URTICARIA ŞI

ANGIOEDEMUL
Disciplina Pneumologie/Alergologie
Asist.univ Brocovschii Victoria
Urticaria
erupție cutanată, diseminată sau generalizată,
papule, plăci sau placarde eritemato-edematoase,
ce implică epidermul și dermul superficial, margini
bine delimitate, caracter efemer, intens
pruriginoase
 Angioedemul
erupție edematoasă din hipoderm și
țesutul subcutan, cu implicare cutaneo-
mucoasă, clinic și histopatologic similară Potențial
urticariei, dar însoțit mai degrabă de vital !!!!
durere decât de prurit
Epidemiologie
 Urticaria afectează cca 15-20% din populația generală la
un moment dat din viață.

 40% dintre pacienţii cu urticarie, au şi AE

 > 40% dintre pacienţii cu UC > 6 luni, vor prezenta

episoade şi în următorii 10 ani

 Afectează preponderent adulții tineri și copiii

 Nu există predilecție de gender pentru urticaria acută,

cea cronică este mai frecventă la femei (60-75%).
 Prevalenţa
Urticarie ± Angioedem
 Clasificarea urticariei cronice
Urticaria
cronică

Urticaria Urticaria Urticaria Urticaria Sindromul

vasculitică fizică cronică fizică Schnitzler
propriu
(<1% of urticaria)
zisă

Urticaria Urticaria
autoimună cronică
idiopatică
 Clasificarea clinică UC / angioedem

Timp
acută (< 6 săpt)

cronică (> 6 săpt)

Angioedemul poate fi:

- alergic (mediat de IgE)

- non-alergic (non IgE)
- ereditar
- dobândit: IECA, inhibitorii COX (mecanism pseudoalergic)
- fizic
- idiopatic
 Clasificare
După mecanismul patogenetic:
 prin reacții de hipersensibilitate
(medicamente, alimente și insecte)

 prin reacții pseudoalergice

(mecanisme IgE independente: AINS, opioide, vancomicină, substanțe
de contrast)

 prin reacții toxice

(alimente contaminate cu bacterii ce produc histamină: unele specii de
pește)

 cu complexe imune
(boala serului, postvirală, posttransfuzional, patologie tiroidiană,
asociată malignităților, asociată bolilor de sistem)
 Sindroame ce pot fi asociate cu
urticarie/angioedem

Sindromul Muckle-Wells (urticarie-surditate-amiloidoză)

Sindromul Schnitzler (urticarie cronică, nonpruriginoasă, în

asociere cu febră recurentă, durere osoasă, artralgii, artrită și
gammopatie cu Ig M monoclonale cu o concentratie sub 10
g/l)

Sindromul Gleich (angioedem episodic cu eozinoflie)

Sindromul Well (celulita eozinoflică)

Etiologie
 Majoritatea absolută a pacienților au urticaria ca și o
boală de piele (urticaria cronică idiopatică)

 Uneori poate fi manifestare a unor afecțiuni serioase de

organe interne

 În cca 60% cazuri cauza rămâne neclară

Etiologie
URTICARIE / ANGIOEDEM
URTICARIE / ANGIOEDEM ACUT
CRONIC
 boli autoimune (în special LES și
 infecții (bacteriene, fungice, parazitare, sindroamele overlap)
virale)
 alimente  urticaria colinergică (stres emoțional,
 medicamente supraîncălzire, exercițiu fizic)
 factori de mediu (polenuri, substanțe
chimice, plante, praf, latex, presiune,  boli cronice (hipertiroidismul,
rece, cald)
amiloidoza, policitemia vera,
 stres emoțional neoplasmele, limfoamele)
 exercițiu fizic
 sarcină  urticaria la frig

 crioglobulinemie
Alimentele și medicamentele de obicei nu
produc UC, deși sunt o cauză frecventă
 sifilis
de UA în cca 80-90% cauza rămâne neclară.
Clasificare etiologică
Mastocitul se degranulează nu doar IgE mediat,
dar...
Fiziopatologie
 Urticaria autoimună (urticarie în lipsa factorilor
declanșatori, urticaria autoimună fiind caracterizată de
prezența IgG (vs IgE), care se leagă de receptorii de pe
mastocite)
 Urticaria idiopatică (simptomele apar
în lipsa triggerilor sau semnelor de proces
autoimun)
Fiziopatologie
20% cazuri de urticarie cronică mastocitele sunt
ativate de factori fizici:

 dermografismul
 urticaria colinergică
 la rece
 la radiație solară
 la presiune
 la vibrație
 la apă
Tablou clinic
 pruritul este de obicei primul simptom

 papule, care se pot mări în timp

 aspect de inele de eritem și edem

 erupția are caracter efemer (câteva ore),

atunci când persistă peste 24 ore, trebuie luată
în considerație posibilitatea unei vasculite

 apariţia în valuri, de câteva ori pe zi

 tulburări de somn, fatigabilitate și

discomfort emoțional

 episoade de angioedem
Urticarie gigantică
Urticaria autoimună

27
Dermografism
 X
_____
_____
_____

X
_____
_____

X
_____
_____
_____
_____
_____
_

X
O O
O
Urticaria fizică şi colinergică
 Urticarie de presiune

Schoepke N, Doumoulakis G, Maurer M. Diagnosis of urticaria . Indian J Dermatol 2013;58:211-8

 Urticarii fizice
Colinergică. 15 min după mers pe bicicletă

Schoepke N, Doumoulakis G, Maurer M. Diagnosis of urticaria . Indian J Dermatol 2013;58:211-8

 Urticarii fizice
Urticarie la rece

Use of the Temp Test® device to determine the threshold temperature in a patient

with cold urticaria (a). The threshold temperature (i.e., the highest temperature
tested that is sufficient to produce a wheal) in this patient is 14°C (b)

Schoepke N, Doumoulakis G, Maurer M. Diagnosis of urticaria . Indian J Dermatol 2013;58:211-8

 Urticarii fizice
Urticarie solară, 15 min post provocare

Schoepke N, Doumoulakis G, Maurer M. Diagnosis of urticaria . Indian J Dermatol 2013;58:211-8

Angioedem
Laryngopharyngeal Edema
Disfiguring Angioedema
 Isolated Uvular Angioedema

Viana-Tejedor A, Nunez-Gil IJ. N Engl J Med 2014;370:e24.

Furacilina
EQ alimentar (midii)
 lesion description additional description
   
o paleness

 
o wheal o pale red
o polycyclic

   
o purpura

Urticarie la frig
Differential Diagnosis: Immunologic Causes
More Often Responsible for Acute Urticaria

Foods
Many drugs
Insect stings
Transfusion reactions
Contactants/Inhalants (rare)
Differential Diagnosis: Non-Immunologic Causes
More Often Responsible for Chronic Urticaria

 Physical hives (i.e., dermatographism, pressure, solar, cold…)

 Hereditary (i.e., cold, heat, vibratory, porphyria, C3b
inactivator deficiency…)
 Vasculitis
 Neoplasms
 Infections
 Endocrine
 Drugs (i.e., aspirin/NSAIDs-exacerbate hives in up to 30% of
cases)
 Psychologic? More a myth than fact
Infecţiile raportate şi tipurile de urticarie

Wedi et al. Urticaria and infections

Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2009
 UCR
Ulcer duodenal HP+
Bărbat, 30 ani

Urticarie cronică

Dermografism

Gastrită HP+
Hepatita cronică B
Angioedemul non-alergic
Patologie caracterizată prin atacuri
recurente de angioedem mediat de peptide
vasoactive

Angioedemul non-alergic poate fi:

 ereditar (AEE)
 dobândit (AED)
 AEE
 Boală Orfană
 Autozomal dominantă
 Deficit genetic
 Absența sau deficiența
funcțională a inhibitorului C1-
esterazei (C1 INH)
 Prevalenţa AEE
 Necunoscută
 ~ 1 la 10,000–50,000
range: 1 in 10,000–1 in 150,000 worldwide
 ~ în SUA 2,000–6,000
2% of clinical angioedema cases
AED
• Apare la pacienţi în vârstă, fără anamneză
familială, cu boli limfoproliferative, boli
autoimune, varii neoplazii.
• C1 INH are concentraţie şi funcţie scăzute nu
datorită unui deficit genetic, ci datorită
prezenţei anticorpilor anti C1 INH.
• Caracteristic în această situaţie este nivelul
scăzut al C1q, care este normal la cei cu AEE.
• Afectarea laringeană este relativ frecventă
• Afectarea intestinală - "ocluzie intestinală“
• Eficacitatea epinefrinei este redusă
• Factorul declanşator este, de regulă, o
manipulație stomatologică, sau intevenţie
chirurgicală
Erupţie serpiginoasă
 C1INH and Complement Levels in
Angioedema
C1INH C1INH Auto-
antigen function C4 C2 C1q antibody
HAE Type I
(85%)
    Nl Absent

