RIASSUNTO REUMATOLOGIA

INTRODUZIONE:
– FAMILIARITA': può essere presente; trasmissione di gene che danno suscettibilità; es locus
HLA; non c'è ereditarietà mendeliana
– ORMONI: sono colpite soprattutto le donne
– FUMO: favorisce la citrullizzazione delle proteine a livello polmonare(=> AR)
– PSICHE: in malattie autoimmunitarie possono esserci psicosi per la presenza di autoAb
Sintomo DOLORE: importante è estrapolare informazioni (acuto, subacuto, cronico; simmetrico,
asimmetrico; assiale, periferico; sistemico, extrarticolare).
ARTRALGIA=> dolore; ARTROSI: degenerazione; ARTRITE: infiammazione. [articolare]
SINTOMI degenerativa flogistica
DOLORE Meccanocettori: aumenta con Anche a riposo(algocettori);
movimento diminuisce con movimento
CONTRATTURA ANTALGICA Pochi minuti >30-60 min
ASTENIA minima presente
ESORDIO lento Rapido, pochi giorni

SEGNI degenerativa flogistica

DOLORABILITA' localizzata diffusa
TUMEFAZIONE Versamento(?); protuberanze ossee Versamento; ispessimento
sinoviale
CALORE, ERITEMA Talora ma lieve presente
SCROSCI ARTICOLARI grossolani fini
Richiami di anatomia dell'articolazione. [ENTESI: parte ossea di inserzione di tendini o legamenti]
CAPSULA ARTICOLARE: complesso di legamenti e tendini che mantengono l'articolazione;
all'interno c'è la SINOVIA, una membrana ipervascolarizzata bersaglio dell'AR.
Poi c'è la cartilagine IALINA attaccata ai due capi articolari, bersaglio delle artrosi.
NB il tono e trofismo muscolare sono importanti per il mantenimento dell'articolazione.
VERSAMENTO ARTICOLARE.
Si evidenzia con una tumefazione; se è presente calore(=> TERMOTATTO), sicuramente è di
natura flogistica.
Presenza di versamento=> BALLOTTAMENTO ROTULEO, prendendo il ginocchio con
entrambe le mani avvicinando i pollici, e facendo sbattere la rotula contro l'osso sottostante=>
percezione che sbatte contro tibia o femore= POSITIVO.
Palpazione: versamento è di consistenza teso-elastica.
LIQUIDO SINOVIALE. [ valutare anche proteine ed enzimi(MMP) per conferma di processo
flogistico.]
Tramite ARTROCENTESI; normalmente, i leucociti sono <100-200/mm3; cut-off tra artropatia
non infiammatoria e infiammatoria è 2,000 GB/mm3; se >50,000=> esame microbiologico
(artrite settica).
Normalmente il LS è trasparente; aumentando la cellularità diventa più opaco fino a diventare
lattescente nell'artrite settica.
Valutare la presenza di SANGUE: se aspirando c'è sangue all'inizio=> EMARTRO da causa
traumatica/neoplastica (sinovite villonodulare); se il sangue compare poco dopo che si sta
prelevando il LS=> rottura vasellino; presenza RICE BODIES(fibrina).
Cristalli:
– aghiforme+birifrangenza giallo-blu=> acido urico=> ARTRITE GOTTOSA
– bastoncellare+birinfrangenza opposta=> pirofosfato di Ca=> PSEUDOGOTTA.

www.hackmed.org
ARTRITE REUMATOIDE.
Malattia infiammatoria sistemica che ha come target la membrana sinoviale articolare;
patogenesi complessa e multifattoriale, decorso variabile e prognosi negativa.
Colpisce lo 0,5-1% della popolazione generale con M: F=3-4:1; la familiarità è data dai
polimorfismi HLA-DR1 e DR4.
ANATOMOPATOLOGICA.
- SIEROSITI: sinovia è il principale bersaglio; può colpire anche i tendini e le borse tendinee
(tenosinoviti e borsiti); in più, colpisce anche le sierose extra-articolari (pericardio, pleura)
- NODULI REUMATOIDI: sono reazioni di ipersensibilità di 4° tipo; superficiali(sottocute)
e viscerali (polmone, fegato etc.)
- VASCULITI: interessati i piccoli vasi; sono mediate da immunocomplessi
PATOGENESI.
Sconosciuta; il tessuto sinoviale va incontro a ispessimento definito PANNO SINOVIALE per:
- Iperplasia cellulare: sinoviociti A(fagociti), sinoviociti B(fibroblasti) e misti AB
- Infiltrato flogistico mononucleato e linfoplasmacellulare
- Angiogenesi
Tutto questo porta a ispessimento e formazione di villi responsabili del danno articolare; con
l’artrocentesi vediamo GB>2,000/mm3, soprattutto neutrofili.
QUADRO CLINICO.
Infiammazione articolare con dolore (anche a riposo), tumefazione, rigidità mattutina (>30-60
min), con interessamento bilaterale e simmetrico.
Articolazioni colpite maggiormente: polsi, MCF(2°-3°), MTF, IFP(2°-3°); meno frequenti le
grandi articolazioni (ginocchio, anca, spalla).
Storia naturale=>
- 10-15%: autolimitanti
- 70%: progressivo danno strutturale
- 10%: andamento rapido
Criteri classificativi del 1987: [7; almeno 4=> possibilità diagnosi; presenti da almeno 6settimane]
- Rigidità mattutina >1h
- Artrite di almeno 3 articolazioni [poliartrite]
- Artrite delle mani [MCF, IFP]
- Artrite simmetrica
- Noduli reumatoidi
- Fattore Reumatoide sierico
- Segni radiografici
Criteri classificativi del 2010: usati per pz con 1 articolazione colpita da sinovite non
clinicamente definita; (num.) = score: (almeno 6 p.ti=> diagnosi)
- Coinvolgimento articolare: 1 grossa articolazione(0), >10articolazioni con almeno
1piccola(5)
- Sierologia: FR- e anti-CCP- (0); FR+ o anti-CCP+ >x3 VN (3)
- Indici flogosi: PCR e VES normali(0); PCR o VES alterate (1)
- Durata sintomi: <6settimane (0); >6settimane(1)
MODALITA’ DI ESORDIO.
Variabile; nella maggior parte dei casi l’artrite è graduale e insidiosa; abbiamo anche sintomi
aspecifici sistemici come astenia, calo ponderale, febbre o febbricola, mialgie.
Nel 75% dei casi è poliarticolare, 25% monoarticolare.
Nel 60% dei casi interessa le piccole articolazioni, nel 30% quelle grandi e nel 10% tutte e due.
Può anche esordire come REUMATISMO PALINDROMICO [fa parte delle artriti transitorie-
ricorrenti]: artrite episodiche migranti che durano 2-5 gg e poi vanno a localizzarsi in un’altra
articolazione; poi si sviluppano artriti fisse: tale fenomeno può essere un fenomeno a sé stante o
l’esordio dell’AR, soprattutto in pz over60y, con dolori articolari di tipo infiammatorio.

www.hackmed.org
OBIETTIVITA’ MUSCOLO-SCHELETRICHE.
Le articolazioni colpite sono quelle con la membrana sinoviale; abbiamo coinvolgimento
POLIARTRITICO, BILATERALE, SIMMETRICO, AGGIUNTIVO ad ANDAMENTO
CENTRIPETO; articolazioni: MCF, IFP, MTF, polsi.
MANI: interessamento simmetrico; deviazione ulnare a “colpo di vento”; poi compaiono le
deformazioni più tipiche: dita a “collo di cigno” (iperestensione IFP e iperflessione IFD), dita ad
“asola” (boutonniere; iperflessione IFP e iperestensione IFD), pollice a “zeta” (iperflessione
1°MCF e iperestensione IF).
POLSI: sindrome del tunnel carpale (compressione del nervo mediano); più frequente nelle donne
per l’imbibizione dei tessuti durante la gravidanza; nell’AR si ha per flogosi dell’aponevrosi
palmare.
Si presenta con dolore al 1°,2° e parte radiale del 3° dito; si dimostra con la manovra di Phalen
(flessioni ed estensioni del polso; positivo se c’è parestesia) e la manovra di Tinel (martelletto
sulla parte ventrale/volare del polso; positivo se parestesia); si passa da parestesia a ipoestesia fino
all’anestesia completa; c’è anche ipotrofia secondaria dei muscoli innervati.
GOMITI: borsite olecranica; tumefazione delle fossette olecraniche.
SPALLE: dolorabili alla mobilizzazione attiva e passiva.
ANCHE: interessamento non è frequente, ma se compare è severa.
GINOCCHIA: è frequente; si forma un ispessimento sinoviale con versamento articolare
valutabile con il ballottamento rotuleo; la tumefazione è lo “sfondato prerotuleo” (sopra la rotula)
oppure nello sfondato posteriore.
Può esserci estroflessione della capsula sinoviale con formazione della CISTI DI BAKER che può
diventare una vera e propria cisti (contenente liquido sinoviale) perdendo contatto con
l’articolazione, localizzarsi nel cavo popliteo e rompersi, simulando una tromboflebite acuta del
polpaccio con dolore e calore improvvisi; DD tramite ECO Color-Doppler.
Il ginocchio tende al valgismo soprattutto.
PIEDI: si crea tumefazione perimalleolare e periachillea; manovra della gronda per mani e piedi
(stringere le MTF e le MCF=> dolore).
Si ha progressiva deformità in valgismo della caviglia; “caduta dei metatarsi” con rischio di
ulcerazioni.
RACHIDE: la colonna non è interessata, tranne l’articolazione atlante-epistrofeo perché ha la
sinovia; si manifesta con dolore e rigidità del collo e poi con parestesie.
MANIFESTAZIONI PARARTICOLARI.
TENDINI: tenosinoviti con dolore ai movimenti e dolorabilità del tendine interessato; soprattutto
estensori delle dita, estensore lungo del pollice, flessori delle dita (“dito a scatto”); flessore ed
estensore ulnare e radiale del carpo; tendine achilleo, tibiale posteriore.
BORSITI: gomito, spalla, anca.
MANIFESTAZIONI EXTRARTICOLARI.
Presenti nel 40-50% dei pz.
CUTE: vasculite cutanea si manifesta con porpora vasculitica (palpabile vs emorragica), ulcere
cutanee e rash con rischio di gangrena per occlusione dei vasi.
I noduli reumatoidi si presentano a livello sottocutaneo e nelle zone sottoposte a maggior frizione
come il tendine achilleo; hanno una zona centrale con necrosi fibrinoide circondata da fibroblasti
e capsula di collagene.
POLMONE: è frequente la pleurite che di solito è asintomatica; nel liquido pleurico troviamo
leucociti, riduzione di glucosio (DD con TBC) e Fattore Reumatoide.
Pneumopatia nodulare si presenta con noduli diffusi nel parenchima polmonare o periferici
valutabili con biopsia transbronchiale o dall’ext.
Interstiziopatia polmonare: causa difficoltà alla respirazione, riduzione della diffusione del CO,
fini crepitii teleinspiratori.
Sindrome di Caplan: è una pneumopatia nodulare(pneumoconiosi) soprattutto in minatore per
inalazione di polveri.

www.hackmed.org
CUORE: pericardite nel 50% dei casi all’autopsia; di solito asintomatici.
RENE: soprattutto per amiloidosi, patologia d’accumulo di materiale proteico con progressiva
insufficienza renale cronica.
FEGATO: sindrome di Felty con epatosplenomegalia e neutropenia.
SISTEMA NERVOSO: oltre al tunnel carpale per compressione dei nervi per l’edema, abbiamo
anche neuropatia periferica da vasculite per danno da immunocomplessi; parestesia e disestesia.
OCCHIO: è target delle patologie reumatiche; si può presentare con la sindrome di Sjogren
associata(secondaria) con xeroftalmia, cheratocongiuntivite secca e xerostomia.
Si può avere episclerite (infiammazione superficiale della sclera) e sclerite (infiammazione
profonda) questa con fotofobia, lacrimazione e dolore.
Possiamo avere anche qui noduli reumatoidi che possono andare incontro a necrosi.
MUSCOLI: astenia e debolezza muscolare(=>infiammazione) dei muscoli contigui alla flogosi
articolare, secondaria all’ipotrofia.
OSSO: osteoporosi localizzata a livello dei capi ossei delle articolazioni interessate.
EMOCROMO: anemia da disordine cronico (dovuta all’azione delle citochine infiammatorie a
livello del midollo con difficoltà nella captazione del Fe da parte dei GR); è normocromica-
normocitica; la sideremia è diminuita, la transferrina più o meno normale (a volte un po’ elevata)
mentre la ferritina è aumentata=> maggiore infiammazione=>maggiore q.tà di Fe non captata=>
maggiore ferritinemia. [ può anche essere microcitica].
Non scende mai sotto 9-10 g di Hb; è presente anche piastrinosi per l’infiammazione.
REPERTI STRUMENTALI: c’è erosione articolare del versante più ext cioè la sinovia, dovuta ad
attivazione degli osteoclasti incontrollata.
ESAMI STRUMENTALI E IMAGING.
RADIOGRAFIA: tumefazione; osteoporosi juxta-articolare (decalcificazione dell’osso che
apparirà più scuro); restringimento della rima articolare; erosioni ossee.
ECO color doppler: versamento intrarticolare, panno sinoviale ed eventuale angiogenesi.
TC: dimostra il danno osseo. [ECO muscolo-scheletrica]
RMN: dimostra l’infiammazione e il versamento articolare.
ARTROCENTESI: ci dice solo che è un’artrite infiammatoria; GB>2,000/mm3.
DIAGNOSI DI LABORATORIO: vari parametri= [IMPORTANTE: concetto di test ripetuto]
PCR: proteina C reattiva, fase acuta; ruolo aspecifico; sfruttiamo questa e non il fibrinogeno perché
è il primo parametro che aumenta e perché ha miglior gap (differenza tra normale e
infiammazione; 0,5 mg VN, può arrivare anche a 10-12mg).
VES: velocità di eritrosedimentazione; è lo spazio in mm della parte corpuscolata che ha formato
rouleaux; si misura in mm/h (>28mm/h).
Può aumentare quando c’è infiammazione e quando aumentano gli Ab nel sangue, per esempio
nell’ ipergammaglobulinemia, per blocco delle cariche negative repulsive tra i GR.
FATTORE REUMATOIDE: nel 70% dei casi; scoperto da 2 tedeschi (waleer e rose); è un
èimmunocomplesso particolare formato da 2 Ab, soprattutto IgM che lega la frazione Fc delle
IgG; normalmente viene prodotto a basso titolo e si forma il FR a “bassa affinità”; poi, nell’AR,
aumenta il titolo e l’affinità. [Possono esserci anche legami IgG-IgG o IgG-IgA, ma se FR+=>
IgM-IgG].
Una volta si valutava con il test di Waleer-Rose su emazie di pecora, ora su Latex=> il principio è
sempre l’agglutinazione.
Il FR è positivo in tante condizioni, es HCV cronica, Sjogren, LES, Sclerodermia, Sarcoidosi,
neoplasie, in tutte le condizioni con ipergammaglobulinemia è per questo è ASPECIFICO;
inoltre, il titolo aumenta all’aumentare dell’età.
ANTICORPI ANTI PEPTIDI CITRULLINATI(anti-CCP): identifica le proteine citrullinate
cioè conformazione particolare che assume una proteina in base ad alcune azioni come fumo, e
questo induce Ab verso tali peptidi; è un test SPECIFICO (90%).
[doppia positività FR e anti-CCP=> sicuramente AR]
ALTRI AUTOANTICORPI: es ANA, RA33, Sa etc=> AR è autoimmune.

