Senologia​ ​04/11/16

Mastoplastica
A​ ​proposito​ ​delle​ ​mastoplastiche​ ​additive​,​ ​questa​ ​è​ ​la​ ​tecnica​ ​chirurgica:​ ​di​ ​solito​ ​si​ ​preferisce
l’incisione​ ​periareolare,​ ​e​ ​si​ ​può​ ​utilizzare​ ​una​ ​protesi​ ​gonfiabile,​ ​che​ ​si​ ​inserisce​ ​sgonfia​ ​attraverso
la​ ​piccola​ ​incisione​ ​e​ ​poi​ ​si​ ​riempie​ ​di​ ​soluzione​ ​fisiologica.

Anomalie​ ​della​ ​mammella

Elenchiamo​ ​ora​ ​altre​ ​anomali​ ​della​ ​mammella;​ ​molte​ ​di​ ​queste​ ​sono​ ​delle​ ​evoluzioni​ ​dovute
all’età,​ ​alle​ ​gravidanze,​ ​al​ ​sovrappeso​ ​o​ ​all’obesità.
Questa​ ​signora​ ​di​ ​75​ ​anni​ ​chiedeva​ ​un​ ​riposizionamento​ ​della​ ​mammella​ ​per​ ​problemi​ ​tecnici:
quando​ ​lavava​ ​la​ ​vasca,​ ​il​ ​seno​ ​le​ ​cascava​ ​dentro​ ​la​ ​vasca.​ ​Era,​ ​quindi,​ ​non​ ​un​ ​motivo​ ​estetico​ ​ma
funzionale.
La​ ​ptosi​ ​è​ ​un​ ​rilassamento,​ ​una​ ​caduta​ ​della​ ​mammella​ ​(non​ ​come​ ​l’ipertrofia,​ ​che​ ​invece​ ​si
associa​ ​a​ ​una​ ​mammella​ ​gonfia,​ ​parenchimatosa).​ ​La​ ​ptosi​​ ​si​ ​classifica​ ​in​ ​gradi:
- I​ ​grado:​ ​areola​ ​e​ ​capezzolo​ ​sono​ ​al​ ​di​ ​sopra​ ​della​ ​piega​ ​sottomammaria;
- II​ ​grado:​ ​areola​ ​e​ ​capezzolo​ ​sono​ ​al​ ​di​ ​sotto​ ​della​ ​piega​ ​sottomammaria;
- III​ ​grado:​ ​areola​ ​e​ ​capezzolo​ ​guardano​ ​in​ ​basso.
L’incisione​ ​che​ ​si​ ​utilizza​ ​spesso​ ​è​ ​quella​ ​a​ ​buco​ ​di​ ​serratura;​ ​ha​ ​due​ ​lembi,​ ​uno​ ​mediale​ ​e​ ​uno
laterale,​ ​e​ ​una​ ​regione​ ​areolare​ ​che​ ​verrà​ ​chiusa​ ​attorno​ ​all’areola​ ​sollevata.
Si​ ​tratta​ ​di​ ​una​ ​mastoplastica​ ​riduttiva​ ​al​ ​lembo​ ​inferiore,​ ​in​ ​cui​ ​la​ ​vascolarizzazione​ ​dell’areola​ ​è
assicurata​ ​da​ ​un​ ​peduncolo​ ​inferiore​ ​che​ ​viene​ ​dis-epidermizzato,​ ​conservato​ ​e​ ​portato​ ​sotto​ ​la
parte​ ​restante​ ​della​ ​mammella.​ ​Ovviamente​ ​areola​ ​e​ ​capezzolo​ ​mantengono​ ​l’epidermide​ ​e
vengono​ ​sollevati​ ​nella​ ​parte​ ​areolare​ ​dell’incisione.
Alla​ ​fine​ ​restano​ ​cicatrici​ ​periareolare,​ ​verticale​ ​e​ ​sottomammaria,​ ​in​ ​zone​ ​di​ ​solito​ ​nascoste.
Non​ ​sempre​ ​sono​ ​interventi​ ​estetici,​ ​ma​ ​possono​ ​rientrare​ ​nella​ ​categoria​ ​degli​ ​interventi
funzionali​ ​perché​ ​il​ ​seno​ ​grosso​ ​comporta​ ​una​ ​serie​ ​di​ ​problemi:​ ​alterazione​ ​della​ ​postura,
sovraccarico​ ​con​ ​tendenza​ ​alla​ ​cifosi.
Per​ ​questo​ ​motivo,​ ​con​ ​una​ ​prescrizione​ ​ortopedica,​ ​l’intervento​ ​viene​ ​coperto​ ​dal​ ​Sistema
Sanitario​ ​Nazionale​ ​(a​ ​prescindere​ ​dal​ ​risultato​ ​estetico).
Negli​ ​interventi​ ​più​ ​recenti​ ​la​ ​cicatrice​ ​è​ ​quasi​ ​invisibile​ ​da​ ​subito,​ ​dopo​ ​un​ ​anno​ ​sarà​ ​scomparsa.

La​ ​mastopessi​​ ​è​ ​l’intervento​ ​per​ ​risollevare​ ​il​ ​seno​ ​a​ ​seguito​ ​di​ ​ptosi.
Vi​ ​sono​ ​tantissime​ ​tecniche​ ​per​ ​trattare​ ​la​ ​ptosi,​ ​una​ ​di​ ​queste​ ​è​ ​quella​ ​di​ ​?:​ ​si​ ​fa​ ​un​ ​settore
circolare​ ​attorno​ ​all’areola​ ​(che​ ​si​ ​rimpicciolisce),​ ​e​ ​il​ ​seno​ ​viene​ ​ricompattato.​ ​Resteranno​ ​solo
una​ ​cicatrice​ ​verticale​ ​e​ ​una​ ​periareolare​ ​(se​ ​la​ ​ptosi​ ​è​ ​piccola​ ​si​ ​può​ ​fare​ ​anche​ ​soltanto​ ​l’incisione
periareolare).

Un’altra​ ​anomalia​ ​di​ ​sviluppo​ ​è​ ​l’​asimmetria​,​ ​che​ ​non​ ​è​ ​una​ ​patologia​ ​entro​ ​certi​ ​limiti​ ​è​ ​normale
(es.​ ​di​ ​patologia:​ ​sindrome​ ​di​ ​Poland,​ ​mancato​ ​sviluppo​ ​di​ ​una​ ​delle​ ​due​ ​mammelle).

La​ ​ginecomastia​​ ​è​ ​lo​ ​sviluppo​ ​della​ ​ghiandola​ ​mammaria​ ​nell’uomo​ ​per​ ​eccesso​ ​di​ ​estrogeni​ ​(es:
intersessi,​ ​per​ ​alterazioni​ ​genetiche,​ ​idiopatica),​ ​anche​ ​se​ ​questa​ ​rappresenta​ ​la​ ​causa​ ​più​ ​rara.
La​ ​forma​ ​in​ ​assoluto​ ​più​ ​frequente​ ​è​ ​quella​ ​peripuberale​,​ ​ed​ ​è​ ​di​ ​solito​ ​transitoria.​ ​Può​ ​essere
monolaterale​ ​o​ ​bilaterale,​ ​ed​ ​è​ ​causa​ ​di​ ​disagio​ ​notevole;​ ​il​ ​ragazzo​ ​comincia​ ​a​ ​sentire​ ​lo​ ​stesso
dolore​ ​associato​ ​allo​ ​sviluppo​ ​del​ ​bottone​ ​mammario​ ​nella​ ​ragazzina.
Non​ ​vi​ ​è​ ​una​ ​causa​ ​accertabile,​ ​ma​ ​possibilmente​ ​si​ ​associa​ ​ad​ ​una​ ​maggiore​ ​sensibilità​ ​del​ ​tessuto
mammario​ ​al​ ​normale​ ​tasso​ ​estrogenico.
L’intervento​ ​che​ ​si​ ​fa​ ​naturalmente​ ​è​ ​l’asportazione​ ​della​ ​ghiandola​ ​(a​ ​meno​ ​che​ ​non​ ​sia​ ​un
intersesso).
Non​ ​va​ ​detto​ ​al​ ​ragazzino​ ​che​ ​la​ ​sua​ ​situazione​ ​sia​ ​anormale,​ ​ma​ ​che​ ​di​ ​solito​ ​è​ ​transitoria​ ​e​ ​in​ ​caso
contrario​ ​può​ ​comunque​ ​essere​ ​risolta;​ ​tutto​ ​ciò​ ​per​ ​evitare​ ​di​ ​causare​ ​delle​ ​problematiche​ ​di
genere​ ​importanti.
L’altra​ ​causa​ ​più​ ​frequente​ ​è​ ​negli​ ​anziani,​ ​che​ ​a​ ​causa​ ​di​ ​un​ ​carcinoma​ ​della​ ​prostata​ ​fanno​ ​uso​ ​di
farmaci​ ​che​ ​causano​ ​ginecomastia​ ​iatrogena​ ​(anche​ ​molto​ ​importante).
Altre​ ​forme​ ​possono​ ​essere​ ​associate​ ​alla​ ​sindrome​ ​cushingoide.
L’intervento​ ​è​ ​abbastanza​ ​banale:​ ​si​ ​fa​ ​in​ ​anestesia​ ​locale,​ ​di​ ​solito​ ​per​ ​via​ ​periareolare,​ ​si​ ​asporta
tutto​ ​e​ ​si​ ​mette​ ​un​ ​drenaggio.

