CAPITOLO 8
Prova ufficiale SSM 2021
1)  A una donna di 66 anni viene riscontrata una fibrillazione
atriale. Quale dei seguenti score è indicato calcolare per deci-
dere l’eventuale inizio di una terapia anticoagulante?
A. CHADS-VASC2
B. HAS BLEED
C. SOFA SCORE
D. ABCD2
E. WELLS
2)  Un anziano viene ricoverato in pneumologia per il tratta-
mento di una polmonite con piperacillina/tazobactam endo-
vena. Dopo alcuni giorni compare diarrea non associata a feb-
bre né a dolore addominale. Nel sospetto di una diarrea da
Clostridium difficile, quale dei seguenti interventi è prioritario?
A. Sospendere la terapia antibiotica per la polmonite
B. Test delle feci per dosaggio dell’antigene e delle tossine
del Clostridium difficile
C. Iniziare empiricamente una nuova terapia antibiotica con
tigeciclina
D. Modificare la terapia antibiotica con meropenem in sosti-
tuzione della piperacillina/tazobactam
E. Iniziare empiricamente una nuova terapia antibiotica con
vancomicina endovena
3)  Un uomo di 56 anni, forte fumatore, giunge in Pronto Soc-
corso per comparsa improvvisa di dolore toracico trafittivo
all’emitorace sinistro e dispnea. Viene eseguita una radiogra-
fia del torace che fornisce l’immagine seguente:
Qual è la diagnosi più probabile?
A. Neoplasia polmonare destra
B. Polmonite basale sinistra
C. Pneumotorace spontaneo sinistro
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D. Edema polmonare
E. Versamento pleurico sinistro
4)  Quale dei seguenti farmaci NON è indicato nel trattamen-
to dello scompenso cardiaco cronico?
A. Ramipril
B. Bisoprololo
C. Valsartan/Sacubitril
D. Indacaterolo
E. Ivabradina
5)  Una donna di 75 anni ipertesa, affetta da scompenso car-
diaco, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa di pal-
pitazioni da almeno tre giorni. Alla visita viene riscontrata P.A.
145/90, FC 140 aritmica. All’ECG viene riscontrata una fibril-
lazione atriale 130 FVM. Quali delle seguenti scelte terapeuti-
che è indicata in prima istanza?
A. Cardioversione elettrica e inizio della terapia con aspirina
B. Cardioversione farmacologica e inizio della terapia antico-
agulante solo in caso di mancata cardioversione
C. Solo controllo della frequenza
D. Solo cardioversione farmacologica
E. Controllo della frequenza e inizio della terapia anticoagu-
lante
6)  Un uomo di 78 anni viene ricoverato in Ospedale con dia-
gnosi di polmonite complicata da insufficienza respiratoria
acuta. Durante il ricovero mostra valori elevati di glicemia in
assenza di una diagnosi precedente di diabete mellito. Quale
dei seguenti esami è necessario per la diagnosi differenziale
tra iperglicemia da stress e diabete misconosciuto?
A. Profilo glicemico
B. HbA1c
C. Glicemia post-prandiale
D. Microalbuminuria
E. Glicosuria delle 24 h
7)  Un uomo di 78 anni affetto da diabete mellito di tipo 2 si
presenta al Pronto Soccorso per febbre elevata (39 °C) a ca-
rattere intermittente preceduta da brivido scuotente. Nel so-
spetto di una sepsi quale dei seguenti esami è prioritario ri-
chiedere nella prima ora?
A. HbA1c
B. Emocoltura
C. Procalcitonina
D. Ferritina
E. Profilo Glicemico
8)  Una donna di 50 anni esegue, su consiglio del nefrologo,
una serie di analisi a seguito del rilievo di ipertensione mode-
rato-grave. Si riscontra attività reninica plasmatica ridotta e
ipokaliemia con normali livelli di adrenalina e noradrenalina
urinaria. Quale tra le seguenti potrebbe essere la causa dell’i-
pertensione?
A. Feocromocitoma
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B. Iposurrenalismo
C. Iperaldosteronismo primitivo
D. Ipertiroidismo
E. Ipertensione nefrovascolare
9)  Una donna di 55 anni, in completo benessere, esegue degli
esami ematochimici ed esami urine di controllo. La donna è in
menopausa da circa 4 anni. In anamnesi riferisce ipertensione
arteriosa e osteopenia. L’esame microscopico del sedimento
urinario mostra presenza di scarsa flora batterica. Quale tra i
seguenti è l’approccio terapeutico più corretto?
A. Fosfomicina 3 grammi, singola somministrazione
B. Trimetoprim-sulfametoxazolo 160-800 mg × 2 die per 3
giorni
C. Esecuzione di urinocoltura per identificare i microrgani-
smi coinvolti e successivo trattamento mirato
D. Non vi è indicazione ad alcuna terapia antibiotica
E. Nitrofurantoina 100 mg × 2 die per 5 giorni
10)  Un uomo di 63 anni si presenta all’attenzione medica rife-
rendo scarso appetito, astenia, mal di testa e confusione.
Dall’anamnesi emerge che ha assunto dosi eccessive di antiaci-
di. Viene posto il sospetto di sindrome latte-alcali. Quale alte-
razione elettrolitica è tipicamente associata a tale sindrome?
A. Ipokaliemia
B. Iponatriemia
C. Ipocloremia
D. Ipermagnesemia
E. Ipercalcemia
11)  In caso di fibrillazione ventricolare, la defibrillazione
elettrica deve essere eseguita:
A. Dopo un tentativo di defibrillazione farmacologica con li-
docaina
B. Dopo aver pre-ossigenato
C. Dopo un tentativo di defibrillazione farmacologica con
amiodarone
D. Dopo aver eseguito un ECG a 12 derivazioni
E. Immediatamente
12)  La valutazione TC di un assistito evidenzia una disseca-
zione dell’aorta ascendente, senza coinvolgimento dell’arco
aortico. Questo tipo di dissecazione, secondo la classificazio-
ne di DeBakey, è definita:
A. tipo I
B. tipo II
C. tipo III
D. tipo B
E. tipo IV
13)  A causa di una perforazione intestinale, un uomo svilup-
pa uno stato settico con insufficienza renale acuta. Oltre
all’aumento della creatinina plasmatica, quale delle seguenti
alterazioni plasmatiche o urinarie sarà verosimilmente presen-
te?
A. Riduzione dell’azotemia
B. Ipokaliemia
C. Acidosi metabolica
D. Riduzione del peso specifico urinario
E. Ipercalcemia
14)  Un uomo di 78 anni, costretto a letto da due settimane in
seguito ad intervento di endoprotesi per frattura del collo fe-
morale, presenta una lesione cutanea in regione sacrale, ova-
lare, a margini irregolari, di colorito rosso-violaceo, che non
cambia colore alla digitopressione, senza segni di perdita di
sostanza. Si tratta di:
A. Lesione da pressione stadio II
B. Eritema da pannolone
C. Ematoma post-chirurgico
D. Lesione da pressione stadio I
E. Dermatite da contatto
15)  Il trattamento della frattura di femore prossimale in età
molto avanzata:
A. È generalmente conservativo per l’aumentato rischio di
complicanze chirurgiche
B. Si ottiene mediante immobilizzazione dell’arto con appa-
recchio gessato
C. Non va considerato prima che siano trascorse almeno 48
ore dalla frattura
D. Viene effettuato solamente in anestesia generale
E. È chirurgico in assenza di controindicazioni assolute all’in-
tervento
16)  Un uomo di 82 anni esegue un elettrocardiogramma a 12
derivazioni che mostra un blocco di branca sinistra di nuovo
riscontro (il reperto non era presente a un medesimo control-
lo eseguito 6 mesi prima). Egli è asintomatico. L’anamnesi è
positiva per ipertensione arteriosa, per la quale assume un
ACE-inibitore. Alla luce del riscontro di tale reperto, quale ap-
profondimento diagnostico è consigliabile eseguire in prima
battuta?
A. Risonanza magnetica cardiaca
B. Scintigrafia miocardica
C. Ecocardiografia transtoracica
D. Coronarografia
E. Nessun approfondimento: tale reperto è di normale ri-
scontro in soggetti > 75 anni
17)  Per chemioterapia adiuvante si intende:
A. Un trattamento chemioterapico somministrato prima e
dopo un intervento chirurgico ad intento radicale
B. Un trattamento chemioterapico somministrato a scopo
precauzionale dopo un intervento chirurgico radicale
C. Un trattamento chemioterapico somministrato prima
dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del
tumore ed “aiutare” il chirurgo nel poter eseguire una chi-
rurgia conservativa
D. Un trattamento chemioterapico somministrato nelle fasi
terminali della malattia per alleviare i sintomi
E. Un trattamento somministrato durante l’intervento chirur-
gico per “aiutare” il chirurgo a sterilizzare i margini di re-
sezione.
18)  Un uomo caucasico di 60 anni, ex fumatore, lamenta per-
sistenza di tosse da più di 4 mesi e viene sottoposto agli accer-
tamenti del caso. Gli esami radiologici documentano una le-
sione polmonare periferica di circa 4 cm al polmone destro e
diffuse metastasi epatiche. La tipizzazione istopatologica del-
la lesione pone la diagnosi di carcinoma polmonare non a pic-
cole cellule del tipo adenocarcinoma. Considerata la tipologia
del tumore, in base alle conoscenze attuali, quali caratterizza-
zioni biomolecolari è più opportuno richiedere tra le seguenti
per valutare la strategia terapeutica ottimale?
A. Bcr-Abl, ALK, HER2
B. HER2, BRAF, VEGF
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C. EGFR, ALK, PDL1
D. NRAS, PI3K, KRAS
E. m-TOR, VEGF, HER2
19)  Ad un uomo di 61 anni, che ha eseguito accertamenti per
il recente riscontro di ipertensione arteriosa, viene posta dia-
gnosi di microcitoma polmonare metastatico. All’esame clini-
co PA 160/100, FC 58 BPM. Gli esami di laboratorio mostra-
no GB 11.000/mm3, Hb 11,7 g/dL, piastrine 205.000/mm3,
azotemia 43 mg/dL, creatinina 0,92 mg/dL, Na 144 mEq/L,
K 3,4 mEq/L, calcemia e fosfatemia nella norma, glicemia a
digiuno 120 mg/dL. Qual è la causa più probabile della iper-
tensione arteriosa riscontrata?
A. Diabete mellito scompensato
B. Ipotiroidismo
C. Tumore secernente PTH-related Peptide (PTHrP)
D. Sindrome di Cushing paraneoplastica
E. Sindrome di Lambert-Eaton
20)  Una donna di 25 anni che presenta un fenomeno di
Raynaud esegue degli esami per uno screening per malattie
autoimmuni. I risultati degli esami evidenziano la presenza di
anticorpi anti-nucleo (ANA) a titolo 1:640. Quale dei seguenti
pattern ANA si associa tipicamente a sclerosi sistemica varian-
te cutanea limitata?
A. Omogeneo
B. Granulare
C. Nucleolare
D. Membrana nucleare
E. Centromerico
21)  Un uomo di 82 anni si reca nell’ambulatorio “urgenze
dermatologiche” per la comparsa da circa 2 settimane di bolle
a tetto teso su cute eritemato-edematosa alla radice di entram-
bi gli arti inferiori e al tronco, accompagnata da prurito e bru-
ciore, in assenza di evidenti fattori scatenanti quali traumati-
smi, ustioni o assunzione di farmaci. La diagnosi più probabi-
le è:
A. Infezione da Herpes Zoster
B. Pemfigoide bolloso
C. Pemfigo volgare
D. Eczema
E. Orticaria
22)  Una uomo di 60 anni, da circa 10 giorni, presenta una
chiazza ovalare di circa 5 cm eritematosa con collaretto de-
squamativo periferico localizzata al tronco. Da due giorni
comparsa di analoghe piccole chiazze eritematose sempre al
tronco e alla radice degli arti. Si pone diagnosi di pitiriasi ro-
sea. In base a tale diagnosi quale delle seguenti affermazioni
è corretta?
A. Sono molto frequenti le recidive
B. La remissione è spontanea
C. La terapia si basa sull’utilizzo di steroidi topici e derivati
della Vitamina D o fototerapia
D. La terapia si basa sull’utilizzo di antimicotici topici o siste-
mici
E. Esistono evidenze circa l’associazione con la riattivazione
di HHV-8
23)  Per astenia moderata un uomo di 44 anni si sottopone ad
esami ematochimici che documentano i seguenti valori di
emocromo: Leucociti 11.400/mm3 (di cui granulociti neutro-
fili 8900/mm3), emoglobina 11,7 g/dL, MCV 87 fL; piastrine
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Prova ufficiale SSM 2021    3 
690.000/mm3. I valori sono confermati in due esami successi-
vi. Quale dei seguenti esami è opportuno effettuare:
A. Ricerca del riarrangiamento PML/RARα
B. Ricerca della mutazione di JAK2 esone 12
C. Ricerca delle mutazioni di JAK2V617F, CALR, MPL
D. Immunofenotipo linfocitario
E. Ricerca della mutazione KITD816V
24)  L’acido all-trans retinoico e il triossido d’arsenico sono
utilizzati per il trattamento di:
A. Linfoma di Hodgkin
B. Linfoma non-Hodgkin anaplastico
C. Leucemia mieloide cronica
D. Leucemia acuta promielocitica
E. Leucemia linfatica cronica
25)  Un uomo di 46 anni, con una storia clinica negativa per
patologie di rilievo, giunge in Pronto Soccorso per la recente
comparsa di sudorazione notturna, febbre (con Tc > 38,5°C)
e dolore osseo diffuso (particolarmente intenso a livello della
regione iliaca e delle coste, scarsamente responsivo ai FANS).
All’emocromo si documenta: leucociti 3800/mm3, Hb 10,2 g/
dL, PLT 73000/mm3. Tra gli esami ematochimici si nota LDH
740 UI/L. L’esame dello striscio ematico evidenzia blasti scar-
samente differenziati. L’esame della biopsia osteomidollare
conferma una massiva infiltrazione (> 80%) di blasti scarsa-
mente differenziati. All’immunofenotipo i blasti esprimono
CD41 e CD61. È presente un grado moderato di fibrosi midol-
lare. Quale è la diagnosi più probabile?
A. Leucemia mieloide cronica
B. Leucemia acuta promielocitica
C. Sindrome mielodisplastica
D. Linfoma non-Hodgkin aggressivo stadio IVB
E. Leucemia acuta megacarioblastica
26)  Un uomo di 46 anni si presenta dal medico lamentando
episodi di cefalea associati a palpitazioni. Durante uno di que-
sti episodi, riferisce di aver misurato la pressione arteriosa,
trovandola elevata. Quali dei seguenti esami è più opportuno
prescrivere per un approfondimento diagnostico?
A. Testosterone, FSH, LH
B. Cortisolo libero urinario, ACTH
C. Prolattina
D. Metanefrine e catecolamine urinarie
E. Insulinemia
27)  Un uomo di 55 anni con diabete di tipo 2, sovrappeso
(IMC 27,2 kg/m2), iperteso in trattamento con ramipril 10
mg/die, senza altre patologie note, finora ben controllato con
la sola dieta e l’esercizio fisico, presenta i seguenti esami di
controllo: emoglobina glicata 59 mmol/mol; creatinina 0,68
mg/dL; colesterolo totale 155 mg/dL; colesterolo HDL 62
mg/dL; trigliceridi 173 mg/dL; esame emocromocitometrico
nella norma. Quale dei seguenti farmaci è preferibile utilizza-
re?
A. Pioglitazone
B. Metformina
C. Glimepiride
D. Insulina
E. Nessuno, è preferibile proseguire con la sola terapia non
farmacologica
28)  Un uomo di 36 anni si presenta in ambulatorio riferendo
che da un anno e mezzo tenta di avere un figlio, non ottenen-
  4    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

do risultati. Egli riferisce disfunzione erettile e ridotto deside-
rio sessuale. All’esame obiettivo si evidenzia: altezza 192 cm,
peso 107 Kg (IMC 29 kg/m2), scarsa presenza di peli corpo-
rei, testicoli di consistenza aumentata e di dimensioni ridotte,
distribuzione adiposa di tipo ginoide. L’uomo porta in visione
uno spermiogramma, che mostra assenza di spermatozoi
nell’eiaculato e un profilo ormonale che mostra un quadro di
ipogonadismo ipergonadotropo. Questi dati clinici e laborato-
ristici portano a sospettare con maggiore probabilità una pa-
tologia genetica. Quale?
A. Sindrome di Kallman
B. Sindrome dell’X fragile
C. Sindrome di Klinefelter
D. Sindrome di Marfan
E. Sindrome CHARGE
32)  Un uomo di 55 anni viene valutato per una stipsi cronica.
Tutti i seguenti sono predittori di un’origine organica della
stipsi, TRANNE uno. Quale?
A. Febbre
B. Scomparsa del dolore dopo la defecazione
C. Anoressia
D. Ematochezia
E. Dolore notturno
33)  Una donna di 76 anni, con pregressa tiroidite di Hashimo-
to e nota insufficienza mitralica moderata, asintomatica, si
reca in visita cardiologica di controllo. L’elettrocar­diogramma
è il seguente:

29)  Giunge all’attenzione del medico una donna di 60 anni

affetta da cirrosi biliare primitiva. È noto che i pazienti affetti
da tale condizione, con il tempo, possono sviluppare un defi-
cit delle vitamine liposolubili. Quale delle seguenti NON è
una vitamina liposolubile?
A. Vitamina D
B. Vitamina K
C. Vitamina E
D. Vitamina C
E. Vitamina A
Qual è la diagnosi più probabile?
30)  Un ragazzo di 15 anni, lamenta da circa 2 settimane, la
A. Flutter atriale tipico
comparsa di nausea e disfagia per cibi solidi associata a dolore
B. Tachicardia ventricolare sostenuta
toraco-addominale prevalentemente post-prandiale; in anam-
C. Fibrillazione atriale
nesi viene riferita atopia con sporadiche riacutizzazioni asma-
D. Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz 1
tiche.
E. Segni di ischemia miocardica posteriore
A seguito di indicazioni del suo curante, egli assume un inibi-
tore di pompa protonica (PPI) per 2 settimane, senza alcun
34)  Quale di questi NON è un effetto collaterale frequente
beneficio. Effettua pertanto un esame endoscopico esofageo,
dei diuretici tiazidici:
che mostra a livello macroscopico la presenza di edema, anel-
li esofagei multipli concentrici (tracheizzazione esofagea), A. Iperglicemia
strie longitudinali ed essudati puntiformi. Quale delle seguen- B. Iponatriemia
ti patologie può essere più verosimilmente responsabile di ta- C. Iperuricemia
le quadro clinico-strumentale? D. Ipernatriemia
E. Ipercalcemia
A. Malattia da reflusso gastro-esofageo
B. Esofagite da Candida
35)  Un uomo di 36 anni, fumatore, con habitus longilineo,
C. Esofagite erpetica
viene portato in Pronto Soccorso per dolore acuto lacerante
D. Esofagite associata a malattia di Crohn
in sede toracica e interscapolare insorto improvvisamente du-
E. Esofagite eosinofila
rante una partita di basket. Pressione arteriosa 160/90 mmHg,
frequenza cardiaca 100 bpm, saturazione di ossigeno 98%.
31)  A una donna di 38 anni viene posta diagnosi di carcinoma
Quale tra le seguenti è la diagnosi più probabile?
del colon prossimale. In anamnesi riferisce pregresso carcino-
ma ovarico trattato con terapia chirurgica. L’anamnesi fami- A. Fibrillazione ventricolare
liare è positiva per cancro del colon-retto (4 parenti affetti, di B. Fibrillazione atriale
cui due, il fratello e una sua zia, diagnosticati in giovane età, C. Colecistite acuta
22 e 28 anni, rispettivamente); in considerazione dell’anamne- D. Edema polmonare acuto
si clinica e familiare, ella riferisce di effettuare uno screening E. Dissecazione aortica acuta
con cadenza annuale mediante colonscopia, la quale non ha
mai evidenziato la presenza di polipi del grande intestino. 36)  Quale di questi farmaci ha dimostrato di ridurre il tasso
Quale sindrome eredo-familiare deve essere dapprima sospet- di recidive dopo un evento di pericardite acuta?
tata? A. Ibuprofene
A. Poliposi adenomatosa familiare (FAP) B. Furosemide
B. Sindrome di Gardner C. Clorochina
C. Sindrome di Turcot D. Paracetamolo
D. Sindrome di Lynch E. Colchicina
E. Sindrome di Birt-Hogg-Dubé
37)  Uomo di 60 anni, iperteso, dislipidemico, presenta dolo-
re toracico, sudorazione profusa e costrizione al giugulo.

