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2 LEZIONE IOCCO VISCERALE

Oggi parliamo di tutto ci che riguarda quella


condizione che la Mastectomia. Essa un evento
non una condizione ovviamente. La condizione per
cui si esegue la mastectomia generalmente un
carcinoma della ghiandola mammaria; ci sono anche
altre situazioni molto meno frequenti che
corrispondono a delle mastopatie particolari con
particolare gravit ma oggi almeno nel nostro paese
sono pi rare. Quando noi andiamo ad esaminare un
problema come il rapporto tra la mastectomia e
riabilitazione gli aspetti da tener presenti sono
molteplici e nessun va sottovalutato. Bisogna capire
quindi il concetto di Riabilitazione, per cui con
questo termine molto spesso la gente indica delle
cose che non sono Riabilitazione ma sono delle
pratiche del riabilitatore per es la fisioterapia , mezzi
fisici ecc. la riabilitazione come sappiamo un
processo molto piu complesso che non solo
comprende fattori somatici, motori, posturali e
neurologici ma c una componente piu importante
che riguarda il rapporto tra la persona , lambiente e
la sua vita quindi ecco perch bisogna capirci sul
termine riabilitazione, altrimenti non facciamo
riabilitazione , facciamo della fisioterapia o recupero
funzionale ma non riabilitazione ma questa una
questione vostra, se voi volete o non volete fare
riabilitazione, spero voliate fare riabilitazione, per
come fisioterapista spero voliate sempre

partecipare con la vostra opera al processo


riabilitativo. Naturalmente per capire questo
teniamo presente le linee guida del 98 e del 2011
che obbliga alluso dellICF in riabilitazione. Sapete
qual la relazione tra le componenti Icdh? cio che
la menomazione porta obbligatoriamente alla
disabilit e di conseguenza allhandicap ( si fa la
differenza tra lIcf). Ecco ora ribadisco la differenza
tra strutture e funzioni del corpo, attivit e
partecipazione, barriere e facilitatori che non sono
stabiliti dallesaminatore ma la persona che ci dice
cosa per lui facilitante cosa per lui una barriera
( Ricordatelo sempre). Qua vi ricordo qual la
struttura dell Icf ( ve lo posso chiedere anche alla
laurea ). Quello che fondamentale non tanto
come esistono le colonne di classificazione ma come
i vari fattori interagiscono su di loro, cio come i
fattori personali possono influenzare lambiente e
viceversa. Logicamente noi possiamo pensare ad
una catena che questa, naturalmente c un errore
per omissione, qual ?? cio ci manca la patologia
che causa lintervento quindi il cancro che per la
sua presenza si determina la necessit di questo
evento che la Mastectomia. Come si definisce
lintervento chirurgico di mastectomia ? come si
chiamano gli interventi di asportazione? La chirurgia
in cui si toglie qualcosa a qualcuno ? si chiama
chirurgia demolitiva, quando invece si fa una
plastica ( si chiude la pelle ) si attua una chirurgia

ricostruttiva o riparativa. Gli interventi dunque o


sono demolitivi o ricostruttivi. La Mastectomia
demolitiva( qualcosa va tolto alla persona)
Es iocco: Se a voi vi rubano la macchina come vi
sentite? Malee
Come pu stare bene uno a cui gli tolgono un pezzo
del proprio corpo? Penso molto peggio della
macchina, quindi bisogna tener presente questo !
Questo per viene scelto tra una serie di percorsi.
qua ci siamo rifatti a questo percorso che il collega
Maurizio ricci ad Ancona ha poi pubblicato con
questo lavoro Approccio fisiatrico alla pz
mastectomizzata. Naturalmente questo puo
determinare delle menomazioni, ma la disabilit sar
importante o meno rilevante? Nelle slide c scritto
scarse? Va bene? No.. si dovrebbe scrivere Scarsa(
perch si considera sempre lICF infatti in Icf la
disabilit uninterazione negativa tra le capacit
del soggetto e lambiente quindi 1 disabilit). Il
fatto che ci siano importanti o meno alterazioni di
funzioni e di struttura determina una disabilit? Sono
le situazioni di alterazioni di strutt e di funz a
determinare la disabilit di questa persona? Dipende
dal contesto naturalmente. Le disabilit vengono
attribuite alla capacit di svolgere attivit della vita
quotidiana primarie e secondarie ( ADL ACTIVITY OF
DAILY LIVING). Quali sono le Adl primarie ? differenza
tra adl primarie e secondarie?

