TUMORI CEREBRALI

2% delle morti per tumore

INFANZIA: 20% tumori totali
declino sino a 25 anni, aumenta successivamente con let
67% in fossa posteriore
(astrocitoma 26%, medulloblastoma 24%, ependimoma 14%)
33% in fossa anteriore (supratentoriali)
ET ADULTA: Sono molto pi frequenti i tumori secondari (metastasi)
67% in fossa anteriore (glioma 33%, meningioma 13%),
33% in fossa posteriore (schwannoma 8%)
Nel rachide soprattutto schwannoma, meningioma ed ependimoma
Raramente metastatizzano fuori del SNC
(metastasi locali via spazio subaracnoideo o impianto chirurgico)
Tumori benigni possono essere difficili da resecare

Esame al Congelatore
Indicazioni: la lesione presente? il prelievo adeguato?
Informazioni preliminari al chirurgo,
tecniche speciali (colture, ME, apposizioni)
Non necessaria la diagnosi definitiva
Non si effettua il grading (eccetto che per glioblastoma)
Utile per monitoraggio/resezione totale

Il tumore ha cellularit aumentata; i suoi margini sono indistinti

ERNIE CEREBRALI
Frequente causa immediata di morte
a seguito di lesioni occupanti spazio nella scatola cranica

ERNIAZIONE
Tentorio cerebellare e falce sepimentano la cavit cranica
Masse occupanti spazio (es., edema, tumori, raccolte emorragiche)
erniano la sostanza cerebrale:
Sotto la falce: cingolato (3)
Attraverso il tentorio: uncus (1,2,5)
Nel forame magno: tonsille (6)
Trans-calvario (4)

Erniazione del cingolato sotto la falce

per ematoma subdurale sinistro

Erniazione delle tonsille cerebellari

Emorragie tronco-pontine secondarie a erniazione

TUMORI DI NERVI CRANICI E SPINALI

Schwannoma
Neurofibroma
TUMORI DELLE MENINGI
Meningioma
TUMORI MESENCHIMALI
Sarcoma
Emangioblastoma
TUMORI DI
CELLULE
NEUROGLIALI
A. Tumori della Glia
Tumori astrocitici:
Astrocitomi
Glioblastoma
multiforme
Oligodendroglioma
Ependimoma
Papilloma dei plessi
B. Tumori Neuronali
Ganglioglioma

LINFOMI CEREBRALI
TUMORI GERMINALI
Teratoma
Craniofaringioma
TUMORI DELLIPOFISI
Adenoma

TUMORI ASTROCITICI
I pi frequenti tumori del SNC
Se di basso grado ricordano la gliosi reattiva
Colpiscono tutto il SNC
Nel tronco cerebrale: 20% dei tumori primitivi sotto i 20 anni sono astrocitomi
Nella fossa anteriore: la maggior parte dei tumori delladulto
50% sono progrediti a glioblastoma allautopsia

GRADING WHO DEGLI ASTROCITOMI (2000)

I.

PILOCITICO cellule bipolari e multipolari, fibre di Rosenthal,

microcisti, no/rare mitosi, no/rara proliferazione vascolare, no necrosi

II. DIFFUSO moderatamente ipercellulare

lieve atipia nucleare, no/rare mitosi
III. ANAPLASTICO cellulare e infiltrante,
atipia nucleare evidente, aumento mitosi
IV. GLIOBLASTOMA proliferazione vasculare, necrosi,
cellule anaplastiche, grave atipia, molte mitosi

NEUROFIBROMATOSI (di von Recklinghausen)

malattie autosomiche dominanti
Tipo 1
1:3000
cromosoma 17q11.3 gene neurofibromina

neurofibromi multipli
lesioni pigmentate cutanee (caf-au-lait)
amartomi delliride (noduli di Lisch)
anomalie scheletriche, cisti ossee
rischio per: Wilms, meningioma, glioma, feocromocitoma

