Sei sulla pagina 1di 48

ENDODONZIA II

Questo secondo anno di endo noi faremo i ritrattamenti, non tanto la parte tecnica perché la parte tecnica
prevede una certa capacità che si acquisisce col tempo ( per esempio superare gradini, togliere strumenti rotti,
tutte queste cose che non è che ci siano poi dei trucchi particolari da spiegare). La parte veramente importante
invece è la diagnosi e la prognosi, perché quando inizierete a lavorare vi capiterà di sicuro di avere dei denti che
devono essere ritrattati, e il pz deve essere coinvolto nella scelta. Voi dovete poi quindi essere in grado di fare
una diagnosi , o porre una prognosi e giudicare se questo elemento dentario è giusto ritrattarlo o no, o se
magari è più conveniente toglierlo e mettere un impianto. Prof dice che è da 30 anni che fa ritrattamenti, sia
ortogradi che chirurgici, e poi manda il pz al collega che gliel’ha inviato , e lui fa sopra la protesi o quello che ci
deve fare. Fino qualche anno fa’ , la scelta era: o togli il dente e fai un ponte o una protesi rimovibile, oppure fai
il ritrattamento. Dato che l’implantologia non era cosi affidabile come è al giorno d’oggi, molte volte si facevano
delle acrobazie dal punto di vista endodontico per salvare dei denti che oggi non si fanno più. La stessa cosa
anche in parodontologia. Se voi andate a vedere i parodontologi di un tempo, facevano delle acrobazie per
salvare dei denti con rizotomie, rizectomie , ecc. Oggi l’implantologia è un’alternativa alla perdita di un dente.
Però l’implantologia viene mal praticata , perché viene vista come la cosa più semplice da fare per risolvere il
problema. E di fatti, se voi andate a fare un questionario tra i neolaureati, la cosa stupefacente è che non ti
dicano che quello che vogliono fare nella vita , è salvare i denti(sia dal punto di vista restaurativo, parodontale e
endodontico), ma ti dicono che vogliono fare l’implantologia, che è la risposta più idiota. Se voi leggete qua, c’è
scritto che l’implantologia è da considerare solamente quando il dente non è più restaurabile, non ha supporto
parodontale (prognosi parodontale è infausta) , e allora possiamo considerare l’estrazione e l’implantologia. Ma
il trattamento endodontico quando c’è una periodontite, è la prima scelta. Quindi non si tolgono i denti perché
è più facile toglierli e mettere gli impianti. I denti si trattano. Oggi il modo migliore per poter lavorare bene,
sereno e avere la poltrona piena di pazienti, è quello di fornire una prestazione di ottimo livello , e non fare
quello che è più conveniente fare, ma fare quello che è giusto per quel caso li. Quindi preservare il dente sia dal
punto di vista parodontale , che dal punto di vista endodontico, è la prima scelta in assoluto, perché
l’implantologia non è un’alternativa alle altre pratiche. L’impianto sostituisce il dente mancante, che non c’è più.
Non è che io tolgo il dente per mettere l’impianto, perché mi è più comodo. Io tolgo un dente per mettere poi
un impianto, quando quel dente non è più restaurabile ( per esempio ha una carie sotto gengiva, con una
forcazione esposta, che non mi permette più di fare nessun tipo di restauro, e allora l’endodonzia non serve, la
parodontologia non serve e la restaurativa non si può fare. Allora si toglie il dente e si mette l’impianto, e ben
venga che ci sia l’impianto ). Per quanto riguarda i costi, questo lavoro americano ( si riferisce a un lavoro
americano) ci dice che è molto più conveniente x il pz fare un ritrattamento chirurgico che mettere un impianto.
Un ritrattamento chirurgico è un qualcosa che salva l’elemento dentario, che dev’essere naturalmente
recuperabile dal punto di vista parodontale e restaurativo, ed è la miglior scelta in assoluto, piuttosto che
togliere il dente e mettere l’impianto. Chi non è capace fare endodonzia chirurgica, come prima cosa impara, e
non è assolutamente una cosa difficile. La microchirurgia vi qualifica moltissimo. Non è come mettere un
impianto, cioè fare un buco nell’osso e mettere l’impianto. Quello lo fanno tutti, non è un problema. Per quanto
riguarda l’implantologia , il prof per 4-5 anni ha messo degli impianti, di cui anche a sua madre. Però ha messo
questi impianti li dove non si potevano ricuperare i denti. Per quanto riguarda la prognosi di implantologia ,
bisogna avere un attimo di attenzione. Questo è un lavoro su plass??? Plass??? è una rivista molto importante
dal punto di vista medico, e articoli pubblicati di odontoiatria ci saranno 2 o 3, tutto il resto è di medicina e di
chirurgia. Questo articolo ci mette in evidenzia che se io ho un lavoro di ricerca sul paziente di implantologia
sponsorizzata da una dita di impianti, io ho solo la perdita di 1,09 % di impianti all’anno. Se invece io ho uno
studio indipendente, cioè non c’è una dita che sponsorizza , la perdita è quasi 3 % (salta fuori la verità), che
comunque è poco , però è 3 volte tanto rispetto al lavoro sponsorizzato. La ritrattodonzia, come diceva Schilder,
è una disciplina nell’ambito dell’endodonzia. Non dovrebbe esistere, perché se uno fa bene un lavoro, non è
previsto che ci sia un altro che debba rifare il lavoro di quello prima. Se non sei capace a farlo, mandalo da uno
che è capace a farlo. I ritrattamenti, richiedono quello che oggi si sta perdendo, cioè la capacità manuale.
Quello che io vi suggerisco all’inizio della vostra carriera odontoiatrica, è quello di fare il glidepath manuale il
più possibile. Poi farlo anche meccanico, ma piano piano fatte un caso con glidepath manuale e un caso con
glidepath meccanico, in modo da avere la mano in entrambe le tipologie di approccio, però facendo voi il
glidepath manuale , voi acquisite la manualità, che è quella indispensabile per i ritrattamenti, perché nei
ritrattamenti non c’è lo strumento meccanico che ti fa superare i gradini. C’è solamente la capacità manuale.
Quindi metà canali li fatte con il glidepath manuale, e metà li fatte con il glidepath meccanico. Poi dopo più
diventati abili, più abbandonate il manuale, fatte solamente il meccanico. Più diventate abili, più vi capiterà di
fare ritrattamenti. Quando noi iniziamo un ritrattamento, l’obiettivo è ottenere una cura canalare ideale, e avere
il sigillo coronale nel tempo. Una delle chiavi del successo del ritrattamento è la diagnosi, e di conseguenza il
piano di ritrattamento. Oggi si potrebbe dire che è quasi impossibile fare male i ritrattamenti endodontici. Il
ritrattamento non è una cosa semplice. Se voi non capite la causa di un insuccesso, avete pochissime possibilità
di far meglio. La chiave del successo dei ritrattamenti , è capire come mai quel caso li non ha funzionato. Quindi
quando vi capita un caso dove vedete che c’è una lesione , e il pz vi dice ho male, dovete chiedervi , ma come
mai questo ha male, come mai c’è questa lesione, cos’è che la determina. Se tutto è perfetto, se c’è una cura
canalare perfetta, fatta bene (ricordatevi la lunghezza di lavoro, conicità, radiopacità ) e il pz vi dice che ha male,
che cosa vi può venire in mente? Che è un dente rotto, cioè 99% è un dente rotto. Quindi mettersi li, smontare e
fare tante cose, vuol dire perdere un sacco di pazienti. Quindi la prima cosa prima del nostro percorso mentale
che dobbiamo fare per capire se quel elemento dentare è un dente che possiamo recuperare o meno, è
chiederci, ma come mai quel caso è fallito? Dopo di che facciamo un percorso mentale. Il percorso mentale ci
permette di parlare col pz, ci permette di dire al pz le nostre intenzioni e vedere se lui le accetta. Quindi
dobbiamo fare una corretta diagnosi, con la diagnosi dobbiamo sviluppare una prognosi nel tempo, e quindi
sviluppare il piano di ritrattamento. La prognosi che cosa vuol dire? La prognosi vuol dire che questo dente è un
dente che sta in bocca , e che quindi è restaurabile, parodontalmente recuperabile , oppure non ha nessun tipo
di problema parodontale , ed è un dente che io investirei se fossero soldi miei e se fosse mio dente. Quindi la
prognosi si sviluppa su 3 basi:

1) l’evidence based, quindi avere un supporto di letteratura, andare a vedere i case report, andare a
vedere le review in letteratura che ti indicano quali sono le condizioni perché quel dente li è un dente più
vulnerabile, e quindi non ti da affidamento nel tempo.

2) l’esperienza dell’operatore che ti fa subito capire se quel dente li è un dente che va bene o non va
bene. Il parodontologo bravo è quello che ha visto 50-100 casi di quel tipo li, li ha seguiti nel tempo, e ha visto
che facendo quel tipo di terapia, 70 casi sono andati bene, più 30 casi che non sono andati bene per quei motivi
li. Quindi quando arriva il pz, dopo che gli ha fatto la preparazione iniziale e ha visto la sua risposta, sa
esattamente dove collocarlo , sui 70 oppure sui 30, e quindi sa far meglio una prognosi, che è quello che vuole
sapere il pz. Dal punto di vista endodontico, l’endodontista sa perfettamente quel caso di stripping della
forcazione in un molare, che fino a 20 anni fa, lui trattava facendo endodonzia chirurgica, mettendo una
membrana e cercando di salvare il dente. Mentre oggi invece dice al paziente di togliere quel dente e di
mettere un impianto perché il pz ha 22-23% di possibilità di salvare questo dente con lo stripping, e quindi è
meglio che tolga il dente e mettere l’impianto. 15 anni fa non lo faceva, perché o togli il dente subito e fai un
ponte, oppure tendi con quelle manovre endodontiche di conservazione di conservare il dente con tutti i rischi.
Dopo di che la cosa importantissima, dove il giovane cade come una pera , sono le aspettative del paziente.
Dobbiamo capire se questo paziente vuole fare quel ritrattamento endodontico, quanto ci tiene questo pz al
suo dente. Spiegate a questo pz che questo dente ha delle buone possibilità però delle garanzie non ne date,
perché in medicina le garanzie non si danno. Noi delle garanzie in endodonzia non ne diamo, però dobbiamo
avere un pz che sia consapevole che il ritrattamento che noi facciamo, sia un accertamento che lui vuole, che
lui desidera. Se vedete che è un pz che non gliene frega niente, non togliete il dente, anche se il pz vuole
toglierlo (perché il dente è recuperabile). Semplicemente mandate via il pz. Fondamentale è che voi giudichiate
le vostre capacità, capacità che cresceranno in base alla pratica che voi fatte. Quindi vediamo le aspettative del
pz, vediamo che importanza da il pz al recupero di questo dente, quanto ci tiene. Poi dovete valutare se il
ritrattamento di questo dente è un buon investimento economico. Il dente si ritratta e si recupera perché stia in
bocca. Raramente si recupera temporaneamente per un certo periodo. Questo avviene solamente quando c’è
un’instabilità occlusale , o in casi parodontali gravi, dove si vuole cercare di mantenere il più possibile la
dentatura, aspettando di capire questo caso dove va a finire. Ci può essere in quel caso li la necessità di fare un
ritrattamento endodontico x tenere questo dente in bocca 2-3 anni, nel frattempo si mettono i provvisori , si
vede la risposta dei tessuti, si vede il pz come si pulisce, si vede tutto quanto. E allora quel dente li, che era un
dente che era un punto interrogativo, magari torna un dente recuperabile , o magari si perde, però può per un
certo periodo ancora servire. Questo è l’unico caso: cioè nei casi protesici, occlusali e parodontali. E quindi
dobbiamo sviluppare un percorso mentale. La prima cosa che dobbiamo chiedere è : questo dente è
restaurabile? Se io vedo un sesto inferiore con una carie distale , una seconda classe che è sotto la forcazione,
sulla radice distale, con una tasca che mi sta compromettendo il settimo, tolgo quel dente li, metto un impianto
e cerco di rigenerare in modo di non avere nessun problema sul settimo. Se invece la carie è una carie che
arriva alla giunzione amelocementizia, non tolgo quel dente. Faccio il mio pretrattamento, faccio la cura
canalare, e faccio un restauro conservativo. Domanda : però questi sono 2 casi limite, nel senso che la decisione
del trattamento è abbastanza difficile, come facciamo? Risposta : se l’elemento dentario ha una carie sotto la
forcazione e lei deve fare un allungamento di corona , deve togliere dell’osso per avere l’ampiezza biologica, per
mettere la matrice e chiudere, è chiaro che non lo fa, perché se no va a togliere ancora dell’osso. Se invece lei
ha una carie a livello della giunzione amelocementizia, lei può mettere la matrice, può fare la sua ricostruzione
senza dover fare degli interventi che vanno ancora a decurtare dell’osso che le serve. Il ragionamento deve
essere multidisciplinare e si fa, cercando di capire se questo dente è restaurabile e che non crei problemi al
dente vicino. Non esiste una regola precisa, perché si possono avere dei denti con anatomia diversa da un pz
all’altro, e dei livelli ossei diversi. Si fa il ragionamento x ogni caso. Il ragionamento che è uguale anche in
parodonto. È lo tesso discorso. Questo elemento dentario si analizza se è un elemento recuperabile dal punto di
vista parodontale o no. Se è recuperabile dal punto di vista parodontale e restaurativo, vale la pena sicuramente
fare il ritrattamento endodontico, e non fare l’estrazione e mettere l’impianto. Ma poi la cosa più importante
che dobbiamo domandare è quale è la causa del fallimento, come mai il trattamento endodontico precedente
non ha avuto successo? C’è sigillo coronale? Il sigillo coronale è un altro fattore prognostico negativo in un
ritrattamento. Se io devo fare un ritrattamento, e non ho un buon sigillo coronale, il problema è che
sicuramente la flora batterica all’interno del sistema canalare è molto virulenta e quindi è un fattore
prognostico negativo. Non vuol dire che non si deve fare il ritrattamento. L’unica cosa che vuol dire di non fare il
ritrattamento, sono queste 2 cose qui ( fa vedere qualcosa sulla slide). Poi possiamo pensare se meglio fare
l’endodonzia o l’implantologia , sulla base di queste domande qui. Tutte queste domande che ci poniamo, ci
devono poi dopo condurre a questo tipo di scelta, endodonzia o implantologia. A questo punto decidiamo per
l’endodonzia se: abbiamo un dente restaurabile, parodonto sano, non è un dente gravemente compromesso,
so perché è fallito( perché per esempio ha una cura canalare fatta a metà canale). Valutiamo se c’è o non c’è
sigillo coronale perché questo ci complicherà la detersione, ma non è fondamentale. A quel punto facciamo
endodonzia, ortograda o chirurgica. Se non c’è sigillo coronale so già bene che scegliere perché dev’essere
assolutamente non chirurgica, perché una controindicazione dell’endodonzia chirurgica è la mancanza del sigillo
coronale. Ricordatelo , io non posso fare endodonzia chirurgica se non ho un sigillo coronale ermetico. Quindi
se il caso è fallito, vediamo se c’è sigillo coronale ermetico, o se c’è uno strumento rotto oltre la curva , se posso
fare endodonzia chirurgica subito. Ma se io non ho il sigillo coronale, non posso fare un ritrattamento chirurgico
senza il sigillo coronale. In questi casi è indicato fare il ritrattamento ortogrado , non chirurgico, e dopo
eventualmente fare il trattamento chirurgico.

Ci fa vedere un caso: qui abbiamo questa grossa lesione, un perno moncone a chiavistello ( cioè quelli che si
incastrano, il moncone è fatto in due pezzi con un incastro, e questo perno che si incastra nel moncone, ha un
perno che va in un canale, e l’altro perno che va nell’altro canale). Allora qui che abbiamo questa lesione, che
facciamo? Il pz va dal dentista , e il dentista gli dice che dobbiamo togliere questo ponte, togliere questo dente
con questa grossa lesione e mettere degli impianti. 99 % dei dentisti fa cosi oggi, perché è più comodo. Mentre
l’altro dentista che è molto scrupoloso e ha poltrona piena, ha deciso di mandarmi il caso per fare il
ritrattamento del sesto ( il dente con la lesione) , mettere un impianto sul quinto, e nel frattempo il sesto è
guarito ( cosi non era corretto mettere 2 impianti, mentre potevamo mettere solo 1, e recuperare il dente con la
lesione).

