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Artrite Reumatoide

Artrite Reumatoide

 È una malattia autoimmune in cui la


normale risposta immunitaria è diretta
contro le articolazioni, i tendini e le
ossa, con conseguente infiammazione e
distruzione di questi tessuti

 La causa dell'artrite reumatoide non è


nota
Common Mechanisms of Autoimmune Diseases
Artrite Reumatoide

 L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria


cronica aggressiva, a localizzazione poliarticolare e
talora responsabile di grave disabilità

 E’ un processo autoimmune non organo-specifico


caratterizzato da:

- selettivo interessamento delle articolazioni


- sintomi sistemici
Artrite Reumatoide
Heterogeneity of Rheumatoid Arthritis
Caratteristiche delle malattie reumatiche

dolore

perdita
della cronicità
funzione

disabilità progressione
Rapporto F:M=3:1
Età di insorgenza intorno ai 40-50 anni
Incidenza: 25-30/100000 abitanti per anno
Genetica: elevato rischio nei portatori dell’aplotipo HLA -DR4, HLA -DRB1
e PTPN22 (per azione inibitrice su attivazione T cellulare )

• Impegno articolare simmetrico


• Artrite a carattere erosivo con progressiva degenerazione e distruzione
dei capi articolari (danno irreversibile= no restitutio ad integrum)
•Tipico esordio poliarticolare (tipicamente piccole articolazioni delle mani:
MCF, IFP)
• Caratteristiche sono le ATM (spesso sottovalutate, con difficoltà nella
masticazione) e le cartilagini crico-aritenoidee (con alterazione del timbro
della voce)
Natural History of Rheumatoid Arthritis
Early RA Intermediate RA Late RA
Inflammation
Disability
Radiographic
Progression
Severity

0 5 10 15 20 25 30

Disease duration (years)

Graph: Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.


Photo: Copyright © American College of Rheumatology
Patogenesi

La membrana sinoviale nei pazienti con artrite


reumatoide presenta iperplasia, aumentata
vascolarizzazione e un forte infiltrato di cellule
infiammatorie (prevalentemente linfociti T, B
CD4+, macrofagi, neutrofili, mastociti,
fibroblasti sinoviali).
Stadi Patogenetici
Fase iniziale
• Meccanismi sconosciuti comportano la perdita della tolleranza locale
• Produzione di autoanticorpi (ACPA)
• Rilascio di citochine e chemiochine locali mediante attivazione aspecifica di
cellule dendritiche (presentanti l’antigene), macrofagi e mastociti
Perpetuazione
• Attivazione delle cellule T
• Successiva stimolazione di cellule B e macrofagi con produzione di fattori
reumatoidi e successivo rilascio di citochine
Infiammazione cronica
• Disregolazione policellulare
• Crescita di fibroblasti anomali
• Danno tissutale e risposta T cellulo-mediata ad alterati antigeni self
Cytokine Network in Rheumatoid Arthritis
Two Pivotal Cytokines
in the Pathogenesis of RA
Chronic
Normal Rheumatoid Arthritis

Synovial
membrane
IL-1b

Cartilage Pannus

Synovial
fluid
TNF-a
Inflamed
Capsule Synovial
membrane
Caratteristiche ed azioni dell’IL-6

• Prodotta da cellule T, monociti, macrofagi e


fibroblasti sinoviali

• È implicata in:
a. attivazione delle cellule T
b. proliferazione dei fibroblasti sinoviali
c. induzione della fase acuta
PANNO SINOVIALE

CARTILAGINE
Decorso Clinico della Artrite Reumatoide
La Clinica dell’AR
Esordio subdolo 70%

compromissione dello stato generale


astenia
affaticabilità
febbricola
mialgie
anoressia, dimagramento
La DIAGNOSI di AR non presenta particolari difficoltà
quando il quadro clinico è conclamato. In presenza di un
soggetto che presenta dolore e tumefazione bilaterale,
simmetrica e stabile, da oltre 6 settimane, di piccole
articolazioni delle mani (metacarpo-falangee, inter-
falangee prossimali) e dei polsi, con prolungata rigidità
mattutina, è possibile porre, con scarsa probabilità di
errore, la diagnosi di AR
Il riscontro di noduli reumatoidi è generalmente possibile nei casi
evoluti e nei soggetti con elevate concentrazioni sieriche del fattore
reumatoide.

Più difficile, invece, diagnosticare l’AR di recente insorgenza (poche


settimane), soprattutto quando questa ha un esordio subdolo e sono
poche le articolazioni colpite (oligoartrite).

Al fine di poter porre precocemente la diagnosi sono stati studiati


algoritmi basati su sintomi, segni clinici e laboratoristici che
possono incrementare le possibilità di diagnosi precoce.

