Granulomatosi di Wegener

Epidemiologia
La WG una delle vasculiti pi frequenti. Incidenza in USA 10/1000000. Vasculite dei vasi di medio e piccolo calibro associata alla positivit per gli anticorpi ANCA. Etnicamente sono pi colpiti i bianchi di origine nord-europea. Il rapporto M/F 1/1 e let media alla diagnosi 50 anni.

Storia naturale
Lesordio generalmente subacuto con i pazienti che lamentano infezioni delle vie aeree superiori ricorrenti, sinusiti e progressiva riduzione delludito. Nella forma conclamata sopraggiungono complicanze come il collasso della cartilagine nasale, insufficienza renale, emorragie alveolari diffuse e ischemia dei nervi periferici.

Organo Naso Seni nasali Orecchie Bocca Occhi Trachea Polmoni Cuore GI Reni Pelle Articolazioni SNP SNC

Manifestazione Rinorrea, croste nasali sanguinolente, ostruzione nasale, perforazione del setto, naso a sella. Sinusite con erosioni ossee. Flogosi granulomatosa con sordit di conduzione e neuro sensoriale. Strawberry gums, afte orali o linguali, lesioni purpuriche sul palato. Pseudoturmor orbiti, sclerite (necrotizzante), episclerite, congiuntivite, cheratite, uveite anteriore. Stenosi sottoglottica. Lesioni cavitarie o nodulari, infiltrati nodulari, emorragie alveolari, lesioni bronchiali. Occasionali lesioni valvolari, pericardite. Vasculite mesenterica (non comune), infarti splenici. Glomerulonefrite (vasculite renale) Porpora palpabile, noduli sottocutanei (noduli di Churg-Strauss), ulcere, lesioni vescicolo bollose. Artralgie. Oligo-poli artrite non destruente. Mononeurite multipla. Meningite granulomatosa.

Naso, seni, orecchie

Circa il 90% dei pazienti ha come primo sintomo
linteressamento nasale (rinorrea persistente, ostruzione nasale severa, epistassi, caccole sanguinolente). La flogosi della cartilagine nasale porta a perforazione del setto nasale e collasso con il quadro del naso a sella. Nei quadri di lunga durata si evidenziano erosioni ossee dei seni nasali. Sordit mista: neurosensoriale (coinvolgimento orecchio interno) e di conduzione (flogosi granulomatosa dellorecchio medio).

Occhi
Pseudotumor orbiti: si ha proptosi dellocchio ed eventuale ischemia del nervo ottico. Sclerite: dolore, fotofobia, eritema. Si complica con sclerite necrotizzante e perdita della vista. Cheratite periferica: ulcerazioni ai margini della cornea. Episclerite e congiuntivite: comuni nella WG.

Bocca
2 lesioni classiche:
Strawberry gums: gengivite con iperplasia delle papille. Afte orali.

Dolenti ma rispondono ai GC

Trachea
Stenosi sottoglottica: risulta dalla flogosi tracheale e dalla cicatrizzazione sotto il piano delle corde vocali. Caratteristica della WG ma presente anche nella policondrite ricorrente. Si manifesta con raucedine subdola.

Polmoni
Circa l80% dei pazienti con WG ha lesioni polmonari durante il decorso di malattia. Segni/sintomi:
Dispnea Tosse Emottisi Dolore toracico pleuritico

Spesso per asintomatiche e rilevate alla TC. Le lesioni pi frequenti sono nodularit (cavitate a volte) ed infiltrati polmonari (dd con polmonite). Capillarite polmonare: emottisi ed infiltrati alveolari. TVP ed embolia polmonare: frequenti complicazioni della WG.

Reni
20% dei pazienti alla diagnosi. 80% nel corso della malattia. Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Ematuria GR Proteinuria (generalmente non nefrosica) Aumento della creatininemia Possibili le semilune alla biospia.

Senza terapia si va in ESRD in poche settimane.

Altri organi
Artrite/artralgie: poli-oligo artrite migrante. Ischemia/gangrena digitale. Vasculite cutanea:
Porpora palpabile Papule Ulcere Lesioni vescicolobollose

Noduli di Churg-Strauss: granulomi necrotizzanti cutanei. Emorragie a scheggia: simili a quelle delle endocarditi. La mononeurite multipla meno frequente rispetto alle altre vasculiti.

Laboratorio
CBC Anemia normocromica normocitica. Anemia grave possibile nellemorragia alveolare. Leucocitosi lieve. Trombocitosi lieve. Iperkaliemia se IRC di lungo corso. Il coinvolgimento epatico poco comune nella WG. Quando presente elevato aumento delle AST/ALTEmaturia. Cilindri eritrocitari. Proteinuria (generalmente nefritica). Elevate. Correlano abbastanza con lattivit di malattia. Negativi. Elettroliti Funzione epatica Esame urine

VES/PCR ANA

FR
C3/C4 ANCA Anti-GBM

Positivo nel 40%.

Sono normali/aumentati in contrasto con LES, CM, ecc. Positivi nel 60-90%. cANCA (PR3). Positivi in una minoranza.

Imaging
Fino ad 1/3 dei pazienti ha lesioni polmonari sintomatiche. TC torace: esame di base per valutare limpegno polmonare.

Biopsia
Spesso per confermare la diagnosi necessaria una biopsia (polmone, rene). Referto di infiammazione granulomatosa, vasculite leucocitoclastica, necrosi (vasculite geografica).

ANCA
Anticorpi diretti contro antigeni localizzati nei granuli secretori del neutrofili. Il legame antigene-anticorpo attiva il neutrofilo che degranula, rilasciando ROS, proteasi ed altri enzimi che inducono danno tissutale. ANCA negativi non escludono la diagnosi di WG (assenti nel 10-30%). Nella WG sono tipici i cANCA (PR3). I pANCA (MPO) sono tipici di MPA, Churg-Strauss, GN crescentica necrotizzante. Tuttavia sono presenti nel 10% delle WG.

Diagnosi Differenziale
Altre vasculiti Poliarterite nodosa MPA Churg-Strauss Porpora di Schonlein-Henoch CM Sindrome di Goodpasture GCA Vasculite cutenea da farmaci ANCA positiva Micobatteri Funghi (histoplasma, blastomicosi, coccidiomicosi)

Infezioni

Neoplasie

Carcinoma nasofaringeo LNH/LH Linfoma angiocentrico Malattia di Castleman

Sarcoidosi Berillosi LES AR

Malattie granulomatose Malattie autoimmuni

La forma limitata da problemi diagnostici. Altre cause di malattia distruttiva delle alte vie aeree sono:
Infezioni (funghi, micobatteri) Neoplasie (carcinoma squamoso, linfoma, granuloma della linea mediana) Droghe (cocaina, crack)

Le infezioni micotiche/micobatteriche si escludono con biopsie, colture e colorazioni specifiche. LAR va considerata per il frequente impegno articolare iniziale, per la positivit del FR e per il confondimento dei noduli di Churg-Strauss e quelli reumatoidi. Attenzione alla sarcoidosi!

Complicanze
Tendenza alle recidive durante il tapering degli immunosoppressori. La terapia con CFX dura generalmente 2 anni ed il 42% dei pazienti ha degli effetti collaterali:
Soppressione midollare Sindromi mielodisplastiche Infezioni Lesioni iatrogene a polmoni, vescica, fegato Infertilit Aumento rischio di linfomi e ca. vescicali

Vanno anche considera le complicanze da tp con GC.