Esemplificazione:

EON: Pz vigile, orientato, lucido, non turbe mnesiche, non deficit di lato sensitivo-motori (opp. Non deficit sensitivo-motori a carattere focale,
opp. Prove antigravitarie negative opp. Non deficit stenici segmentari), non rigor. Pupille isocicliche-isocoriche normoreagenti alla luce ed
all'accomodazione, MOE nella norma, non Ny, non deficit dei nn. Cranici esaminati. Coordinazione motoria segmentaria (indice-naso, tallone
ginocchio) eseguita correttamente, non turbe dell'andatura, Romberg negativo. ROT conservati e simmetrici, non riflessi patologici.

EOCV: decubito indifferente, non edemi declivi. Non evidenti pulsazioni abnormi precordiali, itto non visibile, non fremiti, attività ritmica, toni
netti, pause apparentemente libere, buon compenso emodinamico.

EOT: torace simmetrico, normoconformato e mobile agli atti respiratori, FVT normotrasmesso, suono chiaro polmonare, basi mobili, MV
conservato sui 2 ambiti polmonari, non significativi rumori aggiunti.

EOA: addome piano (opp. globoso, batraciano), simmetrico, non evidenti prominenze, cicatrice ombelicale introflessa, non evidenti circoli
collaterali né ernie o masse pulsanti. Borborigmi presenti (opp. Peristalsi torpida metallica). Trattabile su tutti i quadranti, non dolente né
dolorabile (opp. Non zone di elettiva dolorabilità), non apprezzabili resistenze muscolari (opp. non peritonismo o Blumberg negativo) né
masse. Fegato e milza all'arcata costale (o debordano di 1-2 dita ecc..), suono timpanico. ER: tono dello sfintere conservato, non evidenti
gavoccioli emorroidari, non masse, presenza di feci molli in ampolla normocromiche, non evidenza di sangue sul guanto del dito esploratore.

ANAMNESI ED ESAME FISICO

La storia clinica e l'esame fisico costituiscono i primi mezzi a disposizione dell'esaminatore per poter arrivare ad una corretta diagnosi o
ad un orientamento diagnostico che possa successivamente essere meglio definito.
La raccolta della storia rappresenta quasi sempre la parte di importanza maggiore nell'esame del paziente, non soltanto perché può
fornire elementi importanti nella soluzione del quesito diagnostico, ma anche perché un interrogatorio condotto con partecipazione ed
interesse può contribuire validamente ad istituire un rapporto umano ed efficace tra medico e paziente. Occorre innanzitutto instaurare una
atmosfera in cui il paziente si senta libero di comunicare, spinto dal desiderio positivo del sollievo dai suoi sintomi e non dalla forza negativa
di dissuasione costituita dalla paura delle conseguenze della malattia, che può fare del paziente un relatore inattendibile dei propri sintomi. E'
pure necessario saper agire con equilibrio e prudenza quando esista una evidente preponderanza di fattori emotivi nella storia del paziente,
al fine di non essere fuorviati da informazioni non rilevanti sul piano clinico.

anamnesi familiare
 stato presente dei genitori e fratelli: età e supposta causa di morte
 presenza di malattie o sintomi analoghi nella famiglia
 malattie comuni con tendenza ereditaria: ipertensione, diabete, allergopatie, malattie mentali ecc.

anamnesi personale e sociale

 sintesi sulla storia della vita: nascita, periodo scolare, servizio militare, stato socioeconomico familiare, educazione
 stato civile: coniugato, non coniugato
 professione: attuale e precedente; presenza di rischi professionali (esposizione a metalli, gas, irritanti chimici, benzoli, ecc.)
 nella donna: epoca della prima mestruazione, caratteri dei cicli ("regolarità, durata), gravidanze (numero, decorso), parti (eutocico,
distocico), aborti, uso di contracettivi ecc.
 condizioni economiche
 personalità: tipo di personalità, reattività ai fattori ambientali, interessi vari
 abitudini: dieta, regolarità dei pasti e del riposo, esercizio fisico, uso di tabacco, alcool, caffè, farmaci (analgesici, barbiturici, lassativi,
ansiolitici o tranquillanti ecc.)