Segni di allarme, se presenti, impongono un attento e stretto


monitoraggio del paziente:
Più di 3 articolazioni tumefatte.
Dolore alla compressione laterale delle MCF e MTF (segno della gronda).
Rigidità mattutina superiore ai 30 minuti
Buona risposta ai FANS.
MANIFESTAZIONI CLINICHE PRECOCI

rigidità mattutina (morning stifness)


delle dita delle mani e dei piedi, accompagnata spesso da
dolore di tipo infiammatorio, che scompare dopo una o
più ore dal risveglio

riduzione della forza della presa (grip strenght)


oltre al dolore e all’impaccio articolare mattutino,
il paziente ha poca forza nelle mani
MANIFESTAZIONI CLINICHE PRECOCI

simmetria della compromissione articolare


può mancare nelle fasi più precoci

segni tipici di artrite


tumefazione (tipico l’aspetto fusato delle dita della
mano per tumefazione delle IFP; spesso presente
tumefazione delle MCF) calore al termotatto e
arrossamento, dolore alla palpazione, riduzione
della mobilità, deficit funzionale
MANIFESTAZIONI CLINICHE TARDIVE

- Deformazioni articolari con sublussazioni ed


anchilosi dei capi ossei

- Manifestazioni cliniche extra-articolari


In una affezione come l’AR in cui
non sono noti i fattori eziologici e
Una diagnosi sicura è ove non esiste alcun marker bio-
possibile solo in una fase più umorale specifico per la diagnosi di
tardiva quando la malattia, conoscere le manifestazioni
più precoci rappresenta l’unica
tumefazione articolare possibilità per emettere una diagnosi
diviene stabile: i tipici di probabilità di malattia: un accurato
sintomi della flogosi esame dei dati anamnestici è il primo
articolare possono all’inizio passo da intraprendere nell’indagine
essere fugaci e sfuggire clinica.
all’osservazione clinica e le
artralgie iniziali essere
interpretate come banali
tendiniti.
Omuncolo
Reumatoide
Symmetric Synovitis in Early RA
Ulnar Deviation in Chronic RA
Cisti di Baker
Cosa sono i noduli reumatoidi?
Noduli di forma circolare, da media a grande
chiaramente visibili, formati sotto la pelle

La posizione nella maggior parte dei casi è


dentro e intorno alle articolazioni, nelle dita o
nelle nocche, attorno all'articolazione del
gomito, agli avambracci, all'articolazione del
ginocchio e dietro i talloni

In alcuni rari casi, i noduli reumatoidi si trovano


anche negli occhi, nella laringe o nei polmoni

Nei casi in cui molti piccoli noduli si


raggruppano e formano grandi noduli
reumatoidi, vengono definiti micronoduli

I noduli reumatoidi sono fermi ma non causano


alcuna dolorabilità con la palpazione o un
tocco leggero
Nevertheless, it is important to
recognize that RA is a systemic disease
and other disease manifestations may
still be present eventhough joint
damage has been controlled.

Although in the past, the clinical


understanding of disease burden
emphasized destruction of the joints,
now it must also focus on the systemic
manifestations associated with RA,
including comorbidities, psychosocial
aspects, and health-related quality of
life (HRQOL) impairments.
Extra-articular manifestations of RA
Eye damage

The eye is like a microcosm


of the entire body within a
small little ball

Rheumatoid arthritis, can affect the sclera


and the cornea
Glaucoma Keratitis Sicca (Dry Eye Syndrome)

Uveitis

Retinal Vascular Occlusion


Cataracts

Scleritis
Nerve damage
Nerve damage can cause foot or wrist
drop, known in medical terminology as
“mononeuritis multiplex”.

The images below show a patient with a


right wrist drop and a patient with right
foot drop. This condition, which may be
significantly disabling, is often preceded
by a change in sensation in the same area
(numbness, tingling, burning, or pain).

These abnormal sensations can progress


to muscle weakness, focal paralysis, and
eventually to muscle wasting. Recovery
from this condition, caused by nerve
infarction, can take months. In some
cases, recoveries from mononeuritis
multiplex are incomplete.
Preliminary Criteria for Clinical remission in Rheumatoid Arthritis

Pinals RS 1981, Arthitis and Rheumatism 24:1308


Eular recommendations 2017
• Pharmacotherapies are started at the time of RA
diagnosis, with the goal of achieving clinical remission
or, if that is not possible, low disease activity.

• Specific treatment choices are guided by disease


activity and prognostic features.

• With this therapeutic approach, most patients can be


treated effectively, and bone and cartilage destruction
can largely be prevented.
L’attuale orientamento terapeutico mira al raggiungimento della
REMISSIONE clinica (treat to TARGET)

‘………there is still a considerable unmet need in rheumatoid


arthritis……’
full or stringent remission is not typical, nor is it usually
sustained without continuing treatment,
and as such it should now be the priority of research efforts.

Smolen et al, 2017


• Maggiore attenzione
alla qualità della vita del
paziente!
Algorithm for treating rheumatoid arthritis (RA)

Indicated as separate threads are the main target (remission and sustained remission) and the
alternative target (low disease activity in patients with long-term disease), but the approaches to
attain the targets and sustain them are essentially identical

Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7


Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):960-977.