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Capitolo

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Tumori cerebrali pediatrici


Cesare Colosimo, Maria Carmela Sciandra, Eleonora Antichi, Annibale Botto, Rosalinda Calandrelli

Introduzione
Dopo le leucemie, i tumori cerebrali pediatrici (TCP) rappresentano, la seconda neoplasia dellet pediatrica per frequenza; costituiscono il 20-25% di tutte le neoplasie pediatriche e hanno unincidenza di 3-4casi/anno/100.000 bambini, con lieve predilezione per la razza bianca e per il sesso maschile. Nella fascia pediatrica la maggior parte dei tumori cerebrali rappresentata da tumori primitivi e intrassiali, con localizzazione prevalente (sovra/sottotentoriale) che dipende dallet. Nei primi 2 anni di vita la prevalenza maggiore per i tumori sovratentoriali (60%). Dai 3 ai 10 anni maggiore la frequenza dei tumori sottotentoriali (65%). Oltre i 10 anni, la prevalenza nuovamente dei tumori sovratentoriali. I TCP rappresentano un gruppo estremamente eterogeneo per istologia, sintomatologia, prognosi e trattamento; la classificazione neuropatologica, ovviamente comune in adulti e bambini, gi stata riportata nel Capitolo8, dedicato ai tumori cerebrali degli adulti. La diagnosi di natura, largamente basata sulla DPI, pi agevole nei tumori sottotentoriali e di aree particolari (come quella soprasellare) per la possibilit di utilizzare criteri semeiologici pi stringenti e per il minor numero di oncotipi, mentre pi problematica per i tumori degli emisferi cerebrali. In sede sottotentoriale i TCP pi comuni sono lastrocitoma pilocitico (30%), il medulloblastoma-PNET (25%), il glioma diffuso del tronco (20%) e lependimoma (12%). Molto meno frequenti sono i tumori teratoidi-rabdoidi atipici (ATRT), gli emangioblastomi (HB), i dermoidi, i gangliogliomi/citomi, i meningiomi, i glioblastomi (GBM) e le metastasi. I tumori sovratentoriali originano e crescono nel 50% negli emisferi cerebrali (in sede sottocorticale, corticale superficiale, nucleo-basale/talamica), nel 30-35% nella regione soprasellare, nell8-10% nella regione pineale, nel 5% in sede endoventricolare e, molto raramente, in sede extrassiale. Esiste un certo numero di sindromi familiari che si associano a elevata incidenza di tumori del sistema nervoso centrale (SNC), come la neurofibromatosi di tipo 1 e 2 (NF1, NF2), la sclerosi tuberosa, la malattia di von HippelLindau, la sindrome di Li-Fraumeni e la sindrome di Turcot: a queste sindromi pu essere imputata linsorgenza di poco meno del 5% dei tumori del SNC. La sintomatologia varia in funzione di dimensioni, sede e rapidit di crescita del tumore ed frequentemente condizionata dal comune sviluppo di idrocefalo ostruttivo. Il quadro clinico, nei tumori sovratentoriali, dominato dallipertensione endocranica,

dallepilessia e dai deficit neurologici ingravescenti, mentre macrocrania (50%), vomito e letargia/irritabilit (33%) sono prevalenti in et infantile. A proposito dellepilessia, sono relativamente caratteristici dellet pediatrica tumori benigni corticali che si rendono responsabili di comizialit di lunga durata, quali i tumori disembrioplastici neuroepiteliali (DNET), i gangliogliomi (GG) e gli xantoastrocitomi pleomorfi (XAP). Nei sottotentoriali, atassia e deficit dei nervi cranici accompagnano e talvolta precedono i deficit neurologici imputabili alla sofferenza delle vie lunghe. Una caratteristica generale di molti TCP rappresentata dalla maggior frequenza (rispetto agli adulti) di disseminazione per via liquorale, che si verifica soprattutto nei tumori maligni, quali medulloblastomi, ATRT, GBM, ma anche in tumori istologicamente benigni quali ependimomi, astrocitomi pilocitici (soprattutto nelle varianti pilomixoidi), GG e XAP.

Note di tecnica
Al di sotto dei 6 anni e talvolta anche dopo (in pazienti scarsamente collaboranti), lesecuzione di una RM richiede quasi costantemente assistenza anestesiologica (sedazione o vera e propria anestesia generale) e quindi unadeguata organizzazione della sala diagnostica, in cui devono essere presenti le apparecchiature per il necessario monitoraggio delle funzioni vitali (compatibili con il sistema RM). Nella scelta delle sequenze di immagini e nella relativa valutazione si deve tenere conto dellimmaturit dellencefalo e delle conseguenti modificazioni dei contrasti T1 e T2 (vedi Capitolo16); solo dopo i 24 mesi i contrasti divengono simili anche se non uguali a quelli degli adulti. Limmaturit dellencefalo, per esempio, rende scarsamente utili, nel primo anno di vita, sequenze quali le FLAIR (a TR lungo) che invece rappresentano la tecnica pi sensibile nelle lesioni encefaliche delladulto. Luso del mdc paramagnetico pressoch obbligato nei tumori, ma si deve ricordare che, in ogni singolo caso, soprattutto nei bambini al di sotto dei 6 mesi, deve essere considerato il rapporto costo-beneficio e, sebbene non siano praticamente segnalati casi di fibrosi nefrogenica correlati con i mdc a base di gadolinio nei bambini, prudente valutare la funzione renale prima della somministrazione. Ancora a proposito della RM, una nota merita la possibilit di studi RM funzionali in pediatria; nei bambini pi grandi e collaboranti dopo unopportuna

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Patologia pediatrica

istruzione e con la collaborazione dei genitori possibile ottenere ottimi risultati con la tecnica BOLD (vedi Introduzione e Capitolo1) e dimostrare i rapporti tra tumore e aree eloquenti adiacenti; con la trattografia, allo stesso modo, si pu definire il rapporto tra bersagli chirurgici/bioptici e principali fasci di sostanza bianca (SB), soprattutto con i fasci corticospinali. Nei pazienti che devono essere sedati, stata introdotta la pratica della RM funzionale passiva, in cui lo stimolo rappresentato da ascolto di suoni/parole e/o movimenti passivi e si va a valutare la connettivit tra le diverse aree funzionali cerebrali in condizioni di riposo e di stimolo. La TC dovrebbe essere limitata, in pediatria, alle urgenze/emergenze, sfruttando la sua capillare diffusione sul territorio e la sua rapidit (secondi, compatibile con condizioni critiche e scelte immediate); si tratta di un primo livello diagnostico in emergenza, che non prevede la somministrazione di mdc organoiodati. Si pu ricorrere alla TC come completamento selettivo della RM per la ricerca di calcificazioni intralesionali e/o per la valutazione di fini strutture ossee corticali. Al di fuori di queste evenienze, il ricorso alla TC dovrebbe essere bandito per la particolare vulnerabilit dei bambini alle radiazioni ionizzanti e il rischio non trascurabile di aumento della possibilit di sviluppare una neoplasia secondaria. Lutilizzo di altre metodiche nella diagnostica dei tumori cerebrali pediatrici molto limitato. Lecografia pu essere utilizzata solo nei neonati attraverso la finestra acustica fontanellare, ancora pervia; langiografia limitata ormai a casi selezionati (grazie alla disponibilit dellangio-RM), nei quali, per lo pi, si ipotizza la necessit di devascolarizzare il tumore e ridurne il bulking.

Approccio diagnostico razionale


Nel Capitolo8, dedicato ai tumori cerebrali delladulto, stato proposto un procedimento logico per valutare i reperti della DPI, pervenire a una ragionevole ipotesi di natura e produrre un referto in cui sono definite le informazioni necessarie alla scelta terapeutica. Questo procedimento logico mantiene tutta la sua validit nella DPI dei TCP, ma deve essere adattato a uno scenario molto diverso, poich come ricordato nel paragrafo introduttivo di questo capitolo natura, evolutivit e distribuzione dei TCP sono molto diverse da quelle degli adulti. Se, negli adulti, la maggior parte dei tumori primitivi costituita da gliomi degli emisferi cerebrali, in cui il compito del (neuro)radiologo consiste essenzialmente nella definizione del grading e dellestensione dellinfiltrazione marginale e meno comunemente nella diagnosi differenziale rispetto alle pi rare neoplasie non gliali, nei bambini i tumori sono molto pi eterogenei per istologia e aggressivit, e tendono a concentrarsi in aree specifiche, nelle quali necessario conoscere le istologie di pi frequente riscontro, nelle diverse fasce di et tra 0 e 18 anni. Questo approccio per aree/ sedi di origine riduce il novero delle diagnosi differenziali e consente, insieme con il rilievo delle modalit di crescita e la caratterizzazione (RM morfologica, RM non morfologica e TC), la formulazione di un referto efficace e spesso conclusivo. Secondo questo modo di procedere, diviene essenziale e preliminare a qualsiasi altra valutazione la precisa definizione di sede di origine in una delle principali aree/ compartimenti nelle quali possono essere ricondotti i TCP, aree che sono riassunte nella Tabella19.1. Nel caso dei TCP, quindi, conoscendo

Tabella 19.1 Sede di origine e natura dei tumori cerebrali pediatrici nelle principali aree

Sottotentoriali
Troncoencefalo Gliomi Astrocitoma (fibrillare diffuso, anaplastico, pilocitico) GBM Ganglioglioma Oligodendroglioma Tumori non gliali PNET Metastasi Quarto ventricolo Ependimoma Subependimoma Papilloma plessi ATRT Cervelletto Astrocitoma MB-PNET ATRT Ganglioglioma Extrassiali Schwannoma/meningioma (NF2) ATRT

Sovratentoriali
Regione pineale Ghiandola pineale Pinealoblastoma (PNET) Pineocitoma Lamina quadrigemina Glioma Recesso post-terzo ventricolo/acquedotto Germinoma Teratoma Glioma Spazio cisternale Meningioma Soprasellari Vie ottiche Glioma (Astrocitoma pilocitico) Ipotalamo Glioma (Astrocitoma pilocitico) Amartoma Recesso anteriore delterzo ventricolo Glioma (astrocitoma pilocitico) Glioma cordoide Germinoma Cisterna soprasellare CRF Adenoma Ipofisi Adenoma CRF Pituicitoma Emisferici Endoventricolari Tumori dei plessi Papilloma Carcinoma Metastasi Meningioma Tumori delle pareti ventricolari Ependimoma Astrocitoma subependimale a cellule giganti Extrassiali Meningioma

Cortico-sottocorticali
Gliomi Astrocitoma Ependimoma Oligodendroglioma Tumori neurogliali Ganglioglioma Neurocitoma centrale Tumori embrionali PNET ATRT Tumori a cellule germinali DNET

Profondi (talamici/n. basali)


Astrocitoma pilocitico Astrocitoma anaplastico Ganglioglioma Neurocitoma centrale

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Tumori cerebrali pediatrici


let/sesso del bambino e la presentazione clinica, il procedimento logico prevede la definizione dellorigine (struttura anatomica) e delle modalit di crescita (rispetto alle strutture adiacenti) e quindi la caratterizzazione (anatomia macroscopica, cellularit, architettura tissutale, vascolarizzazione e perfusione, metabolismo), soprattutto con la RM. La differenza principale rispetto agli adulti rappresentata dallimportanza prevalente della sede di origine, per la peculiare distribuzione delle tanto diverse eziologie nelle diverse aree. Per questo motivo, la presentazione dei tumori pi comuni e rilevanti in ognuna delle principali aree riportate nella Tabella19.1 partir dalle possibili strutture di origine e dalla semeiotica essenziale che consente di definirla. Per quanto riguarda le modalit di crescita e la caratterizzazione, si rinvia al Capitolo8, dedicato ai tumori cerebrali delladulto, anche se le modalit di crescita sono anchesse fortemente influenzate dallambiente anatomico dellarea di sviluppo. La successiva trattazione si basa sullapproccio per aree, come schematizzato nella Tabella19.1, con lunica eccezione del paragrafo che viene dedicato ai tumori del primo anno di vita.

