GESTIONE INFERMIERISTICA

DELLA TRACHEOSTOMIA

1. Introduzione generale
2. Indicazioni
3. Controindicazioni
4. Tipologia e composizione della cannula tracheostomica
4a. Gestione della cuffia

5. Gestione della tracheotomia

� Medicazione tracheotomia
� Pulizia controcannula
� Sostituzione cannula
� Alimentazione
� Umidificazione
� Strumenti per parlare
� Svezzamento dalla c. tracheo e la rimozione
6Complicanze della tracheostomia
6. Broncoaspirazione
� Naso tracheale
� Tramite cannula tracheostomica o tubo naso/oro tracheale

6 a. Complicanze della broncoaspirazione

7. Raccomandazioni

8. Educazione sanitaria

9. Bibliografia

10. ambito di competenze

1. INTRODUZIONE GENERALE:
La tracheostomia è una procedura chirurgica che consiste nell’incisione della trachea a livello del
2°- 3° anello cartilagineo. Si tratta di un’apertura permanente della trachea, mediante abboccamento
della cute cervicale alla breccia tracheale. All’interno dell’incisione, viene introdotta una protesi
respiratoria chiamata cannula tracheale la quale permette il passaggio dell’aria bypassando le vie
aeree superiori nonché l’aspirazione delle secrezioni tracheali; con essa si modifica l’anatomia
cervicale e si altera la fisiologia respiratoria.

E’ importante che tutti gli infermieri sappiano attuare una corretta assistenza infermieristica al
paziente con tracheostomia poiché sempre più spesso il maggior ricorso alla tracheostomia
gestionale (soprattutto nelle rianimazioni) e le indicazioni chirurgiche per patologie oncologiche di
testa e collo, hanno portato ad un aumento dei pazienti tracheostomizzati nei reparti di medicina
generale, sub-intensiva e riabilitazione.
Per questo motivo è importante conoscere la corretta gestione infermieristica della tracheotomia non
considerandola prettamente ORL o rianimazione.

2. INDICAZIONI:
 � Anomalie congenite delle vie aeree superiori
� Intubazione fallita o ritenuta impossibile
� Presenza di lesioni cervicali che possono provocare difficoltà o impossibilità respiratoria
� Intubazione prolungata (7-10 giorni) o comunque in base alle condizioni cliniche del pz.
� Assenza o anormalità dei riflessi glottici
� Clearance inefficace delle secrezioni bronchiali
� Polmonite grave per intubazioni prolungate
� Neuropatie gravi
� Presenza di ostacoli in faringe, laringe o nel cavo orale a causa di traumi
� Riduzione dello spazio morto anatomico da 150 a 50 ml garantendo così una migliore
ventilazione alveolare.

3. CONTROINDICAZIONI
� Situazioni di emergenza come l’ostruzione delle vie aeree poiché il suo confezionamento
richiede tempi lunghi.
� Sospetta lesione cervicale
� Coagulopatia: plt<50000, ptt>50sec, INR>2
� Pazienti in terapia con eparina
� Ipertensione endocranica

4. TIPOLOGIA E COMPOSIZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA :

Esistono diversi modelli di protesi tracheale; essi si differenziano per materiali: metallo, silicone,
pvc e composizione in base agli scopi alle quali sono destinate. Possono essere: rigide (silicone o
pvc) o flessibili (armate o non armate)
Nella nostra unità operativa utilizziamo soprattutto cannule tracheali di tipo rigido in materiale
plastico di solito dotati di cuffia.

Il set della cannula tracheale comprende:

Cannula tracheale � parte esterna della cannula inserita nella trachea
Mandrino (otturatore) � tubo inserito all’interno della cannula tracheale che serve ad introdurre la
stessa senza lesionare la mucosa endotracheale; l’otturatore viene rimosso subito dopo
l’introduzione della CT e, al suo posto viene introdotta la controcannula.
Controcannula � tubo inserito all’interno della CT; serve ad evitare che quest’ultima si ostruisca
con le secrezioni.
Valvola unidirezionale � accessorio che elimina la necessità di utilizzare il dito per chiudere
l’apertura della cannula tracheostomica e consentirne la fonazione.
Flangia della cannula � placca di arresto della cannula che impedisce la totale penetrazione della
stessa nello stoma al quale vengono legati i dispositivi di fissaggio intorno al collo