Questo è invece un caso da impianti ( ci fa vedere un altro caso), però questa paziente non voleva fare
chirurgia, quindi non voleva mettere gli impianti. Ha questo ottavo , che non vuole toglierlo. Le hanno già fatto
un ritrattamento su questo dente qui. Qui c’è un perno rotto dentro il canale, qui c’è un altro perno rotto nel
canale, qui c’è un po’ di amalgama e sopra c’è un perno moncone. Come mai questo è un caso da impianti?
Perché chi ha messo il perno moncone, si è avvicinato moltissimo alla parete esterna, quindi questo è un dente
che si toglie. Ma la pz ci dice che lei non ci pensa neanche di togliere questo dente, perché vuol dire mettere
l’impianto dopo, e lei gli impianti non li vuole. E allora si fa il ritrattamento. Si tolgono i due perni rotti dai canali,
si toglie l’amalgama, si toglie il perno moncone, e si fa il ritrattamento e si fa la protesi. Quanto dura questo
metodo? Il prof ha controllato dopo un anno e era ancora li. Però sinceramente, oggi, come allora consiglierei
alla pz di togliere il dente e mettere l’impianto. Quindi se il pz non è motivato al ritrattamento, il ritrattamento
non si fa. Se voi siete sicuri che il ritrattamento sia la scelta migliore e il pz non è motivato, mandate via il pz e
non toglietegli il dente per mettergli l’impianto.

Abbiamo detto prima che deve essere chiara la causa dell’insuccesso. I casi falliscono per 4 motivi:

1) trattamento del sistema canalare incompleto, quindi o dimenticate un canale, oppure c’è un
canale trattato parzialmente. Ma non pensate che l’incisivo laterale superiore abbia 2 canali, perché non ne ha
2, non pensate che quel sesto inferiore abbia 5 canali perché normalmente ne hanno 3 o 4. Se hanno 5 canali,
è anche possibile , ma è rarissimo.

2) pensate altri problemi come possono essere le fratture che sono molto più subdole e sono una
delle cause maggiori di perdita dei denti trattati endodonticamente.

3) poi c’è la mancanza del sigillo apicale e

4) la mancanza e perdita del sigillo coronale ( cioè i due tappi di sopra e di sotto).

La mancanza del sigillo apicale è dovuto ad un errore tecnico. Se uso un cono ( che mi deve sigillare questo
canale) deve essere scelto in base al diametro del forame apicale, oppure se uso thermafill, deve essere il
carrier che si blocca 0,5 mm prima del forame , sempre cercare un effetto tappo apicale del mio sistema di
otturazione. Con una mancanza di sigillo apicale , vuol dire otturare in presenza di umidità. È come fare un
composito in presenza di umidità, non c’è adesione, non c’è sigillo. Quindi se io ho un insuccesso, con una cura
canalare che apparentemente non mi sembra male come qualità, la prima cosa che penso è la frattura
sicuramente, e la seconda cosa che penso, è che non ci sia sigillo se la frattura non c’è. E poi c’è la perdita del
sigillo coronale che sappiamo di essere una causa di insuccesso perché anche il trattamento endodontico più
perfetto, dopo poco tempo diventa inefficace se c’è una perdita di sigillo coronale. Per quanto riguarda i
trattamenti incompleti del sistema canalare, lo sappiamo che mancano dei parti e sappiamo che possiamo
anche avere delle comunicazioni tra la camera pulpare e il parodonto, che possono sostenere delle lesioni della
forcazione. 57 % dei molari hanno dei canali accessori, quindi , più di 50 % dei denti (molari) a polpa non più
viva o con trattamenti endodontici inadeguati , o perdita di sigillo coronale, possono avere delle lesioni della
forcazione di natura endo che ci va verso un problema perio. Non esiste pz parodontale solo con una lesione su
un dente. L’unico caso è la parodontite giovanile che è bilaterale, ma sono molto rari. Prof ne ha visto solo un
caso durante sua vita. Tutti gli altri casi, in cui c’è un problema parodontale ,ho più o meno una situazione grave
anche negli altri siti. Quindi la prima cosa per fare diagnosi, oltre a valutare la qualità del trattamento endo è
sicuramente quella di valutare la qualità della malattia parodontale se è presente. Se non c’è malattia
parodontale e c’è la lesione della forcazione con una cura canalare fatta male, il problema è endo, non è
sicuramente perio. Viceversa se io ho una cura canalare fatta cosi cosi ,ne bella ne brutta , in un pz parodontale,
con la lesione nella forca, allora mi devo chiedere se li il problema è parodontale o endodontico. Nel dubbio se
giudico la cura canalare più o meno congrua, la prima cosa che si rifa , è la cura canalare e si mette il sigillo
coronale, e dopo si rivaluta e si vede se parodontalmente le cose migliorano, oppure se li è richiesto un
trattamento parodontale.

Ci fa vedere un caso: questo pz è venuto nel mio studio perché aveva questo problema della forcazione, con
una fistola, era gonfio , gli faceva male e gli hanno fatto questa cura canalare, che non è bellissima, ma neanche
bruttissima. La lesione è a livello della forcazione. 3 altri dentisti gli hanno proposto di togliere il dente e
mettere l’impianto perché lui era affetto da una grave parodontopatia. Questa cosa l’ho letto sul preventivo che
mi ha portato, mentre questo paziente qui ha l’osso che fra un po’ gli cresce sullo smalto, quindi parodontopatia
questo non ne aveva proprio. Qui c’è un vuoto , c’è un perno ( perno è una parola grossa, c’è questa roba li
dentro). Questo vuoto è rimasto quando è stato fatto lo spazio per il perno, ma il perno non è andato fino in
fondo. Qui sicuramente c’è un canale laterale, e cosi l’otturazione non ha potuto inattivare tutti i batteri, i quali
si sono replicati e hanno dato la lesione a livello della forcazione. Si rifà il trattamento endodontico, si mette un
sigillo coronale, e il caso è perfettamente guarito in sei mesi, e non chiede nessun tipo di trattamento
parodontale, e si tratta sopra con un intarsio o qualche altra cosa. Nei ritrattamenti sappiamo che i batteri sono
più virulenti perché c’è il faecalis. Il faecalis è un batterio che è più virulente per 2 motivi : a)perché è capace di
creare resistenza ai mezzi di disinfezione, e b)perché è capace di formare il biofilm. Il biofilm aderisce sulle
pareti canalari ed è difficile da eradicare. Noi dobbiamo stare con l’ipoclorito 40 minuti (nei ritrattamenti)
invece di 30. La letteratura ci dice che se stiamo 40 min con l’ipoclorito non abbiamo nessun tipo di problema
col faecalis. Quello che noi ci proponiamo spesso in un ritrattamento è che quando noi guardiamo un caso, e
guardiamo la rx con una cura canalare malfatta, vediamo se si è stato arrivato fino alla fine dei canali. Oltre a
usare l’ipoclorito per 40 minuti, molto importante è arrivare a fine del canale, e quindi avere una giusta
lunghezza di lavoro. Il problema è sempre negli ultimi millimetri, dove c’è il biofilm, e quindi imperativo è
arrivare fino alla fine del canale. La lesione apicale è quella più critica, che richiede più attenzione per quanto
riguarda la sagomatura, la detersione e l’otturazione.

Questa revisione della letterature del 2002 ci dice che le cause dell’insuccesso sono quattro :

1)La presenza di una radiotrasparenza periradicolare prima del trattamento endodontico

2) la qualità dell’otturazione (la capacità di inattivare i batteri con l’otturazione)

3) la lunghezza di questa otturazione che deve essere 2 mm dall’apice radiografico perché si pensa che li ci sia
la fine del canale dal punto di vista statistico e

4) il sigillo coronale.

Per quanto riguarda la lesione periradicolare ci sono 2 problemi : a)se c’è una lesione periradicolare prima del
trattamento , sicuramente abbiamo una carica batterica elevata nel canale. Per questo dobbiamo poi fare una
buona detersione del sistema canalare e b) abbiamo un rimaneggiamento dell’apice che diventa di forma
irregolare. Possiamo avere umidità. Tutte queste contrastano con il sigillo. Quindi dal punto di vista biologico ci
sono più batteri , dal punto di vista tecnico è più difficile otturare, perché il forame è più grosso , di forma
irregolare e ci può essere umidità. Queste sono delle cose che potete spiegare tranquillamente al pz. Nei
ritrattamenti i batteri sono più virulenti e abbiamo visto perché.

Adesso guardiamo le cause di insuccesso:

1)Una causa di insuccesso è la presenza di actinomices a livello del granuloma apicale.


L’actinomices è un batterio che è più difficile da eradicare, e questi casi vanno a posto con la chirurgia, però in
letteratura ci sono solo 11 case report. Quindi è un evento non raro, ma rarissimo. Se la cura canalare non ha
funzionato, non è che sarà l’actinomices che l’ha causato. È rarissimo, solo 11 casi in letteratura.

2) Questo è un altro caso rarissimo che ad oggi è contestato ( si riferisce ad un istologo che è
bravissimo, però che lui e Berutti hanno delle idee diverse, perché lui dice di stare corto 1-2 mm, però la
letteratura ormai ci dice di andare fino alla fine del canale. Però lui è un bravissimo istologo). Questo istologo
mette in dubbio l’esistenza di questa possibilità, cioè che una lesione cistica endodontica, senza cellule
secernenti, solamente con le cellule di malassez si autonomizzi, cioè che non prenda più rapporti con il canale
radicolare come vedete in questo caso qua ( ci fa poi vedere un caso ): qui abbiamo il canale radicolare e la cisti
(chiamiamola pseudocisti), mentre in questo caso invece non abbiamo più rapporti con il canale radicolare. Non
si capisce bene quale è l’evento che ha determinato questa autonomizzazione della cisti. Di fatto sta che noi
facciamo la cura canalare ma la radiotransparenza non sparisce, e allora si fa l’intervento. Di questo tipo qua ne
abbiamo 3 casi, quindi è estremamente raro. Ma oggi adesso è in discussione, perché se io faccio dei tagli
istologici in un certo modo , posso far vedere una lesione con una cavità che non prende rapporti con il canale
radicolare, quindi questo è molto contestato. Domanda : il faecalis è presente già nella lesione cariosa primaria?
Risposta: è stato isolato solo nei fallimenti. Quindi in cure canalari che non hanno avuto successo, denti già
trattati e falliti. Non è mai stato isolato dai denti necrotici non trattati. D: ma è possibile che provenga x
anacoresi? R: no, è più probabile che arrivi dalla bocca. Però c’è anche un problema di differenziazione, nel
senso che il faecalis è estremamente resistente , e quindi in una flora mista di enterococchi, magari lui non ha
la capacità di differenziarsi e di stabilizzarsi. Invece quando ci sono i ritrattamenti che gli altri batteri vengono
eliminati dagli agenti antibatterici, questo invece ha creato resistenza e prolifera. Questa è la spiegazione un po’
più logica.

3)Mentre questo è un caso ( ci fa vedere un altro caso) dove c’è una lesione. La cura canalare è
fatta bene, non c’è motivo perché non guarisca. Poteva essere un frattura. Prof fa la chirurgia, e quando ha
fatto l’intervento si vede che c’era mancanza di osso, non c’era più osso in questa mandibola. Il prof l’ha
riempito con del solfato di calcio (che è gesso), che va molto bene in questi casi, perché è molto ben
gestibile( l’ha tirato fuori un italiano questo materiale che è Gabriele Pecora, è romano. È molto bravo in
endodonzia chirurgica e in chirurgia orale). Si mescola con l’anestetico o con la fisiologica, lo fai un materiale
abbastanza duro, come il gesso, e riempi queste cavità, al posto di mettere una membrana. Allora si mette
questo materiale che tiene distanti i tessuti molli, permette all’osso man mano di crescere e andare a
rimpiazzare questo materiale che si riassorbe con tempo, e si riforma l’osso. È l’unico caso in cui in endodonzia
chirurgica mettiamo del materiale , o si mettono delle membrane, cioè quando manca completamente il
tavolato osseo e la radice è completamente esposta. Non puoi metterci i tessuti molli vicino, se no si vanno ad
appiccicare sulla radice e l’osso non si formerà più e non andrà più a contornare completamente la radice. D: la
causa di fallimento in questo caso? R: è un mistero. Io ho pensato una frattura, la frattura non c’era. Allora li si
può pensare : una frattura. Se non è rotto ci può essere una mancanza di sigillo apicale dovuto alla chiusura con
umidità , oppure hanno trasportato il formane apicale, cosa che è abbastanza probabile perché si vede che non
hanno conservato bene la curva e il forame è abbastanza grosso. Oppure ci possono essere altre 2 cose: una
può essere la contaminazione esterna con l’actinomices della superficie radicolare che allora si va a tirar via.
Però a posteriori , quello che ci sta bene è che si è guarito in 2 anni. Se io ho una cura canalare che ha conicità,
densità, opacità e quindi ha tutti i presupposti per avere una buona otturazione tridimensionale e che è stata
fatta con la tecnica di guttaperca calda, o con il thermafill, se c’è una delta apicale si chiude. Se invece io ho una
cura canalare con una forma cilindrica , con un materiale dentro non denso , ci può stare che non vengono
chiuse bene le delte, però questo non è il nostro caso. Il materiale oltre apice abbiamo visto che non crea
nessun problema. Comunque la guttaperca oltre apice è un errore. Non è assolutamente una cosa da dire, ma si
fa lo stesso e va bene lo stesso, perché dietro questa cosa c’è un errore di tecnica, per esempio : una scelta non
corretta del cono di guttaperca , un trasporto dell’apice. Ma se la guttaperca va oltre apice e c’è sigillo, in questo
caso abbiamo lo stesso la guarigione e sappiamo che nello spazio di 2 -3 anni tutta la guttaperca oltre apice
viene eliminata dai macrofagi. Non succede la stessa cosa se la guttaperca è micronizzata, se è fatta in polvere,
perché in questo caso funziona come corpo estraneo. Quindi è questo il motivo per qui i cementi endodontici
non sono caricati di polvere di guttaperca. Sappiamo che l’ossido di zinco e la guttaperca, sono dentro il cono di
guttaperca , dove la guttaperca occupa una percentuale di 25-30 %. Mentre sappiamo che il cemento è un
cemento di ossido di zinco e eugenolo. Però la polvere di gutta non possiamo utilizzarla.

4)Poi il colesterolo fa malissimo, occhio ai formaggi. Questi lavori riportano che i pz con un
aumento di colesterolo considerevole possono andare in contro a un ritardo di guarigione(addirittura una
mancata di guarigione ) per depositi di cristali di colesterolo a livello dei granulomi apicali , che determinano un
comportamento da corpi estranei. Questo da una guarigione rallentata, addirittura non guarigione .

5)Una cosa invece molto più possibile è l’oral pulse granuloma. L’oral pulse granuloma è
cellulosa a livello periradicolare. La cellulosa arriva dall’insalata , dagli spinaci assunti durante l’alimentazione in
un pz in cui è lasciato il dente aperto. Vi ricordate il discorso dell’araba fenice? Quando io lascio il dente aperto
a livello coronale per drenare, si inverte la pressione, vengono aspirati i residui alimentari che sono nel canale,
e a livello apicale ci va la cellulosa che funziona da corpo estraneo. Questo è un motivo in più per non lasciare i
denti aperti, almeno che ci sia un flemmone importante. D: ma è stata dimostrata questa cosa? R: si, è stata
dimostrata addirittura anche con i coni di carta, se io vado oltre apice con i coni di carta ( come vi ho sempre
detto, misurate i coni di carta). A parte che c’è una questione tecnica di misurare i coni di carta ,perché se
abbiamo una lunghezza di lavoro, io asciugo fino alla lunghezza di lavoro, e quindi controllo che la lunghezza di
lavoro sia giusta, e controllo che il mio canale sia perfettamente asciutto prima di otturarlo, ma anche perché se
vado oltre apice con un cono di carta, il cono di carta diventa morbido, si lacera in seguito all’umidità e può
lasciare residui di carta che è cellulosa , e questo può funzionare da corpo estraneo. Questo non è un
terrorismo, cioè non pensate che se lasciate il dente aperto si sviluppa subito il granuloma. Queste cose sono
delle cose che ci sono in letteratura, però io non penso di aver mai visto nella mia vita, ne un granuloma da
colesterolo, ne una cisti vera che si autonoma, ne un oral pulse granuloma. Una altra cosa che dovete sapere e
che esiste, è la cicatrice. È chiaro che alcune volte possiamo non avere una guarigione perfetta. Possiamo avere
una guarigione che è una guarigione con del tessuto fibroso e non con del tessuto osseo. Adesso si fa molta
pressione su questa. Fatte molta attenzione perché adesso si sta spingendo molto sulle cone beam. La cone
beam per essere usata deve avere delle indicazioni chiare e deve essere uso del radiologo e non
dell’odontoiatra. Ma in Italia si fa tutto quello che si vuole, e adesso vendono le cone beam anche per gli studi
odontoiatrici. Ricordatevi che chi ha la cone beam in studio e chi ha la panoramica in studio , ha l’obbligo di
refertare tutto quello c’è sulla cone beam, non solo il posto per l’impianto, o granuloma apicale sul sesto. È
successo un caso, quando una pz è arrivata e aveva un sarcoma del mascellare avanzato già visibile un anno
prima sulla cone beam del collega che gliel’ha fatto per mettere un impianto. Il collega è stato denunciato. Cosi
se vuoi tenere la cone beam e la panoramica in studio, devi fartelo refertare da un radiologo, perché neanche io
personalmente non mi sento di firmare che non c’è nulla. In alcuni casi di guarigione endodontica perfetta dal
punto di vista radiografico endorale, con la cone beam si vede che c’è un po’ di zona radiotrasparente, che non
deve essere confusa però con un insuccesso, perché in alcuni casi hai un successo con apposizione di tessuto
connettivale denso che non è osso, e quindi si vede questa radiotrasparenza.

