ possibile anche che la batteriemia venga eliminata dal paziente stesso, il quale
prende antibiotici anche senza chiedere al medico.

4. Infezioni protesiche da patogeni inusuali,

5. Grosse vegetazioni: in cui la antibiotico terapia medica non fa nulla

6. Germi insensibili alla penicillina: questi però potrebbero impiantarsi ad una


recidiva; potrebbe dunque essere difficoltoso trattare l'endocardite anche se
prima rispondeva.

Il risultato della terapia chirurgica dipende da:

- Condizione preoperatoria del paziente


- Antibioticoterapia
- Timing chirurgico
- Management pre-operatorio
- Tecnica chirurgica
- Manegement post-operatorio

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Prognosi

Il problema della prognosi è che dipende sempre da:

- Caratteristiche del paziente: età, presenza di valvole artificiali, comorbidità


(BPCO)
- Eventuali complicanze: shock settico, stroke […]
- Risultato dell’ecocardiografia: se la frazione di eiezione del paziente è più
bassa del 50% o ci sono vegetazioni importanti tali per cui si è venuta a creare
una situazione di ipertensione polmonare, allora il paziente non guarirà mai.

Il paziente non riesce a guarire nemmeno con gli antibiotici o con l’intervento di
cardiochirurgia.

Il paziente dev’essere reso edotto di tutto ciò: se sono presenti fattori negativi, non è
detto che il paziente possa salvarsi.

La prognosi è peggiore se vediamo:

- Età molto elevata (sopra 60 anni)


- Storia pregressa di endocardite infettiva: pazienti che recidivano
- Inizio tardivo della terapia (dopo due settimane di febbre).
- Vegetazioni più grandi di 1 cm nel cuore sinistro
- Scarsa risposta ad antibiotico
- Pazienti con cardiopatie cianogene (già accennato la volta scorsa)
- Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco
- Pazienti in cui i segni clinici persistono oltre i 3 mesi
- Pazienti in cui è interessata la valvola aortica
- Presenza di S. viridans, Enterococco, endocarditi polimicrobiche o da miceti

La maggior parte dei decessi è causata da Stafilococcchi; seguono poi le endocarditi


da Strepotococchi, le endocarditi di origine sconosciuta, quelle da Enterococchi e
infine da batteri Gram -.

A fronte di una percentuale di guarigioni pari al 28%, la mortalità è del 19%.

La guarigione con terapia medica e chirurgica è 33%, mentre la guarigione con


terapia medica con esiti cardiaci è del 28% (senza esiti cardiaci circa uguale, attorno
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al 25%)
Vi è poi una percentuale che recidiva ed un'altra che muore durante il follow-up.

Non basta dunque conoscere l’antibiotico a memoria e somministrarlo: occorre


essere edotti di tutti questi eventi che possono incidere sulla prognosi del paziente.

Casi clinici

Caso clinico I

Endocardite su elettrocatetere: paziente anziano, ricorre febbre con tosse


produttiva. In passato subisce almeno 10 altri ricoveri.
Questo si presenta con segni radiografici di focolai in atto a carico del polmone: viene
trattato con antibiotici, da cui riceve un parziale beneficio; l’ecografia transtoracica
risulta negativa.
Successivamente, per febbre elevata, soffio cardiaco sistolico rude
(precedentemente auscultato con intensità 2/6  attualmente diventato 4/6), viene
di nuovo ricoverato.

Al torace si vedevano molteplici difetti di riempimento di natura tromboembolica a


carico delle diramazioni segmentarie della arteria polmonare nel lobo inferiore di
destra.
Emoculture negative; l’ecografia transtoracica rivela ampie, diffuse ed oscillanti
vegetazioni di natura endocarditica sul catetere, ad ampio potenziale embolico.

Si sottopone a terapia antibiotica con penicillina, vancomicina, rifampicina, […].


Alla fine, l’ultima alternativa risiede nella sostituzione completa del dispositivo e nella
sostituzione della valvola tricuspide. Successivamente viene ricoverato in malattie
infettive per proseguire la terapia antibiotica a base di chinolonici.
Le vegetazioni possono raggiungere dimensioni molto importanti: spesso questo
richiede un intervento toracotomico. Le vegetazioni molto grandi possono
compromettere le funzioni emodinamiche del paziente, perciò è necessaria una
diagnosi molto rapida.
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[Questa patologia è all’attenzione di molti congressi di
cardiologia e di malattie infettive, perché è davvero una
malattia “reale”: ciò dipende dal boom di sostituzione di
valvole, impianti di elettrocateteri e altri interventi
cardiochirurgici che continuamente salvano molte vite, ma
altrettanto continuamente rimbalzano in una serie di rischi
ed effetti che preparano il terreno ad una serie di
conseguenti interventi infettivologici.]