Oltre​ ​alla​ ​ginecomastia,​ ​l’uomo​ ​può​ ​avere​ ​altre​ ​patologie​ ​mammarie,​ ​come​ ​il​ ​carcinoma.
Ovviamente​ ​non​ ​è​ ​comune​ ​nei​ ​giovani,​ ​ma​ ​negli​ ​uomini​ ​intorno​ ​ai​ ​50​ ​anni,​ ​con​ ​noduli​ ​mammari.
Solitamente​ ​se​ ​è​ ​bilaterale​ ​si​ ​pensa​ ​ad​ ​una​ ​ginecomastia,​ ​se​ ​monolaterale​ ​al​ ​carcinoma.

Anche​ ​le​ ​metastasi​ ​epatiche,​ ​l’insufficienza​ ​epatica​ ​e​ ​la​ ​cirrosi​ ​possono​ ​causare​ ​un​ ​alterato
metabolismo​ ​degli​ ​estrogeni​ ​(forme​ ​secondarie).

Le​ ​mastiti​​ ​sono​ ​flogosi​ ​delle​ ​mammelle,​ ​più​ ​comuni​ ​durante​ ​l’allattamento.​ ​Anche​ ​se
l’allattamento​ ​può​ ​non​ ​avvenire,​ ​si​ ​ha​ ​sempre​ ​la​ ​montata​ ​lattea.​ ​Se​ ​il​ ​bambino​ ​non​ ​si​ ​attacca​ ​o​ ​la
mamma​ ​preferisce​ ​il​ ​latte​ ​artificiale​ ​si​ ​inibisce​ ​il​ ​circuito​ ​della​ ​prolattina​ ​e​ ​va​ ​in​ ​regressione​ ​(o​ ​si
usano​ ​anti-prolattinemici).​ ​Durante​ ​questa​ ​fase​ ​all’interno​ ​dei​ ​dotti​ ​galattofori​ ​troviamo​ ​il​ ​latte,
che​ ​è​ ​un​ ​mezzo​ ​in​ ​cui​ ​i​ ​germi​ ​attecchiscono​ ​facilmente,​ ​trovando​ ​nutrienti.
Questi​ ​germi​ ​provengono​ ​dall’esterno,​ ​di​ ​solito​ ​per​ ​cattiva​ ​igiene,​ ​e​ ​possono​ ​per​ ​via​ ​retrograda
salire​ ​l’albero​ ​galattoforico​ ​e​ ​colonizzare​ ​tutta​ ​la​ ​mammella.
Si​ ​chiama​ ​mastite​ ​puerperale​.
Vi​ ​solo​ ​anche​ ​altre​ ​mastiti​ ​per​ ​via​ ​ematica,​ ​linfatica,​ ​altre​ ​sine​ ​causa,​ ​altre​ ​delle​ ​ragazze
giovanissime.

Si​ ​manifestano​ ​con​ ​due​ ​quadri​ ​clinici:​ ​una​ ​è​ ​la​ ​mastite​ ​generalizzata​​ ​(la​ ​mammella​ ​è​ ​rossa,​ ​gonfia,
edematosa​ ​e​ ​pesante),​ ​l’altro​ ​è​ ​l’​ascesso​​ ​(una​ ​raccolta​ ​di​ ​batteri,​ ​neutrofili​ ​e​ ​detriti​ ​cellulari,​ ​quindi
pus,​ ​all’interno​ ​di​ ​una​ ​cavità​ ​neoformata).
L’ascesso​ ​di​ ​solito​ ​parte​ ​dai​ ​dotti​ ​galattofori,​ ​preceduto​ ​da​ ​una​ ​fase​ ​pre-ascessuale​ ​che​ ​si​ ​chiama
flemmone​​ ​(è​ ​una​ ​flogosi​ ​senza​ ​raccolta​ ​necrotica,​ ​ma​ ​con​ ​infiltrato​ ​di​ ​batteri​ ​e​ ​leucociti​ ​senza
pus).
Come​ ​distinguiamo​ ​il​ ​flemmone​ ​dall’ascesso​ ​all’esame​ ​clinico?
Quando​ ​dal​ ​flemmone​ ​si​ ​passa​ ​all’ascesso​ ​passiamo​ ​da​ ​una​ ​fase​ ​diffusamente​ ​iperemica​ ​ad​ ​una
fase​ ​in​ ​cui​ ​l’ascesso,​ ​contenendo​ ​necrosi,​ ​tende​ ​a​ ​migrare​ ​verso​ ​un​ ​locus​ ​minoris​ ​resistentiae​ ​(nel
caso​ ​della​ ​mammella​ ​verso​ ​la​ ​cute).​ ​Quindi​ ​in​ ​caso​ ​di​ ​ascesso,​ ​sulla​ ​mammella​ ​troviamo​ ​un
bernoccolo,​ ​prima​ ​della​ ​fistolizzazione.​ ​A​ ​ciò​ ​si​ ​aggiunge​ ​una​ ​manovra​ ​semeiotica​ ​che​ ​si​ ​effettua
per​ ​verificare​ ​che​ ​vi​ ​sia​ ​liquido,​ ​ed​ ​è​ ​il​ ​ballottamento​​ ​(poggiando​ ​due​ ​dita​ ​sulla​ ​superficie,
premendo​ ​con​ ​un​ ​dito​ ​l’altro​ ​si​ ​solleva​ ​e​ ​viceversa).
Questa​ ​distinzione​ ​è​ ​importante​ ​per​ ​il​ ​risvolto​ ​terapeutico:​ ​se​ ​è​ ​flemmone​ ​si​ ​usa​ ​un​ ​antibiotico,​ ​se
è​ ​ascesso​ ​si​ ​drena​ ​(l’antibiotico​ ​non​ ​entra​ ​nell’ascesso).
Se​ ​l’ascesso​ ​non​ ​viene​ ​drenato​ ​non​ ​può​ ​guarire​ ​da​ ​solo,​ ​a​ ​meno​ ​che​ ​non​ ​fistolizzi.
La​ ​fistola​ ​si​ ​forma​ ​perché​ ​l’ascesso,​ ​muovendosi​ ​verso​ ​la​ ​parte​ ​libera,​ ​assottiglia​ ​la​ ​parete​ ​fino​ ​ad
aprirsi.​ ​Può​ ​anche​ ​fistolizzare​ ​all’interno​ ​di​ ​cavità​ ​naturale,​ ​come​ ​l’empiema​ ​della​ ​colecisti​ ​verso​ ​il
duodeno​ ​(ileo​ ​biliare,​ ​con​ ​passaggio​ ​di​ ​un​ ​grosso​ ​calcolo​ ​nell’intestino​ ​fino​ ​alla​ ​valvola​ ​ileo​ ​colica
con​ ​ileo​ ​meccanico).
L’ileo​ ​meccanico​ ​si​ ​differenzia​ ​dall’ileo​ ​dinamico​ ​(assenza​ ​di​ ​peristalsi)​ ​perché​ ​nel​ ​primo​ ​abbiamo​ ​il
dolore​ ​colico,​ ​parossistico,​ ​mentre​ ​nell’ileo​ ​paralitico​ ​non​ ​vi​ ​è​ ​dolore,​ ​con​ ​assenza​ ​di​ ​peristalsi.
La​ ​cute​ ​al​ ​di​ ​sopra​ ​dell’ascesso​ ​si​ ​presenta​ ​traslucida,​ ​tesa,​ ​gonfia,​ ​finché​ ​non​ ​si​ ​incide​ ​per​ ​far
fuoriuscire​ ​il​ ​pus.