Mancanza di sigillo apicale: ci fa vedere il caso di un pz di 85 anni che ha un dente con una corona e un perno
moncone, e deve fare un ritrattamento. Abbiamo fatto endodonzia chirurgica e fine della storia. Il caso è andato
a posto. Qui ci stava anche la chirurgia, perché la chirurgia poteva escludere che il dente fosse rotto. Con un
perno moncone cosi, c’era la possibilità che il dente fosse rotto. Quindi facendo la chirurgia abbiamo escluso
che il dente fosse rotto, abbiamo messo il sigillo apicale e abbiamo risolto il problema.
Altro caso di ritrattamento: abbiamo cono oltre apice, lesione della forcazione , mancanza di sigillo apicale
perché c’è un trasporto del forame (qui probabilmente non hanno fatto ne una radiografia di lunghezza di
lavoro, ne una radiografia iniziale). Si fa il ritrattamento. Non sono riuscito a togliere via questo pezzo di
guttaperca oltre apice, ho chiuso la porzione apicale con MTA. Dopo 6 mesi il caso è guarito. Per questo pezzo di
guttaperca ci vuole un po’ più di tempo, un paio di anni e se ne va via. Questa è la mancanza di sigillo apicale.

Fratture : le fratture verticali le conoscete tutti (infatti ne dubbio tanto se tutti conosciamo le fratture verticali).
Ci sono tantissime le fratture verticali. Anche oggi che il perno moncone non viene quasi più utilizzato e
vengono utilizzati solamente i perni in fibra, e non più perni metallici, le fratture verticali sono ancora molto
frequenti. Non pensate che i perni in fibra sono quelli più utilizzati. Noi insegniamo i perni in fibra perché
bisogna insegnarli, perché è la cosa più moderna da decenni ormai. Ma se andate in un deposito di materiali
dentari e chiedete cosa vendono di più, perni in fibra o perni di metallo, lui vi dice che vende quelli in metallo.
Noi con i perni non aumentiamo la resistenza dei denti. Il perno è un ancoraggio. Il perno si mette perché io
devo appiccicare del composito o del materiale a livello del mio moncone, però non serve per irrobustire
proprio nulla, anzi è cosi che spacchiamo la radice. La diagnosi la sappiamo: il sondaggio, che è un sondaggio
tutto o nulla. Ricordate che in alcuni casi il pz ha un po’ di fastidio e noi gli facciamo un po’ di anestesia e
possiamo usare la sonda e allora vedete il sondaggio tutto o nulla caratteristico, e dopo possiamo colorarlo e
farlo vedere al paziente. La prima cosa che dovete comprarvi quando uscite dalla dental school, è un sistema di
ingrandimento, c’è bisogno degli occhialini. Poi c’è anche il microscopio che è il secondo passo. Ci fa vedere un
caso: questa è una frattura verticale che parte da coronale ma scende nel canale ( si vede come va giù nel
canale) e arriva al terzo medio e in questi casi qua il dente è da estrarre. Si videoregistra e si fa vedere al pz.
Quindi hai un documento che il pz capisce che quel dente li è da togliere. In altri casi si fa un lembo e si va a
vedere. Ma se c’è sondaggio, non è il caso di fare lembo. Altre volte smonti tutto il dente e vai a vedere , e trovi
che questo dente ha una frattura. La cosa che dovete dire sempre al pz, ma sempre è : il dente può essere rotto.
Facciamo il ritrattamento, e ci sono buone possibilità di salvarlo, a patto che il dente non sia rotto. Io ho fatto il
sondaggio e non c’è niente che mi indica che il dente possa essere rotto. Però possiamo avere i casi quando le
fratture partono da livello apicale e non si vedono. E quindi come faccio? Capita che facciamo la cura canalare,
va tutto bene e non guarisce. Cosi ditelo prima al pz che adesso non c’è nulla che ci fa sospettare, non c’è
sondaggio, radiologicamente non ci sono delle aeree radiotrasparenti lungo la radice. Quindi adesso non c’è
nulla che mi faccia pensare che il dente possa essere rotto, però ci può essere anche questa possibilità, che il
dente sia rotto. Adesso la cosa da fare non è sicuramente quella di togliere il dente , però di fare la cura
canalare e vedere come va , e abbiamo delle ottime possibilità di recuperare questo dente che rimarrà in bocca
per parecchio tempo ancora. Ma per quanto? Anche per tutta la vita se lei si lava, viene ai controlli, non mangia
le noci con i denti. Però io l’evidenza che quel dente non è rotto ce l’ho dopo sei mesi quando vedo che la sua
lesione è scomparsa. Ci fa vedere una caso : per esempio io smonto questo dente qua, non c’è sondaggio, non
c’è nulla, però c’è una crepa qui in camera pulpare, e allora io mi sono bloccato, ho fatto un piccolo video e ho
fatto vedere al pz. Guardi , se vuole che andiamo avanti, andiamo avanti, ma questo dente è potenzialmente già
rotto. Quindi è molto più utile toglierlo prima che si spacchi del tutto e che determini una perdita di osso che mi
serve x mettere l’impianto. Ci fa vedere un altro caso: questo è un caso che l’abbiamo già visto. Questi perni
cilindrici vanno molto vicini alle pareti, ma il problema era una frattura a partenza apicale. In questi casi non c’è
sondaggio, buona qualità della cura canalare, radiotrasaparenza lungo la radice e segni del paziente
sproporzionati alla qualità della cura canalare. Il pz ha male, tanto male. Quindi la diagnosi è : frattura a
partenza apicale, sondaggio negativo, radiotrasparenza periradicolare, intorno alla radice, come una guaina
intorno alla radice, o solo da una parte, o da tutte e due le parti, scarso miglioramento della sintomatologia
dopo terapia antibiotica ( gli diamo 5 giorni di augmentin, 3 grami al giorno, e non sgonfia. Va meglio , ma non è
passato completamente) e sintomatologia sproporzionata alla qualità della terapia endodontica. Il paziente
chiede ma come mai si è formata la frattura? I denti si possono anche rompere. E diciamo al pz che se si
migliora nettamente con gli antibiotici, cioè se il pz non ha più male, possiamo pensare di smontare il dente e di
fare la cura canalare, ma se dopo 5 giorni, il pz continua ad avere fastidio, il dente è rotto e deve essere tolto ed
è inutile andare avanti. Ricordatevi di non parlare mai male dei colleghi

LEZIONE ENDO 19 MARZO

L'ultima volta ci siamo fermati alle fratture verticali di radice che si diagnosticano col sondaggio tutto o nulla.
Quella che, invece, ci può dare dei problemi è quella a partenza apicale, è più subdola, e spesso non viene
riconosciuta. Per quanto riguarda poi altre cause di insuccesso c'è la perdita di sigillo coronale. Noi sappiamo
che il sigillo coronale è quello che mantiene il successo della terapia endodontica, è fondamentale perché
separa tutti i batteri della cavità orale dall'endodonto. Una cosa importante da capire è che i denti hanno
un'autonomia molto complessa, ma quando togliamo la polpa si inverte quel meccanismo di autodifesa, si
innesca un meccanismo capillare, cioè i denti diventano delle spugne e sono in grado di assorbire.
Per dare l'idea di come viaggiano i batteri della cavità orale, se noi mettiamo una coltura di stafilococco in apici
sani il 50% in 19 giorni ha raggiunto l'apice. Se andiamo a vedere le tossine, vedete come le tossine ci
impiegano circa 20 giorni. Questi batteri sono in grado di ricontaminare lo spazio virtuale che c'era tra
guttaperca e canali e ripercorrere il canale sciogliendo il cemento, facendosi strada e raggiungendo l'apice e,
quindi, ripopolando l'endodonto.
I batteri vanno dentro, si replicano, nel momento in cui si replicano hanno bisogno di spazio. I batteri si fanno
strada, degradano le proteine, degradano i tessuti. Se si va a vedere il dente che si è rotto, una frattura verticale,
con perno del dente in fibra o anche in metallo, si vede che il sito dove c'era il perno è completamente alterato,
ha cambiato aspetto, non è più regolare, c'è stato proprio un fenomeno di degradazione. I batteri trovano i
nutrienti a livello coronale.
Se i denti sono otturati bene fino al livello della camera pulpare, però c'è una comunicazione con la cavità orale,
tre mesi sono sufficienti a determinare la necessità del ritrattamento. Se si ha un dente che ha perso il sigillo
coronale, bisogna ritrattare il dente per forza.
La letteratura mi dice che se io tolgo la polpa il dente si trasforma in una spugna e assorbe, se io vado a togliere
via la polpa per motivi di convenienza del paziente o del parodontologo, succede che si può innescare un
liquido cervicale, perché i tubuli cambiano il loro assetto, innescano un meccanismo capillare, come ha
dimostrato Magura anni fa, ecco che la saliva può entrare nei tubuli e ricontaminare l’endodonto.

Esempio: Questo è un paziente che doveva togliere un dente a cui ho detto di bersi al mattino una spremuta di
pompelmo o di arancio per 15 giorni, in questa maniera si è sistemato tutti i tubuli esposti. Qui c'era polpa viva,
però se ci fosse stata un'assenza di polpa, queste sono delle autostrade per i batteri verso i canali o verso la
natura canalare. E anche i trattamenti che facevano, non so se li fanno ancora, con le tetracicline o con i
mordenzanti per andare a stimolare il riattacco a polpa viva si possono fare, a polpa non viva però è la cosa più
sbagliata che si possa fare.

Il prof ha fatto una ricerca prendendo dei denti, li ha isolati completamente e ci ha messo della saliva, ha messo
a 37 gradi il termostato per 20-30-40 giorni. Dopodiché, ha tolto via questi denti, li ha messi dentro l'inchiostro
di china, un tracciante, che andava ad indicare fin dove era penetrata la saliva. La saliva in 20 giorni è giunta al
terzo medio, in 40 giorni confine tra terzo medio e terzo apicale, Attraverso i tubuli dentinali, non attraverso il
sigillo coronale. Ma questo lavoro in vitro ha valore zero scientificamente.
Quindi :
1. Non si devitalizzano i denti se danno fastidio, si trovano altri rimedi, ci sono dei desensibilizzanti, ci
sono tante cose che si possono fare. Il paziente se ha la polpa ed è sana, non ha patologie, il suo dente
si mantiene vivo. Perché il dente crea una barriera alle tossine dei batteri, attraverso i tubuli canalari
esposti, che possono essere esposti per motivi parodontali. Sapete che la giunzione amelo-cementizia
può essere con il cemento sopra lo smalto o lo smalto sopra il cemento in una zona dove non c'è il
tessuto come il cemento e lo smalto che isola i canali. Se dobbiamo fare la ricostruzione di un dente
fare un pozzetto in composito all'interno del canale per bloccare eventuali infiltrazioni può essere utile.
Quindi, il sigillo coronale aperto è la controindicazione numero uno nell’endodonzia chirurgica. La prima
cosa che faccio quando devo vedere un caso che richiede un’endodonzia chirurgica è fare il sondaggio
per vedere che non ci siano delle fratture, seconda cosa guardo il sigillo coronale.
2. La letteratura, per quando riguarda la prognosi e i trattamenti endodontici, è molto ampia. Questi sono
dei lavori del 2002/3, dove ci dice che il 30% dei casi falliscono, però teniamo presente che all'inizio
degli anni duemila il nichel- titanio rotante erano poco diffusi. Se chiedete quanti usano il rotante, il
50% a Torino lo utilizza. Il 40% usa ancora la tecnica manuale, non usa il rotante. Qui riscontravamo un
30% di fallimento nel campo endodontico, nei denti trattati. Negli Stati Uniti abbiamo su un milione e
mezzo di denti a 8 anni, abbiamo il 97% di successi. L'Italia come endodonzia è fortissima. Se andiamo a
vedere l'Asia, l'Asia ha il 93% di successi nel trattamento endodontico. Sono dati del 2007. E poi vedete
come questi fallimenti di questo 7% una buona parte viene ancora recuperato attraverso la chirurgia del
trattamento. Perché di questo 7% soltanto il 65% viene estratto. Quindi possiamo dire che se noi poi
ritrattiamo, facciamo chirurgia, riusciamo ad arrivare al successo nel 95-96%. Qual è la differenza che
c'è tra l'endodontista e il parodontologo? Fanno due lavori molto simili, perché trattano un'infezione
batterica. Il parodontologo ha la sfortuna di non poter mettere un tappo, il sigillo coronale che separa il
lavoro, se fatto bene, dalla cavità orale. Una volta che la cura canalare è fatta bene, metti un tappo
coronale, il successo è assicurato. Il parodontologo è diverso, perché ha i problemi del paziente che si
deve lavare, tenere una buona igiene orale quotidiana, ha il problema della risposta immunitaria locale,
che non in tutti i pazienti è uguale e terza cosa non può chiudere il suo lavoro, non può sigillare. Ed è
per quello che la parodontologia ha dei livelli di successo inferiore all'endodonzia, solamente per questi
tre motivi che sono comunque motivi importanti. Qua ci dice che i fallimenti, in media, si verificano tre
anni dopo, ed e è colpito principalmente il dente non protesizzato. C'è un altro lavoro che ti dice che i
denti non protesizzati sono quelli che vanno più incontro all'insuccesso, ma non per cause
endodontiche, per cause fratture verticali, fratture di corona. Un netto aumento degli insuccessi nel
trattamento endodontico,( non per il trattamento ma per quello che può succedere dopo), è quando
vengono utilizzati come pilastri di ponte. C’è proprio un lavoro che va a vedere come un 15% devi
aggiungerlo ai fallimenti se questo è un pilastro di ponte, quindi deve caricarsi di carichi non
indifferenti. Abbiamo un 60% di fallimento per motivi protesici, un 32% per motivi perio e un 8,6% per
motivi endo.
3. E' importante il concetto di guarigione, successo, in corso di guarigione, sopravvivenza e fallimento.
Negli anni 2004 con il Toronto Studium che è uno studio fatto da Friedman che è un Israeliano che adesso
dirige a Toronto il dipartimento di odontoiatria, aveva introdotto questo concetto di sopravvivenza, che è
esattamente quello che è stato ripreso nella implantologia.
Cosa vuol dire? Vuol dire che il trattamento endodontico può avere un successo che non è completo. Io
faccio la radiografia e questa lesione che era grossa adesso la vedo piccola. Quindi è chiaro che stia
andando verso la guarigione. Sono scomparse le fistole, non c'è sondaggio, il paziente usa il suo dente, non
c'è gonfiore, non ha mai avuto male. Quindi questo è un caso di sopravvivenza, dove non abbiamo la
completa guarigione radiografica, ma il dente è funzionale.
L'implantologia è un ottimo sistema per sostituire un dente mancante, ma bisogna farlo con giudizio. Se io
perdo dei denti per motivi paradontali, non mi posso aspettare che questo paziente mantenga degli
impianti. Posso aspettarmi dei fallimenti, a meno che il pz sia super motivato, cambi l'ambiente orale, deve
cambiare completamente tutti quelli che erano i presupposti per cui ha perso il dente, se no mi perde
anche l'impianto.
I trattamenti endodontici hanno una percentuale altissima, un milione e mezzo di denti, il trattamento fatto
bene ha un 89% di successi. Poi di questo 11%, un 4% viene riacchiappato con l'endodonzia chirurgica e
quindi arriviamo al 93%,. Ho un aumento di successo a distanza.
Esempio: un caso in cui il dente è funzionale, dove ho visto questo paziente che aveva un dente da
ritrattare, aveva una fistola, l'ho ritrattato, la fistola è scomparsa, gli ho messo una corona sopra, lo
controllo nel tempo e vedo che lentamente questa lesione scompare, dopo 3 anni c'è ancora qualcosetta,
non gli faccio la chirurgia se il dente è completamente asintomatico. La letteratura mi dice che la
guarigione può andare avanti per anni e quindi lo teniamo sotto controllo.