Come si caratterizzano queste adl semplici? La loro


realizzazione attraverso strumenti semplici come
acqua e sapone.
Come fa un professionista come fa a fare una
valutazione FIM? Il piatto viene messo davanti a lui e
vedere se riesce a portarlo alla bocca, tagliarlo o
aprire il contenitore sono gi attivit complesse.
Es iocco: Quale attivit complessa state svolgendo
adesso? State registrando, ci non potete farlo se
non avete uno strumento complesso. Potete venire
da casa vostra a piedi alluniversit? No.. quindi
usare un mezzo di trasporto fa parte delle attivit
complesse. Per questo uno schema di pensiero
ICDH ma ci interessano perch sono delle
performance, saper provvedere a se stessi nelle cose
della vita quotidiana semplici o complesse fanno
parte della performance della persona. RIFERIMENTO
ALLA FIM (cos ? quanti items sono? Ecc..) . Il nostro
obiettivo di fronte ad una FIM o una BARTHEL
quello di far salire il pz in un punteggio pi alto qnd il
pz in condizioni di farlo. Fare una buona scheda
FIM non facile, fare una buona FIM SIGNIFICA avere
il pz in reparto.noi facciamo parte di una
generazione dove le chiacchiere vanno piu dei fatti
ma nella vita reale sono i fatti che contano. Il prof
cita un famoso proverbio napoletano a riguardo.
Esiste sempre una diff tra quello che si dice e quello
che si fa. La maggior parte di noi fa un FIM
anamnestica cio fate un colloquio col paziente dove

il pz ci da delle risposte, ma se noi vogliamo sapere


seriamente i criteri di autosufficienza della persona
non possiamo basarci su qst xk le persone tendono a
mascherare le loro deficienze oppure tendono ad
esagerare i loro aspetti negativi perch hanno
bisogno di essere coccolati ,serviti ecc.. Noi
sappiamo bene che il nemico numero 1 della
riabilitazione questa situazione di passivit del
paziente. Se noi cerchiamo un rapporto autentico
dobbiamo sapere se il pz ci imbroglia o no quindi
fare una FIM e poi andare a verificare tutto il
verificabile attraverso losservazione diretta
fondamentale xk ci permette di avere il quadro
soggettivo del pz rispetto a quello che voi
dallesterno potete vedere come sua autosufficenza.
A noi interessano entrambe xk la riabilitazione non
solo un processo materiale ma un processo di
riscatto dellindividuo cio se io ho un pz che finge
devo sapere che un bugiardo, se ho un pz
depresso che si sottovaluta devo sapere che si sta
sottovalutando ,se ho una persona che si vergogna e
nasconde devo sapere che sfalsa la linea , il mio
obiettivo. Sappiamo che quando facciamo un
progetto ci sono 9 aree , alcune sono aree nostre
altre non ci competono ma dobbiamo cmq tener
presenti. Tra tutti quelli che stanno in reparto chi
quello che deve sapere di pi? Linfermiere che cmq
deve avere uno strumento di misura, linfermiere
riabilitativo diverso dagli altri perch devono avere

una formazione particolare, nel nostro reparto un


infermeriere che dice al pz ti aiuto io e ti imbocco io
xk si scoccia di aspettare che il pz mangi e il
fallimento del nostro progetto riabilitativo xk non gli
permetter alla persona di acquisire lautosuff nel
mangiare, naturalmente bisogna stargli vicino
dicendo io ti aiuto solo se mi rendo conto che hai
seriamente bisogno daiuto. Quindi deve sapere
che non deve aiutare troppo il pz ,ma che non deve
fargli mancare laiuto quando necessario, deve
sapere che le sue osservazioni tecniche sono
importanti. Cosa deve fare linfermiere mentre si pz
si spoglia? Osservare come si spoglia e basta? A che
serve fare spogliare il pz? Solo ad osservare come si
spoglia? I movimenti che fa, no quello un fatto di
noi fisioterapisti, ma siamo tre competenze differenti
quindi in Riabilitazione si devono intrecciare le
competenze altrimenti non esisterebbe un
intervento di gruppo, bisogna comprendere ognuno
ci che laltro sa fare. Si lavora insieme altrimenti da
soli non si va da nessuna parte. QUINDI IL PZ SI FA
SPOGLIARE PER VEDERE SE PUZZA, ricordate che
la medicina si fa anche con gli odori, se il pz puzza
probabilmente sporco quindi linfermiere ha il
compito di vedere i livelli di igiene. Dove si vede se
uno pulito? Dove si raccoglie di pi lo sporco?
Sotto le unghie, negli interdigitali, sulla schiena e
sotto i piedi. Ecco quindi se abbiamo un pz che non
si lava i piedi, ha le unghie sporche gli facciamo la

