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GOTTA E IPERURICEMIE

La gotta una malattia infiammatoria causata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico (USM) nelle articolazioni ed in altri tessuti dellorganismo
Lincidenza e la prevalenza della gotta sono in aumento nelle donne in post- menopausa La gotta poco o tardivamente diagnosticata La gotta tra le malattie croniche pi inadeguatamente trattate I pazienti affetti da gotta hanno una scarsa aderenza al trattamento

GOTTA (E IPERURICEMIE)
Epidemiologia
sesso maschile (M/F = 9/1); la gotta lartropatia infiammatoria pi frequente nel maschio La gotta rara nelle donne in et fertile (effetto uricosurico degli estrogeni); nelle donne dopo menopausa Il picco di incidenza della gotta tra i 30-45 aa nel maschio e tra i 55-70 aa nella femmina prevalenza iperuricemia: 15-20% prevalenza gotta: 1-4% La prevalenza della gotta aumenta con let: c.a il 10 % nei M > 70 aa e 6% nelle F > 80 aa

GOTTA E IPERURICEMIE
Motivi di interesse attuale - Aumento di incidenza negli ultimi anni - Nuove conoscenze sui fattori di rischio - Nuove conoscenze sulla patogenesi - Nuove prospettive terapeutiche

PREVALENZA DELLA GOTTA: fattori responsabili dellaumento di prevalenza Longevit prevalenza ipertensione arteriosa uso diuretici e ASA consumo alcool + dieta inadeguata obesit sindrome metabolica pz con IR grave trapianti e uso di CSA sopravvivenza cardiopatici gravi

PER IPERURICEMIA SI INTENDE UNA CONCENTRAZIONE SIERICA DI URATO > 6.8 mg/dL (circa 400 mM) CHE CORRISPONDE AL PUNTO DI SATURAZIONE PER LURATO

Iperuricemia
Condizione dismetabolica asintomatica, che pu favorire la gotta Forme primitive e forme secondarie ad aumentata produzione o a ridotta escrezione renale di ac. urico

LIPERURICEMIA E IL PREREQUISITO FONDAMENTALE PER LO SVILUPPO DELLA GOTTA

LIPERURICEMIA E SPESSO ASINTOMATICA: SOLO IL 5-20% DEI SOGGETTI IPERURICEMICI SVILUPPANO UNA GOTTA LIPERURICEMIA E QUINDI UN FATTORE PREDISPONENTE NECESSARIO MA SPESSO NON SUFFICIENTE PER LA COMPARSA DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA GOTTA

FORMAZIONE, METABOLISMO ED ELIMINAZIONE DELLACIDO URICO

Dieta ricca di purine 200mg


PRPPs
(Fosforibosiopirofosfato sintetasi)

Sintesi endogena purine (a-g) 700mg Nucleotidi purinici Basi puriniche

Catabolismo ac. nucleici 100mg


Via di salvataggio (HGPRTasi)
ipoxantina-guanina fosfo ribosiltransferasi

ipoxantina xantina Ac. urico


Xantina ossidasi

POOL MISCIBILE DI ACIDO URICO 1000-1200MG

Escrezione intestinale

Escrezione renale

Deposizione nei tessuti

Cristalli di urato

Microtofi e tofi

Fagocitosi e infiammazione

GLUT9 URAT1 ABCG2

NPT1

IPERURICEMIE
NELL80-90% DEI CASI LIPERURICEMIA DERIVA DA IPOESCREZIONE RENALE DI URATO O DA SOVRACCARICO PURINICO CON LA DIETA O DA ENTRAMBI

Eziologia Patogenesi

fattori genetici (familiarit, difetti enzimatici) fattori ambientali (alimenti, farmaci)

biosintesi endogena ac. urico (iperproduttori, 20-25%) eliminazione ac. urico (normoproduttori, ipoescretori)

AUMENTO BIOSINTESI ENDOGENA ACIDO URICO abitudini dietetiche (alcol, bacon, birra, legumi, fegato, timo, pancreas,
molluschi, lievito, ecc.)

