DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Prof. Laganà
Lezione 4 – 10/10/2023
Sbobinatori: Alessandra Malizia
Controllore: Teresa Cannizzaro
Argomenti: TC

La TC (tomografia computerizzata) è una tecnica radiologica digitalizzata, non invasiva che consente
di acquisire sezioni assiali o parassiali di spessori definiti del corpo umano, consentendo di
distinguere i vari organi e tessuti in base alla loro densità.

La TC è stata una tecnica rivoluzionaria perché ha

permesso di superare i limiti della radiologia tradizionale,
ovvero la rappresentazione del corpo umano su un solo
piano con sovrapposizione di diversi organi.
La macchina è costituita da: gantry, lettino porta-paziente,
sistema elettronico di raccolta dei valori di misura.

Il tubo radiogeno è quella parte della macchina che va a generare raggi X. All’interno sono fissati
un anodo e alcuni filamenti metallici, che riscaldati da corrente elettrica, producono un fascio di
elettroni. Gli elettroni vengono accelerati da una differenza di potenziale di qualche decina di kV.
La maggior parte dell’energia cinetica assunta dagli elettroni si trasforma così in calore, ma una
piccola parte (meno dell’1%) appare in forma di raggi X. Negli esami TC il tubo radiogeno è
sottoposto ad un elevato stress operativo per cui il disco anodico deve essere in grado di assorbire
grandi quantità di energia e dissipare calore in breve tempo.
Principi di radiologia convenzionale: nel tubo radiogeno, questa differenza di potenziale viene
applicata tra i due poli, si somministra energia e si crea una trasmissione di energia ad alta frequenza
che avrà la frequenza dei raggi X. Questi raggi hanno la capacità di viaggiare nella luce e di
attraversare la materia, per cui quando i raggi colpiscono il piano sensibile (che i primi tempi era
rappresentato da una lastra di fotografia), rimane impressa l’immagine, perché si è verificato un
fenomeno di attenuazione. I raggi x attraversando la materia sono stati attenuati dalla materia stessa,
in relazione alla densità atomica della materia, mentre i raggi che sono stati liberi di attraversare l’aria
senza attraversare la materia hanno colpito il piano sensibile senza essere attenuati. Quelli attenuati
dalla materia ad alta densità atomica hanno permesso che si formasse l’immagine sul piano sensibile.
Quindi nella radiologia convenzionale ci si riferisce ad un singolo profilo di attenuazione, mentre
nella TC il generatore di raggi X ha gli stessi principi fisici però ha diversi profili di attenuazione.
Nell’RX il tubo radiogeno è presente tra l’apparecchio, il paziente e il piano sensibile; nella TC è
all’interno di un tubo che si chiama GANTRY. Esso è dotato di un ampio foro di entrata fino a 70cm
di diametro, è inclinabile fino a 30 gradi e presenta una facile accessibilità da entrambi i lati. Un
indicatore luminoso tridimensionale all’apertura del gantry facilita l’esatto posizionamento del
paziente.
Il lettino porta-paziente consente spostamenti motorizzati controllati dal computer, sia per garantire
la migliore centrata, sia per permettere l’esecuzione di esami che richiedano una successione
automatica di movimenti longitudinali del paziente.
Il sistema detettore è sostanzialmente il piano sensibile dell’RX, misura l’intensità del fascio
emergente e converte il segnale dei fotoni X, non visibili, in un’immagine visibile. Vengono
principalmente utilizzati 2 tipi: quello a stato solido/ ceramico e quello a camera di ionizzazione allo
xenon. Varia a seconda della generazione di TC nel sistema con fascio a ventaglio, i detettori devono
essere sottili e assemblati in modo compatto. Per determinare un’ottima qualità dell’immagine, il
sistema detettore deve essere supportato da una elettronica di misura con un elevato “range
dinamico”.

L’evoluzione tecnologica delle apparecchiature

TC ha portato ad una loro classificazione in
generazioni, ciascuna delle quali è caratterizzata
da una diversa geometria del complesso tubo-
detettori.

I GENERAZIONE: il fascio radiante è costituito da

un pannello di raggi X solidale con il rilevatore e si
muove perpendicolarmente allo strato in esame. Il
sistema ruota intorno al paziente e la traslazione viene
ripetuta ogni grado fino a 180 gradi. I tempi di
scansione erano 3-5 minuti per strato.