FIM e dice no no io sono autonomo( ahah), il pz


non si vuole spogliare non perch bello o brutto
ma perch sa che puzza. In sanit il principio che
vige quello della responsabilit, quindi se tu sei
sporco ti dico: guarda tu non sei in condizione di
fare il trattamento.
Es iocco: ammettiamo di fare elettroterapia , io non
posso fargliela se sporco perch la corrente non
passa. Il medico di ambulatorio quello di fare il
dirigente sanitario vigilando sulligiene, il decoro, le
condizioni ambientali, le corrette esecuzioni ecc.,
questo quello che fa quando fa assistenza ai
trattamenti. Puo curarsi solo della visita? Perch
altrimenti cos? Uno zoppo, gli manca una
gamba, perch se non segue gli ammalati non ha
senso che fa il medico in ambulatorio. La presenza di
un medico di ambulatorio significa garanzia per la
persona che ricorre alle cure che in qualsiasi
momento esiste una capacit in grado di evitare dei
problemi e prendere delle decisioni. Il medico non
solo lo cura ma si prende cura del pz. Per noi curare
una persona non pu essere altro che prendersi cura
di essa quindi se poi faccio il medico me ne piglio
cura anche con i farmaci ecc.
Ritornando al cancro mammario che colpisce per lo
piu il genere femminile ma pu colpire anche il
genere maschile, ovviamente un problema enorme
perch i cancri diagnosticati della mammella sono
un numero elevatissimo, quindi un progetto specifico

per la prevenzione esiste a livello locale. Bisogna


lavorare collaborando insieme, il lavoro deve
scorrere facile non c bisogna di parlarsi sempre
perch si gi detto, adesso si sta mettendo in
pratica quello che noi gi ci siamo detti, pu capitare
un giorno dove dobbiamo riparlare ma non c
bisogna tutti i gg di fare un dialogo, altrimenti non
finisce mai il nostro lavoro. Il progetto riabilitativo
comincia al momento dellevento e finisce quando
non ce bisogno di una cura di tipo sanitario, quando
quindi si reinserito nella vita quotidiana.
24.000 donne lanno si ammalano di cancro
mammario, in 4 anni sono cento mila, in 40 anni
sono 1 milione
Quali sono i fattori che influenzano gli outcomes
finali? Il momento della diagnosi, e il tipo di diagnosi
quindi meno aggressivo il tumore e meglio ,
naturalmente va esaminata anche la condizione
psicologica e il contesto . Quali altri fattori
influiscono? I tipi di aggressione demolitica che fa il
chirurgo come la mastectomia totale di A..( non
capisco il nome ) E una brutta situazione perch
vuol dire che il nucleo del tumore ha invaso tutta la
mammella ed ha infiltrato i tessuti e i linfonodi
profondi e superficiali per cui per quest intervento si
fa un mastectomia completa associata alla
rimozione del piccolo e grande pettorale di tutti i
linfonodi del cavo ascellare. Poi ci sono degli
interventi piu piccoli che sono delle asportazioni

parziali della mammella come la quadratectomia,


una sezione sferica in cui si toglie un quadrante, cio
un quarto mediale, inferiore ecc. questo si fa quando
il tumore quando il tumore non ha invaso i tessuti o i
linfonodi, si va a vedere dove stanno questi
benedetti linfonodi attraverso lesplorazione del
linfonodo sentinella . Poi ci sono dei casi fortunati in
cui la diagnosi molto precoce per cui si tratta di
poche cellule quindi in questo caso si pu fare la
Tumorectomia quindi oltre allasportazione della
mammella si devono asportare i linfatici ascellari e
peri-mammari associata a chemioterapia
farmacologica( antineoplastici) e poi una cosa molto
seria che la terapia radiante.
Noi lanno scorso abbiamo parlato di onde
elettromagnetiche dicendo che man mano che
andiamo verso le frequenze pi elevate, e quindi
lunghezze donda pi brevi ci troviamo in mezzo agli
ultravioletti , gli A hanno scarsa capacit
lesiva( pigmentogeni), I B sono molto pi pericolosi
poich hanno unelevata energia infatti possono
determinare ustioni. Si utilizzano per uccidere batteri
infatti sono lesivi, i C sono cancerogeni ( buco
dellozono)
Per combattere il tumore prima si utilizzavano i raggi
X oggi si usa la bomba al cobalto( bombardamento
di neutroni)

Es Iocco: a proposito degli ultrasuoni ci siamo detti


che se io devo portare energia in un tessuto
profondo non la sparo da una sola parte perch
altrimenti assorbono solo i tessuti superficiali, e
questo lo stesso criterio che si usa in radioterapia
quando si aggredisce un tumore ecc Con una certa
frequenza si notano dei danni secondari da
irradiazione nei pz. Le energie agiscono su tutti i
tessuti specie su quelli delicati ( vasi e nervi). Infatti i
danni a carico dei tessuti sono le neuropatie da
irradiazione e la sclerosi dei vasi che porta allipossia
dei tessuti e alla fibrosi. Nelle mastectomie si vede
un quadro patologico particolare che fa trovare a
volte i muscoli duri come il marmo tant che si parla
di marmorizzazione del tessuto . Il problema non il
fatto che il tessuto sia duro ma il problema che
quel tessuto non funzione e siccome c un danno
neurologico quel tessuto fa male. Quindi il pz ha
dolore non per il tumore ma per la cura del tumore
( DOLORE IATROGENO)

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