Le​ ​displasie​​ ​sono​ ​numerosissime.​ ​Sono​ ​delle​ ​alterazioni​ ​dell’architettura​ ​del​ ​tessuto,​ ​in​ ​cui​ ​le
cellule​ ​che​ ​le​ ​costituiscono​ ​mantengono​ ​una​ ​unicità,​ ​sono​ ​tipiche​ ​o​ ​presentano​ ​delle​ ​atipie
limitate​ ​(altrimenti​ ​si​ ​passa​ ​al​ ​concetto​ ​di​ ​neoplasia).
Spesso​ ​sono​ ​inglobate​ ​nel​ ​termine​ ​improprio​ ​di​ ​mastopatia.
La​ ​mastodinia​,​ ​il​ ​dolore​ ​alla​ ​mammella,​ ​può​ ​essere​ ​fisiologica​ ​o​ ​patologica,​ ​e​ ​indica​ ​ovviamente
una​ ​certa​ ​sensibilità​ ​della​ ​ghiandola.
Si​ ​può​ ​manifestare​ ​con​ ​ciclicità​ ​ormonale,​ ​per​ ​cui​ ​in​ ​fase​ ​pre-mestruale,​ ​essendo​ ​più​ ​gonfia,​ ​sarà
più​ ​dolente​ ​(in​ ​un​ ​contesto​ ​del​ ​tutto​ ​fisiologico).
Se​ ​la​ ​dolenzia​ ​è​ ​continua,​ ​invece,​ ​sarà​ ​anormale​ ​(es:​ ​non​ ​permette​ ​alla​ ​donna​ ​di​ ​indossare​ ​il
reggiseno),​ ​e​ ​spesso​ ​si​ ​confonde​ ​con​ ​la​ ​mastopatia.

La​ ​mastopatia​ ​esiste,​ ​ed​ ​è​ ​la​ ​mastopatia​ ​fibrocistica​,​ ​con​ ​micro​ ​o​ ​macro-cisti​ ​e​ ​con​ ​un​ ​quadro
anatomo​ ​patologico​ ​ben​ ​preciso.

Le​ ​lesioni​ ​anatomo​ ​patologiche​ ​che​ ​rientrano​ ​nelle​ ​displasie​ ​sono:

(una​ ​metaplasia​ ​è​ ​una​ ​regressione​ ​di​ ​un​ ​epitelio​ ​ad​ ​un’origine​ ​embrionale​ ​o​ ​ontologica​ ​pregressa)
- Metaplasia​ ​apocrina​:​ ​è​ ​una​ ​regressione​ ​della​ ​ghiandola​ ​mammaria​ ​ad​ ​una​ ​ghiandola
sudoripare​ ​(da​ ​cui​ ​deriva);
- Iperplasia​ ​duttale​ ​tubulare​ ​tipica​​ ​o​ ​atipica​:​ ​soprattutto​ ​la​ ​forma​ ​atipica​ ​può​ ​causare​ ​il
carcinoma​ ​duttale​ ​in​ ​situ​ ​(la​ ​cui​ ​diagnosi​ ​differenziale​ ​con​ ​l’iperplasia​ ​può​ ​variare​ ​da​ ​un
anatomo​ ​patologo​ ​a​ ​un​ ​altro).

La​ ​mastopatia​​ ​vera,​ ​di​ ​solito​ ​a​ ​grosse​ ​cisti​,​ ​è​ ​una​ ​patologia​ ​che​ ​si​ ​manifesta​ ​con​ ​noduli.
Un​ ​nodulo​​ ​è​ ​una​ ​struttura​ ​pressoché​ ​rotondeggiante​ ​che​ ​si​ ​riesce​ ​a​ ​individuare​ ​nel​ ​contesto​ ​di​ ​un
parenchima​ ​mammario​ ​normale,​ ​con​ ​una​ ​certa​ ​superficie,​ ​dei​ ​margini,​ ​possibile​ ​dolorabilità
Individuare​ ​un​ ​nodulo​ ​non​ ​vuol​ ​dire​ ​fare​ ​diagnosi​ ​di​ ​benignità​ ​o​ ​malignità,​ ​ma​ ​semplicemente​ ​che
c’è​ ​qualcosa​ ​di​ ​diverso​ ​dal​ ​contesto​ ​ghiandolare;​ ​è​ ​un​ ​reperto​ ​obiettivo​ ​rilevabile​ ​dal​ ​medico​ ​o
dalla​ ​paziente​ ​stessa,​ ​che​ ​può​ ​averlo​ ​palpato​ ​o​ ​visto​ ​sulla​ ​cute.

La​ ​cisti​​ ​è​ ​una​ ​lesione​ ​a​ ​contenuto​ ​liquido​ ​rivestita​ ​da​ ​una​ ​parete​ ​epiteliale,​ ​solitamente
rotondeggiante,​ ​con​ ​o​ ​senza​ ​setti.​ ​L’apprezziamo​ ​come​ ​un​ ​nodulo​ ​a​ ​superficie​ ​liscia,​ ​margini
delimitati,​ ​più​ ​o​ ​meno​ ​dolente,​ ​mobile,​ ​senza​ ​aderenze​ ​con​ ​piani​ ​superficiali​ ​o​ ​profondi,​ ​e​ ​con
ballottamento​ ​positivo​ ​se​ ​abbastanza​ ​grosse.
L’esame​ ​principe​ ​per​ ​le​ ​cisti​ ​è​ ​l’ecografia​ ​mammaria,​ ​che​ ​permette​ ​di​ ​vedere​ ​la​ ​cisti​ ​come​ ​un’area
anecogena​ ​(completamente​ ​attraversato​ ​dagli​ ​echi),​ ​con​ ​un​ ​rinforzo​ ​posteriore​ ​di​ ​echi,​ ​e​ ​con​ ​due
coni​ ​d’ombra​ ​laterali.​ ​I​ ​coni​ ​d’ombra​ ​corrispondono​ ​alle​ ​pareti​ ​della​ ​cisti.
La​ ​diagnosi​ ​è​ ​facile,​ ​ma​ ​se​ ​all’interno​ ​della​ ​cisti​ ​anziché​ ​liquido​ ​trasparente​ ​troviamo​ ​cellule,
queste​ ​conferiranno​ ​alla​ ​cisti​ ​un​ ​aspetto​ ​ipo-anecogeno,​ ​lo​ ​stesso​ ​risultato​ ​che​ ​si​ ​trova​ ​in​ ​un
fibroademona​ ​(superficie​ ​liscia​ ​e​ ​massa​ ​ipo-anecogena).
La​ ​cisti​ ​si​ ​può​ ​infiamma,​ ​si​ ​può​ ​infettare,​ ​può​ ​diventare​ ​ascesso,​ ​e​ ​quindi​ ​causare​ ​dolore,​ ​febbre,
arrossamento​ ​tipici​ ​dell’ascesso.
La​ ​diagnosi​ ​di​ ​certezza​ ​su​ ​una​ ​cisti​ ​si​ ​fa​ ​con​ ​l’aspirazione,​ ​in​ ​sigla​ ​FNA​ ​(fine​ ​needle​ ​aspiration),​ ​con
una​ ​siringa​ ​calibrata​ ​in​ ​base​ ​al​ ​tipo​ ​di​ ​contenuto​ ​che​ ​ci​ ​aspettiamo.
Il​ ​contenuto​ ​si​ ​analizza​ ​all’esame​ ​citologico,​ ​perché​ ​all’interno​ ​della​ ​cisti​ ​potrebbe​ ​esserci​ ​un
papilloma,​ ​un​ ​fibroma,​ ​ecc.

