ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA

INTENSIVA E DEL DOLORE 2

CORSO AIMS 2023-2024

 INDICE ARGOMENTI

• Visita preoperatoria
• Anestesia generale
• Monitoraggio intraoperatorio
• Ipertermia maligna
• Gestione delle vie aeree
• Ventilazione
• Anestesia Locoregionale
• Terapia del dolore

ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA

INTENSIVA E DEL DOLORE 2
ANESTESIOLOGIA

Scopo dell’anestesia è di
annullare la sensibilità e/o la
coscienza durante una
procedura invasiva,
diagnostica o terapeutica
(intervento chirurgico).
VISITA PREOPERATORIA
 VISITA PREOPERATORIA

Valutare i rischi derivati dalle condizioni del paziente e dal tipo di chirurgia.

Obiettivo
Gestione ottimale delle cure anestesiologiche e riduzione di mortalità e morbilità nel
perioperatorio.
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Anamnesi ed Esame Obiettivo

Consulenze?

Valutazione del rischio anestesiologico

Consenso informato
VISITA PREOPERATORIA - ANAMNESI

• Pregressi interventi chirurgici

• Anamnesi familiare, patologica prossima e remota
• Pregresse anestesie (tipo, dolore post operatorio, ipertermia
maligna, eventuali complicanze, PONV, awareness)
• Allergie note per farmaci e/o alimenti
• Abitudini e stile di vita (fumo, alcol, droghe, farmaci)
• Elementi indicativi di ventilazione difficile
• Elementi indicativi di intubazione difficile
VISITA PREOPERATORIA - ESAME OBIETTIVO

Determinare stato fisiologico del paziente e

necessità di eventuali esami complementari.

Particolare attenzione a:
• sistema cardiovascolare
• sistema respiratorio e vie aeree
VISITA PREOPERATORIA - ESAME OBIETTIVO

CLASSIFICAZIONE SECONDO
MALLAMPATI

 Mallampati 1: Palato duro, palato molle,

ugola e pilastri tonsillari
 Mallampati 2: Palato duro, palato molle,
ugola
 Mallampati 3: Palato duro e palato molle
 Mallampati 4: Palato duro
VISITA PREOPERATORIA - ESAME OBIETTIVO
Mnemotecnica:
__Regola del «5»__
Numero di strutture visibili + classe di
Mallampati = 5.
Ad esempio, Mallampati 3 → palato
duro + palato molle (2) → 2+3 = 5
CLASSIFICAZIONE SECONDO
MALLAMPATI
• Mallampati 1: Palato duro, palato molle,
ugola e pilastri tonsillari
• Mallampati 2: Palato duro, palato molle,
ugola
• Mallampati 3: Palato duro e palato molle
• Mallampati 4: Palato duro
 VISITA PREOPERATORIA
INTUBAZIONE DIFFICILE PREVISTA
• Bocca: Mallampati III – IV, incisivi lunghi, overbite prominente, distanza
interincisiva < 3 cm, palato ogivale o stretto, macroglossia.
• Articolazione temporo-mandibolare: impossibilità ad anteporre
incisivi inferiori a quelli superiori (upper lip bite test).
• Collo: collo grosso e corto, distanza tiro-mentoniera < 6 cm, flesso-
estensione ridotta, ipomobilità cervicale, pregressa terapia radiante
• Pregressa intubazione difficile
• Score «predittivi» di via aerea difficile: El-Ganzouri Risk Index
(EGRI score), Wilson score; sono degli score multifattoriali, prendono
in considerazioni diverse variabili relative alla via aerea, che
consentono di calcolare un punteggio in base al quale si può prevedere
la difficoltà di intubazione
 Variabile Risultato Punteggio
Apertura della bocca ≥ 4 cm 0

EL-GANZOURI
< 4 cm 1
Distanza Tiromentoniera > 6.5 cm 0

RISK INDEX
6 – 6.5 cm 1
< 6.5 cm 2
Score di Mallampati I
II
0
1
score
III - IV 2
> 90° 0

≥4
Movimento del collo
80 – 90 ° 1
< 80 ° 2
Abilità di prognazione Sì 0

Alto rischio di
No 1
Peso corporeo < 90 kg 0
90 – 110 kg
> 110 kg
1
2
via aerea
Pregressa intubazione
difficile
No
Dubbia
0
1
difficile
Certa 2
 VISITA PREOPERATORIA
ESAMI PREOPERATORI

• Routine ematochimica: emocromo, coagulazione (PTINR, aPTT),

sierochimica, pseudocolinesterasi

• ECG

• Rx torace: Chirurgia toracica, chirurgia maggiore, pazienti sintomatici

• Spirometria: Chirurgia toracica (valutazione di fattibilità dell’intervento)

 VISITA PREOPERATORIA
TERAPIE FARMACOLOGICHE IN ATTO
FARMACI DA FARMACI DA ECCEZIONI
NON SOSPENDERE SOSPENDERE

FARMACI ATTIVI SU ECCEZIONI Anticoagulanti

Sistema Cardiovascolare ACE inibitori* Antiaggreganti CardioASA

Alcuni farmaci oncologici

Apparato Respiratorio e immunosoppressori

Sistema Endocrino Antidiabetici**

Anticoncezionali
Sistema Nervoso IMAO, Litio (valutare)

* sospendere 24h prima intervento, se per uso come antipertensivo

** sospendere mattina dell’intervento
 VISITA PREOPERATORIA
ANTIAGGREGANTI E ANTICOAGULANTI
TERAPIA ANTIAGGREGANTE:
ASA a basse dosi (80-100 mg): Non sospendere**
Ticagrelor: sospendere 3 giorni prima
Inibitori P2Y12:
Clopidogrel: sospendere 5 giorni prima*
Prasugrel: sospendere 7 giorni prima
FOCUS EMOGAS
Ticlopidina: sospendere 10 giorni prima
TERAPIA ANTICOAGULANTE:
Eparina a basso peso molecolare: Ultima somministrazione 12h prima.
Eparina sodica: in infusione continua: sospendere 4-6h prima.
Warfarin: Sospendere 5 giorni prima → Shift EBPM se alto rischio
NAO: → NO shift EBPM
• Inibitori Xa (apixaban, edoxaban, rivaroxaban): sospendere 24-48h prima
• Inibitori IIa (dabigatran): sospendere 24-96h prima