Quali sono i fattori prognostici negativi in tutta l'endodonzia, ma particolarmente nei ritrattamenti? La
lesione ci crea due problemi.
-La lesione è dovuta a un tempo sufficiente perché l'infezione nel canale si sia ben consolidata e da questo
canale escono un mucchio di tossine e batteri che creano la lesione endo.
-La seconda cosa, che però è meccanica, è che se io ho un apice rimaneggiato, non ha più una forma
regolare, può essere in parte riassorbito, quindi aumenta di diametro. Può esserci dell'umidità che mi va a
contrastare la mia otturazione.
-Dopodichè, ci sono tutte le altre cose che sono delle alterazioni dell'anatomia originaria che possono
essere: gradini, perforazioni, false strade, tutti questi eventi sono degli eventi che possono condizionare il
successo.

FATTORI PROGNOSTICI NEI RITRATTAMENTI ENDODONTICI


POSITIVI PREOPERATORI NEGATIVI PREOPERATORI

 Assenza di radiotrasparenza  Presenza di radiotrasparenza


 Qualità inadeguata dell’otturazione canalare  Qualità adeguata dell’otturazione canalare
 Assenza di perforazione  Presenza di perforazione
 > 1 anno dal trattamento iniziale  ≤ 1 anno dal trattamento iniziale

POSITIVI INTRAOPERATORI NEGATIVI INTRAOPERATORI

 Trattamento in una sola seduta  Trattamento in 2 o più sedute

 Adeguata lunghezza dell’otturazione  Inadeguata lunghezza dell’otturazione


canalare canalare

 Sigillo temporaneo con materiale definitivo  Sigillo temporaneo con materiale provvisorio

Negli ultimi 5 anni ho trovato 2-3 strumenti rotti nei canali, perché la gente comincia ad orientarsi verso il
monouso. Quindi parecchi, saggiamente, eliminano gli strumenti prima. Strumenti rotti nei canali non se ne
trovano tanti. La cosa che si trova sempre, immancabilmente, nel 99,9 % dei casi, è il gradino. I gradini ci sono
sempre, i gradini però si superano, non è un grosso problema. Se c'è un coinvolgimento parodontale, c'è una
barriera di perforazione. Se io ho una perforazione senza coinvolgimento parodontale ho una possibilità di
successo enorme. Se trovo una perforazione del pavimento, un buco che può essere creato con la fresa nella
camera pulpare e non c'è sondaggio, lo riparo con l'MTA, gli metto un sigillo coronale sopra, se è il caso faccio
del trattamento, ma la percentuale del successo è il 99%. Se invece avete una perforazione e già un sondaggio vi
è il 50% di successo. In molti casi, l'implantologia, può essere anche la scelta più corretta. Quindi, capite che il
fattore tempo è fondamentale. Il tempo intercorso tra la perforazione, il danno e la riparazione è
importantissimo. Oggi abbiamo i mezzi per riparare e fare tutto quello che volete, ma non ci deve essere un
coinvolgimento parodontale. Quindi il tempo che intercorre tra il problema e la risoluzione deve essere limitato.
Un'altra cosa da considerare è la lunghezza di lavoro, perché quando facciamo il trattamento vediamo il
dentone che ha delle lunghezze di lavoro corte, togliamo via tutta la vecchia otturazione, superiamo il gradino e
arriviamo in apice fino alla lunghezza conica. E se questo avviene abbiamo una percentuale di successo
altissima paragonabile a quella del primo trattamento.
Se abbiamo una grossa lesione, bisogna programmare di farla in un’unica seduta, perché la volta successiva
sicuramente drena e creerà dei problemi per otturare.

Goracci, che adesso è in pensione, ma è stato un ottimo ricercatore nel campo della conservativa, è stato l'unico
ad andare a vedere l'adesione dei perni in fibra in canali vergini o in canali ritrattati, cioè canali già vissuti da
precedenti otturazioni canalari, e ha visto che c'è un'enorme differenza. Tutti i lavori in vitro sull'adesione dei
vari compositi vengono fatti su denti estratti, denti che sono in buone condizioni. Ma proviamo a fare l'adesione
su un dente che prima aveva un amalgama sopra, togliamo l’amalgama e facciamo un'adesione. Non è uguale
come farlo su un dente vergine.

E poi c'è il problema dei macrocracks, di queste incrinature che si possono formare in seguito a manovre
operative tra cui anche la strumentazione meccanica, sia rotante che reciprocante. Oppure tutte le manovre di
ritrattamento, pensate alla cementificazione di un perno metallico. Utilizzi gli ultrasuoni, è chiaro che il perno
metallico viene vibrato e riscaldato. I macrocracks possono essere anche dati da un trauma.
Ricordatevi sempre che deve essere usata una strumentazione mini-invasiva. (Noi adesso ci riusciamo perché
coi next abbiamo delle conicità 6-7 che sono sufficienti ad avere detersione ed otturazione).
All'esame chiedo sempre come fai a distinguere un caso parodontale endo-perio da perio-endo generale, non
può esserci una lesione perio su un dente solo. L'unico caso che ricordo ancora è nel caso di periodontite
giovanile. Se c'è uno stripping della forcazione, si toglie il dente e si mette l'impianto. Con il quarto inferiore fate
sempre l'rx per vedere che il canale non scompaia. Se scompare il canale son dolori. (Perché???)
Il microscopio è chiaro che fa la differenza, usatelo sempre.
Se vi chiedete quali sono i canali, le radici che vanno incontro più a endodonzia chirurgica sono tre:
- mesiali molari inferiori
- mesio-vestibolare nei sesti superiori, che è l’endodonzia più semplice in assoluto perché si
dimenticano l'mb2 (fatevi pagare a canale, cosi l mb2 lo troverete di sicuro).
- il premolare inferiore.
Vedete come il peggior score ce l'abbiamo con gli stripping, solamente il 28% di successo, che è pochissimo.
Altri motivi di insuccesso possono essere: la grandezza, la localizzazione, il tempo, il danno pavimentale.
Ricordatevi che il materiale che io utilizzo dipende da dov'è la perforazione. Se la perforazione è sopra l'attacco
epiteliale o in prossimità devo usare un composito, devo fare un lembo, devo mettere la diga sotto il lembo
aperto e riparare la perforazione con qualcosa, se invece la perforazione è lungo la radice posso usare l'MTA che
è un materiale da interno e deve stare sotto l'attacco epiteliale.
Il sondaggio endo è stretto come la frattura, perio è a cratere, endo-perio è a cratere più fettuccia.
CASO CLINICO. Questo è un esempio di riparazione di uno stripping nella forcazione, questo paziente non
voleva fare l'impianto, avevano già tentato di riparare lo stripping con una amalgama, allora si fa il lembo, si
vede l’amalgama, poi con gli ultrasuoni ho tolto l’ amalgama, ho preparato la cavità chiudendo, ho levigato bene
queste radici, e qui dentro ho passato delle frese per micromotore extrafini per pulire bene quella zona. C'era
un sondaggio, c'era un cratere quindi è un problema endo-perio, bisogna levigare. Dopodichè ho riparato, ho
messo il superEBA, che è eugenato caricato di allumina, si usa nell’endodonzia chirurgica. Naturalmente ho
messo una membrana così che i tessuti molli non vadano ad invadere la forcazione, perché l'osso è più lento
nella crescita.
La membrana è una cosa semplicissima da mettere, con due punti a fionda.

Il successo da che cosa è dato?


Il successo è dato dal paziente che è asintomatico, il parodonto è normale, non c'è sondaggio, non ci sono fistole
e il tempo è quello che fa la differenza. Una volta era 6 mesi, 12 mesi, 24 mesi. Ora si dice che il controllo
dell'endodonzia deve arrivare fino ai 5 anni.
La diagnosi è clinica e radiografica.
1. DIAGNOSI RADIOGRAFICA
a. Spessore del legamento parodontale
b. Radiotrasparenze periradicolari
c. Origine di un eventuale tragitto fistoloso
d. Riassorbimenti interni o esterni
e. Fratture radicolari
f. Lesioni cariose
Oggi abbiamo la cone beam, però non è che bisogna farla sempre. Io ne faccio uso, soprattutto quando
ci sono delle false strade. La cone beam ci fa vedere perforazioni nel dettaglio e i canali. Quando vedi
che non trovi il canale che di solito è calcificato, ti fermi e fai fare una cone beam (o gia direttamente
prima):
2. DIAGNOSI CLINICA, che consiste in: ispezione, palpazione, percussione, sondaggio, e poi si confronta
con quella radiografica. Lo spessore del legamento parodontale ci serve sapere se è allargato. Se ho un
rx soltanto da una parte con una bella linea nera il dente è rotto, ricordatevelo. O anche che contorna
tutta la radice. Ma se ho un bello spessore che gira tutto intorno alla radice il dente è fratturato.

Noi prima di tutto dobbiamo dire che cosa non ci piace di un eventuale cura canalare che vediamo in un pz e
quello che non ci piace dobbiamo inserirlo nei referti, nelle dichiarazioni. Il prof ci fa vedere un caso di un pz in
cui sembra tutto a posto, ma in realtà c’è un pezzettino di strumento rotto in apice. In questo caso il pz ha
sintomatologia, vi è lesione periapicale e quindi l'indicazione era chirurgica.
Dal punto di vista odontoiatrico quand'è che i batteri aumentano? Quando viene meno il sigillo coronale,
quando viene meno qualsiasi tipo di procedura operativa che mi vada a modificare il sigillo.

La valutazione clinica va a vedere sondaggio, fistola, gonfiore, sigillo coronale, la valutazione radiografica
lunghezza di lavoro, densità. Se tutto quanto è un successo, il paziente sintomatico sta benissimo e la cura
canalare funziona, dobbiamo valutare l'otturazione sigillo coronarica. Se è soddisfacente è chiaro, abbiamo fatto
una bella cura, possiamo fare o rifare la protesi senza problemi perché c'è il sigillo coronale. Se invece è
insoddisfacente una di queste due cose qua, ci dovremo domandare occorre un nuovo restauro? Se non occorre
nessun restauro protesico, diciamo solamente al paziente che è da controllare, e che se dovesse poi rifare la
corona a questo dente sappia che dovrà fare la cura canalare. Se, invece, occorre un restauro, si farà una
considerazione se serve il trattamento endodontico o chirurgico. Se è un insuccesso, chiaramente facciamo o
una chirurgia per accedere ai canali, però abbiamo il sigillo coronale e i canali sono rotti, oppure facciamo il
ritrattamento endodontico.
Altro caso: Arriva paziente che ha lesione laterale. I tedeschi le hanno fatto una cura canalare molto molto
triste, hanno fatto uno sbiancamento interno e poi hanno messo un perno in fibra. Facciamo la cone beam che
ci fa vedere una mancanza cospicua di osso. La paziente non è una paziente parodontale, cosa è successo? Ha
avuto, praticamente, un danno chimico che le ha fatto partire l'osso. Allora la prima cosa che faccio, smonto,
tolgo via il perno in fibra e questa è stata la cosa più difficile. Perché il tedesco ha usato un materiale composito
molto simile come colore al dente naturale, e quindi andare a tirare via il perno in fibra e il composito senza
allargare il canale è stata una cosa non semplice. Però abbiamo un vantaggio. Gli ultrasuoni quando tagliano il
composito ti tracciano una linea nera, invece dove c'è dentina vediamo una polvere bianca. Ti muovi piano
piano, però il composito diventa scuro quando lo otturo e con gli ultrasuoni lo rimuovi. Lavori al centro del
perno fin quando poi non arrivi in apice, bisogna essere in due. Io che guardo al microscopio e l'assistente che
guarda la direzione della punta e ti dà le indicazioni. Vedo il perno ed affondo la punta ad ultrasuoni nel perno,
però un controllo esterno è auspicabile.

Argomenti ancora da trattare: endodonzia chirurgica, traumi, pre-protesica (Pasqualini), endodonzia-


ortodonzia.

ENDODONZIA CHIRURGICA

Per quanto riguarda il successo, così come i ritrattamenti, ha un’elevatissima % di successo. Se la andiamo a
paragonare all’implantologia, è nettamente migliore di quest’ultima. L’implantologia ha una % di successo
molto variabile: gli implantologi parlano di “sopravvivenza”, gli endodontisti invece puntano alla scomparsa
delle lesioni e alla ricomparsa della lamina dura. Ricordo che, parlando di ritrattamenti, Friedman negli anni ’00
aveva introdotto il termine “funzionale” che stava ad indicare un elemento dentario che radiologicamente era
quasi guarito (rimaneva un piccolo orletto) ma il dente era funzionale, non c’erano fistole/sondaggio, ecc. Nella
rivista PLUS sono usciti solo 2 articoli di odontoiatria in toto: in uno di questi si va a valutare il successo degli
impianti in base al fatto se i lavori scientifici sono o non sono sponsorizzati da case che producono impianti. Se
sponsorizzato, in un anno c’è l’1% di insuccesso (che è tanto). Se non sponsorizzato, in un anno c’è il 3% di
insuccesso (tre volte tanto). L’implantologia è un ottimo strumento per rimettere i denti mancanti ai pz tuttavia,
se riusciamo a salvare i denti è meglio.

Il microscopio operatorio è uno strumento che porta ad un’altissima % di successo in endodonzia. Esso ci
permette di avere una variabilità dell’ingrandimento, illuminazione coassiale e permette di lavorare in team (2°
operatore vede quello che vediamo noi). Permette di avere un ingrandimento X3-X4 o più.

In uno studio del 2010 che comprende uno studio di 10 anni in cui viene valutata l’endodonzia chirurgica con e
senza microscopio operatorio (iniziato nel ’00) abbiamo un 74% di denti perfettamente guariti, se aggiungiamo
anche i funzionali raggiungiamo il 94%.

I fattori prognostici dell’endodonzia chirurgica sono in relazione all’elemento dentale trattato (cosa di cui Berutti
non è d’accordo): 85% di successo nel settore frontale, 70% nei premolari, 71% nei molari superiori, 63% nei
molari inferiori. Il settore inferiore non è facile perché le radici sono molto vicine; il dente più facile è il molare
superiore (radice MV) dove retrai il lembo, ho un buco sulla corticale ossea che è molto sottile e che la lesione
ha già quasi perforato: per cui praticamente vedi la radice, biselli, pulisci, prepari la cavità retrograda e otturi
senza problemi. Il settore mandibolare invece non ho mai interruzione della corticale (forse qualche volta nel
settore frontale ma posteriormente mai).

Quando si è passati dall’endodonzia chirurgica alla micro-endodonzia chirurgica si è arrivati ad una più precisa
identificazione dell’apice (osso: bianco, radice: gialla – per cui è molto semplice individuarla). L’osteotomia è
molto circoscritta (4x4 o 4x5 mm). Si fa l’ispezione della radice: controllare che non ci siano dei macrocrack e
individuare tutto quello che è il sistema canalare da otturare. Una volta fatto il bisello e si taglia l’apice si entra
in quello che è il sistema canalare e si può essere di fronte ad un istmo o anche ad altre varianti. Si fa la cavità e
si ottura la cavità in modo molto più preciso lungo l’asse del canale, suture 5/0 o 7/0. Rimozione della sutura
dopo 2-3 giorni: questo perché l’endodonzia chirurgica si fa su denti parodontalmente sani. Abbiamo una
guarigione per prima intenzione che vuol dire zero dolore e zero cicatrici. Se andiamo a vedere le guarigioni, in
una metanalisi del 2009 si vede un 91.6% di successo; altro lavoro dice 89%, un altro ancora mette in evidenza
che senza microscopio si ha il 59% di successo contro il 94% col microscopio. Il fatto di usare gli occhiali
ingrandenti e non il microscopio può portare magari a delle situazioni come la dimenticanza di un istmo nella
preparazione retrograda e magari chiudere i due canali ma non l’istmo: questo porta ad un fallimento
dell’operazione.