HAE Type II
(15%)
Nl or     Nl Absent

HAE Type III

Nl Nl Nl Nl Nl Absent
(♀, estrogeni)

Acquired
Angioedema Nl or      Present

ACE Induced
Angioedema Nl Nl Nl Nl Nl Absent

Idiopathic Nl Nl Nl Nl Nl Absent
NI = normal
Adapted from Zuraw BL, Christiansen SC. Allergy Asthma Proc. 2009;30:487‒492.
CT abdominal CT cu edem intestinal impresionant (vezi săgeţile) în timpul
unui atac abdominal sever
Registrul
AEE în RO

91 pacienţi
din 43 familii

 diagnosticul se pune cu întârziere

 medicii nu sunt familiarizaţi cu acestă afecţiune
 91 pacienţi
din 43 familii
Triggers HAE

 Trauma
 Dental procedures
 Surgery
 Mechanical pressure
 Emotional stress
 Menstruation
 Oral contraceptive use
 Infection
 Biologic Role of C1 Inhibitor

Bradikinina determină:
- vasodilataţie,
- creşterea permeabilităţii
vasculare,
- angioedem

Deficitul de C1 INH va determina:

- activarea exagerată a factorului coagulării XII Hagemann;
 scăderea nivelelor circulante de C2 și C4 din sistemul complementului (esteraza C1 activă
clivează produșii complementului C4 și C2); producţie crescută de bradikinină.
Bernstein JA. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(suppl 2):S41-S46.
 C1INH Gene and Mutation Sites
 Patients may present without a family history because up to 25%
of cases are secondary to a genetic mutation of the C1INH gene

Located on chromosome 11, consists of 8 exons and 7 introns and is

approximately 1.7 x 104 base pairs in length.
 Criteriile de diagnostic al AEE cauzat de deficienţa de C1-INH

CLINIC LABORATOR
Nivel C1-INH <50% din normal la 2 determinări
Major separate cu pacientul în stare bazală şi la vârsta
de peste un an

Angioedem cutanat autolimitat fără urticarie, Nivel funcţional de C1-INH <50% din normal la 2
deseori recurent şi deseori cu o durata >12 ore determinării separate şi la vârsta de peste un an

Colica abdominală autolimitată fără etiologie clară, Mutaţia genei C1-INH care alterează sinteza
deseori recurentă şi deseori cu o durată >6 ore proteică şi/sau funcţia sa

Edem laringian recurent

1 Major  

Minor
+  

Anamneza familială de angioedem recurent şi/sau

durere abdominală şi/sau edem laringian 1 Lab
Agostoni A, Aygoren-Pursun E, Binkley KE et Al. - Hereditary and acquired angioedema: problems and progress: proceedings of the third C1 esterase
inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol 2004; 114 (3 Suppl.):S51 131.
 Angioedemul la IECA
 este datorat deficitului de catabolism al bradikininei
 calea complementului este neafectată
 0,1- 0,5% pacienţi aflaţi în tratament cu IECA

Angioedemul la IECA - edemațiere impunătoare (inclusiv laringe) sau cu o tuse

cronică apărută din momentul inițierii tratamentului
STOP IECA
ADRENALINA

Lisinopril
Ramipril Benazepril
Captopril Trandolapril
Fosinopril Quinapril
Moexipril
Enalapril Zofenopril Perindopril
Management
URTICARIE
ŞI
ANGIOEDEM
 Managementul UC şi AE trebuie să includă:

 Identificarea şi/sau ecluderea posibililor triggeri

 Şcolarizarea pacienţilor

 Plan personalizat de tratament

R. J. Powell, et.al. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 547–565.
EVALUARE
 Evaluare clinică
Anamnestic minuţios
• Debutul
• Relaţia Timp/Expunere/Simptome
• Frecvenţa/Durata/Severitatea/Localizarea/Prurit
• Dependenţa de anumiţi factori (zile speciale, sezon, ciclu menstrual, etc)
• Factori precipitanţi cunoscuţi (ex. factori fizici, stres, efort, alimente,
medicamente)
• Dependenţa de activităţi profesionale
• + AE, manif sistemice (cefalee, artralgii, simpt GI)
• APP (alergice sau nu)
• Istoric familial atopic sau de urticarie
• Calitatea vieţii
• Răspunsul la tratamente anteriore
Scor de severitate
 Evaluare clinică
Examen fizic
• ... Anamnestic complet
– Sinusite lTegumente
– Artrite lOchii
– Patologie tiroidiană lUrechile
– Infecţii fungice cutanate lGâtul
– Infecţii urinare lGgl limfatici
– Infecţii tract respirator superior lPicioarele
(important la copii) lPulmonii
– Călătorii? (paraziţi) lC-V
– Dureri în gât lArticulaţiile
– Epstein-Barr virus, mononucleză infecţioasă lAbdomenul
– Înţepături de insecte
– Alimente
– Transfuzii recente prod de sânge
– Medicamente iniţiate recent
 Evaluare paraclinică
Autoanticorpi, Antinuclear (ANA) Panel biochimic
Complement. e.g. C3, C4, Panel hepatic
Investigaţii scaun pentru paraziţi TSH
H. Pylori, alte infecţii Anti-microsomal Ac,
Hepatita B şi C anti-thyroglobulin Ac
Rx toracic sau alte inv imagistice
Factor reumatoid
Crioglobuline
Teste pentru HS imediată
Teste de provocare (factori fizici)
Biopsie cutanată
Examene de urină  
 presiune
Testele fizice de provocare
 Test pozitiv la
cubul cu gheaţă
Testele cutanate
TRATAMENT
 Plan de tratament

• Treapta ↓↑ depinde de severitate şi răspuns la tratament

• Cure scurte de CS sistemici (e.g. 1 mg/kg prednisolone x 2/zi, < 40 mg total/zi,
3 zile) util în exacerbări severe sau necesitate de efect rapid
• Recomandat ↓ treptată a dozelor de AH
Urticaria and Angioedema BSACI guideline 2015 Clinical & Experimental Allergy, 45 : 547–565
CS doar în exacerbări
AH recomandate în UC
 Medicaţie de urgenţă
Corticosteroizi
Nu sunt studii controlate privind CS în U/AE, dar eficienţa lor este general
acceptată

Rar, cure scurte, < 40 mg prednisolon/zi, în exacerbări severe, în special

cu AE

Pot fi administraţi când simptomele nu răspund la AH, sau când este

necesar un efect rapid

Indicaţi în urticaria vasculitică

Evitate pe termen lung, dacă st necesari, doze mici!

CS topici nu îşi au locul în tratamentul UC

 Medicaţie de urgenţă
Adrenalina intramuscular Medicamentele care pot agrava
simptomele:
- β-blocantele (blochează acțiunea
Auto injectare (EpiPen, AnaPen) epinefrinei)
- AINS
Istoric de AE cu risc vital - codeina (pot genera activarea
mastocitelor pe cale IgE independentă)
(căi respiratorii superioare !!!)

Istoric de anafilaxii
efect rapid

Asociat cu simptome C-V severe

Nu ajută HAE şi IECA

Medicaţie Linia II
 Tratamentul AEE
De elecţie - concentratul de C1 INH obţinut din plasmă.

Dacă C1 INH nu este disponibil se poate apela la PPC

!!! Adrenalina, corticosteroizii şi antihistaminicele nu induc rezoluţia episodului

acut de AEE !!!

 atacul acut poate necesita tratament cu analgezice (în cazul durerilor

abdominale severe)
 echilibrare volemică (în caz de hTA)
 intubare orotraheală
Profilactic:
 agenți antifibrinolitici (acidul tranexamic)
 androgenii atenuaţi: danazol sau stanazol (stimulează sinteza hepatică de C1 INH)
 anterior intervenţiilor stomatologice, endoscopii, intervenţiilor chirurgicale pacienții cu
AEE necesită administrarea proflactică a C1 INH cu 24 h anterior de procedură sau de acid
tranexamic sau androgeni începând cu 5 zile anterior
 Mesaje cheie
• Urticaria şi/sau Angioedemul sunt frecvente
• Afectează calitatea vieţii
• Istoricul şi examenul fizic sunt esenţiale
• Diagnostic diferenţial larg
• Investigaţiile minuţioase
• Confirmare/excludere trigger
• Evaluarea de laborator inițială trebuie să fie limitată, cu excepția
cazurilor când istoricul dictează altfel
• AH non sedative, uneori dozele ↑ (până la 4 ori) pot induce remisie
• Rezultatele sunt variabile, dar în general bune, dacă se urmează
algoritmul de evaluare şi tratament