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Pressione arteriosa 150/90 mmHg, saturazione di ossigeno
97%. L’elettrocardiogramma è il seguente:
In relazione al sospetto clinico, qual è il prossimo step diagno-
stico-terapeutico?
A. Coronarografia urgente (< 24 h)
B. Coronarografia in emergenza (< 2 h)
C. Curva del dosaggio della troponina cardiaca
D. Angio-TC del torace con mezzo di contrasto con sequenze
dedicate alle coronarie
E. Dosaggio degli indici di flogosi, antigeni virali e pannello
anticorpale completo
38)  Quale di questi NON è un comune effetto collaterale de-
gli ACE-inibitori:
A. Tosse
B. Iperkaliemia
C. Fenomeno di Raynaud
D. Incremento della creatininemia
E. Angioedema
39)  Una donna di 38 anni, apparentemente sana, dopo un
viaggio aereo Hong Kong - Roma in classe economica, all’arri-
vo in aeroporto sviluppa sincope seguita da dispnea con ri-
scontro obiettivo di ipotensione. Portata subito al Pronto Soc-
corso dell’aeroporto, l’elettrocardiogramma mostra tachicar-
dia sinusale, BBDx incompleto con onde T precordiali negati-
ve. Qual è la diagnosi più probabile?
A. Tachicardia ventricolare da cardiomiopatia aritmogena del
ventricolo destro
B. Miocardite acuta virale con tachicardia ventricolare soste-
nuta
C. Labirintite acuta con tachicardia atriale ectopica
D. Embolia polmonare acuta da trombosi venosa profonda
E. Sincope vaso-vagale in gravidanza
40)  Uomo di 20 anni di età mai fumatore presenta dispnea e
respiro sibilante insorti acutamente in pieno benessere dopo
attività fisica intensa. Quale tra le seguenti condizioni cliniche
è la più probabile?
A. Embolia polmonare acuta
B. Polmonite acquisita in comunità
C. Pneumotorace catameniale
D. Edema polmonare acuto cardiogeno
E. Riacutizzazione asmatica da sforzo
41)  Viene eseguita a scopo diagnostico una toracentesi su un
versamento pleurico monolaterale. L’analisi di laboratorio del
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Prova ufficiale SSM 2021    5 
liquido pleurico identifica un essudato, con > 80% di linfociti
tra tutte le cellule, con una normale concentrazione di NT-
proBNP ed assenza di eosinofili. Tra le seguenti qual è la cau-
sa più probabile di questo versamento pleurico:
A. Pleurite tubercolare
B. Scompenso cardiaco cronico
C. Cirrosi epatica
D. Sindrome nefrosica
E. Emotorace
42)  A un uomo di 74 anni viene fatta diagnosi di polmonite
acquisita in comunità. Sulla base del punteggio prognostico
CURB-65 il medico di Pronto Soccorso decide, dopo aver im-
postato un’adeguata terapia antibiotica empirica, di dimetter-
lo e trattarlo a domicilio. L’acronimo inglese CURB-65 indica:
A. cefalea - azoto ureico - frequenza respiratoria - peritonismo
- età maggiore o uguale a 65 anni
B. cefalea - azoto ureico - rabdomiolisi - pressione arteriosa -
età maggiore o uguale a 65 anni
C. confusione mentale - azoto ureico - reazione orticarioide -
broncocostrizione - età minore o uguale a 65 anni
D. cefalea - azoto ureico - frequenza respiratoria - broncoco-
strizione - età minore o uguale a 65 anni
E. confusione mentale - azoto ureico - frequenza respiratoria
- pressione arteriosa sistemica - età maggiore o uguale a 65
anni
43)  Un uomo di 46 anni rientra da un breve viaggio di lavoro
a Dakar in Senegal. Riferisce di aver alloggiato in un albergo
di lusso, effettuando spostamenti in taxi da e per l’aeroporto
internazionale. Dopo 10 giorni dal rientro in Italia compaiono
dolori muscoloscheletrici, modesta tosse secca e febbre fino a
38°C. Egli decide spontaneamente di assumere amoxicillina/
acido clavulanico e paracetamolo che aveva a casa con i quali
avverte miglioramento clinico e risulta apiretico a distanza di
6 ore dall’assunzione dei due farmaci. Due giorni dopo l’ini-
zio del trattamento si rende conto di aver terminato amoxicil-
lina/acido clavulanico e decide di contattare il proprio medi-
co. Cosa dovrebbe fare il medico in via prioritaria?
A. il medico, raccolta l’anamnesi, dovrebbe visitarlo per con-
fermare l’indicazione ad amoxicillina/acido clavulanico
ed eventualmente modificargli la terapia antibiotica
B. il medico, raccolta l’anamnesi e visto il miglioramento cli-
nico, dovrebbe confermare la terapia in atto e rivalutarlo a
24 ore
C. il medico, raccolta l’anamnesi, dovrebbe inviarlo a esegui-
re urgentemente striscio sottile e goccia spessa per malaria
D. il medico, raccolta l’anamnesi, dovrebbe consigliare un
test sierologico urgente per dengue
E. il medico dovrebbe chiedergli se ha assunto profilassi anti-
malarica e, solo se non l’avesse assunta, dovrebbe inviarlo
ad eseguire urgentemente striscio sottile e goccia spessa
per malaria
44)  Si decide di somministrare a un paziente “a rischio” una
profilassi pre-esposizione (PrEP) per prevenire l’infezione da
HIV. Quale tra i seguenti farmaci (o combinazione di farma-
ci) è raccomandato?
A. Lamivudina / Abacavir
B. Zidovudina / Lamivudina
C. Zidovudina / Lamivudina / Abacavir
D. Tenofovir / Emtricitabina
E. Raltegravir
  6    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021
45)  Ragazza di 16 anni, da circa 1 settimana presenta rialzo
termico ad andamento remittente associato ad astenia, inap-
petenza, vomito e faringodinia. Giunge in Pronto Soccorso
per contrazione della diuresi; agli esami urgenti riscontro di
insufficienza renale (creatininemia 1,6 mg/dL) con esame uri-
ne caratterizzato da macroematuria, cilindri eritrocitari e pro-
teinuria. Fra gli altri esami si segnala urea 78 mg/dL, potassie-
mia 4,5 mEq/L, bicarbonati venosi 25 mEq/L, emoglobina
11,6 g/dL, globuli bianchi 8.000/mm3. All’ingresso in reparto
è in buone condizioni generali, di rilievo solo ipertrofia tonsil-
lare. All’ecografia addome i reni risultano globosi, di dimen-
sioni nei limiti con spessore corticale conservato ma lievemen-
te iperecogeno. Quale diagnosi è più probabile?
A. Rottura spontanea del rene
B. Nefrite interstiziale immuno-allergica
C. Cistite emorragica
D. Pielonefrite acuta
E. Glomerulonefrite ad IgA
46)  Una donna di 30 anni si presenta in Pronto Soccorso in
seguito al riscontro, da qualche giorno, di iperpiressia con bri-
vidi scuotenti associata a fortissimo dolore in zona lombare
destra. Il dolore risulta non responsivo alle comuni terapie
antiinfiammatorie, e negli ultimi giorni ha riferito anche la
comparsa di disuria e stranguria. In Pronto Soccorso si pre-
senta vigile, collaborante e orientata, eupnoica. PA 126/67
mmHg, FC 90 bpm. temperatura corporea 38,5 °C. All’esame
obiettivo si rileva addome dolente alla palpazione su tutti i
quadranti, segno di Blumberg debolmente positivo, segno di
Giordano positivo a destra. Agli esami ematochimici: creatini-
nemia 0,77 mg/dL, urea 25 mg/dL, proteina C reattiva 9,85
mg/dL, GB 12.910/mm3, Hb 12,7 g/dL, transaminasi nella
norma. Allo stick urine: sangue ++, proteine ++, leucociti +++.
L’ecografia renale esclude idronefrosi mono- o bilaterale del-
le vie urinarie, mentre all’ecocolorDoppler i reni risultano
ben perfusi con indici di resistenza nella norma. Quale dia-
gnosi è la più probabile?
A. Infarto renale bilaterale da ostruzione acuta delle arterie
renali
B. Insufficienza renale acuta per cause pre-renali (emodina-
miche)
C. Insufficienza renale cronica
D. Nefropatia ostruttiva
E. Pielonefrite acuta
47)  Un uomo di 64 anni giunge all’attenzione medica riferen-
do comparsa da circa 2 settimane di dolore e rigidità ai cingo-
li pelvico e scapolare. Si pone sospetto di polimialgia reumati-
ca. Quale dei seguenti riscontri agli esami ematochimici e
sierologici NON si osserva mai nei soggetti affetti da polimial-
gia reumatica?
A. Normalità degli enzimi di danno muscolare
B. Consumo delle frazioni C3 e C4 del complemento
C. Elevazione velocità di eritrosedimentazione (VES)
D. Anemia normocromica
E. Negatività anticorpi anti-nucleo (ANA)
48)  Un uomo di 27 anni giunge all’attenzione del medico pre-
sentando da circa 6 mesi rachialgia infiammatoria lombare e
dolore alternante ai glutei. Agli esami ematici vi è una mode-
sta elevazione di VES e PCR. Una RM mostra un quadro di
sacroileite. Si pone il sospetto di spondilite anchilosante. Qua-
le delle seguenti varianti dell’HLA si associa a tale patologia?
A. HLA-B51
B. HLA-B31
C. HLA-B27
D. HLA-B05
E. HLA-B48
49)  Una donna di 70 anni si presenta in ambulatorio accom-
pagnata dal marito. Il marito racconta che la moglie da due
anni manifesta aggressività, disinibizione, disturbo di atten-
zione. Ha perso progressivamente interesse per la cura della
persona e dell’igiene personale. Il fratello maggiore e la ma-
dre hanno presentato un quadro clinico simile in età preseni-
le. Quale delle seguenti ipotesi diagnostiche può essere sugge-
rita in prima istanza dall’anamnesi?
A. Malattia di Alzheimer
B. Demenza a corpi di Lewy
C. Afasia primaria progressiva
D. Demenza frontotemporale, variante frontale
E. Degenerazione corticobasale
50)  Una donna di 30 anni si presenta in ambulatorio riferen-
do la comparsa progressiva di diplopia, particolarmente inva-
lidante alla sera. Talvolta lamenta anche difficoltà nella masti-
cazione, che sente “faticosa”. Ha effettuato una TC del torace
con mezzo di contrasto che ha evidenziato la presenza di un
timoma. Quale tra le seguenti combinazioni di diagnosi/tera-
pia di prima scelta è la più corretta in relazione alla storia
della donna?
A. Sindrome di Lambert-Eaton, cortisonici ad alte dosi
B. Miastenia gravis, cortisonici ad alte dosi
C. Sindrome di Lambert-Eaton, anticolinesterasici per i.m.
D. Miastenia gravis, Ig per e.v.
E. Miastenia gravis, anticolinesterasici per os
51)  Un uomo di 64 anni viene accompagnato dai familiari in
ambulatorio di neurologia a seguito dello sviluppo di una sin-
tomatologia evoluta in circa 2 mesi e caratterizzata da incoer-
cibile stato di ansia e depressione, deficit mnesici, alterazioni
comportamentali ed allucinazioni. Dalla raccolta anamnestica
si evince che egli nei 6 mesi precedenti è stato sottoposto a
cicli di chemioterapia e radioterapia dopo una diagnosi di mi-
crocitoma polmonare. All’esame obiettivo neurologico si evi-
denziano deficit di memoria di fissazione, atteggiamento fa-
tuo, disinibizione. Non si riscontrano ulteriori grossolane alte-
razioni a carico della forza, della sensibilità e della coordina-
zione. L’uomo è pertanto ricoverato in clinica neurologica,
dove è sottoposto a diversi accertamenti. L’esame del liquor
cefalorachidiano dimostra la presenza di IgG policlonali (anti-
Hu). La RM encefalo mostra iperintensità di segnale T2/
FLAIR a livello temporo-mesiale e ippocampale bilateralmen-
te. Sulla base dei dati clinici e dei riscontri laboratoristico-
strumentali, qual è la diagnosi più probabile?
A. Encefalite limbica paraneoplastica
B. Encefalopatia post-attinica
C. Sindrome di Lambert-Eaton
D. Sindrome di Wernicke-Korsakoff
E. Malattia di Alzheimer
52)  Un bambino di 8 anni con sviluppo cognitivo apparente-
mente normale presenta episodi pluriquotidiani di incanta-
mento, con arresto della attività in corso e lieve fremito palpe-
brale, di circa 5-10 secondi di durata. Se stimolato durante un
episodio non reagisce e non risponde. Gli insegnanti segnala-
no fasi di blocco seguite da ripresa delle attività dal punto in
cui erano state sospese, senza apparente consapevolezza. Se il
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bambino sta scrivendo sotto dettatura, si arresta e perde qual- 58)  Quale di queste caratteristiche NON è tipica di un’invagi-
che parola. Se è in piedi non presenta variazioni posturali. nazione intestinale nel bambino?
Qual è l’ipotesi diagnostica più probabile? A. Crisi di pianto inconsolabile
A. Un disturbo dell’attenzione B. Feci a “gelatina di ribes”
B. Un disturbo di apprendimento C. Immagine della “doppia bolla” all’RX dell’addome
C. Una narcolessia D. Immagine “a coccarda” all’ecografia dell’addome
D. Epilessia generalizzata non convulsiva E. Massa addominale palpabile
E. Un’agnosia visuospaziale
59)  Quale delle seguenti affermazioni riguardanti l’epiglotti-
53)  Un uomo di 25 anni riferisce umore depresso, riduzione te acuta nel bambino è errata:
degli interessi, riduzione dell’energia, sensi di colpa, insonnia, A. Si tratta di un’emergenza medica
difficoltà di concentrazione da più di un mese. Due anni pri- B. È indicata l’immediata ispezione del cavo oro-faringeo
ma, aveva avuto un periodo caratterizzato da euforia, accele- C. Può necessitare di supporto respiratorio
razione del pensiero, ridotto bisogno di sonno, distraibilità, D. È caratterizzata tipicamente da tosse abbaiante
tendenza a effettuare spese incontrollate. Qual è la diagnosi E. L’eziologia è prevalentemente batterica
più probabile?
A. Disturbo depressivo 60)  Andrea, 4 anni, presenta febbre da 4 giorni, rash maculo-
B. Sindrome post-traumatica da stress papulare localizzato al tronco, lingua a fragola, adenopatie
C. Disturbo bipolare laterocervicali bilaterali, edema delle estremità, iperemia con-
D. Disturbo distimico giuntivale. Quale è la diagnosi più probabile?
E. Disturbo d’ansia generalizzato A. Morbillo
B. Scarlattina
54)  Giunge a visita specialistica, accompagnato dalla madre, C. Rosolia
un ragazzo di 20 anni che appare distratto, sciatto e presenta D. Sindrome di Stevens-Johnson
un eloquio poco informativo; riferisce risveglio precoce la E. Malattia di Kawasaki
mattina. Il ragazzo frequenta l’università ma è diminuito il suo
interesse e il suo rendimento, riferisce inoltre astenia e calo 61)  Quale tra i seguenti NON è un segno clinico di ipotiroidi-
della concentrazione. La sintomatologia sarebbe presente da smo nei primi giorni di vita?
circa 3 mesi. Qual è la diagnosi più probabile? A. Diarrea
A. Disturbo d’ansia generalizzata B. Ittero protratto
B. Disturbo fobico C. Pianto rauco
C. Disturbo ossessivo compulsivo D. Ipotonia
D. Disturbo depressivo E. Distensione addominale
E. Disturbo schizofreniforme
62)  Una bambina di 4 anni viene condotta in Pronto Soccorso
55)  L’iperplasia surrenalica congenita classica da deficit di per febbre, dolore addominale, vomito e diarrea ematica. Do-
21-idrossilasi si caratterizza per l’accumulo di quale dei se- po 24 ore dal ricovero, la piccola sviluppa macroematuria e
guenti ormoni: oliguria. Quale dei seguenti dati di laboratorio NON avvalora
A. Estradiolo il sospetto di sindrome emolitico-uremica?
B. Aldosterone A. Anemia
C. Tiroxina B. Aptoglobina normale
D. Cortisolo C. LDH elevata
E. 17-idrossi-progesterone (17-OHP) D. Piastrinopenia
E. Schistociti allo striscio periferico
56)  Quale dei seguenti dati clinici NON è un criterio per for-
mulare la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica: 63)  Un uomo di 44 anni, senza precedente storia clinica di
A. Aumento della proteina C-reattiva rilievo, a parte una stitichezza per cui assume cronicamente
B. Febbre lassativi osmotici, si presenta al Pronto Soccorso con dolore in
C. Splenomegalia fossa iliaca sinistra. All’esame obiettivo è presente dolorabili-
D. Emofagocitosi midollare tà in fossa iliaca sinistra. Gli esami del sangue sono nella nor-
E. Ipertrigliceridemia ma. Una TC addome con mezzo di contrasto dimostra una
immagine riferibile ad un ascesso diverticolare del sigma di 7
57)  Il sierogruppo di Neisseria meningitidis più frequentemen- cm in sede pelvica, non aria libera né versamento intra-addo-
te responsabile di malattia meningococcica invasiva nel primo minale. Qual è la gestione migliore di questo caso?
anno di vita in Italia, negli ultimi anni (secondo il report epi- A. Terapia immediata con antibiotici per anaerobi (es. metro-
demiologico sulle malattie batteriche invasive 2019 dell’Istitu- nidazolo) per via endovenosa e osservazione clinica ospe-
to Superiore di Sanità) è il: daliera
A. Non tipizzabile B. Dimissione con terapia con antibiotici a largo spettro per
B. A os e rivalutazione ambulatoriale
C. X C. Ricovero per effettuare terapia immediata con antibiotici a
D. Y largo spettro, tentativo di drenaggio percutaneo dell’asces-
E. B so e follow-up clinico-strumentale mediante nuova TC

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  8    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021
D. Intervento chirurgico d’urgenza di resezione del sigma
con confezionamento di colostomia terminale (intervento
di Hartmann)
E. Immediata colonscopia per escludere una patologia neo-
plastica (cosiddetto “cancro-ascesso”)
64)  Qual è la definizione esatta di ematochezia?
A. Gemizio di sangue spontaneo dall’orifizio anale
B. Presenza di sangue occulto nelle feci
C. Diarrea maleodorante dovuta a sangue digerito nelle feci
D. Emissione di feci verniciate di sangue o commiste ad esso
E. Emissione di sangue digerito
65)  L’inquadramento diagnostico di un uomo di 71 anni af-
fetto da carcinoma del retto medio permette di effettuare la
seguente stadiazione: cT2N1M0. A quale diffusione per este-
so corrisponde tale inquadramento e qual è la scelta terapeu-
tica più appropriata?
A. Diffusione locale al mesoretto e fino a 3 linfonodi.
Chirurgia radicale
B. Diffusione oltre la tonaca muscolare propria e fino a 3 lin-
fonodi. Chemio-radioterapia esclusiva
C. Diffusione locale fino alla sottomucosa e fino a 3 linfonodi.
Chirurgia radicale
D. Diffusione locale fino alla sottomucosa e di 1 linfonodo.
Chirurgia trans-anale
E. Diffusione locale fino alla tonaca muscolare propria e fino
a 3 linfonodi. Chemio-radioterapia neo-adiuvante seguita
da chirurgia radicale
66)  Quale tra le seguenti affermazioni sul tumore del colon
destro è corretta:
A. È un tumore più anemizzante e meno occludente rispetto
al tumore del colon sinistro
B. È un tumore più spesso giovanile
C. Esiste sempre indicazione alla chemioterapia neo-adiuvan-
te
D. La presenza di N+ alle indagini pre-operatorie indica la ne-
cessità di radiochemioterapia
E. In caso di occlusione da tumore del cieco vi è sempre indi-
cazione a stenting endoscopico
67)  Un uomo di 65 anni sottoposto di recente a gastro-rese-
zione per ulcera inveterata, con ricostruzione secondo
Billroth-2, presenta episodi pre-sincopali o sincopali post-
prandiali. A quale tra le seguenti complicanze di questo tipo
di chirurgia, è più frequentemente ascrivibile la sintomatolo-
gia descritta?
A. La sindrome dell’ansa afferente
B. La dumping syndrome precoce
C. La gastrite acuta sul moncone
D. La gastrite alcalina
E. La sindrome dell’ansa alla Roux
68)  La disfagia paradossa in fase iniziale è:
A. la difficoltà a deglutire i solidi, ma non i liquidi
B. una disfagia che compare a paziente supino
C. la difficoltà a deglutire i liquidi, ma non i solidi
D. una disfagia per i cibi caldi
E. una disfagia per i cibi freddi
69)  Un uomo di 32 anni lamenta, da alcune settimane, dolore
anale violento post-defecatorio. Qual è la diagnosi più proba-
bile?
A. Rettocolite ulcerosa
B. Emorroidi di II grado non trombizzate
C. Emorroidi di IV grado non trombizzate
D. Ragade anale
E. Prolasso ano-rettale
70)  Un uomo di 75 anni è affetto da neoplasia del colon de-
stro e deve essere sottoposto a intervento chirurgico. L’inter-
vento di emicolectomia destra per carcinoma del colon ascen-
dente, deve essere associato all’asportazione di linfonodi. Se-
condo le vigenti linee guida, esiste un numero minimo di lin-
fonodi da asportare?
A. No, dipende dalle dimensioni del tumore
B. Sì, almeno 20
C. Sì, almeno 8
D. No, dipende dal tipo di accesso, laparoscopico o laparoto-
mico
E. Sì, almeno 12
71)  Un uomo di 45 anni viene sottoposto a intervento chirur-
gico di Milligan-Morgan per emorroidi di IV grado. Dopo 40
giorni lamenta difficoltà alla defecazione e la visita proctolo-
gica dimostra un’iniziale stenosi anale. Com’è più opportuno
trattare questo caso?
A. Dilatazioni anali domiciliari con dilatatori di calibro cre-
scente
B. Attesa con applicazioni di creme a base di cortisone
C. Reintervento chirurgico di anoplastica
D. Intervento chirurgico di sfinterotomia laterale sinistra
E. Applicazione di creme a base di trinitrato di glicerina e
anestetici
72)  Un uomo deve essere sottoposto a ernioplastica femorale
sinistra. Nell’anatomia normale del triangolo femorale, an-
dando da laterale a mediale, che sequenza di strutture si in-
contra?
A. Arteria - vena - nervo - linfonodo del Cloquet
B. Nervo - arteria - vena - linfonodo del Cloquet
C. Vena - arteria - nervo - linfonodo del Cloquet
D. Nervo - linfonodo del Cloquet - arteria - vena
E. Linfonodo del Cloquet - nervo - arteria - vena
73)  Un neonato viene trasferito in terapia intensiva neonatale
per ritardata emissione di meconio, non ancora avvenuta do-
po 72 ore, e vomito biliare. La radiografia dell’addome mo-
stra un colon prossimale dilatato. Viene dunque eseguita una
biopsia della mucosa rettale. Cosa evidenzia la biopsia in caso
di malattia di Hirschsprung?
A. Malformazione vascolare mucosa-sottomucosa
B. Accumulo di linfociti intraepiteliali
C. Assenza di cellule gangliari
D. Criptite
E. Iperplasia epiteliale
74)  Un uomo viene portato in Pronto Soccorso per estese
ustioni di 2° e 3° grado. Secondo la regola del 9 di Wallace, a
quale superficie di cute ustionata corrisponde un arto supe-
riore?
A. 18%
B. 3%
C. 20%
D. 9%
E. 5%
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75)  La causa più probabile di sanguinamento uterino anoma- C. È probabile che ci siano due placente separate
lo in età adolescenziale è: D. Siamo in un’epoca troppo precoce, la valutazione ecografi-
A. Tumori endometriali ca è inappropriata
B. Difetti dell’emostasi E. Si tratta di una gravidanza monozigotica
C. Polipo endometriale
D. Mioma sottomucoso 81)  Per quale delle seguenti sedi di carcinoma esiste attual-
E. Sanguinamento disfunzionale da mancata ovulazione mente un vaccino contro l’agente eziologico principale, in gra-
do di prevenire oltre il 90% dei casi, se effettuato prima dell’i-
76)  La sintomatologia più tipica e frequente dell’endometrio- nizio dell’attività sessuale?
si pelvica è composta da: A. Cervice
A. Dismenorrea, dispareunia, sterilità B. Ovaio
B. Sterilità, dolore, febbre C. Endometrio
C. Dolore toracico, cefalea, dispareunia D. Mammella
D. Dismenorrea, sanguinamenti uterini anomali, emottisi E. Salpingi
E. Sanguinamenti uterini anomali, prurito vulvare
82)  Una ragazza di 22 anni presenta un’ulcera non dolente
77)  Una donna di 27 anni, con storia di poliabortività, con localizzata al grande labbro destro insorta qualche giorno pri-
pregressa appendicectomia in età adolescenziale, si presenta ma. Clinicamente, qual è la diagnosi più probabile?
al Pronto Soccorso con temperatura corporea 38,3°C, dolore A. Linfogranuloma venereo
pelvico, leucocitosi (GB 18.000/mm3) e test di gravidanza ne- B. Sifiloma primario
gativo. L’ipotesi diagnostica più probabile è: C. Carcinoma vulvare
A. Recidiva di appendicite acuta D. Herpes genitale
B. Malattia infiammatoria pelvica in fase acuta E. Lichen
C. Gravidanza extrauterina
D. Endometriosi 83)  La classificazione di Neer è basata su tutte le seguenti
E. Cistite acuta strutture anatomiche della spalla ECCETTO una. Quale?
A. Trochite
78)  Una donna di 27 anni esegue pap-test di screening e rice- B. Testa omerale
ve un risultato di H-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di C. Glena
Alto Grado) secondo “Bethesda System”. L’approfondimento D. Trochine
corretto da eseguire per dimostrare l’eventuale presenza di E. Metafisi prossimale dell’omero
una lesione neoplastica della cervice uterina è:
A. Ecografia trans-vaginale 84)  Quale segmento scheletrico interessa la frattura di Hoffa:
B. HPV-test A. Tibia
C. Colposcopia con biopsia mirata B. Omero
D. Isteroscopia C. Radio
E. Laparoscopia diagnostica D. Femore
E. Ulna
79)  Secondigravida nullipara con precedente interruzione vo-
lontaria di gravidanza, utilizzatrice di dispositivo intrauterino 85)  Un ragazzo di 13 anni giunge all’attenzione medica la-
(IUD) a scopo contraccettivo da oltre 12 mesi, giunge al Pron- mentando da alcune settimane dolore al ginocchio destro.
to Soccorso per dolore pelvico ingravescente insorto nelle ul- All’esame obiettivo sono presenti tumefazione e dolorabilità
time ore, metrorragia, episodio lipotimico con instabilità dei in corrispondenza dell’apofisi tibiale anteriore a livello
parametri emodinamici. Dosaggio ematico di Beta HCG: 2400 dell’inserzione del tendine rotuleo. Il quadro clinico anamne-
mUI/mL. Poiché la diagnosi più probabile è quella di gravi- stico del ragazzo orienta la diagnosi verso:
danza extra-uterina, qual è l’atteggiamento terapeutico più A. Malattia di Legg-Calvé-Perthes
appropriato? B. Morbo di Köhler II
A. Taglio cesareo C. Morbo di Kienböck
B. Trattamento antibiotico a largo spettro D. Malattia di Scheuermann
C. Atteggiamento conservativo mediante follow-up clinico, E. Morbo di Osgood-Schlatter
laboratoristico e strumentale in regime di ricovero ospeda-
liero 86)  Una donna di 64 anni riferisce dolore e riduzione dei mo-
D. Stabilizzazione dei parametri emodinamici e laparoscopia vimenti della metatarso-falangea del 1° raggio. All’ispezione
in regime di urgenza non si evidenziano alterazioni locali, mentre l’esame radiogra-
E. Atteggiamento conservativo mediante impiego di fico mostra segni di artrosi della prima articolazione metatar-
Metotrexate i.m. e follow-up so-falangea. L’angolo tra il 1° ed il 2° metatarso misura 7 gradi
e l’angolo di valgismo dell’alluce misura 12 gradi. Tale quadro
80)  Una primigravida riceve diagnosi di gravidanza gemellare clinico è compatibile con:
a 11 settimane di gestazione; all’ecografia di secondo livello, A. Alluce rigido
effettuata per valutare la corionicità, non viene evidenziata B. Dito a martello
alcuna membrana divisoria tra i due feti. Quale di queste af- C. Artrite settica
fermazioni è corretta? D. Alluce valgo
A. È probabile che un feto sia femmina e l’altro maschio E. Malattia di Freiberg
B. Si tratta probabilmente di gemelli dizigoti