Problemi anatomici, canali dimenticati, canali dove non siamo riusciti ad avere un buon sigillo, istmi non
compresi, non corretta otturazione canalare: se tutto questo funziona, vi è un lavoro che riporta un 93% di
successo. Dov’è che comincia a diminuire il successo? Avviene nel caso in cui ci sia la corticale vestibolare
ridotta a livello della lesione: se abbiamo un buon plate osseo abbiamo una buona percentuale di successo
senza alcun problema, ma se vi è una mancanza di osso allora la guarigione non ha l’esito del primo caso e forse
vi è il caso di mettere una membrana sulla radice in modo che vi sia lo spazio affinchè si riformi l’osso. Quando
si fa l’apicectomia si taglia la radice di 2-3 mm e si fa l’otturazione retrograda. E’ il coagulo che poi si forma sopra
che fa partire la guarigione. Diverso, invece, è il discorso in cui si ha una parte di radice senza corticale ossea: in
questi casi si fa il bisello, altre volte non si fa assolutamente nulla. In questi casi si mette la membrana o solfato
di calcio (:gesso) in modo da bloccare i tessuti molli e dare spazio e tempo all’osso per la ricrescita. Il solfato di
calcio è un materiale molto semplice da gestire, si mescola con la fisiologica ed assume la consistenza del gesso
tradizionale, si mette nella zona e si riassorbe nell’arco di un anno (tempo in cui sostiene i tessuti molli e
permette all’osso di ricrescere. Tra i pro vi è anche il costo bassissimo.

Ci sono altri lavori che dicono che da 1 a 4 anni aumenta la % di successo. Se c’è un coinvolgimento perio vi è
però una riduzione della % di successo (77%). Il prof è molto più pessimista invece. Infatti ad es. se il supporto
osseo è basso e ancora gli taglio in parte la radice, gli rimane niente attaccato all’osso e inoltre i costi sono
molto elevati se deve prima fare consulenza in parodontologia e poi in endodonzia.

PARTE IN CUI SI VANTA DELLE SUE DOTI DA ENDODONTISTA E PARLA DI CASH.

QUANDO SI FA ENDODONZIA CHIRURGICA?

Quando l’elemento dentale è recuperabile dal punto di vista restaurativo/parodontale e quando siamo sicuri
che non ci sono altri approcci di successo eccetto che l’endodonzia chirurgica. Bisogna ricordare che si ha molto
essudato in un canale allora è meglio fare una medicazione con idrossido di calcio in modo da alzare il pH e fare
in modo che l’ambiente sia favorevole per l’indurimento dell’MTA durante l’endodonzia chirurgica. Si mette
quindi l’idrossido di calcio, si aspetta una settimana e poi si mette l’MTA. Ricordare di lasciare dei coni di carta
bagnati in modo da favorire l’indurimento dell’MTA (72h), poi sopra cotone e cavit. Dopo 3 giorni rimuovo tutto
e controllo che sia indurito. A sto punto uso del cemento molto liquido (simil-thermafill), obtura (riempio di
gutta).

Fino a dove si può arrivare con l’endodonzia chirurgica? In teoria fino ai settimi ma essi sono condizionati dal
massetere.

CASO: 7° inf. con strumento rotto che esce sulla mesiale. Il taglio di scarico sempre mesiale al 4° a causa
dell’emergenza del n. mentoniero. A volte può essere in posizione anomala molto coronale e quindi attenzione
nel taglio paramarginale col quale rischiamo di lesionarlo.
Per pz anziani si dà l’antibiotico due giorni prima, il giorno dell’intervento e due giorni dopo. Per pz giovani e in
buona salute dipende: prima delle ferie si dà sempre l’antibiotico perché i pz arrivano vicino alle ferie pieni di
stress, vedono le ferie vicine ed hanno un calo delle difese immunitarie.

INDICAZIONI all’ENDODONZIA CHIRURGICA

- Strumento rotto in una zona curva (se allargassimo in ortograda rischieremo di allargarla e perforarla) o
presenza di un ostacolo che impedisce la detersione del sistema canalare (riprende il primo punto)
- Insuccesso di una terapia endodontica apparentemente ben eseguita (es. se ho una protesi sopra; i
motivi spesso sono o perché è rotto o perché c’è un trasporto di forame – quindi faccio endodonzia
chirurgica sia per far diagnosi che terapia)

Gli obiettivi dell’endodonzia chirurgica sono sempre gli stessi: detersione, sagomatura, otturazione.

Es. 8 mm corona, 13 mm radice. Quando si fa endodonzia chirurgica si tirano via 2-3 mm di bisello e poi si fa a
fare una preparazione retrograda di 3 mm (come si vede nelle immagini sopra) e quindi in pratica si trattano gli
ultimi 5 mm di radice.

GESTIONE DEL PZ

- Anamnesi medica/farmacologica/dentale (nel dubbio di qualsiasi cosa di carattere medico consultare


sempre il medico curante spiegandogli cosa andremo ad usare durante la chirurgia)
- Esplicito consenso (spiegare al pz che oltre all’endodonzia chirurgica c’è anche l’implantologia,
l’estrazione come proposte terapeutiche)

CONTROINDICAZIONI all’ENDODONZIA CHIRURGICA (grassetto sono controind. assolute)

- Malattie sistemiche gravi non compensate (un infartuato o un pz che ha avuto un ictus deve stare
lontano da interventi per un anno; un pz che ha assunto bifosfonati per via parenterale è a rischio di
osteonecrosi ONJ)
- Pz non collaboranti (deve stare fermo)
- Gravi problemi parodontali (non è restaurabile)
- Canali vuoti (se io metto il tappo ma ho un canale laterale da cui entrano batteri, questi creano
problemi)
- Mancanza di sigillo coronale (stesso discorso dei canali laterali)
- Problemi anatomici (es. 8° non si fa; 7° si fa quando c’è la possibilità di lavorare e quindi non ho il
massetere che mi blocca)

ESAME CLINICO (ordine in cui si deve fare)

1. Sondaggio (mi dice se ci sono problemi perio o fratture)


2. Esame RX (es. cone beam – la fai nel caso in cui la cura sembri ok ma ci siano sintomi)

ENDO 30 APRILE
Il microscopio ha sicuramente cambiato la prognosi dei trattamenti endodontici specialmente quelli chirurgici.
Ci permette di avere ingrandimenti che permettono di esaltare in modo molto evidente i particolari anatomici
che vengono osservati, un'illuminazione coassiale che ci permette di lavorare a 4 mani perchè l'assistente
(secondo osservatore) vede esattamente il campo operatorio. Con il microscopio hai sicuramente una marcia in
più.

Ora andiamo a valutare il successo endodontico con e senza microscopio.

Abbiamo 74% di successo e 94% di funzionali (la lesione non è completamente guarita, il paziente però usa il
dente. Quali sono i denti con più alta percentuale di successo? Gli anteriori superiori e inferiori mentre i molari
hanno una percentuale minore. Il prof non è assolutamente d'accordo con questo lavoro perchè secondo lui i
molari sono un po' più difficili da fare ma non hanno meno percentuale di successo. Lui richiama i suo in pz a 6
mesi,1 anno e due anni e fa per il 90 % molari e per un 10% premolari specialmente inferiori ma a due anni
l'insuccesso è veramente veramente basso, sovrapponibile agli anteriori.

Qual è però una cosa che condiziona il successo?

Sicuramente l'altezza della lesione ossea, se abbiamo una lesione ossea che è sotto i 5 mm aumenta il successo
a distanza, mentre se è sopra il successo cala.

La differenza sostanziale con il microscopio: facile identificare l'apice, osteotomia mini-invasiva e pochi problemi
post operatori, no problemi di cicatrici e guarigione molto rapida. L'istmo che congiunge i due canali è facile da
individuare. Riguardo alle suture si passa da 5.0 a 7.0 e la rimozione della stessa può avvenire dopo due-tre
giorni. Non c'è alcun dubbio che l'endodonzia chirurgica è la chirurgia più raffinata, è microchirurgia!

Con il microscopio inoltre possiamo andare a ritrattare trattamenti endodontici inadeguati e falliti con un'alta
percentuale di successo.

Con l'endo chirurgica dopo un anno abbiamo i risultati del trattamento perchè non c'è differenza in termini di
successo dopo 1 o 4 anni, ovvero a distanza di un anno dalla chirurgia la situazione si stabilizza.

Quali sono le due cose più importanti in assoluto?

Una è la quantità di osso, se abbiamo perso una quantità di osso minore di tre mm abbiamo elevate percentuali
di successo mentre sopra i 3 mm cambia un po' la musica.

Altro fattore fondamentale per il successo in tutta l'endodonzia ma specialmente nell'endo chirurgica è se c'è o
no il coinvolgimento perio. Se non c'è abbiamo successo per il 95% in caso contrario la percentuale si abbassa al
77%. Le condizioni del parodonto sono condizioni determinanti. I denti compromessi parodontalmente vengono
trattati quasi mai endodonticamente: inanzitutto han poco sostegno, noi con la chirurgia andiamo ad eliminare
2-3 mm apicali con il bisello e il dente rimarrebbe veramente povero di sostegno.
Cosa dicono i pazienti?

Il trattamento è molto più confortevole, non crea problemi e non c'è dolore post-operatorio.

Kim che è uno dei primi che ha introdotto insieme all'italiano Pecora l'utilizzo del microscopio in endodonzia
chirurgica dice che esso dovrebbe essere incorporato nella pratica quotidiana perchè in questo modo riusciamo
sempre a scegliere il trattamento meno invasivo.

Bisogna sottolineare che le regole che Shilder ci ha dato 50 anni fa per l'endodonzia tradizionale sono
esattamente le stesse per l'endodonzia chirurgica.

Caso clinico: falsa strada che ha perforato quasi la radice mesiale, facciamo endo-chiru, togliamo 2-3 mm apicali
con bisello (che si fa per abrasione, mai tagliare), 3mm sono di cavità retrograda otturata, in totale fa 5-6 mm
che sono il 45% del sistema canalare, quasi metà radice. Per questo abbiamo altissime percentuali di successo
paragonabili a quelle dell'endodonzia ortograda. Dal momento che non viene otturato tutto il canale se
abbiamo una lesione laterale non trattata, prima si procede con l'endo ortograda e se necessario poi endo-
chiru.

INDICAZIONI ALL' ENDODONZIA CHIRURGICA.

Caso: molare inferiore con strumento oltre la curva, toglierlo con endo ortograda non è indicato essendo in una
mesiale con pareti molto sottili verso la forcazione. Trattamento chirurgico in un'ora e mezza, a 6 mesi è guarito.

Quindi prima indicazione assoluta al trattamento endo-chiru è la presenza di un ostacolo che impedisce il
completo trattamento del sistema canalare.

Seconda indicazione: fallimento di un trattamento endodontico ben condotto ma con presenza di lesione come
fratture.

9% dei casi di dolore-fastidio post operatorio dopo il trattamento endo ortogrado. Può succedere che il
trattamento endodontico provochi fenestrazione della corticale poichè molto sottile, i tessuti molli creano delle
aderenza alla radice e il paziente ha male: terza indicazione per endo-chiru →fenestrazione apicale.

Per vedere la fenestrazione c'è bisogno di una con-beam.

Facciamo due considerazioni anatomiche:


- mascellare superiore : non abbiamo grossi problemi, i denti più difficili da trattare sono i quarti, la radice
palatale non è così semplice da trovare e inoltre è molto esile e sottile e preparare la cavità retrograda in una
radice molto piccola dove c'è poco tessuto intorno non è così semplice. Dove si trova questa radice palatina? È
spostata tre mm distale,se vai dritto non la trovi.

Il seno mascellare può crearci problemi? Non crea grossi problemi, in letteratura viene riportata l'apertura del
seno mascellare il 13% delle volte quando si fa endodonzia chirurgica causa radice che pesca nel seno e
abbiamo una prognosi buona. Bisogna usare un lembo che ci assicuri una chiusura perfetta della
comunicazione. Se noi sospettiamo che possa esserci una comunicazione durante la chirurgia endodontica
bisogna fare un lembo sulculare che conservi la papilla per non avere retrazioni o altrimenti sulculare classico.
Altra cosa bisogna fare molta attenzione a non far entrare nulla nel seno durante la preparazione della cavità
retrograda.

Se c'è cbs si forma un coagulo, avrò un emo-seno 1-2 giorni, si da l'antibiotico, l'antistaminico e cortisone
topico.

- mandibola: i denti anteriori non sono per nulla semplici da preparare: innanzitutto hanno le radici molto
vicine, è obbligatorio sempre il lembo che conserva la papilla o sulculare per vedere bene la radice che entra
nell'osso e seguirla con lo sguardo fino all'apice e fare il nostro accesso. L'acceso dell'incisivo bisogna farlo con
molta cautela per non bucare l'aspetto linguale osseo che è molto molto sottile. Canini,premolari e molari
creano meno problemi eccezion del settimo o ottavo(che non si fanno quasi mai), l'aspetto da sottolineare è di
non curettare mai una grossa lesione nel bordo inferiore se è a contatto con il nervo alveolare inferiore. Il
mentoniero non è un problema solitamente, basta sapere dov'è.

Domanda: cosa si mette nel sito dell'osteotomia? Solo coagulo. Se abbiamo una perdita di sostanza maggiore di
3 mm si mette una membrana o solfato di calcio che allontana i tessuti molli dalla radice e dall'osso.

Il principale problema del molare inferiore è la quantità di osso che separa la corticale esterna dalla radice,
certe volte è 4-5 mm certe volte 7-8 mm. Bisogna valutare la profondità del vestibolo del paziente, se questo è
profondo l'osso da tagliare per arrivare alla radice è di 4-5 mm e quindi il caso è semplice.

(scordiamoci di vedere nella mandibola la lesione che arriva a bucare l'osso mentre nel mascellare abbiamo
quasi sempre qualche finestrina soprattutto a livello vestibolare).

PROCEDURE DI INTERVENTO
La prima cosa importante da valutare è lo spazio per poter lavorare, se trattiamo un settimo inferiore il
problema è che il massetere non ci deve chiudere lo spazio, in questo caso dunque bisogna prendere il
retrattore e mettere una turbina per vedere se effettivamente c'è lo spazio per poter lavorare.

Lo step più importante di tutto il trattamento è la prima fase: anestesia ed emostasi. Questa fase decide tutto
l'intervento.

Poi bisogna aprire un lembo corretto, avere una gestione accurata dei tessuti e avere una corretta sutura e il
prof non ha mai usato sedativi sui pazienti perchè li vuole vigili e collaboranti. Se abbiamo un paziente ansioso
la chiave del successo per combattere il suo stress è non farlo attendere in sala d'attesa per non farlo pensar
troppo. Bisogna farlo transitare immediatamente nella sala chirurgica, è fondamentale, come fondamentale è
parlare con il paziente, informarlo su quello che si sta facendo.

Analgesici, antiinfiammatori e ghiaccio nel post-operatorio e dire al paziente di assumere una dieta morbida e
non praticare attività sportive. Fa l'esempio di una sua paziente che il giorno dopo l'intervento è andata a
giocare a tennis e ha preso una pallinata sul sito operato.

Non possiamo fare interventi con aspirina dal momento che è un antiaggregante piastrinico.

Facciamo assumere al paziente clorexidina da due giorni prima dell'intervento fino a tre-quattro giorni dopo la
rimozione della sutura, antiinfiammatori nel giorno dell'intervento e antibiotico solo nei pazienti a rischio.

Lo step che condiziona tutto l'intervento è quello di anestesia ed emostasi. Sono due cose diverse che
richiedono farmaci diversi. Bisogna fare anestesie multiple (un dente distale dal dente da trattare e uno-due
denti mesiali al taglio di scarico), sopraperiostee e infondere l'anestetico lentamente. Inoltre bisogna scaldare
l'anestetico, portarlo intorno ai 40°, se freddo il paziente sente dolore per lo shock termico. L'anestesia ( 2 fiale
articaina 1:100000) deve essere fatte contro l'osso e a livello degli apici dei denti che voglio anestetizzare e
bisogna utilizzare il microscopio.

Aspetto 10 minuti.

Dopodichè 1 fiala di lidocaina 1:50000 per un'accurata emostasi, non abbiamo tachicardia poiché abbiamo già
tutto il campo operatorio vasocostretto dall'articaina 1:100000.