II GENERAZIONE: il fascio radiante è costituito da un ventaglio di ampiezza di

3-20° che colpisce un sistema di 3-30 rilevatori. L’acquisizione avviene mediante
successivi movimenti di traslazione e rotazione accorciando il tempo per singola
scansione di 15-30 secondi.

III GENERAZIONE: Il fascio radiogeno è costituito

da un ampio ventaglio (35-50 gradi); i detettori sono
300-800 ad arco e a cerchio, opposti al tubo con il
quale sono solidali. Si elimina quindi il movimento di
traslazione. La rotazione è di 180-360 gradi ed il
tempo di scansione è ridotto ad un secondo.

IV GENERAZIONE: un grande numero di detettori (600-1200) è disposto

lungo una completa corona circolare intorno al paziente. Il fascio a ventaglio
ruota mentre i detettori rimangono fissi. I tempi di scansione sono ridotti ma il
costo è più elevato.
 Nella TC SPIRALE il sistema tubo-detettori è collocato
insieme al generatore su un anello ruotante all’interno del
tunnel di scansione e ruota continuamente intorno al paziente
grazie ai contatti striscianti. Le immagini vengono acquisite
durante l’avanzamento del lettino con una risultante traiettoria
elicoidale dei raggi sul paziente e contengono informazioni di
un intero volume corporeo con riduzione del tempo di esame.
Consente l’acquisizione volumetrica di una sezione anatomica
in esame in pochi secondi, con riduzione della dose e
possibilità di ricostruzioni 3D e Multiplanari.

La TC SPIRALE MULTISTRATO si basa sullo stesso principio della TC spirale, solo che ad ogni
giro del sistema tubo-detettori vengono acquisite più fette contemporaneamente, grazie alla presenza
di multiple corone di detettori. Ha come caratteristiche un tempo di scansione inferiore al secondo
(fino a 0,5 sec), elevato numero di fette per rotazione, possibilità di multiple ricostruzioni sulla base
dei dati acquisiti. Quindi i vantaggi sono: velocità, aumento della risoluzione spaziale, qualità delle
ricostruzioni più elevata.

Questo riassume quanto detto precedentemente,

evidenziando come la TC spirale multistrato di associa ad
una migliore risoluzione spaziale, temporale, memoria e
riduzione della dose.

Come si crea l’immagine?

- Misurazione dell’attenuazione dei singoli voxel dello strato corporeo in studio;
- Determinazione, da parte del computer, del valore di attenuazione dei singoli voxel dello strato
corporeo esaminato e la loro rappresentazione su monitor.
- TOMOGRAFIA: viene riprodotto uno strato corporeo per lo più assiale, ma non esclusivamente
- COMPUTERIZZATA: per l’acquisizione e risoluzione delle immagini è necessario un computer

Succede questo: nella radiologia convenzionale

abbiamo un singolo profilo di attenuazione, mentre
qui abbiamo diversi profili di attenuazione, tutti
quelli che si possono ottenere a 360°.
Ad esempio, nell’RX torace i raggi entrano da
dietro e finiscono sul piano sensibile e retroproietta
l’aspetto del torace; in TC questa cosa succede in
tutti gli angoli dello spazio, e le sezioni di corpo che
vengono proiettate sono sempre diverse, il tubo gira
intorno al paziente e retroproietta le immagini del
corpo del paziente da angoli diversi, la macchina
mette insieme tutti i profili di attenuazione ottenuti
dai diversi effetti retroproiettivi e ricostruisce la
sezione assiale. Tutto ciò vale per una fettina di
sezione che ha uno spessore minimo perché la
macchina Tc fa a fettine tutto, mantenendo comunque un certo spessore; però di ogni fettina, ciò che
si vede in superficie non è rappresentativo di ciò che è presente nello spessore. In TC tutti i profili di
attenuazione sono rappresentati da unità tridimensionali che si chiamano voxel, che sarebbe un
cubetto rappresentante l’immagine. Quindi all’interno del voxel non tutto ciò che vediamo in
superficie è rappresentato nel voxel alla stessa maniera; noi poi vediamo sul monitor un’immagine
bidimensionale. Quindi la macchina “schiaccia” i voxel in pixel e noi vedremo solo i pixel; ma
essendo i voxel dal contenuto disomogeneo, che non necessariamente corrisponde alla superficie, la
superficie del pixel invece deve rappresentarci esattamente il contenuto del voxel, e questo si produce
tramite la sommatoria algebrica che trasforma i valori densitometrici del voxel in un pixel.