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  10    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021
87)  Un uomo di 38 anni durante una partita di calcetto avver-
te comparsa di dolore e impotenza funzionale all’arto inferio-
re destro. Dopo esame clinico, viene posto il sospetto di rottu-
ra sottocutanea del tendine d’Achille. Quale dei seguenti test/
segni risulta fondamentale per porre tale sospetto diagnosti-
co?
A. Test di Jobe
B. Segno di Thompson
C. Test di Lachman
D. Segno di Lasègue
E. Test di Watson
88)  Una donna di 36 anni affetta da sclerosi multipla, riferi-
sce recente comparsa di minzione impellente e incontinenza
urinaria da urgenza. Quale tra le seguenti classi di farmaci
potrebbe essere utile per il trattamento di tale problematica:
A. Calcioantagonisti
B. Betabloccanti
C. Antimuscarinici
D. Antagonisti alfa-adrenergici
E. Benzodiazepine
89)  Un uomo di 64 anni riferisce che da circa 6 mesi sono
comparsi disturbi minzionali. Il valore del PSA risulta 8,4 ng/
mL, con rapporto libero/totale del 10%. All’esplorazione ret-
tale si apprezza un aumento di consistenza della prostata.
Quale accertamento diagnostico andrebbe richiesto prima di
un’eventuale biopsia prostatica?
A. URO-TC
B. Uroflussometria
C. Cistoscopia
D. Risonanza magnetica multiparametrica
E. Ecografia dell’apparato urinario
90)  Un uomo di 26 anni giunge in Pronto Soccorso lamentan-
do senso di peso sovrapubico, febbre elevata, disuria e stran-
guria. Agli esami ematochimici: GB 18.600/mm3, Hb 15,5 g/
dL, proteina C reattiva 35 mg/L, PSA 6,5 ng/mL. Allo stick
urine: globuli bianchi +++, globuli rossi ++, proteine ++. In ba-
se ai segni clinici e biochimici, quale diagnosi è maggiormente
plausibile tra le seguenti?
A. Pielonefrite acuta
B. Colica renale
C. Neoplasia prostatica
D. Neoplasia vescicale
E. Prostatite acuta
91)  Una donna di 38 anni si presenta presso l’ambulatorio del
neurochirurgo. Porta in visione una RM lombo-sacrale, ese-
guita per la comparsa, da qualche settimana, di dolore intenso
all’arto inferiore sinistro (più precisamente lungo la superfi-
cie laterale della coscia e della gamba, sulla superficie dorsale
del piede e del primo dito). L’esame obiettivo evidenzia: defi-
cit della flessione dorsale del piede sinistro (grado F4), segno
di Lasègue debolmente positivo a sinistra, parestesie lungo la
superficie laterale della coscia e della gamba sinistra. Che co-
sa ci si aspetta di trovare alla RM lombo-sacrale?
A. Ernia del disco L4-L5 preforaminale sinistra
B. Ernia del disco L3-L4 preforaminale sinistra
C. Ernia del disco L2-L3 preforaminale destra
D. Ernia del disco L5-S1 preforaminale destra
E. Ernia del disco L2-L3 preforaminale sinistra
92)  Una donna di 64 anni porta in visione al neurochirurgo
un esame del campo visivo che evidenzia la presenza di una
emianopsia laterale omonima sinistra. Si richiede, quale ap-
profondimento diagnostico, una RM dell’encefalo. Quale tra
le seguenti lesioni ci si aspetta di riscontrare alla RM?
A. Processo occupante spazio occipitale sinistro
B. Processo occupante spazio occipitale destro
C. Processo occupante spazio endo-orbitario sinistro
D. Microadenoma ipofisario
E. Meningioma della clinoide anteriore di sinistra
93)  Un uomo di 75 anni, cardiopatico, iperteso, lamenta im-
provviso calo del visus in OD.
Con riferimento al quadro clinico ed alla fotografia del fondo
oculare sovrastante, la diagnosi più probabile è:
A. Retinopatia diabetica non proliferante
B. Retinite sierosa centrale
C. Occlusione venosa centrale
D. Occlusione venosa di branca
E. Degenerazione maculare neovascolare legata all’età
94)  Una donna di 50 anni, diabetica e ipertesa, già sottoposta
in OD a intervento di asportazione della cataratta con inseri-
mento di cristallino artificiale 2 anni prima, si reca dall’oftal-
mologo di fiducia lamentando calo del visus proprio in OD
negli ultimi 2 mesi. Riferisce di aver effettuato circa 1 mese
prima una fluorangiografia, risultata nella norma in OO,
nell’ambito dei controlli periodici a cui viene sottoposta per la
patologia diabetica. Il visus risulta essere 5/10 non migliorabi-
li con correzione ottica. Qual è la diagnosi più probabile?
A. Retinopatia diabetica
B. Corioretinopatia sierosa centrale
C. Neurite ottica
D. Cataratta secondaria
E. Glaucoma
95)  Un uomo di 37 anni si reca dall’oculista perché ha notato
riduzione dell’acuità visiva nella guida notturna e specie nel
leggere il giornale, che deve necessariamente allontanare.
Riferisce di essere preoccupato perché fino a qualche anno
prima era sempre stato il suo vanto riuscire a vedere a distan-
za molto meglio dei suoi amici. È più probabile che l’uomo:
A. sia miope
B. abbia un principio di cataratta
C. abbia una maculopatia
D. abbia una congiuntivite cronica
E. sia ipermetrope
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96)  Un uomo di 59 anni in buone condizioni di salute, presen-
ta un carcinoma squamoso del solco gengivo-buccale di sini-
stra, cT4aN2cM0. È presente massiva infiltrazione della man-
dibola alla RM con contrasto. Una corretta proposta terapeu-
tica prevede:
A. Resezione segmentale di mandibola, svuotamento linfono-
dale bilaterale e terapia adiuvante
B. Resezione marginale di mandibola, svuotamento linfono-
dale sinistro e terapia adiuvante
C. Ipertermia
D. Terapia palliativa
E. Elettrochemioterapia
97)  L’adenoma pleomorfo:
A. È un tumore a basso grado di malignità delle ghiandole
salivari
B. È un tumore benigno delle ghiandole salivari
C. È un tumore ad alto grado di malignità delle ghiandole
salivari
D. È un tumore esclusivo della ghiandola parotide
E. È un tumore noto anche come tumore di Warthin
98)  Una donna viene sottoposta a tiroidectomia totale per
struma tiroideo. Nel post-operatorio presenta disfonia. Qual
è il sospetto clinico?
A. Emorragia
B. Ipocalcemia iatrogena
C. Paralisi cordale iatrogena
D. Ipotiroidismo
E. Ipercalcemia reattiva
99)  Un uomo presenta un soffio meso-tele-sistolico 3/6 alla
punta, accompagnato da click meso-sistolico. Secondo la clas-
sificazione fisiopatologica di Carpentier dell’insufficienza mi-
tralica, a quale tipo appartiene un’insufficienza mitralica do-
vuta, come descritto nello scenario, a prolasso della mitrale?
A. Tipo 0
B. Tipo I
C. Tipo IIIA
D. Tipo II
E. Tipo IIIB
100)  A causa di un trauma contusivo, un giovane in buone con-
dizioni, riporta la frattura della X costa destra e uno pneumo-
torace apicale di circa il 15%. Non è presente dispnea e la SpO2
in aria ambiente è nei limiti della norma. Si dovrà procedere a:
A. Drenaggio del cavo pleurico con tubo 28 Fr
B. Sintesi chirurgica della frattura costale e drenaggio del ca-
vo pleurico
C. Toracotomia d’urgenza con pleurodesi
D. Intubazione e ventilazione a pressione positiva
E. Osservazione e controllo con RX torace dopo 24 ore
101)  Ad un uomo di 75 anni è stato riscontrato mediante eco-
grafia un aneurisma dell’aorta addominale di 6,0 centimetri di
diametro trasverso. Scegliere l’opzione corretta tra le seguenti:
A. Valutazione per trattamento chirurgico/interventistico
B. Controllo ecografico tra 6 mesi e, se il diametro aumenta,
valutazione per intervento chirurgico
C. Controllo ecografico tra 1 anno e, se il diametro aumenta,
valutazione per intervento chirurgico
D. Nessun controllo, né trattamento
E. Impostazione di terapia anticoagulante e controllo dei va-
lori della pressione arteriosa
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Prova ufficiale SSM 2021    11 
102)  Un uomo di 70 anni presenta claudicatio intermittens che
compare dopo 100 metri di marcia. Quale tra le seguenti
NON è una possibile diagnosi differenziale?
A. Aterosclerosi
B. Miocardite
C. Aneurisma dell’arteria iliaca
D. Claudicatio neurogena
E. Arterite periferica
103)  Un giovane di 26 anni, senza alcuna precedente storia
clinica di rilievo, giunge in Pronto Soccorso in fibrillazione
ventricolare, e nonostante le manovre rianimatorie muore. Si
esegue riscontro diagnostico necroscopico durante il quale si
osserva ipertrofia del ventricolo sinistro e in particolare del
setto interventricolare. All’esame istologico è presente disor-
dine delle fibre miocardiche. Il quadro osservato è compatibi-
le con:
A. Cardiomiopatia infiltrativa
B. Cardiomiopatia dilatativa
C. Cardiomiopatia ipertrofica
D. Cardiomiopatia aritmogena
E. Miocardite
104)  In un soggetto di sesso femminile di 40 anni è presente
una lesione bilaterale simmetrica biancastra reticolare del ca-
vo orale; si effettua prelievo bioptico della lesione e all’esame
istologico si osserva acantosi, paracheratosi e intenso infiltra-
to linfocitario sottoepiteliale “a banda”, con colliquazione
della membrana basale; il quadro è compatibile con:
A. Leucoplachia villosa proliferativa
B. LES
C. Carcinoma squamo-cellulare
D. Lichen Planus Orale
E. Linfoma a cellule T associato alle mucose
105)  Una donna di 48 anni presenta secrezione monolaterale
siero-ematica dal capezzolo di destra da circa 6 mesi.
L’ecografia mammaria rileva un’ectasia duttale in sede retroa-
reolare con una formazione solida endoluminale di 1,5 cm. di
diametro. L’esame istologico su core biopsy rileva la presenza di
un tessuto costituito da proiezioni arborescenti con asse fibro-
vascolare ben evidente, con doppio rivestimento mioepitelia-
le-epiteliale, in assenza di significative atipie. Qual è la diagno-
si corretta?
A. Carcinoma papillare
B. Fibroadenoma
C. Tumore filloide
D. Modificazione fibro-cistica della mammella
E. Papilloma intraduttale
106)  Un uomo di 35 anni si sottopone a un intervento chirur-
gico per sospetta neoplasia testicolare. Macroscopicamente la
neoformazione è di 3 cm di diametro, bianco-grigiastra, ben
circoscritta, di aspetto omogeneo e priva di aree emorragiche
o necrotiche. L’esame istologico mostra una proliferazione di
cellule voluminose, uniformi, con nucleo centrale, citoplasma
chiaro e membrana ben distinta. Tali elementi sono disposti in
nidi o cordoni che appaiono circondati da tralci fibrosi conte-
nenti un discreto infiltrato linfocitario. Numerose le figure
mitotiche. Alle indagini immunoistochimiche le cellule neo-
plastiche risultano positive per CD117, PLAP, OCT3/4,
SALL4, SOX17 e D2-40. Quale delle seguenti ipotesi diagno-
stiche è la più probabile?
A. Seminoma
  12    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021
B. Carcinoma embrionario
C. Teratocarcinoma
D. Coriocarcinoma
E. Linfoma a grandi cellule B
107)  Un uomo di 63 anni è ricoverato da un mese per una leu-
cemia. Durante la degenza sviluppa una grave infezione delle
vie urinarie, con rapida evoluzione in sepsi e morte.
L’emocoltura risulta positiva per Pseudomonas aeruginosa. Quale
tra i seguenti NON è un fattore di virulenza di Pseudomonas?
A. Capsula
B. Emoagglutinina
C. Pili
D. Esotossina A
E. Piocianina
108)  Una donna di 70 anni riferisce la comparsa di febbre,
importanti artromialgie e tosse stizzosa. Il medico ipotizza
una infezione da virus influenzale. Quale tra le seguenti NON
è considerata tra le complicanze dell’infezione da virus in-
fluenzale?
A. Polmonite virale
B. Polmonite da sovrainfezione batterica
C. Epatite
D. Pericardite
E. Encefalite
109)  Un uomo di 40 anni, presenta proteinuria (8 g/24 h) e
quadro elettroforetico caratterizzato da marcata ipoalbumine-
mia, lieve diminuzione della frazione g e da significativo in-
cremento dell’a2-macroglobulinemia nel picco a2 dell’elet-
troforesi delle sieroproteine. Quale tra le seguenti è la diagno-
si corretta?
A. Chetoacidosi
B. Ittero emolitico
C. Infarto del miocardio
D. Sindrome nefrosica
E. Mieloma
110)  Una donna di 36 anni, con anamnesi positiva per crisi
ipertensive, esegue una TC come approfondimento diagnosti-
co per un sospetto di litiasi renale. Il referto evidenzia la pre-
senza di una massa del surrene sinistro. Quale condizione tra
le seguenti è più probabile e quale approfondimento diagno-
stico è opportuno richiedere a tale scopo?
A. Diabete mellito; glicemia a digiuno
B. Gravidanza; dosaggio Beta-HCG nelle urine
C. Ipertrigliceridemia; dosaggio plasmatico dei trigliceridi
D. Ascesso renale; risonanza magnetica addominale con con-
trasto
E. Feocromocitoma; determinazione dei livelli di catecolami-
ne e dei loro metaboliti nelle urine delle 24 h
111)  Uomo di 62 anni si presenta in Pronto Soccorso con do-
lore toracico acuto interscapolare con rilievo di riduzione
asimmetrica dei polsi arteriosi. Il medico di Pronto Soccorso
pone il sospetto di sindrome aortica acuta. Il medico radiolo-
go pone diagnosi di dissecazione dell’aorta toraco-addomina-
le. Quale è il segno patognomonico di tale patologia?
A. Flap intimale aortico visualizzabile alla TC dopo sommini-
strazione di mdc
B. Flap intimale aortico all’esame TC senza mdc
C. Raccolta di mezzo di contrasto esterno al lume aortico vi-
sualizzabile alla RM basale
D. Spandimento di mezzo di contrasto esterno al lume aorti-
co alla PET
E. Rilievo di flusso demodulato all’indagine ecografica con
mdc
112)  Quale dei seguenti segni è patognomonico di ictus ische-
mico in fase iperacuta alla TC senza mdc dell’encefalo?
A. Presenza di infarcimento ematico corticale
B. Iperdensità spontanea dell’arteria cerebrale media
C. Ipodensità cortico-sottocorticale a margini netti
D. Dilatazione ex-vacuo ventricolare
E. Area malacica cortico-sottocorticale
113)  Un uomo di 40 anni giunge in Pronto Soccorso per forte
dolore al fianco destro con manovra di Giordano francamente
positiva. L’esame ecografico mostra idronefrosi di I-II grado
ma non visualizza formazioni litiasiche. Quale ulteriore esame
di diagnostica per immagini dovrebbe richiedere il medico?
A. Cistografia retrograda e minzionale
B. Urografia endovenosa
C. TC addome senza mezzo di contrasto
D. Risonanza magnetica dell’addome con mezzo di contrasto
E. Risonanza magnetica dell’addome senza mezzo di contra-
sto
114)  Un uomo di 80 anni giunge in Pronto Soccorso per pro-
gressiva insorgenza di cefalea e sopore ingravescente. In
anamnesi i familiari riportano un trauma cranico di lieve enti-
tà. Viene eseguita una TC dell’encefalo che evidenzia un ema-
toma sottodurale. Quale delle seguenti affermazioni è vera
relativamente all’aspetto del sangue alla TC?
A. Un sanguinamento acuto appare alla TC come una lesione
iperdensa, con valori di unità di Hounsfield (HU) tra –60
e –90
B. Un sanguinamento acuto appare alla TC come una lesione
ipodensa, con valori di unità di Hounsfield (HU) tra +60 e
+90
C. Un sanguinamento acuto appare alla TC sempre isodenso
D. Un sanguinamento acuto appare alla TC come una lesione
iperdensa, con valori di unità di Hounsfield (HU) tra +60
e +90
E. L’aspetto del sangue da sanguinamento è iperintenso nelle
fasi acute
115)  Un uomo di 36 anni giunge in Pronto Soccorso per un
trauma sportivo con forte dolore al mesopiede. La freccia nel-
la radiografia dimostra una frattura, particolarmente evidente
nella proiezione laterale, con piccolo distacco osseo.
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 Prova ufficiale SSM 2021    13 

Qual è l’osso interessato? D. Somministrato per via endovenosa per la prevenzione del-
A. Cuneiforme laterale la sindrome astinenziale
B. Cuneiforme intermedio E. Efficace anche nella depressione respiratoria da benzodia-
C. Cuneiforme mediale zepine
D. Cuboide
E. Scafoide del tarso (o navicolare) 119)  Un giovane di 23 anni viene condotto in Pronto Soccorso
in stato di coma e insufficienza respiratoria acuta grave; il qua-
116)  Un uomo di 67 anni viene portato in Pronto Soccorso dro evolve in arresto respiratorio. Vengono effettuati alcuni
dai familiari in stato confusionale e presenta Glasgow Coma tentativi infruttuosi di intubazione tracheale per cui si rende
Scale pari a 11. necessario procedere a cricotiroidotomia di emergenza. La
cricotiroidotomia è indicata quando:
A. Si devono garantire alti volumi di ventilazione
B. È presente un rischio emorragico
C. Il giovane è ipercapnico
D. È impossibile intubare ed ossigenare (“Can’t intubate,
can’t oxygenate”)
E. Il giovane è ipossiemico

120)  Una donna di 67 anni viene ricoverata per embolia pol-

monare acuta e viene avviata la terapia anticoagulante con
eparina sodica endovena. Durante la terza giornata di ricove-
ro perde coscienza e presenta ipertonia diffusa ai quattro arti
ed instabilità emodinamica. La causa più probabile e verosimi-
le dell’attuale condizione clinica della donna è:
A. Shock settico
B. Iperglicemia
C. Disturbo psicotico acuto
D. Iperammoniemia
E. Emorragia cerebrale

121)  Una donna è allettata per una frattura di femore destro.

Durante il ricovero, in attesa di intervento, lamenta improvvi-
samente sensazione di mancanza d’aria e dolore toracico.
Viene contattato l’ortopedico di guardia, che chiama il riani-
matore, il quale la trova agitata, dispnoica e ipotesa. Il medico
rianimatore prescrive immediatamente:
A. Angio-TC nel sospetto di embolia polmonare acuta
Viene eseguita una indagine TC in urgenza che mette in evi- B. Farmaci sedativi perché ritiene che la donna abbia un at-
denza il quadro riportato nell’immagine, che corrisponde a: tacco di panico
C. Una dose carico di 500 mL di cristalloidi per contrastare la
A. emorragia parenchimale parieto-occipitale sinistra
reazione vaso-vagale
B. nessun rilievo patologico, è necessario eseguire RM
D. Una valutazione infettivologica nel sospetto di shock setti-
C. emorragia epidurale parieto-occipitale sinistra
co
D. emorragia parenchimale parieto-occipitale destra
E. Una dose carico di 250 mL di cristalloidi nel sospetto di
E. emorragia subdurale parieto-occipitale sinistra
shock settico
117)  In un uomo di 74 anni, cardiopatico e con ridotta funzio-
122)  Un uomo di 56 anni viene accompagnato in Pronto
nalità respiratoria viene riscontrato un nodulo polmonare pe-
Soccorso dopo essere stato trovato incosciente a terra. Alla
riferico di 2 cm di diametro. Sulla biopsia è posta diagnosi di
prima valutazione in sala emergenza egli apre gli occhi alla
adenocarcinoma TTF-1 positivo. Lo stadio clinico è T1 N0
chiamata, localizza con gli arti lo stimolo doloroso ed emette
M0. Quale tra le seguenti opzioni terapeutiche è la più appro-
dei lamenti. Qual è il suo punteggio di Glasgow Coma Scale
priata?
(GCS)?
A. Controllo attivo a cadenza annuale
A. 15
B. Radioterapia stereotassica con dose ablativa-radicale
B. 10
C. Immunoterapia
C. 0
D. Chemioterapia
D. 3
E. Chemio-immunoterapia
E. 6
118)  Una donna di 45 anni con storia di abuso di stupefacen-
123)  Un uomo di 47 anni, anamnesi muta, riferisce di avverti-
ti giunge al Pronto Soccorso in coma e depressione respirato-
re “sapore metallico” in bocca qualche minuto dopo l’esecu-
ria; viene somministrato naloxone cloridrato 0,4 mg per via
zione di blocco interscalenico in vista di un intervento di ar-
endovenosa in quanto:
troscopia di spalla. Quale potrebbe essere la causa di questa
A. Agonista degli oppiacei condizione?
B. Ha gli stessi effetti del fentanile
A. Mancato digiuno preoperatorio
C. Antagonista degli oppiacei

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  14    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021
B. Ipotensione arteriosa
C. Tossicità sistemica da anestetici locali
D. Fibrillazione ventricolare
E. Attacco psicotico
124)  Si viene chiamati a valutare un uomo di 77 anni (in
anamnesi cardiopatia ischemica, stabile dopo rivascolarizza-
zione 3 anni prima) che dovrà sottoporsi ad artroscopia di gi-
nocchio in anestesia locoregionale. La valutazione dell’aneste-
sista deve necessariamente prevedere, tra le altre cose:
A. spirometria e consenso informato
B. curva glicemica e consenso informato
C. verifica validità assicurazione sanitaria privata e consenso
informato
D. elettrocardiogramma e consenso informato
E. indicazione all’intervento da parte del MMG e consenso
informato
125)  In un paziente di 77 anni (in anamnesi cardiopatia ische-
mica rivascolarizzata tramite PTCA + stent qualche anno pri-
ma), ricoverato in rianimazione e sottoposto a ventilazione
meccanica per shock settico ed insufficienza respiratoria, vie-
ne posizionato un catetere di Swan-Ganz come monitoraggio
emodinamico invasivo. Pressione venosa centrale e Pressione
di incuneamento risultano rispettivamente pari a 5 mmHg e 8
mmHg. Quale stato emodinamico si sospetta?
A. Shock cardiogeno
B. Disfunzione diastolica ventricolare sinistra
C. Grave disfunzione ventricolare destra
D. Tamponamento cardiaco
E. Ipovolemia (relativa o assoluta)
126)  Un uomo di 66 anni viene sottoposto a un intervento di
bypass aortocoronarico. Quando sarebbe consigliabile l’inizio
della riabilitazione cardiovascolare?
A. Entro 30 giorni
B. Tra 10 e 12 mesi
C. Immediatamente se il quadro clinico è ancora sintomatico
per angina
D. La riabilitazione cardiovascolare non è indicata in caso di
bypass aortocoronarico
E. Tra 6 ed 8 mesi
127)  Si valuta un uomo di 51 anni affetto da sindrome da con-
flitto della cuffia dei rotatori. Quale dovrebbe essere il primo
obiettivo della terapia riabilitativa tra i seguenti?
A. Ripristinare le scorte di vitamina D, classicamente ridotte
in questi casi
B. Migliorare la stabilità della scapola
C. Migliorare l’elasticità del legamento collaterale mediale
D. Ripristinare la sensibilità delle ultime 3 dita del piede
E. Non è prevista terapia riabilitativa per i pazienti affetti da
sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori
128)  Un ragazzo di 27 anni è inviato a consulenza genetica dal
centro di procreazione medicalmente assistita. Egli ha effettuato
uno spermiogramma, che ha evidenziato azoospermia, e un’eco-
grafia testicolare che ha individuato un’agenesia bilaterale dei
dotti deferenti. Tale riscontro è fortemente indicativo per:
A. Malattia di Von Hippel-Lindau
B. Sclerosi Tuberosa
C. Fibrosi cistica
D. Sindrome 47,XYY
E. Sindrome di Klinefelter
129)  Quale delle seguenti benzodiazepine è ritenuta a brevis-
sima emivita?
A. Diazepam
B. Clordiazepossido
C. Clonazepam
D. Midazolam
E. Delorazepam
130)  In caso di leucemie e linfomi, vengono utilizzati gli inibi-
tori della diidrofolico reduttasi come antimetaboliti. Quale
farmaco tra questi utilizza tale meccanismo di azione?
A. Doxorubicina
B. Citarabina
C. 6-mercaptopurina
D. Fludarabina
E. Metotrexate
131)  Una donna di 57 anni assume abitualmente amiodarone
per una fibrillazione atriale. Quale tra i seguenti NON è un
effetto collaterale tipico dell’amiodarone?
A. Colelitiasi
B. Dermatite
C. Disturbi visivi
D. Ipotiroidismo
E. Tossicità polmonare correlata alle dosi
132)  Si presenta in un Pronto Soccorso in Italia un adolescen-
te che presenta sintomi di paralisi flaccida acuta; in quali dei
seguenti casi dobbiamo sospettare una poliomielite da virus
Wild Type (WPV) tipo 1?
A. Nel caso sia di recente provenienza dalla Cina, dove il
WPV1 è ancora presente
B. Nel caso sia di recente provenienza dal Pakistan o dall’Af-
ghanistan, dove il WPV1 è ancora presente
C. Nel caso sia di recente provenienza dalla Germania o dalla
Francia, dove il WPV1 è stato reintrodotto attraverso movi-
menti migratori
D. Nel caso sia di recente provenienza dal Corno d’Africa, do-
ve il WPV1 è ancora presente
E. In nessun caso, poiché la poliomielite è stata dichiarata
eradicata dall’OMS
133)  Quale delle seguenti affermazioni è corretta:
A. La prevenzione primaria consente di ridurre la prevalenza
ma non l’incidenza della malattia
B. La prevenzione primaria comprende interventi di promo-
zione ma non di protezione della salute
C. La prevenzione primaria consente di ridurre l’incidenza in
funzione della quota di casi attribuibile al fattore di rischio
bersaglio dell’intervento preventivo
D. La prevenzione secondaria mira a ridurre l’esposizione ai
fattori di rischio
E. La prevenzione secondaria interviene su soggetti già sinto-
matici
134)  In relazione alla legge 833/78 istitutiva del SSN indicare
quale delle seguenti affermazioni è FALSA:
A. Ha previsto la costituzione delle Unità Sanitarie Locali
B. È stata preceduta dallo scioglimento degli enti mutualistici
C. Ha previsto l’integrazione dell’assistenza ospedaliera nelle
Unità Sanitarie Locali
D. Ha previsto la costituzione delle Aziende Sanitarie Locali
E. Non ha previsto un rapporto di lavoro dipendente dal SSN
per i medici di medicina generale
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135)  Indicare quale delle seguenti affermazioni sulla compo-
sizione dei vaccini è vera:
A. Anti-poliomielite IPV è costituito da virus vivi attenuati
B. Anti-pertosse è costituito da antigeni capsulari coniugati
C. Anti-epatite A è costituito da antigeni di superficie del vi-
rus
D. Anti-meningococco B è costituito da antigeni capsulari co-
niugati
E. Anti-morbillo-rosolia-parotite-varicella è costituito da virus
vivi attenuati
136)  Quale di queste affermazioni è corretta riguardo al ben-
zene:
A. È un cancerogeno certo e può provocare leucemie
B. È un cancerogeno certo e può provocare mesotelioma pe-
ritoneale
C. È un cancerogeno certo e può provocare mesotelioma
pleurico
D. Non è un cancerogeno certo, può provocare encefalomie-
lite mialgica
E. Non è un cancerogeno certo, può provocare astenia
137)  Un uomo di 70 anni, in gioventù, ha lavorato come coi-
bentatore nella cantieristica navale e dieci anni or sono ha su-
bito trattamento radioterapico per un linfoma a localizzazione
mediastinica. Da alcuni mesi lamenta dispnea, astenia, febbri-
cola e calo ponderale. L’RX del torace rivela un versamento
pleurico sinistro. Sottoposto a toracoscopia, viene effettuato
prelievo bioptico sulla pleura parietale. L’indagine istologica
depone per un mesotelioma pleurico maligno. Quale tra que-
sti fattori di rischio NON è correlato alla neoplasia?
A. Inalazione di fibre di amianto
B. Fumo di sigaretta
C. Inalazione di fibre minerali (erionite) in particolari conte-
sti geografici
D. Esposizioni a radiazioni ionizzanti a seguito di applicazioni
terapeutiche
E. Infezione da virus SV40
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138)  Un dirigente medico in servizio da ormai 12 anni, quasi
tutti i giorni, durante la pausa pranzo si reca presso la mensa
della struttura ospedaliera di appartenenza. Stanco del solito
menù, un giorno decide di pranzare presso un noto ristorante
in centro città. Durante il tragitto in moto, egli viene però in-
vestito da un’automobile, riportando una frattura bi-ossea di
gamba e alcune escoriazioni. A quale tipologia di indennizzo
può accedere il medico, per l’evento occorsogli?
A. Infortunio in itinere
B. Infortunio sul lavoro
C. Nessun diritto ad indennizzo
D. Malattia professionale
E. Equo indennizzo
139)  Si presenta in consultorio una ragazza di 16 anni alla de-
cima settimana di gravidanza, che esprime volontà di inter-
romperla. Per procedere ad interruzione cosa prevede in que-
sto caso la normativa vigente?
A. È sempre necessario avere il parere del giudice tutelare per
poter procedere
B. È sufficiente il parere sottoscritto dalla minore per poter
procedere
C. È sufficiente il parere di chi esercita la responsabilità geni-
toriale seppur difforme dal parere della ragazza minore
D. La ragazza può essere sottoposta ad interruzione volonta-
ria della gravidanza se esprime l’assenso chi esercita sulla
stessa la tutela o la responsabilità genitoriale. In caso di
pareri contrari o difformi è necessario che il medico inter-
pelli formalmente il giudice tutelare
E. È necessario sentire il parere anche del padre biologico se
maggiorenne
140)  Quale è la misura di associazione fornita da un modello
di regressione di Cox?
A. Risk ratio
B. Odds ratio
C. Risk difference
D. Mean difference
E. Hazard ratio
 RISPOSTE COMMENTATE

1)  A.  Nella fibrillazione atriale la terapia si basa sul controllo della frequenza cardiaca e/o del ritmo (mediante terapia con
farmaci antiaritmici, cardioversione o terapia ablativa transcatetere) associato a profilassi antitrombotica. Nella fibrillazione
atriale valvolare si adotta sempre una terapia anticoagulante con warfarin; nella fibrillazione atriale non valvolare, invece, per
decidere se intraprendere o meno una profilassi antitrombotica viene in aiuto uno specifico score, ovvero il CHA2DS2-VASc
score. Si tratta di un test che valuta 8 fattori di rischio attribuendo ad ognuno 1 o 2 punti:

CHA2DS2-VASc score
Fattore di rischio Punteggio
C Scompenso cardiaco congestizio o disfunzione ventricolare +1
H Ipertensione +1
A2 Età $ 75 anni +2
D Diabete mellito +1
S2 Episodio precedente di ictus, TIA o embolismo sistemico +2
V Patologia vascolare (infarto pregresso, arteriopatia periferica, placche aortiche) +1
A Età compresa tra 65 e 74 anni +1
Sc Sesso femminile +1

Se il CHA2DS2-VASc score è pari a 0, il paziente ha un’età < 65 anni o si è in presenza di una “lone atrial fibrillation”, non è
necessaria una terapia anticoagulante. Se il Se il CHA2DS2-VASc score è superiore a 1, è indicata una terapia anticoagulante.
Prima di intraprenderla, però, è necessaria la compilazione di un ulteriore questionario per valutare il rischio di sanguinamen-
to maggiore ad un anno, ovvero l’HAS-BLED score.
Gli altri score, invece, non sono inerenti la fibrillazione atriale.
Il SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment) è uno strumento utilizzato per determinare e monitorizzare l’estensione
dell’eventuale insufficienza d’organo durante la degenza nei reparti di terapia intensiva.
L’ABCD2 score è un punteggio basato su 5 parametri, utilizzato per predire il rischio di ictus nei giorni successivi ad un evento
ischemico transitorio (TIA).
Lo score di WELLS, infine, aiuta a stabilire la probabilità che un paziente sia affetto da trombosi venosa profonda basandosi su
dati clinici e anamnestici.