www.hackmed.org
TERAPIA.
ANTINFIAMMATORI: FANS (ibuprofene, indometacina); Corticosteroidi: Prednisone con
dosaggio massimo giornaliero di 0.1-0.2mg/kg (max. 10-15mg).
IMMUNOSOPPRESSORI: Metotrexato (“methotrexate”, MTX) , Ciclosporina A.
FARMACI BIOLOGICI: Infliximab, Etanercept, Anakinra, Rituximab; devono essere TUTTI
usati in combinazione con MTX; Ab anti cell-B, anti-IL-6, anti-CD28.

MALATTIA DI STILL (variante dell’AR).

Infantile o dell’adulto.
Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta con familiarità per HLA-B27.
Colpisce 1/1,000 soprattutto donne tra 15-25y e 35-45y; l’esordio può essere poliarticolare o
monoarticolare verso un quadro spondilo-artritico.
SINTOMI.
Febbricola con spike a 39°C durante i quali si presentano artriti e artralgie al ginocchio e ai polsi
e poi a gomiti, spalle e mani; mal di gola; rash cutaneo fugace color salmone soprattutto
sull’addome; linfadenopatia cervicale; dolore muscolare che si alterna con la febbre (se c’è uno
non c’è l’altro).
Complicazioni: danni irreparabili alle articolazioni, pericardite, miocardite, epatosplenomegalia,
versamento pleurico, pleurite.
ESAMI DEL SANGUE.
Leucocitosi neutrofila con anemia; aumento di VES e PCR; negatività per ANA e FR; aumento
GOT/GPT, ferritina e fibrinogeno.
ESAMI RADIOLOGICI.
ECO e TC all’addome; RMN alle articolazioni; RX torace per le complicanze.
TERAPIA.
FANS; corticosteroidi; immunosoppressori; riposo.

SPONDILOARTRITE. [Sono sieronegative cioè FR-]

Gruppo di artriti infiammatorie con coinvolgimento della sinovia e delle entesi(ENTESO-
ARTRITI) a livello dello scheletro ASSIALE e di articolazioni periferiche in soggetti
geneticamente predisposti; soprattutto soggetti giovani(20-40y).
Abbiamo la spondilite anchilosante, artrite psoriasica, artriti reattive, artriti enteropatiche, artriti
indifferenziate e la sindrome di SAPHO, quest’ultima, frequente in Oriente, caratterizzata da
sinovite, situazione acneica pustolotica soprattutto a livello di piante dei piedi e palmi delle mani,
e a livello dell’area di Tietze (sterno, sterno-condrale e sterno-claveare), iperostosi e osteite.
o Aspetti reumatologici sono: coinvolgimento assiale+ artrite periferica+ entesopatia.
Interessamento ASSIALE.
Interessa la colonna; spesso inizia dall’articolazione sacro-iliaca e può coinvolgere anche spalle e
anche; l’entesopatia si localizza a livello del tendine d’Achille e sui legamenti attorno al bacino.
Il dolore è infiammatorio, peggiora con l’immobilità e diminuisce con il movimento; c’è
contrattura antalgica etc.; NON è ben localizzato.
Colpendo l’articolazione sacroiliaca, il dolore sarà gluteo e si irradia inferiormente fino a mezza
coscia=> SCIATICA MOZZA che può essere alternata(dx-sx) a causa dell’asimmetria.
RADIOGRAFIA.
- NO rarefazione dell’osso
- Addensamento osseo=> SCLEROSI (aumento radiopacità) con “squaring” della vertebra
(diventa più quadrata) formando SINDESMOFITI, cioè ponti tra le vertebre; colonna
vertebrale con sindesmofiti inizia a sembrare una “canna di bambù”
- Possibilità di fenomeni erosivi
- Riduzione rima articolare=> rischio ANCHILOSI OSSEA con scomparsa del dolore ma
immobilità articolare
TAC: si usa poco per non bombardare il pz di radiazioni.

www.hackmed.org
RMN: molto utile per vedere l’edema dell’osso; si vede una formazione bianca dove inizia il
processo, agli angoli delle vertebre (“shiny corner”) per poi diffondersi.
TEST DI SHOBER: per valutare la rigidità lombare; identificare e unire con un linea un punto
intermedio tra le spine iliache posteriori superiori e un punto 10cm superiormente; flessione del pz
in avanti=> rachide in max. flessione: distanza normale è > o = a 15cm; se <15 cm=> rigidità.
Altre manovre: evocano il dolore con la digitopressione.
Manovra di stress dell’articolazione sacroiliaca: supino con tallone sopra il ginocchio
controlaterale=> si tenta di effettuare un’extrarotazione al ginocchio: se dolore è posteriore=>
sacroiliaca; se dolore è inguinale=> coxofemorale.
Interessamento PERIFERICO.
Importante è distinguerlo dall’AR; qui è il contrario: interessamento è MONO o OLIGO
articolare, ASIMMETRICO e coinvolge principalmente le grandi articolazioni; se interessa le
mani, abbiamo “dattilite” (dita a salsicciotto) con infiammazione di articolazione, tendini e
legamenti.
Entesiti=> tendine achilleo con sclerosi e osteoproduzione che porta a tumefazione, ispessimento
tendineo e dolore.
BACKGROUND GENETICO.
Nel 90% dei soggetti con spondilite si ha l’HLA-B27. (Come malattia di Still)
Coinvolgimento EXTRARTICOLARE.
Importante è l’UVEITE ANTERIORE ACUTA che spesso vi è associata, come anche
l’insufficienza aortica.

SPONDILITE ANCHILOSANTE.
Malattia infiammatoria cronica sistemica con principale coinvolgimento assiale e sacroiliaca ma
anche spalla e anca.
Età media d’esordio: 26y.
Differenza anatomopatologica con AR: qui c’è coinvolgimento delle articolazioni cartilaginee più
che le sinoviali.
Quadro clinico.
Esordio con RACHIALGIA (75%) soprattutto lombosacrale, unilaterale o intermittente, sciatica
mozza; il rachide è coinvolto in senso “ascendente”, cioè si diffonde verso l’alto.
Dolore e rigidità sono dovuti a:
- Fase inziale: sacroileite e infiammazione legamenti bacino ed entesiti vertebrali
- Fase successiva: anchilosi ossea vertebrale
Entesi=> soprattutto colpiti il tendine achilleo e fascia plantare del calcagno.
Dopo circa 10y=> l’intera colonna diventa rigida (“pz senza cielo”).
Manifestazioni extrarticolari.
Principalmente uveite anteriore UNILATERALE con elevata ricorrenza.
Coinvolgimento cardiovascolare non è frequente, se non l’insufficienza aortica che aumenta
all’aumentare dell’età del pz.
Coinvolgimento polmonare: soprattutto si ha fibrosi polmonare ai lobi superiori.
Diagnosi: aumento VES e PCR (miglior parametro); lieve anemia; aumento fosfatasi alcalina
ossea.
Indagini strumentali.
La SACROILEITE è il criterio cruciale per far diagnosi di spondilite anchilosante.
RX: erosioni; iniziale allargamento rima articolare(pseudoallargamento) e poi anchilosi.
TC: valutazione migliore.
RMN: per valutare l’edema osseo e l’infiammazione.
Terapia.
Fisioterapia+ riabilitazione+ farmaci.
Farmaci antinfiammatori: FANS; immunosoppressori; utili=> Ab anti-TNFalfa(infliximab,
etanercept, adalimumab).

www.hackmed.org
ARTRITE PSORIASICA.
Psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute che si manifesta con chiazze e papule, a
volte confluenti in placche, di colore rosso vivo, DESQUAMANTI con localizzazione cutanea
(gomito, ginocchia, ombelico, piega glutea e inguinale) o ungueale=> “onicopatia psoriasica”.
Di solito la psoriasi precede l’artrite; più raro è il contrario.
C’è associazione con antigeni HLA: HLA-B13, B17 e CW6; HLA-B27 nella forma assiale; HLA-
DR4 nella forma periferica.
Eziologia: sconosciuta.
Anatomia patologica: manifestazione caratteristica è l’ENTESITE che può essere assiale
(colonna, sacroiliaca) o periferica.
Presenta 2 fasi:
- Fase infiammatoria: riassorbimento osseo+ infiltrato cellulare a livello delle entesi
- Fase riparativa: osteosintesi reattiva alla flogosi+ sindesmofiti
Arteriole: ispessimento parietale di media e avventizia.
NON si forma il panno sinoviale (DD con AR).
Quadro clinico.
3 forme:
- DEFINITA: spondilite(20%) interessamento periferico(90%); DD con spondilite
anchilosante per= negatività all’HLA-B27, unilaterale, sindesmofiti casuali; 20% è
poliarticolare (DD con AR: FR negativo); 40% è monoarticolare con dattilite;
- ARTRITE PSORIASICA “SINE PSORIASI”: 20% dei casi; artrite precede la psoriasi;
impegno di entesi, articolazioni IFP e IFD
- EARLY PSORIATIC ARTHRITIS: artrite di recente insorgenza(<3mesi) in pz con
psoriasi o con familiarità per psoriasi; c’è oligoentesoartrite.
Diagnosi.
RX:
- NO osteoporosi
- Addensamento di periostio (periostite falangea)
- Erosioni centrali ad “ali di gabbiano”
Terapia.
Approccio multidisciplinare (dermatologo, reumatologo, ortopedico); non esiste una vera terapia.
MTX o Ciclosporina A; recentemente=> Ab anti TNFalfa(Infliximab, Etanercept, Adalimumab).

ARTRITE REATTIVA.
È un’infiammazione articolare legata ad un’infezione a distanza infatti è chiamata “asettica” per
l’assenza di germi.
Colpisce 30-40casi/100,000; è ubiquitaria e c’è un’associazione genetica per l’HLA-B27(nel 50%).
Patogenesi.
È data dalla presenza dell’Ag batterico o per reazione crociata; alcuni studi riportano la presenza
di frammenti di DNA e RNA all’interno dell’articolazione.
Eziologia.
- Salmonella
- Shigella
- Yersinia
- Campylobacter [questi danno ENTERITE primariamente; infezione intestinale]
- Clamidia trachomatis [infezione urogenitale]
- Clamidophyla pneumoniae
- Poi abbiamo Borrelia, N.gonorreae e Streptococco.
Esordio.
Compare dopo 1-4 settimane dall’infezione intestinale o urogenitale.
È importante l’anamnesi.

www.hackmed.org
 Differenze tra infezioni urogenitali e gastrointestinali: quelle urogenitali spesso sono asintomatiche
o subcliniche (solo prurito) ma, a differenza dei batteri gastroenterici che vengono eliminati
tramite peristalsi etc., c’è la permanenza del batterio in loco che può essere isolato tramite coltura
dopo tampone uretrale o cervicale.
Quadro clinico.
Abbiamo un’artrite acuta mono o oligoarticolare soprattutto agli arti inferiori (ginocchio, caviglia)
asimmetrica.
Manifestazioni extrarticolari: congiuntivite simmetrica e sterile, uretrite nelle infezioni urogenitali
nella cosiddetta sindrome di Reiter (è un nome desueto per descrivere l’artrite reattiva; artrite,
congiuntivite, uretrite).
Lesioni muco-cutanee: cheratoma blenorragico (pustole desquamanti); balanite circinata
(desquamazione del glande).
Decorso.
Eliminare il germe: per le infezioni urogenitali, si fa terapia antibiotica mirata.
L’artrite poi tende a risolversi da sola nella maggior parte dei casi, ma nel 15-30% dei casi può
recidivare o cronicizzare (soprattutto se HLA-B27+) con diffusione di tipo assiale(spondilite).
Diagnosi.
Esami:
- VES, PCR, emocromo
- FR=> negativo
- Esame delle urine, del liquido sinoviale(GB>2,000)
- Esame colturale di feci, tampone uretrale/cervicale, faringeo
- Emocoltura;
- Sierologia: infezione recente=> IgM e IgG; se sono presenti solo IgG=> dopo 10gg=> se
IgG sono aumentate=> infezione recente
- HLA-B27 50% dei casi
- RX articolazione colpita: se è artrite reattiva, è negativa
- Esame oculistico se c’è interessamento oculare

ARTRITI ENTEROPATICHE.
Sono forme di spondiloartriti che condividono le stesse caratteristiche (articolare periferico arti
inferiori, entesiti, dattiliti etc) associate a malattie infiammatorie croniche intestinali, come il
morbo di Crohn o la Rettocolite Ulcerosa; la percentuale di pz con interessamento articolare è del
10%.

