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FUNZIONI RESPIRATORIE

Ingombro bronchiale, espettorazione e test

> di VITTORIA MONTANARI *

LA FUNZIONE RESPIRATORIA GARANTISCE ALL’INDIVIDUO LA POSSIBILITÀ DI SVOLGERE LE NORMALI ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL ED ATTIVITÀ LAVORATIVA) IN MODO AUTOMATICO E CON IL MINOR DISPENDIO ENERGETICO.

• la fase di compressione, che inizia con una inspirazione violenta;

• la fase di espulsione: l’aria violente-

SE

IN QUESTO AMBITO IL CARICO DI LAVORO VIENE ACCELERATO E/O GRAVATO

mente espulsa trascina il materiale bron-

anch’esso è riflesso, con tempi di inspira-

ATTIVITÀ FISICA PIÙ PESANTE, LA CAPACITÀ RESPIRATORIA DEVE

IMMEDIATAMENTE ADEGUARSI ALLA RICHIESTA DI UNA VENTILAZIONE PIÙ AMPIA E RICCA DI OSSIGENO.

DI

chiale verso l’esterno. Lo starnuto è un equivalente della tosse;

zione profonda ma spesso più lenta; la fase di espulsione coinvolge anche le vie nasali, con la necessità poi di rimuovere

QUESTO meccanismo è garantito fino a quando l’albero tracheobronchiale e il

onda di attivazione di trasporto del muco. Condizioni fisiologiche legate al sesso,

La tosse e le sue fasi

il

muco dal naso.

tessuto polmonare mantengono inalterate le loro competenze anatomo-funzionali. Una malattia da raffreddamento, una rinite allergica o una iperproduzione di mu- co per esposizione a sostanze irritanti per le vie aeree possono compromettere questo delicato equilibrio tra respira-

all’età, alla postura, al sonno, all’esercizio fisico e al movimento influenzano la clearance, riducendo o aumentando l’atti- vità di trasporto del muco. Una eccessiva produzione di muco induce una attiva- zione maggiore della clearance bron- chiale, che determina spesso un aumento

Quanto sopra descritto corrisponde a ciò che si verifica nella fisiologia respiratoria non complicata; in realtà esistono nume- rose problematiche che inducono varia- zioni tali da motivare una attenta valuta- zione della disabilità respiratoria e un recupero delle abilità funzionali.

zione/attività fisica, imponendo una attenta valutazione del deficit respiratorio ed eventualmente una clearance respiratoria.

della tosse come fase ultima dell’espet- torazione dei secreti bronchiali.

Cause di ingombro bronchiale Le cause determinanti una riduzione della capacità respiratoria sono molte e varie,

La clearance mucociliare (CMC) Le vie aeree, oltre a favorire il passaggio dell’aria a/dai polmoni, permettono il pas- saggio del muco prodotto da particolari cellule (c.cigliate) dell’epitelio respiratorio che riveste l’albero tracheobronchiale. Questo muco ha il compito di inglobare polveri e minuscoli dorpi estranei penetrati nelle vie aeree e portarli verso l’esterno mediante attività riflesse quali la tosse e/o lo starnuto; questo meccanismo fisio- logico di rimozione delle secrezioni viene detto clearance mucociliare. Il trasporto del muco verso l’esterno è garantito dai movimenti delle “ciglia”, filamenti proto- plasmatici delle cellule di rivestimento tracheobronchiale. Si distingue una fase attiva e una fase di riposo: nella fase atti- va le ciglia agganciano lo strato super- ficiale del muco e lo spingono in avanti dalla periferia verso le vie aeree superiori; nella fase di riposo le ciglia si ripiegano e si preparano ad una successiva fase at- tiva. Il movimento ciliare inizia sponta- neamente in alcune cellule come una

La tosse è una attività riflessa che utilizza una energica espirazione forzata per eli- minare le secrezioni dalle vie aeree. In quanto riflesso, è da considerarsi un mec- canismo di riserva e di difesa qualora la CMC sia deficitaria e/o vi sia un aumento

di produzione del muco, o per eliminare

corpi estranei penetrati nelle vie aeree. Può in parte essere riprodotta anche volontariamente. Il riflesso della tosse è la risposta alla sti- molazione (da parte del muco o di parti-

celle irritanti) dei corrispettivi recettori pre- senti nelle vie aeree: laringe, trachea, carena (parte anteriore della gabbia toracica), grossi bronchi. Lo stimolo parte da questi recettori, segue le vie nervose afferenti al centro della tosse, situato nel midollo allungato; da qui si trasmette l’imput della tosse riflessa ai muscoli com- petenti della glottide, del diaframma e dei mm. intercostali ed addominali.

Si riconoscono principalmente 4 fasi:

• la fase di irritazione;

• la fase di inspirazione profonda e rapida;

differenziate per patologia, età, abitudini

In generale, si è

soliti pensare che per le persone anziane le complicanze che derivano da una cat- tiva igiene polmonare possono portare conseguenze anche gravi; ed è per que- sta ragione che la medicina preventiva

tutela la salute degli anziani con la vac- cinazione contro la sindrome influenzale.