Patologie​ ​benigne
La​ ​neoplasia​​ ​della​ ​mammella​ ​può​ ​essere​ ​epiteliale​ ​o​ ​stromale;​ ​sarà​ ​epiteliale​ ​se​ ​interessa​ ​il
tessuto​ ​ghiandolare​ ​(​adenocarcinoma​),​ ​sarà​ ​stromale​ ​se​ ​interessa​ ​il​ ​connettivo​ ​(​sarcomi​).
Un​ ​esempio​ ​di​ ​tumore​ ​stromale​ ​benigno​ ​è​ ​il​ ​lipoma.

Fra​ ​i​ ​tumori​ ​epiteliali​ ​benigni​,​ ​il​ ​primo​ ​è​ ​il​ ​fibroadenoma​,​ ​che​ ​è​ ​un​ ​tumore​ ​misto​ ​sia​ ​stromale​ ​che
epiteliale.
Ha​ ​una​ ​crescita​ ​lenta,​ ​è​ ​tipico​ ​dell’età​ ​giovanile​ ​(15-30​ ​anni).
La​ ​settimana​ ​scorsa​ ​si​ ​presenta​ ​una​ ​ragazza​ ​con​ ​diagnosi​ ​di​ ​fibroadenoma​ ​alla​ ​visita;​ ​all’ecografia
sembrava​ ​abbastanza​ ​netto​ ​con​ ​qualche​ ​sbavatura.​ ​Proseguendo​ ​con​ ​un​ ​true-cut​ ​(biopsia​ ​con​ ​ago
tagliente)​ ​siamo​ ​arrivato​ ​alla​ ​diagnosi​ ​di​ ​carcinoma,​ ​che​ ​a​ ​21​ ​anni​ ​non​ ​è​ ​molto​ ​frequente​ ​ma​ ​è
possibile.​ ​La​ ​frequenza​ ​per​ ​età​ ​va​ ​considerata,​ ​ma​ ​non​ ​può​ ​essere​ ​l’unico​ ​criterio​ ​diagnostico.
Un​ ​altro​ ​tumore​ ​epiteliale​ ​benigno​ ​è​ ​il​ ​papilloma​ ​intraduttale​.​ ​Il​ ​papilloma​ ​è​ ​una​ ​proliferazione
epiteliale​ ​con​ ​numerose​ ​papille,​ ​ognuna​ ​delle​ ​quali​ ​sarà​ ​digitiforme​ ​e​ ​con​ ​un​ ​proprio​ ​asse
connettivo-vascolare.
Il​ ​polipo​,​ ​a​ ​differenza​ ​del​ ​papilloma,​ ​è​ ​una​ ​protrusione​ ​della​ ​mucosa​ ​di​ ​rivestimento​ ​e​ ​può​ ​essere​ ​di
origine​ ​infiammatoria​ ​(es:rinite​ ​allergica),​ ​neoplastica​ ​o​ ​amartomatosa,​ ​da​ ​disorganizzazione
afinalistica​ ​di​ ​un​ ​tessuto​ ​tipico.​ ​Lo​ ​pseudopolipo​,​ ​invece,​ ​è​ ​un​ ​rilevamento​ ​della​ ​mucosa​ ​perché
attorno​ ​è​ ​presente​ ​un​ ​vallo,​ ​un’erosione​ ​o​ ​un’ulcerazione.
Il​ ​polipo​ ​può​ ​essere​ ​sessile​ ​o​ ​peduncolato:​ ​il​ ​primo​ ​non​ ​ha​ ​peduncolo,​ ​mentre​ ​il​ ​secondo​ ​ha​ ​una
connessione​ ​fra​ ​la​ ​mucosa​ ​normale​ ​e​ ​la​ ​testa​ ​del​ ​polipo.
I​ ​polipi​ ​adenomatosi​ ​del​ ​colon​ ​sono​ ​di​ ​3​ ​tipi:​ ​tubulari,​ ​tubulo-villosi​ ​o​ ​villosi.​ ​La​ ​differenziazione
permette​ ​di​ ​fare​ ​una​ ​differente​ ​prognosi​ ​in​ ​associazione​ ​alla​ ​differenza​ ​di​ ​estensione​ ​della​ ​lesione.

La​ ​differenza​ ​fra​ ​un​ ​papilloma​ ​e​ ​un​ ​polipo​ ​adenomatoso​ ​dal​ ​punto​ ​di​ ​vista​ ​sintomatologico​ ​è​ ​data
dal​ ​sanguinamento​,​ ​poiché​ ​ogni​ ​papilla​ ​con​ ​il​ ​proprio​ ​asse​ ​può​ ​essere​ ​lesa​ ​a​ ​livello​ ​apicale.
Un​ ​sintomo​ ​sarà​ ​il​ ​pallore​ ​associato​ ​all’anemia​ ​(sarà​ ​facilmente​ ​affaticabile,​ ​debole,​ ​ecc).
Nella​ ​mammella,​ ​il​ ​papilloma​ ​intraduttale​ ​porterà​ ​a​ ​sanguinamento​ ​attraverso​ ​il​ ​capezzolo,​ ​anche
alla​ ​minima​ ​pressione.

Il​ ​tumore​ ​filloide​​ ​è​ ​un​ ​argomento​ ​a​ ​parte.

Il​ ​quadro​ ​clinico​ ​del​ ​fibroadenoma​ ​è:​ ​nodulo​ ​palpabile,​ ​forma​ ​rotondo-ovale,​ ​superficie​ ​regolare​ ​e
liscia,​ ​margini​ ​netti,​ ​mobilità​ ​superficiale​ ​e​ ​profonda.
Nel​ ​papilloma​​ ​invece​ ​avremo​ ​secrezione​ ​ematica​ ​o​ ​siero-ematica​ ​dal​ ​capezzolo,​ ​da​ ​un​ ​unico​ ​dotto.
Durante​ ​l’asportazione​ ​del​ ​papilloma​ ​si​ ​utilizza​ ​il​ ​blu​ ​di​ ​metilene:​ ​si​ ​inietta​ ​nel​ ​dotto​ ​con​ ​un
ago-cannula​ ​sottile,​ ​in​ ​modo​ ​tale​ ​da​ ​trovare​ ​il​ ​papilloma.​ ​A​ ​volte​ ​è​ ​apprezzabile​ ​a​ ​livello​ ​areolare
come​ ​nodulo​ ​piccolo​ ​e​ ​non​ ​dolente.
Il​ ​tumore​ ​filloide​​ ​è​ ​un​ ​tumore​ ​misto,​ ​a​ ​componente​ ​epiteliale​ ​e​ ​stromale,​ ​con​ ​caratteristiche
strane,​ ​“a​ ​foglie”,​ ​con​ ​aspetto​ ​di​ ​verza​ ​(a​ ​cappuccio)​ ​con​ ​lacune​ ​in​ ​mezzo.
È​ ​un​ ​nodulo​ ​a​ ​margini​ ​netti​ ​ma​ ​bernoccoluto,​ ​e​ ​alla​ ​sezione​ ​si​ ​osservano​ ​dei​ ​foglietti.
La​ ​componente​ ​più​ ​pericolosa​ ​è​ ​quella​ ​stromale,​ ​per​ ​cui​ ​qualcuno​ ​lo​ ​chiama​ ​sarcoma​ ​filloide;​ ​ciò​ ​è
importante​ ​per​ ​determinare​ ​il​ ​comportamento​ ​della​ ​neoplasia:​ ​mentre​ ​l’epitelioma​ ​metastatizza
per​ ​via​ ​linfatica​ ​(ai​ ​linfatici​ ​loco-regionali),​ ​il​ ​sarcoma​ ​metastatizza​ ​principalmente​ ​per​ ​via​ ​ematica.
Il​ ​fibroma,​ ​quindi,​ ​è​ ​un​ ​tumore​ ​“benigno-maligno”,​ ​poiché​ ​a​ ​seconda​ ​delle​ ​mitosi​ ​per​ ​vetrino​ ​e
delle​ ​atipie​ ​possiamo​ ​definirlo​ ​“benigno”​ ​se​ ​è​ ​a​ ​bassa​ ​riproduzione​ ​con​ ​cellule​ ​tipiche,​ ​“maligno”
se​ ​è​ ​ad​ ​alta​ ​riproduzione​ ​con​ ​cellule​ ​atipiche.
Se​ ​troviamo​ ​un​ ​filloide​ ​maligno,​ ​le​ ​metastasi​ ​che​ ​cercheremo​ ​saranno​ ​ematiche​ ​e​ ​quindi​ ​ovunque
(non​ ​faremo​ ​linfoadenectomia​ ​ascellare).
Lezione​ ​di​ ​Senologia​ ​di​ ​giorno​ ​02-12-2016