Aspetto altri 10 minuti e poi posso fare il lembo.

ENDODONZIA 14/05/2015
ENDODONZIA CHIRURGICA (SECONDA PARTE)

Quello che vuole il paziente sono denti bianchi e gengive rosa, dopo l’endodonzia chirurgica non devono esserci
cicatrici o retrazioni gengivali.

Secondo l’ ADA durante tutte le procedure di endodonzia chirurgica l’operatore deve indossare guanti sterili, gli
strumenti devono essere prima decontaminati e poi sterilizzati.

Lavaggio delle mani: prima ci si lava le mani con il sapone, dopodiché si passa un decontaminante a base di
alcol etilico e triclosan (è una clorina); ci si asciuga le mani con carta sterile, quindi si indossano i guanti sterili.

Il paziente indossa una cuffietta e un panno non sterile per tenere coperte le mani del paziente, al di sopra del
quale si appoggia un telino sterile.

I tre step dell’endodonzia chirurgica sono:

1)

 Anestesia locale ed emostasi

 Incisione del lembo

 Ribaltamento del lembo e retrazione

2)

 Osteotomia

 Apicectomia, si esegue per abrasione di circa 2 mm

 Preparazione del 3° apicale

 Otturazione del 3° apicale

3)

 Riposizionamento del lembo

 Sutura

 Compressione

I lembi chirurgici possono essere triangolari o quadrati; quelli quadrati non vengono più utilizzati perché danno
una vascolarizzazione minore e una guarigione per seconda intenzione; al contrario quello triangolare dà quasi
sempre una guarigione per prima intenzione e permette di avere una buone visione nella maggior parte dei
casi.

Le regole da seguire sono:

1. il rapporto tra il taglio orizzontale e quello verticale di rilascio deve essere 2:1

2. il taglio di rilascio verticale deve essere perfettamente verticale, ovvero procedere perpendicolarmente
a quello orizzontale, per evitare di recidere troppi vasi (che hanno un andamento verticale)

3. il lembo può essere paramarginale o sulculare

Quello più utilizzato dal prof. è il lembo sulculare (90-95% dei casi).

LEMBO PARAMARGINALE

Il lembo paramarginale va effettuato a 2 mm dal solco gengivale, e contemporaneamente deve stare a 2 mm


dalla linea mucogengivale; questo significa che per questo tipo di lembo bisogna avere a disposizione almeno 4
mm tra il solco gengivale e la linea mucogengivale.

Vantaggi:

 Rispetto del margine e della gengiva interdentale

 Livello della giunzione epiteliale inalterato

 Nessuna esposizione della cresta ossea

 Accesso chirurgico consono per tutti i settori (in realtà non è così, tutti i testi riportano che l’unico
valido per la chirurgia su premolari e molari è quello sulculare)

 Potenziale buona guarigione dei tessuti

Svantaggi:

 Interruzione dell’apporto ematico nei tessuti marginali non inclusi nel lembo

 Spesso guarigione per seconda intenzione

 Visibilità limitata e difficoltà di orientamento, infatti non si riesce a vedere il decorso della radice
dell’elemento da trattare

 Uso limitato nella mandibola per la presenza del n. mentoniero

Controindicazioni:

 Scarsità di gengiva aderente (servono almeno 4 mm tra il solco e la linea mucogengivale)

 Radici corte, perché con l’incisione si rischia di finire direttamente sulla lesione con conseguente
invaginazione dei tessuti molli all’interno della lesione
 Estese lesioni periapicali

 Necessità di esaminare l’aspetto cervicale della radice

Effettuare l’incisione paramarginale troppo vicina alla linea mucogengivale comporta gonfiore dovuta alla
presenza delle inserzioni muscolari, forte fastidio per il paziente e problematiche estetiche.

CASO CLINICO: paziente operata da un collega con lembo paramarginale inadeguato, guarigione con aderenze
fibrose e di conseguenza forte dolore e ipomobilità; la paziente viene ri-operata dal prof, vengono sbrigliate le
aderenze con netto miglioramento dei sintomi, della mobilità e persino dell’estetica.

LEMBO SULCULARE

Indicazioni (in pratica è sempre indicato):

 Chirurgia dei premolari e molari inferiori

 Lesioni estese

 Lesioni laterali

 Perforazioni

 Scarsità di gengiva aderente

 Patologie parodontali

 Sospetto di lesione verticale

Vantaggi:

 Rapida guarigione

 Ottimo accesso chirurgico

 Estremo rispetto della vascolarizzazione

 Minime problematiche post-operatorie

 Ottima visibilità e orientamento

 Guarigione per prima intenzione

Svantaggi:

 Perdita del livello di attacco primario


 Perdita di osso crestale dovuta all’esposizione dell’osso

La perdita di osso crestale si può evitare mettendo in atto alcune tecniche quali

1)irrigare continuamente l’osso e le radici del dente trattato con soluzione fisiologica (per mantenere le fibre
collagene vitali e idratate)

2)evitare il root planing (soprattutto durante lo scollamento del periostio, non bisogna far scorrere lo scollatore
sull’osso ma bisogna compiere piccoli movimenti angolati in senso corono-apicale per disinserire le fibre
collagene senza levigare le radici)

3)ribaltare delicatamente il lembo a livello del solco, con il bisturi ci si muove sempre dalla gengiva libera verso
quella aderente

La tecnica di conservazione della papilla (papilla base incision) secondo Trombelli prevede il sollevamento della
papilla per raggiungere il difetto osseo, dopodiché la papilla viene riposizionata [minuto 27 circa, questa parte
non è molto chiara]

Tutti i tagli devono essere a 90° per rispettare la papilla ed evitare di causare la necrosi dei tessuti; utilizzando
un papilla base incision rispetto ad un taglio sulculare il paziente avrà
meno dolore, meno gonfiore.

Viene proposta anche una variante del papilla base, che consiste nel
praticare un’incisione a 90° per metà della profondità dopodiché si
cambia orientamento della lama e si esegue un bisello con direzione
apicale. Questa tecnica si può eseguire quando il paziente ha dei bei
tessuti spessi.

Si utilizzano microbisturi e dopo aver eseguito l’incisione si può già


iniziare a scollare utilizzanzo con gentilezza la lama del bisturi.

Per tutto il settore postero-inferiore il taglio orizzontale è sulculare,


mentre il taglio di scarico va fatto mesiale al primo premolare se si
lavora sui molari o mesiale al canino se si lavora sui premolari, per
tenersi lontano dal forame mentoniero.

Il primo operatore deve tenere il retrattore con la mano non dominante, e con quella dominante gli altri
strumenti; l’assistente tiene solo aspiratore e retrattore delle guancia. Attenzione anche a non confondere il
mentoniero per una fistola!

Il mentoniero si localizza a 4 mm dall’apice del IV e a 14 mm dalla cresta ossea, tra gli apici di IV e V; esiste
comunque una grande variabilità individuale, può localizzarsi anche più vicino alla cresta o tra V e VI.
ENDODONZIA 19 MAGGIO

Il paziente tiene il detrattore e l’aspiratore, l’operatore tiene il detrattore del lembo e i diversi strumenti.

L’intervento si fa sempre a bocca chiusa. Siccome interveniamo su tessuti sani e non vogliamo lasciare tracce
usiamo delle microlame di derivazione oculistica come l’MB69 che taglia su tutti i lati (in punta e su entrambi i
versanti).

Tecnica d’incisione del lembo con passaggi ripetuti, senza andare mai subito contro il periostio e l’osso. Es.
lembo paramarginale. Quindi passaggi multipli fino ad arrivare al periostio, a questo punto si affonda il bisturi e
si taglia il periostio. Se faccio il passaggio netto, come insegnano molte volte i chirurghi, e arrivo subito sull’osso
la lama del bisturi perde immediatamente la capacità di taglio e ho una ferita non precisa.

L’incisione di scarico verticale ad angolo retto si fa per tutti i tipi d’intervento perché i vasi hanno un’andamento
rettilineo e se vai a tagliare di sbieco li recidi. Il taglio di scarico obliquo si faceva perché si pensava di
mantenere una maggiore irrorazione del lembo, ma in realtà tagli tutti i vasi.

Altra differenza rispetto all’incisione parodontale è l’assenza di bisello perché voglio ottenere una guarigione
per prima intenzione, e se faccio il bisello dopo ho moltissime possibilità diverse di riavvicinare il lembo mentre
con l’incisione a 90 gradi ho solo una possibilità di far combaciare i margini, e quella è, e mi garantisce una
guarigione per prima intenzione. Andare a riposizionare perfettamente il lembo con bisello non è facile. Noi
stiamo facendo un intervento passando attraverso tessuti molli sani, in questi casi ci rifacciamo alla chirurgia
plastica come tecniche perché non possiamo lasciare cicatrici.

Si parte dal dente su cui dobbiamo intervenire, si mantiene la papilla. Bisogna tenere il bisturi come se fosse
una matita, poi si ripassa raggiungendo un livello più basso e così via. Importantissimo avere la possibilità di
tagliare in due direzioni. Abbiamo detto che, per non avere sofferenza del lembo, il taglio di scarico è verticale,
parte a 90 gradi e sale -> Non bisogna fare un movimento netto verso distale perché altrimenti ti scappa il
bisturi dalle mani, si fa un taglio da un lato e dall’altro con la punta della lama, fino a creare un angolo di 90
gradi con l’incisione di scarico.

Precisazione: abbiamo detto che bisogna ripassare più volte l’incisione, ma è preferibile non estrarre la lama dai
tessuti perché si perde la percezione della profondità a cui sei arrivato.

Il taglio di scarico deve essere lungo in proporzione 2 a 1: se ho una incisione orizzontale che è lunga x lo scarico
sarà la metà. Se fai uno scarico molto lungo vai a finire sul labbro o sulla guancia, dai un punto, e quel punto
crea decubito perché va a finire contro la gengiva e fa male. Di solito quei punti si tolgono dopo 24/36 ore.

Guarigione: dopo tre giorni togliamo i punti, a 6 mesi non c’è più niente.

Il lembo oggi più usato e che secondo Berutti va meglio è la papilla based incision per evitare la detrazione dei
tessuti molli, irrorare il collagene e dopo non curettare????

Lo scollamento avviene tramite un’azione di leva usando le curette di Ruddle, le migliori sono le Hadson destra
e sinistra, quelle originali della s&s endodontics? fantastiche perché sono estremamente delicate. Si parte dalla
gengiva libera e si va verso quella aderente, mai il contrario perché così si riesce ad avere il periostio compreso
nel lembo. Altra cosa importante quando facciamo un lembo paramarginale è scollare leggermente le gengiva
aderente dove verranno posizionati i punti. In questo modo ci agganciamo al periostio e il lembo risulta molto
più stabile. Se ci accorgiamo che non si scolla bene riprendiamo il bisturi e ripassiamo l’incisione.

Fa vedere dei video in cui si deve operare sul sesto, con taglio di scarico mesiale al quarto. Facendo un lembo a
tutto spessore, sulculare in questo caso, possiamo vedere la radice che entra nell’osso.

Quando abbiamo un ponte con elemento intermedio facciamo un lembo che sia paramarginale, papilla base in
corrispondenza dell’elemento e poi di nuovo paramarginale con scarico mesiale.

Scarichi sempre mesiale al quadro anche se devi fare un settimo, la variante è che se devi fare un premolare lo
scarichi mesiale al canino.

RETRATTORI

• carr 1 e 2

• seidin Hufridy (Berutti lo usa da 30 anni)

Altre volte, una volta fatto il sollevamento del lembo, la breccia ossea, quando preparo la cavità retrograda con
una buona emostasi ed espongo il mentoniero, non mantengo il seidin in quella zona perché è grosso e
ingombrante, ma utilizzo gli strumenti di Ruddle che avevo usato per scollare il lembo per tenere il lembo in
posizione, lontano dal mentoniero.

Quindi abbiamo fatto l’incisione, scollato il lembo e siamo pronti per fare l’osteotomia. Dobbiamo farla nel
rispetto del tessuto osseo per questo usiamo delle frese ad alta velocità che non surriscaldino l’osso perché
oltre i 47 gradi va incontro a danni irreversibili. Le frese devono essere a lame lisce di lindemann, non zigrinate,
perché il taglio deve essere estremamente regolare e liscio. Poi le finisching per rifinire la cavità retrograda
otturata con superEBA, che è un cemento a base di eugenolo, invece se usiamo l’MTA questa non la utilizziamo.

vantaggio che abbiamo quando usiamo le impact air, turbine con testa angolata di 45° che non da interferenza
di visione, vedi esattamente la punta della fresa e non hai interferenze con la testina del manipolo specialmente
usando il microscopio.

esempio molare superiore dopo il lembo vedo già l’osso eroso dalla lesione, ma nella stragrande maggioranza
dei casi vedo la corticale integra. Il problema all’inizio è capire dove sia la punta della radice! uno stratagemma
è l’utilizzo di un repere radioopaco (es un pezzetto della lastra di pb che si trova insieme alla pellicola per
scremare i raggi) facendo un buchino nell’osso dove penso sia l’apice, posizionando il repere e poi facendo una
Rx. Prendo le misure e muovo la mia fresa con un’andamento ad arco quasi a contornare la punta della radice
(devo fare il buco sopra l’apice). Facendo attenzione finchè non vedo un po’ di giallo : radice gialla osso bianco e
consistenza diversa, la radice è più dura. Incominci a fare un bisello di 2/3 mm.

Se c’è una fenestrazione, quindi con l’apice all’esterno della corticale, dovresti arrivare a livello osseo ma a volte
non ci puoi arrivare perché magari e tutta fuori. Dobbiamo mettere qualcosa per tappare la fenestrazione, una
membrana, del collagene … il problema è che quando è molto, molto esterna solo le membrane rinforzate col
titanio possono essere sagomate e posizionate.
La breccia ossea dev’essere minimo 5 mm, 3mm di bisello e 2 mm sopra il bisello. Più piccola è la breccia ossea
maggiore è la velocità di guarigione (se di 5 mm in sei mesi hai già la guarigione) -> essere miniinvasivi è
fondamentale.

BISELLO = ridurre l’altezza della radice per abrasione. Ci serve per 1) esporre il sistema canalare da otturare 2)
eliminare canali accessori negli ultimi 3 mm apicali. Occhio a non lasciare uno sperone di radice palatalmente.
Colorare col blu di metilene il bidello fatto e controllare che ci sia un legamento parodontale completo circolare.
Un bisello molto inclinato è più facile ma comporta dei problemi, devo cercare di fare un bisello a 0 gradi per
esporre i tubuli Dentinali che devono essere sigillati, e più il bisello è accentuato più deve essere profonda la
mia otturazione per chiudere i tubuli esposti dallo stesso. Ci sono circa 13 mila tubuli a livello della
congiunzione tra il cemento e la dentina. quindi la regola è bisello più basso possibile. A 0 gradi ho come
vantaggio anche il fatto di togliere un’ uguale quantità di radice (2 mm) palatina e vestibolare, che vuol dire
possibilità di eliminare più canali accessori, altrimenti rischio di togliere più radice vestibolare ma solo un mm a
livello palatino. Lo svantaggio è che non vedo bene il sistema canalare da otturare. La necessità di ampiezza
della cavità retrograda varia a seconda dell’inclinazione del bisello : 1mm con 0° , 2.1 mm con 30°, 2.5 mm con
45°.(più è accentuato maggiore è la cavità) L’inclinazione del bisello condiziona l’esposizione del sistema
canalare e l’accesso a canali laterali sul versante palatino.

Come fare a capire se abbiamo o no bisello contando che le radici possono essere curve? ho un grosso bisello se
il sistema canalare è spostato palatale, mentre ho un bisello molto ridotto se il sistema canalare è al centro.
Questo conta molto quando faccio delle radici curve. In canali curvi fare un bisello a 0° aiuta a spostare il canale
verso il centro (consumo di più palatale).

Se ho dei perni nel canale con la retrograda devo tenermi lontano quindi consumo solo 2 mm.

BLU DI METILENE per vedere :

• sistema canalare

• fratture

• se il bisello è comleto

Si mette prima di fare l’emostasi per controllare che tutto sia preciso perché se devo fare delle correzioni, e
quindi tagliare ancora radice ecc.., poi dovrei rifare l’emostasi.

EMOSTASI A LIVELLO DELLA CRIPTA OSSEA : svariate proposte negli anni.