* sospensione anche minore in caso di osteosintesi di femore urgente

** sospendibile se assunta in prevenzione primaria, i.e. senza eventi cardiovascolari pregressi
Il timing di sospensione dei NAO
dipende dalla funzione renale
 VISITA PREOPERATORIA
INSULINA

1) Adattamento della dose in base al digiuno operatorio

2) Preferire formulazioni a breve durata

3) Mantenere una glicemia intraoperatoria sempre inferiore ai 180 mg/dL

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28121636/
 VISITA PREOPERATORIA
FARMACI ANTIDIABETICI ORALI

Antidiabetici Orali Giorno prima della Giorno della Giorno della

(ADO) chirurgia chirurgia (chirurgia chirurgia (chirurgia
mininvasiva o salto di maggiore o ridotto
un solo pasto) apporto alimentare)
Inibitori SGLT-2 Sospendere Sospendere Sospendere
Secretagoghi Continuare Sospendere Sospendere
Tiazolidinedioni Continuare Continuare Sospendere
Metformina Continuare* Continuare* Sospendere
Inibitori DPP-4 Continuare Continuare Continuare

* Sospendere se è previsto l’impiego di mezzo di

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28121636/
contrasto e/o pazienti con GFR < 30 mL/min
 VISITA PREOPERATORIA
CLASSIFICAZIONE ASA
ASA DEFINIZIONE ESEMPI (pz adulto)

ASA I Paziente in salute Paziente in salute, non fumatore, nessuno o minimo consumo di alcolici.
ASA II Paziente con malattia sistemica di entità lieve Malattie lievi SENZA limitazioni funzionali sostanziali, ad esempio: fumo di
sigaretta, moderato consumo di alcolici (social drinker), gravidanza, BMI 30-40
kg/m2, diabete mellito o ipertensione ben controllati, malattia polmonare di lieve
entità.
ASA III Paziente con malattia sistemica di entità severa Limitazione funzionale sostanziale con una o più malattie moderate/severe.
Esempi: DM o HTN mal controllati, BPCO, morbid obesity (BMI >40), dipendenza o
abuso di alcolici, epatite attiva, storia (insorgenza >3 mesi) di cardiopatia ischemica
o accidenti cerebrovascolari, pacemaker, riduzione moderata della FE, IRC
terminale compensata in dialisi, neonato pretermine.

ASA IV Paziente con malattia sistemica severa che è Esempi: infarto del miocardio o accidenti cerebrovascolari <3 mesi, ischemia
una minaccia costante per la vita miocardica costante o valvulopatia significativa, severa riduzione della FE, sepsi,
CID, ARDS, IRC terminale scompensata in dialisi.
ASA V Paziente moribondo che ci si aspetta non Esempi: rottura di aneurisma toracico o addominale, emorragia intracerebrale con
sopravviva senza operazione effetto massa, politrauma, ischemia intestinale in presenza di multipla disfunzione
d’organo.
(ASA VI) (Paziente dichiarato in morte cerebrale,
candidato all’espianto d’organi per la donazione.)
Capacità funzionale preoperatoria: i METs

Pazienti con METs <

4 hanno un rischio
anestesiologico
considerevolmente
aumentato

In questi casi sono di

fondamentale
importanza
l’approccio
multidisciplinare e la
preabilitazione
ANESTESIA GENERALE
 Anestesia Generale (1)
Stato temporaneo e reversibile di abolizione della sensibilità, della coscienza e del
dolore, eventualmente associato a rilasciamento muscolare.
 Anestesia Generale (2)
PREMEDICAZIONE

• Ansiolitici: midazolam, diazepam

• Inibitori secrezione gatrica: PPI, anti-H2

• Antiemetici: ondansetron, metoclopramide,

desametasone, ecc.

• Profilassi antiallergica: anti-H1 + corticosteroide

• Profilassi antibiotica (30 minuti prima del taglio cute): es.

cefazolina
 PROFILASSI DELLA PONV
Post-operative nausea and vomiting, è una complicanza molto frequente dell’anestesia generale,
molto spiacevole per il pz.

Score di Apfel: Altri fattori di rischio:

• Sesso femminile • Anestetici inalatori
• Non fumatore • Età del pz
• Storia di PONV/cinetosi • Tipo di intervento
• Uso di oppioidi post-op • Oppioidi subaracnoidei
 PONV
Farmaci
Antagonisti 5-HT3: Desametasone:
• Ondansetron è il più usato • Meccanismo non noto
• Molto efficaci • Efficace per la profilassi, non
• ↑ QTc per la terapia
• Effetti pleiotropici

Antagonisti D2:
• Metoclopramide è il più usato
• Droperidolo raramente usato
• Non efficaci per la profilassi,
usati per la terapia
• Sedazione, effetti extrapiramidali

La TIVA (propofol + remifentanil) è associata ad una minore incidenza di PONV

 Anestesia Generale (3)
INDUZIONE
Perdita di coscienza
Controllo delle vie aeree

• Preparazione di tutto l’occorrente a portata di mano

• Controllo dell’accesso venoso
• Valutazione dei parametri vitali e monitoraggio
• Preossigenazione
• Somministrazione dei farmaci per l’induzione dell’anestesia
• Ventilazione in maschera
• Intubazione orotracheale o nasotracheale
 Anestesia Generale (4)
MANTENIMENTO

• Mantenimento di un adeguato piano anestesiologico

• Monitoraggio parametri vitali:

Saturimetria
ECG e Frequenza cardiaca
Pressione arteriosa non invasiva o cruenta
Capnografia
Monitoraggio della FiO2 inspirata
Temperatura corporea (se durata intervento > 30 min)
Diuresi

• Monitoraggio avanzato
 Anestesia Generale (5)
RISVEGLIO

• Sospensione dell’anestetico
• Decurarizzazione
• Somministrazione di eventuali altri antidoti
• Attesa del recupero completo della coscienza, della
funzione muscolare e dei riflessi di protezione delle vie
aeree
• Estubazione del paziente e continuo del monitoraggio
postoperatorio
 Anestesia Generale (6)
FARMACI