anamnesi patologica remota

 malattie dell'infanzia: scarlattina, morbillo, parotite, pertosse, varicella, poliomielite, difterite, malattia reumatica, complicazioni renali da
streptococchi, ecc.
 altre malattie e precedenti ricoveri: pleuriti, polmoniti, epatiti ecc.
 allergopatie: asma, rinite allergica, dermatiti da contatto, allergie alimentari, reazioni da farmaci, malattia da siero
 traumi e sequele post-traumatiche
 interventi chirurgici ed eventuali complicanze post-operatorie
 malattie veneree
 situazione immunitaria: vaccinazioni contro la difterite, il tetano, la poliomielite, il vaiolo ecc.

anamnesi patologica prossima

 epoca di comparsa dei disturbi-attuali
 modalità di insorgenza
 sintomatologia collaterale
 carattere a crisi o continuo dei disturbi
 eventuale rapporto con atti fisiologici (pasti, deambulazione, sforzo fisico ecc.)
 eventuali cure prescritte e risposta alla cura
 presenza e caratteristiche della febbre

Rassegna sintomatologica esemplificativa dei vari organi ed apparati

CAPO
 presenza di cefalea
(localizzazione, tipo, durata, tempo di comparsa nella giornata, eventi precipitanti noti)
 OCCHI
visione indistinta, scotomi, diplopia, diminuzione del campo visivo, dolore oculare, comparsa di segni flogistici oculari
 ORECCHIE
ipoacusie, paracusie, sordità, otalgie, otorree
 NASO
epistassi, dolori nelle regioni dei seni paranasali, sensazione di ostruzione, rinorrea
 BOCCA ed OROFARINGE
gengivorragie, ascessi, protesi ed estrazioni di denti; glossodinie; faringodinie; tonsilliti; disfagia; xerostomia; alterazioni del tono della
voce

App. CARDIORESPIRATORIO
dispnea a riposo o da sforzo; ortopnea;
asma cardiaco; edema polmonare; tosse;
caratteri dell'espettorato; emoftoe
 dolore toracico:
localizzazione, tipo, durata, eventi scatenanti, irradiazione, risposta ai tarmaci (trinitrina), sintomi neurovegetativi associati cardiopalmo e
disturbi del ritmo

App. GASTROENTERICO
appetito e digestione; eruttazioni e flatulenza, nausea e vomito, caratteri del vomito; ematemesi - melena
 dolore addominale :
sede, tipo, durata, rapporto con i pasti, irradiazione, risposta ai farmaci (antiacidi, anticolinergici, trinitrina) stipsi, diarrea; caratteri delle
feci; presenza di ittero

App. GENITOURINARIO
 diuresi:
frequenza, volume giornaliero, nicturia, disuria, stranguria, pollachiuria, incontinenza urinaria
colorito e torbidità delle urine
 colica renale
 mestruazioni :
epoca del menarca, durata dei flussi, tensione premestruale, emorragie intermestruali; epoca della menopausa, disturbi vasomotori,
metrorragie ecc.

App. NEUROMUSCOLARE
irritabilità, insonnia, stato della memoria, vertigini, sincopi, attacchi convulsivi, parestesie, paralisi, tremori muscolari, debolezza muscolare,
mialgie.

App. OSTEOARTICOLARE
artralgie, articolazioni tumefatte, arrossate, calde; limitazione dei movimenti articolari

App. ENDOCRINO
tiroide:
sensibilità alla temperatura ambiente, sudorazione, alterazioni della emotività, del peso corporeo, della frequenza cardiaca, presenza di
tremori muscolari fini; comparsa di tumefazione della tiroide ecc.
surrene:
ipofunzione:
comparsa di pigmentazione melaninica cutanea, astenia, segni di ipoglicemia, ipotensione, anoressia, dimagramento