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Tumori sottotentoriali
I tumori sottotentoriali originano dal tronco encefalico, dal cervelletto, dal quarto ventricolo (IVv) o da strutture extrassiali; naturalmente possibile essere pi precisi e identificare lepicentro (cio lorigine) definendo, nel caso del tronco, la sede bulbare, pontina, mesencefalica (ventrale o dorsale) o in un peduncolo cerebellare; nel caso del cervelletto, la sede vermiana (inferiore o superiore), la sede emisferica corticale o profonda, nel flocculo, nelle tonsille. La RM, con la sua multiplanarit, consente, nella maggior parte dei casi, la precisa attribuzione della lesione utilizzando la semeiotica morfologica (Fig.19.1). Un tumore del tronco ne determina il rigonfiamento, con riduzione dello spazio subaracnoideo cisternale, deformazione e dislocazione del IVv; un tumore del IVv lo occupa/espande, sposta indietro il verme e in avanti il ponte. Un tumore cerebellare, se origina dal verme, deforma/sposta in avanti il IVv, se origina in un emisfero tende a dislocare controlateralmente il IVv, ridurre lampiezza della cisterna dellangolo e sospingere in avanti il flocculo e in basso la tonsilla omolaterale; in caso di lesioni voluminose, anche il tronco encefalico dislocato controlateralmente. Un tumore extrassiale, poco comune, allontana le strutture intrassiali dalle pareti ossee del compartimento sottotentoriale e tende a obliterare gli spazi cisternali.

Figura 19.1 Sede di origine dei tumori sottotentoriali nel tronco encefalico, nel verme cerebellare/quarto ventricolo e negli emisferi cerebellari. A,B. Immagini sagittali T2-TSE. C,D. Immagini sagittali T1-TSE dopo mdc. Il glioma pontino (A) rigonfia il ponte, oblitera lo spazio subaracnoideo prepontino e disloca indietro il IVv. Il medulloblastoma(B), originante dal tetto del IVv, non separabile dal verme cerebellare inferiore e oblitera quasi completamente il IVv con dislocazione in avanti del ponte e del bulbo. Lependimoma (C) occupa gran parte del IVv (da cui origina) e non separabile dal pavimento ventricolare; si noti, invece, levidenza di un preciso piano di separazione rispetto al verme cerebellare. Lastrocitoma pilocitico (D), in questo caso, completamente intraparenchimale nellemisfero cerebellare e determina dislocazione caudale della tonsilla cerebellare omolaterale.

Glioma pontino diffuso


Questo tumore rappresenta circa il 20% dei TCP sottotentoriali e si trova pi comunemente nella fascia di et 3-10 anni, senza predilezione di sesso; la sintomatologia soprattutto segnata da deficit di nervi cranici, atassia, compromissione delle vie lunghe e nistagmo. La sede di sviluppo e la crescita infiltrativa rendono rischiosa anche la biopsia e quindi il trattamento, usualmente con radioterapia (RT) e chemioterapia (CHT), viene spesso intrapreso sulla base della sola diagnosi RM. Indipendentemente dal grado istologico, la sopravvivenza media dalla diagnosi di 12-15 mesi. Il reperto tipico RM (Fig.19.2) quello di una lesione che rigonfia pi o meno evidentemente il ponte, con segnale elevato in T2, margini sfumati per la crescita infiltrativa, senza impregnazione dopo mdc o solo con minimi e tenui focolai di impregnazione. Con la crescita infiltrativa il tumore tende a estendersi in senso cranio-caudale e in senso trasversale (nei peduncoli cerebellari) e lentit dellestensione corrisponde allaggressivit. Ci sono frequentemente componenti esofitiche, soprattutto ventrali, prepontine e nelle cisterne degli APC, con possibile encasement dellarteria basilare. Il reperto di focolai di CE, di aree di ipointensit in T2, di ristretta diffusione, di aumento del rCBV, di marcato incremento del picco di colina (in spettroscopia), depone per maggiore malignit. Nonostante laggressivit biologica, i gliomi pontini provocano solo raramente e tardivamente idrocefalo. Gliomi infiltranti come quelli pontini possono localizzarsi, pi raramente, nel bulbo e nel mesencefalo.

Tumori del tronco encefalico


Nei bambini sono quasi esclusivamente gliomi, per la maggior parte astrocitomi di grado istologico II-III, diffusamente infiltranti, a origine pontina, senza indicazioni chirurgiche e con prognosi infausta; meno comunemente lo stesso tipo di tumore origina nel bulbo o nel mesencefalo; i gliomi della lamina quadrigemina sono considerati a parte, sia per la loro comune indolenza clinica, sia perch, quando cospicui, entrano in diagnosi differenziale con gli altri tumori della regione pineale. In piccola parte i gliomi pontini sono invece tumori focali/ circoscritti e in questo caso si tratta di astrocitomi pilocitici (AP) o di gangliogliomi (GG), per lo pi con sede bulbare, nei quali la prognosi molto migliore e ci sono ottime possibilit chirurgiche. Tuttavia, la natura focale e ben demarcata di un tumore del tronco non garantisce listologia benigna, poich con questo aspetto possono presentarsi anche astroblastomi e glioblastomi. Molto rari sono gli oligodendrogliomi, i tumori neuroectodermici primitivi (PNET) e i linfomi. Per il limitato spazio a disposizione e per gli scopi di questo testo, ci si limita a presentare con maggiore dettaglio i tumori pi comuni e tipici, ovvero i gliomi pontini/bulbopontini diffusi e gli astrocitomi pilocitici del bulbo.

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Patologia pediatrica
Figura 19.2 Glioma pontino diffuso. A. Immagine assiale FLAIR. B,C. Immagini coronale e sagittale T2-TSE. D. Mappa perfusionale (CBV), tecnica DSC. E. Immagine sagittale GRE-T1, dopo mdc. F. Immagine sagittale T2 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). Il tumore, disomogeneo, viene correttamente valutato nella sua estensione con le immagini T2 nei tre piani; lepicentro localizzato nella porzione inferiore del ponte, con estensione alla giunzione bulbopontina e crescita esofitica ventrale; il IVv ridotto e dislocato indietro. Nel contesto della neoformazione infiltrante ci sono aree di relativa ipointensit in T2 (pi cellulari) (B,C), a cui, in questo caso, corrisponde rottura di barriera e CE (E). Nello studio perfusionale (D) la mappa evidenzia aree di incremento del rCBV che si localizzano nella componente con CE. La trattografia (F) dimostra prevalente dislocazione allindietro delle vie lunghe discendenti, con riduzione dei contingenti di fibre coinvolti dallinfiltrazione neoplastica.

Astrocitoma pilocitico bulbare


Diversamente da quanto definito nei gliomi pontini (tumori diffusi), nel bulbo e nel midollo allungato si possono trovare tumori con prevalenti caratteristiche espansive (Fig.19.3), con minore tendenza allinfiltrazione e margini pi netti in T2, di solito con CE (anche parziale) e con tendenza alla crescita esofitica posteriore. Si tratta per lo pi di AP (o di GG) in cui la rimozione chirurgica ottenibile con ottimi risultati clinici ed quindi ovvio il rilievo assunto dalla corretta diagnosi radiologica nella scelta terapeutica. Come sar detto a proposito delle localizzazioni cerebellari o sovratentoriali, gli AP, pur rappresentando tumori focali di grado I, presentano alcune caratteristiche di atipicit: possono infatti dare localizzazioni per diffusione liquorale, avere CBV elevato e incremento del picco della colina. quindi essenziale integrare lo studio RM morfologico con i dati perfusionali e spettroscopici.

Tumori del quarto ventricolo


Il IVv la sede di origine pi comune dei tumori sottotentoriali; dal tetto del IVv (velo midollare superiore) originano i pi comuni medulloblastomi (MB) della linea mediana e nel IVv e nei suoi forami si sviluppano gli ependimomi (EP), terza neoplasia pediatrica sottotentoriale per frequenza (dopo AP e MB); anche gli ATRT di cui si dir a proposito dei tumori del primo anno di vita hanno sede comune nel IVv.

Si preferito trattare i MB nei tumori cerebellari (nel successivo paragrafo) sia perch, di fatto, non sono separabili dal verme cerebellare, sia perch possono localizzarsi anche negli emisferi cerebellari. I tumori dei plessi corioidei del IVv sono di eccezionale rarit nei bambini, mentre sono meno rari negli adulti. LEP dunque il tumore propriamente endoventricolare del IVv, mentre in ambito sovratentoriale quasi sempre extraventricolare intraparenchimale; il picco di incidenza dellEP del IVv si colloca tra 1,5 e 6 anni, con lieve preferenza per i maschi. Si tratta quasi costantemente di tumori benigni e a lento accrescimento, anche se considerati di grado II, con alcune varianti istologiche (che non influenzano la prognosi, n il reperto di DPI) e rare varianti anaplastiche di grado III. La sopravvivenza a 5 anni intorno al 60-70%, largamente influenzata dalla radicalit chirurgica; le localizzazioni leptomeningee intracraniche e spinali si rilevano nel 5-10% dei casi, talvolta con un intervallo di molti anni dalla rimozione dellEP. La sintomatologia di esordio quella dellipertensione endocranica, con atassia e dolore cervicale/torcicollo, fortemente condizionata dallidrocefalo. Il reperto RM caratteristico dellEP (Fig.19.4) rappresentato proprio dallevidenza di una massa che, con crescita plastica, riempie ed espande il IVv; la massa pu essere mediana o eccentrica (se origina da un forame laterale del IVv); la crescita attraverso i fori del IVv porta lEP verso lo spazio cisternale dellAPC e pu dare limpressione di una sede extrassiale. Lorigine prevalente dal pavimento del IVv

Figura 19.3 Astrocitoma pilocitico bulbare. A. Immagine sagittale T1-TSE. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Il tumore localizzato nel bulbo, con margini molto netti (comportamento espansivo e non infiltrativo), forte ipointensit in T1 (A), iperintensit in T2 (B) eimpregnazione dopo mdc (C); la crescita esofitica porta la massa a sporgere nello spazio cisternale a livello del forame magno. Non c edema perilesionale.

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Tumori cerebellari
Secondo quanto anticipato, si considerano cerebellari sia il MB, sia gli astrocitomi che, insieme, rappresentano almeno l80-90% di tutti i tumori del cervelletto, caratterizzati da scenari clinici e prognostici opposti: il MB molto maligno, con necessit di terapia chirurgica, RT e CHT integrate e con sopravvivenza a 5 anni <50%, mentre il prototipo dellastrocitoma cerebellare lAP, curato in maniera definitiva dalla rimozione chirurgica. La diagnosi differenziale, come detto pi avanti, in genere possibile con la DPI.