Anestetici endovenosi Miorilassanti

Propofol Rocuronio
Ketamina Cis-atracurio
Barbiturici Vecuronio
Benzodiazepine Pancuronio
Etomidate Succinilcolina

Anestetici inalatori Oppioidi

Sevofluorano Fentanyl
Desflurano Remifentanil
Protossido di azoto Sufentanil
Isofluorano Morfina
Alotano Alfentanil
 ANESTETICI GENERALI
▪ Inalatori → alogenati, protossido d’azoto
▪ Endovenosi → propofol, barbiturici, ketamina, etomidate

Meccanismo di azione:
Iperpolarizzazione neuronale e modulazione della trasmissione
sinaptica con riduzione dell’attività cerebrale di fondo mediante:

• Potenziamento sinapsi inibitorie

• Inibizione delle sinapsi eccitatorie
 ANESTETICI GENERALI INALATORI
Meccanismo d’azione

Alogenati → (sevoflurano, desflurano, isoflurano)

Liquidi a temperatura ambiente («vapori»). Esatto meccanismo d’azione sconosciuto.
Azione sui recettori GABA-A, della glicina e del glutammato

Protossido d’azoto → antagonismo recettori NMDA (N-Metil-D-Aspartato)

 ANESTETICI GENERALI INALATORI
Farmacocinetica

Minima concentrazione alveolare (MAC) → pressione parziale di gas che inibisce il

movimento in risposta allo stimolo chirurgico nel 50% dei pazienti.

La MAC dei vari gas ha proprietà additive e viene ridotta dalla contemporanea
somministrazione di protossido d’azoto (N2O), ipnotici, sedativi ed oppioidi.
 ANESTETICI GENERALI INALATORI
Coefficienti di solubilità
Solubilità Solubilità
ANESTETICO MAC
SANGUE/GAS ENCEFALO/GAS
Alotano 2,3 2,0 0,74
Enflurano 1,81 1,4 1,68
Isoflurano 1,41 1,6 1,15
! Desflurano 0,42 1,3 6,0
Sevoflurano 0,69 1,7 2,05
Protossido d’azoto 0,47 1,1 104

! → laringospasmo se utilizzato all’induzione

• Maggiore è il coefficiente di solubilità sangue/gas, più tardivi saranno l’onset e l’offset.
• Maggiore è il coefficiente di solubilità olio/gas, maggiore sarà la potenza dell’anestetico.
 ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI
Meccanismo d’azione

Propofol e barbiturici → iperpolarizzazione neuronale determinata da una corrente

entrante di Cl- con conseguente inibizione del recettore post-sinaptico (recettore GABAA)

Ketamina → inibitore del recettore NMDA

 ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI
Propofol

• Il farmaco più utilizzato per indurre l’anestesia

• Ipnotico puro, non ha proprietà analgesiche
• Importante impatto emodinamico: causa
ipotensione e bradicardia
• Attività antiemetica, antistaminica e
miorilassante
• Rapido onset e rapido offset
ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI
Barbiturici: tiopentone sodico

▪ Ipnosi lieve o coma profondo a seconda della dose

▪ Amnesia retrograda
▪ Durata effetto singola dose 5-8 minuti
▪ Scarso impatto emodinamico
▪ Rapido onset, ma offset lento
ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI
Etomidate

▪ Effetto sedativo (GABA-agonista), non ha effetto analgesico

▪ Non ha impatto emodinamico, ridotta depressione respiratoria: indicata
nei pazienti a rischio di ipotensione
▪ Può determinare mioclonie e discinesie dopo l’iniezione
(NON associati a potenziali epilettici all’EEG)
▪ Causa inibizione generalizzata della funzione della corticale del surrene
(↓ cortisolo e aldosterone nel postoperatorio)
ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI
Ketamina

▪ Anestesia dissociativa, con possibili allucinazioni e incubi nel

postoperatorio
▪ Amnesia e analgesia
▪ Effetto ipertensivante: indicata nello shock
▪ Non determina depressione respiratoria
 DEXMEDETOMIDINA

• Agonista selettivo dei recettori α-2, riduce l’attività del simpatico

• Causa sedazione collaborante
• Attività ansiolitica
• Attività analgesica
• Non causa depressione respiratoria
• Ha impatto emodinamico (ipotensione e bradicardia)
 BENZODIAZEPINE
▪ Sedazione
▪ Ansiolisi
▪ Ipnosi
▪ Amnesia
▪ Miorilasciamento
▪ Scarsi effetti emodinamici

Più usati:
• Midazolam (breve durata, idrofilico)
• Diazepam (lunga durata, lipofilico)
Flumazenil:
antagonista competitivo
 OPPIOIDI

Utilizzati durante l’anestesia come supporto nell’anestesia bilanciata (endovenosa +

inalatoria) o come analgesici nell’anestesia totalmente endovenosa (TIVA).

I più utilizzati sono quelli a breve emivita:

• Remifentanil
• Fentanyl
• Sufentanil Naloxone:
antagonista competitivo
• Alfentanil
 OPPIOIDI
Effetti farmacologici

▪ Analgesia, sedazione

▪ Depressione respiratoria e abolizione del riflesso della tosse

▪ Miosi, prurito, nausea e vomito (PONV). Stipsi se somministrazione prolungata

▪ Rigidità muscolare

▪ Riduzione peristalsi intestinale

Naloxone: antagonista degli oppioidi
 BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
Meccanismo d’azione

Interruzione della trasmissione dell’impulso sinaptico a

livello della placca neuromuscolare attraverso il legame
con il recettore nicotinico dell’acetilcolina (AChR)
 BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
Classificazione
Depolarizzanti (succinilcolina): Mima l’azione dell’acetilcolina.
Fascicolazioni → paralisi flaccida

Non Depolarizzanti: Competono con l’acetilcolina (antagonisti competitivi)

Causano blocco REVERSIBILE del recettore. Si dividono in:
• Steroidei: rocuronio, pancuronio, vecuronio
• Benzil-isochinolonici: atracurio, cisatracurio, mivacurio

Possono essere antagonizzati aumentando il livello di acetilcolina mediante inibitori

delle colinesterasi (neostigmina, edrofonio).
Il rocuronio ha un antidoto specifico: sugammadex
 BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
Colinesterasi e numero di dibucaina
Acetilcolinesterasi, o colinesterasi vera: idrolizza l’acetilcolina e non è in grado di legare la
succinilcolina.
Pseudocolinesterasi o colinesterasi plasmatica: idrolizza un’ampia gamma di esteri della
colina ed è in grado di legare la succinilcolina e il mivacurio.