iperfunzione corticosurrenale
glicocorticoide
facies lunaris, obesità centripeta, obesità al collo ed alla nuca (tipo gobba di bufalo), ipertensione arteriosa, strie cutanee rossastre,
acne
mineralcorticoide
ipertensione e segni di deplezione potassica (astenia muscolare, talora paralisi, poliuria, polidipsia, ecc.)
androgena
irsutismo, virilismo, alterazioni gonadiche.
gonadi:
imperfetta, ritardata o eccessiva maturazione sessuale; sterilità, alterazioni della libido e della vita sessuale
ipofisi:
segni di ipofunzione della tiroide, del corticosurrene, delle gonadi, nanismo, segni di acromegalia, di gigantismo, di
ipercorticosurrenalismo
pancreas:
- diabete: poliuria, polidipsia, polifagia;
- sindromi ipoglicemiche: sudorazione, tachicardia, cefalea, lipotimie, senso di fame ecc.
 ESAME FISICO GENERALE (Esame Obiettivo, E.O.)
ASPETTO GENERALE:
costituzione, età apparente sensorio,
stato di nutrizione,decubito obbligato o indifferente, respiro normale o dispnea, facies.

CUTE ed ANNESSI:
colore (pallore, cianosi, ittero, melanosi),
umidità, temperatura, elasticità, eruzioni, porpore, cicatrici, strie cutanee, sistema pilifero (distribuzione, alopecia), unghie (forma, turbe
trofiche).

SOTTOCUTE edema circoli collaterali

LINFONODI volume, consistenza, mobilità, dolenzia

CAPO: forma, simmetria, mobilità

dolenzie sui seni paranasali, sui processi mastoidei, sui punti di emergenza dei rami del trigemino (foro sopraorbitario, infraorbitario,
mentoniero)

OCCHI: congiuntive; sclere, esoftalmo, pressione intraoculare (mediante pres-sione digitale), movimenti extraoculari, valutazione
approssimativa del campo visivo; eventuale esame oftalmoscopico
 pupille
forma, dimensioni, simmetria, riflessi (luce, acco-modazione, convergenza)

ORECCHIE: tofi; secrezioni (caratteri), acutezza uditiva

NASO: deviazioni del setto, ostruzioni delle vie aeree, secrezioni

OROFARINGE: alito ed alitosi colore ed aspetto delle labbra, ragadi all'angolo della bocca, denti e gengive (gengiviti, piorrea
alveolare), stomatite (ulcero-membranosa, aftosa)
enantema maculoso, vescicole-pustoloso, macchie di Kòplick, ugola normale o edematosa
 lingua
volume, umidità, stato delle papille, colorito, presenza di patina, glossite e glossodinia
 tonsille :
intraveliche, normali, ipertrofiche; tonsilliti eritematose, catarrali, lacunari, follicolari, ulcero-membranose ; ascessi tonsillari e
peritonsillari

COLLO: mobilità pulsazioni abnormi (giugulari, carotidee)

 masse:
linfonodi, ghiandole salivari; ghiandola tiroide

COLONNA: mobilità, cifosi, scoliosi, lordosi dolenzia alla palpazione o alla percussione

TORACE:
 Ispezione: configurazione; simmetria, espansione agli atti del respiro,
 Palpazione: fremito vocale tattile,
 percussione sistematica, mobilità delle basi polmonari
 ascoltazione: tipi di respiro, trasmissione della parola, sfregamenti pleurici

PETTO: volume, consistenza, simmetria, dolenzia, masse palpabili

CUORE:
 ispezione: pulsazioni abnormi precordiali, localizzazione dell'itto puntale
 palpazione (fremiti)
 percussione: delimitazione dell'aia cardiaca
 ascoltazione toni, rumori aggiunti, soffi, sfregamenti, intensità, sede, irradiazioni, variazioni con le fasi del respiro e della rivoluzione
cardiaca, con il decubito, con lo sforzo fisico.