Medulloblastoma
Il MB viene giustamente considerato il prototipo del tumore maligno pediatrico sottotentoriale e costituisce circa il 15% di tutti i TCP e il 35% dei sottotentoriali, frequente soprattutto nella fascia di et tra 6 e 11 anni, con predilezione per i maschi. Origina pi frequentemente sulla linea mediana, dal tetto del IVv (velo midollare posteriore) o lateralmente negli emisferi (strato granulare esterno); nel primo caso coinvolge il verme cerebellare e occupa il IVv, nel secondo caso si comporta come una massa emisferica intraparenchimale superficiale. Esistono diverse varianti istologiche (classica-vermiana, desmoplastica, lateraleemisferica; neuroblastomatosa con nodularit estensiva; a grandi cellule), con prognosi diversa. Le forme eccentriche/desmoplastiche sono meno aggressive, quelle con nodularit estensiva rispondono meglio alla CHT. Nelle pi comuni forme classiche la notevole invasivit e la tendenza alla disseminazione liquorale comportano, anche dopo rimozione totale, RT e CHT, una sopravvivenza a 5 anni che non supera il 50% (pur con variabilit nelle diverse casistiche); la maggior parte delle recidive si verifica a distanza, per localizzazioni leptomeningee intracraniche e intrarachidee, la cui frequenza giustifica la necessit di estendere lesame RM con mdc alla diagnosi e nel follow-up anche al rachide. Il MB classico (Fig.19.5) si presenta come una massa rotondeggiante, non separabile dal tetto del IVv e dalla corrispondente porzione del verme, con segnale intermedio in T2 (cio non molto elevato), a cui corrispondono diffusione ristretta, iperdensit in TC senza mdc (per lelevata cellularit e lelevato rapporto nucleo-citoplasma). Dopo mdc, il CE si trova nell85% dei casi, di entit variabile, eterogeneo e talvolta anche tenue. I margini possono apparire anche molto netti, ma spesso si colgono segni indicativi della natura infiltrativa; usualmente la massa demarcata dalla cavit del IVv; calcificazioni ed

Figura 19.4 Ependimoma del quarto ventricolo. A. Immagine sagittale T1-TSE. B, Immagine assiale T2-TSE. C,D. Immagini sagittale e assiale T1-TSE dopo mdc. Il tumore espande il IVv (e determina idrocefalo), rimanendo ben demarcato dal verme cerebellare (in particolare sul piano sagittale, in A). Il tumore molto disomogeno in tutte le sequenze e anche dopo mdc. La sua localizzazione sostanzialmente mediana con crescita nei forami del IVv, maggiore a destra, dove la massa sporge pi evidentemente nello spazio cisternale dellangolo pontocerebellare.

consente di trovare un piano di separazione (sul piano sagittale) rispetto al verme, contrariamente a quanto si verifica nel MB. LEP un tumore di segnale RM e densit TC disomogenei: il segnale RM eterogeneo in T2, in T1 e in diffusione, e il CE di solito parziale e discontinuo; i reperti della spettroscopia e della perfusione non sono specifici; possono esserci componenti emorragiche. Le calcificazioni si rilevano con la TC in quasi la met degli EP, di solito piccole. In TC le componenti solide non calcifiche non sono iperdense (come invece si verifica nei MB).

Figura 19.5 Medulloblastoma della linea mediana (verme cerebellare). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C.Mappa perfusionale (rCBV), tecnica DSC. D. Immagine sagittale T1-TSE con mdc. E. Spettroscopia (Single Voxel TE=144). Il tumore occupa il IVv, origina dal tetto ventricolare/verme cerebellare inferiore, contrassegnato da segnale relativamente basso in T2 (A) ed elevato in DWI (B, per lelevata cellularit). In questo caso limpregnazione intensa e omogenea (D). I valori di CBV sono molto elevati nella mappa perfusionale (C). La spettroscopia (E) tipica di un tumore maligno, a rapida crescita, conrapporti Cho/Cr e Cho/NAA intornoa 4.

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Patologia pediatrica

Figura 19.6 Medulloblastomi desmoplastico e con estensiva nodularit. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine coronale T2-TSE. D. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Nelprimo caso (A,B) di medulloblastoma desmoplastico la sede propriamente emisferica cerebellare destra, con piccole componenti cistiche e con predominante quota solida, caratterizzata da basso segnale in T2 e diffusione ristretta, per la cellularit; leffetto massa relativamente modesto, limitato alla dislocazione del IVv, per la quasi completa mancanza di edema. Nel secondo caso, con estensiva nodularit (C,D), il tumore presenta aspetto policiclico, con basso segnale in T2 delle componenti nodulari e corrispondente impregnazione dopo mdc. La sede di origine parasagittale sinistra, ledema e leffetto massa molto pronunciati, con dislocazione in avanti e a destra del IVv e obliterazione completa degli spazi cisternali sottotentoriali.

Figura 19.7 Astrocitoma pilocitico cerebellare solido. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Il tumore presenta margini molto netti, ben demarcato dal modesto edema perilesionale, pressoch interamente solido, discretamente iperintenso in T2 (A), con diffusione non ristretta (B) e con marcata impregnazione dopo mdc (C,D). C solo una piccola componente cistica marginale, disposta a circondare il nodulo solido. La sede di origine parasagittale, il IVv viene dislocato in avanti e verso sinistra, le tonsille cerebellari sono impegnate nel forame magno.

emorragie non sono comuni (<20%). La perfusione mostra, nelle aree solide, valori elevati di rCBV e spesso incompleto recupero della curva (alta permeabilit); la spettroscopia non specifica, con aumento del picco di colina, riduzione del NAA e frequente aumento del lattato. Nelle forme desmoplastiche laterali (Fig.19.6 A,B) le caratteristiche di segnale sono analoghe, talvolta con segnale pi basso in T2 (per la desmoplasia) e con CE ancora pi variabile, comunemente a contatto con la superficie meningea. Le forme neuroblastomatose (con estensiva nodularit, Fig.19.6C,D) sono in genere molto voluminose, con margini netti policiclici, frequentemente paramediane, con segnale e densit analoghi a quanto descritto. Le localizzazioni secondarie sono possibili in tutte le varianti e si riconoscono per limpregnazione micronodulare, lineare, a placca dopo mdc, sempre a contatto con il LCR. La diagnosi differenziale con gli EP basata sia sulla diversa sede di origine (pavimento del IVv), sia sul segnale/densit pi eterogeneo e indicativo di cellularit inferiore. Al di sotto dei 2 anni, si deve considerare la possibilit dei tumori teratoidi-rabdoidi atipici (ATRT), molto simili al MB e ricordati nel paragrafo finale di questo capitolo (Tumori del primo anno di vita). La diagnosi differenziale rispetto agli AP viene sintetizzata nel paragrafo successivo, riservato a questi comuni tumori cerebellari benigni.

Astrocitoma pilocitico
LAP, al contrario del MB, considerato il prototipo del TCP benigno, circoscritto, di grado I, molto frequente (complessivamente un quarto dei TCP costituito da AP), curato definitivamente dalla rimozione chirurgica; peraltro, peculiare che spesso, dopo la rimozione subtotale, il residuo rimane stabile o addirittura regredisce. Viene diagnosticato

di solito tra 4 e 15 anni di et (comunque, nell80-90% dei casi prima di 18 anni), in seguito a comparsa di atassia o di segni di ipertensione endocranica, principalmente per lidrocefalo. LAP un tumore quasi esclusivamente pediatrico, con sede preferenziale negli emisferi cerebellari (in cui si trova il 60% degli AP), nella regione ottico-diencefalica (25%), negli emisferi cerebrali e nel tronco encefalico; la NF1 rappresenta certamente una condizione predisponente. LAP cerebellare, nella sua presentazione pi tipica, appare come un tumore cistico con nodulo murale, meno frequentemente come tumore solido o come tumore solido che contiene unarea centrale cistica. una neoplasia con scarsa cellularit, con aspetti di vascolarizzazione e metabolismo che possono simulare il comportamento dei tumori maligni. Il reperto in DPI (Figg.19.7 e19.8) condizionato soprattutto dalla presenza e dalle dimensioni delle cisti, con tumore cistico con nodulo murale o tumore solido che presenta segnale elevato in T2 e marcato CE dopo mdc; la scarsa cellularit giustifica liperintensit in T2, la diffusione non ristretta e anche lipodensit in TC senza mdc. Le calcificazioni e le emorragie intralesionali sono rare. Nella sede cerebellare si possono verificare fluttuazioni del CE dopo mdc (in assenza di interventi terapeutici) ma questo evento cos comune nelle localizzazioni sovratentoriali pi raro nel cervelletto. Il reperto perfusionale variabile, poich nella componente solida si possono trovare valori di rCBV ridotti o aumentati. La spettroscopia spesso fuorviante, con aumento del picco della colina e marcatori della necrosi come il lattato, come nei tumori maligni. La cisti ha parete di spessore variabile e il suo contenuto pi intenso del LCR perch iperproteinaceo. Ledema in genere discreto e condiziona i segni di massa e lo sviluppo dellidrocefalo (molto frequente). La diagnosi differenziale si pone soprattutto con il MB e con lependimoma; rispetto al MB, gli

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Figura 19.8 Astrocitoma pilocitico cistico del verme cerebellare. A. Immagine assiale T1-TSE. B. Immagine coronale FLAIR. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Il tumore, molto voluminoso, origina dalla porzione superiore del verme e sporge in alto verso lo iato tentoriale (D). La massa costituita quasi completamente da una voluminosa cisti principale, con contenuto di segnale iperintenso rispetto al LCR (sia in T1, A, sia in FLAIR, B). La componente solida limitata a un cercine irregolare, ipointenso in T1 e iperintenso in FLAIR, con marcata impregnazione dopo mdc (C,D), pi spesso in sede posteriore, dove presente una componente cistica pi piccola. Il tronco encefalico dislocato in avanti, il IVv obliterato, lidrocefalo triventricolare molto evidente.

Figura 19.9 Sede di origine dei tumori dellarea pineale. A. Immagini sagittali T2-TSE (pineocitoma). B. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc (germinoma). C. Immagine sagittale T2-TSE (glioma calcifico della porzione posteriore del IIIv). D. Immagine sagittale FLAIR (glioma indolente della lamina quadrigemina). I casi illustrati, sul piano sagittale dimostrano la necessit di identificare origine e caratteristiche dei tumori locoregionali: in A, il pineocitoma, parzialmente cistico, origina propriamente dalla ghiandola pineale; in B, il germinoma infiltra la ghiandola pineale e le pareti della regione posteriore del IIIv; in C, il tumore contenuto nella porzione posteriore del IIIv, con forte ipointensit, per la sua densa calcificazione, e si insinua nellangolo compreso tra mesencefalo e lamina quadrigemina, per la sua tendenza a crescere verso limbocco dellacquedotto di Silvio; in D, il glioma limitato alla tumefazione della lamina quadrigemina, che occlude lacquedotto.

elementi principali sono la ridotta cellularit, la sede e la mancanza/ scarsezza di caratteristiche infiltrative. Rispetto allEP, la sede non endoventricolare, la mancanza di crescita plastica nei forami del IVv, la morfologia della cisti e la maggiore omogeneit di segnale e CE sono i caratteri distintivi.