Il primo obiettivo per una corretta profi-

lassi, quindi, è dare informazione alle persone a rischio di prevenire i disagi, le situazioni ambientali e di salute che pos- sono sviluppare complicanze bronco- polmonari. La causa più comune di disagio respira- torio legata alla senescenza è data dal progressivo rallentamento della attività fisica: la immobilità/ipomobilità generaliz- zata, una scorretta postura del rachide,

una igiene di vita quotidiana scarsa (ali- mentazione, riposo notturno, attività sociali

e domestiche) portano come conseguen-

za immediata ad un rallentamento e de- pauperamento della dinamica respiratoria,

sociali, ambientali etc

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soprattutto delle capacità di CMC e di

Si possono distinguere:

testare il paziente con il Walking Test e con

e

La riabilitazione ed il recupero

tornerà indietro. Arrivato/a al punto di

difesa della tosse, con conseguente au- mento del muco bronchiale.

esami di laboratorio (vedi allegato).

funzionale respiratorio

partenza, ricomincerà e continuerà a camminare avanti e indietro per 6 minuti. Se avrà bisogno di fermarsi potrà farlo tutte le volte che vuole, ma dovrà restare

forme acute, che opportunamente trat-

E’ importante stabilire delle priorità di

nel punto in cui si è fermato/a, fino a che

tate sono suscettibili di miglioramento;

recupero, degli obiettivi da raggiungere

non deciderà di ripartire. La cosa più im-

manifestazioni croniche ad evoluzione ingravescente.

che siano verificabili anche da parte del paziente.

io

portante è che percorra la maggior di- stanza per lei possibile in 6 minuti. Sarò

La patogenesi da ingombro bronchiale può manifestarsi quindi in forma:

Si possono individuare 2 momenti ria- bilitativi:

a controllare il tempo e a comunicarle

quando sono trascorsi 2, 4 e 6 minuti.

intrapolmonare: abnorme produzione

a breve termine: migliorare gli scambi

Quando le dirò STOP si fermerà e rimarrà

di

muco; alterato trasporto mucociliare;

gassosi; prevenire le complicanze;

nel punto in cui si è fermato/a. Durante la

extrapolmonare: deficit del meccanismo

a lungo termine: rallentare declino fun-

prova controllerò la variazione di frequen-

della tosse; ventilazione insufficiente (ato- nia/astenia muscolare; deficit neuro- logico).

zionalità respiratoria; ridurre utilizzo anti- biotici, scongiurare riacutizzazioni ed eventuali ricoveri.

za cardiaca e saturazione. Le è chiaro come si svolgerà il test?”.

La finalità ultima è quella di raggiungere

Procedura del test

La valutazione del paziente

il ripristino/mantenimento del massimo

Accertarsi se il paziente è in LTOT (ossi-

Inizialmente si osserva se il paziente pre- senta segni di difficoltà respiratoria duran-

della capacità funzionale. Il trattamento riabilitativo consta di una

genoterapia a lungo termine) e quale sia il flusso da utilizzare durante lo sforzo.

te

le ADL; questi possono essere dispnea

serie di tecniche che vengono denominate

Misurare e registrare: FC, FR, SpO2,

(con minimo sforzo e/o a riposo), respiro

come ”Chest Physiotherapy”, effettuate

PA, dispnea e fatica muscolare.

sibilante, tosse ( di cui va monitorata la fre-

per incrementare il trasporto di muco e

• Leggere la procedura concordata.

quenza, la presenza di escreato, i fattori

liberare le vie respiratorie; comprendono

• Iniziare il test e camminare dietro il pa-

scatenanti, se è affaticante/spossante

speciali esercizi respiratori, percussioni,

ziente per tutti e 6 i minuti.

per il paziente), dolore toracico (sua localizzazione ed intensità).

vibrazioni e drenaggio posturale. Per evitare complicanze da stress è meglio

Incoraggiare senza essere eccessivi il paziente ogni 30 secondi.

Più specificatamente si valuteranno poi:

che tali manovre siano erogate al paziente

Informare il paziente quando sono

frequenza respiratoria: (rilevata con il pa-

da personale qualificato.

trascorsi 2, 4 e 6 minuti.

ziente a riposo). Una FR > a 20 atti/minuto è già tachipnea; a 30 atti/minuto viè affa-

WALKING TEST

Se durante il test la SpO2 raggiunge l’85/80% interrompere la prova.

ticamento dei mm. Respiratori (a riposo);

Materiale

Al termine ripetere le rilevazioni dei

importante anche verificare eventuali

• Circuito con metri segnati.

parametri.

apnee;

• Cronometro.

Registrare i metri percorsi ed eventuali

frequenza cardiaca: valori superiori a

• Scarpe comode.

soste.

100 battiti/minuto richiedono un controllo accurato delle possibili cause;

• temperatura corporea: infiammazio-

ni/infezioni dell’albero bronchiale possono

portare la febbre; a 37,5° si innalza il me- tabolismo, con un incremento del 10% di consumo dell’ossigeno e di produzione di anidride carbonica e conseguente diffi- coltà respiratoria;

• stato nutrizionale: la funzione respira-

toria viene compromessa sia in caso di obesità che di grave malnutrizione. Altri segni possono essere cianosi, pallo- re, turgori delle vene del collo, edemi periferici.