2)  B.  In questa domanda la diagnosi del paziente viene fornita direttamente nel quesito. Infatti la comparsa di diarrea in corso
di terapia antibiotica per polmonite è suggestiva per infezione da Clostridium difficile, che si sviluppa a seguito della riduzione
della normale flora batterica intestinale causata dalla terapia. L’enterotossina prodotta dal batterio causa colite peudomembra-
nosa.
La diagnosi è effettuata mediante esame delle feci per dosaggio dell’antigene e delle tossine del Clostridium difficile.

3)  C.  Il quadro clinico descritto e mostrato nell’RX torace corrisponde ad uno pneumotorace spontaneo sinistro. Tale diagno-
si è avvalorata dalla compresenza di un fattore di rischio (fumo di sigaretta), la sintomatologia tipica di esordio (dolore trafittivo
all’emitorace sinistro associato a dispnea) e un quadro RX che mostra una iperdiafania a carico dell’emitorace sinistro. Il reper-
to radiologico è più evidente se osserviamo i campi polmonari superiori confrontandoli tra loro.
Anche senza cogliere gli indizi che ci vengono forniti, possiamo arrivare alla risposta eliminando le altre alternative. Una neo-
plasia polmonare destra potrebbe essere compatibile con il fattore di rischio riportato, ma non provoca dolore trafittivo e all’RX
torace sarebbe presente una o più immagini nodulariformi a carico dell’emitorace sinistro. Se fosse una polmonite basale sini-
stra il paziente potrebbe lamentare dispnea e dolore toracico, ma sarebbe accompagnata da febbre e si avrebbe un quadro di
addensamento polmonare sinistro. In caso di edema polmonare, si avrebbe un impegno polmonare bilaterale accompagnato a
dispnea. Infine, un versamento pleurico sinistro sarebbe visibile all’RX torace grazie alla scomparsa del seno costofrenico omo-
laterale.

4)  D.  In questa domanda vengono proposti alcuni farmaci utilizzati nel trattamento dello scompenso cardiaco cronico, con un
“intruso”. Infatti, mentre il bisoprololo, essendo un beta-bloccante selettivo, è un farmaco fondamentale per il trattamento
dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta, l’indacaterolo è un beta2-agonista, quindi con effetto opposto e as-
solutamente controindicato nello scompenso cardiaco, mentre fa parte dei “LABA”, farmaci utilizzati nel trattamento dell’asma
bronchiale e della BPCO.
Gli altri farmaci sono tutti utilizzati nello scompenso cardiaco cronico: gli ACE-inibitori (come il ramipril), che portano ad un
aumento della sopravvivenza in questi pazienti, i calcio-antagonisti (ivabradina) e la nuova classe di farmaci rappresentata dagli

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    17 

ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor), la combinazione di un inibitore dei recettori dell’angiotensina (valsartan)
e un inibitore della neprilisina (sacubitril), una endopeptidasi che degrada i peptidi natriuretici come il BNP.

5)  E.  In questo caso clinico abbiamo a che fare con una donna affetta da scompenso cardiaco cronico con una nuova diagnosi
di fibrillazione atriale sintomatica ad alta risposta ventricolare (FC > 100 bpm). In questi casi il primo approccio terapeutico
consiste nel controllo della frequenza cardiaca, in modo da ridurre la sintomatologia, e contemporaneamente somministrare
alla paziente un CHA2DS2-VASc score e un HAS-BLED score per valutare se intraprendere una profilassi antitrombotica.
Quando non sia possibile datare con certezza l’inizio della aritmia, o in caso di insorgenza da almeno 48 ore (come in questo
caso, in cui la paziente riferisce sintomi da almeno 3 giorni), la cardioversione (elettrica o farmacologica) in prima istanza risul-
terebbe potenzialmente dannosa, per il rischio di distacco di trombi con embolizzazione a distanza: prima di essere intrapresa
è infatti necessaria una terapia anticoagulante.
Infine, il solo controllo della frequenza cardiaca potrebbe essere preso in considerazione, ma solo in caso di CHA2DS2-VASc
score = 0, età < 65 anni o “lone atrial fibrillation”.

6)  B.  L’unico esame tra le alternative proposte che è influenzato dalle glicemie dei mesi precedenti, e quindi non risente di un
eventuale stress che potrebbe falsamente alterare la glicemia, è l’emoglobina glicata. Il processo di glicazione, detto anche gli-
cosilazione non enzimatica, è dovuto alla reazione di uno zucchero, in questo caso il glucosio plasmatico, con una proteina, in
questo caso l’emoglobina, senza l’azione catalitica di un enzima. La concentrazione di emoglobina glicata, quindi, è influenzata
dalla glicemia ematica degli ultimi 3 mesi. Viene utilizzata sia per porre la diagnosi di diabete mellito che per stimare il control-
lo metabolico del paziente. I target di emoglobina glicata dipendono principalmente dall’età del paziente e dalle sue comorbi-
lità.

7)  B.  La sepsi è definita come la compresenza di una risposta infiammatoria sistemica e di un’infezione generalizzata. In caso
di paziente con febbre e brivido, in cui si sospetti un’infezione sistemica come suggerito nel quesito, è mandatoria l’esecuzione
immediata di emoculture, al fine di evidenziare il patogeno responsabile. Le altre alternative proposte risultano non idonee:
l’emoglobina glicata e il profilo glicemico, seppure utili per valutare il compenso metabolico dei pazienti con diabete mellito,
non sono di aiuto nella gestione del quadro acuto infettivo. La ferritina e un indice di flogosi e la procalcitonina è un preditto-
re della gravità della sepsi, ma non possono essere considerati esami prioritari da svolgere nella prima ora.

8)  C.  Tre delle alternative proposte potrebbero spiegare un quadro di ipertensione arteriosa moderata-grave: iperaldosteroni-
smo primitivo, feocromocitoma e ipertensione nefrovascolare. Infatti, l’ipertiroidismo in genere determina aumenti modesti
della pressione arteriosa sistolica, mentre, al contrario, l’iposurrenalismo causa ipotensione. La normalità dei valori di adrena-
lina e noradrenalina urinaria fa escludere l’ipotesi di un feocromocitoma (anche se il dosaggio delle metanefrine urinarie fra-
zionate è maggiormente utilizzato in pratica clinica). In caso di iperaldosteronismo promitivo l’ipertensione è legata ad un au-
mento di aldosterone (principalmente per un adenoma o un’iperplasia del surrene) e conseguente determina riduzione dell’at-
tività reninica plasmatica e dei livelli di potassio. Nell’ipertensione nefrovascolare, l’aumento dei livelli di aldosterone è invece
secondario all’incremento della renina plasmatica, e quindi dell’attività reninica plasmatica; pertanto la risposta va esclusa.

9)  D.  Il quadro clinico descrive una donna in buono stato di salute, asintomatica, con riscontro occasionale di scarsa flora bat-
terica ad esami delle urine di routine. Si tratta di una batteriuria asintomatica, per la quale non è necessario alcun trattamento
né esecuzione di urinocoltura per caratterizzare la natura del batterio, dal momento che non sarebbe comunque consigliata una
terapia antibiotica specifica.

10)  E.  La sindrome da latte e alcali è caratterizzata da ipercalcemia e alcalosi metabolica secondari all’assunzione eccessiva di
alcali (come il bicarbonato di sodio) e prodotti contenenti calcio, come antiacidi, latte e latticini. Si tratta di una condizione che
può insorgere in forma acuta, subacuta o cronica e può portare a nefrocalcinosi, letargia, costipazione e insufficienza renale.

11)  E.  La fibrillazione ventricolare consiste in un’attivazione ventricolare completamente disorganizzata, che porta a collasso
emodinamico. Pertanto, si tratta di una condizione di urgenza assoluta che deve essere trattata il più precocemente possibile
mediante rianimazione cardiopolmonare con defibrillazione (si tratta di un ritmo defibrillabile, insieme alla tachicardia ventri-
colare, a differenza dell’asistolia e dell’attività elettrica senza polso).

Ritmi defibrillabili Ritmi non defibrillabili

Fibrillazione ventricolare (FV) Asistolia ventricolare
Tachicardia ventricolare (TV) Attività elettrica senza polso (PEA)

La tempestività del trattamento è fondamentale, perché condiziona la sopravvivenza del paziente; infatti in assenza di insuffi-
cienza ventricolare sinistra, una defibrillazione effettuata entro 3 minuti dall’insorgenza della fibrillazione ventricolare ha un
tasso di successo del 95% e un’alta percentuale di sopravvivenza, mentre queste percentuali calano drasticamente con l’aumen-
tare del tempo trascorso.

12)  B.  Gli aneurismi dissecanti dell’aorta possono essere classificati secondo due principali sistemi: la classificazione di De
Bakey e quella di Stanford, entrambe basate su criteri anatomici.

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  18    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

La classificazione di De Bakey distingue le dissecazioni in tre tipi, mentre la classificazione di Stanford ammette solo due varianti.

Classificazione di DeBakey
Tipo 1 Classificazione estesa dell’aorta prossimale oltre il tronco brachiocefalico
Tipo 2 Dissecazione limitata all’aorta ascendente
Tipo 3 Dissecazione limitata all’aorta discendente

Classificazione di Stanford
Tipo A Dissecazione che coinvolge l’aorta ascendente (DeBakey tipo 1 e 2)
Tipo B Dissecazione che non coinvolge l’aorta ascendente (DeBakey tipo 3)

Secondo la classificazione di De Bakey, quindi, una dissecazione limitata all’aorta ascendente senza coinvolgimento dell’arco
aortico corrisponde al tipo II.
Si tratta di una domanda nozionistica, che può tuttavia essere risolta anche senza ricordarsi perfettamente le due classificazioni.
Infatti, sono presenti due alternative che possono essere eliminate anche avendo una conoscenza approssimativa delle due
classificazioni: possiamo eliminare l’alternativa che cita il “tipo B” (visto che si parla della classificazione di De Bakey e non di
Stanford) e quella che cita un fantomatico “tipo IV” che non è presente in nessuna delle due classificazioni. Rimangono tre al-
ternative, tra cui si poteva selezionare la risposta esatta ricordando che la classificazione segue un criterio anatomico in senso
prossimo-distale.

13)  C.  L’insufficienza renale acuta è definita come una rapida riduzione della funzione renale, valutata come incremento del
valore della creatinina sierica (≥ 0,3 mg/dl in 48 ore o aumento di 1,5 volte in 7 giorni) o contrazione della diuresi (volume
urinario < 0,5 ml/kg/ora per almeno 6 ore).
Il danno renale causa riduzione dei bicarbonati e quindi configura un quadro di acidosi metabolica. Le altre opzioni proposte
sono errate: vi può essere infatti incremento dell’azotemia, iperkaliemia, ipocalcemia.
La riduzione del peso specifico urinario è caratteristica dell’insufficienza renale cronica.

14)  D.  Le lesioni da pressione, o “ulcere da decubito”, sono delle lesioni della cute e degli strati sottostanti in corrispondenza
di prominenze ossee, che insorgono a causa dell’ischemia prolungata alla quale sono sottoposti i tessuti compressi tra la promi-
nenza ossea e una superficie esterna più o meno rigida per lunghi periodi. Sono tipiche dei soggetti anziani e/o allettati.
Secondo il sistema classificativo SHEA è possibile distinguere le lesioni da pressione in 4 stadi in base alle caratteristiche della
cute perilesionale e all’entità della perdita di sostanza.

Stadio Caratteristiche
Stadio 1 Lesione limitata all’epidermide, con presenza di eritema o alterazioni cutanee che non
scompaiono alla digitopressione
Stadio 2 Lesione superficiale dermo-epidermica, in assenza di abrasioni o perdite di sostanza
Stadio 3 Lesione profonda e cavitaria che coinvolge il derma e l’ipoderma e può estendersi fino
alla fascia muscolare (senza attraversarla)
Stadio 4 Lesione estesa agli strati osteomuscolari (muscoli, ossa e strutture capsulo-legamentose)

In questo caso non c’è perdita di sostanza, ma solo un’area rosso-violacea che non scompare alla digitopressione, quindi corri-
sponde ad uno stadio 1.

15)  E.  L’obiettivo del trattamento di una frattura di femore, soprattutto in età avanzata, è la stabilizzazione dei monconi di
frattura in modo da ridurre il più possibile l’allettamento e permettere una ripresa rapida della deambulazione. In assenza di
controindicazioni assolute, quindi, l’intervento chirurgico è la strategia di scelta, in modo da evitare complicanze legate all’al-
lettamento prolungato (che potrebbero subentrare in caso di immobilizzazione con apparecchio gessato, soprattutto in un pa-
ziente anziano).
Non esiste un tempo minimo che dovrebbe intercorrere dalla frattura all’atto chirurgico, anzi è mandatorio procedere all’inter-
vento chirurgico nel minor tempo possibile, e l’intervento viene effettuato nella maggior parte dei casi in anestesia generale, ma
è tecnicamente fattibile anche con altri approcci anestesiologici.

16)  C.  Un blocco di branca sinistra di nuovo riscontro deve sempre far sospettare un infarto del miocardio, soprattutto in un
paziente anziano con fattori di rischio (in questo caso affetto da ipertensione arteriosa). L’esame di prima scelta è quindi l’eco-
cardiogramma transtoracico che permette di valutare la presenza di alterazioni della cinesi cardiaca, compatibili con una lesio-
ne ischemica. Esami come la scintigrafia miocardica o la coronarografia non sono considerati di primo livello.

17)  B.  La chemioterapia adiuvante può essere definita come un trattamento oncologico effettuato dopo l’atto chirurgico (o
comunque l’atto terapeutico principale), in assenza di sospetto di residui di malattia.

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Stando a questa definizione, se consideriamo unicamente l’aspetto temporale, possiamo facilmente intuire che tutte le alterna-
tive proposte sono errate tranne una.
Infatti, il trattamento chemioterapico somministrato prima dell’intervento è definito “neoadiuvante”, e ha lo scopo di rendere
operabile una neoplasia o permettere una chirurgia meno radicale; il trattamento effettuato nelle fasi terminali di malattia per
alleviare i sintomi è detto “palliativo”, mentre il trattamento intraoperatorio viene effettuato solo in casi particolari (ad esempio
la chemioterapia intracavitaria nella carcinosi peritoneale) e comunque non può definirsi adiuvante.
Infine, un trattamento adiuvante per definizione non ha intenti radicali, perché implica l’assenza di sospetti di residui di malat-
tia all’inizio del trattamento.
L’unica alternativa rimasta è quella che cita “trattamento chemioterapico somministrato a scopo precauzionale dopo un inter-
vento chirurgico radicale”. Il criterio temporale è soddisfatto, anche se l’epiteto “a scopo precauzionale” potrebbe risultare
forzato e fuorviante. Ma in questi casi è questo il ragionamento da adottare per risolvere il quesito: selezionare l’alternativa che,
anche se non ci sembra corretta al 100%, appare comunque “più corretta” delle altre.

18)  C.  L’adenocarcinoma polmonare, un sottotipo del tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC, Non-Small Cell Lung
Cancer) spesso è associato a mutazione e amplificazione del gene EGFR, e la caratterizzazione molecolare di questa neoplasia è
di fondamentale importanza per impostare una corretta chemioterapia con farmaci inibitori dell’EGFR (erlotinib, gefitinib,
afatinib o il più recente osimertinib).
Le altre alterazioni da ricercare sono le mutazioni del gene ALK e l’espressione di PDL-1 nel tumore, anch’esse importanti dal
punto di vista terapeutico. In caso di mutazioni del gene ALK (riscontrate in circa il 5% degli adenocarcinomi) è possibile uti-
lizzare gli anticorpi monoclonali crizotinib, alectinib o brigatinib. Infine, in caso di iperespressione di PDL-1 è possibile utilizza-
re l’immunoterapia: il nivolumab, il pembrolizumab (inibitori del PD-1) e l’atezolizumab e il darvalumab (inibitori del suo li-
gando, ovvero del PDL-1).

19)  D.  Il caso clinico proposto può essere risolto valutando come la sindrome da inappropriata secrezione ormonale sia più
frequente nel paziente con microcitoma polmonare e possa spiegarne il quadro clinico. La sindrome di Cushing paraneoplasti-
ca è causata dalla produzione di ACTH che determina ipercortisolismo severo, che spiega l’ipertensione arteriosa e l’alterazione
della glicemia del paziente. Sebbene generalmente questa condizione si associ ad alterazioni elettrolitiche, quali ipersodiemia
e ipokaliemia, che in questo caso non sono presenti, le restanti alternative devono comunque essere escluse. La diagnosi di
diabete mellito scompensato non è compatibile con il valore di glicemia di 120 mg/dl e non spiega l’ipertensione arteriosa.
l’ipersecrezione di PTH-related peptide causerebbe ipercalcemia. Le altre due alternative proposte, l’ipotiroidismo e la sindro-
me di Lambert-Eaton non hanno attinenza al caso descritto.

20)  E.  La sclerosi sistemica è una malattia multisistemica cronica del tessuto connettivo a eziologia sconosciuta che si manifesta
con disfunzione endoteliale e progressivo accumulo di tessuto fibroso a carico della cute e degli organi interni. Nella maggior
parte dei casi il sintomo di esordio è proprio il fenomeno di Raynaud che manifesta la paziente.
La diagnosi laboratoristica della sclerosi sistemica è fortemente legata al dosaggio degli autoanticorpi, principalmente anti-nu-
cleo (ANA), anti-centromero (ACA) e anti-topoisomerasi (anti-SCL70). Gli anticorpi ANA, inoltre, possono mostrare quattro
diversi pattern di fluorescenza: omogeneo, nucleolare, centromerico o granulare.
Queste analisi sono utili anche per differenziare la sclerosi sistemica dalla sclerodermia localizzata (o variante cutanea limitata):
infatti in quest’ultima è più facile riscontrare autoanticorpi ACA e ANA con pattern centromerico, mentre nella sclerosi sistemi-
ca diffusa gli ACA si trovano solo nel 5% dei casi, ma sono di più frequente riscontro gli anti-SCL70 e gli ANA con pattern anti-
nucleolare.

21)  B.  In questa domanda si parla di una malattia cutanea bollosa, ovvero una patologia caratterizzata dalla formazione di
bolle all’interno dell’epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoanticorpi di tipo
IgG o IgA. Dalla categoria delle malattie bollose possiamo subito escludere l’herpes simplex (che provoca la formazione di ve-
scicole) e l’eczema (che porta alla formazione di aree eritematose). Resta quindi la diagnosi differenziale tra pemfigo volgare,
pemfigoide bolloso ed orticaria, che si manifesta con eruzioni eritemato-pemfigoidi.
Quest’ultima possiamo escluderla se notiamo che il paziente lamenta la comparsa di queste lesioni da 2 settimane di fila (nell’or-
ticaria le reazioni scompaiono autonomamente nell’arco di 24 ore) e in assenza di un fattore scatenante che possa giustificare
l’eziologia immune.
Possiamo distinguere il pemfigo dal pemfigoide per il fatto che nel primo caso le bolle appaiono flaccide e sono precedute da
stomatite, mentre nel pemfigoide (più comune) le bolle sono tese e persistenti, insorgono simmetricamente e più frequente-
mente a livello degli arti inferiori e dell’addome, sono accompagnate da prurito e bruciore e la malattia compare più spesso in
individui di età superiore ai 70 anni. Quindi possiamo affermare che il paziente è più probabilmente affetto da un pemfigoide
bolloso.

22)  B.  Si tratta di una domanda concettuale mascherata da caso clinico: infatti ci viene presentato un caso clinico “facilitato”,
in quanto c’è già indicata la diagnosi. La pitiriasi rosea di Gilbert è una patologia caratterizzata dalla comparsa di una grande
chiazza rotonda eritematosa, squamosa, a bordi rilevati con risoluzione centrale (detta chiazza madre), seguita dalla comparsa
di chiazze più piccole intorno (chiazze figlie). La malattia ha un’eziologia non chiara, probabilmente virale e associata ad infe-
zione da virus HHV-7 (e non HHV-8). È importante differenziarla dalla dermatite seborroica e dalla tinea corporis, in quanto ha
una presentazione clinica simile ma, a differenza di queste patologie, non necessita di trattamento e si autorisolve spontanea-
mente in 3-4 settimane.

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  20    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

23)  C.  Nel caso clinico descritto il parametro che desta maggiore rilievo clinico è la trombocitosi. Concomita una lieve leuco-
citosi neutrofila e un’anemia normocitica. Nel sospetto di una patologia mieloproliferativa, come la trombocitemia essenziale,
è ormai necessaria la caratterizzazione molecolare che includa non solo le mutazioni di JAK, che sono presenti in quasi tutti i
pazienti affetti da policitemia vera (95%) e in una percentuale rilevante di pazienti affetti da mielofibrosi Primitiva (65%) e
trombocitemia essenziale (55%), ma anche le mutazioni del gene della calreticulina (CALR) e del gene MPL. Nel complesso le
mutazioni di JAK2, MPL e CALR comportano l’acquisizione di un vantaggio selettivo della cellula con formazione di un clone
mutato.

24)  D.  La leucemia acuta promielocitica è causata da numerose anomalie citogenetiche, tra cui la più frequente è la trasloca-
zione acquisita t(15;17), che codifica per una pro­teina di fusione (PML-RARa), che ha una ridotta affinità con l’acido retinoico.
Questo comporta la deacetilazione degli istoni e il silenziamento di alcuni fattori di trascrizione.
In questo caso la dose sovrafisiologica di acido trans-retinoico è in grado di promuovere la differenziazione cellulare.
In caso di mancata risposta, può essere impiegato un altro agente differenziante, il triossido di arsenico, che presenta un mec-
canismo d’azione simile a quello dell’acido retinoico, e presenta anche un’azione su PML.