Tumori della regione pineale


Nel contesto degli scopi di questo volume, si considera il termine tumore della regione pineale in senso allargato e facendo riferimento in generale allarea pi ampia in cui situata la ghiandola pineale. I tumori di questa area sono pi frequenti nei bambini che negli adulti e rappresentano il 3-8% delle neoplasie endocraniche nella popolazione pediatrica, con predilezione per il sesso maschile. Possono originare propriamente dalla ghiandola pineale o da strutture adiacenti (lamina quadrigemina, regione posteriore del terzo ventricolo, spazi cisternali) e la sintetica presentazione che segue si basa proprio sulla sede di origine di questi tumori. La sintomatologia correlata alla sede di origine, ma anche alle dimensioni e ai rapporti della malattia con le strutture critiche adiacenti; pu essere del tutto aspecifica, con cefalea e vomito (segni di ipertensione endocranica), oppure mirare pi precisamente alla sede di insorgenza, per esempio con sindrome di Parinaud, per leffetto sulla regione quadrigeminale. Certamente la conoscenza dei reperti clinici, dei dati demografici e di laboratorio utile per restringere

il novero delle ipotesi diagnostiche, se razionalmente confrontata con i reperti RM. La semeiotica morfologica, anche in questarea, deve mirare innanzitutto alla definizione dellepicentro della lesione (Fig.19.9), attribuendola in questo modo al parenchima ghiandolare pineale (pineocitoma, pineoblastoma) o a strutture limitrofe quali appunto la regione posteriore del terzo ventricolo (tumori a cellule germinali, gliomi ecc.), alla lamina quadrigemina (gliomi) o alla sede extrassiale (meningiomi, tumori disontogenetici). Tuttavia, di fronte a lesioni voluminose non sempre agevole/possibile definire epicentro/sede di origine; solo dopo il tentativo di assegnazione a una sede di origine si dovrebbero considerare modalit di crescita e segnale RM/densit TC. In et pediatrica, nella regione pineale sono pi frequenti i tumori a cellule germinali (germinomi), seguiti dai tumori a origine dal parenchima ghiandolare (pineoblastoma e pineocitoma); meno frequenti sono invece i tumori gliali ed estremamente rari quelli extrassiali (meningiomi).

Tumori della ghiandola pineale


Rappresentano il 15% dei tumori della regione pineale e, tra i diversi istotipi (pineocitoma, tumori parenchimali pineali di grado intermedio, pineoblastoma altamente maligno, tumore papillare), il pi frequente in et pediatrica il pineoblastoma. Come regola generale, i tumori a origine dal parenchima ghiandolare espandono e alterano larchitettura della ghiandola pineale, facendo esplodere la calcificazione ghiandolare; ne consegue lutilit della TC a completamento della RM per la possibilit di riconoscere i frammenti calcifici dislocati verso la periferia.

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Sezione

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Patologia pediatrica

Figura 19.10 Pineoblastoma (PNET pineale). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine sagittale T2-TSE. D. Immagine sagittale GRE-T1 dopo mdc. Lepicentro del tumore la ghiandola pineale; il tumore fortemente ipointenso in T2 (A,C), con componenti iperintense in DWI (B, cellularit elevata), con completa impregnazione dopo mdc (D); c una piccola componente cistica localizzata in prossimit dellimbocco dellacquedotto di Silvio (freccia in C). Lacquedotto di Silvio occluso, con idrocefalo triventricolare, e la porzione posteriore del IIIv obliterata dalla massa.

Figura 19.11 Germinomi della regione pineale e con doppia localizzazione, pineale e soprasellare. A,C. Immagini coronale e assiale T2-TSE. B,D. Immagini sagittali T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A,B) il tumore originante dallarea pineale infiltra la ghiandola pineale, la regione posteriore del IIIv e la lamina quadrigemina, ed contrassegnato da ipointensit in T2 (A, per la cellularit) e da impregnazione dopo mdc (B), con minuscole componenti cistiche. Lacquedotto di Silvio occluso con discreto idrocefalo. Nel secondo caso (C,D) si tratta di una doppia localizzazione, meglio documentata nelle immagini dopo mdc (D), con verosimile origine pineale e seconda localizzazione (per via LCR?) che riempie a stampo i recessi anteriori del IIIv; notare, infatti, lestensione fino a riempire il recesso infundibolare (doppia freccia). Il tessuto patologico, anche in questo caso, relativamente ipointenso in T2 (C, per lelevata cellularit); in T2 si vede, inoltre, laspetto francamente infiltrante nei confronti delle aree adiacenti e si apprezza anche ledema reattivo dei tratti ottici (asterischi).

Pineoblastoma
Il pineoblastoma (grado IV WHO) il principale tumore neuroectodermico primitivo (PNET) dellet pediatrica, a origine dai precursori embrionali delle cellule del parenchima ghiandolare (pineociti), e costituisce circa il 30-45% dei tumori della ghiandola pineale. Si manifesta comunemente nei primi 3 anni di vita, senza predilezione di sesso. Lalta malignit e la tendenza alla disseminazione precoce negli spazi subaracnoidei rendono necessario lo studio RM dellintero nevrasse. Ha le stesse caratteristiche degli altri PNET, presentandosi come una massa eterogenea (Fig.19.10) con emorragia e necrosi con caratteristiche infiltrative, in cui le componenti solide sono ipercellulari e con alto rapporto nucleo-citoplasma. Queste caratteristiche comportano segnale relativamente basso in T2 e diffusione ristretta in DWI; le componenti non necrotiche/non emorragiche hanno intenso CE dopo mdc. Oltre alle caratteristiche di segnale, le dimensioni >3cm e la crescita infiltrativa (con coinvolgimento delle strutture limitrofe quali corpo calloso, mesencefalo, talami) tendono a differenziarlo dal pineocitoma (grado II WHO), raro nei bambini, pi circoscritto e con segnale pi omogeneo.

a prediligere la linea mediana e il terzo ventricolo (IIIv). Nella popolazione pediatrica prevalgono i germinomi rispetto alle varianti non germinomatose (teratoma, carcinoma a cellule embrionali e coriocarcinoma) e, tra questi, i teratomi. La predilezione per il sesso maschile nettissima nelle localizzazioni pineali, soprattutto nella fascia di et intorno ai 10 anni. Il riscontro di marker quali a-FP e b-HCG nel liquor e nel siero di supporto alla diagnosi. Pi rari sono gli astrocitomi, in cui lelemento principale usualmente la sede/ epicentro ventricolare.

Germinoma
Il germinoma (GE) rappresenta il 3-8% dei tumori pediatrici del SNC, il 65-70% di tutti i TCG. Il germinoma pineale colpisce soprattutto maschi tra 10 e 12 anni. Deriva da cellule germinali totipotenti extragonadiche che si localizzano nella porzione posteriore del IIIv. Il GE si presenta come una massa, con caratteristiche infiltrative, che ingloba la ghiandola pineale e la sua calcificazione e talvolta anche la regione posteriore del IIIv. Come il pineoblastoma, presenta elevata cellularit (e quindi relativa ipointensit in T2 e diffusione ristretta), marcato CE (Fig.19.11) e tendenza alla disseminazione liquorale e allinfiltrazione del parenchima cerebrale adiacente. Il GE ha in genere una buona prognosi (sopravvivenza a 5 anni del 90%), per lefficacia della RT e della CHT. Nei GE pineali non raro il riscontro di una seconda localizzazione nei recessi anteriori del IIIv, probabilmente con il meccanismo della disseminazione nel LCR (quindi analogo a quello implicato nelle possibili localizzazioni leptomeningee intrarachidee).

Tumori della regione posteriore del terzo ventricolo


I tumori a cellule germinali (TCG) sono i pi frequenti tumori della regione pineale, costituendo il 3-5% dei tumori pediatrici e pi della met dei tumori della regione pineale. Originano da residui primordiali dellectoderma, mesoderma ed endoderma, con tendenza

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Tumori cerebrali pediatrici

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Teratoma
Il teratoma segue per frequenza il GE ed la neoplasia congenita pi frequente nel bambino. Presenta dimensioni variabili e picco dincidenza nella prima decade di vita. Derivando da due o tre foglietti germinativi, laspetto RM/TC dominato di solito dalleterogeneit di densit e segnale, potendo contenere grasso, capelli, denti e ossa. Per tale motivo, con la DPI non possibile differenziare le forme mature, che presentano elementi cellulari ben differenziati, dalle forme immature, ad andamento clinico maligno e con alta tendenza alla disseminazione liquorale.

Carcinoma embrionario
Il carcinoma embrionario un tumore relativamente raro nellet pediatrica, in quanto rappresenta il 10% di tutti i TCG. Il picco det nella pubert, mentre raro a unet inferiore ai 4 anni. un tumore molto aggressivo e ha la tendenza a metastatizzare per via sistemica. La diagnosi differenziale rispetto al GE pu essere impossibile.

Tumori della lamina quadrigemina


Si tratta di tumori gliali, quasi costantemente di basso grado, che si scoprono per lidrocefalo determinato dallostruzione acqueduttale. In realt, anche se lastrocitoma viene considerato la neoplasia pi comune della lamina, una diagnosi istologica viene ottenuta solo raramente in queste lesioni, che per lo pi mostrano scarsa o nulla tendenza alla crescita (e per questo sono spesso definite gliomi indolenti). Si ritiene che derivino da astrociti stromali (che hanno sede nella lamina quadrigemina, nello splenio del corpo calloso, nel talamo). Pi spesso queste lesioni (Fig.19.12) sono iperintense in T2, difficili da

Figura 19.13 Astrocitoma pilocitico della lamina quadrigemina confluttuazione spontanea del CE. A-D. Immagini assiali T1-TSE dopo mdc. Le immagini T1 dopo mdc sono di esami eseguiti a 12 mesi di distanza luno dallaltro, in paziente con idrocefalo triventricolare, trattato mediante derivazione ventricoloperitoneale. Le dimensioni complessive del tumore si modificano in maniera impercettibile, mentre si apprezza nel tempo e senza nessuna terapia unevidente modificazione/riduzione del CE. Questa fluttuazione spontanea del CE supporta la diagnosi di astrocitoma pilocitico.

marginare in T1, senza alcuna impregnazione dopo mdc; la diagnosi deriva dal riconoscimento dellostruzione acqueduttale e quindi della tumefazione della lamina e il follow-up solo raramente mostra un incremento dimensionale significativo nel tempo. Neoplasie con le stesse caratteristiche di segnale e con la stessa indolenza clinica possono originare in sede pre- o paracqueduttale, anche in questo caso per lo pi senza CE e con la comune conseguenza dellostruzione acqueduttale e dellidrocefalo. Meno frequenti, sia nella lamina quadrigemina, sia nella sede preacqueduttale, sono le forme ben circoscritte, a lenta crescita, con impregnazione in genere parziale dopo mdc e segnale elevato/ eterogeneo in T2, con le caratteristiche gi descritte a proposito degli astrocitomi pilocitici (AP); diversamente da quanto si osserva negli AP cerebellari, nelle sedi pineale e soprasellare molto comune osservare fluttuazione del CE, in assenza di qualsiasi terapia (Fig.19.13).

Tumori degli spazi cisternali


Nei bambini i tumori extrassiali sono molto rari; il meno raro il meningioma, in genere nelle fasce di et pi alte e nelle NF2. Il reperto di DPI analogo a quello degli adulti, con isointensit in T1 e T2, possibili calcificazioni nel contesto, intenso CE e base durale.

Tumori della regione soprasellare


Figura 19.12 Glioma indolente della lamina quadrigemina. A,B. Immagini assiale e sagittale T2-TSE. C. Immagine coronale FLAIR. D. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc. Lepicentro della lesione, iperintensa in T2 e FLAIR, senza CE, localizzato nella porzione superiore della lamina quadrigemina a sinistra; le immagini T2 dimostrano lestensione infiltrativa che supera la linea mediana, raggiunge le strutture preacqueduttali e si estende verso i nuclei talamici posteriori di sinistra. Lacquedotto di Silvio occluso; lidrocefalo stato gi trattato tramite terzo ventricolo-cisternostomia endoscopica. In casi come questo i controlli nel tempo non mostrano modificazioni/evolutivit e si tratta quasi invariabilmente di gliomi di grado I, senza impregnazione dopo mdc.