Il trattamento dell’endocardite si basa sull’azione dell’infettivologo, dell’internista, del


microbiologo, del cardiochirurgico e del farmacologo clinico (approccio
multidisciplinare indissolubile).

[Lentamente si sta facendo largo il concetto del farmacologo clinico: qua a Ferrara,
ma anche in tante città importanti non è una branca ancora ben sviluppata.
Il farmacologo clinico è colui che conduce studi farmacologici per personalizzare la
terapia antibiotica.
Per esempio, noi sabbiamo che il dosaggio del farmaco X è di 4 g ogni 6 ore: il
farmacologo clinico è in grado di dirci che per il nostro paziente servono invece 2,8
g di farmaco X ogni 6 ore. Questo ragionamento ad oggi si opera quasi solo su
farmaci ad alto costo, senza essere diventato ancora routinante.]

Caso clinico II

Soggetto ucraino maschio di 33 anni, con anamnesi negativa per patologie


cardiovascolari, infettive e neurologiche; aveva avuto da poco un posto di manovale
in un cantiere nel ferrarese.
Quindici giorni prima del ricovero aveva manifestato astenia, anoressia e difficoltà
mnesiche. Due giorni prima del ricovero si palesa un’intensa cefalea, afasia,
emiparesi destra, ma senza febbre.
Il datore di lavoro lo indirizza all’ospedale dove è mandato al PS, con il sospetto di
un’emorragia cerebrale. Viene quindi eseguita una rachicentesi, cioè viene estratto
a livello lombare liquido cefalorachidiano, che nel paziente ha però degli aspetti
antiemorragici.
Viene visitato e viene individuato un soffio sitolico 5/6. Il paziente è dunque inviato in
neurologia dove viene confermato il soffio e viene notata una paralisi del VI paio di
nervi cranici. Persiste l’afasia, il paziente non risponde bene agli stimoli, non riesce
a muovere l’arto superiore sinistro e muove a fatica l’arto inferiore sinistro. Si registra
una ipoastenia, cioè un calo della forza che si testa facendogli stringere la mano del
medico.
La PCR è elevata e vi è leucocitosi neutrofila.
Sulla scorta della leucocitosi neutrofila, del soffio e della pregressa febbre, i neurologi
lo inviano a Malattie Infettive.
In Malattie Infettive fa ecocardiografia: “Si evidenziano multiple vegetazioni sui lembi
aortici coronarici. La vegetazione più evidente, apparentemente adesa all’embolo
coronarico sinistro, è oscillante (laddove ci sono vegetazioni oscillanti il pericolo è
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massimo, perché sono causa di rottura, di frammetazione e di embolizzazione
elevata). [...] Vi è insufficienza aortica severa, si evidenziano aree di ispessimento
dei lembi mitralici, in particolare all’embolo posteriore, e delle corde tendinee. [...].
Ha una frazione di eiezione del 64%, quindi è un soggetto che pur essendo giovane,
aveva già un’insufficienza cardiaca importante.
L’emocoltura evidenzia uno Stafilococco sensibile a tutto e viene pertanto instaurata
una terapia a base di amoxicillina, clavulonato e amminoglicoside. In seguito la
terapia prosegue soltanto con amoxicillina e clavulonato. Le emocolture si
sterilizzano, lo stafilococco va benissimo, ma il paziente riprende a muovere l’arto
sinistro dopo 4 mesi, a parlare dopo 6 mesi e si riprende solo dopo 8 mesi. Ha
rischiato di morire ed ha perso il lavoro.
Questo è un caso di endocardite classica, contraddistinta dal fatto che c’era stata
un’importante embolizzazione a livello cerebrale che aveva causato una serie di
sintomi che erano iniziati con difficoltà mnesiche, poi paralisi e poi afasia. È un caso
di ictus dovuto ad un fenomeno embolico, facente parte del quadro clinico delle
endocarditi infettive su valvola nativa. Il paziente non sapeva di avere una valvola
malmessa, un soffio che si aggravava di volta in volta, fino a quando si è instaurata
un’importante vegetazione che ha embolizzato a livello cerebrale.

Caso clinico III

Donna di 66 anni con anamnesi positiva per patologie cardiovascolari. Aveva avuto
un IMA 20 giorni prima del ricovero in Malattie Infettive. Presenta febbre elevata a
39º con brivido, un soffio cardiaco importante in sede mitralica 4/6. I parametri di
laboratorio risultano alterati: PCR elevata, leucocitosi neutrofila, D-dimero elevato.
Anche in questo caso vi è una vegetazione importante, ma la paziente è andata
incontro ad un intervento di cardiochirurgia perché la terapia antibiotica non è riuscita
a scalfire o a penetrare sufficientemente e a fare in modo che il “cordoncino fibroso”
venisse scompaginato. In altre parole, con l’antibiotico era stata sterilizzata dalla
sepsi, ma la vegetazione rimaneva e per questo è andata a incontro all’intervento di
cardiochirurgia.

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