25)  E.  La presenza di blasti scarsamente differenziati, la pancitopenia (leucocitopenia, piastrinopenia, anemia), l’aumento di
LDH e la sintomatologia riportata (sudorazione, febbre, dolore non rispondente ai FANS) impongono il sospetto di leucemia
acuta, per cui deve essere eseguita una biopsia osteomidollare. I marker di superficie riportati dal quesito sono marcatori della
linea megacariocitaria (rispettivamente CD 41: integrina IIb, e CD 61: glicoproeina IIIa) per cui la diagnosi sarà di Leucemia
acuta megacarioblastica, una forma di leucemia mieloide acuta, di cui si riconosce un sottotipo che si manifesta soprattutto
nell’infanzia e in soggetti affetti da sindrome di Down, e un sottotipo che si sviluppa nei soggetti non affetti da Sindrome di
Down, che presenta una prognosi più sfavorevole. La patologia può associarsi a mielofibrosi.

26)  D.  La più probabile causa di ipertensione arteriosa secondaria, quando associata a palpitazioni e cefalea, è il feocromocito-
ma. Si tratta di un tumore che origina dalle cellule enterocromaffini della zona midollare del surrene (feocromocitoma) o dei
gangli nervosi (paraganglioma) che può associarsi ad iperproduzione di adrenalina e noradrenalina, che causano i sintomi
descritti.
Dal momento che adrenalina e noradrenalina sieriche hanno un’emivita molto breve, in clinica si preferisce dosare i loro me-
taboliti, ossia le metanefrine e le catecolamine urinarie.

27)  B.  Il quesito fornisce numerose informazioni sul paziente, ma non tutte sono necessarie per selezionare la risposta esatta.
Ci viene infatti presentato il caso di un paziente affetto da diabete mellito tipo 2, non adeguatamente controllato dalla sola
dieta ed esercizio fisico, come confermato dalla emoglobina glicata di 59 mmol/mol (7,5%). Il valore di emoglobina glicata da
raggiungere in questo paziente è infatti, in accordo agli standard italiani, inferiore a 53 mmol/mol / 7% (si tratta di un uomo
giovane, senza comorbidità di rilievo). La terapia di prima linea del diabete mellito di tipo 2 è la metformina, se non controin-
dicata (come in caso di insufficienza renale, che è stata esclusa dal valore di creatinina nella norma). L’ipertensione arteriosa,
che costituisce ulteriore fattore di rischio cardiovascolare, e la normalità del profilo lipidico e dell’esame emocromo sono infor-
mazioni poco utili per la risoluzione del quesito.

28)  C.  Il caso clinico ci propone un paziente di 36 anni che presenta sia un problema di infertilità (riportato clinicamente e
confermato dall’azoospermia) che sintomi e segni da ipogonadismo (scarsità di peli corporei, disfunzione erettile, ridotto desi-
derio sessuale). L’esame obiettivo generale evidenzia sovrappeso e distribuzione del peso di tipo ginoide. Il riscontro di ipogo-
nadismo primitivo (ipergonadotropo) in un paziente con testicoli di consistenza aumentata e di dimensioni ridotte, deve sem-
pre far sospettare una sindrome di Klinefelter, per la cui diagnosi deve essere richiesto l’esame del cariotipo, che presenterà
un’alterazione cromosomica, con presenza di un cromosoma X sovrannumerario (47; XXY).

29)  D.  Si tratta in realtà di una delle ormai rare domande di preclinica, mascherata da quadro clinico. Infatti la domanda verte
sulle caratteristiche chimiche delle vitamine, e in particolare sulla solubilità.
Le vitamine, infatti, possono essere classificate in liposolubili (insolubili in acqua) e idrosolubili (solubili in acqua).
Le vitamine liposolubili sono sintetizzate per condensazione di diverse unità di isoprene, quindi hanno formule chimiche simi-
li. Appartengono a questa classe il retinolo (vitamina A), il colecalciferolo (vitamina D3), l’ergocalciferolo (vitamina D2), i to-
coferoli (vitamina E) e la vitamina K.
Le vitamine idrosolubili, invece, hanno formule chimiche più eterogenee. Appartengono a questa classe la tiamina (vitamina
B1), la riboflavina (vitamina B2), la niacina (vitamina B3 o PP), l’acido pantotenico (vitamina B5), la biotina (vitamina B8),
l’acido folico (vitamina B9), la cianocobalamina (vitamina B12) e l’acido ascorbico (vitamina C).
Come regola mnemonica per collocare queste vitamine nelle rispettive classi possiamo ricordarci che le vitamine liposolubili
sono la prima (vitamina A) e le ultime lettere dell’alfabeto (D, E, K), mentre le vitamine idrosolubili corrispondono alle lettere
intermedie (B e C).

30)  E.  I sintomi lamentati dal paziente sono compatibili con un’esofagite (nausea, disfagia per cibi solidi, dolore toracoaddo-
minale post-prandiale), che viene confermata dall’esito dell’esame EGDS, di cui va identificata la causa.
La storia clinica del paziente di atopia con sporadiche riacutizzazioni asmatiche, ma anche la scarsa risposta agli inibitori di
pompa protonica, fanno sospettare la genesi eosinofila.

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    21 

L’esofagite eosinofila è una malattia immuno-mediata cronica dell’esofago, conseguente ad una risposta immunitaria agli anti-
geni alimentari, con conseguente infiammazione eosinofila e fibrosi della sottomucosa. Il quadro esofagoscopico evidenzia
ascessi, anelli concentrici, fissurazioni longitudinali

31)  D.  Il quadro clinico proposto presenta una donna giovane affetta da due tumori (carcinoma del colon e carcinoma ovari-
co) con storia familiare positiva per cancro del colon-retto (4 parenti affetti, di cui due diagnosticati in giovane età.
Si tratta di un evidente caso di sindrome che incrementa il rischio neoplastico.
La sindrome di Lynch è invece dovuta a mutazioni in geni coinvolti nel mismatch repair, che espone i portatori allo sviluppo di
cancro del colon retto, con un rischio complessivo del 70-80%. La presenza di lesioni singole è il tratto distintivo che ne permet-
te la diagnosi differenziale con la poliposi adenomatosa familiare.
I pazienti sono anche a rischio di sviluppare ulteriori patologie oncologiche extra-coliche, quali i tumori dell’endometrio,
dell’ovaio, dello stomaco, del tratto urinario, del pancreas, delle vie biliari, del sistema nervoso centrale.
Quindi l’assenza di polipi del colon alla RSCS di fatto esclude la FAP e le sue varianti, quali la sindrome di Gardner, la sindrome
di Turcot, che è associata anche allo sviluppo di medulloblastomi.
La sindrome di Birt-Hogg-Dubè non è invece inerente al carcinoma del colon, ma è una patologia a trasmissione autosomica
dominante, causata da mutazioni nel gene della follicolina e caratterizzata dall’aumento del rischio di sviluppare tumori cutanei
benigni (come i fibrofolliculomi), cisti polmonari e tumori renali.

32)  B.  La Stipsi può essere classificata come organica, quando è secondaria ad altre patologie quali i disturbi neurologici, mu-
scolari o endocrini e funzionale, quando al contrario non è causata da una patologia me è dovuta a fattori ambientali, psicolo-
gici e dietetici.
La stipsi organica è generalmente associata ad altri sintomi, quali vomito, diarrea, anoressia, febbre, ritardo di crescita (nei
bambini), addome disteso, Ematochezia e dolore persistente, anche notturno.
La scomparsa del dolore addominale dopo l’evacuazione è caratteristica della stipsi funzionale.

33)  C.  L’ECG in figura mostra un ritmo irregolare, con complessi ventricolari ad intervalli variabili e onda P non visibile in
nessuna derivazione. Sommando queste tre caratteristiche si giunge alla diagnosi di fibrillazione atriale. In alcune derivazioni
(come V1 e aVL) si possono anche riconoscere le caratteristiche ondulazioni fini (onde F della fibrillazione atriale), diverse
dalle onde F “a dente di sega” del flutter atriale.
La presenza di complessi ventricolari ad intervalli variabili e l’assenza sistematica dell’onda P escludono un blocco atrioventri-
colare di II grado mobitz II, nel quale appaiono improvvisamente occasionali onde P non condotte. Così come l’assenza di onde
Q patologiche in II, III e aVF escludono un pregresso infarto miocardico posteriore. Nel tracciato, infine, non sono presenti
battiti ventricolari ectopici (ne sono necessari tre affinché si possa parlare di tachicardia ventricolare).

34)  D.  I diuretici tiazidici agiscono inibendo il cotrasportatore Na+/Cl– a livello del tubulo convoluto distale. Per il loro mecca-
nismo d’azione possono causare iperglicemia, iponatriemia, ipercalcemia. Infatti, l’inibizione del cotrasportatore Na+/Cl– a li-
vello del tubulo convoluto distale causa impedimento del riassorbimento di sodio con incremento dell’escrezione di sodio ed
acqua. A questo segue una maggiore attivazione della Na+/Ca2+-ATPasi sulla membrana basolaterale, con conseguente ridotta
escrezione urinaria di calcio, e possibile ipercalcema. Questi diuretici possono svolgere anche un’azione diretta sul trasportato-
re dell’acido urico.
Infine, i diuretici tiazidici riducono anche la tolleranza al glucosio e con un meccanismo non completamente chiarito, che
probabilmente è dovuto alla minore secrezione di insulina correlata alla deplezione di potassio.
Va notato, come possibile strategia di risoluzione del quesito, che tra le risposte sono presenti sia l’ipernatriemia che l’iponatri-
emia. Quando sono riportate due coppie di “opposti” molto spesso la risposta va ricercata tra una delle due opzioni.

35)  E.  In questo caso clinico ci vengono forniti diversi indizi importanti che possono condurci verso la risposta esatta. In primis
il dolore acuto, improvviso, descritto come “lacerante”, localizzato in sede toracica e interscapolare. Se a questo dolore aggiun-
giamo un habitus longilineo (possiamo ipotizzarlo come marfanoide), un fattore di rischio (fumo di sigaretta), tachicardia e
ipertensione arteriosa, dovrebbe venirci in mente una dissecazione aortica acuta. Infatti, nella dissecazione aortica si ha tipica-
mente un dolore toracico interscapolare o retrosternale, molto intenso (“terebrante” o “lancinante”), che può spostarsi seguen-
do l’evoluzione della dissezione, associato a tachicardia. Inoltre, i fattori di rischio sono il fumo di sigaretta, l’ipertensione arte-
riosa e la sindrome di Marfan.
Per quanto riguarda le alternative, possiamo escludere le fibrillazioni atriale e ventricolare perché non causano dolore e l’ede-
ma polmonare acuto per via della saturazione di ossigeno normale e dell’assenza di fattori di rischio correlati alla trombosi ve-
nosa. Infine, possiamo escludere la colecistite acuta per le caratteristiche e la localizzazione del dolore.

36)  E.  Il trattamento della pericardite acuta varia a seconda della causa, e nella maggior parte dei casi comprende farmaci an-
tinfiammatori non steroidei (ibuprofene o salicilati), corticosteroidi e colchicina. Tuttavia, il quesito ci richiede quale farmaco
sia in grado di ridurre il rischio di recidiva. La colchicina è sempre più utilizzata nei pazienti con pericardite acuta (in associa-
zione ai FANS o in monoterapia), perché si tratta dell’unico trattamento che porta ad una riduzione significativa del tasso di
recidiva dopo un primo episodio.
I FANS sono molto efficaci nel controllo del dolore, ma non influiscono sul tasso di recidive. Inoltre, possono essere sostituiti
dagli oppiacei in caso di dolore non controllato. I corticosteroidi, infine, non vengono utilizzati di routine, ma unicamente in
situazioni specifiche (es. pericarditi autoimmuni), perché possono portare ad aumento della replicazione virale.

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  22    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

37)  B.  L’ECG in figura mostra un marcato sovraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni DII, DIII e AVF, compatibile con
un infarto acuto del miocardio in sede inferiore. In caso di infarto miocardico STEMI o infarto miocardico non-STEMI con
dolore toracico persistente dopo terapia medica o con complicanze (es. insufficienza mitralica acuta o shock cardiogeno), la
coronarografia d’emergenza con eventuale rivascolarizzazione andrebbe eseguita il prima possibile, prima ancora di esami
ematici e marker di necrosi miocardica. Infatti, l’esecuzione della procedura entro 2-3 ore permette di ottenere i migliori risul-
tati in termini di sopravvivenza globale (overall survival) e sopravvivenza libera da malattia (disease-free survival), in quanto
identifica precocemente e risolve i danni cardiaci secondari all’ischemia. La coronarografia può essere effettuata entro 24 o 48
nei pazienti con infarto miocardico non-STEMI non complicato con sintomatologia in via di risoluzione dopo terapia medica.

38)  C.  Gli ACE inibitori sono farmaci in grado di inibire l’enzima di conversione dell’angiotensina, che agisce bloccando la
conversione di angiotensina 1 in angiotensina 2, che incrementa i valori pressori determinando vasocostrizione ed aumento
della secrezione di aldosterone. Gli ACE inibitori determinano quindi riduzione della secrezione di aldosterone (ed aumento
per feedback della renina) e un aumento della bradichinina, che causa aumento dei livelli di prostaglandine, con conseguente
vasodilatazione.
Complicazioni di tale classe di farmaci sono: l’iperpotassiemia (causata dalla riduzione di aldosterone), la tosse (dovuta all’ac-
cumulo polmonare di bradichinina, sostanza P e prostaglandine), l’angioedema (causato dall’accumulo di bradichinina) e
l’incremento della creatinina, per una riduzione dell’afflusso di sangue al rene.
Il Fenomeno di Raynaud, causato da un vasospasmo dei vasi delle estremità, causa una sensazione dolorosa e variazioni del co-
lorito cutaneo reversibili (pallore, cianosi, eritema), non è un evento avverso della terapia con ACE-inibitori.

39)  D.  Il caso clinico descritto mostra molti dati compatibili con embolia polmonare secondaria a trombosi venosa profonda:
immobilità prolungata (a causa dello spazio ristretto e della lunghezza di un viaggio intercontinentale, fattore di rischio per una
trombosi venosa), dispnea ed ipotensione ad insorgenza improvvisa associate a tachicardia e un ECG da blocco di branca destro
(dovuto al sovraccarico del cuore destro secondario ad un’embolia polmonare massiva).
Le altre alternative non sarebbero sostenute da sufficienti prove.
La tachicardia ventricolare da cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro potrebbe spiegare la tachicardia, la dispnea e
l’esordio in età giovanile, ma è caratterizzata da un quadro ECG differente (almeno tre battiti ventricolari ectopici consecutivi,
QRS slargato con morfologia tipo blocco di branca destra o sinistra) e non è associata ad immobilità prolungata. Stessa cosa per
la tachicardia ventricolare da miocardite virale: l’ECG potrebbe essere tipo blocco di branca destro ma nel caso non c’è nessun
indizio che possa avvalorare l’ipotesi di una infezione virale.
La labirintite acuta potrebbe spiegare la sincope, ma non la dispnea e le alterazioni ECG descritte.
Infine, la sincope vaso-vagale in gravidanza potrebbe spiegare la sincope e l’età giovanile, ma non tutte le altre caratteristiche
anamnestiche e strumentali presentate.

40)  E.  Si tratta di un caso clinico di difficoltà non elevata. Infatti, leggendo “dispnea e respiro sibilante dopo attività fisica” la
prima patologia che dovrebbe venire in mente è l’asma bronchiale, una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratte-
rizzata da ostruzione reversibile del flusso aereo, iperreattività bronchiale e infiammazione delle vie aeree. Uno dei fattori sca-
tenanti l’asma allergico è proprio il raffreddamento e la riduzione dell’umidità delle vie aeree che si verifica durante un’attività
fisica intensa. Si tratta di una malattia più comune in età giovanile e clinicamente è tipico il riscontro di dispnea e sibili inspira-
tori (dovuti al restringimento delle vie aeree).

41)  A.  Un versamento pleurico può avvenire a seguito di infezioni (pleuriti o polmoniti), cirrosi con ascite, neoplasie, insuffi-
cienza renale, insufficienza cardiaca o embolia polmonare, e l’esame del liquido ottenuto da una toracentesi può spesso fornire
informazioni dirimenti per stabilirne la causa.
L’informazione sulla natura essudatizia del versamento ci indica che potrebbe essere a genesi infiammatoria, come un’infezione
polmonare, una ARDS o una neoplasia. Possiamo quindi escludere lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica e la sindrome ne-
frosica, in cui il versamento è di natura trasudatizia (dal momento che si genera per squilibri da produzione e riassorbimento di
liquido pleurico).
Un versamento pleurico con un aumento importante della quota di linfociti e concentrazioni normali di NT-proBNP è forte-
mente suggestivo di un’infezione virale o micobatterica. In questo caso possiamo quindi escludere un emotorace e la risposta
giusta è la rimanente, ovvero versamento secondario a pleurite tubercolare.

42)  E.  Nell’ambito delle polmoniti acquisite in comunità (CAP), il punteggio CURB-65 è uno strumento molto utile per valu-
tare la gravità di un paziente e predirne la mortalità. Si avvale di 5 criteri, ognuno dei quali vale un punto (il punteggio comples-
sivo andrà quindi da 0 a 5).

Criterio Parametro Punteggio

Confusione mentale Presente 0-1
Urea > 20 mg/dl 0-1
Frequenza respiratoria > 30 atti/minuto 0-1
PA PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg 0-1
Anni > 65 0-1

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    23 

Punteggio CURB Mortalità attesa

0-1 0.7%-3.2%
2-3 13%-17%
4-5 41%-57%

L’acronicmo CURB-65, quindi, sta per Confusione mentale, azoto Ureico, frequenza Respiratoria, pressione arteriosa sistemica
(blood Pressure), età uguale o superiore a 65 anni.

43)  C.  Il caso clinico proposto riguarda un uomo di 46 anni, che riferisce 10 giorni dopo un viaggio in Africa, dolori muscolo-
scheletrici, modesta tosse secca e febbre.
In questo caso risulta prioritario escludere la patologia più grave che potrebbe spiegare tali sintomi ossia la malaria.
Nella fase iniziale della patologia si ha malessere, cefalea, dolori muscolari, nausea, vomito, piastrinopenia, dolore in fossa iliaca
sinistra e febbre, che inizialmente è continua, poi compaiono i classici accessi malarici ogni 3 giorni (malaria terzana) oppure
ogni 4 giorni (malaria quartana). Ogni accesso malarico ha tre fasi: fase fredda o del brivido, con brividi scuotenti, fase calda,
con febbre alta fino a 41°C, a volte associata a delirio, fase della sudorazione. In questo caso si rende quindi necessario esclude-
re che si tratti di malaria, per cui deve essere rapidamente eseguito uno striscio di sangue a goccia sottile e spessa, colorato con
il May Grunwald-Giemsa, che evidenzia la presenza del trofozoita di P. falciparum nel globulo rosso con una forma caratteristica
ad anello con castone

44)  D.  La profilassi pre-esposizione è una misura di prevenzione consigliata per gli individui sieronegativi per HIV, ma con alto
rischio di esposizione (es. partner sessuale HIV-positivo), in aggiunta ad altri metodi di prevenzione (come l’utilizzo del preser-
vativo).
La combinazione di farmaci raccomandata comprende un inibitore della trascrittasi inversa con relativo profarmaco, ovvero
tenofovir ed emtricitabina (TDF/FTC). Per essere efficace deve essere iniziata entro 72 ore dalla possibile esposizione. Attual-
mente nessuna delle altre combinazioni è stata approvata per l’utilizzo nell’ambito della profilassi pre-esposizione.

45)  E.  La glomerulonefrite ad IgA, o malattia di Berger, è la glomerulonefrite più frequente nei paesi occidentali.
È caratterizzata da depositi mesangiali di immunocomplessi (IgA) attorno ai glomeruli. Clinicamente si caratterizza per macro-
ematuria alternata a microematuria, a volte associata a proteinuria.
Può essere scatenata da antigeni di varia natura (es. infezioni) che stimolano l’aumento della produzione di IgA1 polimeriche,
che causano la produzione di anticorpi IgG anti-IgA1. Gli immunocomplessi circolanti si depositano nel mesangio causando
lisi delle cellule mesangiali con accumulo di matrice mesangiale fino alla sclerosi.
In questa patologia la macroematuria si osserva prevalentemente durante e non dopo un pro­cesso infettivo delle alte vie respi-
ratorie, e questo aiuta nella diagnosi differenziale con la glomerulonefrite acuta post-streptococcica.
Il quesito presenta una giovane paziente di insufficienza renale acuta (contrazione della diuresi; creatininemia 1,6 mg/dL,
normale spessore corticale) con esame urine che evidenza macroematuria, proteinuria e cilindri, associati a faringodinia e feb-
bre, configurando quindi un caso di glomerulonefrite a depositi di IgA.

46)  E.  La presenza di febbre, aumento di PCR, leucocitosi e leucocituria orienta verso una patologia infettiva, per cui si può
procedere ad escludere l’insufficienza renale acuta per cause pre-renali e l’Insufficienza renale cronica. Il referto dell’ecografia
renale fa escludere l’infarto renale bilaterale (assenza di idronefrosi mono- o bilaterale) e l’ostruzione acuta delle arterie renali
(buona perfusione renale).
L’unica alternativa possibile risulta quindi la pielonefrite acuta, ossia un’infezione localizzata a livello della pelvi e del parenchi-
ma renale. È caratterizzata da dolore addominale e lombare, poco responsivo ai comuni analgesici, febbre con brividi, disuria e
stranguria, nausea, vomito e diarrea.

47)  B.  La polimialgia reumatica è strettamente correlata all’arterite a cellule giganti, una forma di vasculite.
Clinicamente è caratterizzata da dolore, peggiore al mattino, e rigidità tale da impedire anche i movimenti semplici, a carico
delle spalle, dei muscoli del cingolo pelvico e del dorso e del collo. La diagnosi può essere posta dopo aver escluso altre cause
quali l’artrite reumatoide e la miosite autoimmune.
Quindi sono compatibili con la diagnosi la normalità degli enzimi di danno muscolare (che escludono la miosite autoimmune),
negatività degli ANA e normali livelli di C3 e C4 (che fanno escludere una patologia autoimmune, quale il lupus).

48)  C.  La spondilite anchilosante, chiamata anche pelvispondilite anchilopoietica o morbo di Bechterew, è una spondiloartro-
patia sieronegativa caratterizzata da lento esordio e interessamento assiale con sacroileite simmetrica. Di tutte le spondiloartro-
patie sieronegative è la malattia più frequentemente associata alla variante HLA-B27 (nel 90% dei casi), mentre quest’associa-
zione risulta meno comune nei pazienti affetti da artrite reattiva (60-85% dei casi) e da artrite psoriasica (50% dei casi).

49)  D.  La demenza frontotemporale costituisce circa il 10% di tutte le demenze ed è più frequente nelle donne.
È caratterizzata da danno degenerativo frontale e temporale che si manifesta con disturbi del com­portamento (aggressività,
indifferenza affettiva, disinibizione, apatia), dell’attenzione e delle funzioni verbali ed esecutive, associate a modifica della per-
sonalità.

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  24    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

È possibile distinguere le varianti in rapporto alla sede corticale prevalente­mente danneggiata: demenza fronto-temporale, in
cui pre­valgono le alterazioni a livello frontale, afasia non fluente progressiva, con un progressivo disturbo del versante espressi-
vo del linguaggio, e demenza semantica, in cui viene persa la capacità di comprendere le parole e di riconoscere oggetti e volti.
All’inizio l’apprendimento e la memoria episodica sono risparmiati, e questo dato, unito alle modifiche del comportamento, fa
porre la diagnosi differenziale con altre demenze, quali la malattia di Alzheimer. Infatti, nella malattia di Alzheimer e nella de-
menza a corpi di Lewy i sintomi legati all’alterazione del lobo frontale sono meno presenti, e si manifestano in casi più avanzati.

50)  E.  L’associazione di debolezza progressiva dei muscoli volontari (a partire da quelli oculari) e riscontro di timoma in una
donna di età compresa tra 20 e 40 anni è molto suggestiva per miastenia gravis. Infatti, si tratta dell’unica malattia neurologica
chiaramente associata con questa neoplasia e, a sua volta, il timoma è una neoplasia molto rara. La sindrome di Lambert-Eaton
ha caratteristiche cliniche simili (infatti viene definita una sindrome “miasteno-simile”), ma rappresenta una sindrome parane-
oplastica associata ad altre neoplasie, principalmente il microcitoma polmonare.
Il trattamento è rappresentato dalla rimozione chirurgica del timo (timectomia) associata a farmaci a farmaci anticolinesterasi-
ci, che aiutano ad aumentare le concentrazioni di acetilcolina all’interno delle placche motrici. La terapia cortisonica associata
ad immunomodulatori rappresenta un trattamento di seconda linea da utilizzare in caso di refrattarietà al trattamento con an-
ticolinesterasici.

51)  A.  L’encefalite limbica paraneoplastica è caratterizzata dalla compresenza di deficit mnesici e alterazioni comportamentali
e sintomi psichiatrici correlati a coinvolgimento del sistema limbico. Possono essere presenti anche crisi epilettiche.
Si tratta di una sindrome paraneoplastica, associata a neoplasia come il microcitoma polmonare, il seminoma, il teratoma ova-
rico e il timoma. La patologia è infatti causata dallo sviluppo di una risposta immunitaria T-mediata verso antigeni neoplastici
che però cross-reagiscono con alcune proteine presenti a livello di neuroni e sinapsi.
La presenza di un’anamnesi personale di tumore e il riscontro di IgG policlonali (anti-Hu) è indicativa di questa diagnosi e fa
escludere le altre alternative.
In ogni caso anche altri elementi possono aiutare nella risposta. L’assenza di debolezza muscolare fa escludere la sindrome di
Lambert-Eaton, che comunque è anch’essa una sindrome paraneoplastica. L’encefalopatia post-attinica è causata dalla forma-
zione di edema cerebrale causato dalla radioterapia. È più frequente che si manifesti subito dopo i primi cicli di radioterapia
anche se possono insorgere anche alcuni mesi dopo il trattamento. Le altre due opzioni riportano due forme di demenza: la
Sindrome di Wernicke-Korsakoff, dovuta ad una carenza grave e cronica di Vitamina B1, e insorge quindi nei soggetti denutriti
o alcolisti, e la malattia di Alzheimer.