Con​ ​il​ ​termine​ ​mastectomia​ ​si​ ​intende​ ​una​ ​procedura​ ​andata​ ​ormai​ ​in​ ​disuso,​ ​sostituita​ ​dalla
quadrantectomia-adenectomia-radioterapia​,​ ​che​ ​è​ ​stata​ ​a​ ​sua​ ​volta​ ​sostituita​ ​dalla​ ​tumorectomia​,​ ​più​ ​o
meno​ ​allargata​ ​con​ ​margini​ ​sani​ ​di​ ​almeno​ ​1​ ​cm​ ​associata​ ​ad​ ​adenectomia​​ ​in​ ​caso​ ​di​ ​positività​ ​del
linfonodo​ ​sentinella​ ​(o​ ​comunque​ ​se​ ​clinicamente​ ​si​ ​osserva​ ​coinvolgimento​ ​metastatico),​ ​associata​ ​a
radioterapia;​ ​questo​ ​iter​ ​terapeutico​ ​viene​ ​definito​ ​conservativo,​ ​accanto​ ​alla​ ​quale​ ​si​ ​trova​ ​un​ ​altro
trattamento​ ​che​ ​da​ ​un​ ​lato​ ​può​ ​essere​ ​inteso​ ​come​ ​demolitivo,​ ​dall’altro​ ​conservativo.​ ​In​ ​che​ ​senso?
Quando​ ​noi​ ​oggi​ ​parliamo​ ​di​ ​mastectomia,​ ​difficilmente​ ​viene​ ​intesa​ ​della​ ​stessa​ ​procedura​ ​di​ ​15​ ​anni​ ​fa,
tramite​ ​la​ ​quale​ ​si​ ​toglieva​ ​la​ ​mammella,​ ​lasciando​ ​la​ ​paziente​ ​praticamente​ ​“piatta”.​ ​Nel​ ​corso​ ​del​ ​tempo​ ​si
osservavano​ ​delle​ ​modifiche​ ​alla​ ​procedura​ ​di​ ​Halsted​,​ ​dove​ ​si​ ​eliminavano​ ​i​ ​piani​ ​muscolari​ ​sottostanti​ ​e
buona​ ​parte​ ​della​ ​cute,​ ​tanto​ ​da​ ​avere​ ​difficolta​ ​nella​ ​chiusura​ ​della​ ​ferita​ ​chirurgica!​ ​Oggi​ ​raramente​ ​la​ ​si​ ​fa
in​ ​questo​ ​modo,​ ​come​ ​quando​ ​la​ ​paziente​ ​è​ ​anziana,​ ​o​ ​non​ ​richiede​ ​ricostruzione​ ​(opzione​ ​che​ ​è​ ​doveroso
offrire​ ​alle​ ​donne,​ ​dal​ ​momento​ ​che​ ​è​ ​facilmente​ ​attuabile!).​ ​Accanto​ ​a​ ​questa,​ ​le​ ​nuove​ ​tendenze​ ​portano
alcune​ ​pazienti​ ​a​ ​rifiutare​ ​la​ ​ricostruzione​ ​sia​ ​per​ ​motivi​ ​economici​ ​che​ ​per​ ​incapacità​ ​nel​ ​sopportare,
fisicamente​ ​e​ ​psicologicamente,​ ​un​ ​ulteriore​ ​stress​ ​“chirurgico”.

La​ ​terapia​ ​chirurgica​ ​della​ ​mammella,​ ​oltre​ ​l’eliminazione​ ​della​ ​patologia​ ​tumorale,​ ​si​ ​prepone​ ​la​ ​funzione
di​ ​preservarne​ ​la​ ​funzione,​ ​la​ ​quale,​ ​nella​ ​società​ ​moderna,​ ​altro​ ​non​ ​è​ ​che​ ​una​ ​funzione​ ​estetica​ ​e
psicologica!​ ​La​ ​prima​ ​cosa​ ​che​ ​il​ ​trans​ ​vuole​ ​costruita​ ​non​ ​è​ ​la​ ​vagina,​ ​bensì​ ​il​ ​seno!​ ​Una​ ​donna​ ​senza
mammella​ ​spesso​ ​si​ ​sente​ ​inadeguata,​ ​ma​ ​ciò​ ​non​ ​rispecchia,​ ​ovviamente,​ ​il​ ​pensiero​ ​di​ ​tutto​ ​il​ ​genere
femminile​ ​nel​ ​mondo.

L’​oncoplastica​​ ​è​ ​una​ ​branca​ ​che​ ​associa​ ​un​ ​tempo​ ​demolitivo​ ​ad​ ​un​ ​tempo​ ​ricostruttivo,​ ​svolti​ ​dal​ ​chirurgo
generale,​ ​per​ ​quel​ ​che​ ​concerne​ ​il​ ​primo,​ ​e​ ​dal​ ​chirurgo​ ​plastico​ ​o​ ​dal​ ​cosiddetto​ ​chirurgo​ ​verticale,​ ​che
pensa​ ​da​ ​solo​ ​ad​ ​i​ ​due​ ​tempi,​ ​chi​ ​ha​ ​affinato​ ​entrambe​ ​le​ ​parti.​ ​Si​ ​parla​ ​di​ ​un​ ​concetto​ ​abbastanza
ossimorico​ ​quando​ ​si​ ​parla​ ​di​ ​mastectomia​ ​conservativa,​ ​concetto​ ​che​ ​vede​ ​il​ ​mantenimento​ ​di​ ​una​ ​parte
della​ ​struttura​ ​con​ ​l’asportazione​ ​selettiva​ ​del​ ​tumore​ ​e​ ​dei​ ​margini,​ ​di​ ​fatti​ ​sarebbe​ ​meglio​ ​parlare​ ​di
adenomammectomia,​ ​vale​ ​a​ ​dire​ ​asportazione​ ​della​ ​ghiandola​ ​mammaria.
Quando​ ​noi​ ​parliamo​ ​di​ ​mastectomia​ ​ci​ ​troviamo​ ​di​ ​fronte​ ​ad​ ​un’operazione​ ​nella​ ​quale​ ​viene​ ​lasciata​ ​la
cute,​ ​l’areola​ ​ed​ ​il​ ​tessuto​ ​ghiandolare​ ​sano,​ ​che​ ​in​ ​termini​ ​anglosassoni​ ​viene​ ​definita​ ​come​ ​Skin​ ​Sparing
Mastectomy​ ​o​ ​Skin​ ​and​ ​Nipple​ ​Sparing​ ​Mastectomy​ ​(che​ ​altro​ ​non​ ​sono​ ​che​ ​delle​ ​adenectomie).​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Nella
prima​ ​noi​ ​togliamo​ ​la​ ​ghiandola​ ​ed​ ​il​ ​capezzolo​ ​nella​ ​seconda​ ​il​ ​capezzolo​ ​viene​ ​preservato.​ ​Esiste​ ​poi
un’altra​ ​modalità​ ​di​ ​approccio​ ​chirurgico,​ ​la​ ​Skin​ ​Reducing​,​ ​che​ ​si​ ​usa​ ​per​ ​pazienti​ ​che​ ​hanno​ ​delle
mammelle​ ​grosse​ ​nelle​ ​quali​ ​è​ ​impossibile​ ​andare​ ​a​ ​riempire​ ​la​ ​cute​ ​di​ ​una​ ​decima/dodicesima​ ​misura,
quindi​ ​si​ ​riduce​ ​l’eccesso​ ​di​ ​cute.