Set cannula tracheale cuffiata

Le cannule possono anche essere: cuffiate, non cuffiate o fenestrate
� Cuffiate � dotate di un palloncino gonfiabile che circonda il 3°distale di alcune cannule.
Viene gonfiato per mantenere la pressione durante la respirazione meccanica ed evitare
un’eventuale ab ingestis ed aspirazione di secrezioni. In alcuni casi viene anche utilizzato per
sanguinamenti nei distretti faringo-laringei.
� Non cuffiata -->utilizzata per i pz in respiro spontaneo nel postoperatorio di interventi
cervico-faciali con tracheotomia di lunga durata o permanente. Utilizzata anche per chi necessita
di broncoaspirazioni frequenti e comunque non sottoposti a VMA. Utilizzate anche nello
svezzamento, riducendo progressivamente il calibro della cannula fino a quando non si richiude la
stomia.
� Fenestrata --> presenta un foro nella porzione convessa del tratto endotracheale della
cannula. Chiudendo il foro della cannula, la fenestratura permette il passaggio di aria attraverso le
vie aeree superiori permettendo così al paziente di parlare e respirare. Vengono utilizzati in
pazienti emodinamicamente stabili prossimi alla decannulazione, di solito sono senza
controcannula. Ultimamente in commercio vi sono anche cannule fenestrate cuffiate con
controcannula.

4a. Gestione della cuffia

Le indicazioni al posizionamento di una cannula tracheale cuffiata sono:
� rischio di ab ingestis
� emorragie
� ventilazione meccanica assistita
E’ buona norma detenere la cuffia in caso di assenza delle 3 indicazioni suddette in quanto la
complicanza a lungo termine della pressione della cuffia sulla mucosa tracheale è proprio la stenosi
tracheale per effetto ischemico. È consigliabile pertanto mantenere la pressione di gonfiaggio tra i
15 e 25 mm di Hg e dovrebbe essere controllata ogni 8 ore tramite appositi barometri. Inoltre, una
pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l’estensione della cuffia stessa oltre l’estremità
della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso d’aria.

5. GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA

Il malato dovrebbe essere fornito di un set cannula tracheostomica di ricambio per permettere la
disinfezione di un set quando l’altro è in uso. Questo dovrebbe essere conservato vicino al letto del
malato insieme al materiale per l’aspirazione tracheale.

� MEDICAZIONE DELLA TRACHEOSTOMIA

L’intervento principale è volto all’igiene, alla medicazione della cute peristomale, alla pulizia della
controcannula ed all’aspirazione delle secrezioni quotidianamente e ogni qualvolta sia necessario.
Va fatta almeno una volta al giorno e tutte le volte si ritenga necessario. Utilizzando soluzioni
antisettiche NON ALCOOLICHE. Non è raccomandato il perossido di idrogeno perché irrita la
cute.
Scopo : Garantire la respirazione e mantenere pervia l’apertura, eliminare le secrezioni, prevenire
le infezioni
Materiale:
� Garze sterili
� Acqua ossigenata per pulizia della controcannula
� Soluzione fisiologica sterile
� Arcelle
� Scovolino
� Forbici e pinze sterili
 � Guanti sterili
� Guanti non sterili
� Medicazione tracheostomica preconfezionata o garza sterile per formare nuova medicazione
� Stringhe di ancoraggio
� Telino sterile
� Presidi per aspirazione
� Controcannula di ricambio

Procedura:
INTERVENTO
1. La medicazione va fatta almeno ogni 24 ore e tutte
le volte che lo si ritenga necessario
2.La medicazione della tracheostomia fresca va
eseguita con tecnica sterile fino a completa
rimarginazione della ferita.
MOTIVO
1. Mantenere lo stoma asciutto e pulito
previene la formazione di terreni di
coltura in cui possono proliferarsi
patogeni

3.Informare il paziente per quanto possibile 3. Riduce l’ansia del pz

4.Preparare il materiale

5.Tenere la testiera del letto di 30° - 45 ° 6. Previene la formazione delle infezioni