In questarea relativamente piccola si concentra quasi il 30% dei TCP sovratentoriali (Figg.19.14-19.17). La met di questi tumori costituita da craniofaringiomi, con picco di incidenza intorno ai 10 anni di vita, seguiti in ordine di frequenza dagli astrocitomi ottico-ipotalamici, pi frequenti nei primi anni di vita e appannaggio preferenziale della NF1, dai GE, dagli amartomi, da tumori disontogenetici quali dermoidi, epidermoidi e teratomi. Prima dei 14 anni, invece, gli adenomi ipofisari di gran lunga i pi frequenti negli adulti sono estremamente rari. Indipendentemente dalla natura, la sintomatologia dei tumori di questarea conseguenza delleffetto sulle vie ottiche e sullasse

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Sezione

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Patologia pediatrica
Figura 19.14 Due casi di voluminosi craniofaringiomi soprasellari con cospicue ed eterogenee componenti cistiche. A. Immagine sagittale GRE-T1. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine assiale TC. D. Immagine sagittale T1-TSE. E,F, Immagini coronale e sagittale T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A-C), il tumore consta di numerose componenti cistiche, soprasellare, presellare, prepontina/ retroclivale, di elevato segnale in T1 (A), di segnale intermedio in T2 (B) e iperdense in TC (C). Le componenti solide sono molto pi piccole, propriamente soprasellari, densamente calcifiche (frecce in C). La crescita soprasellare deforma e riduce la porzione anteriore del IIIv. Nel secondo caso, la crescita soprasellare ancora pi cospicua, con molteplici componenti cistiche, una delle quali arriva fino alla regione pineale (asterisco in D e F). Le cisti hanno segnale diverso, ma comunque superiore a quello liquorale. La componente solida cospicua, prevalentemente sopra-, retrosellare, con disomogenea ma intensa impregnazione dopo mdc; il CE margina le voluminose cisti.

Figura 19.15 Craniofaringioma intra- e soprasellare. A. Immagine sagittale T1-TSE. B, Immagine assiale T2-TSE. C,D. Immagini sagittale e assiale T1-TSE dopo mdc. Il craniofaringioma espande il cavo sellare, dimostrando in questo modo la sua sede di origine, e occupa lo spazio cisternale soprasellare, con disposizione retrochiasmatica; sia sul piano sagittale (A), sia sul piano assiale (B), il chiasma (doppia freccia) si colloca davanti alla massa. La componente solida con CE ha prevalente localizzazione intrasellare; la cisti si sviluppa in alto, sollevando chiasma e muso del IIIv, con impregnazione delle sue pareti.

Figura 19.16 Due diversi casi di astrocitoma delle vie ottiche in corso di neurofibromatosi. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine sagittale T1-TSE dopo mdc. C,D. Immagini assiali T1-TSE dopo mdc. Nelprimo caso (A,B) il tumore determina tumefazione del nervo ottico disinistra estesa fino alla componente intracranica e al chiasma; la componente che rigonfia il nevo presenta il caratteristico aspetto con dilatazione dello spazio periottico, con CE prevalente nella componente intracranica. Nel secondo caso (C,D) si documenta levoluzione a 12 mesi di un tumore delle vie ottiche che coinvolge ambedue i nervi, il chiasma, lipotalamo e anche i peduncoli cerebrali. Laspetto amartomatoso, gi descritto a proposito del nervo ottico, si accompagna a una cospicua crescita ipotalamica e mesencefalica. In D (dopo 1 anno e senza nessuna terapia) si registra la netta riduzione dellestensione del CE dopo mdc e anche una minima riduzione spontanea delle dimensioni delle componenti neoplastiche nel nervo ottico di sinistra e nellipotalamo.

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Tumori cerebrali pediatrici

Capitolo

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Figura 19.17 Voluminoso astrocitoma pilocitico ipotalamco/chiasmatico, in bambina di 3 anni con otticopatia ingravescente. A-C. Immagini sagittale, coronale e assiale T2-TSE. D,E, Immagini sagittale e coronale T1-TSE dopo mdc. F. Immagine assiale DWI. Lenorme tumore non separabile dal chiasma ottico e dallipotalamo e ha determinato grossolano rimodellamento del solco chiasmatico e della base cranica, con prevalente sviluppo mediano, componenti pre- e retrosellare. Sul piano assiale il tumore assume una forma a clessidra, con encasement esollevamento dei tratti A1 delle arterie cerebrali anteriori (B). Il tumore fortemente iperintenso in T2 (A-C), con marcato CE dopo mdc; la diffusione non ristretta (F, scarsa cellularit).

ipotalamo-ipofisario; pertanto, oltre che con i segni aspecifici di ipertensione endocranica e idrocefalo, queste neoplasie si manifestano con disturbi del visus, con ritardo di accrescimento e altri segni di ipopituitarismo o con diabete insipido. Nonostante il relativo affollamento di tumori di natura tanto diversa, nellarea soprasellare la diagnosi differenziale usualmente ottenibile con il razionale impiego delle tecniche e lanalisi dei reperti di DPI e grazie al confronto con i dati epidemiologici, clinici e laboratoristici. Anche in questarea, in cui si trovano, tanto ravvicinati, infundibulo/peduncolo ipofisario, adeno/neuroipofisi, nervi/chiasma/ tratti ottici, nuclei ipotalamici/recessi anteriori del IIIv, carotidi interne/ altri elementi del poligono di Willis, fini strutture ossee della base del cranio, la chiave interpretativa costituita dalla ricerca dellepicentro/ origine del tumore, punto di partenza preliminare alla valutazione delle modalit di crescita e alla caratterizzazione RM/TC. Nella ricerca dellorigine della lesione si devono riconoscere e valutare i punti di riferimento anatomici: chiasma ottico, asse infundibolare/peduncolo, cavo sellare, recessi anteriori del IIIv, corpi mammillari.

Craniofaringioma
I craniofaringiomi (CRF) sono il 50% dei tumori dellarea sellare/ soprasellare pediatrica e circa il 5-8% di tutti i TCP, con predilezione per la fascia di et 7-12 anni (laltro picco si colloca tra 40 e 60 anni). Sono tumori istologicamente del tutto benigni (grado I WHO) e originano da elementi epiteliali dei residui del dotto craniofaringeo (di Rathke) da cui originano le strutture della pars puberale (infundibolo e adenoipofisi); nei bambini sono quasi esclusivamente forme adamantinomatose, contrassegnate da componenti cistiche con calcificazioni e aree solide, mentre negli adulti il 15% dei CRF appartiene alla variante papillare, che in genere solida e senza calcificazioni. I CRF sono del tutto benigni, ma evocano una reazione gliotica e tenaci aderenze della capsula cistica alle strutture circostanti che rendono la rimozione radicale difficile e gravata da complicanze non trascurabili, soprattutto per le lesioni vascolari (con possibile ostruzione, pseudoaneurismi), ipotalamiche e dellinfundibolo; nonostante questi rischi, la rimozione microchirurgica rimane il principale presidio terapeutico, con possibile integrazione con RT esterna o intracistica. Per il

neurochirurgo essenziale conoscere lepicentro del CRF rispetto al chiasma ottico, in modo da scegliere la via di accesso pi agevole e il (neuro)radiologo, nel suo referto, deve sempre definire la sede pre- o retrochiasmatica del CRF. Il CRF origina in prossimit della linea mediana e lungo la linea che parte dal IIIv e arriva al rinofaringe (quella del dotto craniofaringeo), ma nella maggior parte dei casi lorigine si colloca allaltezza del recesso infundibolare/peduncolo con sviluppo nello spazio cisternale otticochiasmatico: per questo, il 70% dei CRF soprasellare. Se lorigine pi caudale si sviluppano i CRF intrasellari e intra-soprasellari (20-25% del totale), con possibile allargamento del cavo sellare; solo eccezionalmente lorigine pi craniale (con rari CRF intra-IIIv) o pi caudale (con CRF intrasfenoidali o addirittura rinofaringei). Il reperto pi tipico del CRF soprasellare (Fig.19.14) quello di una massa con epicentro mediano soprasellare, pre- o retrochiasmatico, con componenti cistiche a volte molto voluminose e in genere multiple, con calcificazioni (per lo pi a guscio o a zolle attorno a una cisti) e componenti solide (che possono essere limitate alle pareti della/e cisti o essere pi estese) con CE dopo mdc. Le cisti hanno contenuto variabile, ma sia per lelevata concentrazione proteica, sia per le componenti colesteriniche e raramente emorragiche sono in genere iperintense in T1 (aspetto a olio di motore); tuttavia, le cisti possono avere segnale solo di poco superiore al LCR o, al contrario, avere un contenuto proteico cos elevato da divenire ipointense in T2. Le componenti solide possono essere densamente calcifiche e talvolta non hanno CE; ai margini ci sono frequentemente alterazioni di segnale, iperintense in T2, che possono rappresentare tessuto patologico, gliosi reattiva o edema; nei CRF ledema pu essere particolarmente evidente nel chiasma e nei tratti ottici, tanto da far sospettare estensione infiltrativa e simulare un glioma ottico. Talvolta i CRF soprasellari, soprattutto per la presenza di grandi cisti, sono enormi e si sviluppano anche in sede parasellare (nelle fosse craniche medie), retrosellare (anche nella FCP) e meno comunemente in sede presellare nella FCA. I CRF intra-soprasellari (Fig.19.15) e quelli sellari hanno in genere dimensioni molto minori e, quando puramente intrasellari, possono avere un reperto molto simile a un adenoma o a una cisti tipo Rathke. Si tratta infatti di lesioni di aspetto cistico, con o senza allargamento della sella turcica, segnale iperintenso in T1 e variabile in T2 (a seconda della concentrazione pro-

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Sezione

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Patologia pediatrica
stiche di segnale sono quelle gi descritte nella regione pineale, in cui lelevata cellularit (relativa ipointensit in T2 e diffusione ristretta), la mancanza di componenti cistiche e il CE rendono agevole la diagnosi differenziale con i CRF; la bassa cellularit e la tendenza a seguire le vie ottiche orientano invece verso i GOIP.

teica) che sono molto simili ad adenomi emorragici (peraltro rarissimi nei bambini); in questi casi il ricorso alle sequenze T2* GRE/SWI e soprattutto il reperto TC di calcificazioni porta alla corretta diagnosi. I CRF intra-IIIv sono eccezionali nei bambini e la diagnosi differenziale di CRF intraventricolare papillare, astrocitoma, ependimoma o glioma cordoide pu essere impossibile.