Esistono varianti genetiche di pseudocolinesterasi, definite “atipiche”, caratterizzate da attività

enzimatica ridotta.
Deficit acquisito di colinesterasi si ha nelle patologie epatiche, malnutrizione, IRC, gravidanza.

In caso di colinesterasi atipiche, il paziente avrà un prolungamento del blocco neuromuscolare

indotto da succinilcolina e da mivacurio.

Numero di dibucaina: test di laboratorio che esprime la capacità idrolitica delle pseudocolinesterasi del paziente.
 BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
Intubazione a rapida sequenza (RSI)
Consiste nell’induzione dell’anestesia in tempi rapidi: necessaria in condizioni in cui la protezione delle
vie aeree deve essere stabilita in velocemente perché sussiste un aumentato rischio di ab ingestis
Principalmente in 3 condizioni:
a. Paziente gravida
b. Paziente non a digiuno
c. Chirurgia d’emergenza-urgenza

Il miorilassamento deve essere quindi garantito in tempi molto brevi. A tale scopo, può essere
utilizzato il rocuronio a dosaggio doppio (1,2 mg/kg) o la succinilcolina (1 mg/kg), che riescono a
garantire il miorilassamento entro 1 minuto dalla somministrazione
 MONITORAGGIO
INTRAOPERATORIO
 MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO

ECG e frequenza cardiaca

Stato delle pupille Pressione arteriosa
Sudorazione Saturimetria
Capnografia Perdite ematiche
Colorito della cute
Ventilazione Clampaggio grossi vasi
Diuresi
Decubito Temperatura (se > 30 min)
Funzione cerebrale
Funzione neuromuscolare
 MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO
CAPNOGRAFIA ED ETCO2

• Misura la EtCO2 (CO2 espirata)

• Conferma della corretta intubazione
• Valutazione funzione circolatoria (è un segno indiretto
della presenza di circolo)
• Monitoraggio paralisi muscolare e interazione
paziente-ventilatore (decurarizzazione)

Gold standard conferma IOT: almeno 5 curve capnografiche di morfologia standard

 MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO
CAPNOGRAFIA ED ETCO2
Gold standard conferma IOT: almeno 5 curve capnografiche di morfologia standard

A-B: Transizione tra fine

inspirazione e inizio
espirazione

B-C: Espirazione
C-D: Plateau espiratorio
D: end tidal CO2 (EtCO2)
D-E: Inspirazione
E-A: fase inspiratoria
 MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO
MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO

INDICAZIONI:
• In base alla chirurgia: chirurgia cardiaca, cerebrale,
spinale maggiore, toracica maggiore.

• In base al paziente: paziente ad alto rischio

anestesiologico.

• L’arteria più comunemente incannulata è la radiale.

• La femorale è la prima scelta in caso di shock.

MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO
CATETERISMO ARTERIOSO

Kit tecnica SELDINGER

 MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO
CATETERE VENOSO CENTRALE

• Pazienti in cui è impossibile reperire una

vena periferica di grosso calibro
• Pazienti che necessitano di infusione di
amine o farmaci venoirritanti
• Consente il monitoraggio della PVC
(pressione venosa centrale)
 MONITORAGGIO EMODINAMICO INVASIVO
CATETERE DI SWAN-GANZ

• Detto anche catetere arterioso

polmonare, viene introdotto in vena
giugulare interna, quindi spinto in
avanti in atrio destro, in ventricolo
destro e in arteria polmonare.
• È il gold standard per il monitoraggio
della gittata cardiaca e permette di
misurare la PCWP (pressione di
incuneamento o wedge pressure).
• È molto invasivo, quindi è usato quasi
esclusivamente in cardiochirurgia e
cardiorianimazione.
 MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO
CONTROLLO DEI PARAMETRI VITALI

• Stretto monitoraggio dei parametri vitali

• Gestione della fluidoterapia
• Evitare sovradosaggio di farmaci deprimenti (propofol, alogenati, oppioidi)

• Atropina: antimuscarinico (vagolitico), contrasta la bradicardia e riduce le secrezioni

• Etilefrina/efedrina: simpaticomimetici, contrastano l’ipotensione
IPERTERMIA MALIGNA
 IPERTERMIA MALIGNA

Rara canalopatia ereditaria a trasmissione autosomica dominante, causata da una

mutazione dei canali rianodinici (gene RYR-1) del reticolo sarcoplasmatico.

È una sindrome farmacogenetica, quindi è importante una buona anamnesi: i farmaci a

maggior rischio sono gli alogenati e la succinilcolina.

Exitus se non trattata, il farmaco salvavita è il dantrolene sodico, associato a ossigeno

100%, riduzione della temperatura corporea, diuretici ed eventualmente bicarbonato
 IPERTERMIA MALIGNA
FISIOPATOLOGIA

1. Trigger
2. Apertura incontrollata dei canali
rianodinici
3. Accumulo di calcio intracellulare
4. Contrazione generalizzata
5. Eccessivo consumo di O2 e
eccessiva produzione di CO2 e
calore da parte dei muscoli
6. Rabdomiolisi
7. Mioglobinuria → IRA → Iperkaliemia
→ Arresto cardiaco
GESTIONE DELLE VIE AEREE
 GESTIONE DELLE VIE AEREE

L’induzione dell’anestesia causa perdita di

coscienza, perdita dei riflessi di protezione
delle vie aeree e apnea per cui la
ventilazione e l’eventuale protezione delle
vie aeree vengono supportate grazie
all’ausilio del tubo endotracheale o dei
presidi sovraglottici (SGA).
 INTUBAZIONE OROTRACHEALE

Il posizionamento del tubo endotracheale è la procedura

ottimale in grado di garantire:
• La protezione delle vie aeree, isolandole e
impedendo l’aspirazione di contenuto gastrico;
• un’adeguata ventilazione polmonare.
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
INTUBAZIONE OROTRACHEALE
CLASSIFICAZIONE DI CORMACK-LEHANE

1 2 3 4
 GESTIONE DELLE VIE AEREE - IOT
VIDEOLARINGOSCOPIO E FIBROBRONCOSCOPIO
 PRESIDI SOVRAGLOTTICI (SGA)

• Non vengono introdotti in trachea e consentono di effettuare la ventilazione polmonare senza

oltrepassare l’aditus laringeo.