6.Lavarsi le mani 7. Evitare che durante la medicazione la

7.Controllare che la ct sia bene ancorata e controllare la
tenuta della cuffia
8.Valutare se il paziente necessita di essere
broncoaspirato
ct si dislochi
8. Evitare interruzioni durante la
medicazione. La broncoaspirazione è
sempre rischio di contaminazione ed
infezione

9. Ridurre il rischio della trasmissione

9.Indossare i guanti puliti delle infezioni

10. Allentare la stringa di ancoraggio 10. Operare sotto la flangia correndo

meno il rischio che la ct venga espulsa
11. Rimuovere la medicazione sporca ed i guanti e
gettarli via.
12. Valutare la presenza di possibili
12. Controllare lo stato della cute peristomale, infezioni
valutandone arrossamenti, granulomi, infiltrati e
secreti.
13. Riduce la trasmissione delle
13. Indossare i guanti sterili infezioni

14. Pulire lo stoma sotto la flangia con movimenti

circolari utilizzando una garza sterile imbevuta di SF.
Rimuovere tutte le secrezioni anche sulla flangia
esterna
15.I disinfettanti alcolici possono
15. Disinfettare con soluzioni antisettiche non alcoliche causare irritazioni alla cute
lo stoma se sono evidenti arrossamenti o sospetti
d’infezione (iodo povidone attivo).
16 .Tamponare la superficie umida con garze sterili per
asciugarla
16.La superficie umida favorisce la
proliferazione dei microrganismi e
l’escoriazione della pelle.

17. Interporre tra la cute peristomale e la flangia della
ct una medicazione per tracheotomia con taglio ad Y.
18. Rimuovere il nasino artificiale e la fonte di
ossigeno o deconnettere il malato dall’eventuale
respiratore.
Sostituire la controcannula, bloccarla ruotandola in
senso antiorario fino a quando i bollini blu sono
allineati. Monitorare costantemente i PV del malato.
17.Tali medicazioni hanno la capacità di
assorbire sudore e secrezioni
proteggendo la cute. Non utilizzare
garze di cotone in quanto eventuali
sfilacciamenti del cotone potrebbero
essere introdotti accidentalmente in
trachea.

19. Sostituire mount e filtro. 19. Il filtro e il mount devono essere

20. Togliere e gettare via la stringa di ancoraggio della
cannula tracheotomia utilizzando una mano.
Con l’altra mano tenere la ct ferma.
21. Applicare una nuova stringa di ancoraggio.
Appurare che non sia troppo stretta interponendo un
dito tra la stringa ed il collo.
22. Togliere i guanti e gettare via il materiale monouso
23. Aiutare il paziente ad assumere una posizione
comoda.
sostituiti ogni 24 ore
20. Gettare sempre via i vecchi nastri
che possono essere terreno i coltura per
i batteri. Tenere la ct per evitare lo
spostamento accidentale della cannula
tracheale.
21. L’avvolgimento del nastro attorno al
collo è necessario perché la cannula stia
ben ferma, evitando spostamenti
secondari a movimenti o tosse,
prevenendo così la decannulazione
accidentale

� PULIZIA DELLA CONTROCANNULA

Va fatta almeno una volta al giorno e tutte le volte si ritenga essa sia ostruita.
� Si asporta la controcannula previa aspirazione asettica delle secrezioni tracheali.
� Si ripone la controcannula in un’arcella contenente H2O2. Se possibile sarebbe meglio
lavare la controcannula con uno scovolino apposito.
� Si lascia a bagno la controccannula sporca fino a quando le secrezioni non si saranno
totalmente staccate, dopodiché la si sciacqua con acqua sterile e la si lascia asciugare fino a
quando non verrà nuovamente utilizzata.
� Prendere la controcannula pulita di ricambio e introdurla nella cannula tracheale del pz con
delicatezza.