Il computer suddivide tutto lo strato esaminato

in tanti piccoli volumi tridimensionali (voxel)
che devono essere trasformati in un quadratino
bidimensionale (pixel) dove ad ogni densità
radiologica del singolo voxel viene attribuito
un tono di grigio (valore di attenuazione). Si
ottiene un mosaico di diversi toni di grigio che
corrispondono all’immagine TAC.

Ad ogni valore di attenuazione del Voxel corrisponde una tonalità di

grigio che rientra nella Scale di Hounsfield(UH). I valori
densitometrici descritti nella scala di Hounsfield sono 2001 e tutti
potenzialmente traducibili in gradazioni di grigio proporzionalmente
diversificate dal nero assoluto al bianco assoluto.
0: densità dell’acqua; -1000: densità dell’aria; +1000 densità
dell’osso

Questo è uno schema che

dimostra come ad ogni
organo e tessuto corrisponde
un certo valore di
attenuazione.

Prendendo ad esempio l’immagine precedente,

immaginiamo che quelli siano dei voxel che abbiano metà superficie bianca e metà nera, quando dal
voxel si ottiene il pixel, avremo una colorazione grigia, perché sarà la risultante della sommatoria
delle componenti di quel voxel. Quindi nella figura finale fatta solo di pixel, per essere più vicina alla
realtà, l’acquisizione dovrà essere più sottile così da essere più rappresentativo (effetto volume
parziale).

Vediamo ora le APPLICAZIONI DELLA TC in urgenza:

- nel politrauma;
- Ortopedico per studiare strutture scheletriche;
- Neurochirurgico per individuare alterazioni strutturali del sistema nervoso;
- Nei traumi cranici;
- Nell'ictus emorragico e ischemico;
- Pneumologico: tumori, infezioni, fibrosi, enfisema, tromboembolia polmonare, asbestosi,
sarcoidosi e altre patologie del polmone, dei bronchi (es. BPCO) e delle pleure (mesotelioma);
- Addominale è l'esame che si effettua dopo l'ecografia nel caso in cui questa non sia dirimente;
Si usa anche nella stadiazione:
- oncologico, per individuare e stadiare i vari tumori;
- nefro-urologico, morfologia renale, individuare calcoli, dilatazione delle vie urinarie,
alterazioni delle arterie renali, infiammazioni, tumori, controlli.

Nella radiologia moderna, la TC è la metodica più utilizzata, i limiti della TC sono essenzialmente
due: l’invasività sia per le radiazioni che per il mezzo di contrasto; l’altro limite sono gli organi cavi
(stomaco, colon), che non si prestano a essere studiati in TC, o meglio il reperto negativo su un organo
cavo potrebbe essere un falso negativo perché le cose anche più grossolane possono sfuggire, mentre
tutte le altre strutture solide e parenchimatose si prestano benissimo.

Per quanto riguarda la stadiazione dei tumori, si fa riferimento al sistema TNM: T indica la
dimensione del tumore primitivo, N il coinvolgimento linfonodale, M la presenza o il numero di
metastasi. Dalla combinazione di questi elementi si può ricavare una descrizione molto dettagliata
del tumore e della sua estensione. La TC risulta di fondamentale importanza nella determinazione del
parametro M, in quanto permette una valutazione delle localizzazioni a distanza quali metastasi
encefaliche, epatiche, pancreatiche, ed eventuale coinvolgimento metastatico osseo.

La finestra di osservazione dell’immagine serve a definire il valore

densitometrico al quale si vuole corrisponda sul monitor il grigio medio
(centro della finestra) e a definire l’intervallo di valori densitometrici al di
sopra e al di sotto del valore centrale che si vuole rappresentare con le
gradazioni di grigio disponibili (ampiezza della finestra).
Le strutture con valore densitometrico superiore a quello prescelto come
limite superiore della finestra saranno bianche. Le strutture con valore
densitometrico inferiore a quello prescelto come limite inferiore della
finestra saranno nere. Le strutture aventi valori densitometrici intermedi verranno rappresentate con
gradazioni di grigio.