• Consentono di assicurare la ventilazione nel caso di vie aeree “difficili” o di difficoltà imprevista.

• Non sono efficaci in caso di ostruzione laringea e non offrono una completa garanzia di protezione
delle vie aeree.
 PRESIDI SOVRAGLOTTICI (SGA)
MASCHERA LARINGEA

Causa meno discomfort al paziente.

Posizionabile senza una visualizzazione diretta del piano

glottico.

Non garantisce una protezione completa delle vie aeree

(possibile aspirazione di materiale gastrico).
 PRESIDI SOVRAGLOTTICI (SGA)
MASCHERA LARINGEA FASTRACH

È dotata di un’impugnatura metallica e,

una volta posizionata, consente
l’introduzione di un tubo endotracheale
alla cieca all’interno di essa.
GESTIONE DELLE VIE AEREE CRICOTIROIDOTOMIA

Procedura salvavita da eseguire in

emergenza nei pz non intubabili e non
ventilabili (CICO = can’t intubate, can’t
oxygenate).
Da non confondere con la tracheotomia
 GESTIONE DELLE VIE AEREE
TRACHEOTOMIA
Tracheotomia dilatativa
• Può essere effettuata a letto del
paziente.
• Necessita di almeno due operatori
esperti (un fibroscopista ed un
esecutore).
• Utilizzo di dilatatori di diametro
progressivamente maggiore.
• Minor rischio di infezione,
sanguinamento intraprocedurale,
formazione di granulomi.
Tracheotomia chirurgica
 Deve essere effettuata in sala
operatoria.
 Normalmente effettuata da un otorino,
chirurgo maxillo-faciale o chirurgo
toracico.
 Tecnica a cielo aperto.
 Maggior rischio di infezione,
sanguinamento intraprocedurale,
formazione di granulomi.
VENTILAZIONE
VENTILAZIONE

NIV SIMV

PSV EPAP

IPPV CPAP
PCV

PEEP
BiPAP

IPAP PS
 VENTILAZIONE
INVASIVA NON INVASIVA
Tubo naso/oro-tracheale Maschera nasale, oronasale o
Maschera Laringea facciale
Cannula tracheostomica Scafandro
 VENTILAZIONE

VOLUMETRICA PRESSUMETRICA
IMPOSTO IMPOSTO
Volume corrente Pressione vie aeree
(variabile indipendente) (variabile indipendente)

LEGGO LEGGO
Pressione vie aeree Volume vie aeree
(variabile dipendente) (variabile dipendente)

RISCHIO RISCHIO
Barotrauma, Ridotta tolleranza Volume corrente non costante
 VENTILAZIONE

ASSISTITA CONTROLLATA
Il ventilatore ASSISTE la Il ventilatore FORNISCE la
ventilazione del paziente. ventilazione al paziente.

Il paziente decide inizio e fine degli Il ventilatore decide inizio e fine degli
atti respiratori atti respiratori

Il paziente decide tempo inspiratorio Il ventilatore decide tempo

e frequenza respiratoria inspiratorio e frequenza respiratoria
 CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)

• NON è una vera e propria modalità di ventilazione (pressione

costante, flusso = 0)
• Il paziente respira spontaneamente in un sistema chiuso in
cui è erogata costantemente pressione
• Migliora il reclutamento alveolare
• Riduce gli sforzi respiratori
• Impedisce il collasso dei tessuti molli faringei (OSAS) e degli
alveoli, favorendo il reclutamento alveolare
• Utile nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia
• Effetto emodinamico
 PEEP
(POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE)

SENZA PEEP CON PEEP

ANESTESIA LOCOREGIONALE
 ANESTESIA LOCOREGIONALE
Blocco della conduzione dell’impulso nervoso nei nervi periferici, con eliminazione della
sensibilità, associata in alcuni casi a blocco motorio.
Quando attuabile, è generalmente preferibile all’anestesia generale in quanto presenta
meno rischi.

• Anestesia locale
• Anestesia plessica e tronculare (Blocchi nervosi)*
• Anestesia spinale, o subaracnoidea*
• Anestesia peridurale, o epidurale*

*Possibilità di mantenere un catetere in situ il controllo del dolore postoperatorio.

ANESTESIA LOCOREGIONALE
INDICAZIONI CHIRURGICHE

• Interventi sulla cute (cisti, nei)

• Interventi sull’occhio (cataratta)
• Interventi sugli arti
• Taglio cesareo e partoanalgesia
• Interventi alla parete addominale
• Interventi proctologici (ragadi, emorroidi)
• Interventi urologici (TURP, TURB)
• Interventi di chirurgia addominale (in casi molto selezionati)
 ANESTETICI LOCALI

MECCANISMO DI AZIONE
Agiscono mediante inattivazione dei canali del Na+ bloccando la generazione e la
propagazione del potenziale d’azione lungo l’assone.