52)  D.  L’epilessia è caratterizzata dalla ripetizione di crisi epilettiche. Queste sono classificate in semplici, quando non causano
una perdita di coscienza, e in generalizzate, quando alterano lo stato di coscienza del paziente. In questo gruppo la presenza o
assenza di contrazioni muscolari involontarie permette di identificare sei gruppi:
1) Le Crisi di assenza, che colpisce frequentemente i bambini, ed è rappresentata da un’improvvisa perdita di coscienza con
arresto improvviso dell’attività, sguardo fisso e spesso rotazione in alto degli occhi. La crisi in genere si autorisolve e il pazien-
te riprende le attività precedenti;
2) Le crisi toniche, con contrazioni muscolari;
3) Le crisi cloniche, caratterizzate da clonie muscolari, in genere di viso, collo, o arti superiori;
4) Le crisi miocloniche, caratterizzare da movimenti bruschi generalmente di arti superiori o inferiori;
5) Le crisi atoniche, con atonia muscolare per può causare la caduta a terra del soggetto;
6) Le crisi tonico-cloniche, o grande male, con irrigidimento del corpo (fase tonica) e scuotimento del corpo (scosse cloniche),
talvolta con perdita di controllo della vescica e morsicatura della lingua, e successiva transitoria perdita di coscienza.

53)  C.  Il quadro clinico descritto è molto suggestivo per disturbo bipolare: infatti abbiamo la descrizione di un episodio depres-
sivo (more depresso, riduzione degli interessi, riduzione dell’energia, sensi di colpa, insonnia, difficoltà di concentrazione)
preceduto da un episodio maniacale (euforia, accelerazione del pensiero, ridotto bisogno di sonno, distraibilità, tendenza a
effettuare spese incontrollate). Infatti, il disturbo bipolare può essere definito come un disturbo dell’umore caratterizzato da
cambiamenti patologici del tono dell’umore, del comportamento e dell’attività di un individuo, con l’alternarsi di episodi de-
pressivi maggiori, maniacali, misti o ipomaniacali.
Il disturbo depressivo e il disturbo distimico appartengono ai disturbi dell’umore, ma possono essere esclusi perché non con-
templano l’insorgenza di un episodio maniacale.
Il disturbo post-traumatico da stress (DPTS), appartenente al gruppo di disturbi correlati ad eventi traumatici o stressanti, è
caratterizzato da evitamento di stimoli associati ad un trauma, sintomi di aumentato arousal e sogni o pensieri ricorrenti. In
questo quadro clinico non si fa menzione di traumi o eventi stressanti pregressi e non sono presenti queste caratteristiche.
Il disturbo d’ansia generalizzato, infine, è caratterizzato da ansia persistente, preoccupazioni eccessive, irrequietezza e sintomi
fisici (affaticabilità, tensione muscolare), ben lontani da un episodio depressivo o maniacale.

54)  D.  Nel quadro clinico descritto abbiamo un disturbo psichiatrico da identificare in base ad alcuni indizi. La riduzione di
interesse per i suoi studi e per sé stesso (appare distratto e sciatto) e l’eloquio ridotto, associati a sintomi fisici (astenia, calo di
concentrazione e disturbi del sonno). L’associazione di perdita di interessi se associata ad umore depresso (che possiamo ipo-
tizzare, anche se non abbiamo questo dato) potrebbe farci far diagnosi di disturbo depressivo maggiore, soprattutto se associati

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    25 

a insonnia o ipersonnia, rallentamento psicomotorio, facile affaticabilità e ridotta capacità di concentrazione, e se persistono
per più di due settimane.
La diagnosi differenziale proposta riguarda patologie in cui queste caratteristiche o non sono presenti o sono di importanza
minore.
Nel disturbo d’ansia generalizzato si hanno sintomi di “attesa apprensiva” con preoccupazioni eccessive associate a irrequietezza
e tensione muscolare, ma il ragazzo, al contrario, appare disinteressato e “rallentato.
Nel disturbo fobico avremmo condotte di evitamento verso l’oggetto della fobia, assenti in questo caso.
Nel disturbo ossessivo i pensieri ossessivi e i “rituali” compulsivi, anche questi non presenti.
Infine, nel disturbo schizofreniforme abbiamo sintomi negativi, alcuni dei quali possiamo ipotizzarli in questo caso (come l’ap-
piattimento affettivo, del quale però non ne siamo certi), ma anche sintomi positivi (come deliri, allucinazioni, eloquio e com-
portamento disorganizzato), che il ragazzo non manifesta.

55)  E.  Con il termine di iperplasia surrenalica congenita, si intende un gruppo di patologie genetiche causate da mutazioni e
quindi da difetti a carico degli enzimi surrenalici implicati nella sintesi di cortisolo e/o di aldosterone. Nella forma classica si ha
un deficit di 21-idrossilasi.
La diagnosi si basa sul riscontro di aumentati livelli del substrato dell’enzima deficitario, in questo caso il 17-idrossi-progesterone
(17-OHP).
A seconda della gravità del deficit enzimatico, il paziente può presentare una forma classica, a sua volta suddivisa in forma con
perdita di sali, in genere ad esordio neonatale, caratterizzata da grave deficit di aldosterone e cortisolo, e una forma virilizzante
semplice, in cui manca il deficit di aldosterone. In entrambe le forme è presente virilizzazione. La forma non classica, ad esordio
tardivo, è caratterizzata, nei pazienti di sesso femminile, da iperandogenismo che può insorgere anche in età adulta (irsutismo,
oligomenorrea, acne).

56)  A.  La linfoistiocitosi emofagocitica è una patologia rara, familiare o acquisita in caso di infezioni, malattie ematologiche,
trapianti, è causata da eccessiva attivazione dei macrofagi, con conseguente eccessiva produzione di citochine e accumulo di
cellule T attivate e di macrofagi in vari organi.
Per poter formulare la diagnosi devono essere presenti almeno 5 criteri tra i seguenti:
• Citopenia che coinvolga almeno due linee cellulari;
• Febbre persistente, per almeno una settimana;
• Splenomegalia;
• Ipertrigliceridemia, definita come trigliceridi a digiuno > 177 mg/dL (2,0 mmol/L) o > 3 deviazioni standard più che il valo-
re normale per l’età, o ipofibrinogenemia, definita come fibrinogeno < 150 mg/dL (1,5 g/L) o > 3 SD inferiori al valore
normale per l’età
• Emofagocitosi (in campioni bioptici di midollo osseo, milza o linfonodi);
• Attività delle cellule natural killer (NK) assente o ridotta;
• Aumento dei livelli di interleuchina-2 solubile;
• Aumento dei livelli di ferritina sierica (e non di proteina C reattiva), come proposto dal quesito.

57)  E.  Si tratta di una domanda nozionistica, a non è suggerito rispondere nel caso in cui non si conosca l’esatta risposta. In
ogni caso il rapporto “Sorveglianza delle malattie batteriche invasive in Italia. Rapporto consolidato 2019” è stato pubblicato
dall’Istituto Superiore di Sanità a novembre 2020. Per quanto riguarda il meningococco, il rapporto riporta che, in Europa, il
sierogruppo B rappresenta oltre il 50% dei casi e che negli ultimi anni si sta osservando un aumento del sierogruppo W (17%),
seguito da C (16%) e da Y (12%).

58)  C.  L’invaginazione intestinale è la penetrazione di un segmento intestinale in quello sottostante; può insorgere in qualsia-
si segmento del tenue e causa occlusione ed eventuale ischemia intestinale.
La sintomatologia è caratterizzata da dolore acuto e crisi di pianto con il paziente che si pone in posizione antalgica (gambe
flesse sull’addome), che si risolve dopo qualche minuto per poi riesacerbarsi con comparsa di vomito e chiusura dell’alvo a feci
e gas. Si associa proctorragia o emissione di muco misto a sangue (simile a gelatina di ribes). L’ecografia evidenzia un’immagine
a coccarda, e vi può essere una massa addominale papabile. L’immagine della “doppia bolla” all’RX dell’addome è tipica dell’a-
tresia duodenale.

59)  D.  Questo quesito ha generato delle perplessità a seguito del concorso, legate al fatto che due opzioni fossero apparente-
mente errate, e quindi potenzialmente indicabili come risposte del quesito.
In particolare, viene richiesta quale opzione sia FALSA in merito all’epiglottite acuta, una patologia infettiva del bambino grave,
la cui incidenza si è ridotta con la diffusione della vaccinazione per h. influenze.
Si tratta di un’emergenza medica, che può necessitare di supporto respiratorio. Le due opzioni potenzialmente false restano
quindi la presenza di tosse abbaiante e la necessità di procedere ad una ispezione immediata del cavo orofaringeo. Quest’ultima
sembrerebbe errata in quanto nell’epiglottite acuta l’ispezione del cavo orale potrebbe peggiorare il quadro respiratorio e può
quindi essere sconsigliata.
Tuttavia la tosse abbaiante è caratteristica di un’altra patologia, la laringite acuta, per cui è certamente da indicare come errata,
e quindi è la risposta esatta al quesito.

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  26    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

60)  E.  La malattia di Kawasaki è una vasculite delle arterie di media e piccola dimensione. Deve essere prontamente riconosciu-
ta poiché colpisce soprattutto le arterie coronarie dove può causare aneurismi.
La sintomatologia (e quindi i criteri diagnostici, che devono essere soddisfatti nella misura di 5 su 6) è caratterizzata da:
1) Febbre alta (anche non responsiva agli antipiretici o alla terapia antibiotica eventualmente instaurata),
2) Edema ed esantema,
3) Congiuntivite (senza secrezione purulenta, bilaterale),
4) Mucosite (labbra arrossate e secche, lingua a fragola),
5) Rash polimorfo e pruriginoso,
6) Linfoadenopatia cervicale, edema agli arti.
La patologia insorge spesso dopo altre patologie virali non gravi. Il trattamento prevede acido acetilsalicilico e immunoglobuli-
ne per via endovenosa. Il caso descritto dal quesito riporta tutti i sei criteri della patologia.

61)  A.  L’ipotiroidismo in età neonatale è caratterizzato da un quadro clinico vario, che include: difficoltà respiratorie, ittero
neonatale prolungato, cianosi, disturbi della suzione, ernia ombelicale, bradicardia, ipotermia. Le alterazioni dell’alvo possono
essere presenti, ma è frequente il riscontro di stipsi e distensione addominale e non di diarrea.
Se l’ipotiroidismo non viene adeguatamente corretto, i bambini possono presentare un ritardo della maturazione ossea (con
assenza delle epifisi prossimali della tibia e distali del femore) con nanismo disarmonico (arti corti rispetto al tronco), sviluppo
di una facies caratteristica (capelli folti, macroglossia, mixedema, cute secca) e alterazioni gravi dello sviluppo neurologico, fino
al quadro di cretinismo (ritardo mentale grave, a volte associato a segni neurologici di tipo spastico e sordomutismo).

62)  B.  La sindrome uremico-emolitica, più frequente in età pediatrica, è caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica,
manifestazioni trombotiche e piastrinopenia da consumo. Può causare insufficienza renale acuta. È causata dalla tossina Shiga-
like prodotta dall’E. coli enteroemorragico, che provoca danni all’endotelio vascolare.
Trattandosi di un’anemia emolitica i valori di aptoglobina non possono essere normali.

63)  C.  Si tratta di un caso clinico di diverticolite complicata da un ascesso peridiverticolare, in assenza di segni di perforazione
intestinale (per l’assenza di area libera o versamento) o di setticemia (esami ematici nella norma). In questo caso la terapia
deve essere impostata immediatamente, per scongiurare il rischio di complicanze quali la perforazione, la peritonite e la sepsi,
ma l’intervento chirurgico potrebbe portare a rottura dell’ascesso, e un intervento di Hartmann in questa fase rappresentereb-
be un over-treatment. L’approccio terapeutico migliore è rappresentato dalla terapia antibiotica a largo spettro associata a
drenaggio percutaneo dell’ascesso, che, se effettuato con successo, potrebbe portare a risoluzione del quadro clinico.

64)  D.  Per “ematochezia” si intende l’emissione di feci accompagnate da sanguinamento di lieve entità di colore rosso vivo,
acceso o scarlatto, che viene descritto dal paziente come una “striatura”, “laccatura”, “verniciatura” o “gocciolamento” delle feci,
corrispondente ad una sede del sanguinamento distale rispetto alla valvola ileociecale, ma prossimale rispetto all’orifizio anale.
Se il sanguinamento è abbondante si parla di rettorragia.
L’evacuazione di feci commiste a sangue, di consistenza poltacea, di colorito nerastro, untuose, brillanti e maleodoranti, invece,
è definita come melena e implica una perdita di sangue prossimale rispetto alla valvola ileociecale di almeno 80 ml.
Il sangue occulto nelle feci, invece, non provoca alterazioni visibili, ma è riconoscibile soltanto mediante analisi di laboratorio.

65)  E.  Nella classificazione TNM-AJCC 2017 del cancro del colon-retto, una neoplasia cT2 N1 M0 (quindi su criteri clinici)
corrisponde ad un tumore che invade la muscolare propria (T2) e ha metastatizzato localmente a 1-3 linfonodi regionali, oppu-
re non ha metastatizzato ai linfonodi regionali ma si ha evidenza di cellule neoplastiche nella sottosierosa o nei tessuti extrape-
ritoneali pericolici e perirettali. Solo ricordando il T della classificazione è possibile escludere tutte le altre alternative, che
parlano di invasione fino alla sottomucosa (che corrisponde ad un T1), fino al mesoretto o comunque oltre la muscolare pro-
pria (che corrisponde ad un T3).
Quindi in questa domanda, in realtà, non era necessario conoscere la scelta terapeutica corrispondente ad una stadiazione T2.
Anche perché, se consideriamo le alternative terapeutiche proposte, in realtà non si potrebbe trovare un’alternativa corretta al
100%. Infatti, la chemio-radioterapia neoadiuvante viene impiegata nelle neoplasie localmente avanzate (quindi non completa-
mente resecabili, ovvero non T2 N1), mentre per un tumore con la stadiazione proposta sarebbe più opportuno un trattamento
chirurgico radicale in prima battuta.

66)  A.  Il colon destro è caratterizzato da un diametro importante e un contenuto pressoché liquido. Affinché una massa pro-
vochi disturbi del transito intestinale in questa sede dovrebbe essere molto grande, e quindi le masse in questa sede rimangono
spesso misconosciute. Si tratta infatti di una localizzazione meno frequente del tumore del colon-retto, e il colon destro viene
più frequentemente interessato da grandi lesioni vegetanti, spesso ulcerate: per questo il quadro clinico più frequente è carat-
terizzato da anemizzazione e non da occlusione intestinale.
Per ricordare le differenze di presentazione clinica tra tumore del colon destro e sinistro si può ricorrere all’acronimo “DAN-
SOC”, ovvero “Destro ANemizzazione, Sinistro OCclusione”

67)  B.  Gli interventi di gastroresezione sono le procedure di scelta per il carcinoma gastrico e per le altre patologie non neo-
plastiche non risolvibili con terapia medica, come appunto un’ulcera gastrica inveterata. Questi interventi sono seguiti da tecni-

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    27 

che di ricostruzione che mirano a ripristinare la continuità della porzione di tubo digerente asportata, spesso gravate da impor-
tanti complicanze, sia intraoperatorie che a distanza.
Il quadro clinico descritto corrisponde ad una delle complicanze postoperatorie più comuni, ovvero la “dumping syndrome”, o
“sindrome da svuotamento”, caratterizzata in fase precoce da debolezza, vampate di calore, tachicardia, ipotensione fino a veri
e propri episodi sincopali associati a ripienezza gastrica dopo 5-60 minuti dal pasto e dovuta al rapido afflusso di alimenti, in
particolare zuccheri, dallo stomaco al duodeno, con richiamo di liquidi dall’interstizio al lume intestinale e riduzione del volu-
me plasmatico.
Il sintomo di presentazione classico è, appunto, l’episodio sincopale postprandiale.
Il quadro clinico della sindrome dell’ansa afferente, invece, non è caratterizzato da episodi sincopali ma dalla comparsa di una
sensazione di ingombro addominale, nausea e vomito che insorge 10-20 minuti dopo il pasto.
La sindrome dell’ansa efferente (o sindrome dell’ansa alla Roux quando compare in seguito a questo tipo di ricostruzione) è
caratterizzata clinicamente da dolore addominale, nausea e vomito post-prandiali ed è dovuta al ritardo di svuotamento per
atonia del moncone intestinale.
La gastrite acuta sul moncone e la gastrite alcalina sono altre due complicanze post-gastroresezione, ma nessuna delle due è
caratterizzata da episodi sincopali.

68)  C.  La disfagia paradossa, per definizione, è una sensazione di deglutizione difficoltosa che compare con l’ingestione di cibi
liquidi, ma non compare dopo ingestione di cibi solidi, ed è dovuta al fatto che la stimolazione di parete da parte dei cibi solidi
evoca delle contrazioni peristaltiche più efficaci di quelle evocate dagli alimenti liquidi. Si tratta di un sintomo tipico dell’acala-
sia.
La difficoltà a deglutire solidi, ma non liquidi, è la fase iniziale della disfagia “tradizionale”. In questo caso, essendoci due alter-
native che si escludono a vicenda, dovrebbe essere agevole concentrarsi su di esse e scegliere una delle due alternative. Le altre
alternative descrivono condizioni che non hanno una definizione precisa e quindi possono essere facilmente scartate.

69)  D.  La comparsa improvvisa di un violento dolore post-defecatorio (soprattutto se associata a prurito e stillicidio ematico) è
molto suggestiva per una ragade anale, ovvero un’ulcerazione lineare del tratto di canale anale rivestito da cute (tra la cripta e
il margine anale). Il dolore spesso peggiora lo spasmo dello sfintere anale e può portare a stitichezza (o peggiorarla) e determi-
nare un circolo vizioso.
Il dolore è caratteristico anche della malattia emorroidaria, ma in seguito a trombosi emorroidaria. In questo caso, però, il do-
lore compare improvvisamente e non dopo la defecazione.

70)  E.  Secondo le linee guida AIOM 2020, un intervento di emicolectomia destra per tumore del colon-retto è considerato
radicale (R0) quando associato ad un margine libero da neoplasia di almeno 2 cm e all’asportazione di almeno 12 linfonodi
locoregionali (corrispondenti ai linfonodi ileocolici e del ramo destro dei colici medi).
Si tratta di una domanda nozionistica, in cui è consigliabile rispondere solo se si ha un’idea di massima sul numero di linfonodi
minimi da asportare in questo tipo di intervento, in modo da poter eliminare almeno le due alternative in cui non figura un
numero minimo di linfonodi e cercare di scegliere correttamente una delle tre alternative rimaste.

71)  A.  L’intervento di Milligan-Morgan, ovvero la tecnica tradizionale di emorroidectomia, rappresenta il gold-standard per il
trattamento della malattia emorroidaria di IV grado (caratterizzata da protrusione permanente delle emorroidi all’esterno, non
riducibili manualmente).
Si tratta di un intervento che può essere gravato da complicanze immediate e tardive. Tra le complicanze tardive le principali
sono la stenosi del canale anale, il prolasso rettale, la recidiva emorroidaria e la creazione di fistole.
La stenosi del canale anale (che in circa il 10% dei casi è secondaria ad un intervento di emorroidectomia) è secondaria alla
formazione di cicatrici in corrispondenza delle aree cutaneo-mucose resecate. Non esiste attualmente un algoritmo codificato
per la terapia della stenosi anale, ma in fase precoce, nelle stenosi anali lievi-moderate, il trattamento è conservativo ed è carat-
terizzato dall’utilizzo domiciliare di dilatatori anali associato a lassativi e dieta ricca di fibre.
Il trattamento chirurgico è riservato alle stenosi anali severe (in cui il dito esploratore non può essere inserito nel canale anale
senza dilatazione forzata) e può contemplare la sfinterotomia o l’anoplastica.
L’applicazione di creme, infine, non è efficace nel trattamento delle stenosi anali.

72)  B.  Si tratta di una domanda di anatomia che, in realtà, può essere risolta anche senza ricordare con precisione l’anatomia
del triangolo femorale. Infatti, in ogni sede corporea la distribuzione di nervi, arterie e vene segue lo stesso “pattern”, ovvero:
“nervo - arteria - vena” e le strutture linfonodali si trovano in prossimità dei vasi venosi. Quindi, secondo queste “regole”, l’unica
risposta che si può considerare esatta è quella che contempla il pattern “nervo - arteria - vena” seguito dal linfonodo di Cloquet,
ovvero un linfonodo che può essere ritrovato lateralmente al sacco erniario nelle ernie della lacuna linfatica.

73)  C.  La domanda poteva semplicemente essere risolta ricordando un altro sinonimo della malattia di Hirshprung, ovvero
“megacolon congenito agangliare”. Si tratta, infatti, di una patologia intestinale congenita rara (prevalenza di circa 1:5000 nati
vivi) dovuta a mancanza del plesso di Meissner e di Auerbach in un tratto dell’intestino più o meno esteso. È caratterizzata cli-
nicamente da emissione del meconio ritardata, parziale o assente.

74)  D.  La regola del 9 di Wallace è un ausilio mnemonico per stimare la superficie di cute ustionata, secondo la quale la super-
ficie corporea può essere suddivisa in zone corrispondenti al 9% del totale:

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  28    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

L’arto superiore nella sua interezza (superficie anteriore e posteriore) corrisponde al 9% della superficie corporea totale.

75)  E.  L’anovulazione è molto frequente in età adolescenziale ed è la causa più frequente si sanguinamento uterino anomalo.
Si pensi al fatto che nel primo anno dal menarca solo il 15% dei cicli mestruali sono ovulatori.
In caso di anovulazione, i ridotti livelli di progesterone causano iperplasia endometriale eccessiva; l’endometrio non riceve un
adeguato apporto di sangue e lo sfaldamento può avvenire in modo irregolare con metrorragia.
Altre cause di sanguinamento uterino anomalo in questa fascia d’età, più rare, sono: traumi, abusi sessuali, corpi estranei, cause
sistemiche (patologie della coagulazione e piastrinopatie, ipotiroidismo; insufficienza epatica e renale), uso di estroprogestinici.

76)  A.  L’endometriosi è una patologia caratterizzata dalla presenza di ghiandole e stroma endometriali in sedi ectopiche. Si
riconosce una endometriosi interna, in cui la mucosa endometriale è dislocata nel miometrio (adenomiosi) e una endometrio-
si esterna, con presenza di endometrio ectopico al di fuori della cavità uterina.
La prevalenza di questa patologia è elevata, pari a circa il 3-10% delle donne. Il quadro clinico vede la compresenza di dolore
pelvico (che può presentarsi come dismenorrea, dolore durante il ciclo mestruale; dispareunia, dolore durante il rapporto ses-
suale; dolore pelvico cronico: dolore non ciclico della durata di almeno 6 mesi, dischezia: dolore alla defecazione) ed infertilità
(fino alla sterilità).

77)  B.  La malattia infiammatoria pelvica è un’Infezione acuta o subacuta che interessa la parte superiore dell’apparato genita-
le femminile, in particolare utero, tube, ovaio, eventualmente associata ad infezione degli organi pelvici limitrofi. È spesso
causata da malattie sessualmente trasmissibili (Chlamydia trachomatis, Neisseria go­norrhoeae) ma può essere causata anche da
batteri che causano vulvo-vaginiti o di derivazione enterica o respiratoria o anaerobi. Può decorrere in modo asintomatico au-
mentando il rischio di infertilità o può manifestarsi con dolore addominale pelvico bilaterale, febbre, sanguinamenti uterini
anomali, dispareunia, sintomi urinari e perdite vaginali anomale.
Nel caso clinico proposto la donna si presenta con febbre, dolore pelvico e leucocitosi, per cui va sospettata una malattia infiam-
matoria pelvica.
La negatività del test di gravidanza esclude una gravidanza extra-uterina; l’anamnesi di appendicectomia esclude l’appendicite;
l’assenza di sintomi urinari e la presenza di febbre rende meno probabile la cistite acuta; la febbre e la leucocitosi escludono una
endometriosi.

78)  C.  Il Bethesda system prevede la divisione in alterazioni delle cellule squamose e alterazioni delle cellule ghiandolari. Le
prime includono:
• Cellule squamose atipiche
• Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (L-SIL)
• Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado (H-SIL)
• Carcinoma squamoso
La categoria H-SIL comprende la neoplasia cervicale intraepiteliale 2 e 3 (CIN-2, CIN-3) e la displasia moderata-grave (carcino-
ma in situ).
In tutti i casi in cui vi sia un alto sospetto di lesione neoplastica deve essere eseguito l’esame di secondo livello, ossia la colposco-
pia, che permette di identificare la zona che appare patologica e che deve essere sottoposta a pre­lievo bioptico mirato. La col-
poscopia permette di valutare la vulva, le pareti della vagina e il collo dell’utero.

79)  D.  La gravidanza extra-uterina è definita come l’annidamento dell’ovulo fecondato (allo stadio di blastocisti) in sedi diver-
se dalla cavità uterina. Il quadro clinico è caratterizzato da ritardo mestruale e spotting, dolore in sede iliaca alla palpazione
dell’addome e alla palpazione del fornice vaginale posteriore (grido del Douglas), emorragia e, in caso di rottura della tuba,
dolore acuto in fossa iliaca e instabilità emodinamica fino allo shock ipovolemico. I livelli di bHCG sono di aiuto nel guidare la
scelta terapeutica (ad esempio se superiori a 5000 UI/l indicato rapido intervento chirurgico).
Nel caso proposto però è l’instabilità emodinamica della paziente (e quindi il possibile shock) che impongono un rapido inter-
vento chirurgico ovviamente previa stabilizzazione dei parametri stessi.