Non va bene l’osso perché se lasciato in situ provoca reazioni da corpo estraneo, invece l’epinefrina su cotone
che comprimiamo nella cavità ossea funziona. Comunque di solito usiamo il SOLFATO FERRICO che agglutina le
proteine del sangue che agiscono come tappi che bloccano i vasi (si usa anche in protesi sul filo retrattore). Il
solfato ferrico va poi rimosso per consentire la guarigione. Se però avete avuto difficoltà ad ottenere l’emostasi
in un punto non togliete il solfato ferrico in quel punto, perché se ho un‘emorragia dopo la sutura del lembo
questa causa un sollevamento dello stesso e guarigione per seconda intenzione. Se lo lasciamo li la guarigione
sarà solo un po’ rallentata però sempre per prima intenzione. Applichiamo il solfato con del cotone,
fondamentale controllare che non rimangano fibre nella cavità! perché potrebbero causare reazioni da corpo
estraneo.

Sempre bene avere un elettrobisturi con la funzione coagulazione, che non serve per bloccare un grosso vaso,
ma i piccoli capillari nei punti in cui sanguina un po’ di più.

Microspecchietti per controllare bene.

PREPARAZIONE DELLA CAVITà RETROGRADA

Carr negli anni 90 ha rilanciato l’utilizzo della microstrumentazione, del microscopio…già nel 57 e poi dopo nel
76 avevano proposto l’uso degli ultrasuoni per l’endodonzia chirurgica. Senza ultrasuoni l’errore più comune era
quello di non comprendere un’istmo in un molare inferiore.

La regola è che la cavità retrograda e quindi l’otturazione deve arrivare come minimo all’aspetto vestibolare del
bisello per comprendere l’istmo. La prima cosa che fa il prof è il bisello a 45° prima ancora di ridurre in altezza la
radice, poi dopo faccio la preparazione della cavità retrograda 3mm, tolgo il bisello e rifaccio i 3mm. Così ho una
cavità in cui vedo bene il sistema canalare, lavoro solo palatale togliendo il bisello, ma ho già la guida per i miei
strumenti.

Caso clinico con strumento rotto oltre apice: la difficoltà è arrivare sullo strumento senza toccarlo, perché se lo
tocco sbandiera e rompe la radice. Lavoro vestibolare e distale. Ci sono 5mm di osso che lo separa ma non è un
problema perché lo sapevamo prima. Togliamo lo strumento rotto.

Metto il solfato ferrico e preparo il bisello. Nei molari inferiori se riducete di 3 mm la radice con il bisello non
avete più l’istmo. Adesso che ho fatto la mia preparazione riduco il biSello a livello linguale portandolo a 0. Con
la mia punta, che è lunga 3 mm ripreparo il canale (guardo con microspecchietto), asciugo e otturo.

Le punte che si utilizzano nella maggior perte dei casi sono:

• proultra

• punte a ultrasuoni fatte da Berutti montate su file holder o endo chuck

Casi dubbi in cui con la PA non vedo la lesione periapicale bene e su quale radice è, faccio cone beam.

MATERIALI DA OTTURAZIONE

• SuperEBA ( eugenato caricato con allumina )

• ProRoot MTA

Distanza tra materiale e osso che si rigenera 0,75 mm per superEBA e 0,39 mm per MTA -> per questo grossa
spinta all’utilizzo dell’ MTA in endo chirurgica. Però se guardiamo un lavoro che valuta le differenze a livello
istologico nell’uso dei due materiali vediamo come con il SuperEBA (che è quello che Berutti usa normalmente)
abbiamo una % di guarigione altissima (93,1%). Inoltre il SuperEBA è più maneggevole e indurisce subito,
mentre l’MTA ci mette più tempo e non lo vedo indurire. L’MTA fa la differenza in grosse cavità perché ha
un’ottima capacità di sigillo.
Se ho una zona dove c’è del tessuto di granulazione, al contrario di quello che farebbe un chirurgo cioè aprire
un lembo enorme e curettare tutto il curettabile, non bisogna curettare. Le lesioni apicali guariscono con le cure
ortograde senza che noi andiamo a rimuovere il tessuto. Ormai tantissimi lavori scientifici dicono che
soprattutto nelle zone anatomiche pericolose come il seno mascellare o in vicinanza di vasi e nervi lo lasci.

SUTURE

Riapprossimazione del lembo dopo aver lavato tutto con fisiologica e aver fatto risanguinare la cavità (il coagulo
che si forma è la matrice per la rigenerazione ossea). Il lembo viene portato contro il tavolato osseo e poi
compresso con una garza bagnata. Bisogna togliere il sangue che c’è tra l’osso e il lembo, in modo tale da
consentire la formazione di ponti di fibrina e consentire la guarigione per prima intenzione. Quindi la
compressione è fondamentale prima della sutura.

I fili monofilamento funzionano meglio perché gli intrecciati dopo poco diventano colonie batteriche. Il
GORETEX oltre ad essere monofilamento ha il glosso vantaggio di avere l’ago che ha il diametro uguale al filo, e
quindi quando io faccio il buco con l’ago questo buco viene subito chiuso dal filo e non permette ai batteri di
andare sotto il lembo (solitamente invece hai l’ago che è più grosso del filo). Un buon compromesso può essere
rappresentato dal tervdek? che è un intrecciato ricoperto da politertrafluoroetilene che lo rende come un
monofilamento. Quindi abbiamo monofilamento all’esterno ed intrecciato all’interno. Usiamo un 5/6/7 0. I
vantaggi sono che costa meno di un monofilamento ma non trattiene placca. Mettiamo i punti prima sui tagli di
scarico e le suture dopo minimo 48 massimo 36 h si rimuovono. Alla fine Bentelan 4 mg nella zona della sutura.

SuperEBA va poi rifinito con finishing dopo indurimento.

ENDO-ORTO

Concetti base sul movimento ortodontico

Le nuove tecnologie in campo ortodontico permettono oggi di risolvere casi anche molto complessi con tempi
di trattamento brevi e ottenendo risultati ottimali sia dal punto di vista funzionale che estetico.

Un dente estratto può essere assimilato al concetto fisico di corpo libero: applicando una forza ad un corpo
libero sono in grado di far muovere questo corpo con una traslazione nel caso in cui eserciti questa F al centro
(si chiama centro di massa). In realtà il dente è inserito all’interno di un sistema di supporto, costituito da osso e
legamento parodontale. Applicando un apparecchio ortodontico la F è ben lontana dal centro di resistenza
(sarebbe il centro di massa in un corpo parzialmente vincolato) perché deve essere applicata a livello della
corona. Quindi in orto la traslazione è quasi mai realizzabile. I movimenti ortodontici corretti sono pertanto
molto complessi da ottenere. Sono le forze a muovere il dente. Dal punto di vista fisico si definiscono come le
modalità di interazione tra i corpi: un corpo agisce su un altro corpo e ne modifica lo stato di moto. Noi non
possiamo vedere le forze ma le possiamo rappresentare con dei vettori, in modo da fare una previsione degli
effetti che l’apparecchiatura avrà sui denti e sulle strutture limitrofe. I vettori ci permettono di definire la
grandezza, il punto di applicazione, la direzione e la linea d’azione della nostra F.

L’applicazione di F ortodontiche porta ad una complessa reazione biologica che permette lo spostamento del
dente all’interno della compagine ossea.

Tipologie di movimento ortodontico:

 Tipping: > spostamento della corona rispetto alla radice

 Traslazione: movimento in toto del dente mediante l’applicazione di una F a livello del centro di
resistenza. Ci sono ausili ortodontici che permettono di avvicinare il più possibile il punto di
applicazione della F al centro di resistenza.

 Movimento radicolare: > spostamento della radice rispetto alla corona

 Movimento rotazionale: la corona ruota attorno al suo asse maggiore

 Intrusione: si cerca di portare il dente verso la compagine ossea

 Estrusione: si cerca di portare il dente in direzione occlusale

Come reagiscono osso e legamento parodontale? C’è un cambiamento nella concentrazione di fluidi all’interno
del leg parodontale che permette al dente di muoversi all’interno compagine ossea, la quale è soggetta in parte
ad una pressione (che provoca riassorbimento, creando spazio per il dente) e in parte ad una depressione (che
provoca apposizione ossea, in modo che non si crei un deficit osseo nel punto da cui il dente si è spostato). I
tempi possono essere estremamente brevi, pertanto in orto si preferisce esercitare forze di bassa intensità
continue nel tempo. Se infatti applichiamo forze troppo intense in tempi troppo rapidi può essere che il
riassorbimento sfugga al nostro controllo e creeremmo quindi un danno alle strutture di supporto del dente.

Il movimento ortodontico si estrinseca a livello pulpare, in particolare a livello del fascio vasculo-nervoso, il
quale non ha circoli collaterali di connessione con la polpa vera e propria. Il movimento ortodontico può
provocare un insulto con conseguente infiammazione pulpare, soprattutto in denti con apice formato. Vanno
usate forze di bassa intensità e intermittenti.

Il movimento ortodontico provoca inizialmente una ipervascolarizzazione pulpare, a cui segue un aumento
dell’attività dentinogenetica, con conseguente possibile riduzione dello spazio pulpare e obliterazione causata
da ipoossigenazione delle cell pulpari. Può inoltre indurre rimodellamento radicolare, fino ad arrivare ad un
vero e proprio riassorbimento, soprattutto in caso di F pesanti e continue (es. movimenti di intrusione). Tale
rischio è notevolmente ridotto in caso di apice immaturo, anche a causa delle maggiori dimensioni del fascio
vasculo-nervoso.

Maggiori cause di necrosi pulpare in denti sottoposti a F ortodontiche:


 F continue e pesanti

 Calore generato dalla rimozione di bracket senza l’uso di H 2O (rimozione composito in rifinitura o
rimozione bracket in ceramica per abrasione)

 Espansione eccessivamente rapida (in particolare mascellare) con possibili fenestrazioni vestibolari

Il dente trattato endo risulta essere meno esposto al rischio di rimodellamento radicolare, a parte che la cura
sia congrua e mantenga il sigillo coronale e apicale. Ovviamente non si può iniziare a fare orto su un dente che
ha ancora ritrattamenti da fare dal punto di vista endodontico, ma si può iniziare anche subito dopo.

Situazioni di collaborazione orto-endo

 Traumi. Un dente traumatizzato può essere mosso ortodonticamente con un minimo rischio di
riassorbimento, a parte che la polpa non sia necrotica. Se ci sono segni di compromissione pulpare si fa
prima la terapia endo. Se si arriva a necrosi pulpare durante il trattamento orto, esso va
immediatamente sospeso, si fa terapia endo e poi, in seguito all’ottenimento di un corretto sigillo
coronale, si può riprendere con l’orto. Se il dente traumatizzato mostra già pre-terapia segni di
riassorbimento è alta la probabilità che il movimento orto accentui tale riassorbimento.

CASO CLINICO. Pz di 11 aa in cui è stato reimpiantato il 21 avulso con splintaggio. Dopo qualche mese di follow-
up si è evidenziato un riassorbimento apicale. Il dente è stato quindi trattato endo (deterso e non sagomato
date le dimensioni del canale) e poi sigillato con MTA, dopodichè si è eseguito il sigillo coronale. Il dente rimane
splintato anche dopo la terapia, in quanto il rapporto corono-radicolare è decisamente sfavorevole. Sarà
comunque una situazione temporanea, per accompagnare il pz durante la crescita e pensare poi alla soluzione
protesica una volta raggiunta la maggiore età.

 Riassorbimenti radicolari (singoli o diffusi). Le cause più frequenti sono i movimenti di intrusione, di
tipping e l’uso di F pesanti e continue. Può anche capitare che si esercitino F in direzione sbagliata (es.
andiamo a trazionare il dente contro un dente incluso). È raccomandabile fare sempre rx pre-terapia
ortodontica e monitorare anche radiograficamente l’andamento della terapia. Bisogna tenere sempre
bene a mente 3 cose:

1. L’entità del riassorbimento radicolare è direttamente proporzionale all’ampiezza del movimento


ortodontico

2. Il rischio di riassorbimento è direttamente correlato alla durata del trattamento ortodontico

3. Il rischio di riassorbimento aumenta all’aumentare dell’età del pz


Cosa facciamo quando vediamo un riassorbimento? Si ferma la terapia orto, i denti vanno splintati e se ne
monitora la vitalità nel tempo. Si può concludere il trattamento orto sugli altri denti, ma quello colpito da
riassorbimento non si deve più toccare.

 Ripristino di un corretto spazio interprossimale. Grosse lesioni cariose hanno portato alla perdita del
corretto margine interprossimale. Vengono usati elastici ortodontici, andando a modificare il restauro
provvisorio a mano a mano che si modifica lo spazio.

 Casi di estrusioni. In molti casi ormai si ha esigenza di guadagnare tex dentale per poter ricostruire
correttamente il dente: carie destruenti, fratture della corona clinica, perforazioni, riassorbimenti
esterni in prossimità della cresta alveolare, difetti infraossei. È un movimento abbastanza semplice da
fare, tanto più oggi, avendo dei sistemi di ancoraggio che vedremo dopo e che non richiedono un
bandaggio che coinvolga molti elementi (es. minivite, catenella e filo): in tal modo si usano forze ridotte
per un breve tempo, riduciamo nettamente la necessità di intervenire dal punto di vista parodontale né
sui tex molli né su quelli duri. Si arrivano a guadagnare anche 3 mm in max 2-3 mesi. Se necessaria, la
terapia endo deve essere fatta preliminarmente rispetto all’orto. Deve essere fatta una terapia corretta
con corretto sigillo coronale. Dal pdv ortodontico dobbiamo assicurarci di avere un corretto ancoraggio,
di avere in previsione un corretto rapporto corono-radicolare, che permetta una corretta ricostruzione e
allo stesso tempo un corretto mantenimento del dente all’interno della sua sede, di mantenere un
corretto asse radicolare durante l‘estrusione (evitare inclinazioni e rotazioni), di stabilizzare il dente una
volta concluso il movimento x almeno 6 settimane con uno splintaggio a filo, di utilizzare forze continue
e di bassa intensità.

 Utilizzo errato di miniviti ortodontiche. Le miniviti sono un ausilio chirurgico-ortodontico che sta
prendendo molto piede, in quanto sono molto semplici da usare e permettono di avere un ancoraggio
ottimale senza il rischio di avere movimenti indesiderati sui denti che normalmente banderemmo per
avere l’ancoraggio. L’ancoraggio scheletrico che abbiamo con le miniviti è il migliore in assoluto e
permette di fare tantissimi movimenti di uno o più denti. Ovviamente è un approccio chirurgico, quindi
si può fare un danno iatrogeno notevole sbagliando l’inserimento.

CASE REPORT. Minivite inserita nell’apice radicolare. Ovviamente se ne sono accorti dopo parecchi mesi con
conseguente ampia lesione sul dente. È stata estratta la minivite e trattato endodonticamente il dente.

Altro CASE REPORT. Si è dovuti intervenire dal pdv chirurgico per ripristinare una perforazione radicolare
provocata da errato inserimento delle minivite: non è così inusuale in quanto vi sono delle zone in cui il setto
interradicolare è poco rappresentato (es. tra sesto e settimo superiore) e sbagliando l’asse di inserzione delle
minivite si possono andare a ledere le strutture dentali.

Quali sono le raccomandazioni per l’inserimento delle miniviti?

1. Minima anestesia plessica possibile (perché se vado a toccare il dente, dotato di ricchissima innervazione, il
paziente si lamenta subito);

2. Il posizionamento nei setti interradicolari più ampi (abbiamo zone più favorevoli, come tra 4° e 5°, 5° e 6°,
settori anteriori, specialmente dal lato palatino);
3. Usare miniviti il più corte possibili (per movimenti di piccola entità è inutile piazzare miniviti di 9mm, bastano
anche più piccole);

4. Inserzione con una corretta inclinazione e altezza (l’altezza ideale è quella a livello della giunzione muco-
gengivale, mentre l’inclinazione deve necessariamente seguire l’andamento radicolare);

5. Inserzione se possibile manuale (i comuni motori endodontici sono anche usati per inserire le miniviti)
perché si ha più sicurezza nell’asse di inserzione e si apprezza maggiormente il tipo di tessuto in cui si sta
inserendo la minivite;

6. Fare Rx post-operatoria per verificare il corretto posizionamento.

Per concludere, dal punto di vista ortodontico i trattamenti devono sempre essere eseguiti con forze leggere.
Oggi ci sono tantissimi strumenti ortodontici (apparecchi autoleganti, Invisalign, apparechi funzionali) che
servono a fare movimenti ortodontici in modo più predicibile e più sicuro. Non servono forze pesanti per
spostare i denti. Ricordiamo inoltre che i tempi di trattamento devono essere brevi, perché più si prolunga più il
rischio di creare danni alle strutture aumenta.