mal.emolinfoproliferative farmaci citotossici difetti enzimatici congeniti RIDOTTA ELIMINAZIONE ACIDO URICO IRC etanolo farmaci (FANS, diuretici)

Alimenti ricchi di purine


Contenenti xantine: tea, caff, cacao, cioccolato Ricchi in proteine animali: carni rosse, insaccati, frattaglie, crostacei Alcuni legumi e verdure ( piselli, fagioli, lenticchie), spinaci Bevande alcoliche (birra, superalcolici, vino)

ALIMENTAZIONE E RISCHIO DI GOTTA


Pathogenesis of Gout. HK Choi, DB. Mount, AM. Reginato, Ann Intern Med. 2005;143:499-516.

Aumentato rischio di gotta Ridotto rischio di gotta Nessun rischio

Alcohol intake and risk of incident gout in men: a rospective study Hyon K Choi, Karen Atkinson, Elizabeth W Karlson, Walter Willett, Gary Curhan Lancet 2004; 363: 127781 Interpretation: Alcohol intake is strongly associated with an increased risk of gout. This risk varies substantially according to type of alcoholic beverage: beer confers a larger risk than spirits, whereas moderate wine drinking does not increase the risk.

GOTTA E IPERURICEMIE
Condizioni direttamente correlate alliperuricemia e alla gotta

Glicogenosi Malattie emolitiche Tumori ematologici Chetoacidosi e acidosi lattica Insufficienza renale Mal. Infiammatorie sistemiche

GOTTA E IPERURICEMIE
Condizioni associate all iperuricemia e alla gotta Dislipidemia (15-59%) Malattie cardiovascolari (13-41%) Diabete (6-32%) Sindrome metabolica (57-63%) ipertensione arteriosa (40-74%) Alterata funzione renale (13-44%)

FASI CLINICHE DELLA GOTTA

IPERURICEMIA ASINTOMATICA ATTACCO ACUTO PERIODO INTERCRITICO GOTTA CRONICA (TOFACEA)

FATTORI FAVORENTI LATTACCO ACUTO DI GOTTA


ASSUNZIONE DI ALCOLICI CONSUMO ECCESSIVO DI CARNI O FRUTTI DI MARE DIGIUNO, DISIDRATAZIONE TRAUMI INTERVENTI CHIRURGICI DIURETICI INTRUDUZIONE DI FARMACI IPOURICEMIZZANTI ALTRI FARMACI (ASA, CSA, chemioterapici, ecc.)

GOTTA ACUTA
Patogenesi
deposizione articolare di cristalli urato monosodico + IgG fagocitosi da parte di PMN liberazione LTB4, ROI, enzimi lisosomiali, citochine, fattori chemiotattici attivazione complemento modificazioni cristalli e proteine adese risoluzione attacco acuto

PATTERN RECOGNITION RECEPTORS (PRRs) Monosodium urate crystals

MEMBRANE TOLL-LIKE RECEPTORS

INTRACELLULAR NOD-LIKE RECEPTORS inflammasome Caspase-1

NF-kB

proIL-1 CITOCHINE PRO-INFIAMMATORIE

IL-1 IL-1R

GOTTA ACUTA
Clinica
articolazione: metatarso-falangea dell'alluce (podagra) (48%)
tarso (16%) caviglia (9%) ginocchio (7%) mano (2%) poliarticolare (3%)

segni premonitori generali inizio brusco, tipicamente all'alba dolore urente, accentuato dal contatto o movimento segni di flogosi con impotenza funzionale durata: 3-10 gg completo ripristino funzionale intervallo fra gli attacchi di mesi o anni

CRITERI CLASSIFICATIVI ARA PER GOTTA ACUTA


(Wallace SL et al. 1977)

Presence of characteristic urate crystals in joint fluid or tophus proved to contain urate crystals or

Presence of 6 of 12 clinical, laboratory, and x-ray findings

Sensibilit 98% - specificit 98%

*AB%: percentage of strongly to fully recommended, based on the EULAR ordinal scale (A = fully recommended, B = strongly recommended, C = moderately recommended, D = weakly recommended, E = not recommended). CI, confidence interval; MSU, monosodium urate; SOR, strength of recommendation; VAS, visual analogue scale (0100 mm, 0 = not recommended at all, 100 = fully recommended).