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    29 

80)  E.  La gravidanza multipla è quella condizione nella quale si sviluppano più feti. Può essere classificata in base alla zigosità
(ovvero il numero di ovociti fecondati, quindi rispettivamente si parlerà di gravidanza monozigotica o dizigotica) e in base alla
corionicità (numero di placente e sacchi amniotici, quindi rispettivamente di gravidanza monocoriale e bicoriale).
Dal momento che non è possibile identificare membrana divisoria tra i due feti si tratta di una gravidanza monocoriale, e quin-
di è più probabile che sia una gravidanza monozigotica. Inoltre, altre tre risposte di fatto si sovrappongono, in quanto fanno
riferimento alla gravidanza dizigote (è probabile che un feto sia femmina e l’altro maschio; si tratta probabilmente di gemelli
dizigoti; è probabile che ci siano due placente separate) e quindi per definizione non possono essere tutte e tre esatte.

81)  A.  Il vaccino anti-HPV previene l’infezione da parte di alcuni ceppi di Papilloma virus umano (famiglia dei Papovaviridae).
Queste sono tra le infezioni veneree più comuni, dal momento che la trasmissione può avvenire anche tramite semplice contat-
to nell’area genitale. Tale infezione è clinicamente rilevante perché, soprattutto alcuni ceppi di HPV ad alto rischio (16, 18, 31,
33, 45) sono responsabili di più del 70% dei casi di carcinoma della cervice uterina. Attualmente è disponibile un vaccino qua-
drivalente mirato ai ceppi 16, 18, 6, 11. L’efficacia di tale vaccino è massima se effettuato prima dell’inizio dell’attività sessuale
ed è in grado di ridurre drasticamente il rischio di carcinoma della cervice uterina.

82)  B.  Analizzando le poche informazioni fornite, la risposta può essere trovata agevolmente facendosi aiutare con la tecnica
dell’esclusione. Per la rapidità di insorgenza possiamo eliminare il carcinoma vulvare (a insorgenza lenta e più comune in età
avanzata). Per il tipo di lesione e l’assenza di sintomatologia algica e di prurito possiamo escludere l’herpes genitale (che si
presenta con grappoli di vescicole dolorose) e il lichen (che ha l’aspetto di una papula piana pruriginosa, solitamente con di-
stribuzione simmetrica).
Restano due alternative, entrambe con un quadro clinico simile, ovvero il sifiloma primario e il linfogranuloma venereo, carat-
terizzati entrambi dalla comparsa di un’ulcera non dolente. La differenza sta nelle dimensioni e nell’evoluzione della lesione: il
sifiloma compare direttamente come ulcera ed è di maggiori dimensioni; la lesione del linfogranuloma venereo è di dimensioni
più ridotte, può causare un’ulcerazione della cute sovrastante ma si autorisolve spontaneamente in breve tempo, tanto che
spesso passa inosservata.

83)  C.  La classificazione di Neer è un sistema proposto dall’omonimo ortopedico negli anni ’70 per catalogare in modo chiaro
le differenti fratture della testa omerale in base al numero di frammenti di frattura e alla loro reciproca angolazione.

Tipo di frattura Numero di segmenti dislocati

(> 1 cm o con angolazione > 45°)
Tipo 1 0
Tipo 2 1
Tipo 3 2
Tipo 4 3

  

Si considerano frammenti di frattura: trochite (tubercolo maggiore), testa omerale, trochine (tubercolo minore) e diafisi ome-
rale. La cavità glenoidea o glena fa parte della scapola, quindi può essere facilmente esclusa.

84)  D.  La frattura di Hoffa (chiamata così dall’ortopedico tedesco Albert Hoffa) è una tipologia di frattura intra-articolare del
condilo distale del femore, caratterizzata da una rima di frattura orientata sul piano coronale. Si tratta di una tipologia di frat-
tura abbastanza rara, secondaria ad un trauma ad alta energia in un paziente adulto.

85)  E.  Un quadro di dolorabilità e gonfiore a livello della tuberosità tibiale (o apofisi tibiale anteriore) in un adolescente, so-
prattutto se esacerbata dalla contrazione del quadricipite femorale, può far sospettare un morbo di Osgood-Schlatter, detto an-
che “apofisite del tubercolo tibiale”. La degenerazione di aree cartilaginee e fibrocartilaginee è simile a quanto si osserva nella
malattia di Perthes, ma quest’ultima è caratterizzata da alterazioni dell’epifisi prossimale del femore (non distale) e colpisce in
età più precoce (dai 4 ai 9 anni). Inoltre, i movimenti che evocano dolore sono quelli di abduzione e intrarotazione della coscia.
Anche la malattia di Köhler II (o malattia di Freiberg) e la malattia di Scheuermann sono due forme di osteocondrosi, ma la
malattia di Köhler II colpisce l’epifisi prossimale del II metatarso, mentre la malattia di Scheuermann è una forma di cifosi e
quindi causa alterazioni a livello del rachide.
La malattia di Kienböck, infine, è una forma di osteonecrosi dell’osso semilunare su base ischemica.

86)  A.  Si tratta di una domanda che, non avendo conoscenze specifiche in ortopedia, può essere risolta per esclusione.
Innanzitutto, l’assenza di alterazioni locali o segni radiologici di artrosi della prima articolazione metatarso-falangea può farci
escludere la diagnosi di artrite settica e di malattia di Freiberg, in cui si ha necrosi di parti ossee metatarsali (più comunemente
il II metatarso), metatarsalgia e gonfiore dell’articolazione coinvolta.

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  30    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

La differenza tra le altre tre alternative è tutta negli angoli descritti (tra 1° e 2° metatarso e l’angolo di valgismo dell’alluce).
Infatti, come intuibile, nel dito a martello questi angoli non sono alterati e si tratta di una deformità che colpisce le altre dita
del piede, provviste di tre falangi (escluso quindi l’alluce).
Restano l’alluce valgo e l’alluce rigido. Tra queste due alternative, nell’alluce valgo si ha unicamente l’aumento dell’angolo di
valgismo dell’alluce, mentre nell’alluce rigido si osserva in aggiunta l’aumento dell’angolo tra 1° e 2° metatarso con deviazione
laterale.

87)  B.  Il principale test clinico da utilizzare in caso di sospetta rottura del tendine di Achille è il test o segno di Simmonds-
Thompson, nel quale la compressione del polpaccio a paziente prono con i piedi oltre il bordo del lettino in condizioni patolo-
giche provoca dolore e assenza della flessione plantare del piede.
Gli altri test non hanno nulla a che fare con la rottura del tendine di Achille:
• La manovra di Jobe è positiva in caso di sindrome da attrito acromion-omerale;
• Il test di Lachman è un test di lassità legamentosa positivo nelle lesioni capsulo-legamentose del ginocchio;
• Il segno di Lasègue è positivo in caso di sciatalgia o irritazione meningea;
• Il test di Watson è positivo in caso di instabilità scafo-lunata

88)  C.  Si definisce incontinenza urinaria qualsiasi perdita involontaria di urine. Se ne riconosce una forma della da urgenza,
come nel caso clinico riportato, in cui il paziente lamenta urgenza minzionale: ossia avverte uno stimolo di urinare improvviso
e marcato associato a perdita di urine. In genere è causato da iperattività del detruso­re, che stira i meccanocettori inducendo lo
stimolo minzionale. La prima causa per frequenza sono le patologie neurologiche (sclerosi multipla, Parkinson, spina bifida).
La terapia di elezione in caso di iperreattività detrusoriale sono i farmaci antimuscarinici.

89)  D.  Nel sospetto di carcinoma prostatico, dato dalla sintomatologia associata ad aumento del PSA totale una riduzione del
rapporto PSA libero/PSA totale, lo step diagnostico successivo è rappresentato dall’esecuzione di una RM multiparametrica
(RMmp), in grado di fornire informazioni anatomiche, biologiche e funzionali fondamentali per una definizione più precisa
della lesione sospetta. Il referto RM dovrebbe riportare lo score PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System), dove
1 indica scarsa probabilità di neoplasia e 5 alta probabilità di neoplasia. Se la RM fornisce un alto sospetto di neoplasia, lo step
successivo contempla l’esecuzione della biopsia prostatica.

90)  E.  Nel caso clinico proposto, le analisi di laboratorio, insieme al riscontro di febbre, indicano il sospetto di un processo
infettivo (elevazione di PCR e globuli bianchi nel siero e nelle urine associati a febbre). Difficilmente in caso di neoplasia (pro-
statica o vescicale) si registra un aumento degli indici di flogosi in assenza di una sovrainfezione. In questo frangente c’è da se-
gnalare che un aumento del PSA può essere rilevato in caso di prostatite e non unicamente in pazienti affetti da iperplasia o
neoplasia prostatica.
La colica renale potrebbe portare a disuria, stranguria e febbre, ma il sintomo principale è il forte dolore al fianco con irradia-
zione caudale associato a nausea, vomito e tachicardia, assente nel paziente.
Rimangono due alternative su base infettiva (prostatite e pielonefrite). Per fare diagnosi differenziale è sufficiente considerare
il PSA, che deve orientare verso una prostatite acuta, dal momento che non è alterato nelle pielonefriti.

91)  A.  La domanda può essere risolta ri-

cordando i territori di innervazione (meta-
meri) del tratto lombare del midollo spina-
le. La sintomatologia descritta, infatti, corri-
sponde al territorio di innervazione del
quinto nervo lombare (L5), dal momento
che si parla di dolore e parestesie lungo la
superficie laterale della coscia e della gam-
ba, sulla superficie dorsale del piede e del
primo dito a sinistra. La sintomatologia del
genere, aggiungendo il deficit di forza del
tibiale anteriore (che provoca piede caden-
te e steppage) e la positività del segno di
Laségue corrisponde ad un’ernia prefora-
minale L4-L5 sinistra oppure intraforami-
nale L5-S1.

92)  B.  Nell’emianopsia laterale omonima

sinistra vi è una alterazione del campo visivo
che impedisce al paziente di vedere in cor-
rispondenza dell’emicampo visivo sinistro
(è presente, infatti, deficit visivo nelle due
metà sinistre del campo visivo di entrambi
gli occhi). L’emianopsia omonima può essere causata da una lesione post-chiasmatica, che interessi il tratto ottico o la corteccia

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    31 

occipitale (visiva) controlaterale rispetto all’alterazione visiva. Tra le opzioni proposte dal quesito l’unica possibile è la presenza
di un processo occupante spazio in sede occipitale destra.

93)  C.  Il quesito presenta un esame del fondo oculare, per la prima volta all’interno del concorso SSM, con un “aiuto” fornito
dalla compresenza di qualche dato clinico.
Clinicamente possiamo escludere la retinopatia diabetica, la degenerazione maculare neovascolare senile e la retinopatia siero-
sa centrale, perché in tutti questi casi il calo del visus è graduale e non c’è associazione con l’ipertensione arteriosa. Inoltre, dal
punto di vista strumentale non sono presenti i drusen e la neovascolarizzazione tipici della degenerazione maculare senile né
l’edema sottoretinico della retinopatia sierosa centrale, anche se sono presenti emorragie retiniche che possono essere riscon-
trate nella retinopatia diabetica.
L’occlusione venosa centrale e di branca sono entrambe associate con l’ipertensione arteriosa e clinicamente possono entrambe
provocare un calo del visus improvviso, anche se nella occlusione venosa di branca si ha spesso la perdita di parte del campo
visivo. Le differenze principali, però, stanno nell’esame del fondo oculare. Nell’occlusione venosa centrale si ha dilatazione
diffusa delle vene retiniche ed emorragie retiniche in tutti i quadranti, mentre nell’occlusione venosa di branca queste caratte-
ristiche sono relegate ad un solo quadrante.
In questo caso, anche senza avere conoscenze approfondite di oculistica possiamo notare la presenza di emorragie sparse in
tutti i quadranti, quindi possiamo escludere l’occlusione venosa di branca.

94)  D.  Nel quadro clinico sono presenti molti indizi utili per risolvere il quadro clinico, che con qualche accortezza può essere
brevemente risolto.
Le informazioni più importanti che balzano all’occhio sono la pregressa asportazione di cataratta, le comorbilità (diabete mel-
lito e ipertensione arteriosa) e la riduzione del visus omolaterale al pregresso intervento. Con questi dati possiamo fin da subito
eliminare alcune alternative che risultano poco probabili, ovvero il glaucoma, la corioretinopatia sierosa centrale e la neurite
ottica.
La retinopatia sierosa centrale non è associata con il diabete mellito o l’ipertensione, ma con patologie caratterizzate da aumen-
to del cortisolo ematico. Il glaucoma ha come fattori di rischio il diabete mellito e l’ipertensione, ma provoca cefalea, fotofobia
e annebbiamento visivo bilaterale e non una riduzione omolaterale del visus senza sintomatologia di accompagnamento. Nella
neurite ottica la riduzione del visus è improvvisa e associata a dolore oculare peggiorato dai movimenti dell’occhio.
Quindi la domanda consiste essenzialmente nel porre la diagnosi differenziale tra retinopatia diabetica e cataratta secondaria.
Il testo del quesito, però, ci informa che il mese prima è stata effettuata una fluoroangiografia risultata negativa, informazione
che basta per escludere una retinopatia diabetica e rendere la cataratta secondaria l’unica alternativa rimanente.
Infatti, una cataratta secondaria è molto comune nei pazienti precedentemente sottoposti ad asportazione della cataratta, so-
prattutto se diabetici, ed è caratterizzata da progressiva riduzione del visus dal lato operato. Si tratta di una condizione dovuta a
progressiva fibrosi della capsula posteriore e può essere trattata mediante capsulotomia posteriore.

95)  E.  La progressiva riduzione dell’acuità visiva di notte e guardando oggetti vicini è tipica dell’ipermetropia, che se lieve può
passare inosservata fino a 3-4 diottrie grazie alle capacità di accomodazione. Si tratta di una condizione molto comune, soprat-
tutto dopo i 30-35 anni.
Le altre alternative possono essere facilmente scartate.
La miopia consiste nella riduzione dell’acuità visiva guardando oggetti lontani e tipicamente il miope strizza le palpebre per
cercare di compensare la sfocatura.
La cataratta (considerata anche l’età del paziente) è poco comune in assenza di comorbilità, e provoca riduzione monolaterale
dell’acuità visiva.
Una maculopatia potrebbe portare a riduzione dell’acuità visiva, ma la forma più tipica è la maculopatia senile ed è spesso asso-
ciata ad altri sintomi di accompagnamento (come metamorfopsia e alterata percezione dei colori).
La congiuntivite cronica, infine, non provoca riduzione del visus.

96)  A.  Secondo la stadiazione mostrata e i risultati della RM, abbiamo di fronte un tumore del cavo orale localmente avanzato
con invasione delle strutture circostanti (infiltrazione mandibolare) e metastasi linfonodali bilaterali o controlaterali di dimen-
sione massima < 6 cm, in assenza di metastasi a distanza.
Per una malattia in questo stadio il trattamento di scelta è la chirurgia radicale con margini liberi e svuotamento linfonodale
bilaterale, seguito da chemioterapia adiuvante. Il trattamento chirurgico, per risultare radicale, deve contemplare anche la re-
sezione segmentale della mandibola, seguita da chirurgia ricostruttiva.

97)  B.  L’adenoma pleomorfo (o tumore misto) rappresenta l’istotipo più comune dei tumori benigni delle ghiandole salivari
e si presenta come un nodulo ben capsulato, duroelastico, mobile, a contenuto solido o cistico, che determina tumefazione
asintomatica della ghiandola interessata. Istotipi meno comuni sono l’adenolinfoma (o cistoadenolinfoma o tumore di Whartin),
l’adenoma a cellule basali, il mioepitelioma e l’oncocitoma.

98)  C.  Una delle possibili complicanze dell’intervento di tiroidectomia è la lesione del nervo laringeo ricorrente, che è un ra-
mo del X nervo cranico, il nervo vago, e innerva tutti i muscoli intrinseci della laringe, fatta eccezione per i muscoli cricotiroidei.
La lesione monolaterale determina paralisi delle corde vocali che si manifesta clinicamente con disfonia, mentre la lesione bi-
laterale determina riduzione del calibro delle vie aeree e necessità di tracheostomia.

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  32    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

Tre altre opzioni sono possibili complicanze dell’intervento di tiroidectomia ma non sono associate alla disfonia: l’ipoparatiroi-
dismo, l’ipotiroidismo e l’emorragia cervicale.

99)  D.  La classificazione di Carpentier dell’insufficienza mitralica si basa sul movimento dei lembi valvolari.

Classificazione di Carpentier
Tipo I Insufficienza mitralica con movimento dei lembi normale
Tipo II Insufficienza mitralica con eccessiva mobilità dei lembi / prolasso
Tipo III Insufficienza mitralica con movimento dei lembi limitato
•  IIIa: movimento limitato in sistole
•  IIIb: movimento limitato in diastole

Secondo questa classificazione, quindi, un’insufficienza mitralica dovuta a prolasso della mitrale corrisponde al tipo II.
Si tratta di una domanda molto nozionistica e specialistica, nel cui contesto consigliamo di rispondere solo se si abbia un’idea
chiara del tipo di classificazione richiesta, nel caso contrario risulterebbe molto difficile trovare la risposta giusta o eliminare le
alternative errate.

100)  E.  Una frattura costale unica scomposta può portare a perforazione del polmone, con conseguente PNX. La terapia suc-
cessiva sarà commisurata all’entità dello pneumotorace e quindi della gravità del quadro clinico. In questo caso si tratta di un
piccolo pneumotorace chiuso (del 15%) in un paziente in buone condizioni generali senza segni di dispnea o ipossiemia: c’è
stata una piccola lacerazione polmonare e la retrazione elastica successiva all’entrata d’aria nel cavo pleurico ha chiuso il difetto.
Si tratta di un quadro clinico lieve che può autorisolversi, per cui è sufficiente un periodo di osservazione e un controllo con RX
torace dopo 24 ore per monitorare l’andamento dello pneumotorace.
Tutte le altre alternative rappresentano di fatto degli overtreatment.

101)  A.  Si parla di aneurisma dell’aorta addominale quando il diametro trasversale massimo del vaso supera i 3 cm, mentre il
rischio di rottura aumenta superati i 5 cm di diametro. Pertanto, per aneurismi asintomatici di diametro inferiore ai 5 cm si
opta per un follow-up seriato mediante ecocolordoppler, mentre per gli aneurismi asintomatici di diametro superiore ai 5 cm,
o gli aneurismi con crescita annua maggiore di 1 cm o sintomatici è indicato il trattamento chirurgico o interventistico con
bypass o endoprotesi.

102)  B.  Il quadro clinico descritto potrebbe essere facilmente dovuto ad una arteriopatia cronica ostruttiva degli arti inferiori,
che nel 90% dei casi è su base aterosclerotica. Nella diagnosi differenziale, però, bisogna includere anche dilatazione dei vasi
iliaci su base aneurismatica, insufficienza venosa, neuropatia diabetica e patologie di natura artropatica o muscolare.
Una miocardite, invece, determina un corteo sintomatologico differente (può essere asintomatica o causare sintomi da insuffi-
cienza cardiaca acuta) e non può essere inclusa in diagnosi differenziale.

103)  C.  L’ipertrofia del setto interventricolare asimmetrica è caratteristica della cardiomiopatia ipertrofica, una patologia che
può essere causa di morte improvvisa per fibrillazione ventricolare.
La cardiomiopatia dilatativa, invece, è caratterizzata da assottigliamento delle pareti ventricolari (destro, sinistro o entrambi) e
riduzione della funzione contrattile.
Nella cardiomiopatia infiltrativa (o restrittiva) non si ha ipertrofia ventricolare, ma aumento di consistenza delle pareti ventri-
colari per fibrosi o deposizione di sostanze (es. amiloide).
La cardiomiopatia aritmogena, infine, è caratterizzata da sostituzione del miocardio con tessuto adiposo o fibroadiposo.

104)  D.  In questa domanda è necessario sommare gli indizi clinici e patologici per arrivare ad una diagnosi. A livello clinico, la
bilateralità e simmetricità della lesione può farci escludere le patologie neoplastiche (carcinoma squamocellulare e linfoma a
cellule T), perché insorgono più spesso monolateralmente.
A livello anatomo-patologico l’acantosi e la paracheratosi associate ad infiltrato linfocitario sottoepiteliale (con presenza di
cheratinociti apoptotici detti “corpi di Civatte”) e colliquazione della membrana basale sono caratteristiche del lichen planus. I
corpi di Civatte sono comuni anche al LES, ma in questo caso sono assenti l’acantosi e la paracheratosi e clinicamente si mani-
festa con una stomatite aftosa non simmetrica.
La leucoplachia villosa proliferativa è la lesione che clinicamente si avvicina maggiormente al lichen planus orale, ma se ne
differenzia dal punto di vista anatomopatologico per la mancanza della degenerazione colliquativa della membrana basale.

105)  E.  Nella domanda viene descritto un classico quadro clinico e strumentale di papillomatosi intraduttale, una proliferazio-
ne cellulare senza caratteri di malignità all’interno di un dotto mammario (endoluminale), che può provocare allargamento del
dotto stesso (ectasia duttale) fino alla rottura, che si manifesta clinicamente come una secrezione sieroematica dal capezzolo,
spontanea o dopo spremitura raggiata. La papillomatosi istologicamente si presenta con un pattern arborescente (come una
proliferazione polipoide in altre sedi), senza invasione della membrana basale. Infatti, se si ha di fronte una proliferazione con
queste caratteristiche che oltrepassa la membrana basale e presenta atipie nucleari non si tratterà più di un papilloma intradut-
tale, ma di un carcinoma papillare.

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    33 

Il fibroadenoma, invece, è una proliferazione fibroadenomatosa e capsulata che cresce nello stroma ghiandolare all’esterno dei
dotti, così come il tumore filloide, che rappresenta una neoplasia a rapida crescita con vari gradi di malignità (dal tumore filloi-
de benigno al sarcoma mammario).
La modificazione fibrocistica della mammella, o più propriamente “mastopatia fibrocistica” è una condizione pseudo-fisiologica
della mammella molto comune nelle etnie caucasiche in cui si hanno modificazioni architetturali della ghiandola mammaria
con formazione di addensamenti ghiandolari e aree cistiche.

106)  A.  Si tratta di un quesito in cui ci vengono forniti dati di carattere anatomo-patologico e un singolo dato clinico (l’età del
paziente). Dal punto di vista macroscopico il primo dato che deve saltare all’occhio è l’assenza di aree emorragiche o necroti-
che, tipico dei seminomi testicolari (i tumori non seminomatosi sono in genere più aggressivi e a crescita più veloce, pertanto
tendono a formare aree di emorragia e necrosi).
Altri dati che possono indirizzarci verso questa diagnosi sono l’aspetto microscopico (cellule voluminose disposte in nidi e cor-
doni circondati da tralci fibrosi con infiltrato linfocitario) e l’immunoistochimica. Riguardo quest’ultimo punto è importante
da rilevare l’assenza di espressione di marker tipici delle forme non seminomatose, come l’AFP e l’HCG (iperespressi nel carci-
noma embrionario, nel carcinoma del sacco vitellino e nel cariocarcinoma) e l’iperespressione di PLAP, marker tipico dei semi-
nomi.

107)  B.  Si tratta di un finto caso clinico, dal momento che la domanda è prettamente microbiologica e legata alle caratteristi-
che del batterio Pseudomonas aeruginosa.
Si tratta di un bacillo gram-negativo con numerosi fattori di virulenza, come le adesine, la capsula polisaccaridica, le endotossine
(principali antigeni della parete cellulare) e alcune esotossine come l’esotossina A, gli esoenzimi S e T ed emolisine come la
fosfolipasi C e il ramnolipide.
Tra i fattori di virulenza non figura l’emoagglutinina, una glicoproteina antigenica tipica di alcuni virus e responsabile della
capacità di alcuni microrganismi di agglutinare i globuli rossi.

108)  C.  Una sindrome influenzale è un’infezione respiratoria molto comune ma potenzialmente pericolosa, soprattutto per gli
individui anziani, perché gravata da un importante tasso di complicanze.
Una delle complicanze più comuni e potenzialmente gravi è la polmonite, che può essere conseguente a sovrainfezione batte-
rica o diretta conseguenza dell’infezione virale.
Sono annoverate tra le complicanze più rare l’encefalite, la miopericardite e la mioglobinuria che può portare ad insufficienza
renale.
L’epatite, invece, non fa parte dello spettro di complicanze secondarie ad una sindrome influenzale.

109)  D.  Il quesito ci propone di valutare un uomo di 40 anni che presenta proteinuria marcata. Quando la proteinuria supera
la quota di 3 g nelle 24 ore, e questo su associa a riduzione nei livelli sierici di alcune proteine quali l’albumina (con conseguen-
te edema generalizzato) e le gamma globuline (con ridotta capacità di risposta alle infezioni), si può porre diagnosi di sindrome
nefrosica. Altri segni e sintomi della sindrome nefrosica sono le alterazioni lipidiche e l’ipercoagulabilità, causate dalla perdita
di alcune specifiche proteine.
La diagnosi è confermata dai livelli elevati di a2-macroglobulina che, visto l’elevato peso molecolare, non viene persa con le
urine anche in caso di proteinuria marcata.
La sindrome nefritica è caratterizzata da proteinuria ma di minore entità.
Alcune delle alternative proposte possono determinare altre alterazioni urinarie quali la presenza di chetoni (chetoacidosi),
l’eccesso di urobilinogeno (ittero emolitico) o la presenza di proteinuria di Bence-Jones (mieloma multiplo).

110)  E.  Il quesito ci presenta un tipico caso di incidentaloma surrenalico, ossia il riscontro di una massa surrenalica in corso di
imaging eseguito per un altro motivo (in questo caso un sospetto di calcolosi renale).
Nella valutazione dell’incidentaloma è importante considerare sia le dimensioni e l’aspetto all’imaging della massa stessa (che
può orientare la diagnosi) che la possibile ipersecrezione ormonale.
In questo caso, l’unica possibile ipersecrezione ormonale surrenalica riportata dal quesito è rappresentata dal feocromocitoma,
per cui si poteva giungere alla diagnosi anche per esclusione.
Il feocromocitoma origina dalle cellule enterocromaffini della midollare del surrene, che sono in grado di produrre adrenalina
e noradrenalina in modo randomico, causando crisi ipertensive e flushing. Lo screening per il feocromocitoma si basa sulla
determinazione delle catecolammine, ma soprattutto dei loro metaboliti, le metanefrine, sul siero o nelle urine delle 24 ore.