L’auscultazione del murmure è ancora l’elemento più importante per la diso- struzione bronchiale. Per una diagnosi più specifica si può

• Pulsossimetro (saturimetro) portatile.

• Scala di Borg.

• Visual Analogic Scale (VAS).

• Stroller (recipiente portatile per l’O2) se necessario.

Istruzioni al paziente

• Spiegare al paziente lo scopo del test.

• Spiegare al paziente l’uso delle scale.

• Spiegare al paziente i parametri registrati.

• Dare sempre le stesse consegne al paziente.

“Questo test ci serve per capire quale distanza lei riesce a coprire in 6 minuti. Partirà da questo punto e percorrerà il corridoio fino al segnale (fino a quando non le dirò di tornare indietro), poi si girerà

• Ripetere la prova almeno due volte; se

le due prove differiscono più del 10% eseguire una terza prova.

• Tra una prova e l’altra lasciar trascorrere almeno 20 minuti per il recupero completo della condizione basale.

Questa scala sarà utilizzata per stabilire quanto forte è la percezione di mancanza

di fiato (o affaticamento muscolare). La

scala va da “Nessuna” a “Insopportabile”. La scala dovrà essere utilizzata come segue: la si deve mostrare al paziente di- cendogli di guardare inizialmente l’espres- sione verbale e successivamente sceglie- re il numero cui corrisponde (ad es. lieve

uguale a 2). E’importante che risponda in base a quello che percepisce e non a quello che crede di dover rispondere.

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PARAMETRI DA MISURARE

Parametri

Valori Teorici

Momento della rilevazione

FR

 

Ariposo, alla fine del test e dopo 5 minuti di recupero

FC (attraverso il saturimetro)

FC max = 220 – età

Ariposo, ogni minuto e dopo 5 minuti di recupero

SpO2 (attraverso il saturimetro)

>90%

Ariposo, ogni minuto e dopo 5 minuti di recupero

Scala di Borg (dispnea e forza muscolare)

Basale = 0

Ariposo e alla fine del test

VAS

Basale = 0

Ariposo e alla fine del test

Metri Percorsi

Uomini = 1140 metri – (5.61 x BMI)-(6.94 x età) Sottrarre 153 metri per il valore minimo di normalità Donne = 1017 metri – (6.24 x BMI)-(5.83 x età) Sottrarre 139 metri per il valore minimo di normalità BMI (Body Mass Index, Indice di massa corporea) = altezza espressa in metri al quadrato diviso il peso corporeo espresso in Kg.

I risultati del test si correlano con la capacità di affrontare le attività della vita quotidiana.

PARAMETRI DA MISURARE

Tempo

Metri percorsi

Frequenza

SpO2

Flusso

Frequenza

Pressione

di rilevazione

Resp.

Ossigeno

Cardiaca

Arteriosa

ARiposo

           

1 minuto

           

2 minuti

           

3 minuti

           

4

minuti

           

5minuti

           

6

minuti

           

Recupero a 5 minuti

           

Metri totali percorsi:

Fermate (comprese nei 6 minuti): n° SpO2 minima:

FC massima:

/minuto

FR massima:

/ minuto

Test eseguito da:

V.A.S. Questa scala sarà utilizzata per stabilire la misura della dispnea in un preciso momento. Si chiede al paziente di mettere

un segno sulla riga nel punto ritenuto corrispondente alla sua dispnea (fame d’aria, mancanza di fiato, affanno).

PARAMETRI DA MISURARE

Punteggio

Grado di dispnea

0,0

Nessuna

0,5

Molto molto lieve

1,0

Molto lieve

2,0

Lieve

3,0

Moderata

4,0

Piuttosto intensa

5,0

Intensa

6,0

 

7,0

Molto intensa

8,0

 

9,0

Molto molto intensa

10,0

Insopportabile

* Fisioterapista

Bibliografia 1) A.R.I.R. (Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria): “La disostruzione bronchiale: dalla teoria alla pratica”. Edizione italiana a cura di:

Anna Brivio, Marta Lazzeri, Giovanni Oliva, Elisabetta Zampogna. Masson Ed. 2001 2) AP Jones and BH Rowe – “ Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive 3) pulmonary disease and bronchiectasis” Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issues 4) Mc Gavin C. R., Biota S. P., McHardy G. J. R.: “12 minute walking test for assessing disability in chronic bronchitis”. B. M. J. 1976; 1: 822-823 5) Stark R. D.: “Dyspnea: Assessment and pharmacologic manipulation”. Eur. Respir. J. 1988; 1: 280-287 6) Lents M.: “Selected aspects of deconditioning secondary to immobilization”. Nurs. Clin. North. Am. 1981; 16: 729-737 7) Van der Schans C.P, Postma D.S,Koeter G.H, Rubin B.K “ Physiotherapy and bronchial mucus transport”. Eur. Respir. J., 1999 ; 13 :

pp 1477-1486.