Note di Berutti

1) I maggiori danni, in termini di riassorbimenti radicolari, li troviamo sull’adulto, dove molte volte per
accelerare vengono fatti trattamenti ortodontici incongrui con forze spropositate (nell’adulto abbiamo un osso
meno plastico rispetto all’adolescente).

2) Le fenestrazioni apicali rappresentano il 9% delle cause di dolore post-endodontico. In Rx vediamo una cura
canalare fatta benissimo, ma il paziente continua ad aver male perché abbiamo la scomparsa di parte della
corticale vestibolare (o perché il dente ci nasce così o perché è stato spostato ortodonticamente, molto
frequentemente nelle derotazioni dei molari, soprattutto la radice distale) che in Rx assolutamente non si vede.
In questi casi abbiamo indicazione a effettuare una CBCT, dove subito si vede l’apice al di fuori della corticale.
Per operatori esperti anche l’esame palpatorio può essere dirimente.

In questi casi si fa endodonzia chirurgica per riportare l’apice all’interno della fenestrazione.

3) Possiamo avere delle interferenze ortodontiche sul trattamento endodontico in caso di riparazioni con MTA
di perforazioni (es. stripping o della camera pulpare), quindi riparazioni ampie e poco profonde, meno
sull’endodonzia chirurgica, dove abbiamo una minor superficie di riparazione e comunque in sigillo in MTA più
profondo. Cosa succede in questi casi infatti? L’osso/il legamento aderisce molto bene all’MTA e quando
andiamo a trazionare il dente il sigillo in MTA “si strappa”. Teoricamente quindi su questi denti non si dovrebbe
fare ortodonzia.

4) Le lesioni periapicali, una volta che abbiamo trattato il dente endodonticamente, guariscono bene anche
durante la trazione ortodontica. Teniamo a mente però che se la lesione è molto grande potremo avere altri tipi
di problemi, perché si tratta di una zona di minor resistenza e quindi in questi casi è consigliato dar tempo alla
lesione di guarire in parte prima di cominciare a trazionare.

TRAUMATOLOGIA DENTO-ALVEOLARE
Epidemiologia: gli elementi più colpiti sono gli incisivi centrali superiori (80%), seguiti dagli incisivi laterali
superiori. Abbiamo una netta prevalenza per il sesso M.

Per la classificazione si fa riferimento a quella della OMS, modificata da Andreasen nel 2007.

Si distinguono di pertinenza odontoiatrica tre grandi gruppi:

1. lesioni traumatiche ai tessuti duri e alla polpa

2. lesioni traumatiche ai tessuti di sostegno

3. lesioni a livello della gengiva e della mucosa orale.


Teniamo in considerazione che nella maggior parte dei traumi troveremo aspetti multipli di due o più di queste
categorie.

Per quanto riguarda la statistica sulla tipologia di trauma abbiamo una prevalenza delle lussazioni (24%), a
seguire fratture di corona non complicate (cioè senza esposizione pulpare).

L’obbiettivo in traumatologia dentale è sempre quello di mantenere la vitalità pulpare o comunque di


riguadagnare la vitalità della polpa.

Molto spesso il paziente non giunge subito dopo il trauma, in quanto nei casi più gravi si è reso necessario un
ricovero più o meno lungo, ad esempio presso il reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale.

Appena il paziente giunge alla nostra osservazione sarà fondamentale una corretta diagnosi.

Cominciamo con l’ispezionare i profili del viso: frontale, laterale dx e sx per evidenziare eventuali asimmetrie,
presenza di fratture alveolari o mobilità della mandibola (es. in caso di frattura della sinfisi mentoniera si può
notare in fase di apertura e chiusura della bocca un diastema tra i centrali inferiori). Si possono denotare ferite
lacero-contuse del viso o delle labbra.

Successivamente si passa alla palpazione dei tessuti extraorali: angolo mandibolare, corpo mandibolare, sinfisi
mentoniera, processi alveolari mandibolari e mascellari, ecc.

Si passa poi all’esame intraorale dove si analizzano i danni a carico degli elementi dentari e dei tessuti molli.

Il test di vitalità viene fatto sempre, prima al freddo con il criospray (ricordando che può essere poco attendibile
subito dopo il trauma in quanto vi può essere uno stato di stupore pulpare) e poi (in questi casi molto più
attendibile) il test elettrico, segnando tutti i valori che saranno poi molto utili per il follow up.

L’esame radiologico è molto importante: dobbiamo avere un OPT, una bitewing per valutare l’ampiezza della
camera pulpare e tre Rx endorali periapicali con tre angolazioni diverse (centrica, mesiale e distale) per
intercettare fratture o individuare precisamente l’asse della radice in caso di lussazioni.
Non sempre, ma in alcuni casi è indicato l’utilizzo della CBCT (fa vedere fratture radicolari non visibili sulle
endorali).

Documentazione iconografica: deve essere extraorale frontale come sede del traumatismo (lesioni a carico
delle labbra es.), intraorale frontale delle arcate in occlusione, intraorale mirata sulla sede del traumatismo.

LESIONI TRAUMATICHE AI TESSUTI DI SOSTEGNO

In seguito a un traumatismo c’è sempre un danno anche al legamento parodontale. Limitare l’entità di questo
danno è importantissimo poiché incide sulla prognosi dell’elemento.

Fattori prognostici negativi sono:

- Riassorbimento radicolare

- In altri casi, anchilosi.

- Stadio d sviluppo radicolare (apice maturo o immaturo).

Caratteristiche delle lesioni traumatiche ai tessuti di sostegno.

1. Concussione:

- lieve sensibilità alla palpazione

- micro emorragia

- dente non dislocato

- dente non mobile.

2. Sublussazione:

- Emorragia sulculare;

- Dente mobile;
Vista la mobilità dell’elemento, è indicato eseguire uno splintaggio da rimuovere dopo due settimane.

3. Lussazione estrusiva:

- Estrusione dall’alveolo

- Mobilità dell’elemento;

In questi casi è necessario eseguire un test di vitalità, al freddo ed elettrico, e due radiografie, una bitewing e
un’endorale, per verificare un eventuale allargamento dello spazio parodontale.

Si deve inoltre riposizionare il dente secondo l’asse corretto e immobilizzarlo con uno splintaggio morbido,
funzionale, da rimuovere dopo due settimane. Lo splintaggio morbido è eseguito con composito e filo
ortodontico intrecciato.

4. Lussazione laterale:

- Dislocamento dell’elemento dal suo asse.

E’ opportuno riposizionare subito l’elemento con l’asse corretto ed eseguire uno splintaggio per due settimane.
E’ necessaria l’anestesia poiché la procedura di riposizionamento può essere fastidiosa. Questa consiste nel
dislocare il dente in direzione occlusale per poi riposizionarlo secondo l’asse corretto. In caso di dubbio si fa
sempre, prima dello splintaggio, una rx endorale di controllo.

Qualora ci fosse una frattura dell’osso marginale visibile in radiografia, non si deve mai eseguire il parodontale
perché questo comprometterebbe la prognosi dell’elemento. Si valuta, inoltre, il mantenimento dello
splintaggio per due settimane in più (complessiva di 4 settimane).

5. Lussazione intrusiva:

La lussazione intrusiva è una condizione più complessa da gestire, perché c’è stata una compressione del fascio
vasculo-nervoso, il che comporta facilmente la perdita della vitalità dell’elemento.

Prognosi e piano di trattamento dipendono da:

- Stadio di sviluppo radicolare

- Entità dell’intrusione (in mm) all’interno dell’alveolo.

Per elementi con sviluppo incompleto della radice e intrusione > di 7 mm, si prevede riposizionamento
chirurgico + ortodonzia.
Per elementi con sviluppo incompleto della radice e intrusione < di 7 mm, si attende una ri-eruzione spontanea
per un tempo di 3 settimane; se il dente rimarrà intruso, si pianificherà il riposizionamento chirurgico
ortodontico dell’elemento.

Per elementi con sviluppo completo della radice e intrusione < di 3 mm, si attende la ri-eruzione.

Per elementi con sviluppo completo della radice e intrusione > di 3 mm, è previsto il riposizionamento
chirurgico ortodontico.

Follow up.

Il follow up deve comprendere:

- esame obiettivo;

- Test di vitalità, sia elettrico sia termico (al freddo);

- Radiografie endorali con due angolazioni diverse.

Il mantenimento dello splintaggio è di due settimane per sublussazione e lussazione estrusiva, di quattro
settimane per quella intrusiva.

I follow up sono tutti clinico-radiografici e devono essere a 2, a 4, a 6 e a 8 settimane, a 6 mesi e 1 anno.

Avulsione.

L’avulsione è l’eradicazione dell’elemento dell’alveolo con l’interruzione del fascio vasculo-nervoso.

Fattori prognostici:

- Tempestività, ossia quanto il tempo permane fuori dall’alveolo;

- Stadio di sviluppo radicolare;

- Modo di conservazione dell’elemento, che deve rimanere idratato. Può essere conservato nel latte, in
soluzione fisiologica o anche nella saliva, mantenendo il dente in bocca tra guancia e denti.

Se il tempo trascorso è < 1h e il dente è ad apice immaturo, si può auspicare in una rivascolarizzazione.
In caso contrario si esegue una terapia canalare, che può essere eseguita prima o dopo il riposizionamento
dell’elemento.

Linee guida dell’associazione internazionale di traumatologia (in caso di intervento tempestivo):

1. Detergere la superficie radicolare, lavaggi con fisiologia e MAI curettare; se c’è del legamento
parodontale adeso alla radice, questo non deve essere rimosso;

2. Il dente deve essere tenuto dalla corona e non dalla radice;

3. Il trattamento tipico con antibiotici migliora la prognosi;

4. E’ necessaria l’anestesia;

5. Si deve verificare l’assenza di fratture alveolari. Nel caso fosse presente, si deve riposizionare la corticale
con adeguati strumenti;

6. Prima di riposizionare l’elemento in sede, si deve rimuovere il coagulo, poiché ricettacolo di batteri, con
un lavaggio di soluzione fisiologica.

7. Detersione della superficie e dell’alveolo con clorexidina, antibatterico (vedi punto 3);

8. Le lesioni gengivali devono essere suturate;

9. Il reimpianto dell’elemento è eseguito con lieve pressione delle dita e controllando l’asse d’inserzione.

Una volta riposizionato l’elemento, si esegue uno splintaggio flessibile per 2 settimane, variabile in termini di
tempo in base al caso. Il paziente è inserito in terapia antibiotica sistemica: claritromicina 250 mg ogni 12 h per
5 giorni. Sono anche prescritti sciacqui con clorexidina e dieta morbida. Si deve valutare nel tempo l’eventuale
rivascolarizzazione, anche tramite test di vitalità.

Il riassorbimento radicolare, in genere, in pazienti giovani, avviene entro 12 mesi da questo tipo di evento
traumatico.

Reimpianto tardivo.

Se il dente è stato per più di un’ora fuori dalla bocca, si deve eseguire una terapia endodontica. Ci sono due
correnti di pensiero riguardo la tempistica: alcuni prevedono la terapia canalare prima del reimpianto, altri in un
secondo momento dopo riposizionamento.

In queste situazioni di reimpianto tardivo l’obiettivo è l’anchilosi, cioè la fusione dell’osso con il cemento, con
bloccaggio del dente all’interno dell’alveolo.

E’ necessario valutare attentamente se eseguire il reimpianto tardivo in caso di denti ad apice immaturo. Il
processo di anchilosi, infatti, contrasta lo sviluppo radicolare e, a distanza di anni, determina una sotto-
occlusione dell’elemento, con disagio per il paziente anche dal punto di vista estetico e funzionale. Anche qui si
eseguono splintaggio e sutura, per due settimane.

Il reimpianto immediato è sempre la situazione più auspicabile.

Al momento della rimozione dello splintaggio, è necessario eseguire una radiografia di controllo. Nel caso in cui
il reimpianto non andasse a buon fine e l’elemento fosse in posizione estetica, è possibile eseguire uno
splintaggio della sola corona dentale in attesa di una terapia definitiva.

Raccomandazioni per il paziente:

- Terapia antibiotica sistemica;

- Controllo del vaccino antitetanico;

- Utilizzo di spazzolino a setole morbide;

- Dieta morbida;

- Follow up; secondo lo schema visto prima.

LESIONI TRAUMATICHE DEI TESSUTI DURI

Fratture coronali non complicate senza esposizione della polpa e complicate con esposizione. A prescindere dal
tipo di frattura dobbiamo sempre puntare al riposizionamento del frammento, con la differenza che in caso di
esposizione dobbiamo valutare l’eventuale infiltrazione della polpa da parte di batteri. In caso di assenza di
infezione possiamo effettuare un incappucciamento diretto della polpa mediante MTA o Idrossido di calcio e
successivo reincollaggio.

[Caso di frattura coronale non complicata]

Si usa la tecnica adesiva con ottime percentuali di successo nel mantenimento della vitalità.

[Caso di frattura coronale complicata]

In pochi casi si riesce a mantenere la vitalità. Il frammento viene condizionato insieme al tessuto dentale per
accogliere il materiale per l’incappucciamento. Si deve eseguire un follow up stretto per controllare la vitalità
del dente e in caso di negatività bisogna provvedere alla detersione e otturazione canalare.
Il riposizionamento è esteticamente molto favorevole rispetto a un’otturazione.

Fratture corono-radicolari: bisogna esporre il margine radicolare della frattura. Quando questa frattura è situata
a livello intrasulculare basta una semplice gengivectomia, quando il margine arriva al di sotto del livello osseo si
rende necessaria un’estrusione ortodontica o un riposizionamento chirurgico dell’elemento.

In questo caso le raccomandazioni sono dieta morbida, spazzolino con setole morbide, igiene corretta e follow-
up.

SPLINTAGGI

Rigidi: Si bloccano gli elementi traumatizzati con quelli limitrofi con composito e fibre di composito. Si usano di
solito in caso di avulsione dentaria con reimpianto tardivo o frattura dell’osso mascellare perché permette la
riossificazione.

Funzionali: Quando si punta alla guarigione del legamento parodontale bisogna dare all’elemento la mobilità
fisiologica. Si effettua attraverso fili metallici bloccati sugli elementi mediante composito.

Le tempistiche si aggirano attorno a 2 settimane (proiezione di una tabella), ma bisogna valutare caso per caso.

La frattura radicolare coinvolge sempre la polpa del dente e si valuteranno i segni clinici (mobilità, posizione
parte coronale, assenza di fistole e raccolte, Rx e la CBCT). La CBCT ci permette di valutare bene il margine di
frattura, la prognosi è migliore quanto più apicale è il margine di frattura.

Se il riposizionamento viene fatto in tempi brevi e precisamente si può ottenere la rivascolarizzazione della
polpa anche a livello coronale.

[Proiezione caso clinico]

Frattura radicolare complicata di 2.1 con rima nel terzo medio, cone beam, il tratto coronale alla rima di frattura
viene devitalizzato e otturato mediante MTA e in seguito riposizionato all’interno dell’alveolo mediante
splintaggio. Quando la linea di frattura coinvolge il terzo cervicale, lo splintaggio viene mantenuto fino a 4 mesi.
Il terzo apicale mantiene la propria vitalità se non viene contaminato dalla popolazione batterica. In questa
situazione si interviene con un’apicectomia.

Per la frattura radicolare si può rimuovere lo splintaggio da 4 settimane a 4 mesi a seconda della posizione della
rima di frattura.

ASPETTI MEDICO-LEGALI

E’ necessaria una diagnosi corretta, terapia veloce e una prognosi precisa a distanza di anni. Questo perché
spesso i traumi sono di interesse assicurativo o medico-legale. La prognosi deve indicare anche una previsione
dei costi per le terapie a lungo termine.

Certificato: Si certifica la presenza del trauma e lo si descrive. Viene scritto da chiunque eserciti la professione
ma che non sia un pubblico ufficiale.

Referto: Viene compilato da un pubblico ufficiale e ha un valore di atto pubblico.

E’ fondamentale scrivere sempre “il paziente riferisce” quando descrive come si è procurato il danno, perché
noi non possiamo sapere con certezza se sta dicendo la verità.