Molecole che, se somministrate in un’area localizzata o intorno ad un plesso

nervoso, sono in grado di indurre un’anestesia circoscritta della zona di
applicazione del farmaco o del territorio di distribuzione di quello specifico
plesso nervoso.
ANESTETICI LOCALI
CLASSE CHIMICA

Adapted from: Miller’s Anesthesia, chapter 29: Local Anesthetics

 ANESTETICI LOCALI
Farmacocinetica
Due classi chimiche: esteri e amidi (dipende dal tipo di legame intermedio tra anello aromatico ed amina
terziaria)
Mnemo: se il nome dell’anestestico locale contiene una «i» prima del suffisso -caina, allora trattasi di
un’amide. Viceversa, trattasi di un estere.
Metabolismo: Gli esteri vengono degradati nel plasma tramite le pseudocolinesterasi. Le amidi subiscono
metabolismo epatico. Per via di queste differenze, gli esteri e le amidi si distinguono per durata d’azione
ed effetti collaterali.
Durata d’azione: inferiore per gli esteri (per via del più veloce metabolismo, interamente plasmatico).
Effetti collaterali: le allergie sono più frequenti per gli esteri, mentre gli altri effetti collaterali (inclusi nella
LAST, local anesthetic systemic toxicity) sono più frequenti per le amidi.
L’anestetico locale più cardiotossico in assoluto è la bupivacaina.
 ANESTETICI LOCALI
DURATA D’AZIONE

LUNGA
BREVE INTERMEDIA Bupivacaina
Procaina Lidocaina Levobupivacaina
Clorprocaina Prilocaina Ropivacaina

Le varie formulazioni di anestetici locali differiscono tra loro anche per potenza
(idrofobicità), tempo di onset (protonazione), concentrazione della formula farmaceutica,
legame farmaco-proteico e baricità (peso specifico rispetto al liquor cefalorachidiano:
influenza la migrazione dell’anestetico locale all’interno dello spazio subaracnoideo,
proprietà chiave per provocare blocchi selettivi, ad esempio unilaterali)
 ANESTETICI LOCALI
Tre proprietà farmacocinetiche fondamentali

pKa: influenza il grado di Idrofobicità: esprime la capacità Legame farmaco-proteico:

protonazione di una molecola. È
generalmente basico per gli
anestetici locali. Maggiore è la
differenza (pKa – pH
fisiologico), maggiore è il grado
di protonazione della molecola,
più lento è l’attraversamento
delle barriere.
pKa più basico = onset più
lento
di un anestetico locale di
attraversare le membrane
cellulari. Molecole con più alta
idrofobicità risultano più potenti,
esprimendo quindi lo stesso
effetto a minori dosi. Maggiore
idrofobicità corrisponde anche a
maggiore tossicità sistemica!
Maggiore idrofobicità =
maggiore potenza e tossicità di
un AL
Aumenta la durata d’azione
dell’anestetico locale. Le
principali proteine plasmatiche a
cui si legano gli AL sono
l’albumina e l’alfa-1
glicoproteina acida
Maggior legame farmaco-
proteico = maggior durata
d’azione dell’anestetico locale
 TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI
LOCALI (LAST)
Reazione sistemica grave, dovuta ad un assorbimento sistemico di anestetico locale, a
causa di accidentale iniezione intravascolare o assorbimento tissutale.

Gli anestetici locali si comportano da bloccanti dei canali del Na+, quindi esercitano la loro
tossicità in quei tessuti elettricamente eccitabili, dove vi è alta densità di canali del Na+:
 TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI
LOCALI (LAST)
Reazione sistemica grave, dovuta ad un assorbimento sistemico di anestetico locale, a
causa di accidentale iniezione intravascolare o assorbimento tissutale.

Gli anestetici locali si comportano da bloccanti dei canali del Na+, quindi esercitano la loro
tossicità in quei tessuti elettricamente eccitabili, dove vi è alta densità di canali del Na+:
 TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI
LOCALI (LAST)
QUADRO CLINICO
• Inizialmente, segni e sintomi da eccitazione del SNC (sapore metallico in bocca, turbe visive e uditive,
parestesie periorali e periferiche, agitazione, crisi epilettiche) e del sistema cardiovascolare (tachicardia,
ipertensione, aritmie ventricolari).
• Successivamente, segni e sintomi da depressione del SNC (letargia, confusione, coma, arresto respiratorio) e
del sistema cardiovascolare (bradicardia, ipotensione, blocchi di conduzione, asistolia).
Esiste grande variabilità nelle manifestazioni, potendosi avere unicamente segni e sintomi neurologici e non
cardiaci, o viceversa casi di tossicità cardiaca isolata.

L’insorgenza della LAST può essere immediata (<60 sec, per iniezione intravascolare) o ritardata (1-5 min, per
assorbimento tissutale). Sono stati descritti casi fino a 30-60 min dopo l’iniezione.
TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI
LOCALI (LAST)
TRATTAMENTO (1)

FLOW CHART lipid rescue

Emulsione lipidica 20% = Intralipid 20g

/ 100 mL

BOLO: 1,5 mL/kg in 2-3 min

INFUSIONE CONTINUA: 0,25
mL/kg/min, continuare fino a 10 minuti
dopo il ristabilirsi della stabilità
emodinamica
TOSSICITÀ SISTEMICA DA ANESTETICI
LOCALI (LAST)
TRATTAMENTO (2)
 ANESTESIA LOCALE
In genere eseguita dal chirurgo, prevede la semplice inoculazione di anestetico nella zona
da trattare.
 ANESTESIA PLESSICA
BLOCCHI ARTO SUPERIORE

• Blocco interscalenico
• Blocco sovraclaveare
• Blocco infraclaveare
• Blocco ascellare
 ANESTESIA PLESSICA
BLOCCHI ARTO INFERIORE

• Blocco n. femorale
• Blocco n. safeno
• Blocco n. sciatico
• Blocco n. otturatorio
• Bier Block (ALREV)
 ANESTESIA PLESSICA
BLOCCHI PARETE ADDOMINALE

• TAP block
• Blocco ileo-inguinale
• Blocco ileo-ipogastrico
 ANESTESIA SUBARACNOIDEA
DEFINIZIONE E INDICAZIONI

Inoculazione di un anestetico locale direttamente nello spazio

subaracnoideo spinale al fine di bloccare la conducibilità
nervosa sensitiva (ed eventualmente motoria) all’eminenza dalle
radici nervose.