� SOSTITUZIONE DELLA CANNULA TRACHEALE

La maggior parte delle linee guida indica di non sostituire la cannula prima di 4 giorni dal suo
posizionamento. Dopodiché la cannula tracheostomica andrebbe sostituita quotidianamente.
Materiale occorrente:
- cannula tracheostomica di numero adeguato
- sondini per aspirazione e aspiratore
- pallone va e vieni e fonte di ossigeno
- farmaci o a disposizione o a richiesta del medico
- prima della procedura aumentare la FiO2 del ventilatore al 100%
Procedura:
- predisporre tutto il materiale
- avvisare il paziente, se cosciente, delle manovre che verranno effettuate
- posizionare il paziente con il capo in lieve iperestensione
- scuffiare il palloncino se presente, sbloccare i lacci di sicurezza mantenendo comunque la cannula
in sede tenendola con le dita ( è consigliato utilizzare un sondino da aspirazione di calibro adeguato
come guida per l’introduzione della cannula nuova – ciò riduce le percentuali di insuccesso alla
reincannulazione legate al rimodellamento immediato dei tessuti)
- con una mano stirare la cute peristomale in alto e con altra rimuovere delicatamente la cannula
tracheale
- controllare lo stoma e medicarlo con la soluzione fisiologica sterile e asciugarlo bene
- a questo punto mantenendo sempre lo stoma pervio mediante lo stiramento della cute con la mano,
inserire la cannula nuova

� ALIMENTAZIONE
Il paziente non può alimentarsi per os per almeno 2 settimane, in questo periodo sarà mantenuto in
sede un SNG con il quale verrà nutrito al fine di garantire un corretto apporto nutrizionale. I
prodotti utilizzati per la NET (Nutrizione Enterale Totale) sono preparati industriali completi e
bilanciati oppure pasti frullati.
Lo schema posologico di somministrazione prevede l’infusione in continuo con l’utilizzo di una
pompa nutrizionale, secondo un programma di nutrizione graduale. Allo scadere delle 2 settimane
dall’intervento chirurgico, se non vi sono controindicazioni (per esempio disfagia), è possibile
rimuovere il SNG per iniziare la graduale ripresa dell’alimentazione per os.

� UMIDIFICAZIONE
Nella cura quotidiana della tracheostomia vanno considerati i seguenti fattori:
� Durante la mobilizzazione del malato porre particolare attenzione alla posizione corretta della
cannula tracheale affinché essa non si dislochi. Attenzione anche alla trazione dei tubi del
ventilatore per evitare lesioni ai lembi della ferita.
� Vie aeree umidificate. Con il posizionamento della cannula tracheale, le vie aere superiori
vengono bypassate, creando un rapido danneggiamento dell’equilibrio idrodinamico della
mucosa tracheale che diventa secca e vischiosa provocando aumento delle secrezioni che
possono più facilmente infettarsi. Per ovviare a questi inconvenienti esistono:
o Umidificatori passivi: scambiatori di calore che restituiscono all’aria inspirata una quota di
umidità e calore trattenuta da quella espirata. Si tratta di filtri che garantiscono un’umidità
media tracheale intorno ai 32°C ed una umidità del 90/95%;
garantiscono un filtraggio ottimale. Sono provvisti di un attacco
universale per raccordare l’ossigeno terapia. Rinnovare al
massimo ogni 24 ore ed ogni volta che il filtro venga intriso di
secrezioni abbondanti e dense

o Umidificatori attivi: comprendono quelli a gorgogliamento e quelli riscaldati

A gorgogliamento: sono i più utilizzati in ambito ospedaliero. Sono

recipienti parzialmente riempiti di acqua PPI, nel quale viene fatta
 gorgogliare la miscela gassosa. L’umidificazione ottenuta non è però
riscaldata.

Riscaldati: utilizzati sia in NIV che in IV. Sono posti lungo il circuito
Respiratorio. La miscela gassosa si umidifica per contatto del recipiente
in cui viene raccolta l’acqua riscaldata elettricamente. La condensa
raccolta nei tubi deve essere vuotata regolarmente. Mantenere la
temperatura del circuito tra 32°- 35°, in base anche alle secrezioni del
paziente.