CRITERI CLASSIFICATIVI del gruppo europeo di studio delle SPONDILOARTRITI.

Criteri maggiori:
- Dolore infiammatorio alla colonna
- Sinovite asimmetrica degli aa inferiori
Criteri minori:
- Storia familiare positiva per psoriasi, spondilite o enteropatia
- Psoriasi
- Malattia infiammatoria intestinale
- Dolore gluteo alternante (sciatica mozza)
- Entesopatia
- RX positiva (oggi RMN+)
1 criterio maggiore+ almeno 1 criterio minore.
Caratteristiche Spond. Anchilos. Artrite reattiva Artrite psoriasica Artrite enteropat.
Età insorgenza <40y media 26y 30-50 30-50 30-50
Sesso M: F=3:1 M 1:1 1:1
Tipo insorgenza Graduale Acuto Variabile Graduale
Sacroileite 100% <50% 20% <20%

www.hackmed.org
Tipo sacroileite Simmetrica Asimmetrica Asimmetrica Simmetrica
Artrite periferica 25% 90% 95% 15-20%
HLA-B27 90% 60%(cronicizza) <50% <50%
Interess. Oculare 25-30% 50% 20% 15%; uveite(Crohn)
Interess. Cutaneo No <40% 100% Raro
Microbo trigger ? Si ? ?
REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO.
Chiamato anche Febbre reumatica acuta; malattia infiammatoria che può interessare articolazioni,
cute, cuore, SNC.
Eziopatogenesi: dovuto Streptococco beta emolitico di gruppo A che per la sua proteina di
superficie M, causa mimetismo molecolare con reattività crociata con Ag di articolazioni e cuore.
Epidemiologia: colpisce soprattutto bambini tra 5-15y.
Quadro clinico.
Compare dopo 2-4 settimane di silenzio clinico da una faringite febbrile o scarlattina ed è
caratterizzata da artrite febbrile, migrante (per questo si dice poliartrite) per le grandi
articolazioni; inoltre abbiamo pancardite in cui la miocardite è la manifestazione più frequente(=>
aumento intervallo P-R), mentre l’endocardite reumatica si manifesta con vegetazioni a livello
valvolare e successiva stenosi o insufficienza.
Altre manifestazioni.
Eritema marginato (margini rosati, fugace, sull’addome), noduli sottocutanei e Corea.
Diagnosi.
CRITERI DI JONES: 2 maggiori oppure 1 maggiore+ 1 minore (se c’è evidenza di una
pregressa infezione streptococcica)
Criteri maggiori (5) Criteri minori (5) Evidenza infezione pregressa
Pancardite Febbre Aumento del TAOS
“Poliartrite” (artrite migrante) Artralgia Tampone faringeo
Corea Pregressa febbre reumatica Febbre da scarlattina recente
Eritema marginato Aumento VES, PCR
Noduli sottocutanei Allungamento P-R
Esami strumentali: soprattutto per le manifestazioni non articolari, cioè ECG, ECOcardiografia,
RX torace.
Terapia.
Antibiotica; si fa profilassi con penicillina quando c’è faringite streptococcica (dopo tampone).
NB TAOS elevato non indica malattia in atto: infatti, raggiunge il picco max. dopo 4-5 settimane
dall’infezione e rimane anche dopo la guarigione per un po’ di tempo.

ARTRITE INFETTIVA.
È un’artrite causata dall’azione diretta dell’agente infettivo nell’ambiente articolare; è
un’emergenza reumatologica che può portare a danni irreversibili con distruzione e perdita di
funzione dell’articolazione.
Vie di diffusione:
- Ematogena: capillari sinoviali (sinovia è altamente vascolarizzata); 70%
- Disseminazione da un’osteomielite: importanza di una terapia antibiotica prolungata
- Focolaio infettivo adiacente
- Procedure diagnostiche/terapeutiche: es non mantenimento dell’asepsi durante
un’artrocentesi
- Trauma o soluzione di continuo della cute per ferite penetranti
Forme BATTERICHE.
Artriti SETTICHE; classificate in:
- GONOCOCCICHE: N.Gonohrreae; malattia a trasmissione sessuale; dopo 2-3 settimane
dalla malattia venerea, esordio con poliartralgia febbrile migrante con successiva
monoartrite per localizzazione settica (rara la poliartrite); lesioni papulo-pustolose cutanee

www.hackmed.org
 (papula= arrossata,rilevata; pustola= ripiena di pus) che evolvono in vescicole;
SINDROME ARTRITE-DERMATITE= artralgie asimmetriche, tenosinovite(mani e
piedi), dermatite; esame colturale del LS + nel 25%=> si può fare PCR
- NON GONOCOCCICHE (più frequenti): più spesso, da GRAM+ come S.Aureus(60%);
H.influetiae, P.aeruginosa, E.coli, Kingella nel 20%(GRAM- => negli ID); anaerobi è raro.
Patogenesi.
Nelle prime 24-48h si instaura una SINOVITE ACUTA con proliferazione di cellule e infiltrazione
di PMN=> essudato=> enzimi proteolitici+ citochine infiammatorie=> danno cartilagineo=>
necrosi ossea dopo 10gg.
Associazioni cliniche tra i vari agenti eziologici.
- S.Aureus: neonati, infezioni peri-protesiche, diabetici
- S.Pyogenes: asplenia
- Altri streptococchi: ID, infezioni genito-urinarie e gastrointestinali
- GRAM- (es pseudomonas): ID, anziani, tossicodipendenti
- Anaerobi: protesi, diabetici
CLINICA.
Adulto.
MONOARTRITE acuta con caratteristici segni di flogosi (HOT RED JOINT): calore, eritema,
tumefazione, dolore; importanti=> sintomi generali come la FEBBRE.
Sedi più colpite: ginocchio, anca, spalla, caviglia, polso.
Neonato.
Quadro di setticemia con localizzazione settica all’anca di solito.
Fattori di rischio e predisponenti:
- Protesi articolari: infezioni peri-protesiche precoci(1mese) o tardive
- CVC
- Pregressa infiltrazione locale
- Patologie autoimmuni concomitanti (es AR)=> terapia immunosoppressiva
- Droghe via EV
- Alcool, diabete, epatopatia cronica, età avanzata
- Neoplasia (terapia immunosoppressiva)
- Ulcere cutanee: es stasi venosa=> favorisce la diffusione
DIAGNOSI.
ARTROCENTESI=> aspetto lattescente per GB>50,000 e PMN al 90%; esame colturale positivo
dopo 24h e per la specificità dopo 3-4gg=> iniziare subito terapia antibiotica, es stafilococcica
per l’elevata percentuale eziologica.
Esame colturale LS: positivo nel 90%(non gonococcica), mentre 25%(gonococcica; utile PCR).
Emocromo: VES, PCR, leucocitosi.
RX: soprattutto se c’è un’osteomielite sottostante; nelle infezioni peri-protesiche si vede
scollamento all’interfaccia protesi-osso.
TC e RMN.
NON GONOCOCCICA GONOCOCCICA
S.Aureus nel 60%; strepto, gram- (ID, anziani) Adulti sani; trasmissione sessuale
Monoartrite 85% Esordio con poliartralgia migrante
Raro poliarticolare Monoartrite nel 40%
Rara tenosinovite Poliartrite nel 30%
Febbre non obbligatoriamente Lesioni cutanee 70%: papule, pustole
Rare lesioni cutanee Sindrome artrite-dermatite
Esame LS+ : 90% Esame LS+ : 25%
TERAPIA.
Iniziare terapia antibiotica subito nell’attesa della risposta dell’esame del LS, per almeno 1mese; si
usa cefalosporina di 3° generazione(ceftriaxone) o penicillina beta-lattamasi
resistente(cloxacillina) per via parenterale; a volte è utile l’aspirazione quotidiana del LS e la

www.hackmed.org
mobilizzazione dell’articolazione per evitare l’anchilosi.
Nelle infezioni peri-protesiche: problema del biofilm.
Se l’artrite deriva da un’osteomielite acuta=> terapia dura 3-4 mesi data la scarsa
vascolarizzazione dell’osso (diminuisce la MIC dell’antibiotico).

SPONDILODISCITE. [ artrite infettiva]

Infiammazione della colonna vertebrale e dei DISCHI; si diffonde per via ematogena e ha
un’insorgenza subdola.
Può diffondersi anteriormente al corpo vertebrale e distruggere l’osso o posteriormente a
strutture nervose come il midollo spinale; si può avere febbre o febbricola, dolore lombare irradiato
anteriormente rischio di ascessi peridurali(midollo).

SPONDILITE TUBERCOLARE. [artrite infettiva]

Chiamato anche “morbo di Pott”; (granulomi) colpisce la colonna vertebrale a livello dell’osso
sub-condrale e diffondendosi a vertebre adiacenti attraverso corpi intervertebrali.
Ha un esordio insidioso con dolori poco allarmanti e successivamente si manifestano soprattutto
sotto carico; in più abbiamo febbricola.
Diagnosi.
RX; ECO (vedere liquido); TC e RMN (edema dell’osso); Scintigrafia=> con leucociti marcati
per vederne la loro migrazione; analisi del LS=> lattescente, GB>50,000 soprattutto PMN, poi si
fa colorazione di GRAM(non si colorano)=> Ziehl-Nielsen; test di Mantoux.
Terapia.
Isoniazide+ rifampicina+ pirazinamide+ etambutolo.

ARTRITI VIRALI. [POST-infettive]

- Morbillo, rosolia, varicella=> rash cutaneo+ poliartrite simmetrica; autolimitanti
- HBV=> stadio pre-itterico; rash orticarioide+ poliartrite simmetrica (deposito IC)
- HIV=> oligo/poliartrite asimmetrica <6settimane; quadro variabile; attacchi simili a gotta
- Parvovirus B19=> 5° malattia; simil-influenzale+ rash(slapped chick syndrome)+ artrite
simmetrica prima piccole e poi grandi articolazioni; autolimitante; casi rari=> crisi
aplastiche
- HCV=> artrite asimmetrica; simile all’AR (piccole articolazioni); se cronicizza=>
crioglobulinemia mista tipo II e S.Sjogren
- HIV e HCV=> artriti ASIMMETRICHE

MALATTIA DI LYME. [ artriti infettive]

Agente eziologico è la Borrelia Burgdorfeni, trasmessa dalla zecca Ixodes diffusa nei boscaioli;
colpisce sia animali che uomo.
Presenta 3 fasi:
- Fase acuta/precoce: eritema migrante a forma di coccarda su torace, addome, dorso; è
maculo-papulo-eritematosa che tende a schiarirsi all’interno; c’è linfocitoma cutis, cioè un
nodulo eritematoso isolato su naso, orecchio, avambracci o mammella; si associa a
linfadenopatia regionale e sintomi simil-influenzali
- Fase sistemica: eritema diffuso, mono/oligo-artriti migranti simmetriche su grandi
articolazioni; sintomi neurologici=> meningite, paralisi di Bell etc; sintomi cardiaci=> BAV,
miopericardite; occhio=> congiuntivite, irite, emorragia retinica, uveite; linfadenopatia
generalizzata
- Fase 3: acrodermite cronica atrofica (imbrunimento estremità delle dita); artrite cronica;
encefalomielite cronica; radicolopatia assonale (parte prossimale del nervo VS polineurite);
cheratite
Diagnosi.
Anamnesi + valutare zona endemica.

www.hackmed.org
In fase acuta=> eritema migrante; fase cronica=> difficile perché può mimare varie malattie, sia
neurologiche che articolari.
Dosaggio titolo anticorpale (IgM compaiono dopo 3-4 settimane; IgG durano anni).
Terapia.
Antibiotica con Ceftriaxone o amoxicillina; in qualche caso si può avere la “post-Lyme
syndrome” con artro-mialgie non controllate dalla terapia antibiotica.