ADDOME
 Ispezione: forma e volume, simmetria o prominenze locali, distribuzione dei peli, cicatrice ombelicale, circoli collaterali; masse pulsanti;
ernie
 palpazione: trattabilità, dolenzìe, resistenze muscolari, iperestesie, masse, versamento ascitico;
 palpazione: del margine inferiore del fegato e della milza e valu-tazione di quanto debordano dalle rispettive arcate costali
 percussione: ascoltazione (borborigmi, soffi vascolari)

GENITALI:
 ispezione dei genitali esterni
 palpazione dei testicoli, varicocele; edema scrotale
ARTI
 articolazioni: tumefazione, temperatura, arrossamento, dolenzìa, impotenza funzionale, deformità dita a bacchetta di tamburo;
 cianosi delle estremità,
 rilievo dei polsi arteriosi (brachiale, radiale, femorale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio). Caratteri, simmetrìa, (isoritmici, isosfigmici),
palpazione comparata, (il polso femorale è più precoce del radiale)
 rilievo di vene varicose, ulcere distrofiche, ecc.

RIFLESSI NERVOSI

ESPLORAZIONE RETTALE tono dello sfintere, emorroidi, masse.

nel maschio : volume e consistenza della prostata

ESPLORAZIONE VAGINALE

DATI GENERALI
 Peso corporeo
 Temperatura
 Frequenza cardiaca (eventuale deficit cuore-polso)
 Frequenza del respiro
 Varie (volume urinario, circonferenza addominale ecc.)