Amartoma ipotalamico Glioma ottico-ipotalamico


I gliomi ottico-ipotalamici (GOIP) sono particolarmente frequenti nei bambini, costituiti quasi esclusivamente da astrocitomi benigni, tipicamente pilocitici; secondo la provenienza delle casistiche e il limite di et considerato, rappresentano il 2-5% di tutti i TCP, con picco di incidenza intorno ai 5 e 6 anni, lieve predilezione per il sesso femminile e oltre il 60% dei casi insorgente nella NF1. La natura benigna, lusuale lento accrescimento, la compromissione spesso tardiva del visus, la possibilit di lunga stazionariet (e addirittura di spontanea regressione), insieme con i rischi e le difficolt della rimozione chirurgica radicale, impongono un comportamento prudente nei confronti di queste neoplasie. In realt, nellambito dei GOIP si trovano forme relativamente indolenti con estensione variabile lungo le vie ottiche e forme soprattutto neonatali e dei primi 2-3 anni di vita con crescita rapida, voluminose masse ipotalamiche, ipertensione endocranica, idrocefalo e, di fatto, un comportamento biologico maligno; complessivamente il 25% dei GOIP limitato ai nervi ottici e il 75% si estende al chiasma e oltre. Nella NF1 i GOIP possono interessare un solo nervo ottico, ma pi spesso entrambi, con variabile estensione posteriore fino a poter arrivare a stampo nei tratti ottici e fino alla corteccia calcarina; in questi casi il correlato clinico pu essere minimo ed comune osservare la riduzione spontanea, specie dopo biopsia e/o rimozione parziale. Nella NF1 (Fig.19.16) i tumori dei nervi ottici hanno un caratteristico aspetto amartomatoso, con ampia dilatazione degli spazi liquorali periottici e scarsa impregnazione dopo mdc. Il segnale e il CE dei GOIP, senza o con NF1, sono molto variabili, con componenti solide di variabile intensit in T2, ma in genere elevata, componenti cistiche micro- e macroscopiche e peculiarit del CE, prevalente nelle componenti ipotalamiche e con spontanea fluttuazione in assenza di qualsiasi intervento terapeutico. In questi tumori, dunque, la comparsa/scomparsa, laumento/riduzione del CE non possono essere considerati indice di progressione/regressione e nel follow-up si devono valutare le dimensioni complessive della lesione, soprattutto con le immagini T2. Accanto a queste forme si trovano invece GOIP con epicentro ipotalamico (Fig.19.17), non dissociabili dal chiasma ottico, di grandi dimensioni soprattutto nei primi 2 anni di vita, fortemente iperintensi in T2, con marcato CE dopo mdc, di solito ben demarcati ed edemigeni. Questi GOIP sono usualmente pilocitici, ma possono essere anche varianti pilomixoidi nelle quali non raro osservare disseminazione craniospinale, riconosciuta grazie allimpregnazione nodulare o a placca dopo mdc. Recenti casistiche sottolineano che le caratteristiche distintive delle forme pilomixoidi rispetto ai comuni AP consistono nella mancanza di componenti cistiche, nella maggiore omogeneit delliperintensit T2 e del CE, e anche nella maggiore tendenza a invadere SB e SG. Sono piccole masse amartomatose che si localizzano al livello del pavimento della porzione anteriore del IIIv, a met strada tra linfundibolo e i corpi mammillari, e che in genere si accompagnano a pubert precoce e talvolta caratteristicamente a epilessia gelastica (con scoppi di riso o pianto); il reperto RM tipico (Fig.19.18) quello di una masserella rotonda che rigonfia il pavimento del IIIv, di dimensioni variabili (in media 1cm), isointensa in T1, tenuemente iperintensa o isointensa in T2, iperintensa in FLAIR, senza CE. frequente il riscontro di ipertrofia adenoipofisaria (per produzione di releasing factors ipotalamici).

Tumefazioni neoplastiche e non del recesso infundibolare e del peduncolo


Si gi detto della localizzazione nel recesso infundibolare dei germinomi primitivi o secondari soprasellari e di come questi tumori possano esordire solo con una minima tumefazione infundibolare. Nei bambini lo stesso reperto associato alla scomparsa della fisiologica iperintensit in T1 della neuroipofisi si pu trovare nel granuloma eosinofilo e anche nelle localizzazioni di linfoma o di tumori metastatizzanti nel LCR, come il MB.

Germinoma soprasellare
Possono rappresentare seconde localizzazioni di germinomi pineali (Fig.19.11) o originare dalla porzione anteriore del IIIv, soprattutto dallinfundibolo, con crescita infiltrativa e possibile coinvolgimento delle cisterne, dellipofisi, dei seni cavernosi e della base del cranio nelle lesioni pi voluminose e aggressive. I germinomi soprasellari non hanno la squisita predilezione per i maschi sottolineata nella regione pineale e, anzi, sono appena pi frequenti nelle femmine. Le caratteri-

Figura 19.18 Amartomi ipotalamici. A. Immagine sagittale T1-TSE. B. Immagine assiale T2-TSE. C. Immagine sagittale GRE-T1. D. Immagine assiale T2-TSE. Nel primo caso (A,B) dimostrata la presentazione pitipica, con piccola tumefazione rotondeggiante (frecce), che sporge in basso dal pavimento del IIIv, davanti alla sede dei corpi mammillari, consegnale isointenso in T1 (A) e appena iperintenso in T2 (B). Nel secondo caso (C,D), molto meno comune, lamartoma forma unavoluminosa massa aggettante in sede prepeduncolare, ma originante dalla regione del tuber e dal pavimento della porzione anteriore del IIIv; la lesione ipointensa in T1 (C) e pi nettamente iperintensa in T2 (D), consegnale lievemente superiore a quello corticale. In ambedue i casi non si associa iperplasia delladenoipofisi.

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Tumori cerebrali pediatrici

Capitolo

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Tumori degli emisferi cerebrali


Rispetto agli adulti, in cui la stragrande maggioranza dei tumori costituita da gliomi diffusamente infiltranti con prevalenza (50%) di GBM e tendenza degli astrocitomi/oligoastrocitomi non anaplastici a trasformarsi in forme pi maligne e aggressive, in et pediatrica i tumori gliali sono frequentemente benigni e circoscritti, senza evoluzione maligna, e si possono trovare tumori non astro-oligodendrogliali, quali lependimoma (che in sede sovratentoriale quasi sempre intraparenchimale), i PNET e gli ATRT. I gliomi anaplastici e i GBM sono molto meno comuni rispetto agli adulti. La presentazione clinica pi comune dei tumoriemisferici pediatrici rappresentata dallepilessia e ci sono tumori tipici degli emisferi cerebrali dei bambini che si manifestano solo con comizialit e molto a lungo senza altri sintomi e senza progressione clinica; a questo proposito, trattandosi di una problematica molto comune in pediatria, saranno ricordati i gangliogliomi (GG), i tumori disembrioplastici neuroepiteliali (DNET) e gli xantoastrocitomi pleomorfi (XAP). Dal punto di vista chirurgico poi importante separare i pi comuni tumori cortico-sottocorticali (originanti dalla corteccia e/o dalla SB sottocorticale) dai tumori profondi che hanno sede/origine nei talami e nei nuclei basali; in queste sedi profonde si trovano prevalentemente gliomi che possono essere sia focali/circoscritti, sia diffusamente infiltranti. A seconda della sede superficiale/corticale o profonda si potr valutare limpiego, prechirurgico, di tecniche come la RM-f e la trattografia per la valutazione dellaccesso e del rischio chirurgico. Per gli scopi di questo volume ci si limita a riassumere i tumori pi comuni e con aspetti pi tipici.

e gli ependimomi sono di riscontro pi frequente nellinfanzia, mentre gli astrocitomi diffusamente infiltranti diventano pi comuni dopo i 10 anni e, nella fascia di et tra 12 e 18 anni, i TCP emisferici sono molto pi simili a quelli delladulto. La diagnosi differenziale difficile e talvolta impossibile, anche perch, diversamente da quanto sottolineato nelle aree precedentemente trattate, manca o molto meno applicabile il criterio differenziale della sede di origine; a questo proposito si pu cercare di distinguere i tumori propriamente corticali/superficiali da quelli originanti dalla SB. La valutazione si deve poi basare su modalit di crescita (con netta separazione tra tumori focali/ circoscritti e infiltranti) e caratterizzazione.

Astrocitoma pilocitico
Gli AP emisferici hanno presentazione radiologica molto simile a quella degli analoghi tumori sottotentoriali e soprasellari; la sintomatologia molto variabile, ma lepilessia il sintomo che porta pi frequentemente alla richiesta di DPI e per questo motivo la diagnosi differenziale nelle lesioni corticali si pone soprattutto con il gruppo di neoplasie di cui si dir pi avanti dei tumori epilettogeni corticali. LAP corticale/sottocorticale (Fig.19.19) appare come una massa a margini netti, iperintensa in FLAIR e T2, spesso disomogenea, usualmente con componenti solide che hanno intenso CE; il nodulo solido pu essere iscritto sulla parete di una cisti, ma talvolta il tumore consta di aree di vario segnale in T2, di aree cistiche, di aree con CE, variamente arrangiate; la disomogeneit non deve far pensare a un tumore maligno. Per quanto concerne il comportamento non sempre benigno dellAP in perfusione e spettroscopia si rimanda a quanto definito per gli AP cerebellari, con possibile aumento rispettivamente di rCBV e del picco della colina come nei tumori di alto grado; la diffusione non ristretta per la scarsa cellularit.

Tumori astrocitari/oligodendrogliali cortico-sottorticali


Con questa definizione ci si riferisce a tutti i tumori astrocitari/oligodendrogliali a sede non profonda; per quanto qualsiasi tumore si possa trovare a qualsiasi et, si pu certamente dire che gli astrocitomi pilocitici

Astrocitoma anaplastico e glioblastoma


Sono molto pi rari rispetto agli adulti, ma la presentazione radiologica molto simile. Gli astrocitomi anaplastici (AA) sono tumori diffusamente infiltranti (Fig.19.20), spesso di segnale disomogeneo in T1 e

Figura 19.19 Astrocitomi pilocitici degli emisferi cerebrali (localizzazione cortico-sottocorticale). A. Immagine assiale FLAIR. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. D. Immagine assiale FLAIR. E. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. F. Immagine assiale T1 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). Nel primo caso (A-C), con localizzazione temporale sinistra, lAP ha il caratteristico aspetto cistico con piccolo nodulo murale corticale; la cisti a contenuto tenuemente iperintenso rispetto al LCR in tutte le immagini e il piccolo nodulo murale (frecce) iperintenso in FLAIR, senza diffusione ristretta e con marcato CE. Nel secondo caso (D-F) il tumore, interamente solido, ha il suo epicentro sulla corteccia della superficie mesiale occipitoparietale; i margini sono molto netti in FLAIR (D), limpregnazione parziale e disomogenea (E) e non c edema perilesionale. La trattografia dimostra che le radiazioni ottiche e gli adiacenti tratti di sostanza bianca sono dislocati ma non infiltrati.

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Sezione

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Patologia pediatrica
Figura 19.20 Gliomi maligni degli emisferi cerebrali. A. Immagine assiae T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. C. Immagine coronale T1-TSE dopo mdc. D,E. Immagini assiali T2-TSE. F. Immagine assiale T1-TSE, dopo mdc. Nel primo caso (A-C) la lesione infiltrante coinvolge la corteccia prerolandica e la SB sottocorticale fino al centro semiovale, con diffusa alterazione di segnale in T2 (A), con componenti didiffusione ristretta (B) e con piccola e tenue area di impregnazione dopo mdc (freccia in C). Nel secondo caso (D-F), di un neonato a termine, il voluminoso tumore con impregnazione dopo mdc (F) presenta segnale ipointenso in T2, per lelevata cellularit, con piccole componenti cistico/necrotico (frecce in D ed E).

T2, con componenti di segnale relativamente ipointenso in T2 e con diffusione ristretta, correlate con le aree di cellularit pi elevata; quasi costantemente si rileva CE, di solito irregolare e/o parziale. La perfusione evidenzia componenti con rCBV elevato e la spettroscopia mostra rapporto colina/NAA invertito e rapporto colina/creatina molto elevato. Vale la regola enunciata a proposito degli adulti, secondo la quale si deve attentamente valutare lestensione dellalterazione di segnale in T2/FLAIR, specie nei fasci/tratti di SB e nelle commissure, evitando la superficiale interpretazione di edema e utilizzando spettroscopia e perfusione per riconoscere la crescita infiltrativa. I GBM pediatrici sono rari, ma possono trovarsi in tutte le fasce di et pediatrica e addirittura costituire tumori congeniti; la prognosi dei GBM dellinfanzia pur se molto severa molto meno drammatica rispetto a quella degli adulti e i casi di guarigione non sono eccezionali. Il GBM presenta caratteristiche infiltrative, ma pu apparire con margini netti (Fig.19.20), ma sempre con componenti con segnale indicativo di elevata cellularit (diffusione ristretta, ipointensit in T2) e quasi costantemente con aree necrotiche, specie centrali. Nelle componenti solide si trovano elevatissimi valori di rCBV con CE e la spettroscopia dominata dalla coesistenza di elevatissimo picco di colina e marcatori della necrosi (lipidi e lattato).