111)  A.  La dissecazione dell’aorta toraco-addominale (corrispondente ad una dissecazione di tipo B secondo Stanford) deve
essere sospettata in presenza di una sintomatologia caratteristica, come quella descritta nel quadro clinico. In questi casi il primo
esame diagnostico può essere costituito dall’RX torace, nel quale si può apprezzare uno slargamento dell’ombra mediastinica
con un rigonfiamento localizzato in corrispondenza della dissecazione. Se quindi il reperto RX è sospetto per una dissecazione
aortica, o anche direttamente in caso di forte sospetto clinico o instabilità emodinamica, si procede ad un esame diagnostico di
secondo livello, come un ecocardiogramma transesofageo, una angio-TC o una angio-RM. Tra queste metodiche, la angio-TC è
quella più spesso utilizzata, perché disponibile più rapidamente e nella maggior parte delle strutture. La diagnosi viene confer-
mata se alla angio-TC si hanno reperti di flap intimale e/o di doppio lume aortico.
La RM o la TC senza mezzo di contrasto, la PET e l’ecografia con mdc non fanno parte del corretto iter diagnostico in caso di
dissecazione aortica.

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  34    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

112)  B.  La TC, insieme alla RM, è la metodica diagnostica di prima scelta nell’ictus cerebri, in quanto è in grado di differenzia-
re le lesioni ischemiche da quelle emorragiche e di valutare l’area interessata dal danno. Può evidenziare appianamento dei
solchi e perdita della demarcazione tra sostanza bianca e grigia.
Sebbene la TC possa dimostrarsi meno sensibile della RM nel documentare un danno iniziale (fase iperacuta) il trombo localiz-
zato nel vaso può comparire alla TC come una zona iperdensa nel vaso. Tale iperdensità del vaso (come nel caso della cerebrale
media) è, quando presente, patognomonico dell’ictus in fase iperacuta.

113)  C.  Si tratta di un chiaro quadro clinico di colica renale da probabile nefrolitiasi (dolore al fianco destro, Giordano positi-
vo e idronefrosi), anche se il calcolo responsabile non viene visualizzato in ecografia.
In questi casi l’esame di secondo livello è rappresentato dalla TC addome, che permette di evidenziare anche piccoli calcoli
radiotrasparenti e di identificare con precisione la sede dell’ostruzione.
L’urografia endovenosa in questi casi è stata ormai abbandonata, mentre la RM non ha la stessa sensibilità della TC nello studio
dei calcoli renali e la cistografia retrograda è più utilizzata per lo studio di vescica e uretra.

114)  D.  Per descrivere quantitativamente la radiodensità si utilizza la scala di Hounsfield (HU), o numero CT, che misura il
coefficiente di attenuazione lineare del materiale studiato rispetto alla radiodensità dell’acqua distillata a pressione e tempera-
tura in condizioni standard, che quindi, per convenzione, avrà 0 unità Hounsfield. I materiali con più alta radiodensità avranno
HU più alti (come l’osso, dai 400 ai 3000 HU), mentre i materiali dotati di minor radiodensità avranno HU più bassi (come
l’aria, che per convenzione ha –1000 HU). Il sangue ha una componente liquida e una solida, quindi avrà un coefficiente di
attenuazione leggermente maggiore di quello dell’acqua, e apparirà quindi più iperintenso in tutte le fasi. Questo si traduce in
una radiodensità compresa tra +60 e +90 HU. Le altre risposte sono errate, perché fanno riferimento a valori o range di HU
troppo bassi (il sangue non può avere una radiodensità minore dell’acqua) o perché il sangue viene descritto come “ipointenso”
o “isointenso”.

115)  E.  L’osso interessato dalla frattura è il navicolare, o scafoide del tarso.
Dalla proiezione dorso-plantare si può evincere che si tratta del piede sinistro, informazione che può esserci utile nella proiezio-
ne laterale per capire da che lato stiamo guardando il piede. Essendo il piede sinistro, stiamo guardando il versante mediale,
pertanto la struttura indicata dalla freccia è l’osso situato tra il cuneiforme mediale e il talo (indicato in verde nella prima figura,
quindi non può essere che l’osso navicolare.

116)  A.  L’immagine TC fornita dal quesito evidenzia un’area iperdensa (ossia più chiara del parenchima cerebrale circostante)
in sede parieto-occipitale sinistra (dal momento che nell’immagine radiologica è presente sulla destra). L’iperdensità è causata
dallo spandimento emorragico intraparenchimale. Vista la collocazione dell’iperdensità nel lobo cerebrale, è possibile esclude-
re che si tratti di un ematoma epidurale (che si sviluppa tra la teca cranica e la dura madre) e di un’emorragia subdurale (che
si sviluppa tra la superficie interna della dura madre e l’aracnoide).

117)  B.  L’adenocarcinoma polmonare classicamente è caratterizzato da espressione del TTF-1 (transcriptional thyroid factor
1), che viene utilizzato per identificarlo differenziandolo dai carcinomi squamosi, ma non ci fornisce indicazioni circa il tipo di
trattamento. Gli indizi possiamo ricercarli nella stadiazione e nelle caratteristiche cliniche del paziente: anziano, con ridotta
funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria e affetto da una neoplasia polmonare in stadio iniziale (T1 N0 M0). In questi casi
un intervento chirurgico sarebbe sconsigliato per via degli alti rischi anestesiologici e operatori, così come è sconsigliata la che-
mioterapia e/o l’immunoterapia in prima battuta per via dei relativi profili di tossicità e della malattia localizzata.
L’approccio terapeutico più adeguato in pazienti non operabili per controindicazioni mediche e con neoplasia in fase iniziale
(T1-T2 N0 M0) è rappresentato dalla radioterapia stereotassica a dosi ablative, che consente di ottenere un buon controllo di
malattia in assenza di tossicità marcate.

118)  C.  Il naloxone è un farmaco antagonista competitivo del recettore degli oppioidi molto efficace per contrastare l’assun-
zione di dosi eccessive di oppiacei come eroina o morfina, e pertanto è utilizzato nell’overdose da queste sostanze. Il principale
effetto collaterale è la possibile induzione di una crisi di astinenza, dovuta appunto al suo meccanismo d’azione. Dato il suo

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    35 

meccanismo d’azione, ovviamente non ha effetti simili a quelli del fentanyl (dal momento che si tratta di un agonista degli op-
pioidi) e non è efficace nell’overdose da benzodiazepine.

119)  D.  L’indicazione alla cricotiroidotomia d’emergenza è costituita dall’impossibilità di mantenere la pervietà delle vie aeree
in altro modo (ad esempio mediante intubazione oro-tracheale) e quindi di garantire l’ossigenazione. Quindi il caso clinico
proposto dal quesito, in cui sono stati effettuati alcuni tentativi di intubazione tracheale senza successo richiede tale procedura.
La domanda si presta anche all’identificazione di alcuni elementi che potrebbero guidare nella scelta della risposta. In questo
caso, infatti, la presenza dell’acronimo in inglese (tra l’altro orecchiabile, come accade spesso per ricordare la procedura esatta
della gestione dell’emergenza medica) fa propendere per tale risposta.

120)  E.  Una delle complicanze della terapia anticoagulante, in questo caso con eparina sodica, è ovviamente l’emorragia. Visti
i sintomi e segni della paziente, che presenta perdita di coscienza, ipertonia diffusa ai quattro arti ed instabilità emodinamica,
la diagnosi più probabile è una emorragia cerebrale.
La presenza di ipertonia diffusa (che orienta verso una patologia cerebrale) di fatto esclude shock settico (che potrebbe causare,
tra le alterazioni riportate nel caso, solo stabilità emodinamica e perdita di coscienza), l’iperglicemia (che causa solo perdita di
coscienza nei quadri severi, quali il coma iperglicemico iperosmolare), l’iperammoniemia (che può causare alterazioni della
coscienza). Nei disturbi psicotici acuti non vi è perdita di coscienza.

121)  A.  Il quadro clinico-anamnestico è molto suggestivo per un evento embolico, probabilmente un’embolia polmonare da
trombosi venosa profonda. Infatti, in questo caso abbiamo sia un fattore di rischio tipico (immobilità prolungata) sia il quadro
clinico e strumentale caratteristico (dolore toracico e dispnea associati a ipotensione). In questi casi è opportuno eseguire una
angio-TC d’urgenza.
Riguardo alle alternative, non ci sono dati che avvalorino l’ipotesi dello shock settico (non c’è un episodio febbrile o dati sulla
conta dei globuli bianchi). L’attacco di panico potrebbe essere plausibile con la sintomatologia, ma non avremmo avuto ipoten-
sione e non verrebbe spiegato il dato sull’immobilità prolungata.
Infine, una reazione vasovagale può portare ad ipotensione, ma non a dolore toracico o dispnea, e neanche in questo caso
avrebbe avuto valore il dato anamnestico.

122)  B.  Il glasgow coma scale (GCS) è una scala di valutazione neurologica che permette di stimare il grado di coscienza di un
paziente. È diviso in tre categorie: punteggio di apertura degli occhi (A, da 1 a 4 punti), punteggio della risposta verbale (B, da
1 a 5 punti) e punteggio della risposta motoria (C, da 1 a 6 punti).

Glasgow Coma Scale (GCS)

Spontanea 4 punti
Alla voce 3 punti
Punteggio apertura occhi (A)
Al dolore 2 punti
Nessuna risposta 1 punto
Orientata 5 punti
Confusa 4 punti
Punteggio risposta verbale (B) Parole inappropriate 3 punti
Suoni incomprensibili 2 punti
Nessuna risposta 1 punto
Ubbidisce al comando 6 punti
Localizza il dolore 5 punti
Retrae al dolore 4 punti
Punteggio risposta motoria (C)
Flette al dolore 3 punti
Estende al dolore 2 punti
Nessuna risposta 1 punto

In questo caso il paziente apre gli occhi alla chiamata (3 punti), emette solo suoni incomprensibili (2 punti) e localizza lo stimo-
lo doloroso (5 punti), quindi avrà un GCS pari a 10.

123)  C.  Una disgeusia con sensazione di sapore metallico in bocca durante una anestesia locale è un importante campanello
d’allarme, perché si tratta di uno degli effetti collaterali sistemici dell’utilizzo degli anestetici locali, insieme a ronzii, vertigini e
intorpidimento. In assenza del dato anamnestico sull’anestesia, un sapore metallico in bocca potrebbe essere spia di patologie
come la sindrome di Sjogren, la sindrome della bocca urente, una paralisi di Bell, un reflusso gastroesofageo o una reazione
collaterale all’utilizzo di altri farmaci, come antidepressivi e chemioterapici.

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  36    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

124)  D.  La valutazione anestesiologica preoperatoria permette di valutare le condizioni cliniche del paziente e di elaborare un
corretto piano anestesiologico. Comprende una rivalutazione della cartella clinica, un’accurata raccolta anamnestica, un esame
obiettivo, l’analisi di esami ematici e strumentali e la firma di un apposito consenso informato. Vista la tipologia di anestesia e
l’anamnesi del paziente, oltre al consenso informato è obbligatoria la valutazione di un ECG recente per stimare l’entità del
rischio cardiovascolare.

125)  E.  La pressione venosa centrale corrisponde al valore pressorio rilevato nel tratto terminale della vena cava superiore,
corrispondente quindi alla pressione nell’atrio destro. È normalmente compresa tra 4 e 10 mmHg. Valori a limiti inferiori della
norma sono compatibili con una riduzione della volemia.
La pressione capillare polmonare di incuneamento (wedge) viene misurata gonfiando il pallone posto in punta al catetere di
Swan-Ganz nell’arteria polmonare così da occluderla. L’occlusione permette di misurare la pressione a valle dell’arteria polmo-
nare, approssimando quindi la pressione atriale sinistra. Questa misura permette di avere una informazione sulla pressione di
riempimento dell’atrio sinistro ovviando alla necessità di eseguire un cateterismo cardiaco sinistro. Valori compresi tra 6 e 12
sono normali. Nell’ambito dei valori elevati, il cut-off di 15 permette di distinguere tra ipertensione polmonare pre e post capil-
lare.

126)  A.  La riabilitazione cardiovascolare è un percorso di riadattamento e follow-up dopo un evento ischemico, nel quale si
affronta un programma di esercizi controllati con l’obiettivo di migliorare la tolleranza allo sforzo e riacquistare il più possibile
l’autonomia funzionale.
L’inizio della riabilitazione cardiovascolare dopo un intervento di bypass aortocoronarico dovrebbe avvenire poco dopo la gua-
rigione clinica del paziente dopo l’intervento e comunque entro i 30 giorni dallo stesso.

127)  B.  La sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori, detta anche sindrome da attrito acromion-clavicolare o sindrome da
impingement, è caratterizzata da dolore alla spalla esacerbata dai movimenti di flessione tra 30° e 120° dovuta ad eccessivo attri-
to tra la cuffia dei rotatori e il margine anteriore dell’acromion nei movimenti di flessione e abduzione del braccio. Va da sé che
trattandosi di una patologia della spalla il legamento collaterale mediale e le dita del piede non sono interessati. Inoltre, le
scorte di vitamina D non sono ridotte in questa sindrome.
Trattandosi di una sindrome dolorosa che interferisce con i movimenti del braccio e quindi peggiora la qualità di vita, il tratta-
mento non è opzionale e la fisioterapia svolge un ruolo essenziale per ridurre la sintomatologia antalgica e migliorare la stabili-
tà della scapola.

128)  C.  La fibrosi cistica è una delle malattie genetiche a prognosi severa più comuni. È caratterizzata da fibrosi polmonare e
delle ghiandole esocrine (in particolare pancreas, ghiandole intestinali e dotti biliari intraepatici) e alterazione dello sviluppo
dei dotti deferenti con azoospermia e conseguente infertilità nel 98% dei casi. Considerando la frequenza non trascurabile
della malattia (circa 1/3000 nati vivi nella popolazione caucasica) e la sua pericolosità, il riscontro di una azoospermia da alte-
rato sviluppo dei dotti deferenti dovrebbe porre il sospetto di fibrosi cistica e quindi avviare il conseguente iter diagnostico
(costituito da test del sudore ed eventuale diagnosi genetica).
Altre tre malattie genetiche citate hanno tutte una frequenza minore se confrontate con la fibrosi cistica e/o non provocano
infertilità.
In particolare, la Malattia di Von Hippel-Lindau ha una frequenza di circa 1/36000 nati vivi e non provoca alterazioni di svilup-
po dei dotti deferenti, ma sviluppo di angiomi retinici, emangioblastomi cerebellari, feocromocitomi e tumori neuroendocrini.
La Sclerosi Tuberosa è circa due volte più rara della fibrosi cistica (1/6000 nati vivi) e anch’essa non è associata ad alterazioni
dei dotti deferenti, ma allo sviluppo di noduli e neoplasie a carico di cervello, cuore, reni, polmoni, occhi e cute. La sindrome
47, XYY è più comune della fibrosi cistica (circa 1/1000 nati vivi) e determina alterazioni limitate alla sfera cognitivo-comporta-
mentale, come deficit dell’attenzione e dell’apprendimento, riduzione del QI e disturbi del comportamento.
Solo la sindrome di Klinefelter può entrare in diagnosi differenziale in questo caso clinico. Infatti, si tratta di una patologia
anche più frequente rispetto alla fibrosi cistica (frequenza di circa 1/500 nati vivi) e può essere associata ad alterazioni testico-
lari e azoospermia, che però in questa sindrome è dovuta all’iposviluppo dei testicoli e non all’agenesia dei dotti deferenti.

129)  D.  Tra le alternative proposte, la benzodiazepina ad emivita minore e rapida clearance è il midazolam, che per questa sua
caratteristica è spesso utilizzato per la pre-sedazione e l’induzione prima di un intervento chirurgico (ha un’azione che comin-
cia 30 secondi dopo la somministrazione ha un’emivita di circa 1 ora).
Il diazepam ha una durata d’azione più lunga, perché produce metaboliti attivi che ne prolungano l’emivita e l’effetto sedativo.
Viene utilizzato, ad esempio, nelle crisi epilettiche, così come il clonazepam, che ha un’emivita intermedia ed è meno sedativo
rispetto ad altre benzodiazepine (mentre è più efficace come ansiolitico e antiepilettico).
Lorazepam e delorazepam non producono metaboliti attivi, ma hanno intrinsecamente una lunga emivita.
Il clordiazepossido, infine, è il capostipite delle benzodiazepine, caratterizzato da una emivita di 10-18 ore ed effetti principal-
mente ansiolitici e ipnotici.

130)  E.  Il farmaco antimetabolita inibitore della diidrofolato reduttasi (DHFR) per eccellenza è il metotrexato, capostipite
della classe degli analoghi dell’acido folico. L’inibizione della DHFR provoca inibizione della sintesi del DNA mediante accumu-
lo di substrati inibitori tossici e inibizione della timidilato sintasi (TS). Si tratta di un farmaco solo parzialmente selettivo per le
cellule tumorali, essendo tossico per le cellule normali a divisione rapida. È utilizzato soprattutto in alcune leucemie e linfomi
(es. leucemia linfoblastica acuta o linfomi non-Hodgkin) e a basse dosi in alcune malattie autoimmuni.

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 RISPOSTE COMMENTATE    Prova ufficiale SSM 2021    37 

La doxorubicina fa parte della classe delle antracicline, che si intercalano con il DNA inibendo la trascrizione e la replicazione.
La citarabina (o AraC) è un analogo della citidina, che viene incorporato nel DNA dove interferisce con l’appaiamento delle
basi e inibisce la DNA polimerasi.
La 6-mercaptopurina e la fludarabina, infine, sono due analoghi delle purine e ne inibiscono la sintesi de novo.

131)  A.  L’amiodarone è un farmaco antiaritmico di classe III da utilizzare con cautela, perché gravato da importanti e nume-
rosi effetti collaterali.
In primis è in grado di danneggiare la tiroide mediante vari meccanismi; è infatti ricco di iodio e può bloccare la sintesi degli
ormoni tiroidei, determinando ipotiroidismo, o può determinare tireotossicosi. L’amiodarone può anche provocare fibrosi
polmonare ed epatica in caso di somministrazione prolungata, allungamento del QT (anche se raramente associato a torsione
di punta), dermatiti e depositi corneali.
Invece l’assunzione di amiodarone non è mai stata associata ad aumento del rischio di sviluppare colelitiasi.

132)  B.  Attualmente la poliomielite è stata eradicata dai Paesi europei, in gran parte dell’Asia e in tutto il continente america-
no, mentre è tuttora presente in alcune regioni dell’Asia. In particolare, secondo gli ultimi rapporti dell’OMS, nel 2020 c’è
stato un aumento significativo dei casi di poliovirus tipo 1 o wild-type (WPW1) in Pakistan (soprattutto nella provincia di Khyber
Pakhtunkhwa), con diffusione anche in Afghanistan e Iran. Negli ultimi tre anni, invece, non sono stati registrati casi di WPW1
in Nigeria e questa regione a partire dal 2020 è stata dichiarata “WPW free”.

133)  C.  La prevenzione primaria comprende la correzione dei fattori di rischio e si attua prima dell’inizio biologico di una
malattia, con lo scopo di rimuovere o ridurre le cause eziologiche e i fattori di rischio dello sviluppo delle patologie, riducendo
l’incidenza delle patologie stesse. Può essere applicata alle patologie con dei fattori di rischio accertati.
La prevenzione secondaria, invece, si attua in fase pre-sintomatica di malattia, selezionando, tra la popolazione esposta a singo-
li fattori di rischio, soggetti con patologie latenti o comunque non clinicamente evidenti. Questo permette una identificazione
precoce della patologia che molto spesso permette una terapia più efficace e meno invasiva. Nella popolazione ad alto rischio è
importante anche l’educazione sanitaria, ovvero interventi di protezione della salute in cui si attuano campagne di divulgazione,
informazione e sensibilizzazione.

134)  D.  La Legge n. 833 del 23 dicembre 1978 istituisce il servizio sanitario nazionale. Tale legge sancisce principi fondamen-
tali quali il considerare la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, da perseguire attraverso
la promozione, il mantenimento ed il recupero della salute fisica e psichica (globalità) di tutta la popolazione senza distinzione
di condizioni individuali o sociali. Giunge dopo lo scioglimento degli Enti mutualistici e prevede la costituzione delle USL (le
unità sanitarie locali), ossia i presidi, uffici e servizi dei Comuni, singoli o associati, che assolvono ai compiti del servizio sanitario
nazionale.
Solo con la legge n. 502 del 30 dicembre 1992 le U.S.L. vennero trasformate in aziende sanitarie locali (ASL), dotate di autono-
mia e dipendenti dalle Regione.

135)  E.  I vaccini attualmente in commercio possono essere costituiti da virus vivi attenuati, microrganismi ricombinanti, mi-
crorganismi uccisi o inattivati, antigeni di superficie, antigeni capsulari coniugati o anatossine. In base alla loro costituzione,
possiamo distinguerli in:
• Vaccini costituiti da microrganismi vivi attenuati: anti-polio (Sabin), anti-morbillo, anti-rosolia, anti-VZV, anti-parotite, anti-
varicella;
• Vaccini costituiti da microrganismi uccisi o inattivati: anti-polio (Salk) anti-colera, anti-rabbia, anti-HAV;
• Vaccini costituiti da antigeni di superficie: antinfluenzali, anti-meningococco, anti-pertosse
• Vaccini costituiti da anatossine: anti-tetano, anti-difterite
• Vaccini ricombinanti: anti-HBV, anti-HPV
• Vaccini costituiti da antigeni capsulari coniugati: vaccino anti-pneumococcico
Da questa lista appare chiaro che l’unica alternativa corretta è quella secondo la quale i vaccini anti-morbillo-rosolia-parotite-
varicella sono costituiti da virus vivi attenuati.

136)  A.  Il benzene è un solvente utilizzato nell’industria della gomma, delle colle, delle vernici e nell’estrazione e raffinazione
del petrolio e rappresenta un agente tossico che può provocare sintomi da avvelenamento acuto o cronico.
L’esposizione acuta ad alte dosi di benzene può provocare polmonite chimica, edema polmonare emorragico, neurotossicità e
convulsioni, fino alla morte immediata per esposizione a concentrazioni > 2.000 ppm o ingestione di 15 ml di benzene.
L’esposizione cronica può provocare il cosiddetto “benzolismo”, ovvero un quadro di mielotossicità fino all’aplasia midollare, e
aumenta il rischio di sviluppare una leucemia. Il benzene, infatti, è classificato come cancerogeno certo e appartiene al gruppo
1 insieme ad altre sostanze come l’amianto, il fumo di sigaretta o il cloruro di vinile.

137)  B.  Il mesotelioma pleurico maligno è una neoplasia aggressiva che origina dalle cellule mesoteliali, infiltra diffusamente
la pleura e interessa sia la pleura parietale che quella viscerale. È clinicamente caratterizzato da versamenti pleurici recidivanti
accompagnati da dolore toracico, tosse, dispnea e calo ponderale ingravescenti.

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  38    CAPITOLO 8    Prova ufficiale SSM 2021

I fattori di rischio del mesotelioma maligno sono conosciuti da tempo. In primis l’esposizione professionale ad alcune fibre
minerali, principalmente asbesto (amianto), erionite e fluoro-edenite, comuni in passato nelle industrie edili e in aree geogra-
fiche vicine a vulcani attivi. Altri fattori di rischio sono rappresentati dall’esposizione a thorotlast e a radiazioni ionizzanti a livel-
lo toracico, pleuriti croniche e infezioni polmonari ricorrenti. Inoltre, si ipotizza una correlazione tra infezione latente da virus
SV40 (un virus a DNA potenzialmente cancerogeno) e alcuni tumori, incluso il mesotelioma polmonare.
Il fumo di sigaretta, invece, non è un fattore di rischio provato per il mesotelioma polmonare, al contrario di quanto accade per
il carcinoma polmonare.

138)  C.  Nel caso in cui un lavoratore (e quindi anche un dirigente medico) subiscano un infortunio recandosi sul posto di la-
voro o tornando a casa dal lavoro, questo può essere considerato un infortunio professionale, ossia viene equiparato ad un in-
fortunio avvenuto sul posto di lavoro (infortunio in itinere). Tuttavia, tale norma si applica solo agli spostamenti assolutamente
necessari, eventualità in cui non rientra il caso riportato dal quesito, dato che il luogo di lavoro metteva a disposizione del lavo-
ratore la mensa ma lui ha preferito allontanarsi per mangiare all’esterno. Infatti lo spostamento per la consumazione dei pasti
è coperto solo laddove non vi sia una mensa aziendale.

139)  D.  Per l’interruzione volontaria di gravidanza in caso di donna non maggiorenne è necessario il consenso esercita la tute-
la o la responsabilità genitoriale. Tuttavia, nel caso in cui la ragazza non voglia coinvolgere i genitori (o il tutore) o qualora
questi rifiutino il loro consenso è possibile rimettersi al Giudice Tutelare, che può fornire il consenso all’interruzione di gravi-
danza entro 5 giorni. In ogni caso, dopo il primo contatto con il medico, viene rilasciata una relazione e l’interruzione non può
avvenire prima dei successivi 7 giorni.

140)  E.  Il modello di regressione di Cox è una tecnica di regressione multipla che permette di valutare il rapporto tra un fatto-
re di rischio e l’incidenza di un determinato evento (ad esempio una patologia o un esito clinico) correggendo per uno o più
fattori di confondimento. Tale modello è utile negli studi non randomizzati, in cui gli esposti ad un determinato fattore di ri-
schio possono differire dai non esposti per una serie di altre caratteristiche confondenti di cui invece occorre tener presente. Il
modello si utilizza quindi per valutare il rischio di un dato evento in base all’esposizione a quel fattore di rischio (Hazard ratio).

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