• Interventi addominali bassi → ernia inguinale, TURP, TURB,

chirurgia proctologica, taglio cesareo
• Interventi agli arti inferiori → qualunque intervento
ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Adapted from: Hadzic’s textbook of Regional Anesthesia, second

edition; chapter 22: Neuraxial Anatomy
 ANESTESIA SUBARACNOIDEA
CONTROINDICAZIONI assolute / relative
• Rifiuto del paziente
• Infezione al sito di iniezione
• Ipovolemia / shock
• Allergia agli anestetici locali
• Aumento della pressione intracranica (rischio di erniazione)
• Alterazioni della coagulazione acquisite o congenite
(INR > 1.5; piastrine <50.000)
• Patologia neurospinale (malattie del motoneurone)
• Sepsi e batteriemia (rischio meningite)
• Reazioni infiammatorie locali o tatuaggi nel sito di iniezione
• Patologie cardiovascolari
 ANESTESIA SUBARACNOIDEA
COMPLICANZE

Precoci:
• Ipotensione e/ o bradicardia conseguenti a deafferentazione simpatica
• Nausea e vomito secondari a ipotensione
• Anestesia spinale totale da blocco simpatico completo: ipotensione severa, perdita di
coscienza, arresto respiratorio, aritmie, midriasi → IOT, utilizzare vasopressori (pericolo
di morte) e fornire ossigeno al 100%
 ANESTESIA SUBARACNOIDEA
COMPLICANZE

Tardive (ore e giorni dopo):

• Ritenzione urinaria
• Cefalea post-puntura durale (occipitale e bifrontale) → utile “blood patch”, iniezione
peridurale di sangue autologo (10-20 mL) nelle ore/giorni successivi alla puntura durale
• Ematoma/ischemia spinale
• Meningiti/aracnoiditi
• Mal di schiena (è il più comunemente riferito)
• Sindrome della cauda equina o “anestesia a sella” (rara → ritenzione urinaria /
incontinenza fecale / disfunzione erettile / paresi e/o perdita di sensibilità agli arti inferiori
 ANESTESIA SUBARACNOIDEA
TECNICA

Quincke -> punta tagliente (cutting bevel, maggiore incidenza di cefalea post-durale)
Sprotte/Whitacre -> punta atraumatica (pencil point, minore incidenza di cefalea post-durale)
 ANESTESIA PERIDURALE
Inoculazione di un anestetico locale direttamente nello
spazio peridurale spinale al fine di bloccare la
conducibilità nervosa sensitiva (raramente è desiderato
quello motorio) all’eminenza dalle radici nervose a
qualsiasi livello.

Si può effettuare la peridurale cervicale, toracica e

lombare
 ANESTESIA PERIDURALE
Inoculazione di un anestetico locale direttamente nello
spazio peridurale spinale al fine di bloccare la
conducibilità nervosa sensitiva (raramente è desiderato
quello motorio) all’eminenza dalle radici nervose a
qualsiasi livello.

Si può effettuare la peridurale cervicale, toracica e

lombare

INDICAZIONI
• Analgesia intra- e/o post-operatoria a livello toracico,
addominale e pelvico.
• Ampio utilizzo nell’analgesia del parto spontaneo e
per il taglio cesareo.
ANESTESIA PERIDURALE

Adapted from: Hadzic’s textbook of Regional Anesthesia, second

edition; chapter 22: Neuraxial Anatomy
 ANESTESIA PERIDURALE
CONTROINDICAZIONI

• Stesse controindicazioni dell’anestesia subaracnoidea

• Situazioni di emergenza - urgenza
 ANESTESIA PERIDURALE
COMPLICANZE

Precoci:

• Puntura accidentale della dura

• Iniezione subaracnoidea dell’anestetico con anestesia spinale totale
• Puntura di una vena peridurale
• Puntura del midollo spinale / anestesia spinale totale
• Estensione massiva dell’anestesia peridurale
• Crollo pressorio per blocco del simpatico
 ANESTESIA PERIDURALE
COMPLICANZE

Tardive (ore e giorni dopo):

• Ritenzione urinaria
• Cefalea post-puntura durale (occipitale e bifrontale) → utile “blood patch” peridurale di
sangue autologo 10-20 mL
• Ematoma spinale
• Mal di schiena
• Sindrome della cauda equina o “anestesia a sella” (rara)
• Meningite purulenta / ascesso epidurale
 SUBARACNOIDEA VS PERIDURALE
ANESTESIA SUBARACNOIDEA
Si effettua in genere in single shot
Più semplice da eseguire
Controindicazioni e complicanze simili
NO partoanalgesia, NO interventi toracici e
cervicali (interventi addominali alti solo in casi
selezionati)
ANESTESIA EPIDURALE
In genere si lascia un catetere per controllare il
dolore postoperatorio
Richiede più tempo ed esperienza
Controindicazioni e complicanze simili
Eccellente per la partoanalgesia. Eseguibile
anche per interventi addominali alti, toracici e
cervicali
 ANESTESIE INTEGRATE
TIVA, BALANCED, BLENDED, SPINOPERIDURALE

TIVA (Total Intra-Venous Anesthesia): Anestesia generale che non prevede l’utilizzo di alogenati né
per induzione né per il mantenimento.
Induzione: Propofol (bolo) Mantenimento: Propofol + Remifentanil (TCI)

Balanced Anesthesia (o Anestesia Bilanciata): Alogenati per via inalatoria + analgesici e

miorilassanti per via endovenosa.
Induzione: Propofol (bolo) Mantenimento: Sevoflurano/desflurano + Fentanyl/remifentanil

Blended Anesthesia o Anestesia Integrata: Anestesia generale + anestesia locoregionale

Anestesia Spinoperidurale: anestesia subaracnoidea + peridurale (molto apprezzata nel taglio

cesareo o in altri interventi addominali bassi)
TERAPIA DEL DOLORE
 Terapia del dolore
Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata a, o che
assomiglia a quella associata a, un danno tissutale attuale o potenziale.
International Association for the Study of Pain (IASP), 2020

Componente percettiva (nocicezione)

Rappresenta il processo sensoriale che rileva e
convoglia i segnali e le sensazioni dolorose.

Componente esperienziale
Stato psichico vissuto dal paziente collegato alla
percezione del dolore.
 Terapia del dolore

Il dolore è un sintomo fisiologico che funge da meccanismo di difesa;

quando questa funzione cessa e il dolore diventa esso stesso malattia, si parla di dolore
patologico.