ESAME NEUROLOGICO
_ valutare le funzioni mentali superiori: orientamento temporo-spaziale, verso le persone e nei dati personali, memoria
remota/recente,anterograda e retrograda (v.neurol\disturbi della memoria), test psicometrici (v.neurol\demenza).
Valutazione dell'eloquio (x es, eloquio spontaneo fluente).
Valutazione della capacità critica (conservata o meno).
_ esplorazione dei nn.cranici(v.neurol\paralisi dei nn cran)
_ MOE: movim.ocul.estrinseci,
_ MOI: movimenti oculari intrinseci: isocoria/anisocoria delle pupille e loro reattività alla luce ed all'accomodazione, eventuale
isociclia/anisociclia (circolari o deformate).
PUPILLE:
Se le pupille rispondono in modo vivace alla luce, non è necessario effettuare accertamenti sulla risposta da vicino, poiché una
perdita isolata di costrizione (miosi) durante l'accomodazione non si verifica mai.
E' invece importante testare la risposta da vicino quando la risposta alla luce è scarsa o assente . Una dissociazione tra risposta alla
luce e risposta da vicino si verifica nella neurosifilide (pupilla di Argyll Robertson: la pupilla è ristretta, la reazione alla luce è
assente, mentre è normale quella all'accomodazione), nelle lesioni del mesencefalo dorsale (idrocefalo ostruttivo, tumore della
regione pineale) e dopo rigenerazione aberrante (paralisi del nn oculomotore, pupilla tonica di Adie).
In presenza di una lesione parziale della retina o del nn ottico, la risposta pupillare diretta alla luce sarà minore rispetto alla risposta
pupillare consensuale evocata dalla proiezione di una luce nell'altro occhio. Si tratta di un segno estremamente utile x riconoscere la
neurite retrobulbare ed altri disturbi del nn ottico, in cui può costituire l'unico reperto obiettivo rilevabile.
Una lieve differenza del Ø pupillare (fino a 0.5mm) è un reperto comune nei soggetti normali. La dx di anisocoria essenziale o
fisiologica è certa fintanto che la simmetria pupillare relativa si mantiene costante al variare della luce ambientale.
L'anisocoria che aumenta in condizioni di luce debole è indicativa di una paresi del simpatico (dal lato della miosi) che innerva il
muscolo dilatatore dell'iride.
La triade costituita da miosi, ptosi ipsilaterale ed anidrosi costituisce appunto la sindrome di Horner (paralisi del simpatico
cervicale).
Un ictus del tronco encefalico, una dissezione della carotide o una neoplasia che invade la catena del simpatico sono talvolta causa
della sindr di Horner, ma nella maggiorparte dei casi si tratta di un disturbo idiopatico.
L'anisocoria che aumenta in condizioni di luce intensa è indicativa di una paralisi del parasimpatico (dal lato della midriasi). La prima
ipotesi riguarda la paresi di un nn oculomotore. Questa possibilità viene esclusa se i movimenti oculari sono completi ed il pz non
presenta ptosi o diplopia. La dilatazione acuta della pupilla può avenire per un danno al ganglio ciliare dell'orbita. Cause comuni sono
infezioni (h. zozter, influenza), traumi (una contusione, la penetrazione di un oggetto, interventi chirurgici) o ischemia (diabete,
arterite temporale).
Dopo denervazione del muscolo sfintere dell'iride la pupilla non risponde bene alla luce, ma la risposta da vicino è spesso
relativamente conservata. Quando lo stimolo da vicino viene rimosso, la pupilla si dilata molto più lentamente rispetto ad una pupilla
normale: essa viene definita pupilla tonica.
Nella sindr di Adie si ha una pupilla tonica in concomitanza con ROT deboli o assenti alle estremità inferiori. Questo disturbo, a
carattere benigno, che si verifica soprattutto in giovani donne per altri aspetti sane, si ritiene che rappresenti una leggera
disautonomia.
Le pupille toniche si associano anche alla sindr di Shy-Drager, ad ipoidrosi segmentaria, a diabete e ad amiloidosi.
La dx di pupilla tonica viene confermata dall'instillazione in un occhio di una gtt di pilocarpina diluita allo 0.125%: l'ipersensibilità da
 denervazione determina costrizione pupillare in una pupilla tonica, mentre la pupilla normale non dimostra alcuna risposta.
L'instillazione di un midriatico può anche produrre una midriasi in una pupilla tonica, ma la successiva somministrazione di
pilocarpina diluita non è seguita da alcuna risposta.
I farmaci ad azione sistemica agiscono in modo uguale su entrambe le pupille.
Le pupille sono miotiche dopo somministrazione di narcotici (eroina, morfina) e si presentano allargate quando si fa uso di
anticolinergici (sopolamina).
Gli agenti parasimpatici usati nel trattamento del glaucoma (pilocarpina, bromide demecario) provocano miosi.
_ FOO
_ rigor e altri segni di irritazione meningea(v.infez\meningiti)
_ deficit di lato sensitivo/motori (eseguire le prove antigravitarie: Mingazzini, deficit stenici segmentari)
_turbe della coordinazione motoria segmentaria mediant la prova indice-naso e tallone-ginocchio(v.neurol\atassia).
_ tremore degli arti protesi
_ eretismo psichico.
_ riflessi osteo-tendinei(R.O.T)
radici nervose coinvolte nei normali riflessi(v.disegni\rot):
tricipitale: C4-5-6;
radiale: C5-6;
cubitale: C6-8;
bicipitale: C6-8;
cremasterico: L1-2;
rotuleo o patellare: L2-3-4;
achilleo: L5-S1;
plantare: L5-S1-2;
anale: S4-5;
_ presenza di riflessi patologici:
BABINSKI: lo strisciar lung il margin estern della piant del pied determin estension dell'alluce. Riflessi analoghi sono:
OPPENHEIM: lo strisciar.lung.il margin.anter.tibiale determin estension dell'alluce.
GORDON: se si stringe con forz.il gastrocnem.si verific l'estens dell'alluce.
SCHAEFFER: il pizzicar.il tend.achill.determin l'estens dell'alluce.
ROSSOLIMO: la percuss.dei polpastrelli delle dita del piede determin flession plantar di queste ultime in presenz di una lesion
piramidale.
MENDEL-BECHTEREW: la percussione del cuboide del piede determina una flession plantar in presenz di una lesion piramidale.
_ andatura (v.neurol\atassia cinetica): controllare l'andatur facend camminar il pz normalment, poi su tacco-punta, poi sulle punte ed infine
sui talloni.
Chiedergli di star in posizione eretta a piedi uniti. Se l'equilibrio peggiora quando chiude gli occhi,il segno di Romberg è positivo, il che
implica un'alterazione del senso di posizione delle articolazioni.
Se il pz non può star eretto neanche ad occhi aperti,può trattarsi di una atassia cerebellare ;in questo caso il segno di Romberg non è
positivo (v.neurol\atassia).