Qui abbiamo due esempi. Nel primo caso in alto a

sinistra vediamo come per finestra intendiamo quel
valore di densità che mette in evidenza il tessuto
polmonare, qui c’è questa polmonite lobare
superiore e media destra da S. Pneumoniae, e si
vede come si differenzia il parenchima normale da
quello patologico, poiché è messo in evidenza la
finestra polmonare che ci permettono di verificare
la presenza di processi patologici a livello
polmonare. In basso a destra troviamo la finestra
per il mediastino e parete toracica, in questo caso è
presente un empiema pleurico.
Il senso è che essendo presente una scala di grigi
con valori da -1000 a +1000, non potremmo rappresentarli sul monitor in questa maniera, per cui
dobbiamo aggiustare i valori di contrasto sul distretto che vogliamo studiare e avere finestre diverse.
Arriviamo al potenziamento con mezzo di contrasto, questo ha
diverse azioni:
- Aumenta il contrasto tra organi e tessuti che presentano una
densità simile: contrast enhancement,
- Permettono la visualizzazione del lume dei vasi,
- Permettono la caratterizzazione delle lesioni a seconda cel
comportamento contrastografico,
- Permettono lo studio dell'apparato urinario in quanto vengono
eliminati per via renale
In queste immagini, si può vedere come dopo il mezzo di contrasto
sono visibili le strutture vascolari che sono opacizzate.
La maggior parte degli esami TC vengono effettuati con mezzo di
contrasto, che aumenta il contrasto dei vasi e tutte le strutture attraversate dal sangue.

Questo è un esempio di angioma epatico, che senza contrasto

risulta ipodenso, mentre dopo l’iniezione del contrasto, questo
risulta distribuirsi in maniera centripeta.

Questa immagine
mette in evidenza a
destra la finestra
dell’osso mostrando
una frattura cranica, a sinistra abbiamo la finestra per le
parti molli, mostrando un ematoma epidurale a semiluna.

PRESENTAZIONE/ELABORAZIONE DELLE IMMAGINI TC

Si possono fare due tipi di analisi:
- Analisi planimetriche - MPR (Multi Planar Reformatting) con: 3 piani spaziali (trasversale,
coronale, sagittale), piani obliqui, piani irregolari (strutture anatomiche). Si tratta di una
valutazione "soggettiva": mezzi che rendano l’immagine atta a favorire la diagnosi (finestre
multiple, rappresentazione dell’immagine con scale di grigio).
- Analisi volumetriche come la MIP (Maximum Intensity Projection), Surface Rendering o SSD
(Shaded Surface Display). Si tratta di una valutazione "oggettiva": la matrice dell'immagine
TC viene direttamente utilizzata per misure (distanze, angoli, densità di campi di interesse).

POST-ELABORAZIONE DELLE IMMAGINI

Con la MPR si possono ottenere viste di piani secondari liberamente

orientati (sagittale, coronale. parassiale), è molto utile per evidenziare
strutture giacenti su piani differenti.
 La 3D MIP invece permette la ricostruzione delle
immagini Angio-TC (usata anche in RM), riconosce in
ciascun piano assiale i pixel di più elevata densità e li
proietta lungo una linea teorica per formare un’immagine
sommata che può essere rappresentata sul display secondo
diverse angolazioni.

Inizialmente si parlava di Tomografia Assiale Computerizzata, ma ora, con l’avvento delle analisi
volumetriche, si può parlare di TC perché si possono avere ricostruzioni su diversi piani, e si possono
mostrare strutture con densità differenti. Il passaggio successivo sarà l’intelligenza artificiale, perché
tutto ciò sarà gestito dall’IA, e la figura del radiologo cambierà.

3D-SSD (Shaded Surface Display):

Dall'insieme delle immagini assiali permette la
ricostruzione tridimensionale della struttura
presa in considerazione.
Si basa sui valori di densità per differenziare la
struttura in questione rispetto a quelle
circostanti.
Per mezzo di uno speciale algoritmo mette in evidenza con il colore tutti i pixel compresi entro un
valore di densità predeterminato.

3D VOLUME RENDERING: L’analisi qualitativa

permette la localizzazione di fratture, aneurismi, tumori.
Nell’analisi quantitativa è possibile evidenziare il grado di
stenosi di un vaso.

La TC encefalo a sinistra mostra i segni ischemici di un esteso ictus

nella parte più ipodensa, la TC encefalo a destra mostra i segni di
un esteso ictus emorragico dove risulta iperdensa.