CONNETTIVITI.
Malattie autoimmuni sistemiche non organo specifiche con impegno pluridistrettuale.
“overlap”: connettivi miste.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

Malattia infiammatoria sistemica cronica a patogenesi autoimmune con produzione di un’ampia
varietà di anticorpi.
Epidemiologia.
Soprattutto colpisce giovani donne tra 15-40y in età fertile (ormoni sessuali); 10-122/100,000;
M:F=9:1.
Quadro clinico.
Manifestazioni cliniche eterogenee e severità e decorso variabile, con fasi di attività e fasi di
remissione.
Sintomi costituzionali.
Astenia, calo ponderale, febbre non infettiva; aumento VES, PCR non tanto (aumento non
consensuale), ipocomplementemia(C3/C4) e ipergammaglobulinemia(autoAb).
Manifestazioni mucocutanee.
Il Lupus cutaneo (forma subacuta; vedi dopo) se si presenta senza altre manifestazioni generali può
essere 2-3 volte più frequente del LES; abbiamo una sola lesione dermatologica isolata con Ab
SSA ma senza sintomi di connettivite; tende a rimanere stabile.
Vengono classificate secondo Gillian in malattia-specifiche e non malattia-specifiche che
includono lesioni mucosali, alopecia non cicatriziale e lesioni da vasculite come: vasculite cutanea
leucocitoplastica con porpora vasculitica e orticaria vasculitica(pomfi che durano più di 48h con
bruciore), livedo reticularis(marezzatura bluastra della cute a forma di reticolo soprattutto agli
arti), fenomeno di Raynaud, Noduli di Osler(noduli eritematosi), lesioni di Janeway(palmo mani;
indicano riattivazione).
Quelle malattia-specifiche si dividono in ACUTE (locali o generalizzate), SUBACUTE (nodulari,
squamose) e CRONICHE (rash discoide).
- Acute: RASH MALARE o a farfalla sugli zigomi che tende a risparmiare le pieghe naso-
labiali; lievemente sopraelevato che indica infiltrato infiammatorio
- Subacute: lesioni anulari o placche papulosquamose su zone fotoesposte
- Croniche: RASH DISCOIDE in zone fotoesposte; collo, viso, braccia; placche
eritematose tondeggianti a limiti definiti con desquamazione cheratosica con
addensamento a livello del bulbo pilifero che comporterà alopecia cicatriziale
- Alopecia: cicatriziale e non cicatriziale; altra forma: “lupus hair” con comparsa di capelli
sottili anteriormente; nel lupus è diffusa; può essere localizzata (“area celsi”: zone di
assenza dei bulbi piliferi; es anche per stress) o espressione di esito del rash discoide.
Sistema muscolo-scheletrico.
L’impegno articolare è dato da artriti simmetriche NON erosive delle piccole articolazioni; a volte
può esserci l’artrite di Jaccoud con deformità articolari che colpisce soprattutto il tendine con
deviazione a colpo di vento.
Le mialgie sono frequenti con aumento degli enzimi muscolari.
Rene. 70%
L’interessamento renale è un importante fattore prognostico della malattia ed è associata a Ab
anti-dsDNA, anti-cardiolipina e ipocomplementemia(C3,C4); può essere l’esordio del LES.

www.hackmed.org
La nefrite lupica viene classificata in 6 classi di GN:
- Classe I: malattia glomerulare minima con qualche deposito di IgG e complemento nel
mesangio tramite IF;
- Classe II: GN mesangiale in cui i depositi mesangiali sono maggiori con ipercellularità
mesangiale
- Classe III: GN proliferativa segmentaria focale; colpisce <50% dei glomeruli con
proliferazione mesangiale, infiltrazione infiammatoria e aumento dei depositi di IgG e
C3,C4 a livello sub-endoteliale; IIIa=> necrotizzante; IIIc=> sclerosante; IIIb=> tutte e due
- Classe IV: GN proliferativa diffusa; forma più grave, >50% dei glomeruli; intensa
proliferazione mesangiale, infiltrato infiammatorio e ispessimento pareti dei capillari “a fil
di ferro”; la presenza di semilune segmentarie indica la irreversibilità
- Classe V: GN membranosa con IgG3; interessamento diffuso con ispessimento dei
capillari; depositi sub-epiteliali; l’alterazione fondamentale è sulla membrana basale con
disturbi di filtrazione=> s nefrosica
- Classe VI: detta sclerosante; sclerosi a livello glomerulare, globale o segmentaria;
Sindrome nefritica=> forme proliferative (III, IV) hanno evoluzione più rapida ad IRC; sindrome
nefrosica=> in sequenza: I, II, V; con proteinuria e cilindruria(=> segno di danno renale; granuloso
per presenza di GB o GR; ialini).
Sistema nervoso.
Manifestazioni neurologiche e psichiatriche; manifestazioni variabili.
Classificazione del 1982 includeva convulsioni(epilessia) e psicosi[SNC].
Ci possono essere problemi vasculitici con meccanismi ischemici, problemi trombotici, Ab anti-
fosfolipidi, anti-P ribosomiali, azione infiammatoria.
Importante è distinguere le alterazioni del SNC e quelle del SNP.
SNC=> epilessia per cause ischemiche, vasculitiche; psicosi forse per Ab anti-P ribosomiali;
anche sclerosi multipla; TAC, RMN, angiografia, SPECT.
SNP=> interessamento dei NN cranici; polineuropatia, plessopatia, mononeurite singola o multipla
(= es interessamento segmentale prossimale di un braccio e distale dell’altro), Guillian Barrè.
Apparato cardiovascolare.
Principalmente pericardite che raramente arriva al tamponamento cardiaco; se è liquida=> toni
ovattati; se fibrinosa=> sfregamenti; ECOcardiografia; dolore toracico, dispnea.
Miocardite=> infiammazione miocardio che si manifesta con dolore toracico aritmie variabili; c’è
anche cardiomegalia.
Endocardite di Libman-Sacks: vegetazioni valvolari(mitralica) asettiche che si riscontrano con
soffi cardiaci; ECOcardiografia(ricorda: trans-toracica o trans-esofagea).
Accelerazione processo di aterosclerosi.
Apparato respiratorio.
Pleurite=> a volte asintomatica; dolore toracico; auscultazione torace; RX torace.
Polmonite lupica acuta=> infiammazione asettica dovuta a danno immunomediato che può
portare a fibrosi polmonare e rischio di ipertensione polmonare secondaria alla fibrosi; DD con
embolia polmonare, che può essere causata da trombosi nel Lupus.
Emorragia alveolare=> rischio asfissia.
Sindrome del polmone coartato o Shrinking lung Syndrome=> sopraelevazione del diaframma
con riduzione dei volumi polmonari e atelettasie lineari.
Occhio.
Può presentare essudati retinici con sindrome di Sjogren.
Alterazioni ematologiche.
Anemia emolitica=> per Ab anti-eritrociti; test Coombs+(autoimmunità); normocitica
normocromica; possibilità che non sia emolitica ma da disordine cronico (vedi AR).
Leucopenia=> Ab anti-leucociti(GB<4000).
Piastrinopenia=> Ab anti-piastrine; sono <100,000; cut-off per rischio emorragie è 40,000; se
<20,000 ci sono emorragie spontanee soprattutto a livello cerebrale.

www.hackmed.org
AUTOANTICORPI.
ANA=> sono IgG dirette contro Ag nucleari; chiamati anche “anticorpi anti-nucleo” (ANA) che
causano danno citotossico; sono rilevabili con l’IFI.
Substrato cellulare Hep2(tumorali)=> aggiungo siero del pz=> ANA si legano alle cellule=>
aggiungo siero con Ab marcati con fluorescina.
Tipi di pattern in base alla fluorescenza nucleare:
- OMOGENEO: diffuso a tutto il nucleo; citoplasma non è colorato; Ab anti-DNA, istoni
o cromatina; nel LES anche iatrogeno (soprattutto se sono anti-istoni: farmaco indotto),
sclerodermia, overlap.
- ANULARE: marginalizzazione (nel nucleo) della fluorescenza verso l’ext; Ab diretti
contro il DNA nativo o dsDNA; nel LES
- NUCLEOLARE: fluorescenza nell’area del nucleolo
- SPECKLED(granulare): indica Ab anti proteine non istoniche; “fine”: SSA o anti-Ro=
associati a interessamento cutaneo e possono passare attraverso la placenta causando danno
cardiaco con rischio di blocco cardiaco e aritmie; SSB o anti-La; “coarse”: anti
Sm(“smith”), U1-RNP(ribonucleoproteine); di solito Sm è legato a U1-RNP
- CENTROMERICO: 46 punti fluorescenti; ANA diretti verso i centromeri dei cromosomi
- PCNA: contro la DNA polimerasi
- RIBOSOMIALI: ANA anti proteina P dei ribosomi(P0,P1,P2); nel LES
- LISOSOMI, GOLGI etc: Ab anti queste strutture
- MITOCONDRIALE: granuli irregolari con aspetto filamentoso;
Determinazione Ab anti dsDNA. (pattern anulare )
IFI su cellule Hep2 o su DNA del protozoo Crithidia Lucilia o test ELISA.
A differenza degli ANA che sono Ab non patogeni che causano danno indirettamente, gli Ab anti-
dsDNA sono patogeni direttamente e determinano nefropatia lupica; infatti l’unica terapia
approvata per il il LES è un Ab monoclonale anti-BAFF o BLyS(fattore di crescita per cell B).
Frequenza degli autoanticorpi.
ANA=>90%; anti dsDNA più frequenti degli anti ssDNA; poi anti-P ribosomiale, anti-La, anti-
RNP1.
Ab anti-cardiolipina: danno una “falsa VDLR” (diagnosi di sifilide); infatti oggi si usano test più
specifici.
Eziopatogenesi.
Multifattoriale; familiarità per HLA-DR2 e DR3; colpisce soprattutto donne in età fertile.
Fattori ambientali: raggi UV, farmaci e virus che possono determinare alterazioni immunologiche
con disfunzione dei linfociti T e B con alterata produzione di citochine.
Meccanismi di danno: da IC circolanti e in situ, danno per gli autoanticorpi ed effetti degli
autoanticorpi.
Diagnosi.
Criteri classificativi dell’ACR rivisti nel 1997; almeno 4 di 11 criteri:
- Rash malare
- Rash discoide
- Fotosensibilità (aumento sensibilità cute alla luce; eritema solare)
- Ulcere orali o aftosi orali
- Artrite
- Sierositi
- Disturbi renali
- Disturbi neurologici
- Alterazioni ematologiche
- Disordini immunologici (anti-dsDNA, anti-Sm, anticardiolipina)
- Ab anti-nucleo o ANA con titolo elevato: ANA>/= 1:160
Terapia.
Ab monoclonale anti-BAFF o BELIMUMAB(cit Gerli); corticosteroidi e terapia sintomatica.

www.hackmed.org
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI. [APS]
Chiamata anche “sindrome di Hughes”, è caratterizzata da trombosi e patologie della gravidanza
in soggetti con anticorpi antifosfolipidi(aPL).
Patogenesi.
La trombosi è dovuta agli anticorpi che legano la Cardiolipina e il cofattore beta-2-
glicoproteina-prima(beta2-GPI), che sono fosfolipidi, a livello delle cellule endoteliali e delle
cellule trofoblastiche placentari (qui causano infiammazione e aborto).
L’Ab anti-cardiolipina è aspecifico, l’altro invece è specifico.
Il danno si basa sulla “two hit hypothesis”, cioè non basta avere gli aPL ma ci vuole un “second
hit” per scatenare la patologia trombotica e può essere una trombofilia genetica, dismetabolismi,
infiammazioni/infezioni acute.
Si sviluppa MICROANGIOPATIA TROMBOTICA che dal danno endoteliale porta ad
occlusione dei capillari, rigonfiamento delle cell endoteliali=> essudato che restringe il lume
vascolare=> intrappolamento di piastrine e cell ematiche=> TROMBO BIANCO=>
distruzione eritrociti che si frammentano in schistociti; esame istologico per DD con vasculiti.
Ci può essere interessamento anche del macrocircolo con accelerazione dell’aterosclerosi.
Classificazione.
Ci sono criteri classificativi di Sidney che tengono conto delle manifestazioni cliniche e delle
anomalie di laboratorio; possibilità di diagnosi=> almeno 1 criterio clinico+ 1 di laboratorio,
con intervallo temporale tra i 2 non superiore a 5y.
Criteri clinici:
- Trombosi arteriosa o venosa senza vasculite
- Patologia gravidica: [feto sano]
- 1 o più morti fetali spontanee (entro 10° settimana)
- 1 o più nascite premature (entro 34° settimana) per eclampsia o insufficienza placentare
- 3 o più aborti consecutivi (entro 3 mesi) senza causa genetica o apparente
Criteri di laboratorio in almeno 2 occasioni:
- LAC (Lupus Anticoagulant): specifico; allunga i tempi di coagulazione fosfolipidi-
dipendenti in vitro(PTT)
- Ab anti-cardiolipina(aCL)
- Ab anti-beta2-GPI; IgG sono maggiormente legate a patologia
- [Gerli: LAC+ Ab aCL beta2-GPI dipendenti]
Quadro clinico.
Ci segni e sintomi dei criteri ed altre manifestazioni ulteriori chiamate “sintomi non-criterio”; può
essere una patologia primitiva (solo aPL) o secondaria.
Mainfestazioni “criterio”: livedo reticularis viola/rosso/blu, noduli, ischemie, gangrena
superficiale, porpora non vasculitica, ischemia cerebrale (trombosi arteriosa più comune),
ARDS, ischemie cardiache/renali/spleniche/pancreatiche.
Manifestazioni “non-criterio”:
- Neurologiche: Corea (interessamento extra-piramidale), epilessia (ischemia cerebrale),
emicrania, ictus, mielite trasversa
- Valvolari: insufficienza/stenosi mitralica
- Livedo reticularis: per microangiopatia, persistente che non subisce modifiche legate alla
temperatura; soprattutto agli arti inferiori
- Trombocitopenia: da consumo periferico per le problematiche vascolari trombotiche;
<100,000 emorragia; valutarla nella terapia anticoagulante.
- Nefropatia da aPL: per microangiopatia trombotica che coinvolge arteriole e glomeruli con
sviluppo di insufficienza renale
Forma clinica particolare: APS CATASTROFICA(CAPS): presenza di aPL+ coinvolgimento di
almeno 3 tessuti/organi; si sviluppa rapidamente e simultaneamente con occlusione del
microcircolo e rischio di insufficienza multiorgano; mortalità altissima.

www.hackmed.org
Terapia.
ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI e ANTICOAGULANTI.
Warfarin o coumadin o eparina a basso PM; in caso di recidive=> aspirina+ anticoagulanti orali.
Per la patologia gravidica=> eparina a basso PM+ aspirina.
Per pz con aPL ma asintomatici=> aspirina a basso dosaggio(100mg).
Donne con APS in gravidanza=> si usa SOLO l’eparina perché gli altri sono tossici per il feto.

SCLERODERMIA o SCLEROSI SISTEMICA.