� STRUMENTI PER PARLARE:

Nel paziente tracheostomizzato la fonazione è possibile se risulta conservato il passaggio d’aria
attraverso le corde vocali. La cannula tracheale che permette il passaggio del flusso d’aria è quella
dotata di fenestratura. Con le cannule non fenestrate, la fonazione è anche possibile, ma bisogna
ripristinare il flusso respiratorio attraverso la chiusura della cannula tracheale.
I presidi utilizzati per a questo scopo sono:
TAPPO: cappuccio che si posiziona nella parte terminale della cannula tracheale; esso permette che
il flusso d’aria passi attraverso le vie respiratorie fisiologiche
VALVOLA FONETICA: valvola unidirezionale che si applica alla cannula tracheale; essa consente
l’inspirazione attraverso la cannula e l’espirazione fisiologica

� Entrambi i presidi non possono essere utilizzati in presenza di stenosi della laringe e trachea,
paralisi delle corde vocali; vanno applicati a cuffia sgonfia, favorendo, prima dell’applicazione,
l’eliminazione delle secrezioni bronchiali.
� Pulire i presidi quotidianamente con detergenti enzimatici e sciacquare con soluzione fisiologica
sterile
� Sostituire i presidi ogni 30 giorni o qualora fossero difettosi.

ELETTROLARINGE: vibratore dotato di un amplificatore a batterie che viene tenuto dal paziente
tra l’angolo mandibolare e la tracheostomia

TAPPO: VALVOLA FONETICA ELETTROLARINGE

� SVEZZAMENTO DEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO E LA RIMOZIONE

decannulazione – sono delle procedure che riportano il paziente a ripristinare la normale funzione
fono – respiratoria. Per cui è necessario un periodo di svezzamento dalla cannula tracheostomica.
Il periodo di svezzamento prevede il posizionamento di una cannula fenestrata che viene chiusa per
periodi sempre più lunghi fino a rimanere chiusa permanentemente per un tempo sufficientemente
lungo da permettere di poter pensare a una sua rimozione senza rischi.
Si decannula il paziente quando si ottiene:
- una buona pervietà laringo-tracheale ed assenza di dispnea per 24-48 ore
- l’assenza di ab ingestis
- Una buona ripresa della capacità di espettorazione
- L’assenza di infezioni polmonari
- l’assenza di stenosi tracheali
- un meccanismo di deglutizione sufficiente
Tali requisiti non sono sempre raggiungibili, specie nei pazienti tracheostomizzati oer lungo tempo.
In questi pazienti la decannulazione può essere difficile da praticare e deve avvenire con molta
prudenza e mantenendo il paziente sotto stretta osservazione.
Nel paziente ben stabilizzato, invece, è sufficiente rimuovere la cannula tracheale ed eseguire una
medicazione “a piatto” dello stoma per ottenerne la chiusura. In questo periodo occorre evitare o
ridure il più possibile accessi di tosse che possono ritardare la chiusura dello stoma

6. COMPLICANZE DELLA TRACHEOSTOMIA

- Complicanze post operatorie precoci
o Emorragia
o Pneumotorace, pneumomediastino
o Ostruzione, dislocazione della cannula
o Enfisema sottocutaneo
o Disfagia

- complicanze tardive
o Emorragia, stenosi tracheale
o Fistola tracheo – esofagea, fistola tracheo – cutanea
o Stenosi tracheale
o Ostruzione, dislocazione della cannula
o Infezioni
o granulomi
- complicanze legate alla gestione della cannula
o perdita area per sgonfiaggio cuffia
o parziale fuoriuscita
o compressione da cuffia troppo gonfia
o decubito esofageo
o dilatazione tracheale da iperinflazione
o perdita aerea peristomale

6. BRONCOASPIRAZIONE

Definizione : rimozione meccanica delle secrezioni dall'albero tracheobronchiale per mezzo di una
fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via artificiale (stomia, protesi
respiratorie). E’ rivolta a tutti quei malati che non sono in grado di espellere in autonomia le loro
secrezioni
Scopo : garantire la pervietà delle vie aeree assicurando un’adeguata ossigenazione per evitare:
� Infezioni da secrezioni stagnanti che fungono da terreno di coltura;
� Ostruzione delle vie aeree da tappi mucoso/crostosi;
� Alterazione scambi respiratori(le secrezioni aumentano le resistenze respiratorie richiedendo
una maggior fatica respiratoria da parte del malato);
 � Atelectasie (causate da ostruzioni bronchiali);
� Prelevare campioni di espettorato
Quando: al bisogno per limitare il rischio infettivo e complicanze e valutando i seguenti punti:
� parametri vitali: aumento FR (tachipnea), FC (tachicardia); polso aritmico (extrasistoli);
PAO (picchi pressori); riduzione della saturazione
� udito: respiro stertoroso, tosse
� vista: respiro superficiale, diminuizione dei volumi respiratori, cute cianotica, inefficienza
della tosse
� tatto: cute sudata, appoggiando la mano sul torace del paziente possono essere percepite
delle vibrazioni (aria che passa attraverso le secrezioni), tempo di riempimento capillare > 2
secondi.
� su richiesta del paziente
L’aspirazione è una pratica potenzialmente dannosa quindi, quando possibile, il paziente va
incoraggiato a tossire e ad eliminare in autonomia le proprie secrezioni.