Ependimoma
Gli ependimomi (EP) sovratentoriali sono quasi esclusivamente intraparenchimali (e non intraventricolari come quelli sottotentoriali). La maggior parte degli EP sono tumori a lento accrescimento, di grado I WHO; meno del 10% costituito da ependimoblastomi di grado III. La distinzione dagli astrocitomi pu essere quasi impossibile, anche se nella sua manifestazione pi tipica lEP (Fig.19.21) appare come una massa voluminosa, lobulata, con sviluppo transmantellare (si estende dalla SB profonda subependimale fino quasi alla superficie corticale), con segnale ipointenso in T1 e iperintenso in T2, senza diffusione ristretta, molto disomogeneo e con CE altrettanto disomogeo e molto marcato.

Figura 19.21 Ependimoma occipitale sinistro. A. Immagine assiale T2-TSE. B-D, Immagini assiale, coronale e sagittale T1-TSE dopo mdc. Ilvoluminoso tumore, con segnale e CE molto disomogenei, coinvolge atutto spessore il parenchima occipitale, con area centrale priva di impregnazione dopo mdc e prevalente irregolare CE periferico. Lalesione completamente intraparenchimale/extraventricolare.

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Tumori cerebrali pediatrici

Capitolo

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Tumori corticali epilettogeni


Come anticipato, si sono voluti raccogliere e confrontare qui i reperti di DPI, soprattutto di RM, dei tre tumori, prevalentemente corticali, responsabili di epilessia di lunga durata. Il ganglioglioma (GG) un tumore misto neuronale/gliale in cui la componente gliale pu essere di tipo pilocitico o diffusamente infiltrante (molto meno frequentemente). Di norma il GG benigno, classificato come grado I WHO, e ha sede pi tipica temporo-basale (Fig.19.22 A,B), dove si presenta con un aspetto del tutto simile allAP, con le medesime caratteristiche di segnale e con componenti solide di forte iperintensit in T2 e CE dopo mdc. In altri casi il GG ha sede molto superficiale (Fig.19.22C,D) e per questo motivo e per la sua crescita molto lenta determina rimodellamento del tavolato interno (scalloping); in questi casi il tumore pu essere del tutto privo di CE. In TC il GG di solito ipodenso, ma pu contenere calcificazioni. Sia pure eccezionalmente, il GG pu dare localizzazioni secondarie leptomeningee attraverso il LCR e la sua componente gliale pu avere una trasformazione anaplastica. Una forma molto particolare di GG quasi inconfondibile in RM quella desmoplastica infantile (DIG), che viene ricordata nellultimo paragrafo di questo capitolo, a proposito dei tumori del primo anno di vita. Il tumore disembrioplastico neuroepiteliale (DNET) stato descritto solo molto recentemente e, negli ultimi 10-15 anni, la frequenza della diagnosi di DNET molto cresciuta, poich probabilmente in passato, senza le attuali conoscenze e senza la disponibilit delle tecniche immunoistochimiche, questi tumori venivano classificati come displasie corticali o come gliomi di basso grado. In effetti, i DNET sono a met strada tra una malformazione e un tumore e possono tra laltro associarsi a displasie, specie in sede temporale , hanno sede propriamente corticale e morfologia che pu essere nodulare, cistica o corrispondere alla tumefazione di un giro (gyrus-like); le forme gyrus-like si associano frequentemente a scalloping del tavolato interno (come nei GG). Solo raramente il DNET forma masse cospicue e dimostra una certa evolutivit, magari evidenziata da una ricrescita dopo la rimozione parziale o subtotale. Il DNET ubiquitario, ma pi frequente in sede temporo-basale e sulla

Figura 19.22 Gangliogliomi temporo-basale (A,B) e corticale iuxtarolandico (C,D). A. Immagine coronale T2-TSE. B. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. C. Immagine assiale TC. D. Immagine coronale T2-TSE. Nel primo caso (A,B) il ganglioglioma temporo-basale sinistro presenta un aspetto del tutto simile a quello di un astrocitoma pilocitico, con forte iperintensit in T2 (A) e noduli di intenso CE (B) dopo mdc. Nel secondo caso (C,D) il ganglioglioma consta di una componente sottocorticale calcifica (C), con una pi estesa componente solida corticale che arriva a contatto con il tavolato interno e vi determina minimo rimodellamento (freccia)

convessit fronto-parietale (Fig.19.23). Il segnale RM iperintenso in T2 e ipointenso in T1, senza diffusione ristretta; poco comune il rilievo di CE dopo mdc, rare le calcificazioni. La diagnosi ancora una volta non basata su densit/segnale, ma sulla sede intracorticale; laspetto

Figura 19.23 Due casi di tumore disembrioplastico neuroepiteliale (DNET). A. Immagine assiale TC. B. Immagine coronale T2-TSE. C. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. D. Immagine sagittale T2-TSE. E. Immagine assiale FLAIR. F. Immagine coronale IR. Nel primo caso (A-C) il DNET presenta ilcaratteristico aspetto gyrus-like con tumefazione della circonvoluzione temporale inferiore che determina scalloping del tavolato interno (frecce inA), con segnale di poco superiore a quello corticale in T2 (B) e parziale CE dopo mdc (C). Nel secondo caso (D-F) iltumore molto voluminoso e determina scalloping osseo della convessit deltavolato interno parietale, con aspetto complessivo a cuneo nellimmagine sagittale (D), in cui lapice profondo dellalesione arriva allependima ventricolare (freccia). La lesione ha un aspetto simil-cistico nellimmagine IR (F), ma in realt interamente solida con un discreto cercine di pi forte iperintensit nelle immagini FLAIR (E).

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Patologia pediatrica

gyrus-like quasi inconfondibile, mentre le forme nodulari sono simili ai GG e, nei casi di lesioni voluminose, la chiave interpretativa spesso rappresentata dalla morfologia complessiva triangolare, con apice che si affonda verso la SB profonda e si avvicina al ventricolo e dalla presenza di un cercine iperintenso (meglio evidente in FLAIR). Lo xantoastrocitoma pleomorfo (XAP) un tumore dei bambini e dei giovani adulti, raro negli anziani, considerato di grado II, con possibilit di determinare disseminazione attraverso il LCR; lo XAP una neoplasia molto superficiale, cortico-piale, costantemente affiorante alla superficie meningea; in passato era considerato di grado I, ma la sua possibile evolutivit lo ha spostato a grado II, con eventualit addirittura di avere forme a evoluzione anaplastica (grado III). Lo XAP (Fig.19.24) pu apparire come uninfiltrazione corticale a placca, con margini molto sfumati, definiti soprattutto dalle sequenze FLAIR, in genere con CE molto parziale, oppure apparire come una cisti con una placca superficiale che presenta intenso CE; segnale e densit non hanno nulla di specifico. La diagnosi differenziale si pone soprattutto con forme molto superficiali di AP e, nei primi 2 anni di vita e nelle forme cistiche, con il DIG (vedi oltre).

Gliomi profondi degli emisferi cerebrali


La localizzazione di tumori gliali, per lo pi astrocitari, nei nuclei basali e nei talami molto meno frequente di quella cortico-sottocorticale. In sede profonda si trovano prevalentemente AP (circoscritti) e astrocitomi anaplastici (diffusamente infiltranti), meno comunemente oligodendrogliomi e gliomi misti, gangliogliomi, neurocitomi centrali e tumori embrionali. I pi comuni AP e AA profondi (Fig.19.25) presentano caratteristiche RM (e TC) analoghe a quelle descritte a proposito degli stessi tumori con sede cortico-sottocorticale e si deve ancora una volta sottolineare limportanza di distinguere con la DPI i tumori focali/circoscritti con scarsa cellularit e CE (generalmente AP) dai tumori diffusi/diffusamente infiltranti, spesso privi di CE, generalmente di natura anaplastica.

Figura 19.24 Xantoastrocitoma pleomorfo (XAP) frontale sinistro. A-C. Immagini assiale, coronale e sagittale FLAIR. D. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Lo XAP appare iperintenso nelle immagini FLAIRcon selettivo coinvolgimento cortico-piale e con piccola placca di impregnazione dopo mdc; pertanto, la reale estensione dello XAP deve essere valutata nelle immagini FLAIR multiplanari.

Figura 19.25 Astrocitomi emisferici con localizzazione profonda. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine Assiale T1-TSE con mdc. C. Mappa perfusionale (rCBV), tecnica DSC. D.Immagine sagittale T1 con sovrapposizione della ricostruzione trattografica (DTI). E. Immagine assiale T2-TSE. F. Immagine assiale T1-TSE con mdc. Nel primo caso di astrocitoma pilocitico (A-D) la lesione talamica sinistra ha caratteristiche tipiche: margini netti (A), impregnazione dopo mdc (B), CBV ridotto nello studio perfusionale (C) rispetto al controlato, con dislocazione enon infiltrazione degli adiacenti fasci di SB nella trattografia (D). Nel secondo caso di astrocitoma anaplastico (E,F) la diffusa infiltrazione coinvolge ambedue i talami, determina idrocefalo ed caratterizzata da segnale iperintenso inT2 (E) e ipointenso in T1 senza CE (F).

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Il tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT) un tumore tipicamente infantile (et <3 anni), in cui la localizzazione sottotentoriale lievemente pi comune di quella sovratentoriale, con prognosi infausta e sopravvivenza media <2 anni, ulteriormente ridotta in caso di diffusione leptomeningea. Lelemento identificativo il reperto di cellule rabdoidi frammiste a elementi neuroectodermici primitivi che lo rendono simile al PNET e ai MB. Anche le caratteristiche di segnale, di diffusivit protonica e il profilo metabolico (in spettroscopia) sono simili a quelli dei PNET.

Tumori endoventricolari
I tumori intraventricolari sono relativamente rari e possono essere razionalmente classificati in base alla sede di origine: plessi coroidei (papilloma e carcinoma dei plessi), pareti ventricolari (ependimomi), lamina subependimale (astrocitomi subependimali a cellule giganti), setto pellucido (neurocitoma centrale). La sintomatologia pu essere minima o assente, anche perch nella maggior parte dei casi si tratta di tumori benigni; il sintomo pi comune lipertensione endocranica determinata da idrocefalo per iperproduzione di LCR (papilloma dei plessi) o ostruzione endoventricolare.

Tumori dei plessi coroidei


Sono tumori complessivamente rari (0,4-0,6% di tutti i TCP), ma costituiscono il 10-20% dei tumori nel primo anno di vita. L80% dei casi costituito da papillomi (PPC), mentre il restante 20% da carcinomi (CPC), meningiomi e metastasi.
Figura 19.26 PNET occipitoparietale sinistro. A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale T2* GRE. C,D. Immagini assiale e coronale T1-TSE dopo mdc. Tumore con esteso edema e contrassegnato da forte ipointensit nelle immagini T2 (A), che si accentua in quelle T2* (B), per la presenza di emorragie intratumorali; limpregnazione dopo mdc intensa e irregolare, con componenti necrotiche centrali.

Papilloma dei plessi coroidei


I PPC rappresentano il 2-4% di tutti i TCP, ma si trovano quasi esclusivamente nel primo anno di vita. La sopravvivenza a 5 anni quasi del 100%. Originano dallepitelio del plesso coroideo, si localizzano prevalentemente nellatrio dei ventricoli laterali (70%) o nel IIIv, molto meno frequentemente nel IVv (nei bambini) e sono benigni (grado I WHO), ben circoscritti, con un aspetto plurilobulato, con peduncolo vascolare che li connette al plesso coroideo; non eccezionale che abbiano un vero peduncolo e che per questo motivo appaiano mobili (Fig.19.27). In RM appaiono come una massa solida, con aspetto a cavolfiore, immagini vascolari di flow-voids, marcato e omogeneo CE dopo mdc (per la ricca vascolarizzazione e la mancanza della BEE), talvolta con calcificazioni (25%) e meno comunemente con emorragie intralesionali.