Tipo 2
1:40000
cromosoma 22q12

schwannomi dellacustico
meningiomi multipli, gliomi
macchie caf-au-lait

Astrocitomi bilaterali del nervo ottico

in un paziente con neurofibromatosi

ASTROCITOMA PILOCITICO (GRADO I)

pilocitico per i lunghi processi bipolari
Il pi frequente tumore del SNC nellinfanzia (8-13 anni)
Prognosi buona se resecabile
Pu essere multicentrico
Colpisce strutture assiali nella fossa posteriore
anche III ventricolo, talamo, ipotalamo
Sopravvivenza 100% a 5 aa se sopratentoriale e resecabile totalmente

Astrocitoma pilocitico

Micro: Cellule bipolari con lunghi

processi in fasci paralleli,
pu avere margini infiltranti,
talora molto vascolarizzato o calcifico
Fibre di Rosenthal
gocciole eosinofile proteiche

ASTROCITOMA DI BASSO GRADO WHO II

poco demarcato
Sottotipi: fibrillare (il pi comune), protoplasmatico, gemistocitico
80% dei tumori primitivi delladulto
Generalmente emisferi ma possono insorgere ovunque
Et > 40 anni
Pu divenire pi anaplastico

ASTROCITOMA GEMISTOCITICO (WHO II)

Evidenti gemistociti (cellule globose con citoplasma abbondante ialino)
Nuclei ipercromatici/angolati
Margini infiltranti
Linfociti perivascolari

ASTROCITOMA ANAPLASTICO GRADO III

Raramente associato a poliposi o neurofibromatosi
Sopravvivenza 2 anni

Mitosi
Alta densit cellulare
Pleomorfismo nucleare evidente
Ipercromasia nucleare
Picnosi ma non necrosi

Polimorfismo nucleare:
nuclei indentati e angolati

Astrocitoma di grado III in paziente con sclerosi tuberosa

GLIOBLASTOMA MULTIFORME
GRADO IV
Glioma indifferenziato, possono coesistere aree di astrocitoma
multiforme aree compatte biancastre, necrotiche, emorragiche, cistiche
12-15% dei tumori nelladulto, 50% dei tumori astrocitari
Per progressione da glioma di grado inferiore (mutazioni p53)
o insorto de novo (amplificazione gene EGFR)
Generalmente sopratentoriale, raro nel cervelletto e midollo spinale
Sopravvivenza media 1 aa; 5% a 5 aa.

Proliferazione microvascolare con pareti vascolari

spesse per iperplasia/ipertrofia (corpi glomeruloidi)
Ipercellularit, mitosi abbondanti talora atipiche
Cellule tumorali multinucleate a nuclei bizzarri, carioressi
Pseudopalizzate attorno alle aree di necrosi

Astrocito

ipossia

VEGF

Tumori a crescita rapida, talora pseudocapsulati,

solitari ma possono attraversare
la linea mediana nel corpo calloso (a farfalla)
edema peritumorale

Aspetto a pseudopalizzata
intorno a aree necrotiche

OLIGODENDROGLIOMA
(GRADO II)
5-15% dei gliomi
Lobi frontali e temporali nelladulto (40-50 anni)
6% nel bambini/adolescente
Puro o misto con astrocitoma
Generalmente nella sostanza bianca
Possono essere diffusamente infiltranti
Rare metastasi allosso, linfonodo
Tumori lenti, sopravvivenza media 5 anni

Le cellule hanno un alone perinucleare (a uovo fritto)

Fine reticolo capillare a graticcio, Calcificazioni focali

EPENDIMOMA
Secondo WHO grado I a III
Insorge nei ventricoli (rivestiti da ependima) nel cervello o nel tronco,
5% dei tumori del SNC pi frequente nei bambini/giovani adulti
Sino a 20 anni: IV ventricolo
Adulti: midollo spinale (pi facile asportazione, migliore prognosi)
Idrocefalo da ostruzione nella fossa posteriore
Prognosi dipende da disseminazione nel SNC e escissione completa