PREOSSIGENAZIONE
Durante la broncoaspirazione è normale osservare un aumento della FC ed una riduzione della
SpO2. Tali parametri possono essere corretti tramite una preossigenazione. Il malato deve ricevere
una iperossigenazione e iperinflazione almeno 30 sec prima della manovra e almeno 1 min dopo la
manovra, questo preferibilmente con la ventilazione manuale con pallone ambu e reservoire,
utilizzando una FiO2 (Frazione Inspirata di O2) del 100% . L’ iperossigenazione tramite respiratore
riduce il rischio di alterazione emodinamica per questo dovrebbe essere preferita alla tecnica
manuale.

� TRAMITE CANNULA TRACHEOSTOMICA E TUBO NASO- ORO TRACHEALE

MATERIALE OCCORRENTE:
� Guanti monouso sterili e non
� Fonte di aspirazione: con regolazione del vuoto, tubi di connessione e contenitore di raccolta.
La pressione di aspirazione viene valutata occludendo il tubo di aspirazione e leggendo sul
manometro il valore di pressione negativa (100 – 150 mm/Hg)
� Sondini di aspirazione: essi devono essere sottili, sterili, trasparenti, flessibili, monouso ed
atraumatici. Il diametro del sondino, non deve occupare più della metà del diametro interno
della protesi respiratoria per evitare pressioni ulteriormente negative all’interno dei polmoni e
per non creare ipossiemia (la misura standard per gli adulti è di 14 F, mentre 10 F è la misura
standard per i bambini). Per l’aspirazione tramite tubo naso/orotracheale, sono necessari sondini
di una lunghezza di almeno 50/51 cm.
� Acqua sterile per risciacquare il sistema di aspirazione
� Lubrificante idrosolubile (solo per la broncoasprazione naso tracheale, per ridurre il
traumatismo del sondino attraverso le mucose). In alternativa si può lubrificare il sondino
aspiratore immergendone la punta nell’acqua sterile.
� Pallone autoespandibile con reservoir, tubo di connessione a fonte di ossigeno, sistema di
ventilazione, fonte di ossigeno umidificata.
� Fonendoscopio
PROCEDURA:
INTERVENTO MOTIVAZIONE
1. Informare il paziente, per quanto possibile 1.Informarlo, se cosciente, sulle finalità e
sulle modalità della manovra, al fine di
2.Posizionare il malato semiseduto renderla meno sgradevole
3. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la
manovra. Utilizzare i DPI (mascherina, occhiali,
guanti).
4. Verificare lo stato delle mucose nasali ed orali
5. Aprire il flacone di soluzione sterile
2. Evitare infezioni crociate, protezione per gli
operatori
4. Prevenire ogni trauma della mucosa
5. Richiede due mani quindi va fatto prima di
indossare i guanti sterili

6. Connettere il sondino alla fonte di aspirazione � 6. Evitare lesioni della mucosa tracheo
valutare la pressione di aspirazione (adeguata bronchiale, possibili a seguito di pressioni
pressione di aspirazione tra 100 – 150 mmHg) aspirative elevate
occludendo il tubo dell’aspiratore, in questo
modo si valuta anche la funzionalità del circuito
di aspirazione. 7. Per prevenire le complicanze di ipossia
legate alla manovra
7. Iperossigenare il malato con FiO2 = 100% per
almeno 30’’ prima della manovra con
ventilazione tramite pallone di ambu con
reservoir oppure, se il malato è ventilato
meccanicamente attraverso il ventilatore stesso
col programma di iperossigenazione ed almeno 8. Evitare il trasporto di germi all’interno
un minuto dopo la manovra delle vie aeree