Quali​ ​sono​ ​le​ ​indicazioni?​ ​Nel​ ​caso​ ​di​ ​un​ ​tumore​ ​di​ ​grosse​ ​dimensioni,​ ​che​ ​supera​ ​le​ ​dimensioni​ ​stesse​ ​della
mammella​ ​e​ ​dei​ ​margini​ ​di​ ​tessuto​ ​sano,​ ​si​ ​va​ ​verso​ ​la​ ​radicale,​ ​svuotandola​ ​completamente,​ ​altrimenti​ ​si
va​ ​verso​ ​una​ ​tumorectomia.​ ​Quindi​ ​se​ ​il​ ​rapporto​ ​volume​ ​mammella​ ​/​ ​volume​ ​tumore​ ​non​ ​è​ ​vantaggioso,
allora​ ​si​ ​va​ ​verso​ ​la​ ​mastectomia.

E​ ​se​ ​il​ ​tumore​ ​è​ ​multicentrico/multifocale?​ ​Multifocale​​ ​indica​ ​la​ ​presenza​ ​di​ ​almeno​ ​due​ ​tumori​ ​nello​ ​stesso
lobo​ ​o​ ​quadrante,​ ​multicentrico​​ ​indica​ ​invece​ ​la​ ​presenza​ ​di​ ​più​ ​centri​ ​tumorali​ ​in​ ​lobi​ ​o​ ​quadranti​ ​diversi.
Queste​ ​caratteristiche​ ​ci​ ​fanno​ ​supporre​ ​il​ ​fatto​ ​che​ ​vi​ ​sia​ ​la​ ​possibilità​ ​di​ ​altri​ ​centri​ ​che​ ​non​ ​vediamo,
quindi​ ​in​ ​quel​ ​caso​ ​è​ ​preferibile​ ​asportare​ ​tutta​ ​la​ ​mammella,​ ​in​ ​accordo​ ​a​ ​studi​ ​recenti​ ​che​ ​hanno
riscontrato​ ​un​ ​miglioramento​ ​nella​ ​sopravvivenza​ ​e​ ​nell’ovvia​ ​assenza​ ​di​ ​recidive,​ ​evitando​ ​anche​ ​la
radioterapia,​ ​che​ ​si​ ​effettua​ ​per​ ​diminuire​ ​la​ ​percentuale​ ​di​ ​recidive,​ ​le​ ​quali​ ​(nella​ ​tumorectomia)​ ​sono
frequenti​ ​per​ ​vari​ ​motivi:

● Per​ ​un​ ​residuo​ ​tumorale​ ​di​ ​cui​ ​non​ ​ci​ ​siamo​ ​accorti;
● Perché​ ​non​ ​siamo​ ​stati​ ​attenti​ ​durante​ ​l’intervento​ ​ad​ ​impedire​ ​la​ ​disseminazione​ ​intraoperatoria
delle​ ​cellule​ ​tumorali;
● Per​ ​lo​ ​sviluppo​ ​di​ ​un​ ​tumore​ ​in​ ​senso​ ​metacrono,​ ​a​ ​distanza​ ​anche​ ​di​ ​molti​ ​anni,​ ​che​ ​spesso​ ​è​ ​di
difficile​ ​differenza​ ​da​ ​un​ ​tumore​ ​sincrono​ ​non​ ​riconosciuto.

La​ ​radioterapia​ ​ci​ ​mette​ ​al​ ​riparo​ ​da​ ​questo,​ ​visto​ ​che​ ​la​ ​maggior​ ​parte​ ​delle​ ​recidive​ ​si​ ​hanno​ ​sulla​ ​cicatrice,
perché​ ​è​ ​stato​ ​un​ ​errore​ ​del​ ​chirurgo​ ​o​ ​per​ ​un​ ​tumore​ ​sincrono​ ​multifocale,​ ​che​ ​a​ ​distanza​ ​di​ ​anno​ ​possono
recidivare.​ ​Infatti​ ​i​ ​radiologi​ ​sono​ ​soliti​ ​fare​ ​un​ ​sovradosaggio​ ​in​ ​sede​ ​cicatriziale,​ ​che​ ​rappresenta​ ​il​ ​luogo​ ​di
più​ ​frequente​ ​recidiva.​ ​Così​ ​quando​ ​noi​ ​facciamo​ ​la​ ​mastectomia,​ ​in​ ​teoria​ ​non​ ​abbiamo​ ​bisogno​ ​di​ ​fare
radioterapia​ ​per​ ​l’assenza​ ​di​ ​tessuto​ ​ghiandolare,​ ​ma​ ​vedremo​ ​che​ ​in​ ​realtà​ ​non​ ​è​ ​così!

● Il​ ​carcinoma​ ​lobulare;​ ​spesso​ ​multifocale,​ ​multicentrico​ ​ed​ ​anche​ ​bilaterale,​ ​caratteristica​ ​che
apporrà​ ​l’indicazione​ ​ad​ ​effettuare​ ​lo​ ​stesso​ ​intervento​ ​alla​ ​mammella​ ​controlaterale​ ​(alto​ ​rischio​ ​di
recidive​ ​alla​ ​mammella​ ​non​ ​operata)

Anche​ ​un​ ​quadro​ ​di​ ​“mammella​ ​controlaterale​ ​difficile”​ ​è​ ​frequenti​ ​in​ ​pazienti​ ​con​ ​carcinomi​ ​lobulari,​ ​che
definiscono​ ​un​ ​quadro​ ​di​ ​displasia,​ ​vale​ ​a​ ​dire,​ ​proliferazioni​ ​ed​ ​alterazioni​ ​benigne​ ​di​ ​difficile
interpretazione​ ​che​ ​possono​ ​facilmente​ ​predisporre​ ​alle​ ​neoplasie​ ​(cisti,​ ​cicatrici,​ ​etc.).

Dobbiamo​ ​sapere​ ​che​ ​c’è​ ​un​ ​limite​ ​allo​ ​“​sparing​”:​ ​se​ ​noi​ ​lasciamo​ ​il​ ​capezzolo,​ ​dobbiamo​ ​essere​ ​sicuri​ ​che
questa​ ​parte​ ​di​ ​ghiandola​ ​non​ ​possa​ ​determinare​ ​recidive.​ ​È​ ​stato​ ​osservato​ ​come​ ​anche​ ​nelle​ ​mastectomie
radicali,​ ​un​ ​5%​ ​di​ ​ghiandola​ ​rimane,​ ​solitamente​ ​nel​ ​sottocute​ ​o​ ​nel​ ​quadrante​ ​supero-esterno,​ ​dal
momento​ ​che​ ​la​ ​mammella​ ​cresce​ ​verso​ ​l’ascella​ ​ed​ ​ha,​ ​molto​ ​spesso,​ ​degli​ ​isolotti​ ​di​ ​ghiandola​ ​dentro
l’ascella,​ ​di​ ​difficile​ ​individuazione.​ ​Oppure​ ​dentro​ ​il​ ​capezzolo,​ ​il​ ​quale​ ​contiene​ ​dotti​ ​che​ ​sono​ ​in​ ​diretta
connessione​ ​con​ ​le​ ​ghiandole;​ ​di​ ​fatti​ ​è​ ​stato​ ​proposto​ ​di​ ​fare​ ​una​ ​radioterapia​ ​specifica,​ ​diretta​ ​sul
capezzolo,​ ​ma​ ​non​ ​andava​ ​bene​ ​perché,​ ​nella​ ​maggior​ ​parte​ ​dei​ ​casi​ ​si​ ​bruciava.​ ​L’indicazione​ ​al
mantenimento​ ​del​ ​capezzolo​ ​è​ ​una​ ​distanza​ ​di​ ​almeno​ ​2​ ​cm​ ​dal​ ​focolaio​ ​di​ ​origine​ ​della​ ​neoplasia,
altrimenti,​ ​se​ ​inferiore,​ ​si​ ​può​ ​pensare​ ​ad​ ​una​ ​possibile​ ​infiltrazione​ ​anche​ ​di​ ​quest’ultimo.