Malattia infiammatoria cronica del tessuto connettivo(connettivite) caratterizzata da ispessimento
e fibrosi della cute(scleroderma) e interessamento di organi interni.
Patogenesi.
Si ha vasculopatia con reazione infiammatoria di tipo Th2 e cell B e fenomeni autoimmunitari
che portano alla proliferazione di fibroblasti=> miofibroblasti=> collagene I, III, fibronectina=>
fibrosi.
Classificazione.
- Forma LIMITATA 66%: coinvolge le parti distali degli arti, la rima orale e il collo
- Forma DIFFUSA 33%: coinvolge anche le parti prossimali(arti) e il tronco.
- Forma LOCALIZZATA: soprattutto F; morfea (lesioni circolari biancastre orlate di rosso)
e strisce lineari a livello di tronco e arti; se colpisce il viso=> strisce infossate ad aspetto “a
taglio di sciabola”
Epidemiologia.
C’è prevalenza maggiore nella razza nera con anticipazione dell’età d’esordio e M: F=4,6: 1.
Forma limitate.
È chiamata anche CREST= Calcinosi Raynaud Esofagopatia Sclerodermia Teleangectasie:
- Calcinosi: deposizione di Ca su tessuti molli profondi e superficiali
- Raynaud(vedi dopo)
- Teleangectasie: dilatazione capillari arteriolari
- Esofagopatia: interessamento fibrotico al 3° inferiore con disfagia e sfintere esofageo
inferiore beante con reflusso gastroesofageo ed esofagite peptica con rischio di metaplasia di
Barrett
- Sclerodermia: ispessimento cutaneo parti distali(arti), rima orale e collo
NB possiamo avere anche la sclerodermia SINE SCLERODERMA con solo interessamento
viscerale, oppure la sindrome “overlap” da sovrapposizione con LES, AR o miosite; possiamo
anche avere forme indifferenziate.
Manifestazioni cliniche.
Sintomi aspecifici come astenia, febbre(rara), artralgie, dolori tendinei, fenomeno di
Raynaud(esordio), sclerodattilia.
Interessamento cutaneo.
Edema=> sclerosi=> atrofia; diradazione o assenza di peli; assottigliamento labbra(microchelia) e
riduzione rima orale(microstomia); alterazioni della pigmentazione (melanodermia e
pseudovitiligo), teleangectasie e calcificazioni intra e sotto-cutanee.
Per valutare l’ispessimento cutaneo, si usa lo score di Rodnan: scala da 1-3 su 17 distretti
corporei.
Apparato gastroenterico.
Xerostomia (fibrosi ghiandole salivari), disfagia, odinofagia, pirosi retrosternale, dispepsia,
nausea, vomito, diarrea; sindrome da malassorbimento per fibrosi e ipomobilità intestinale con
rischio di formazione di diverticoli (dilatazioni sacciformi) che favoriscono ristagno e crescita
batterica=> diarrea.
Esami=> Manometria esofagea/rettale, esofagogastroduodenoscopia(EGDS), esame colturale delle
feci, colonscopia.
Apparato respiratorio.
- Interstiziopatia: dispnea(sforzo=>riposo), tosse secca, crepitii teleinspiratori; deficit

www.hackmed.org
 restrittivo; esami: RX torace, prove funzionalità respiratoria, BAL(alveolite), HRCT torace
- Ipertensione polmonare: da vasculopatia su vasi di medio-piccolo calibro; dispnea severa,
scompenso destro, diminuzione isolata della DLCO; può essere secondaria a fibrosi
polmonare
Interessamento cardiaco.
Pericardite acuta o cronica essudativa.
Miocardite: con “patchy fibrosis”, cioè fibrosi a macchie che si manifesta con aritmie e a volte
morte cardiaca improvvisa per FV; esami: ECG, ECG Holter, test da sforzo.
Interessamento renale.
Non frequentissimo; si manifesta con la crisi renale sclerodermica legata ad ischemia delle arterie
renali per la fibrosi e NON ad una GN come il LES.
Ipertensione maligna=> IRA con proteinuria ed ematuria; una volta la crisi era mortale, oggi si
cura con ACE-inibitori che dilatano le arterie renali.
Articolazioni.
Poliartralgie e sinovite sclerodermica da infiltrazione infiammatoria mononucleata aggregata o
diffusa e depositi di fibrina; l’esame del LS mostra caratteristiche infiammatorie ma
<2,000GB/mm3 soprattutto monociti.
FENOMENO DI RAYNAUD.
Espressione clinica di un’ischemia transitoria da vasocostrizione delle estremità (mani, piedi,
punta del naso) cioè nelle zone in cui la T<37°C; la vasocostrizione è esasperata, cioè interviene a
temperature non così basse ed è un fenomeno importante.
Situazioni che favoriscono: professioni microtraumatiche(martello pneumatico), farmaci
vasocostrittori, fumo.
Ha 3 fasi:
- Fase ISCHEMICA: vasocostrizione importante e duratura con pallore a partire da una linea
di demarcazione netta; dolore, a volte formicolio anche nella fase di ricircolo
- Fase CIANOTICA: stasi del microcircolo causa deossigenazione dell’Hb; colorito bluastro
per aumento dell’Hb deossigenata
- Fase IPEREMICA: ritorno a temperature più alte=> iperafflusso di sangue ossigenato con
rossore alle dita.
Importante è riconoscere la fase ischemica.
Può essere primitivo o secondario.
Primario:
- Età media 14y
- 25% dei casi c’è familiarità
- Sintomi meno intensi del secondario
- SIMMETRIA degli attacchi ischemici
- ASSENZA di necrosi, gangrene, ulcere
- Assenza di causa primitiva
- ANA-
Secondario:
- Età media 40y
- ASIMMETRIA attacchi ischemici
- Dolore intenso e ulcere e necrosi locali (ulcere soprattutto nelle forme diffuse)
- Presenza di connettivite
- ANA+
- Anomalie capillaroscopiche.
Diagnosi.
Forma diffusa=> più rapida; soprattutto si cerca il fenomeno di Raynaud e le sclerodermie.
Esame utile: CAPILLAROSCOPIA= si valuta il microcircolo sub-ungueale e si nota che è
modificato; ha 3 fasi nella sclerodermia:
- EARLY: microemorragie e dilatazioni delle anse con formazione di megacapillari

www.hackmed.org
 - ACTIVE: megacapillari sono più espansi, emorragie più evidenti e inizia il processo
sclerotico
- LATE: capillari ramificati e zone avascolari
Valutazione ANA: positività nel 90% dei casi, soprattutto:
- ANA anti-centromero: identifica CREST
- ANA anti-nucleolo: in particolare, anti-RNApol, U3-RNP, Th/To, PM-scl, R23; tutti tranne
quello per RNApol indicano forme overlap con polimiosite
- ANA specked granulare: U1-RNP per forme overlap oppure anti-topoisomerasi-I(Scl-
70) per la forma diffusa
Classificazione del 2013 [8 criteri]:
- Ispessimento cutaneo delle dita delle mani prossimale
- Ispessimento cutaneo delle dita
- Lesioni digitali
- Teleangectasie
- Anormalità capillaroscopiche
- Ipertensione polmonare e/o fibrosi polmonare
- Raynaud
- ANA SSc-relati
- Ognuno di questi=> score; quando è >/= 9 => diagnosi di sclerodermia.
Fattori prognostici.
Forma diffusa è la peggiore; zone avascolari per il fenomeno di Raynaud alla capillaroscopia
sono fattore prognostico negativo.
Interessamento viscerale peggiore è quello che coinvolge cuore+ rene+ polmoni.
Prima=> morte per crisi renali; curate con ACE-inibitori; resta il problema della fibrosi
polmonare e l’interessamento cardiaco.

MIOSITI.
Polimiosite(PM)-Dermatomiosite(DM); vengono chiamate “miopatie infiammatorie idiopatiche”.
Classificazione:
- Dermatomiosite=> infiammazione muscolo e cute
- Polimiosite=> mediata da cell T, eosinofili, granulomi
- Sindrome da overlap=> soprattutto con sclerodermia (ANA anti-nucleolo; es PM-scl)
- Miosite associata a neoplasie
- Miosite da corpi inclusi
- Altre forme=> localizzate
Epidemiologia.
Relativamente rare; incidenza è doppia nella razza nera; età d’esordio è variabile=> nella DM ha
un picco bimodale: 10-15y e 45-60y; soprattutto le femmine.
Eziologia.
Forse un agente trigger come un virus in predisposizione genetica (HLA-DR1, DR3, DR52).
Si ha risposta umorale e cell-mediata con infiammazione e danno muscolare con deposizione di
IC con danno vasculitico e conseguenza ischemia tissutale e danno muscolare e
cutaneo(dermatomiosite).
Sintomi.
Primo sintomo è la DEBOLEZZA muscolare: difficoltà a svolgere un movimento (vs astenia:
generalizzata; vs affaticamento: incapacità dopo uno sforzo).
Dolore muscolare può essere presente; pz può anche essere asintomatico.
Dati di laboratorio.
Il più importante è la creatinfosfochinasi(CPK) che viene rilasciata in seguito a danno muscolare
con necrosi.
Maggiore è la CPK, maggiore è la probabilità di avere debolezza muscolare; se la CPK è massiva e
anche a volte indosabile=> rabdomiolisi.

www.hackmed.org
Importante è il reperto bioptico: presenta danno e necrosi dei miociti+ fenomeni infiammatori.
[6] Criteri diagnostici, 1997 Taryoff:
- Debolezza muscolare simmetrica prossimale (cosce e braccia)
- Incremento enzimi sierici; in ordine: CPK, aldolasi, GOT, GPT, LDH
- Anomalie EMG
- Biopsia positiva a miopatia infiammatoria
- Almeno 1 Ab miosite specifico
- Rash cutaneo tipico di DM
2 criteri=> diagnosi possibile; 3 criteri=> probabile; 4 criteri=> diagnosi quasi certa.
Caratteristiche DM PM IBM (corpi inclusi)
Familiarità No No Talvolta
Età esordio 2 picchi >18y >50y
Debolezza Prossimale Prossimale Prossimale/distale
Sintomi esordio Acuti Subacuti Graduali
Aumento CPK 50volte 50volte Debole
Overlap Rara Frequente sclerod. Infrequente
Associazione Neopl. 15% Rara No
Farmaco-indotta Rara Si No
Virus Non provata Si Si
Parassiti/batteri No Si No
NB CPK valori normali: 160-170; DM e PM=> fino a 4,000; IBM=> 400-600; nelle DM, dato
che possono essere associate a neoplasia, si fanno screening per neoplasia occulta.
Rash cutaneo della DM: rash eliotropo color lilla presente anche a livello delle palpebre (ricorda
quello malare del LES ma qui interessa anche le palpebre).
Papule di Gottron: arrossamenti intensi sulle superfici estensorie delle articolazioni delle mani e
sulla superficie dorsale; a volte, possono essere sopraelevati per infiltrato infiammatorio.
Sintomi secondari.
Fenomeno di Raynaud=> 35% dei casi; indica connettivite.
Coinvolgimento articolare=> artralgia monoarticolare ma anche sinovite.
Sintomi gastrointestinali=> disfagia per interessamento muscolare; se è overlap con sclerodermia=
disfagia.
Sintomi polmonari=> dispnea per debolezza muscolare anche dei muscoli respiratori;
interstiziopatia polmonare.
Anomalie cardiache=> aritmie; miocardite (complicanza più grave).
Coinvolgimento renale=> raro; mioglobinuria=> danno renale di solito per rabdomiolisi.
Diagnosi.
Reperti di laboratorio:
- Infiammazione: aumento VES e altri valori ma non in modo intenso
- Necrosi muscolare: CPK, aldolasi etc
- Autoimmunità: anticorpi specifici per miosite come:
- Ab anti-sintetasi(amminoacil-RNA-transfer-sintetasi) uno per ogni tRNA; più
importante=> anti-Jo-1
- Miscellanei: anti-Srp(signal recognition particle) per PM resistente a terapia; anti-MI-2
per DM con buona risposta
- Forme overlap: anti-U1-RNP, anti-Q, anti-PMSCL
NB sindrome da anticorpi anti-sintetasi: febbre, biopsia con miosite, polmonite interstiziale,
artropatia (deformante non erosiva con fissurazioni cutanee a livello dei polpastrelli= “mani da
meccanico”).
Elettromiografia(EMG): evidenzia sofferenza muscolare; conferma il processo miopatico.
Aspetti immunologici.
- DM: microangiopatia con attivazione e deposizione di frazioni del complemento=> lisi
dei capillari endomisiali e ischemia muscolare; CELL. B

www.hackmed.org
 - PM: iperespressione dell’MHC classe I; CELL. T soprattutto CD8+ che causano danno
muscolare tramite via della perforina(e granzimi)
- IBM: aspetti immunologici scarsi; formazioni vacuolari con deposito amiloide visibili con
microscopia elettronica
RMN: per vedere l’edema per l’infiammazione muscolare; a volte c’è infiltrazione del tessuto
adiposo in quello muscolare che indica processo miositico cronico; calcificazioni; aumento
diametro fibre muscolari.
Diagnosi differenziale.
Distrofia muscolare (aumento CPK), miopatie metaboliche, miopatie con endocrinopatie (Cushing,
uso cronico di corticosteroidi, iper/ipo-paratiroidismo), miopatie da farmaci, malattia del
motoneurone, miastenia gravis.