8. Aprire la confezione del sondino, evitare la 9. Proteggere l’operatore, evitare

contaminazione contaminazione batterica

9. Indossare il guanto sterile ed infilarlo nella mano

dominante, indossare un guanto pulito nell’altra

10. Deconnettere il paziente dal respiratore, evitando 10. Diminuisce il rischio di traumi ed ipossia
di toccare il raccordo terminale del circuito. Per minimizzare i traumatismi alla mucosa
Introdurre delicatamente il sondino con tracheale.
l’aspirazione non attiva con la mano con il guanto
sterile fino a che non si incontrano resistenze,
proseguire fino alla carena o fino allo stimolo
della tosse o secrezioni da aspirare. Aprire
l’aspirazione e broncoaspirare praticando
movimenti rotatori partendo dalle vie aeree più
basse alle più alte (aspirazione non deve superare
i 15 sec

11. Riconnettere il paziente al respiratore o ventilarlo 11. In questo modo le secrezioni all’interno
manualmente, verificando l’efficacia della del sondino di aspirazione e del circuito di
manovra. Controllare attentamente i parametri aspirazione verranno rimosse.
vitali monitorizzati Per evitare danni alla mucosa tracheale e per
diminuire l’ipossia.
12. Se si evidenzia la necessità di rimuovere ulteriori
secrezioni, risciacquare la punta del catetere
aspirando una piccola quantità di acqua sterile. A
questo punto, si possono ripetere le manovre sopra
descritte. Non praticare l’aspirazione per più di 2
volte

10. Valutare il tipo di secrezioni, registrare le

manovre e le eventuali complicanze

11. Dopo avere definitivamente terminato smaltire

tutti i rifiuti

� NASO-TRACHEALE

INTERVENTO MOTIVAZIONE
1. Informare il pz per quanto possibile 1. Riduce l’ansia

2. Posizionare il malato semiseduto, fargli soffiare il

naso e valutare la pervietà delle narici

3. Preossigenare il malato con pallone ambu

4. Indossare i guanti non sterili

5. Lubrificare il sondino. Il sondino, collegato alla

fonte di aspirazione, deve essere introdotto, sino in
prossimità della carena tracheale, questa è circa 3-
4 dita trasverse sotto la fossetta giugulare. a questo
punto è possibile udire all’estremità prossimale del
sondino rumori stertorosi e vedere appannarsi la
parte prossimale del sondino

6. Inserire in una narice il sondino;

7. Con una manovra decisa e delicata, quando il

malato inspira, inserire il sondino nelle vie aeree
per la lunghezza stimata.

8. Tappare la valvola del tubo aspiratore e

broncoaspirare rapidamente <10-15 secondi

9. Ritirare il sondino con l’aspirazione attiva e

praticando movimenti rotatori

10. Controllare i PV del malato

11. Se necessario ripetere la manovra sopra descritta

6a. COMPLICANZE DELLA BRONCO ASPIRAZIONE:

 � Infezioni: i batteri che stanziano nel cavo orale vengono trasportati nel tratto tracheo
bronchiale.
� Collasso alveolare ed atelectasie: con la tracheo broncoaspirazione vengono aspirate
secrezioni, ma anche 02 e volumi d’aria col rischio di provocare il collasso degli alveoli ed
atelectasie.
� Trauma della mucosa dovuta al sondino con possibili sanguinamenti, irritazioni nasali,
lacerazione della laringe e dei turbinati, edema dell’ugola.
� Broncospasmo
� Aumento della PIC soprattutto in pazienti con lesioni cerebrali gravi. In questi pazienti è
necessario attendere tra una aspirazione e l’altra almeno 10 minuti, in modo che i PV
ritornino stabili.
� Stimolazione vagale che si manifesta con: aritmie (TPSV e extrasistoli) e bradicardie.
Durante la manovra si può stimolare il nervo vago
� Ansia, fame d’aria che si manifesta con: tachicardia, agitazione, cianosi del viso,
ipertensione