Un​ ​capitolo​ ​a​ ​parte​ ​è​ ​la​ ​mastectomia​ ​profilattica​,​ ​in​ ​mammelle​ ​sane,​ ​che​ ​permettano​ ​la​ ​prevenzione
dall’insorgenza​ ​di​ ​tumori.​ ​Tra​ ​le​ ​indicazioni​ ​principali​ ​annoveriamo​ ​la​ ​mutazione​ ​del​ ​gene​ ​BRCA​ ​1​ ​e​ ​2​ ​(come
Angelina​ ​Jolie),​ ​oppure​ ​anche​ ​se​ ​non​ ​ha​ ​la​ ​mutazione,​ ​pazienti​ ​con​ ​familiarità​ ​ad​ ​alto​ ​rischio​ ​(con​ ​anamnesi
positiva​ ​per​ ​parenti​ ​di​ ​primo​ ​grado​ ​(madre,​ ​sorella,​ ​zia),​ ​sia​ ​per​ ​tumori​ ​alla​ ​mammella,​ ​ma​ ​anche​ ​per​ ​tumori
all’ovaio.​ ​Anche​ ​le​ ​“mammelle​ ​difficili”,​ ​che​ ​presentano​ ​displasie​ ​importanti,​ ​possono​ ​essere​ ​sottoposte​ ​a
questo​ ​tipo​ ​di​ ​interventi,​ ​i​ ​quali​ ​sono​ ​anche​ ​previsti​ ​per​ ​alcuni​ ​quadri​ ​psichiatrici​ ​di​ ​ipocondria,​ ​ma​ ​solo​ ​in
ultima​ ​istanza,​ ​dopo​ ​un​ ​meticoloso​ ​e​ ​controllato​ ​iter,​ ​che​ ​coinvolge​ ​figure​ ​come​ ​gli​ ​psicologi,​ ​chirurghi,
oncologi​ ​e​ ​radioterapisti.​ ​Questi​ ​ultimi​ ​sono​ ​comunque​ ​dei​ ​casi​ ​meno​ ​frequenti​ ​ma​ ​che​ ​vengono​ ​trattati
con​ ​cura​ ​ed​ ​attenzioni​ ​anche​ ​per​ ​motivi​ ​che​ ​sfociano​ ​nell’etica​ ​e​ ​nella​ ​medicina​ ​legale.

Negli​ ​anni​ ​’60​ ​-​ ​’70​ ​la​ ​ricostruzione​ ​è​ ​stata​ ​resa​ ​possibile​ ​ed​ ​accessibile​ ​anche​ ​per​ ​patologie​ ​benigne.

[Caso​ ​clinico]​ ​Paziente​ ​sulla​ ​trentina,​ ​operata​ ​di​ ​mastectomia​ ​a​ ​dx,​ ​areola​ ​e​ ​capezzolo​ ​con​ ​i​ ​controlaterali,
perché​ ​di​ ​grandi​ ​dimensioni,​ ​dove​ ​è​ ​stata​ ​applicata​ ​un​ ​trattamento​ ​riduttivo​ ​e​ ​con​ ​la​ ​cute​ ​capezzolare
prelavata​ ​è​ ​stato​ ​confezionato​ ​il​ ​nuovo​ ​capezzolo​ ​di​ ​dx,​ ​dove​ ​è​ ​stata​ ​inserita​ ​una​ ​protesi​ ​con​ ​una​ ​tecnica
chiamata​ ​“Simmetrizzazione​ ​controlaterale”.

È​ ​stato​ ​inoltre​ ​visto​ ​come​ ​il​ ​rischio​ ​di​ ​un​ ​tumore​ ​nella​ ​mammella​ ​trattata​ ​con​ ​mastectomia​ ​si​ ​riduce​ ​del
95%,​ ​collegato​ ​per​ ​l’appunto​ ​a​ ​quel​ ​ ​5%​ ​di​ ​ghiandola​ ​che​ ​statisticamente​ ​rimane.

Tra​ ​le​ ​incisioni​ ​più​ ​utilizzate​ ​per​ ​le​ ​mastectomie,​ ​ricordiamo​ ​quella​ ​di​ ​Wise​ ​(credo​ ​abbia​ ​detto​ ​così,​ ​nds),
caratterizzata​ ​da​ ​una​ ​forma​ ​ad​ ​H​ ​coricata,​ ​formata​ ​da:

● Solco​ ​sottomammario;
● Solco​ ​sottoareolare;
● Linea​ ​verticale​ ​di​ ​congiunzione​ ​tra​ ​i​ ​due​ ​solchi.

Quando​ ​si​ ​fa​ ​la​ ​mastectomia​ ​è​ ​molto​ ​importante​ ​identificare​ ​il​ ​piano​ ​ghiandolare​ ​(solitamente​ ​di​ ​colore
biancastro),​ ​sollevando​ ​cute​ ​e​ ​sottocute,​ ​si​ ​sezionano​ ​i​ ​ligamenti​ ​di​ ​Cooper,​ ​che​ ​normalmente​ ​tengono​ ​la
mammella​ ​sospesa​ ​solidificano​ ​ed​ ​uniscono​ ​la​ ​ghiandola​ ​con​ ​la​ ​cute.​ ​Dopo​ ​aver​ ​individuato​ ​questo​ ​piano,
sarà​ ​importante​ ​seguirlo,​ ​per​ ​completare​ ​la​ ​mastectomia,​ ​per​ ​non​ ​lasciare​ ​tessuto​ ​ghiandolare​ ​e​ ​per​ ​non
devascolarizzare​ ​la​ ​cute​ ​(la​ ​quale​ ​può​ ​andare​ ​incontro​ ​a​ ​necrosi​ ​impedendo​ ​la​ ​cicatrizzazione),​ ​con​ ​l’aiuto
che​ ​solleva​ ​la​ ​cute​ ​ed​ ​il​ ​primo​ ​operatore​ ​che​ ​stacca​ ​la​ ​ghiandola​ ​dal​ ​sottocute.​ ​Il​ ​problema​ ​principale​ ​sta​ ​al
dietro​ ​dell’areola,​ ​dove​ ​il​ ​sottocute​ ​si​ ​assottiglia​ ​ed​ ​i​ ​vasi​ ​suoi​ ​sono​ ​abbastanza​ ​superficiali​ ​da​ ​poter​ ​essere
danneggiati,​ ​ma​ ​lasciando​ ​un​ ​disco​ ​ghiandolare​ ​dietro​ ​stiamo​ ​lasciando​ ​una​ ​possibile​ ​sede​ ​di​ ​insorgenza
tumorale.

La​ ​ricostruzione​ ​può​ ​essere​ ​immediata​ ​o​ ​differita​,​ ​o​ ​durante​ ​la​ ​stessa​ ​seduta​ ​operatoria​ ​demolitiva,​ ​oppure
effettuata​ ​in​ ​un​ ​secondo​ ​momento.​ ​La​ ​ricostruzione​ ​differita​​ ​stessa​ ​può​ ​avvenire​ ​in​ ​più​ ​tempi,​ ​spesso
perché​ ​si​ ​tratta​ ​di​ ​pazienti​ ​alle​ ​quali​ ​sono​ ​state​ ​eliminate​ ​una​ ​quantità​ ​eccessiva​ ​di​ ​cute,​ ​che​ ​dovrà​ ​essere
“allungata”​ ​con​ ​degli​ ​espansori,​ ​soprattutto​ ​se​ ​la​ ​protesi​ ​va​ ​apposta​ ​dietro​ ​il​ ​muscolo​ ​(dove​ ​non​ ​c’è​ ​un
grande​ ​spazio).​ ​ ​Questi​ ​espansori​ ​sono​ ​solitamente​ ​inseriti​ ​posteriormente​ ​al​ ​muscolo​ ​pettorale,​ ​sono
gonfiabili​ ​e​ ​vanno​ ​a​ ​deformare​ ​le​ ​strutture​ ​anteriori​ ​durante​ ​il​ ​gonfiaggio,​ ​il​ ​quale​ ​viene​ ​associato​ ​all’utilizzo
dell’​ADM​ ​(​Matrice​ ​Dermica​ ​Acellulata​,​ ​di​ ​origine​ ​porcina,​ ​equina,​ ​bovina​ ​o​ ​da​ ​cadavere)​ ​quando​ ​il​ ​tessuto
non​ ​è​ ​sufficiente,​ ​permettendo​ ​così​ ​la​ ​colonizzazione,​ ​da​ ​parte​ ​delle​ ​cellule,​ ​di​ ​questo​ ​tessuto​ ​connettivo
acellulare.​ ​In​ ​alternativa​ ​all’ADM,​ ​che​ ​costa​ ​tanto​ ​e​ ​non​ ​ha​ ​dei​ ​risultati​ ​poi​ ​così​ ​soddisfacenti,​ ​io​ ​preferisco
utilizzare​ ​una​ ​protesi​ ​in​ ​Vicryl,​ ​materiale​ ​sintetico​ ​riassorbibile,​ ​che​ ​costa​ ​poco,​ ​con​ ​una​ ​struttura​ ​a​ ​rete​ ​più
ergonomica.