PROVE DELLA SENSIBILITA'

A) sensibilità superficiale o esterocettiva:

(tale sensibilità è condotta dalle vie spino-talamiche ).Distinguiamo:

una sensibilità tattile superficiale (si valuta col batuffolo di cotone).
una sensibilità termica.
una sensibilità dolorifica.

B) sensibilità profonda o propriocettiva:

(tale sensibilità è condotta dai fasci di Goll e Burdach o gracile e cuneato ). Distinguiamo:
1) una sensibilità tattile profonda o barestesica o pressoria: si valuta con la digito-pressione.
2) una sensibilità batiestesica: si valuta chiedendo la posizione dell'alluce o del pollice nello spazio.
3) una sensibilità pallestesica: si valuta col diapason.
4) una sensibilità stereognostica: si valuta chiedendo di riconoscere gli oggetti con la mano.
5) una sensibilità discriminativa tattile: si valuta col compasso,viene rilevata la distanza minima alla quale si percepiscono le 2 punte
come distinte e che risulterà: (1)× il polpastrello di 3-8mm,(2)× la scapola di 36-75mm e(3)× la lingua di 1,1mm.
NB:I punti 4 e 5 fanno parte della sensibilità tattile superficiale epicritica.

IN CASO DI LESIONE BRUSCA E MASSIVA DEL SNC:

si ha una diminuz.o l'aboliz.transitoria dei riflessi.

EZ:
apopless.,compression.brusca midollare, sezion.midollare, mielite trasversa.

IN CASO DI LESIONE DEL NEURONE CENTRALE(SUPERIORE):

si ha un'iperreflessia ed una positività del segn di Babinski.

EZ:
lesione all'origine della vie piramidale: da K,encefalite,vasculopatie interessanti la corteccia cerebr.
lesione lung.il decors.della via piramid: da compression a livello della capsula interna e/o a livello spinale(mieliti,S.M.).

IN CASO DI LESIONE DEL NEURONE PERIFERICO (INFERIORE):

i riflessi son.indebolit o aboliti, c'è un'ipotrofia musc.,una paralis.flaccida e son evidenti delle fascicolazioni musc.
EZ:
lesione del neuron.centripedo sensitivo: neuriti,radicoliti sensitive.
lesion.del neuron.centrifugo motore: neuriti,radicoliti motorie.

IN CASO DI LESIONE DELL'EFFETTORE:

i sintom son di pertinenza muscolare.

APRASSIA:

incapacità ad eseguir.delle azion.complesse costituite da un insiem.di + movimenti singoli(uso del pettine/rasoio/spazzolin.da dent,far.ciao
co.la man).Il pz.conserv.la capacit.di eseguir.i singol movim ch compongon.tale azione.Bisogn.prim.escluder.un'afasia ch.può precluder.la
comprension.verbale o scritt del comand o un'agnosia ch.può inibir.il riconoscim.di uno strumento ch dev.esser.usato.

ANOSOGNOSIA:

i pz.co.vaste lesioni del lobo pariet.non dominante,no.si rendon.conto della loro emiplegia o emianestesia: essi no.riconoscon gli arti di sn.

ESEMPIO DI ESAME NEUROLOGICO

eseguito x Sindrome Vertiginosa d.d.

All'anamnesi viene riferita la presenza di un disturbo ingravescente della deambulazione associato a vertigini soggettive e
compromissione delle funzioni superiori.
L'obiettività neurologica ha evidenziato la presenza di:
_ deambulazione eseguita con l'aiuto di una persona e di tipo atassico;
_ Romberg positivo.
_ Pronazione bilaterale alle prove antigravitarie agli arti superiori.
_ Lieve ipertono plastico diffuso ai 4 arti.
_ disartria.
_ dismetria e frenage bilaterale alle prove di coordinazione motoria.
_ il colloquio ha evidenziato un'alterazione della sfera emotivo-affettiva con la presenza di uno stato d'allarme ansioso. Si apprezzano,
inoltre, deficit della memoria a breve termine.
_ Testistica neuropsicologica: vedi allegato in cartella.
Si ritiene verosimile l'ipotesi di una patologia degenerativa cerebrale che giustifica le difficoltà cognitive riscontrate e che richiede
un'osservazione longitudinale.