Trasduzione
Nocicezione
Conduzione
Complesso dei sistemi
Trasmissione
neurobiologici coinvolti nella
Percezione
percezione del dolore.
Modulazione
 Terapia del dolore
TRASDUZIONE
Sistema mediante il quale uno stimolo determina dolore.

Nocicettori Mediatori Periferici

Terminazioni ad alta soglia di
attivazione specializzate nel
riconoscere stimoli meccanici,
chimici o termici lesivi.
Rilasciati in corso di infiammazione.
Sono responsabili dell’ipersensibilità
del territorio di pertinenza dei
nocicettori. Prostaglandine,
chinine, sostanza P, serotonina
ecc.
 Terapia del dolore
CONDUZIONE
Trasferimento dei potenziali d’azione dalla periferia del nocicettore al
Mediatori
terminale centrale dello stesso nel SNC. Periferici
Rilasciati in corso di
infiammazione.
Fibre A-δ
Fibre A-α Sono responsabili
Mieliniche, ad alta velocità
(Propriocezione) didell’ipersensibilità
conduzione. del
territorio di pertinenza
dei nocicettori
Fibre C
Fibre A-β Amieliniche, a ridotta
(Sensibilità tattile) velocità di conduzione.
 Terapia del dolore
TRASMISSIONE
➢ Via spinotalamica -> veicola informazioni termo-dolorifiche e
pressorie + sensibilità tattile protopatica dalla periferia verso
il centro.
➢ Si divide in una via spinotalamica anteriore (SA, pressione +
tatto) ed una paleo-spinotalamica (SL, termo-dolorifica).
➢ Il primo neurone è di tipo pseudounipolare, che decussa e
fa sinapsi con il secondo neurone.
➢ Il secondo neurone percorre la via SL e fa sinapsi a livello
del nucleo ventro-postero-laterale (VPL) del talamo.
➢ Da qui il terzo neurone fa sinapsi con i neuroni telencefalici
a livello della corteccia somatosensoriale.
 Terapia del dolore
PERCEZIONE

Rappresenta l’arrivo del

segnale nocicettivo ai centri
superiori, dove si trasforma
in sensazione dolorifica,
comprensiva della sua Quando ti
componente esperienziale laurei?
 Terapia del dolore
MODULAZIONE
Gate Control Vie inibitorie discendenti
Prevale la trasmissione lungo Modulazione mediata da
le fibre dolorifiche o non endorfine, serotonina e
dolorifiche. noradrenalina. Le vie serotoninergiche
discendenti vengono
attivate dagli oppioidi
Misura dell’intensità del dolore

NRS: Numerical Rating Scale VRS: Verbal Rating Scale

VAS: Visual Analogue Scale FPS-R: Faces Pain Scale Revised

Terapia del dolore
SCALA ANALGESICA OMS

Farmaci adiuvanti
• Antiedemigeni (cortisonici)
• Antispastici
• Antiemetici
• Antidepressivi
• Antiepilettici
(gabapentin, pregabalin, carbamazepina)
• Neurolettici
 Scala analgesica OMS – 1° livello
NON OPPIOIDI +/- ADIUVANTI

PARACETAMOLO
• Antidolorifico e antipiretico
• Non gastrolesivo
• Metabolismo epatico
• Sicuro in gravidanza

FANS
• Azione antinfiammatoria
• Gastrolesivi
• Eliminazione renale
 Scala analgesica OMS – 2° livello
OPPIOIDI DEBOLI +/- NON OPPIOIDI E ADIUVANTI

CODEINA
• Naturale, derivato dall’oppio
• Proprietà tosse-sedative
• Effetto tetto

TRAMADOLO
• Sintetico
• Inibisce reuptake di
noradrenalina e serotonina
• Effetto tetto

TAPENTADOLO
 Scala analgesica OMS – 3° livello
OPPIOIDI FORTI +/- NON OPPIOIDI E ADIUVANTI

MORFINA
FENTANYL
OSSICODONE
METADONE
BUPRENORFINA

• NON HANNO EFFETTO TETTO

• Possibilità di aumentare il dosaggio
indefinitamente
• Possibilità di cambiare molecola se compaiono
effetti avversi o se non si vuole aumentare il
dosaggio (opioid rotation)
 Terapia del dolore
E PER IL DOLORE POSTOPERATORIO?
Il trattamento segue un ordine discendente:
oppioide forte → oppioide debole → non oppioide

Via endovenosa preferibile rispetto a quella intramuscolare

Considerare le tecniche locoregionali

PCA: Patient-Controlled Analgesia

Il paziente si autosomministra il farmaco
al bisogno secondo limiti da noi impostati
 Breakthrough Cancer Pain

• Dolore cronico: copertura con scala dell’OMS a tre gradini

• Dolore acuto oncologico = Breakthrough Cancer Pain

• Breakthrough Cancer Pain

i. Caratteristiche: acuto, onset rapido, di durata breve, frequenza tipica: 1-4 volte al
giorno
ii. Tool diagnostici → Breakthrough Pain Assessment Tool (BAT) / Alberta →
Breakthrough Pain Assessment Tool
iii. Terapia: oppioide potente a breve durata d’azione (fentanyl). Somministrazione
con picco rapido (somministrazione transmucosale)
 Nausea/stipsi da oppioidi

• Due tra gli effetti collaterali più frequenti

• Vanno di solito incontro a tolleranza dopo 1-2 settimane di terapia

o Diverse opzioni terapeutiche

1. Dieta e attività fisica
2. Utilizzo terapeutico e profilattico di farmaci lassativi
3. Farmaci antagonisti periferici del recettore μ degli oppioidi: metil-naltrexone, naloxegol,
naldemedina.
Fratelli e sorelle sono nemici per natura Come i chirurghi e gli anestesisti

o gli internisti e gli anestesisti o I medici di base e gli anestesisti

O gli anestesisti e altri anestesisti Dannati anestesisti, hanno distrutto l’anestesia

GRAZIE per l’attenzione

HELPDESK DIDATTICO

www.accademiamedici.it