7. RACCOMANDAZIONI

� Lavaggio delle mani prima e dopo ogni broncoaspirazione e utilizzo dei DPI
� Preossigenare sempre il paziente ventilato o in respiro spontaneo con FiO2 100% prima
della broncoaspirazione
� Utilizzare tecniche asettiche durante la bronco aspirazione (t. asettiche nei pti ospedalizzati
con la tracheotomia)
� Utilizzare un sondino sterile, monouso, atraumatici, flessibili rimuovere le secrezioni dal
catetere di aspirazione con un liquido sterile se si utilizza lo stesso catetere per rientrare nelle
vie respiratorie
� Durata dell’aspirazione deve essere inferiore a 10 – 15 secondi
� Utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione
� Sono sconsigliate le instillazioni di NaCl 0.9% in trachea --> Lo scopo delle instillazioni, è
quello di scatenare degli accessi di tosse particolarmente violenti che aiutano l’espulsione ed il
distacco dei tappi crostosi nel lume tracheale.
È tuttavia inefficace per quanto riguarda le secrezioni mucose; infatti è stato dimostrato
che, tale manovra, non facilita la rimozione delle secrezioni, in quanto si aspira solo il
20% della SF instillata!!
Il rischio delle instillazioni è quello di introdurre batteri, quindi non dovrebbe essere una pratica
di routine e considerato come ultima risorsa in caso di tappi mucosi.
L’unico modo per facilitare l’espulsione delle secrezioni è garantire:
� una buona idratazione del malato
� una buona umidificazione delle vie aeree(naso artificiale, umidificatore, aerosol)
� fisioterapia respiratoria per educare il malato a tossire efficacemente e drenare le
secrezioni bronchiali
Le manovre di broncoaspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posizionato la
controcannula non fenestrata.

EDUCAZIONE SANITARIA
Avere una tracheostomia non deve interferire con le normali attività quotidiane. E’ importante
spiegare al paziente come prendersi cura della propria tracheotomia, la broncoaspirazione a
domicilio e accortezze da utilizzare nella normale vita quotidiana. Prima della dimissione, un
paziente con la tracheotomia va informato su alcuni aspetti:
 � cura della stomia e della cannula
� tecnica di aspirazione
� alterazioni fisiologiche collegate alla tracheotomia
� segni e sintomi che richiedono attenzione immediata o da riportare al medico
� apparecchiature per l’aspirazione e presidi utili per migliorare la comunicazione

Altri consigli riguardano:

� UMIDIFICAZIONE: per mantenere l’umidità fisiologica delle vie aeree utilizzare gli
umidificatori nelle stanze in cui si soggiorna, bere molto (almeno 6 bicchieri di acqua al di),
coprire la tracheostomia con un foulard di cotone soprattutto nelle stagioni più fredde
� IGIENE PERSONALE: coprire la cannula tracheale durante la rasatura della barba, il taglio
dei capelli (per evitare che i peli entrino nella protesi respiratoria) o quando si usano prodotti
in polvere, lacche per i capelli, ecc; durante la doccia o il bagno direzionare il getto
dell’acqua al di sotto della cannula tracheale oppure mettere una protezione sulla cannula
(es. un bavaglio di tessuto).
� INDUMENTI: non utilizzare vestiti che blocchino il flusso d’aria o che perdono peli o fili;
sono sconsigliati i maglioni a girocollo e a collo alto
� LAVAGGIO MANI: va sempre fatto prima e dopo aver toccato la stomia

L’educazione sanitaria dei familiari e dei pazienti tracheostomizzati deve tener conto di molteplici
aspetti, per questo vengono coinvolte più figure professionali: infermieri, medici, fisioterapisti,
dietologi, logopedisti e assistenti sociali.

8. BIBLIOGRAFIA

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a tracheotomia, Tempo di Nursing, pag 27 – 37; n°39, marzo-giugno 2004,
� Dossier InFad – anno 2, n.24, agosto 2007 Gestione del paziente tracheostomizzato
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� Minerva Anestesiologica, vol.68, n.5, anno 2002 Nursing della tracheostomia, N.Nava,
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� Marino PL. Terapia Intensiva Principi fondamentali , Milano: ed. Masson 2000
� Bersten, Soni Oh Manuale di terapia intensiva, ed. Elsevier 2006
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� Protocollo di alimentazione del paziente tracheostomizzato ; ASL 21 U.O. O.R.L. Ospedale
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