La colonscopia TC produce immagini tridimensionali

del colon ad alta risoluzione, che simulano
accuratamente il dettaglio e l'aspetto della colonscopia
ottica, per evidenziare la presenza di neoformazioni
aggettanti nel lume, polipi, ecc.
L'entero-TC è simile, ma fornisce immagini dello
stomaco e dell'intestino tenue per intero. Viene
somministrato un grande volume di mezzo di contrasto
orale ad alta densità.
 PIELO o URO-TC: II contrasto EV è iniettato per
ottenere immagini dettagliate di reni, ureteri e
vescica. Il contrasto EV si concentra nei reni e viene
escreto nelle strutture di raccolta renali, negli ureteri
e nella vescica. Si ottengono molteplici immagini
TC, con produzione di immagini ad alta risoluzione
del tratto urinario durante la massima opacizzazione
da contrasto. Qualora ci fossero dei difetti di
opacizzazione, una alterazione di tipo malformativa,
un tumore, queste si possono dedurre in base al comportamento del mezzo di contrasto durante
l’eliminazione tramite le vie escretrici.

ANGIO-TC: Dopo un'iniezione rapida in bolo

di contrasto EV, vengono rapidamente acquisite
immagini a strato sottile non appena il contrasto
opacizza arterie e vene.
Avanzate tecniche computerizzate di grafica
vengono utilizzate per rimuovere le immagini
dei tessuti molli circostanti e per fornire
immagini altamente dettagliate dei vasi
sanguigni simili a quelle dell'angiografia
convenzionale.
Ci permette di mettere in evidenza l’albero vascolare e anche in questo caso per valutare alterazioni
come stenosi, aneurismi, in base a come il mezzo di contrasto va ad opacizzare i vasi.

EMBOLIA POLMONARE:
Ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare da parte di materiale
trombotico proveniente dalla circolazione venosa sistemica. Nel 95% dei casi, gli emboli partono da
una trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori, nella restante parte dei casi gli emboli sono
costituiti da materiale non trombotico (gas, liquidi, grasso). Si parla di embolia polmonare massiva
quando vi è coinvolgimento di almeno due rami lobari o del 50% della circolazione polmonare.
È un'emergenza cardiovascolare! La TC rappresenta il gold standard per la diagnosi, perché si
evidenzia il difetto di opacizzazione del mezzo di contrasto nelle arterie polmonari.

Semeiotica TC
I segni più affidabili sono quelli diretti,
dati dalla visualizzazione del trombo nel
lume vasale:
- Difetto di opacizzazione centrale o
eccentrico circondato da MdC,
quando il vaso è visto in sezione assiale (Polo mint sign)
- Trombo circondato da mezzo di contrasto, che galleggia nel lume sezionato nel suo asse
longitudinale (segno del doppio binario)
- Difetto completo di opacizzazione del lume, che occupa l'intera sezione del vaso

Segni indiretti (poco specifici):

- Consolidazione parenchimale cuneiforme con
base alla pleura (atelettasie o infarti)
- Aree focali a vetro smerigliato (emorragie
intraalveolari da riperfusione)
 - Aree focali di oligoemia

Anche le vene possono essere studiate con la venografia,

è un po’ più problematico, e dobbiamo aspettare che si
opacizzino i vasi venosi, quindi possiamo iniettare il
mezzo di contrasto nelle vene che si vogliono studiare
oppure utilizzare il braccio e aspettare che si diffonda.

SVANTAGGI DELLA TC
La TC rappresenta complessivamente la maggior fonte di esposizione dei pazienti alle radiazioni a
fini diagnostici. Se sono effettuate più scansioni, la dose di radiazione totale può essere relativamente
elevata.
Le TC moderne e i protocolli di imaging rivisti hanno drasticamente abbassato l'esposizione alle
radiazioni da TC.
L'utilizzo di esami TC con mezzo di contrasto non è scevro da complicanze.
Infatti, i pazienti possono andare incontro ad alcune reazioni averse di vario tipo (lievi, moderate,
gravi), per cui risulta necessario in alcuni casi l'intervento dell'anestesista rianimatore.

Domanda: in quali casi non è necessario il mezzo di contrasto? Nello studio del torace, dell’interstizio
polmonare, dei segmenti ossei e dell’addome.