La​ ​ricostruzione​ ​può​ ​avvenire​ ​sia​ ​con​ ​protesi​ ​che​ ​con​ ​tessuti​ ​autologhi,​ ​ma​ ​come​ ​ogni​ ​operazione​ ​ci​ ​sono
dei​ ​fattori​ ​di​ ​rischio:

● Fumo,​ ​poiché​ ​caratterizzata​ ​una​ ​difficoltosa​ ​irrorazione​ ​della​ ​cute;

● Terapia​ ​radiante,​ ​per​ ​lo​ ​stesso​ ​motivo;
● Diabete,​ ​che​ ​rappresenta​ ​la​ ​controindicazione​ ​meno​ ​importante.

Solitamente,​ ​durante​ ​le​ ​mastectomie​ ​“skin​ ​reduced”​ ​la​ ​pelle​ ​in​ ​eccesso​ ​viene​ d ​ isepidermizzata​ ​ed​ ​utilizzata
per​ ​ricoprire​ ​la​ ​protesi​ ​prima​ ​del​ ​suo​ ​inserimento,​ ​soprattutto​ ​quando​ ​essa​ ​va​ ​inserita​ ​più
superficialmente,​ ​per​ ​evitare​ ​complicanze​ ​infettive.

Un’altra​ ​possibilità​ ​di​ ​ricostruzione​ ​può​ ​essere​ ​con​ ​lembi​ ​mio-cutanei,​ ​che​ ​presentano​ ​una
vascolarizzazione​ ​attraverso​ ​il​ ​muscolo,​ ​quindi​ ​si​ ​trasferisce​ ​la​ ​cute​ ​ed​ ​il​ ​muscolo​ ​che​ ​funge​ ​da​ ​peduncolo​ ​e
da​ ​volume!​ ​Il​ ​muscolo​ ​più​ ​utilizzato​ ​è​ ​il​ ​TRAM​​ ​(​Muscolo​ ​Retto​ ​Trasverso​ ​Addominale​),​ ​perché​ ​spesso
prelevato​ ​durante​ ​gli​ ​interventi​ ​di​ ​addominoplastica.​ ​Si​ ​ricostruisce​ ​la​ ​mammella​ ​controlaterale​ ​rispetto​ ​al
muscolo​ ​prelevato,​ ​il​ ​quale​ ​viene​ ​solitamente​ ​vascolarizzato​ ​dall’arteria​ ​epigastrica​ ​che​ ​si​ ​divide​ ​in​ ​inferiore
e​ ​superiore,​ ​formando​ ​una​ ​sorta​ ​di​ ​peduncolo​ ​vascolare​ ​per​ ​la​ ​nuova​ ​struttura.​ ​Essendo​ ​una​ ​struttura
prelevata​ ​dalla​ ​stessa​ ​paziente,​ ​non​ ​si​ ​osserverà​ ​mai​ ​rigetto,​ ​ovviamente!​ ​Ma​ ​soprattutto​ ​viene​ ​fuori​ ​una
mammella​ ​meno​ ​giovane,​ ​più​ ​cadente,​ ​cosa​ ​che​ ​rappresenta​ ​un​ ​trauma​ ​per​ ​le​ ​pazienti​ ​più​ ​in​ ​là​ ​con​ ​gli
anni.

Un’altra​ ​tecnica​ ​è​ ​il​ ​Lipofilling​,​ ​caratterizzata​ ​dal​ ​prelievo​ ​di​ ​tessuto​ ​adiposo​ ​da​ ​una​ ​zona​ ​donatrice,​ ​che
viene​ ​prelevato​ ​tramite​ ​aspirazione,​ ​fatto​ ​decantare​ ​o​ ​centrifugato​ ​per​ ​separare​ ​la​ ​porzione​ ​liquida​ ​dalla
corpuscolo-solida,​ ​che​ ​contiene​ ​adipociti​ ​e​ ​cellule​ ​staminali,​ ​che​ ​crescendo​ ​vanno​ ​ad​ ​occupare​ ​le​ ​logge​ ​che
altrimenti​ ​verrebbero​ ​occupate​ ​dalle​ ​protesi.​ ​Solitamente​ ​il​ ​Lipofilling​ ​viene​ ​effettuato​ ​in​ ​più​ ​sedute,​ ​con
una​ ​dose​ ​che​ ​può​ ​andare​ ​da​ ​150​ ​a​ ​250/300​ ​cc​ ​di​ ​grasso,​ ​del​ ​quale​ ​il​ ​30%​ ​viene​ ​solitamente​ ​riassorbito.​ ​Il
Lipofilling​ ​viene​ ​anche​ ​utilizzato​ ​per​ ​ritoccare​ ​un​ ​risultato​ ​non​ ​del​ ​tutto​ ​soddisfacente​ ​per​ ​la​ ​paziente,
caratterizzato​ ​dalla​ ​iniezione​ ​di​ ​grasso​ ​nei​ ​punti​ ​richiesti.

Quindi​ ​potremmo​ ​dedurre​ ​il​ ​fatto​ ​che​ ​la​ ​sostituzione​ ​del​ ​tessuto​ ​ghiandolare​ ​con​ ​delle​ ​protesi​ ​sia​ ​una
soluzione​ ​ottimale​ ​da​ ​tutti​ ​i​ ​punti​ ​di​ ​vista,​ ​sia​ ​profilattico​ ​che​ ​estetico,​ ​ma​ ​in​ ​realtà​ ​non​ ​è​ ​del​ ​tutto​ ​così
perché​ ​la​ ​mammella​ ​perde​ ​la​ ​sua​ ​naturalezza,​ ​è​ ​una​ ​mammella​ ​ferma,​ ​statica,​ ​sebbene​ ​si​ ​possano
raggiungere​ ​dei​ ​risultati​ ​superiori​ ​rispetto​ ​alla​ ​mammella​ ​originale.​ ​Questo​ ​nella​ ​migliore​ ​delle​ ​ipotesi,
perché​ ​possiamo​ ​avere​ ​tante​ ​complicanze​ ​legate​ ​all’apposizione​ ​delle​ ​protesi:​ ​rotture,​ ​asimmetrie,​ ​protesi
visibili,​ ​dolore,​ ​etc.

Domanda:​ ​“Dopo​ ​l’intervento,​ ​come​ ​ci​ ​si​ ​comporta​ ​con​ ​quel​ ​ ​5%​ ​di​ ​ghiandola​ ​che​ ​rimane?”
Risposta:​ ​“Io​ ​continuo​ ​a​ ​fare​ ​il​ ​follow​ ​up​ ​normale,​ ​partendo​ ​dalla​ ​visita,​ ​perché,​ ​quando​ ​tu​ ​metti​ ​una
protesi,​ ​quello​ ​che​ ​può​ ​succedere​ ​ad​ ​esempio​ ​è​ ​che​ ​un​ ​tumore​ ​possa​ ​comparire​ ​posteriormente​ ​alla
protesi,​ ​che​ ​viene​ ​riscontrata​ ​solo​ ​tramite​ ​RMN,​ ​dal​ ​momento​ ​che​ ​Mx​ ​ed​ ​Eco​ ​danno​ ​solo​ ​una​ ​visione
superficiale​ ​ed​ ​incompleta​ ​della​ ​possibile​ ​neoplasia”

Quindi,​ ​in​ ​ultima​ ​istanza,​ ​è​ ​importante​ ​mediare​ ​tra​ ​le​ ​indicazioni​ ​all’operazione​ ​e​ ​le​ ​controindicazioni,
facendo​ ​in​ ​modo​ ​di​ ​fare​ ​una​ ​terapia​ ​ragionata,​ ​“cucita”​ ​su​ ​misura​ ​su​ ​ogni​ ​paziente,​ ​con​ ​la​ ​un’importanza
primaria​ ​per​ ​l’acquisizione​ ​di​ ​consapevolezza​ ​sui​ ​rischi​ ​e​ ​conseguenze​ ​psicologiche​ ​nel​ ​post-intervento.