SINDROME DI SJOGREN.
Cenni storici.
Descritta per la prima volta da Mikulicz nel 1892 e venne definita “sindrome di Mikulicz” la
presenza di infiltrati linfocitari focali in biopsie delle ghiandole salivari; poi Sjogren(“sciogren”) e
Gougerot definirono la “cheratocongiuntivite secca”; con l’avvento degli autoanticorpi si parlò di
esocrinopatia autoimmune.
Definizione.
Malattia autoimmunitaria sistemica(connettivite) con infiammazione cronica delle ghiandole a
secrezione esocrina con progressivo deficit funzionale delle stesse.
Può essere primaria o secondaria associata ad altre patologie autoimmuni come AR, LES o
sclerodermia; inoltre presenta manifestazioni extraghiandolari.
Epidemiologia.
Ha picco d’incidenza tra 4-5 decade con rapporto F: M=9:1 con incidenza dello 0,1-4,6.
Istopatologia.
Alla biopsia delle ghiandole salivari si ritrova un infiltrato focale mononucleato a prevalenza
linfocitaria con presenza anche di plasmacellule e macrofagi che si dispongono in maniera
periepiteliale, cioè intorno a dotti e acini; i foci di grandi dimensioni possono avere l’aspetto di
centri germinativi.
Eziopatogenesi.
Processo sequenziale che porta a progressivo danno selettivo delle ghiandole esocrine con
conseguente deficit funzionale.
Predisposizione genetica per HLA-DR3 e B8 e fattore trigger di naturale virale (HCV, EBV) che
porta a rottura della tolleranza immunologica=> traslocazione di Ag interni sulla membrana delle
cellule epiteliali=> autoAg come ribonucleoproteine Ro/La=> migrazione e attivazione in situ di
cell T, B, plasmacellule la cui iperattività si manifesta con produzione di autoanticorpi ed IC=>
vasculite.
L’infiltrato infiammatorio si organizza in centri germinativi ectopici chiamati “foci”
La cronica attivazione policlonale delle plasmacellule può favorire la proliferazione
oligo/monoclonale che culmina con lo sviluppo di malattie linfoproliferative=> linfoma non-
Hodgkin.
Nel tessuto ghiandolare=> risposta Th1; nel sangue periferico=> Th2.
Danno ghiandolare=> infiltrato; danno extraghiandolare=> infiltrato+ vasculite da IC.
“Focus”=> aggregato di almeno 50 cellule.
Quadro clinico.
Interessamento ghiandolare:
- Lacrimale=> xeroftalmia; cheratocongiuntivite secca; pz lamenta bruciore e corpo estraneo
- Salivare=> xerostomia; necessità di bere; adentulia per carie; infezioni da Candida;
tumefazione ghiandolare mono/bilaterale con dolore; rischio scialolitiasi per concentrazione
saliva;
- Nasale=> secchezza nasale

www.hackmed.org
 - Cutaneo=> secchezza cute
- Vaginale=> secchezza con dispaurenia
- Tracheale=> tosse
- Gastrico=> gastrite
- Pancreas=> pancreatite
Manifestazioni sistemiche.
Sintomi aspecifici=> astenia, malessere, artromialgia, febbricola.
Extraghiandolari:
- Poliartriti non erosive(LES)
- Porpora cutanea vasculitica da IC con crioglobulinemia e Ab anti-Ro
- Fenomeno di Raynaud: può essere il primo sintomo
- Polmone: infiltrato flogistico; alveolite linfocitaria(BAL); xerotrachea
- Cuore: pericardite; ipertensione polmonare; feti da madri anti-Ro+=> blocco cardiaco
- Fegato: epatite autoimmune
- Rene: acidosi tubulare distale per infiltrato infiammatorio;
- Nervoso: raro; neuropatia periferica sensoriale per vasculite
- Sangue: leucopenia; anemia da disordine cronico
- Tiroide: Hashimoto
Reperti di laboratorio.
Aumento VES, PCR non elevata; ipergammaglobulinemia policlonale; FR+ nel 60%; anti-
Ro(SSA) e anti-La(SSB) di cui l’SSB è più specifico. [SSA/B sono ANA a pattern granulare]
Complicanze linfoproliferative.
C’è il rischio di sviluppo del linfoma non-Hodgkin aumentato di 30 volte; sintomi del linfoma
sono: febbricola, linfadenopatia diffusa, splenomegalia, tumefazione parotidea, infiltrati
polmonari e vasculite; dati di laboratorio: iper/ipogammaglobulinemia per infiltrazione delle cell
tumorali nel midollo e sua distruzione, elettroforesi con picco monoclonale, leucopenia, anemia
progressiva, crioglobulinemia tipo III (mista policlonale), ipocomplementemia.
Diagnosi.
- Test di SCHIRMER: striscia di carta bipula nel fornice congiuntivale inferiore=> 5
min=> valutare i mm di carta bagnata; influenzato da T e umidità dell’ambiente; positivo se
<5mm.
- Valutazione oftalmoscopica con uso di coloranti come il Rosa Bengala, ma si usa più
spesso il Verde di Lissamina per la maggior tollerabilità
- Complicanze della non lacrimazione: screpolatura della congiuntiva con infiammazione e
cheratocongiuntivite secca
- Complicanze ghiandole salivari: xerostomia, disfagia, carie con adentulia, infezioni candida
- Tumefazione ghiandole salivari soprattutto le parotidi
- SCIALOMETRIA: pz a bocca aperta=> si calcola il flusso salivare globale in 15 min
raccogliendo su provetta; normale=> >1,5ml; semplice o stimolata con limone
- SCIALOGRAFIA: mdc incanulato nel dotto di Stenone e visualizzazione; normale:
aspetto ad “albero spoglio”; scialoadenite(complicanza): aspetto ad “albero fiorito”
- ECOGRAFIA: non invasivo; si vede il parenchima ghiandolare con aspetti vacuolari ed
iperecogeni
- TEST DI SAXON: spugnetta tra lingua e palato per 5min=> si pesa la spugnetta
- BIOPSIA: a livello delle ghiandole salivari minori del labbro inferiore; è positiva se
[l’aggregato di 50 cell(focus)] c’è almeno 1 focus per 4mm3.
CRITERI CLASSIFICATIVI.
Almeno 4 criteri di cui uno è la positività di biopsia o autoAb; oppure 3 dei 4 criteri obiettivi(III-
VI)
Importante=> escludere assunzione di farmaci anticolinergici o antipertensivi o antidepressivi.
I. Sintomi oculari: 1 risposta positiva ad almeno 1 domanda: fastidiosa sensazione di
secchezza da >3mesi? Sensazione sabbia negli occhi? Uso di lacrime artificiali nel giorno?

www.hackmed.org
 II. Sintomi orali: 1 risposta positiva ad almeno 1 domanda: sensazione secchezza orale
>3mesi? Tumefazione ricorrente/persistente alle ghiandole salivari)? bere frequentemente
per deglutire?
III. Segni oculari: almeno 1 positivo: test di Shirmer(<5mm in 5 min); test al Rosa Bengala o
coloranti
IV. Istopatologia: scialoadenite focale con focus score(n° focus) >1/mm2
V. Segni interessamento ghiandole salivari: almeno 1 positivo= scialometria
semplice(<1,5ml/15min); scialografia parotidea; scintigrafia salivare
VI. Autoanticorpi nel siero: anti-Ro(SSA) e/o anti-La(SSB).

VASCULITI.
È un’infiammazione dei vasi che porta ad edema del manicotto vasale che tende ad ostruire il
flusso sanguigno con rischio d’ischemia; in più, può esserci rottura della parete(emorragia) o
rottura endoteliale(trombosi).
Abbiamo sintomi legati all’ischemia tissutale data dalla vasculite, sia sintomi generali per
l’infiammazione sistemica (febbre, artro-mialgie intense) e manifestazioni cutanee soprattutto agli
arti inferiori (porpora vasculitica, livedo reticularis, emorragie puntiformi, orticaria vasculitica).
Nel 1994=> Chapel Hill Consensus Conference: classificazione in base al calibro dei vasi
colpiti=> criterio anatomico.
Vasculiti: primarie(idiopatiche) o secondarie ad Ag esogeni (microbici, farmaci, proteine
eterologhe, forse Ag tumorali dato che possono essere sindromi paraneoplastiche) o autologhi
(forma overlap).
Vasculite PRIMARIA.
Grandi vasi=> aorta o tronco polmonare e vasi che da essi si dipartono: Arterite temporale di
Horton (più frequente alle nostre latitudini) e arterite di Takayasu(Giappone).
Medio calibro=> vasi viscerali (mesenteriche, renali, epatiche): Panarterite; malattia di
Kawasaki(pediatrica).
Piccoli vasi=> intraparenchimali: definite “angioiti” cioè interessano sia versante arterioso che
venoso; micropoliangioite, Wegener, Churg-Strauss.
Vasculiti ANCA-ASSOCIATE.
ANCA vennero scoperti successivamente da colleghi olandesi; sono la micropoliangioite, la
Wegener e la Churg-Strauss[ANGIOITI].
ANCA (Ab Anti-Citoplasma Neutrofili) si dividono, in base all’immunofluorescenza, in:
- C-ANCA: citoplasmatici
- P-ANCA: perinucleari
In entrambi si vede il nucleo (nero) plurilobato dei neutrofili ma varia la positività(IF), basandosi
su un artefatto di laboratorio.
Nucleo=> anionico; proteine=> cationiche o neutre.
Fissazione in etanolo il neutrofilo, le proteine cationiche sono attratte dal nucleo e si fissano
attorno al nucleo; le proteine neutre, no e rimangono nel citoplasma.
Ag cationico(p-ANCA) più importante è la mieloperossidasi(MPO).
Ag neutro(c-ANCA) più importante è la proteinasi3(PR3).
Se uso un fissativo più forte come la formalina=> riesce a bloccare le proteine cationiche e,
quindi, risulterà c-ANCA con formalina i p-ANCA che blocca la migrazione verso il nucleo.
Poliangioite con granulomatosi o Wegener=> c-ANCA=> anti-PR3.
Micropoliangioite=> p-ANCA=> anti-MPO; stesso pattern anche nella GN necrotizzante pauci-
immune idiopatica; si crede che questi pattern siano dovuti all’interessamento renale della
micropoliangioite.
Granulomatosi eosinofilica con poliangioite o Churg-Strauss=> p-ANCA=> anti-MPO.
Se trovo p-ANCA (pattern perinucleari) sia con etanolo che con formalina=> sono ANA diretti
contro il nucleo.
La positività agli ANCA può esserci nel LES, AR, malattie infiammatorie croniche intestinali,

www.hackmed.org
infezioni da HCV.
Clinica.
Vasculite Incidenza x 1mln Età esordio M: F
Takayasu 1 <40 1:9
Horton 200 50-60 1:3
PAN-MPA 10 40-60 2:1
Churg-strauss 30 40 2:1
Wegener 5 30-50 1:1
Schonlein-Henoch <10 1-18 – 30-70 15:1
Kawasaki - 1-5 15:1
Vasculite Grandi Medi Piccoli Vene Eosinofilia Leucocito- Necrosi Granulomi ANCA
vasi vasi vasi clasia fibrin.
Takayasu + +++

Horton + +++

PAN + + +++

MPA + + +++ ++

CSS + + +++ ++ +++ +

WG + + + ++ +++ +++

CME + +++ +

LCA + + +++ +

HSP + +++ +

[CRITERI DI CLASSIFICAZIONE del Chapel Hill Congress rivisti nel 1999]

- TAKAYASU: principalmente in donne giapponesi con età <40y a differenza della Horton
che colpisce maschi over60y
- PAN e MPA: incidenza maggiore della Takayasu
- Schonlein-Henoch: picco bimodale; prognosi migliore nel picco infantile
- PAN: parterite nodosa; MPA: micropoliangioite; CSS: Churg-Strauss; WG: Wegener; CME:
Schonlein-Henoch; LCA: leucocitoclasica; HSP: crioglobulinemica.
- Eosinofilia: soprattutto la CSS.
- Leucocitoclasia: dissoluzione dei leucociti con frammentazione nucleare
- Necrosi fibrinoide: indica la gravità della patologia
- Granulomatosi: le 2 arteriti grandi vasi+ CSS e WG.
Esami di laboratorio.
Di routine=> Emocromo: VES e PCR; leucocitosi; anemia da disordine cronico;
eosinofilia(CSS).
Altri esami=> in base all’organo colpito da ischemia:
- Creatinina e azotemia + esame urine: rene
- GPT/ALT: fegato
- SOF: intestino
- Markers epatite B e C: base eziologica virale; es HCV da crioglobulinemia o HBV nella

www.hackmed.org
 PAN
- FR +; ipocomplementemia da consumo per IC
- Se ANA+ => indica connettivite

PANARTERITE NODOSA.
Vasculite che interessa i vasi di medio calibro; prima era associata alla MPA ma venne divisa nel
congresso di Chapel Hill; è caratterizzata da aneurismi e necrosi fibrinoide alla biopsia.
Sintomi costituzionali: febbre, anoressia, calo ponderale, mialgie, artriti monoarticolari.
Sintomi specifici:
- Cute: vasculite cutanea=> ulcere arti inferiori; livedo reticularis
- Neurologico: soprattutto SNP con mononeurite multipla (tipico di vasculiti e connettiviti)
- Rene: non GN, ma segni di IRA e ipertensione
- Mesenterico: dolore addominale, infarto intestinale, emorragia intestinale, SOF
- Cuore: ischemia coronarica
- Polmone: interstiziopatia
- IMPORTANTE: interessamento testicolare= dolore spontaneo ai testicoli; elemento
specifico di questa malattia
Diagnosi.
Biopsia; dimostrazione arteriografica di aneurismi dei vasi di medio calibro; noduli cutanei,
testicoli dolenti; anemia da disordine cronico; aumento della VES, leucocitosi neutrofila.