Tumori embrionali
Si tratta di tumori estremamente maligni (grado IV WHO) e invasivi, composti da cellule neuroepiteliali indifferenziate con nuclei molto grandi e scarso citoplasma, con predilezione per la fascia di et fino a 6-7 anni, che rappresentano complessivamente meno del 5% dei TCP (considerando le localizzazioni sotto- e sovratentoriali). Negli anni questi tumori sono stati variamente denominati (neuroblastoma, ependimoblastoma, retinoblastoma, medulloepitelioma, pinealoblastoma ecc.), con il risultato di una notevole confusione. Tra i tumori embrionali degli emisferi cerebrali si considerano il tumore neuroectodermico primitivo (PNET) e il tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT). I PNET sovratentoriali sono rari, con prognosi molto sfavorevole e sopravvivenza a 5 anni di circa il 30-35%, anche se trattati con chirurgia, RT e CHT. Si tratta di solito di tumori grandi e disomogenei, con reperto TC e RM (Fig.19.26) delle componenti solide simile a quello dei MB cerebellari (ipointensit in T2 e diffusione ristretta, per alta cellularit, CE dopo mdc), ma con maggiore frequenza di riscontro di calcificazioni, cisti e necrosi. Il mdc essenziale per rilevare la disseminazione subaracnoidea e intraventricolare. Molto rari sono i casi di PNET senza CE. La diagnosi o il sospetto di PNET impone lestensione dello studio con mdc al rachide, sia alla diagnosi, sia nel follow-up. Anche i reperti di spettroscopia sono simili a quelli del MB, con elevato picco della colina, marcata riduzione del NAA, possibile presenza di lipidi e lattato.

Carcinoma dei plessi coroidei


I CPC sono molto pi rari dei PPC, con picco tra 2 e 4 anni, senza predilezione di sesso, con rapido accrescimento e notevole aggressivit (grado III WHO) e localizzazione esclusiva nei ventricoli laterali. La necrosi e la tendenza a invadere sia lependima ventricolare sia il parenchima extraventricolare circostante e lassociato edema vasogenico peritumorale sono elementi caratteristici del CPC. In TC e RM appaiono come masse pi eterogenee del PCP, con frequente necrosi e alta cellularit (ipointensit in T2, diffusione ristretta). Il CPC ha unelevata tendenza alla diffusione nel LCR, con possibili lesioni secondarie craniospinali e sopravvivenza a 5 anni <50%.

Tumori a origine dalle pareti ventricolari


Prendono origine dallependima ventricolare (ependimomi) o dalla lamina subependimale (astrocitomi subependimali a cellule giganti) e si accrescono nella cavit ventricolare.

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Patologia pediatrica

Figura 19.27 Papilloma dei plessi coroidei. A. Immagine assiale T2-TSE. B-D, Immagini sagittale e assiali T1-TSE dopo mdc. Nel primo esame (A,B) il tumore appare localizzato nel IIIv, con idrocefalo iperteso, caratteristica ipointensit nelle immagini T2 (A) e aspetto a cavolfiore con intensa impregnazione dopo mdc (B). Nel secondo esame, dopo la derivazione ventricoloperitoneale (C,D), il tumore si apparentemente spostato nel trigono ventricolare e nella cella media di sinistra, sempre contrassegnato dallintensa impregnazione dopo mdc. In realt si tratta di papilloma peduncolato che, per questo motivo, modifica la sua localizzazione endoventricolare.

Figura 19.28 Astrocitoma subependimale a cellule giganti (ASCG). A,B. Immagini assiale e coronale T2-TSE. C,D. Immagini assiale e sagittale T1-TSE dopo mdc. La formazione nodulare endoventricolare (ASCG), in rapporto con il foro di Monro di sinistra, va incontro a intensa impregnazione dopo mdc (C,D) e determina modica dilatazione del ventricolo omolaterale; il segnale della piccola massa isointenso alla corteccia cerebrale in T2 (A,B). Nello stesso paziente sono visibili numerose alterazioni di segnale corticali (A), soprattutto nellemisfero di sinistra, riconducibili agli amartomi corticali (tuberi) caratteristici dellasclerosi tuberosa.

Ependimoma
un tumore gliale che origina da cellule ependimali differenziate localizzate lungo le pareti ventricolari; le localizzazioni sovratentoriali, nei ventricoli laterali, sono estremamente rare. Le caratteristiche di segnale RM/densit TC sono state descritte nelle pi comuni localizzazioni sottotentoriali nel IVv.

Tumori del primo anno di vita


Fermo restando quanto descritto nei paragrafi precedenti, opportuno sottolineare che vi sono tumori di riscontro pi comune o quasi esclusivo nel primo anno di vita. In questa fascia di et prevalgono numericamente i tumori sovratentoriali, soprattutto astrocitari, ma quasi il 10% dei casi costituito da papillomi dei plessi coroidei (Fig.19.27); sono anche molto pi comuni, rispetto ad altre fasce di et, teratomi, PNET, DNET e ATRT. Tra i tumori sovratentoriali, sono relativamente frequenti gli astrocitomi ottico-diencefalici, per lo pi pilocitici o pilomixoidi, ma necessario ricordare, per la sua peculiarit, il ganglioglioma desmoplastico infantile (DIG). I DIG sono di riscontro esclusivo al di sotto dei 2 anni e si presentano con un aspetto RM/TC tipico e inconfondibile (Fig.19.29): un voluminoso tumore cistico, in genere sepimentato, con nodulo/placca murale superficiale, caratterizzato da basso segnale in T2 (effetto della desmoplasia) e impregnazione dopo mdc, con espansione dellemicranio e macrocrania. In sede sottotentoriale i tumori pi comuni sono rappresentati da astrocitomi pilocitici e MB cerebellari, e da ependimomi del IVv con le caratteristiche precedentemente descritte; sono per relativamente pi frequenti, rispetto alle altre fasce di et, gli ATRT. Gli ATRT possono originare nel IVv, nel cervelletto o essere extrassiali, nello spazio cisternale

Astrocitoma subependimale a cellule giganti


Si trova quasi esclusivamente nella sclerosi tuberosa, in cui il 5-20% dei pazienti portatore/sviluppa un astrocitoma subependimale a cellule giganti (ASCG), con presentazione clinica di solito tra la prima e la seconda decade; pertanto, gli ASCG si trovano per lo pi associati con tuberi corticali e noduli amartomatosi subependimali, da cui lASCG pu derivare. Gli ASCG sono tumori glioneurali, solidi, di dimensioni variabili, con lenta crescita (grado I WHO), ben circoscritti, con origine in prossimit di un forame di Monro; lostruzione del forame comporta spesso idrocefalo monoventricolare. Il trattamento consiste nella rimozione chirurgica. In RM e TC (Fig.19.28) sono caratterizzati dalla sede, dalla coesistenza degli amartomi corticali e subependimali e soprattutto dal marcato CE (a differenza dei noduli subependimali, che ne sono in genere privi); sono frequentemente calcifici, mentre solo raramente contengono focolai emorragici e necrotici.

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Figura 19.29 Ganglioglioma desmoplastico infantile (DIG). A. Immagine assiale T2-TSE. B. Immagine assiale T1-TSE dopo mdc. Lemicranio di sinistra espanso da una voluminosa neoformazione cistica, con segnale superiore a quello liquorale. C una cospicua placca corticale, ipointensa in T2 (A), con marcata impregnazione dopo mdc (B) per la desmoplasia e la vascolarizzazione; limpregnazione si estende a un setto che sepimenta la cisti.

e come ricordato a proposito delle forme sovratentoriali sono ancora pi maligni dei MB. Le caratteristiche di segnale sono molto simili a quelle dei MB, per il basso segnale in T2 e per la diffusione ristretta (determinati dalla elevata cellularit), con CE variabile (Fig.19.30). La diagnosi differenziale con il MB pressoch impossibile nel verme/ IVv e il sospetto deve sollevarsi soprattutto nel primo anno di vita; il reperto di un tumore infiltrante e ipercellulare con le caratteristiche RM suddette a sede extrassiale (nel primo anno di vita) porta pi facilmente alla diagnosi corretta.

Figura 19.30 Tumore teratoide-rabdoide atipico (ATRT) sottotentoriale in bambino di 4 mesi. A,C. Immagini assiale e coronale T2-TSE. B. Immagine assiale DWI. D. Immagine sagittale T1-TSE, dopo mdc. Il tumore localizzato nel IVv, con segnale irregolarmente ipointenso in T2 (A,C), diffusione ristretta (B, per lelevata cellularit) e coinvolgimento del verme e del tetto del IVv. Dopo mdc, limpregnazione tenue e molto parziale (D). Lidrocefalo triventricolare molto evidente. Il reperto del tutto simile a quello di un medulloblastoma.

Letture consigliate
Andreula C, Cirillo S, Colosimo C, etal. Manuale di RM in neuroradiologia. Milano: Poletto editore; 2010. p. 342418. Barkovich A. James, Moore Kevin R, Ellen Grant P, etal. Diagnostic imaging: pediatric neuroradiology. Salt Lake City, Utah: AmirsysElsevier-Harcourt; 2007. I-1-166-196. Barkovich A. James. Pediatric neuroimaging. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2011. Biswas A, Goyal S, Puri T, etal. Atypical teratoid rhabdoid tumor of the brain: case series and review of literature. Child's Nervous System 2009 Nov;25(11):1495500. Cugati G, Jain PK, Pande A, etal. Pediatric multifocal glioblastoma multiforme with fulminant course. Journal of Neurosciences in Rural Practise 2012 May;3(2):1747. Edwards AD, Arthurs OJ. Paediatric MRI under sedation: is it necessary? What is the evidence for the alternatives? Pediatric Radiology 2011Nov;41(11):135364. Fleming AJ, Chi SN. Brain tumors in children. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care 2012 Apr;42(4):80103. Gaillard F, Jones J. Masses of the pineal region: clinical presentation and radiographic features. Postgraduate Medical Journal 2010 Oct;86:597607. Gaudino S, Quaglio FR, Schiarelli C, etal. Spontaneous modifications of contrast enhancement in childhood non-cerebellar pilocytic astrocytomas. Neuroradiology 2012 Jan;54:98995. Gozali AE. Choroid plexus tumors; management, outcome, and association with the LiFraumeni syndrome: The Children's Hospital Los Angeles (CHLA) Experience, 1991-2010. Pediatric Blood and Cancer 2012 Jun;58(6):9059. Grajkowska W, Kotulska K, Jurkiewicz E, etal. Brain lesions intuberous sclerosiscomplex.Review. Folia Neurophatologica 2010;48(3):13949. Harrington MH, Casella SJ. Pituitary tumors in childhood. Current Opinion in Endocrinology. Diabetes and Obesity 2012 Feb;19(1):637. Hummel TR, Miles L, Mangano FT, etal. Clinical heterogeneity of desmoplastic infantileganglioglioma: a case series and literature review. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 2012 Aug;34(6): e232236. Imbach P, Khne T, Arceci R. Pediatric oncology. A comprehensive guide. Springer; 2006. Jorsal T, Rrth M. Intracranial germ cell tumors. A review with special reference to endocrine manifestations. Acta Oncologica 2012 Jan;51(1):39. Khalatbari MR, Hamidi M, Moharamzad Y. Glioblastoma multiformewith very rapid growth and long-term survival inchildren: report of two cases andreview of the literature. Childs Nervous System 2011 Aug;27(8):134752.

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Patologia pediatrica
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