DALLATTACCO ACUTO ALLA GOTTA CRONICA


Lattacco acuto tende a risolversi spontaneamente in alcuni giorni Tenendo conto dei livelli di uricemia, dei fattori locali e dello stile di vita: Lattacco acuto pu essere solo un episodio isolato Si pu avere un secondo attacco dopo 6 mesi-2 anni (i periodi fra gli attacchi si chiamano fase intercritica) Gli attacchi successivi durano solitamente pi a lungo rispetto al primo e colpiscono pi articolazioni

DALLATTACCO ACUTO ALLA GOTTA CRONICA


Il rischio di un secondo attacco di gotta del 62% dopo un anno, 78% dopo 2 anni, 93% dopo 10 anni Il rischio aumentato se luricemia > 9 mg/dL Nel periodo intercritico asintomatico dopo il primo attacco di gotta la decisione di iniziare un trattamento ipouricemizzante va valutato caso per caso e deciso con il paziente informato su rischi e benefici

GOTTA CRONICA
evoluzione indipendente dagli attacchi acuti Spesso poliarticolare con infiammazione moderata Tendenza alla distruzione ossea e deformit articolare (artrite cronica gottosa) Frequente presenza di tofi Possibile impegno viscerale

GOTTA CRONICA
Gotta tofacea
- depositi di urati: cute, sottocute, derma, cartilagini, borse, tendini - localizzazioni: padiglione auricolare, gomiti, ginocchia, tendine di Achille, dita mani e piedi - d.d. con noduli reumatoidi noduli di Heberden e Bouchard xantomi

GOTTA CRONICA
Quadro radiologico
tumefazione parti molli geodi: erosioni a stampo a margini ben definiti, singoli o multipli (immagine a nido d'ape) erosioni e distruzioni ossee (aspetto a scoppio)

GOTTA CRONICA
Gotta viscerale
nefropatia interstiziale cronica (20%): - proteinuria - > azotemia e creatininemia - < capacit di concentrazione urine litiasi renale

GOTTA E IPERURICEMIE
Laboratorio
iperuricemia dosaggio uricuria liquido sinoviale: cristalli ac. urico indici di flogosi

ARTROPATIA DA DEPOSIZIONE DI CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO DIIDRATO (CPPD) CONDROCALCINOSI

Malattia caratterizzata dalla deposizione di pirofosfato di calcio diidrato nella cartilagine articolare (fibrosa o ialina) e nelle strutture periarticolari. Pu essere solo radiologica o clinicamente attiva

CONDROCALCINOSI: calcificazione della cartilagine fibrosa o ialina ARTROPATIA DA PIROFOSFATO: causata da deposizione di CPP PSEUDOGOTTA: quadro clinico di sinovite acuta associata a deposizione di CPP intra-articolare
CPP: Calcium pyrophosphate

Epidemiologia
Picco desordio: 65-75 aa.; Sesso: F/M: 1:1 Prevalenza di CC: 8.1% (tra 63-93aa) Prevalenza di artropatia: 3.4% (tra 40-89 aa) Genetica: - documentata familiarit - geni su cromosoma 5p e su 8q

CLINICA
Quadri clinici variabili Asintomatica (rx) Acuta (pseudogotta) Poliarticolare (similreumatoide) Similartrosica Neuropatica (destruente)

FATTORI DI RISCHIO PER CPPD


Precedenti danni articolari Familiarit/ereditariet per CPPD Malattie metaboliche: Emocromatosi Iperparatiroidismo Ipomagnesiemia Ipofosfatasia Ipotiroidismo Acromegalia Ipercalcemia ipocalciurica fam. Rachitismo ipofosfatemico

Artropatia da idrossiapatite
Dovuta alla deposizione di cristalli di idrossiapatite in sede articolare e periarticolare con manifestazioni variabili: a) Periartrite calcifica b) Tendiniti e borsiti calcifiche c) Artropatia acuta (tipo pseudogotta) d) Artropatia destruente (Milwaukee shoulder/knee) e) Poliartrite erosiva f) Artrosi