MICROPOLIANGIOITE.
Vasculite necrotizzante ANCA-associata con pattern p-ANCA(MPO).
Sintomi costituzionali: febbre, astenia, calo ponderale, artro-mialgie.
Sintomi specifici=> coinvolgimento renale e polmonare:
- Rene (90%): GN necrotizzante
- Polmone (30%): capillarite polmonare con emorragia polmonare(emergenza) che si
manifesta con emottisi e insufficienza respiratoria
- Interessamento contemporaneo di rene e polmone=> SINDROME NEFRO-
POLMONARE che è critica
- Cute: porpora vasculitica non molto frequente dato che l’ischemia colpisce vasi di piccolo
calibro
- Neurologico: neuropatia periferica

GRANULOMATOSI DI WEGENER o granulomatosi associata a poliangioite.

Vasculite granulomatosa ANCA associata (c-ANCA) distruttiva che colpisce nel 95% l’apparato
respiratorio superiore.
Sintomi generali da vasculite: mialgie, artriti, febbre, ulcere cutanee, vasculite leucocitoclasica,
gangrena.
Sintomi specifici:
- Occhio: sclerite, episclerite, dacriocistite, proptosi (come un esoftalmo singolo per massa
retrorbitaria dovuta alla vasculite)
- Naso: 75% dei casi all’inizio; dolore, rinorrea (ematica, purulenta), perforazioni del setto
nasale, formazione del “naso a sella” (danneggiamento cartilagini nasali), ulcere mucosali,
erosione ossa del naso o del palato
- Vestibolare: vertigini e turbe dell’equilibrio per vasculite del nervo vestibolare
- Seni paranasali: sinusite; sovrainfezione batterica
- Trachea: stenosi sub-glottica che causa dispnea; stenosi endobronchiale
- Orecchio: ipoacusia trasmissiva per masse nell’orecchio medio
- Cuore: pancardite
- Polmone: infiltrati polmonari, noduli; addensamenti fissi escavati con necrosi centrale per
incapacità di mantenere la perfusione centrale della neoangiogenesi

www.hackmed.org
 - Rene: GN necrotizzante
- Neuropatia periferica
- Granulomi vasculitici necrotizzanti con localizzazione variabile: polmone, rene, prostata,
parotide, mammella, cervello
- Positività ANCA=> c-ANCA

CHURG-STRAUSS.
Poliangioite granulomatosa associata ad ipereosinofilia; eosinofili presenti sia nel sangue
periferico che nel tessuto lesionato.
Sintomi generali=> da vasculite.
Sintomi specifici:
- Asma
- Mononeurite o polineuropatia
- Infiltrati polmonari mobili (=fugaci; vs WG)
- Sinusiti acute/croniche
- Interessamento cardiaco: più frequente delle ANCA-associate; infiltrazione eosinofili
- Rene: raro; GN
- Positività ANCA=> p-ANCA
Prognosi: migliore delle ANCA-associate.
IMPORTANTE per la pratica clinica.
Interessamento renale: sia LES che ANCA-associate; differenza, tramite IF:
- LES: vasculite da IC con fluorescenza granulare per depositi di Ab e Complemento
- ANCA-associate: “PAUCI IMMUNI” perché il danno NON è da IC ma dalla vasculite
- Se IF lineare a livello della membrana basale=> Goodpasture: Ab anti-membrana basale
di polmone e reni.
Esami strumentali (generale per vasculiti).
Rx torace, TC polmonare, Rx seni paranasali, ECO, TC addome, Elettrografia(cervello),
angiografia/angioTC, PET-TC(!!), biopsia.
Trattamento.
Vasculiti benigne=> autolimitanti o rischio cronicizzazione.
Le vasculiti primarie, ANCA-associate etc : immunosoppressori(ciclofosfamide, mofetil, MTX) o
il RITUXIMAB, Ab monoclonale anti-cell B, che ha migliorato e sta migliorando la prognosi delle
malattie.

ARTERITE GIGANTOCELLULARE o TEMPORALE DI HORTON e POLIMIALGIA

REUMATICA.
È la vasculite sistemica primitiva più frequente alle nostre latitudini e colpisce i vasi di grosso
calibro, soprattutto di testa e collo e si associa nella metà dei casi a polimialgia reumatica,
caratterizzata da: dolore infiammatorio ai cingoli scapolare e pelvico; le 2 patologie possono
manifestarsi contemporaneamente o prima una e poi l’altra.
Epidemiologia.
Colpisce pz over60y con F: M=3:1 ed ha un’incidenza di 7-20 casi/100,000 abitanti.
Ci sono 3 varianti cliniche della malattia:
- Arterite cranica: forma classica
- Aortite: impegno di arterie succlavia e/o ascellari; 10-15%
- Sindrome infiammatoria sistemica con arterite
Criteri classificativi=> almeno 3 su 5:
- Età >50y
- VES >50mm/h
- Cefalea ex-novo
- Dolorabilità o iposfigmia dell’arteria temporale
- Biopsia arteria temporale positiva

www.hackmed.org
Quadro clinico.
Ci sono i classici sintomi da infiammazione cronica con malessere, astenia, anoressia, febbricola
soprattutto serotina (tardo pomeriggio) con T= 36.9-37.2°C.
Sintomi specifici della vasculite=> colpisce grossi vasi, soprattutto l’arteria carotide ESTERNA:
- Cefalea: sintomo più frequente; dolore acuto o cronico; temporale o occipitale; si può
associare a dolorabilità alla palpazione, ispessimento, arrossamento, necrosi; iposfigmia o
asfigmia
- Claudicatio masticatoria: della mandibola;
- Impegno oculare per interessamento delle arterie oftalmiche: oscuramento del visus,
amaurosi fugace (cecità monoculare transitoria), diplopia (mm estrinseci)
Sintomi polimialgia reumatica.
- Dolore infiammatorio (notte, rigidità etc) ai cingoli scapolare (impossibilità sollevamento
fino al gomito) e pelvico (dolore su natiche e coscia posteriormente)
- Sinovite piccole articolazioni delle mani: a volte
DD polimialgia reumatica con altre malattie:
- Neoplasia: la PR risponde al cortisone
- AR o connettiviti: FR e ANA negativi
- Mieloma multiplo: PR ha VES e PCR aumentate; mieloma=> SOLO la VES, PCR normale
- Polimiositi o miopatie: nella PR non c’è aumento enzimi muscolari
- Endocardite batterica
- Osteomielite: presenta dolore e blocco del collo; collo non è bloccato nella PR
- Miopatia da ipotiroidismo
- Parkinson: nelle fasi iniziali
Diagnosi.
È clinica, soprattutto per la Polimialgia reumatica.
Reperti di laboratorio: incremento fino a 20 volte di VES, PCR (e fibrinogeno); febbricola
(notare discrepanza tra febbricola e incremento notevole degli indici di flogosi); incremento
dell’IL-6; anemia da disordine cronico; FR, anti-CCP e ANA negativi; enzimi muscolari
normali.
BIOPSIA.
Deve essere eseguita sempre e rapidamente se c’è il sospetto di questa malattia, perché può
portare a danni irreversibili all’occhio; si sceglie o l’arteria sintomatica o quella che, in base alla
semeiologia, possa essere più interessata.
Il frammento bioptico deve essere lungo almeno 2 cm perché la flogosi vascolare può essere
focale; se l’arteria non è sintomatica=> frammento lungo 3-5 cm.
Biopsia è positiva se: classica flogosi granulomatosa con almeno 1 cellula gigante plurinucleata
che si dispone vicino alla membrana elastica o ad eventuali calcificazioni o anche sull’avventizia.
Altri esami.
L’imaging più importante è la PET che dimostra la flogosi vascolare ed è utile nel follow-up.
Terapia.
PR: corticosteroidi a basso dosaggio; bastano 15mg/die di prednisone con possibilità di guarigione
dopo 12-24 mesi di terapia.
Arterite: corticosteroidi; si parte da dosaggio più alto(50mg) rispetto alla PR, con 1mg/kg con
riduzione del 10% ogni 2 settimane.

TAKAYASU.
Malattia infiammatoria stenosante dei vasi di medio e grosso calibro, in particolare dell’arco
aortico (succlavia, carotide comune, aorta addominale); ha un’incidenza di 1 caso su 1 milione
soprattutto donne in Giappone.
Si ha infiltrato mononucleato con occasionali cellule giganti e proliferazione dell’intima con fibrosi,
cicatrizzazione e vascolarizzazione della tonaca media e rottura della lamina elastica.
Abbiamo i classici sintomi da vasculite sistemica e sintomi specifici: claudicatio arti superiori,

www.hackmed.org
fenomeno di Raynaud, disturbi del visus, TIA, ictus, dolore addominale, nausea, vomito,
ipertensione, IRA.
Diagnosi.
Sospettata in donne giovani, giapponesi, con ipo/a-sfigmia degli arti superiori con quadro
angiografico che consiste in pareti vascolari irregolari, con stenosi e dilatazioni post-stenotiche,
aneurismi, circoli collaterali.
Terapia.
Corticosteroidi+ chirurgia vascolare hanno migliorato la sopravvivenza rispetto alla sola terapia
farmacologica.

ARTROSI o OSTEOARTROSI.
Patologia cronica degenerativa articolare; è la patologia reumatica più frequente.
Si associa a dolore meccanico che porta a disabilità funzionale.
Il bersaglio è la CARTILAGINE: inizialmente sia ha disidratazione e danneggiamento della
cartilagine con successiva alterazione dell’osso.
Può essere primitiva idiopatica o secondaria a varie cause:
- Displasia congenita dell’anca: screening neonatale; si ha dislocazione della testa del femore
rispetto all’acetabolo
- Post-traumatiche: interventi chirurgici come la meniscectomia
- Post-infettive: osteomielite o AR
- Endocrine o metaboliche: emocromatosi o acromegalia
Epidemiologia.
Ne soffre 1 europeo su 4 e il 20% è in terapia.
La prevalenza aumenta con il progredire dell’età, è più alta nelle donne ed è maggiore in soggetti
con BMI >25Kg/m2(obesità).
Fattori di rischio.
Immodificabili:
- Sesso: F più colpite
- Età
- Interventi chirurgici e traumi
- Anomalie congenite
Modificabili.
- Obesità: una riduzione di 5Kg porta a diminuzione del 50% di rischio di osteoartrosi
sintomatica
- Deficit estrogenico
- Sedentarietà: legata a obesità e ipotonia/ipotrofia muscolare
- Fumo
Patogenesi.
Il danno primario avviene a livello della cartilagine con poca o nulla infiammazione; in primis, si
vede l’assottigliamento della cartilagine che si esprime all’Rx come riduzione della rima articolare
(cartilagine non è visibile) con alterazione della statica dell’articolazione.
L’osso reagisce aumentando la produzione di Ca=> addensamenti sclerotici; in più si ha
destrutturazione dell’osso con formazione di immagini cistiche definite GEOIDI ARTROSICI.
La deformazione dell’osso porta anche ad apposizione di nuovo osso con osteofitosi.
Tutto questo porta a degradazione della ECM da parte delle MMP, enzimi litici, produzione di NO,
apoptosi dei condrociti: aumenta il danno con produzione di IL-1 che non fa altro che aumentare il
processo degenerativo a cartilagine, sinovia, condrociti.
Quadro clinico.
Dolore e limitazione funzionale in primis.
DOLORE: meccanico=> quando si accentua il carico articolare, in piedi e scompare nelle ore
notturne; c’è rigidità mattutina <15-20min che esprime il minimo interessamento infiammatorio.
Caratteristico: rilevamento di scrosci articolari grossolani alla mobilizzazione, riduzione

www.hackmed.org
dell’escursione dell’articolazione.
Gli esami di laboratorio: negativi; esame LS: GB<2,000(non infiammatorio).
Artrosi della MANO.
Sono coinvolte le IFP, IFD e le trapezio-metacarpali; NON interessa le MCF.
Le IFD e IFP presentano tumefazioni osteofitarie:
- Noduli di Heberden: IFD
- Noduli di Bouchard: IFP; compaiono più tardivamente (DD con AR); meno dolorosi
- Questi 2 portano alla comparsa dell’artrosi nodosa che si crede abbia componente familiare
Rizoartrosi: artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale con dolore e limitazione funzionale
con perdita di capacità di opposizione del pollice.
Infiammazione articolazioni: di solito non è presente o è minima; se invece è più sostenuta=>
fenomeni erosivi dell’articolazione: osteoartrosi erosiva delle mani, al confine tra degenerazione e
infiammazione, che NON colpisce l’articolazione MCF; l’erosione è centrale e non juxta-
articolare come l’AR.
Gonartrosi(ginocchio) e coxartrosi(anca) sono le zone più dolorose e invalidanti che portano il
soggetto all’intervento per artroprotesi.
Limitazione funzionale del ginocchio: dolore nel discendere le scale, limitazione alla flesso-
estensione, scrosci articolari, varismo () o valgismo )( ; di solito la cartilagine che si danneggia di
più è sull’emirima mediale.
Anca: dolore che si irradia anteriormente sulla coscia e anche al ginocchio; limitazione
dell’extrarotazione dell’anca.
Laboratorio ed imaging.
Normali gli esami umorali, tranne nei casi con elevata infiammazione in cui si ha aumento della
VES.
RX: aspetti caratteristici=
- Riduzione rima articolare
- Asimmetria: per assottigliamento della cartilagine
- Sublussazione della falange
- Sclerosi: osteofiti
- Escavazione geodica
Terapia.
Analgesici e antinfiammatori solo a breve termine; farmaci antiartrosici contengono sostanze
presenti nella cartilagine: sono come degli integratori.
Si possono fare infiltrazioni di acido jaluronico.
Fondamentale è la terapia fisica: dimagrimento, ginnastica isometrica, nuoto, ortesi plantari.
Terapia passiva=> sfrutta il calore che vasodilata; se c’è infiammazione=> peggioramento; nella
patologia degenerativa con scarsa o nulla infiammazione invece è miorilassante e diminuisce il
sintomo doloroso.
Dato che la terapia passiva ha effetto fugace, va sempre associata a chinesiterapia attiva con
rinforzo muscolare.