Ependimomi del IV ventricolo

a sinistra: compressione del cervelletto

Micro: solido o papillare, cellule fibrillari o epitelioidi, nuclei tondi/ovali

(Pseudo)Rosette Perivasculari:
processi degli ependimociti
verso la parete vascolare

Rosette Ependimali: formate dale cellule

ependimarie, ricordano il canale embrionale.
I processi si estendono verso un lume
tondo o ovale. Tipiche degli ependimomi

Papilloma dei plessi corioidei

neoplasia rara (< 1%)
ventricoli laterali
(IV ventricolo)
bambini (adulti)

MEDULLOBLASTOMA
Tumore neuroectodermico (PNET) da cellule indifferenziate
dello strato granuloso esterno centrale primitivo, Grado IV
Generalmente cervelletto o tetto del IV ventricolo
Bambini (5-10 anni) raro oltre i 30 anni

20% dei tumori del SNC dei bambini

Cresce rapidamente determinando idrocefalo
Invade lo spazio subaracnoideo e il IV ventricolo
5% metastasi sistemiche (osso)
75% sopravvivenza a 5 anni
con terapia chirurgica e radiante

Idrocefalo,
ipertensione endocranica

Crescita attorno
al midollo spinale

Rosette di Homer-Wright attorno

a un centro di fibrille

MENINGIOMA
20% dei tumori cranici , pazienti adulti, F>M
Deriva dalle cellule aracnoidee (associate alla dura e ai plessi)
Cresce sulla superficie esterna del cervello o dentro i ventricoli
senza invasione del tessuto nervoso.
Crescita lenta; sindromi da compressione cerebrale,
Solitario; raramente multiplo -- associato alla neurofibromatosi
Benigno di regola, anche se invade losso

Tondeggiante, duro, incapsulato

o ben circoscritto

attaccato alla dura

e comprime il tessuto
cerebrale senza invaderlo

Pu causare iperostosi cranica

Meningioma meningoteliale
Aspetto sinciziale
Corpi psammomatosi

Transizionale: Cellule fusate in vortici,

possono produrre collageno,
formare corpi psammomatosi calcifici

Fibroblastico: fibroblasti con deposizione di collageno

GRADING WHO DEI MENINGIOMI

Grado I - sinciziale, fibroblastico, microcistico, psammomatoso, angiomatoso
Grado II atipico (10% del totale) a cellule chiare o cordoide
Grado III (raro) rabdoide, papillare, anaplastico/maligno

SCHWANNOMA
Neurilemmoma
Benigno
7% dei tumori cranici
Derivato dalle cellule di Schwann (cresta neurale)
Insorge e comprime nervi; spesso interessa lVIII (neurinoma dellacustico)
Nel midollo spinale attaccato alla radice spinale posteriore
Pu estendersi al midollo
Associato alla neurofibromatosi (tipo 2) con gliomi, meningiomi

Schwannoma dellacustico

Composti di cellule di Schwann con conformazioni

a fasci di cellule a vortice, a palizzata, talora mixoidi
Corpi di Verocay (centri eosinofili e palizzate di nuclei)

LIQUOR
totale 140 mL
Prodotto da plessi corioidei (ventricoli laterali, IV ventricolo)
600 mL al giorno
0,5 mL/min
capacit ventricolare: 25 mL

LIQUOR
15-45 mg/dL proteine (meno nellinfanzia)
50-80 mg/dL glucosio
0-5 mononucleati
pressione: 100-180 mm H20 / 8-15 mm Hg (paziente reclinato)
Pleiocitosi
granulocitaria: meningite suppurativa
mononucleati: virus, TBC, sifilide, MS, tumori, ascessi
Aumento proteine
meningite batterica (sino a 500 mg/dL)
altre meningiti, tumori, emorragie, infarti,
Guillain-Barr, schwannomi (150-200 mg/dL)
MS: nomale ma aumentano le IgG (spesso con bande oligoclonali)
Diminuzione glucosio
infezioni suppurative, TBC, micosi, sarcoidosi, metastasi