ARTRITI DA CRISTALLI.
Cristallo: strutture omogenee solide costituite da atomi, molecole e/o ioni aventi una disposizione
geometricamente regolare che si ripete indefinitamente nelle 3 dimensioni dello spazio, chiamata
“reticolo cristallino”.
Ha caratteristiche di stabilità e durezza ed è importante il grado di RINFRANGENZA ottica e la
specifica DIFFRAZIONE ai raggi X che permettono di conoscerne la struttura; tali caratteristiche
definiscono la “anisotropia”.
Un cristallo si forma per varie condizioni che portano alla sovrasaturazione, cioè differenza tra il
valore reale di inizio cristallizzazione e il valore teorico di solubilità.
Una volta che si forma la parte centrale del cristallo, si va incontro alla crescita a buccia di cipolla
chiamata “nucleazione” se si mantiene (e in base a quanto è) la sovrasaturazione.

www.hackmed.org
Le ARTROPATIE da cristalli sono un gruppo di patologie con deposito minerale di tessuti
ectopici, soprattutto muscolo-scheletrici, che portano ad infiammazione acuta, cronica o
asintomaticità.
Storia.
Nel 1961 McCarty e Hollander scoprono i cristalli di urato=> gotta.
Nel 1962 McCarty scopre i cristalli di pirofosfato di Ca=> condrocalcinosi o pseudogotta.
Nel 1976 vengono scoperti i cristalli di idrossiapatite.
Altri cristalli: ossalato di Ca, di colesterolo o corpi estranei=> infiammazione.
ACIDO URICO. [Urato monosodico]
Prodotto di degradazione degli acidi nucleici attraverso la xantina ossidasi(ipoxantina=>
xantina); quindi inibendo questo enzima=> diminuisce la produzione di acido urico.
Normalmente: acidi nucleici derivano da sintesi endogena e da apporto dietetico; catabolismo
degli acidi nucleici può essere aumentato da farmaci che distruggono le cellule, riversando il loro
contenuto in circolo(chemioterapia); tutto il pool di acido urico viene eliminato principalmente con
le urine e anche tramite le feci.
IPERURICEMIA.
- Aumento apporto alimentare acidi nucleici: contributo esiguo; si vede con valori vicini al
limite superiore dei valori normali
- Aumento produzione endogena
- Diminuita escrezione renale: es insufficienza renale

GOTTA.
Episodio acuto infiammatorio articolare per deposizione di cristallo di urato
monosodico(UMS); può essere primaria per alterazioni con iposecrezione o iperproduzione, come
la malattia di Leish-Nyan congenita legata al cromosoma X che portano ad iperuricemia, oppure
secondaria ad insufficienza renale, farmaci come diuretici o aspirina, chemioterapici, malattie
mielo-proliferative, psoriasi (iperproduzione di cheratina=> aumento catabolismo cellulare),
sindrome metabolica.
Valori normali:
- Uricemia M: 4.5-7 mg/dL
- Uricemia F: 3-6 mg/dL
- Uricuria: 300-600 mg/24h
- Quando uricemia è >9 => attacco gottoso; valori uricemia sono oscillanti; durante
l’attacco possono essere normali
Iperuricemia: maggior probabilità di avere un attacco gottoso per deposizione e precipitazione di
cristalli di acido urico favorita da alcune situazioni, come temperatura, disidratazione anche locale,
pH acido.
Fattori scatenanti attacco gottoso.
- Iperuricemia
- Etilismo
- Consumo eccessivo di carne rossa o frutti di mare
- Digiuno
- Disidratazione
- Diuretici (diminuiscono l’escrezione di acido urico)
- Farmaci ipouricemizzanti: es allopurinolo; abbassano improvvisamente l’uricemia
favorendo l’immissione in circolo del pool libero di acido urico
Patogenesi.
Il cristallo è come se si sgretolasse e viene fagocitato dai neutrofili come un corpo estraneo=>
vacuolo=> enzimi litici nel vacuolo e anche riversati nel microambiente insieme a fattori
chemiotattici=> flogosi acuta.
Quadro clinico.
Gotta acuta:

www.hackmed.org
 - Esordio improvviso con i segni classici di infiammazione: dolore, calore, eritema e
tumefazione cutanea
- PODAGRA: colpisce l’articolazione MTF del primo dito(alluce) con iperestesia (non
sopportare il lenzuolo sopra il dito)
- Colpisce anche: caviglia, mani e polso
- Interessamento mono/oligo-articolare
- Sintomi sistemici con febbre anche a 39°C, cefalea, irritabilità
TOFO gottoso: non è un’infiammazione acuta, ma deposizione di cristalli di UMS, immersi in
matrice amorfa, nei tessuti molli SENZA infiammazione; è tipico della gotta cronica; si può
localizzare in varie parti del corpo (padiglione auricolare, palpebra, mani etc.) ed è visibile come
tumefazione biancastra.
All’Rx è radiotrasparente e può scavare l’osso; alla palpazione sono di consistenza dura e
possono essere sia mobili che fissi ai piani sottostanti.
Differenza con noduli di Heberden(artrosi): aspetto più irregolare; localizzazione al dorso
piuttosto che ai lati dell’articolazione; colorazione biancastra della cute soprastante quando la
secrezione uratica infiltra il derma e l’epidermide è assottigliata.
Gotta viscerale:
- Conseguenza del deposito extra-articolare di acido urico
- Colpisce rene e vie escretrici: nefropatia uratica cronica con sclerosi interstiziale e reazione
infiammatoria che si manifesta con proteinuria intermittente, con o senza
microematuria, lievi iperazotemia e ipercreatininemia, e ipostenuria(incapacità di
concetrazione delle urine).
- Se i cristalli precipitano nei dotti collettori=> IRA con oligo/anuria e importante aumento
della creatinina
Diagnosi della GOTTA ACUTA.
Clinica; valutare i fattori predisponenti, la familiarità, i casi in famiglia, la possibile presenza di tofi
(fasi tardive).
Artrocentesi=> analisi LS e ricerca dei cristalli tramite microscopio a LUCE POLARIZZATA; il
polarizzatore è disposto in maniera tale per cui fa passare alcuni raggi, e non farne passare altri.
Per questo, vedrò fondo nero e il cristallo colorato in base al colore del compensatore, es rosso.
Cristallo di acido urico è AGHIFORME e PAYPERB (PArallel Yellow, PERpendicular Blue) cioè
ha BIRINFRANGENZA NEGATIVA: se il cristallo è parallelo all’asse del compensatore=>
giallo; se invece è perpendicolare all’asse=> blu.
Viceversa, i cristalli di PIROFOSFATO DI CALCIO, caratteristici della PSEUDOGOTTA, sono
a forma di PARALLELEPIPEDO, più grossolani e hanno debole BIRINFRANGENZA
POSITIVA, cioè se sono paralleli all’asse del compensatore=> blu; se perpendicolari=> giallo.
Per fare diagnosi, basta 1 cristallo di UMS nel LS.
Terapia gotta acuta.
Farmaci di prima scelta sono i FANS e la Colchicina; sennò, per 30-40gg, si fanno antinfiammatori
associati a farmaci ipouricemizzanti.

CONDROCALCINOSI.
Significa deposito di calcio a livello articolare; può derivare da traumi, interventi chirurgici,
situazioni di familiarità, età avanzata, iperparatiroidismo o distiroidismo.
Se la condrocalcinosi porta a infiammazione acuta, allora si ha un quadro analogo a quello della
gotta acuta(articolare) con infiammazione sinoviale acuta per deposizione di cristalli di pirofosfato
di Ca di-idrato(CPPD) chiamata PSEUDOGOTTA.
Si può avere condrocalcinosi senza pseudogotta, mentre se c’è pseudogotta deve per forza esserci
condrocalcinosi.
Sedi più colpite:
- Fibrocartilagine del menisco
- Polso a livello del legamento triangolare

www.hackmed.org
 - Sinfisi pubica
- Dischi intervertebrali
- Spalla
Fattori scatenanti.
Traumi, malattie; disidratazione che favoriscono la precipitazione dei cristalli.
Diagnosi.
Tramite artrocentesi dimostrando la presenza dei cristalli; in flogosi violente si ha leucocitosi,
come anche nella gotta.

ARTRITE DA CRISTALLI DI IDROSSIAPATITE.

Per deposizione di cristalli di idrossiapatite a livello articolare e periarticolare; principalmente
colpisce la SPALLA.
La periartrite calcifica può essere:
- Acuta: dolore improvviso, tumefazione, calore, arrossamento e limitazione funzionale; di
solito preceduta da microtraumi
- Cronica: dolore più o meno intenso; osservare i depositi calcifici all’Rx
Manifestazioni intrarticolari: si ha sinovite acuta che colpisce principalmente giovani; sono
abbastanza rare con deposizione calcifica intrarticolare che può essere associata alla Milwaukee
Shoulder: esordio lento, di solito è bilaterale; è un dolore infiammatorio con i segni di
infiammazione e soffusione emorragica sottocutanea o borsite sotto acromiale (o acromio-
clavicolare: segno di Geyser).
Diagnosi.
In base al quadro clinico; si fa artrocentesi: questi cristalli sono visualizzabili SOLO con la
microscopia ottica e NON sono birinfrangenti.
Rx: deposizione di materiale calcifico.

MALATTIA DI BEHCET. (“becet”)

Venne descritta dal dermatologo turco Behcet nel 1937 con la triade: irite con ipopion, afte orali e
genitali; in realtà, fu Ippocrate a descriverla per primo. [ipopion: essudato purulento nella camera
anteriore dell’occhio]
Definita come: disordine infiammatorio idiopatico multisistemico recidivante caratterizzato da afte
orali, genitali, uveite, fenomeni articolari e cutanei, gastrointestinali e al SNC.
Epidemiologia.
Ha una maggior frequenza in Medio Oriente, a livello della “via della seta”, che comprende anche
la Turchia; colpisce maggiormente tra 25-30y e non c’è differenza nei due sessi in Europa, mentre
in Medio Oriente colpisce maggiormente gli uomini.
Quadro clinico.
- Afte orali (lesioni più frequenti): almeno 12 episodi/anno, grosse dimensioni, singole o
multiple, recidivanti se non trattate; dolenti, rotondeggianti con margine eritematoso
coperte da pseudomembrane grigio-biancastre o con base fibrinosa giallastra; possono essere
minor(<1cm), major(>1cm) o erpetiformi (piccole ulcere)
- Afte genitali: possono essere ulcere ricorrenti molto profonde che possono creare cicatrici;
meno frequenti di quelle orali;
- Coinvolgimento oculare (50%): uveite anteriore o posteriore; quella posteriore è la
peggiore perché può portare a cecità; occhio arrossato, dolente; vasculite retinica
- Cute (60%): eritema nodoso (arti inferiori; eritema circolare; rilevato per flogosi
dell’ipoderma); pseudo-follicoliti; lesioni papulo-pustolose [sindrome di SAPHO]
- Artrite: simile alla spondiloartrite
- “vasculite” perché a volte causa TVP;
- SNC; sistema GI(Giappone)
Eziopatogenesi.
Sconosciuta; familiarità per HLA-B51; ruolo importante è dato dai neutrofili.

www.hackmed.org
Diagnosi.
Criteri:
- Afte orali ricorrenti (almeno 3 volte/anno) + 2 dei seguenti
- Afte genitali
- Lesioni oculari
- Lesioni cutanee
- Test cutaneo della patergia(Patergy test) positivo: intradermoreazione di soluzione
fisiologica o salina=> 24-48h=> iper-reazione cutanea
Terapia.
Immunosoppressori o Ab anti-TNFalfa.

FIBROMIALGIA o REUMATISMO FIBROMIALGICO.

Classificata come sindrome muscolo-scheletrico cronica con dolorabilità diffusa su Tender
Points, diversi dai Trigger Points delle sindromi mio-fasciali.
Eziopatogenesi.
Sconosciuta; forse familiarità; c’è alterazione della percezione del dolore; importanti sono stress
fisico e psichico; personalità ipersensibile e perfezionista; IMPORTANTE: diminuzione
dopamina, serotonina, NE ed endorfine.
Epidemiologia.
Soprattutto il sesso femminile tra 25-35y e 45-55y.
Quadro clinico.
- Dolore diffuso: non risponde bene ai FANS e viene esacerbato da freddo e umidità;
rigidità mattutina; dolore alla digitopressione dei tender points(a livello delle prominenze
ossee) che sono diversi dai trigger points(qui alla digitopressione si ha irradiazione del
dolore, a differenza dei tender points in cui il dolore rimane localizzato)
- Cefalea; artrite; astenia; disturbi del sonno; colon irritabile; sindrome ansioso-
depressiva
- NB disturbi sonno+ ansia-depressione=> favoriscono la dolorabilità diffusa
- Parestesie; disturbi cognitivi; vasospasmi; alterazioni microcircolo; dismenorrea; vescica
irritabile
Diagnosi.
Criteri classificativi:
- Dolore diffuso (entrambi gli emisomi, sopra e sotto la cintura) da almeno 3 mesi
- Presenza di almeno 11 di 18 tender points (9 dx, 9 sx) :
- Suboccipitale
- Parte inf mm sternocleidomastoideo
- Fascio medio del m trapezio
- M sovraspinato
- 2° giunzione costo-condrale
- Epicondilo
- Quadrante supero-ext del gluteo
- Regione retro-trocanterica
- Area mediale del ginocchio sopra la linea articolare
Terapia.
Farmacologica e non farmacologica; FANS, miorilassanti, antidepressivi, integratori;
fisiochinesiterapia, strecthing e rilassamento.

www.hackmed.org